Introduction dans la Semiologie de System Nerveux Dr Vasile
Tibre
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La smiologie neurologique est ltude des symptmes et des signes
des maladies consquences des lsions du systme nerveux La smiologie
neurologique est ltude des symptmes et des signes des maladies
consquences des lsions du systme nerveux Les symptmes (ou signes
fonctionnels) sont les manifestations pathologiques ressenties par
le malade Les symptmes (ou signes fonctionnels) sont les
manifestations pathologiques ressenties par le malade
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Approche de patient en neurologie La premire tape : La premire
tape : un recueil prcis des symptmes et des signes cliniques. un
recueil prcis des symptmes et des signes cliniques. La prcision des
donnes recueillies dpends en grande partie du dgre de coopration du
patient, donc, il est fondamental dadapter lexamen la situation
clinique (enfants, troubles psychiatriques, dtrioration
intellectuelle, troubles de la vigilance, position socio-
conomique). La prcision des donnes recueillies dpends en grande
partie du dgre de coopration du patient, donc, il est fondamental
dadapter lexamen la situation clinique (enfants, troubles
psychiatriques, dtrioration intellectuelle, troubles de la
vigilance, position socio- conomique). En cas de difficult, il faut
appeler la famille, les amies, ou les collgues de travail. (1). En
cas de difficult, il faut appeler la famille, les amies, ou les
collgues de travail. (1).
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Deuxieme etape consiste traduire les symptmes et les signes en
termes de dysfonctionnement de structures anatomiques ou de systmes
de neurones. consiste traduire les symptmes et les signes en termes
de dysfonctionnement de structures anatomiques ou de systmes de
neurones. Vu la complexit du systme nerveux, cette tape comporte
une tape intermdiaire visant prciser si les troubles sinscrivent
dans le cadre dune atteinte du systme nerveux priphrique ou
central. Vu la complexit du systme nerveux, cette tape comporte une
tape intermdiaire visant prciser si les troubles sinscrivent dans
le cadre dune atteinte du systme nerveux priphrique ou central. est
fondamentale pour choisir des techniques dexplorations adquates est
fondamentale pour choisir des techniques dexplorations adquates SNC
OU SNP ?
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La troisime tape consiste prciser le processus lsionnel La
troisime tape consiste prciser le processus lsionnel tumorale,
tumorale, dgnratif, dgnratif, vasculaire, vasculaire,
inflammatoire, etc.) inflammatoire, etc.) et la cause de laffection
neurologique. et la cause de laffection neurologique.
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Interrogatoire Les principales de linterrogatoire sont les
suivantes : Les principales de linterrogatoire sont les suivantes :
Mettre le patient en confiance (comportement de politesse avec le
patient) Mettre le patient en confiance (comportement de politesse
avec le patient) Laisser le patient dcrire librement ses symptmes
Laisser le patient dcrire librement ses symptmes Intervenir pour
obtenir des prcisions sur les plaintes spontanes (vertiges ou
troubles dquilibre par exemple) Intervenir pour obtenir des
prcisions sur les plaintes spontanes (vertiges ou troubles
dquilibre par exemple) Rechercher la prsence de symptmes non dcrits
spontanment (par exemples des troubles sphinctriennes gnantes ou
sexuelles) Rechercher la prsence de symptmes non dcrits spontanment
(par exemples des troubles sphinctriennes gnantes ou sexuelles)
Prter attention aux indices non verbaux (conomie de gestes en
parkinson par exemple, attitudes antalgiques, etc.) Prter attention
aux indices non verbaux (conomie de gestes en parkinson par
exemple, attitudes antalgiques, etc.)
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Principales orientations tiologiques en fonction des modalits
dinstallation et de lvolution dun trouble neurologique Evolution
Apparition instantane (secondes) Trs rapides (secondes heures)
Rapides (jours, semaines) Lente (mois) Maximale demble AVC
ischmique, Traumatisme Crise pileptique Rgulirement, progressive
Hmorragie crbrale Encphalite Atteinte toxique aigue AVC ischmique
Tumeur maligne EncphaliteAbcs Hmatome sous- durale Atteinte toxique
chronique Carence Tumeur bnigne Affection dgnrative Aggravation par
-coups AVC ischmique Sclrose en plaque Rgression Accident ischmique
transitoire Sclrose en plaque
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Principes de lexamen neurologique La notion dexamen
neurologique complet ne correspond pas une ralit clinique. La
notion dexamen neurologique complet ne correspond pas une ralit
clinique. Pour des raisons pratiques, on peut considre lexistence
dun examen neurologique minimal qui a pour objectif de vrifier
globalement lintgrit des diffrentes fonctions neurologiques. Pour
des raisons pratiques, on peut considre lexistence dun examen
neurologique minimal qui a pour objectif de vrifier globalement
lintgrit des diffrentes fonctions neurologiques. Bref, le but de
linterrogatoire et de lexamen clinique neurologique est de permets
au mdecin a formuler plusieurs hypothses clinique qui doit tre
vrifier en pratique avec lexploration paracliques Bref, le but de
linterrogatoire et de lexamen clinique neurologique est de permets
au mdecin a formuler plusieurs hypothses clinique qui doit tre
vrifier en pratique avec lexploration paracliques
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Les symptmes et les signes Ils sont recueillis par
linterrogatoire du malade et/ou deson entourage. Ils sont
recueillis par linterrogatoire du malade et/ou deson entourage. Les
signes (ou signes physiques) sont constats par le mdecin lors de
lexamen clinique. Les signes (ou signes physiques) sont constats
par le mdecin lors de lexamen clinique.
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Organisation de Systeme nerveux Le systme nerveux est organis
en : Le systme nerveux est organis en : 1. affrences sensitives et
sensorielles qui recueillent et vhiculent les informations sur
lenvironnement et sa perception par lorganisme, 2. en centres qui
interprtent et traitent les messages reus 3. en effrences motrices
ou vgtatives qui vhiculent les rponses jusquaux organes cibles
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latralisation crbrale La caractristique anatomique peut-tre la
plus frappante du cerveau est sa division en deux hmisphres La
caractristique anatomique peut-tre la plus frappante du cerveau est
sa division en deux hmisphresdeux hmisphresdeux hmisphres Par
consquent, pratiquement toutes les parties du cerveau humain se
retrouvent en double. Ces deux exemplaires de chaque structure
crbrale, la gauche et la droite, ne sont cependant pas exactement
symtriques. Ils prsentent souvent des diffrences tant dans leur
taille, leur forme que leur fonction. Par consquent, pratiquement
toutes les parties du cerveau humain se retrouvent en double. Ces
deux exemplaires de chaque structure crbrale, la gauche et la
droite, ne sont cependant pas exactement symtriques. Ils prsentent
souvent des diffrences tant dans leur taille, leur forme que leur
fonction.
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Les deux fonctions les plus latralises chez lhumain sont la
motricit et le langage Les deux fonctions les plus latralises chez
lhumain sont la motricit et le langage Quand une fonction est
latralise, cela signifie souvent quun des deux cts du cerveau prend
davantage en charge la fonction en question Quand une fonction est
latralise, cela signifie souvent quun des deux cts du cerveau prend
davantage en charge la fonction en question on nomme souvent ce ct
du cerveau lhmisphre dominant pour une fonction quelconque. on
nomme souvent ce ct du cerveau lhmisphre dominant pour une fonction
quelconque. la prfrence manuelle, cest--dire le fait dtre droitier
ou gaucher la prfrence manuelle, cest--dire le fait dtre droitier
ou gaucher
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Sensibilit Lanalyse des troubles sensitifs a pour but :
Lanalyse des troubles sensitifs a pour but : De dterminer quelles
sont les modalits sensitives atteintes De dterminer quelles sont
les modalits sensitives atteintes De prciser la topographie des
troubles cliniques ; De prciser la topographie des troubles
cliniques ; Puis, en rfrence aux donnes anatomiques de
lorganisation des fibres affrentes et de leur trajet dans le systme
nerveux central, de dterminer le sige de la lsion. Puis, en rfrence
aux donnes anatomiques de lorganisation des fibres affrentes et de
leur trajet dans le systme nerveux central, de dterminer le sige de
la lsion.
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Donnes anatomo-physiologiques ayant des implications cliniques
Les messages sensitifs sont cods ds la priphrie par lactivation de
rcepteurs de natures diffrentes (terminaisons diffrencies ou
libres) et vhiculs par Les messages sensitifs sont cods ds la
priphrie par lactivation de rcepteurs de natures diffrentes
(terminaisons diffrencies ou libres) et vhiculs par des fibres
rapides, mylinises, de gros calibre (sensibilits tactile et
proprioceptive) ou des fibres rapides, mylinises, de gros calibre
(sensibilits tactile et proprioceptive) ou par des fibres fines,
plus lentes, mylinises ou non (sensibilits thermique et douloureuse
). par des fibres fines, plus lentes, mylinises ou non (sensibilits
thermique et douloureuse ).
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Les rameaux nerveux sous- cutans sont purement sensitifs, mais
les troncs nerveux plus profonds sont mixtes (associs aux fibres
motrices effrentes). Les rameaux nerveux sous- cutans sont purement
sensitifs, mais les troncs nerveux plus profonds sont mixtes
(associs aux fibres motrices effrentes). 3. Les fibres sensitives
affrentes se groupent dans les racines postrieures et, ce niveau,
les premiers neurones sensitifs sont situs dans les ganglions
rachidiens. 3. Les fibres sensitives affrentes se groupent dans les
racines postrieures et, ce niveau, les premiers neurones sensitifs
sont situs dans les ganglions rachidiens.
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Chez les etres superieurs il y a : Chez les etres superieurs il
y a : Une sensibilit inconsciente ( qui determine des reactions
automatiques et reflexes) Une sensibilit inconsciente ( qui
determine des reactions automatiques et reflexes) Une sensibilit
consciente permettant de percevoir la Une sensibilit consciente
permettant de percevoir la La qualit des diffrentes stimulations La
qualit des diffrentes stimulations Lintensit des diffrentes
stimulations Lintensit des diffrentes stimulations La localisations
des diffrentes stimulations La localisations des diffrentes
stimulations
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Dpres Head, Sensibilit inconsciente dnomm aussi la sensibilit
protopathique qui regroupe : Sensibilit inconsciente dnomm aussi la
sensibilit protopathique qui regroupe : La sensibilite doulereuse
La sensibilite doulereuse La sensiblite thermique La sensiblite
thermique Et le tact grossier Et le tact grossier La sensibilite
protopatique = Sensibilit dalarme et de protection ( elle averti
les centres nerveux sur les modifications du milieu extrieur ou
intrieur pour se dfendre.
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Sensibilit consciente = Sensibilit epicritique : Sensibilit
consciente = Sensibilit epicritique : Le tact fin Le tact fin La
sensibilit profonde ( proprioception) consciente La sensibilit
profonde ( proprioception) consciente La sensibilit epicritique
apporte au cortex crbral des information prcise permettant lanalyse
de forme, de la constitution et de la localisation des objects et
ladaptation de la motricite voluntaire ( stereognosie). La
sensibilit epicritique apporte au cortex crbral des information
prcise permettant lanalyse de forme, de la constitution et de la
localisation des objects et ladaptation de la motricite voluntaire
( stereognosie).
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La motricite Plusieurs fonctions: dplacement motilit : concerne
lensemble de la musculature. dplacement motilit : concerne
lensemble de la musculature. exploration: couple yeux-mains.
exploration: couple yeux-mains. communication, symbolique : mimique
/ langage. communication, symbolique : mimique / langage. Plusieurs
conditions ncessaires: Plusieurs conditions ncessaires: force
musculaire force musculaire tonus tonus coordination entre les
diffrents muscles coordination entre les diffrents muscles
programmation programmation
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Plusieurs niveaux dintgration: Plusieurs niveaux dintgration:
Les mouvements rflexes, strotyps, o le niveau dintgration est situ
dans la moelle ou le TC. Voie finale. Les mouvements rflexes,
strotyps, o le niveau dintgration est situ dans la moelle ou le TC.
Voie finale. Les mouvements automatiques dadaptation au stimuli
extrieurs, o le niveau dintgration est situ dans le TC, le
cervelet, les noyaux gris de la base, le thalamus. Tonus
musculaire, coordination du mouvement. Les mouvements automatiques
dadaptation au stimuli extrieurs, o le niveau dintgration est situ
dans le TC, le cervelet, les noyaux gris de la base, le thalamus.
Tonus musculaire, coordination du mouvement. Les mouvements
volontaires, intentionels, o le niveau dintgration est situ dans
les aires motrices primaires pr- rolandiques (voie pyramidale) et
des aires pr-frontales et paritales (programmation). Les mouvements
volontaires, intentionels, o le niveau dintgration est situ dans
les aires motrices primaires pr- rolandiques (voie pyramidale) et
des aires pr-frontales et paritales (programmation).
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La motricit
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Les phases et les structures mises en jeu en cours de
mouvements volontaires : 1. l'intention et motivation Phase
prparatoire, identification de la cible. Elle dpend du niveau
dattention.Elle met en jeu les aires associatives prfrontales et le
systme limbique. Phase prparatoire, identification de la cible.
Elle dpend du niveau dattention.Elle met en jeu les aires
associatives prfrontales et le systme limbique. 2) initiation,
planification du mouvement Se joue dans : - la rgion prmotrice,
aire 6, situe en avant du gyrus prcentral (circonvolution frontale
ascendante). - la rgion prmotrice, aire 6, situe en avant du gyrus
prcentral (circonvolution frontale ascendante). - l'aire motrice
supplmentaire, aire 6, est une extension de laire prmotrice sur la
face mdiale du lobe frontal. - l'aire motrice supplmentaire, aire
6, est une extension de laire prmotrice sur la face mdiale du lobe
frontal. 3) Execution des mouvements volontaire Aire motrice
primaire, aire 4 ( ou cortex moteur primaire), neurones pyramidaux
qui forme les tractes pyramidaux Aire motrice primaire, aire 4 ( ou
cortex moteur primaire), neurones pyramidaux qui forme les tractes
pyramidaux
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La voie motrice principale (voie cortico-spinale Bien
individualise, cohrente, deux neurones. Bien individualise,
cohrente, deux neurones. Le neurone central Le neurone central
circonvolution frontale ascendante (aire 4 de Broadman); cellules
pyramidales de Betz. Somatotopie trs prcise fonctionnelle :
Homonculus moteur circonvolution frontale ascendante (aire 4 de
Broadman); cellules pyramidales de Betz. Somatotopie trs prcise
fonctionnelle : Homonculus moteur corona radiata. corona radiata.
capsule interne. Somatotopie. capsule interne. Somatotopie. tronc
crbral : nerfs moteurs crniens tronc crbral : nerfs moteurs crniens
bulbe : bulbe : faisceau pyramidal crois faisceau pyramidal crois
faisceau pyramidal direct faisceau pyramidal direct terminaison aux
diffrents tages de la moelle terminaison aux diffrents tages de la
moelle Le neuron peripherique situe dans les noyaux des nerfs
cranienes et dans le corne anteerieur de la moelle situe dans les
noyaux des nerfs cranienes et dans le corne anteerieur de la
moelle
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Homunculus moteur
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Semiologie de la motricit Etude de la force musculaire
Trophicit du muscle: amyotrophie / hypertrophie Trophicit du
muscle: amyotrophie / hypertrophie Manoeuvres globales Manoeuvres
globales Force segmentaire; chelle de cotation : Force segmentaire;
chelle de cotation : 0 : absence de contraction volontaire 0 :
absence de contraction volontaire 1 : contraction sans dplacement 1
: contraction sans dplacement 2 : dplacement possible si la
pesanteur est limine 2 : dplacement possible si la pesanteur est
limine 3 : dplacement possible contre la pesanteur 3 : dplacement
possible contre la pesanteur 4 : mouvement contre rsistance 4 :
mouvement contre rsistance 5 : force normale 5 : force normale
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Le motoneuron peripherique
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Deficit moteur Monoparsie/monoplegi ( deficit moteur dun
membre) Monoparsie/monoplegi ( deficit moteur dun membre)
Hemiparsie/ hemiplegie ( deficit hemicorporel) Hemiparsie/
hemiplegie ( deficit hemicorporel) Paraparsie/paraplegie ( deficit
de deux memebres inferieures) Paraparsie/paraplegie ( deficit de
deux memebres inferieures) Diparsie /diplegie ( deficit de deux
membres superieures ou dautres nerfs cranienes bilateraux) Diparsie
/diplegie ( deficit de deux membres superieures ou dautres nerfs
cranienes bilateraux) Tetraparsie : une atteinte des quatre membres
Tetraparsie : une atteinte des quatre membres
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Le syndrome pyramidal Le syndrome pyramidal interruption
partielle ou totale de la voie cortico-spinale, c--d de la motricit
volontaire. interruption partielle ou totale de la voie
cortico-spinale, c--d de la motricit volontaire. une cause
dominante: les AVC. une cause dominante: les AVC. deux stades :
paralysie flasque et paralysie spastique. deux stades : paralysie
flasque et paralysie spastique. paralysie flasque : le dficit
prdomine sur les muscles allongeurs au MS et les raccourcisseurs au
MI (signes de Barr, Mingazzini; atteinte faciale); abolition des
ROT; signe de Babinski. paralysie flasque : le dficit prdomine sur
les muscles allongeurs au MS et les raccourcisseurs au MI (signes
de Barr, Mingazzini; atteinte faciale); abolition des ROT; signe de
Babinski. paralysie spastique : spasticit par exagration du rflexe
myotatique ; prdomine sur les flchisseurs au MS et les extenseurs
au MI, lorigine dattitudes caractristiques; hypertonie lastique,
non plastique. augmentation des ROT; clonus; BBK; syncinsies
paralysie spastique : spasticit par exagration du rflexe myotatique
; prdomine sur les flchisseurs au MS et les extenseurs au MI,
lorigine dattitudes caractristiques; hypertonie lastique, non
plastique. augmentation des ROT; clonus; BBK; syncinsies Etiologies
: AVC; SEP; Etiologies : AVC; SEP; Formes progressives : tumeurs;
abcs. Formes progressives : tumeurs; abcs. Examens complmentaires :
TDM / IRM Examens complmentaires : TDM / IRM
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Le Language- Le modle Wernicke- Geschwind Le son dun mot
entendu est dabord trait dans le cortex auditif primaire. Celui-ci
transmet ensuite de linformation laire voisine, celle de Wernicke (
hemisphere gauche pour les droitiers), qui associe la structure du
signal sonore avec la reprsentation dun mot conserv en mmoire. Cest
ainsi que laire de Wernicke permettrait de faire surgir le sens dun
mot particulier. Le son dun mot entendu est dabord trait dans le
cortex auditif primaire. Celui-ci transmet ensuite de linformation
laire voisine, celle de Wernicke ( hemisphere gauche pour les
droitiers), qui associe la structure du signal sonore avec la
reprsentation dun mot conserv en mmoire. Cest ainsi que laire de
Wernicke permettrait de faire surgir le sens dun mot
particulier.Wernicke le faisceau arqu destination de laire de Broca
fait le liason entre laire de Wernicque et celle de Broca qui
planifie llocution du mot le faisceau arqu destination de laire de
Broca fait le liason entre laire de Wernicque et celle de Broca qui
planifie llocution du mot
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Troubles de language L'aphasie est un trouble du langage, une
perte du langage, une perturbation acquise du langage, de sa
comprhension et de son expression crite et ceci indpendamment
c'est--dire sans relation avec un dysfonctionnement ou mauvais
fonctionnement des organes de la phonation. L'aphasie est un
trouble du langage, une perte du langage, une perturbation acquise
du langage, de sa comprhension et de son expression crite et ceci
indpendamment c'est--dire sans relation avec un dysfonctionnement
ou mauvais fonctionnement des organes de la phonation.aphasie Il
s'agit des organes permettant de faire des sons : pharynx,
oropharynx, larynx, bouche, langue pour les principaux. L'aphasie
est un trouble de l'expression de la pense par la parole (
elocution), d'un dficit du langage parl et ceci n'importe quel
degr. Il est prfrable de parler d'aphasie que de dysphasie. Il
s'agit des organes permettant de faire des sons : pharynx,
oropharynx, larynx, bouche, langue pour les principaux. L'aphasie
est un trouble de l'expression de la pense par la parole (
elocution), d'un dficit du langage parl et ceci n'importe quel
degr. Il est prfrable de parler d'aphasie que de dysphasie. En
effet, chez la grande majorit des gens, cest lhmisphre gauche qui
permet de formuler et comprendre le sens des mots et des phrases En
effet, chez la grande majorit des gens, cest lhmisphre gauche qui
permet de formuler et comprendre le sens des mots et des
phrasescest lhmisphre gauche qui permet de formuler et comprendre
le sens des mots et des phrasescest lhmisphre gauche qui permet de
formuler et comprendre le sens des mots et des phrases
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Troubles de language- aires corticales Aire de Broca (
elocution) Aire de Wernicke ( comprehension de mot)