DEMANDE DE DISPENSE DE STAGE DE PREPARATION A L’INSTALLATION

en vue de l’immatriculation au Registre des Métiers (Loi N° 82-1091 du 23 décembre 1982

relative à la formation professionnelle des artisans et décret d’application n° 83-517 du 24 juin 1983)

Chambre de Métiers et de l’Artisanat de la Moselle – IOQLO812-Demande_de_dispense_de_SPI-001.doc – Septembre 2011

5 boulevard de la Défense CP 97803

57078 METZ CEDEX 3

Je soussigné(e) M./Mme/Mlle (rayer les mentions inutiles) Nom et Prénom : ____________________________________________________________ Adresse personnelle :________________________________________________________ _________________________ Téléphone : _____________________________________

Nom de l’entreprise : ________________________________________________________

Adresse de l’entreprise : ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Activité(s) : ________________________________________________________________

demande à être dispensé(e) de suivre le stage pour la(les) raison(s) suivante(s) et joins les pièces nécessaires à l’examen de mon dossier : ��� Titre ou diplôme homologué de niveau 3 (comportant un module de gestion d’entreprise) :

• Copie du diplôme et programme de la formation ou relevé de notes ��� Brevet de Maîtrise de niveau 3

• Copie du titre ��� Immatriculation antérieure au Registre des Métiers (sauf auto-entrepreneur)

• Extrait ou certificat de radiation de la Chambre de Métiers et de l’Artisanat ��� Immatriculation au Registre du Commerce et des Sociétés (pendant 3 ans au moins)

• Extrait du greffe du registre du commerce ��� Exercice d’une activité agricole (pendant 3 ans au moins)

• Attestation d’affiliation à la MSA ��� Exercice d’une activité libérale (pendant 3 ans au moins)

• Justificatif URSSAF ou IMPÔT ��� Exercice d’une activité artisanale sous le statut de l’auto-entrepreneur (pendant 3 ans

au moins) • Justificatif URSSAF ou extrait ou certificat de radiation de la Chambre de Métiers et de

l’Artisanat ��� Suivi du stage de 250 heures organisé par les Chambres de Métiers et de l’Artisanat,

l’AFPA (Yutz ou Saint-Avold) ou Synergie • Copie du certificat de suivi de stage

��� ADEA • Copie du titre

��� Cotisation à une caisse de cadre (pendant 3 ans au moins) • Relevé de cotisations ou attestation

Fait à _____________________ , le____________________________ Signature