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ANESTHESIE ET
INTUBATION DIFFICILE(en dehors de la médecine d’urgence et de la pédiatrie)
Docteur Lopez Carlos
(SAR III Bordeaux)
1
L’intubation difficile
• Définition de la SFAR (2006)
une intubation est difficile (ID) si elle
nécessite plus de 2 laryngoscopies et/ou la
mise en œuvre d’une technique alternative
après optimisation de la position de la tête,
avec ou sans manipulation laryngée externe
2
• Situations à risque d’ID
- ATCD ID
- pré-éclampsie (échecs x8/pop générale)
- SAOS avec tour de cou > à 45.6cm
- IMC > 35 kg/m2
- DID
- différentes pathologies cervico-faciales : traumas infections tumeurs, acromégalie, malformations congénitales, blocage rachis cervical / mandibule, brûlures irradiations cervico-faciales
- VD (x 4 risque ID)
- autres critères ID…3
La ventilation difficile
• Définition de la SFAR (2006)
une ventilation au masque est difficile (VD)
- s’il est impossible d’obtenir une ampliation
thoracique suffisante ou un Vt > à l’espace mort, un
capnogramme avec plateau, de maintenir SpO2
>92%
- s’il est nécessaire d’utiliser l’O2 rapide à plusieurs
reprises ou d’appeler un autre opérateur
- si la P insufflation est > 25 cmH2O 4
• Situations à risque de VD
- âge > 55 ans, obèse, édenté, ronfleur, barbu,
limitation de la protrusion mandibulaire (au
moins 2 critères)
- après 3 tentatives d’intubation
- différentes pathologies : DID, cou court épais,
traumas infections tumeurs VAS, ATCD chirurgie
brûlures irradiations cervico-faciales
5
Quelques chiffres
• 1-5% ID (10-20% carcino ORL)
• 1-5% VD
• ID impossible 0-0,8%
• ID et/ou VD : 25% des plaintes pour décès ou
séquelles cérébrales graves relatives à un
événement respiratoire
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Evaluation de l’intubation
• Histoire du patient
ATCD chirurgicaux et notion d’ID
• Examen clinique
- ouverture bouche (OB)
- classe Mallampati
- mobilisation ATM (subluxation mâchoire <)
- mobilisation rachis cervical (> 90°)
- distance thyromentonnière (Patil)
- perméabilité des fosses nasales7
Classe de Mallampati et grades de Cormack
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• Points importants de l’évaluation
- envisager une ID si
Mallampati > 2 / OB < 35mm / DTM < 65mm
- IOT impossible par laryngoscopie classique si
OB < 20mm / rachis bloqué flexion / ATCD
d’échecs d’IOT
- 10% ID non détectées
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Techniques d’intubation
• La préoxygénation
- administration 100% O2 à un débit élevé (circuit
préalablement rempli O2, en évitant les fuites)
→ technique de la ventilation spontanée
ou
→ manœuvre de la capacité vitale
- utilisé le circuit principal, FeO2 > 90 %
10
- facteurs de risque de désaturation
→ intubation en urgence avec ISR
→ VD et/ou ID prévisibles
→ sujet âgé
→ grossesse (capacité vitale)
→ BPCO (prolonger préoxygénation)
→ obèse (préoxygénation ½-assise avec PEP)
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• La position du patient
position de Jackson : flexion cou
35° + extension tête 15°
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• Aide à l’intubation
- élévation puissante du laryngoscope
vers l’avant
- recours à différentes lames
- pression thyroïdienne (BURP)
- opérateurs différents, expérimentés
BB
UU
RR
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- mandrins longs 70cm type mandrin Eschmann
pour cathéterisme de la trachée sous
laryngoscopie (3 signes de succès)
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• Aide à la ventilation
- soulever le menton et luxer la mâchoire
- canule oro et/ou nasopharyngée
- maintien du masque à 2 mains en utilisant
la ventilation du respirateur
- 2 opérateurs (ventilation à 4 mains !)
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Le chariot d’ID
• Composition
- sondes IOT de tailles différentes
- lames Macintosh toutes tailles (métal)
- pinces de Magill et mandrins longs béquillés
- MLI (LMA-Fastrach) de tailles différentes
- dispositif d’abord trachéal direct avec dispositif
d’oxygénation transtrachéale
- fibroscope avec masques et canules adaptés
- guide échangeur creux d’extubation ?
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Sondes MLT
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MLI (LMA-Fastrach)
- les sondes d’intubation
- CI : OB < 20mm, estomac plein, INT obligatoire,
poids < 30kg
� dispositif pour ventilation impossible et
intubation difficile
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Manujet et cathéter de Ravussin
20
21
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• Autres dispositifs supra-glottiques
- le masque laryngé standard
→ intubation à travers le ML
→ intubation avec bougie à proscrire
→ intubation avec fibroscope +++
- attention ML Proseal, Igel, tube laryngé et
Cobra Pla : dispositifs permettant la
ventilation mais non recommandés pour
l’intubation (sauf avec fibroscope)
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Proseal
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Igel
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Tube laryngé
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Cobra Pla
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• Autres matériels
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Stylets ou guides lumineux
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Combitube
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Intubation rétrograde
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Trachéotomie percutané
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• Autres vidéo-laryngoscopes (glottiscopes)
- GlideScope
- McGrath
- Airtraq
- LMA Ctrach
- Videoscope Ambu aScope
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Glidescope
- angle lame + fermé
- écran déporté
- utilisation mandrin +++
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McGrath
- angle lame + fermé
- écran sur manche
- utilisation mandrin +++
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Pentax AWS
- non commercialisé
- semblable Airtraq ?
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Airtraq
-- lame forme anatomiquelame forme anatomique
-- tube ouvert lattube ouvert latééralementralement
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38
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- plus : facilité d’apprentissage, usage unique,
visualisation laryngée optimale, intubation
nasale possible, intubation en position assise,
possibilité de mandriner la sonde, OB > 2cm,
pas de mobilisation cervicale
- 80% intubations réussies après échec Macintosh
- moins : coût, butée aryténoïdienne, pas de
ventilation possible, échecs si sécrétions sang
sur optique
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LMA CTrach
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- pas de lame
- exposition par ballonnet
type Fastrach + vidéo
- tube circulaire fermé
- 98% intubations réussies
- échecs si sécrétions sang
Videoscope Ambu aScope
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La fibroscopie
• Gold standard obligatoire si intubation jugée
impossible
• CAT
- maintien de la VS impératif
- AL étagées ou aérosol lidocaïne 5% et O2 5l/min
- bloc bilatéral des nerfs laryngés + bloc trachéal
?
- voie nasale + facile43
• Pas de VD prévue
- sédation avec propofol (2µg/ml) ou rémifentanil
(1,5ng/ml) en AIVOC
- induction par inhalation avec sévoflurane en
titration et AI (car risque de perte de la liberté
des VAS et hypoventilation)
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Masques de fibroscopie
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Choix des techniques et algorithmes
• 2 priorités : maintien de l’oxygénation +++ et
prévention de l’inhalation (si SpO2 < 95% :
ventiler le patient même non à jeun)
• Envisager à chaque étape le réveil du patient
et le report de l’intervention
• Au réveil : informer et remettre document au
patient + le mentionner sur dossier médical
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Algorithme ID prévue
- évaluer la difficulté prévisible de la ventilation
- si pas de VD prévue : AG avec profondeur
d’anesthésie et relâchement musculaire
suffisant, maintenus pendant toute l’induction
- induction IV avec propofol (AIVOC) ou par
inhalation avec sévoflurane
- utilisation des curares : si ventilation possible
(succinylcholine)
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Algorithme ID prévue (suite)
- préférer une ALR à une AG
- si AG obligatoire mais sans IOT : poser un
dispositif supra-glottique
- si IOT obligatoire : penser au Fastrach (ou
autres glottoscopes)
- la fibroscopie reste la méthode de référence
- en pratique, chaque anesthésiste utilise la
technique qu’il maîtrise le mieux
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Ventilation efficace et échec intubation
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Echec ventilation et intubation
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Algorithme ID imprévue
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L’extubation
• Extubation à risque : médecin sénior présent
• Critères conventionnels respectés et surtout
après réveil complet + décurarisation
confirmée par T4/T1 > 90%
• Extubation sous fibroscopie au moindre doute
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• Place des guides échangeurs ?
- si critères d’extubation réunis, introduire dans
la sonde d’intubation un guide semi-rigide
puis extuber le patient
- retirer le guide après 1h de tolérance correcte
de l’extubation
- si détresse respiratoire, réintubation possible
le long du guide (sous laryngoscopie)
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Montage du manujet avec GEC Cook
2 types de guide : guides pleins (réintubation),
guides échangeurs creux permettant en plus
l’oxygénation
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L’intubation nasale à l’aveugle
• Impératif : maintien d'une VS
• CAT : dès le passage du cavum, progression du
tube au son en écoutant le souffle expiratoire au
niveau de l'extrémité distale puis sonde poussée
dans la trachée au moment d'une inspiration
• Problèmes : échecs élevés (> 50%), traumatismes
importants
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