Insuffisance cardiaque

P.Avinée

EPU B Septembre 2014

Insuffisance cardiaque

• Définition :

– Dysfonction VG avec symptômes.

• 500 000 insuffisants cardiaques.

• 10% de décès par an.

• Première cause médicale d ’hospitalisation

• Sujets âgés, moyenne 75 à 79 ans.

Insuffisance cardiaque

• Causes de décès :

– Insuffisance cardiaque réfractaire.

– Troubles du rythme.

– Autres, en particulier EP.

Insuffisance cardiaque

• Signes cliniques :

– Dyspnée d’effort et de décubitus.

– Surcharge pulmonaire.

– Signes droits :

• Turgescence jugulaire.

• Reflux hépato-jugulaire.

• Hépatomégalie sensible.

– Galop

Critères diagnostiques• Critères majeursDyspnée paroxystique nocturne ou orthopnéeTJRâles sous-crépitantsOAPCardiomégalieB3RHJElévation de la pression veineuse centrale

• Critères mineursOMIToux nocturneDyspnée d’effortHMGEpanchement PleuralFC>120/’

• Critère majeur ou mineurPerte de poids > 4,5 Kg en 5 jours de TTT

Examens complémentaires à visée diagnostique

Radiographie pulmonaire

BNP

Echocardiographie.

BNP : Limites interprétation

Norme du taux de BNP en fonction de l’âge

< 50 nanog/l

> 80 ans 100- 200 nanog/l

Interprétation en fonction de

Créatininémie

HVG

HTAP….

Avoir par patient des valeurs de référence pour juger de la stabilité du taux de BNP

Normaliser le taux de BNP ??

Cohen-Solal A et Logeart D JFC 27/03/2003

BNP et Insuffisance cardiaque

BNP plasmatique vs Echocardiographie doppler pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque (ICG)

chez 163 patients consécutifs présentant une dyspnée sévère

BNP > 300 pg/ml 88% sont en ICG

BNP < 80 pg/ml 90% de valeur prédictive négative

Un « flux mitral restrictif » au doppler a une meilleure puissance diagnostique (91%)

Logeart D J Am Coll Cardiol 2002;40:1794-800

Insuffisance cardiaque

22%28%

42%46%

60%* 61%*

78%72%*

58%54%

40%39%

0

20

40

60

80

<40

ans

40-49

ans

50-59

ans

60-69

ans

70-79

ans

>=80

ans

<50%

<50%

>=50%

Répartition des FE / âge

Etude ETICS

55% des patients avec FE>50%

L’échographie

Mode:

Permet la

Quantification de l’IC

et l’évaluation du

pronostic

Recherche

d’éléments

étiologiques

Temps mouvement

ou TM

Diamètres VG

Fraction de

raccourcissement

Recherche et

quantification d’une

HVG

Bi dimensionnel Fraction d’éjection

(FE)

Recherche de

Troubles

segmentaires de la

cinétique

Doppler

. Pulsé . Tissulaire

. Continu

. Couleur

Aspect du flux mitral

Pressions de

remplissage

PAP

Recherche et

quantification d’une

valvulopathie

L’échographie est l’examen indispensable

CMH OU CMD?

Evaluation de la fonction VG Systolique

Evaluation de la fonction VG Systolique

• FR = DTD – DTS

DTD

Valeur normale

33 + 5%

Evaluation de la fonction VGSystolique

• FE = VTD – VTS

VTD

Valeur normale60 + 5 %

Evaluation de la fonction VG Systolique

FA

OMFM

OA

A v

SYSTOLE DIASTOLE

IC EJECTION IR RR DIASTASIS .C. Atr

Contrac. Relaxation Compliance

VG

OG

mm Hg

0

50

100

E A

Ao

Cycle cardiaque

t

LES DIFFERENTS FLUX MITRAUX

CRITÈRES DOPPLER D’IC DIASTOLIQUE

Troubles segmentaires de la cinétique

- Recherche de zones akinétiques ou dyskinétiques.

- Mesure de la FE par planimétrie dans 2 incidences

orthogonales, pour prendre en compte tous les

segments myocardiques.

EVALUATION DES REGURGITATIONS

SOR PISA

- FE supra normale

- Mesure du flux de convergence

- Mesure de la surface de

l’orifice régurgitant:

SOR= r²x6,28xAliasing

Vmax de l’IM

EVALUATION DES STENOSES

Evaluation des

Sténoses valvulaires

Gradient = 4V² Surface = Scc x VTI cc/VAo Scc = Dcc x πD²/4

FE SUPRA NORMALEGRADIENT EN DOPPLER CONTINU

MESURE DE LA PAP

PAP = Gradient max + 10 mmHg

L’essentiel:- La FE- Le flux mitral- La PAP

ALTÉRATION FCT SYSTOLIQUE

FE

Troubles segm de la cinétique

= IC SYSTOLIQUE

SANS ALTÉRATION

FLUX MITRAL+ autres indices

= IC DIASTOLIQUE

FCT SYSTOLIQUE VD

FLUX MITRAL + IT =

Evaluation des pressions

de remplissage.

ASYNCHRONISME

INTER-VENTRICULAIREEN DOPPLER PULSE

DELAI ELECTRO-MECANIQUE

(PATH >40 NLE < 20)

ASYNCHRONISME

INTRA-VENTRICULAIREEN DTI (DELAI ELECTRO-MECANIQUE

OU ELECTRO-SYSTOLIQUE

(PATHOLOGIQUE > 40 OU 65 ET NLE < 20)

ECHOGRAPHIE

Message

• L’échographie cardiaque :

Examen indispensable dans le bilan

étiologique.

Evaluation de la fonction cardiaque.

Aide à l’adaptation du traitement: (Pressions de

remplissage).

Outil de surveillance: (stabilité de la fonction cardiaque,

pressions de remplissage).

FE : facteur pronostique.

ELEMENTS PRONOSTIQUES

Les plus importants:• Les facteurs de pronostic défavorable sont :

• fraction d’éjection inférieure à 0.30... et sa dégradation rapide,

• la cause ischémique,

• L’insuffisance rénale,

• HTAP persistante,

• galop proto-diastolique et flux mitral restrictif au doppler,

• Hyponatrémie persistante malgré un traitement bien conduit

• altération de la fonction ventriculaire droite,

• troubles du rythme ventriculaire,

• impossibilité de parvenir aux doses optimales d’IEC et de

Bêtabloquants.

• VO² MAX inférieure à 13ml/kg/mn.

• La persistance d’une BNP élevée à la sortie d’hospitalisation.

Classifications

Insuffisance cardiaque

• Classification NYHA :

–Stade I : Asymptomatiques.

–Stade II : Efforts inhabituels.

–Stade III : Efforts de la vie courante.

–Stade IV : Dyspnée permanente, de repos, décompensation.

Insuffisance cardiaque Systolique

Etiologies

Traitement

Etiologies

HTAInsuffisance coronarienneValvulopathieCardiomyopathie dilatée

Traitements

–SRA : IEC , aldactone, Sartans.

–Système sympathique : Béta-bloquants.

–Surcharge hydro-sodée : Diurétiques de l ’anse

– Inotropes : Digitaliques.

= Maladie neuro-Hormonale.

Traitement

• IEC , Aldactone, Sartans:

– Dose modérée initiale, jusqu ’à la dose max tolérée.

• Réduction de mortalité de 30%.

– La stimulation du SRA est d ’autant plus importante que l ‘ I.C. est sévère.

– Blocage complet indispensable.

– Comment savoir si le SRA est complétement bloqué ? Dose max. tolérée

s ’aider de la kaliémie.

Traitement

• Béta-bloquants :

• Réduction de mortalité de 30%.– Carvédilol - Kredex.

– Bisoprolol - cardensiel.

– Métoprolol - Selosok

• Introduction à distance d ’une poussée, en milieu spécialisé, sous surveillance stricte.

• Dose max, telle que donnée dans l ’HTA ou limitée par la fréquence cardiaque (60/mn)

Traitement

• Diurétiques de l ’anse:

• Doses minimales pour faire disparaître tous signes de rétention hydrosodée.

• Pas de réduction de mortalité:

– Augmentation des réactions neuro-hormonale

– stimulation du SRA.

– Stimulation sympatique

Traitement

• Digitaliques :

– Améliorent les symptômes et limitent les nouvelles poussées d ’ insuffisance cardiaque.

– Indiqués si :

• Dysfonction systolique.

• FA.

– Pas de réduction de mortalité.

Traitement

• AAP ou AVK :

• AAP la plupart du temps.

• AVK si facteur de risque thrombotique:

– FA.

– FE < 30%.

– Stase OG.

– ATCD thrombo-embolique.

Limites

• Association de ces TTT CV =>

Hypovolémie et déshydratation

Hypotension artérielle

Bradycardie majeure

Insuffisance rénale

• Pb lié aux interactions avec les autres TTT du patient : AINS par ex

Autres Traitements

• Programmes de réadaptation pour une population « bien choisie »

• Programme de prise en charge spécialisée : réseaux de soins

• Stimulation cardiaque cf double chambre

ou triple chambre (asynchronisme de contraction).

• Chirurgie coronarienne ou valvulaire ou… les 2

Activité physique

• Contrindiquée :• en période de décompensation.

• HTAP.

• Rao.

• Troubles du rythme graves.

• Bénéfique :• Amélioration de la symptomatologie.

• Amélioration de la myopathie de l ’IC.

• Réduction de la mortalité ( stimulation sympathique)

Insuffisance cardiaque : stimulation bi-ventriculaire

But : corriger les anomalies électromécaniquesimportantes dues aux troubles de conduction AV etIV associés à une dysfonction VG systolique

Mise en place de la sonde

Easytrak®

Cathéter-guide

Guide

RESYNCHRONISATION

AVANT APRES

Surveillance–Tous les mois :

• SF : DE, DD, Diurèse,D. et palp.

• Poids.

• Ausc. Card. , Signes de surcharge , hTO.

– tous les 3 mois : Iono, Urée, Créat.

– tous les 6 mois à tous les ans:

• ECG,

• RP.

• Echo cardiaque.

Quand hospitaliser ?

–En cas de décompensation :

• Asthénie, hypotension.

• Aggravation de la dyspnée, DD, Prise de poids, oedèmes.

–Oligurie, anomalie biologique :

• créat,

• Kaliémie.

Facteurs de gravité ?

– Stade IV.

– FE < 30%.

– BBG.

– Troubles du rythme.

– Insuffisance Rénale.

– Hyponatrémie.

– Age.

– NA, Endothéline, FAN.

– Epreuve d ’ effort.

• Pronostic :

– 10% de mortalité annuelle.

• Facteurs de gravité :

ELEMENTS PRONOSTIQUES

Les plus importants:• Les facteurs de pronostic défavorable sont :

• fraction d’éjection inférieure à 0.30... et sa dégradation rapide,

• la cause ischémique,

• L’insuffisance rénale,

• HTAP persistante,

• galop proto-diastolique et flux mitral restrictif au doppler,

• Hyponatrémie persistante malgré un traitement bien conduit

• altération de la fonction ventriculaire droite,

• troubles du rythme ventriculaire,

• impossibilité de parvenir aux doses optimales d’IEC et de

Bêtabloquants.

• VO² MAX inférieure à 13ml/kg/mn.

• La persistance d’une BNP élevée à la sortie d’hospitalisation.

Insuffisance cardiaque diastolique

Définition :

Insuffisance cardiaque avec fonction systolique pratiquement normale, et liée à une altération du remplissage VG.

Altération de la relaxation, qui est un phénomène actif (aspiration du sang en protodiastole)

Altération de la compliance ( contribution auriculaire ).

Insuffisance cardiaque diastolique

Insuffisance cardiaque diastolique

• Terrain:

– Sujets âgés.

– HVG.

– Cardiopathies ischémiques.

• Circonstance déclenchante :

– FA

– Poussée HTA.

– Crise ischémique.

L’écho-Doppler cardiaque

• Intérêt à la phase aiguë

– Diagnostic aisé : FEVG diminuée, dyskinésie

segmentaire, ou valvulopathie « importante ».

– Doppler pour évaluer les pressions de remplissage

VG.

Traitement de l ’ I.C. diastolique

– Diurétiques aux doses les plus faibles possible.

– Pas de digitaliques.

– Béta-bloquants.

– IEC

– Sartans : L ’étude CHARM preserved est la première étude dans l ’IC Diastolique

– Traitement étiologique ++:

– Cordarone.

– Traitement anti-hypertenseur.

– Traitement anti-ischémique.

Conclusion

CAT bien « codifiée » en cas de FE altérée

La fréquence de l’IC du sujet âgé augmente

Souvent à fonction systolique conservée

TTT médicamenteux reste difficile (Effets indésirables+++ chez les sujets âgés)

Traitement étiologique ++, d’autant plus essentiel si fonction systolique conservée.

Les ARA II

CHARM

Charm – added

<0,01142,3%37,9%Critère combiné

<0,01428%24,2%H pour IC

0,02927,3%23,7%Mortalité CV

12721276Patients

PPlaceboCandesartan

CHARM

Charm –alternative

<0,00014033Critère combiné

<0,000128,2%20,4%H pour IC

0,0224,821,6Mortalité Cv

10151013Patients

PPlaceboCandesartan

Evaluation de la fonction VG Systolique

Critères doppler d’IC Diastolique

Segmentation VG

Etude des valvulopathies

Traitement• A la φ aiguë : TTT conventionnel de l’OAP

– O2, furosémide, +/- nitrés, TTT facteur déclenchant, …

– (Prise en charge de la cardiopathie)

• Prise en charge chronique– Toujours les règles hygiéno-diététiques

• Eviter les régimes désodés.

• Correction des FDR

• Lutte contre les complications liés à l’immobilisation

– TTT médicamenteux selon la FEVG.

– TTT de la cardiopathie possible ?

TTT médicamenteux de l’IC à

fonction systolique conservée.• Les essais se font attendre…

• TTT des facteurs déclenchants++++

– AA si arythmie supraventriculaire

– Appareillage si dysfonction sinusale ou BAV

– TTT de l’insuffisance coronaire.

– TTT de l’HTA

– TTT et prévention des surinfections bronchopulmonaires. Vaccination contre la grippe.

TTT médicamenteux de l’IC à

fonction systolique conservée.• Diurétiques

– Posologie adaptée aux Σ

– Privilégier les faibles doses voire prescription à la demande +++ en raison de la grande sensibilité aux variations volémiques du cœur du sujet âgé.

– Pas d’intérêt clinique d’une classe particulière (intérêt expérimental de la spironolactone)

• IEC

– intérêt bénéfique sur l’HVG des hypertendus.

– Expérimentalement bénéfique sur les propriétés diastoliques du VG et des grosses artères; mais non démontré en clinique sur des critères fonctionnels et pronostiques.

– Diminuent les récidives ischémiques

TTT médicamenteux de l’IC à

fonction systolique conservée.• Bêtabloquants et inhibiteurs calciques bradycardisants

– Prolongent la diastole => allongent le temps de remplissage

– Améliorent la relaxation

– Mais intérêt non démontré (en dehors des CMH) chez le sujet âgé

– Doses progressivement croissantes avec surveillance clinique

• Digitaliques sans intérêt (action I+) en dehors des FA chroniques(C-)

• Dérivés nitrés ont peu d’indication et sont même CI dans les CMH avec obstruction intraVG.