J Radiol 2007;88:47-51© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2007

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés article original digestif

IRM des atteintes macronodulaires hépatiques à mycobactéries

T Caramella (1), F Fuerxer (2), P Chevallier (1), E Cua (3), MC Saint Paul (4), F Dausse (1), S Novellas (1), C Gueyffier (5), P Brunner (2) et JN Bruneton (1)

es mycobactéries sont une cause rared’atteinte infectieuse du parenchymehépatique. Leur description en ima-

gerie et en particulier par IRM a fait l’objetde peu de publications et sur des séries tou-jours limitées (1-5). Nous rapportons lesaspects en IRM de dix lésions hépatiquesdéveloppées chez cinq patients.

Matériel et méthodeNous avons recherché de manière rétros-pective, sur une période allant de Jan-vier 1998 à Décembre 2005, sur la base dedonnées du laboratoire d’Anatomie patho-logique de notre institution, tous les patientschez lesquels était porté un diagnostic histo-logique d’atteinte hépatique à mycobacté-ries. Ont été inclus dans notre étude, dont

l’objectif était de décrire les aspects en IRMde cette pathologie, tous les patients de cettepremière liste ayant eu également une IRMhépatique dans le mois précédant ou sui-vant le diagnostic histologique. Pour cha-cun des patients inclus dans l’étude, devaitêtre également disponible un dossier médi-cal complet comprenant en particulier l’ob-servation clinique et le statut immunitaire etpulmonaire.Les IRM (Gyroscan NT-10, 1 tesla, Phi-lips Medical Systems, Eindoven, Nether-lands) comportaient des coupes axialespondérées en Turbo spin-echo T2 (TR/TE = 1800/80) avec saturation de la grais-se (Spoiled Inversion Recovery), en échode gradient T1 en phase et en oppositionde phase (TR/TE en phase/TE en opposi-tion de phase/angle de bascule = 245/6,9/3,4/80°), et en écho de gradient T1 (TR/TE = 4/1.9) après injection intraveineusede 0,1 mmol/kg de complexes de Gadoli-nium (Dotarem®, Guerbet, France) auxtemps artériel, portal et parenchymateux.Pour deux patients étaient également dis-ponibles des reconstructions en maxi-mum intensity projection de séquences decholangiopancréatographies réalisées en3D TSE (TR/TE eff = 2000/700).L’analyse des IRM était effectuée enconsensus par deux radiologues seniorsexpérimentés en pathologie hépatique.

La confirmation diagnostique a été portéesur les pièces opératoires ou les biopsieshépatiques analysées par un anatomo-pathologiste et/ou un biologiste seniorspécialiste en pathologie hépatique.

Résultats

Données cliniquesL’âge moyen de la population étudiée étaitde 67 ans (extrêmes : 40-82). Les symptômesà l’entrée correspondaient à un syndromefébrile (2 cas), des douleurs de l’hypocondredroit (3 cas), et/ou à une altération de l’étatgénéral (3 cas). Pour un patient suivi pourune hépatopathie chronique, l’atteintehépatique focale à mycobactéries était dedécouverte fortuite et un autre patient seprésentait avec un tableau chirurgical à typed’angiocholite aiguë avec lithiase enclavéedu bas cholédoque. Un patient avait déjàété hospitalisé 10 ans auparavant pour unetuberculose pulmonaire. Aucun n’étaitporteur d’un déficit immunitaire acquis oucongénital. Tous les patients se sont amé-liorés cliniquement sous traitement anti-biotique spécifique en quelques semaineset avec disparition des lésions décrites enimagerie entre 2 et 6 mois après le début dutraitement.

Abstract RésuméMR Features of hepatic macronodular mycobacteriosisJ Radiol 2007;88:47-51

Hepatic macronodular mycobacteriosis is rare. Its diagnosis is challenging and is most often proposed on the basis of histological analysis. Final diagnosis, except for germ-proven cases, is made in conjunction with clinical, biological, and radiological arguments. We retrospectively report the MR features of ten hepatic lesions discovered on five patients. MRI is sensitive but has a low specificity in demons-trating pseudotumoral lesions most often exhibiting hypointensity on the T1-weighted sequence, hyperintensity on the T2-weighted sequence, and a slight rim enhancement after gadolinium-enhanced T1-weighted sequences.

L’atteinte mycobactérienne macronodulaire hépatique isolée est rare. Son diagnostic, difficile et méconnu, est le plus souvent évoqué après l’analyse histologique de biopsies ou de pièces opératoires. Le diagnostic de certitude, en dehors des rares cas où le germe est isolé, repose sur un faisceau d’arguments à la fois cliniques, biologiques et radiologiques. Nous rapportons, de manière rétrospective, l’aspect en IRM de dix lésions hépatiques développées chez cinq patients. L’IRM paraît sensible mais peu spécifique, avec des lésions pseudo tumorales présentant le plus souvent un hyposignal spontané en T1, un hyper-signal en T2 et un très faible rehaussement périphérique de leur intensité aux phases portales et parenchymateuses d’une injection intraveineuse de complexes de Gadolinium en T1.

Key words: Magnetic Resonance Imaging. Liver. Mycobacterium infection.

Mots-clés : Imagerie par résonance magnétique. Foie. Infection à mycobacterium.

L

(1) Service d’imagerie médicale (Pr Bruneton), Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Hôpital Archet II. (2) Service d’IRM (Dr Cucchi, Dr Mourou), Centre Hospitalier Princesse Grâce, Av Pasteur, 98000 Monaco. (3) Service des maladies infectieuses (Pr Dellamonica), (4) Service d’anatomopathologie (Pr Michiels), Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Hôpital Archet II, 151 route de Saint Antoine de Ginestiere, BP 3079, 06202 Nice. (5) Service de gastroentérologie, Centre Hospitalier Régional de Cannes, Hôpital Les Brous-sailles, 15 av des Boussailles, 06400 Cannes.Correspondance : T CaramellaE-mail : caramella.t@chu-nice.fr

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a bc

Fig. 1 : IRM Patient n° 2/Nodule n° 4 du segment VIII.a Séquence T2 montrant un nodule en franc hypersignal

homogène.b-c Rehaussement homogène en T1 après injection de gadoli-

nium.

Sur le plan biologique, les transaminasesétaient normales dans deux cas (40 %), éle-vées dans trois cas, (8 fois la normale pourun patient et 1,5 fois la normale pour lesdeux autres). Les gamma glutamyl trans-férases n’étaient normales que pour un pa-tient et augmentées pour les quatre autres,entre 3 et 10 fois la normale. Les phospha-tases alcalines étaient augmentées danstrois cas entre 3 et 4 fois la normale. La bi-lirubine totale et la conjuguée n’étaientaugmentées que dans le cas d’angiocholiteaiguë du fait de l’obstruction des voies bi-liaires. Enfin, un syndrome inflammatoireattesté par les valeurs de la protéine C réac-tive n’était présent que pour deux patients.Tous les patients ont eu un scanner thoraci-que, une fibroscopie bronchique et de mul-tiples sérologies bactériennes. Ce bilan étaitdans tous les cas négatifs. L’IDR était positi-ve pour deux patients dont celui ayant unantécédent de tuberculose pulmonaire.

IRML’intervalle moyen entre l’IRM et la confir-mation histologique était de 29,8 jours (1-71 j).Dix lésions, mesurant en moyenne 48 mm(extrêmes : 30-70 mm), étaient identifiées.

Les résultats avant biopsie sont reportésdans le tableau I et illustrés par les figures 1à 3. Les lésions étaient en hypersignal T2dans 7 cas, et en hyposignal T1 dans tousles cas. La prise de contraste était progres-sive prédominant au temps portal et enpériphérie de la lésion dans 7 cas. Il n’yavait aucune modification du signal surles séquences en T1 en opposition de pha-se par rapport à la séquence en phase. Leslésions se situaient trois fois dans le foiegauche et sept fois dans le foie droit. Le

patient n° 4 présentait une lésion centrohépatique induisant une dilatation desvoies biliaires intra-hépatiques prédomi-nant à gauche.

Résultats histologiquesLes analyses histologiques ont été réaliséespour un patient sur une pièce opératoire desegmentectomie et sur des biopsies hépati-ques pour les autres. Pour tous les patients,l’histologie mettait en évidence des lésionsde granulome giganto cellulaire. Chez qua-

Tableau IAspect en IRM des macronodules hépatiques à mycobactérie.

Patient#

lésionTaille (mm)

ContoursT1

In / Out phaseT2

Rehaussement au temps portal

1 1 30 Nets Hyposignal Hypersignal périphérique

2 30Nets

2 3 40 Hyposignal Hypersignal homogène

4 50 Nets

3 5 70 Nets Hyposignal Hypersignal périphérique

6 60

4 7 60 Flous Hyposignal Isosignal périphérique

8 40

5 9 30 Flous Hyposignal Hypersignal périphérique

10 70

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tre patients s’y associait de la nécrose, décritecomme caséeuse pour deux d’entre eux. Lacoloration de Ziehl Nielsen était négativedans tous les cas. Une péliose était notéechez trois patients et de la fibrose dans troiscas. Pour les deux patients pour lesquels lediagnostic de tuberculose hépatique avaitété évoqué au préalable de la biopsie, unprélèvement complémentaire avait étéenvoyé en bactériologie pour analyse. Laculture revenait positive après 90 jours àMycobacterium Fortuitum pour un patient.La recherche de mycobactérie par PCR n’ajamais été réalisée.

Discussion

PhysiopathologieLa tuberculose hépatique s’associe habi-tuellement à une tuberculose active pul-monaire ou une miliaire tuberculeuse.15 % des tuberculoses pulmonaires ontainsi une atteinte associée abdominale, leplus souvent sous forme ganglionnaire(25 à 93 %) (6). Morere et al. (7) dans une

étude de 92 cas de ponctions biopsieshépatiques réalisées chez des patientsatteints de tuberculose pulmonaire, iden-tifient des lésions granulomateuses dans20 cas. L’atteinte la plus fréquente se faitsous forme micronodulaire (8). L’atteinteisolée hépatique sous forme d’une masseou tuberculome est rare. Ce diagnostic estle plus souvent méconnu et confondu avecune atteinte tumorale primitive ou secon-daire hépatique. L’infection hépatiquenaîtrait probablement des ganglions paraaortiques ou portaux et atteindrait le foiepar le système porte ou l’artère mésentéri-que supérieure (9).

Diagnostic positifL’expression clinique de l’atteinte tuber-culeuse est très polymorphe et peut allerde l’absence de symptôme à un tableaud’hépatite sévère avec ictère et insuffisan-ce hépatocellulaire (6). Le diagnostic posi-tif est difficile car il nécessite la mise enévidence de bacilles acido-alcoolo résis-tants. La coloration de Ziehl Nielsen n’estpositive que dans 0 à 45 % des cas, la cul-

ture est longue (90 jours) et n’est rentableque dans 10 à 60 % des séries, alors la re-cherche de mycobactéries par PCR seraitplus souvent contributive, dans au moins57 % des cas (9).Néanmoins, pour plupart des auteurs (1-3,8, 10-13), le diagnostic peut être porté soitdevant la présence de granulomes hépati-ques associés à une atteinte tuberculeusedocumentée d’un autre organe, en particu-lier le poumon, soit quand la symptomato-logie clinique et radiologique régresseaprès mise en route d’un traitement anti-tuberculeux, d’autant plus que l’antibio-thérapie initiale était un échec (9).Dans notre étude, seule une culture s’estrévélée positive mettant en évidence unemycobactérie atypique. Le diagnostic adonc, pour les quatre autres cas, été pré-sumé sur un faisceau d’arguments clini-ques et histologiques.

Diagnostic différentielLe granulome tuberculoïde est caractéri-sé par la présence de cellules épithélioïdes,de cellules géantes ou cellules de Lan-

a bc

Fig. 2 : IRM Patient n° 3/Nodule n° 5 sous capsulaire du segment VIII.a Séquences T2 montrant un nodule en hypersignal hétérogène.b-c Prise de contraste périphérique en T1 après injection de gadolinium.

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ghans et de lymphocytes en couronne pé-riphérique. Il n’est pas en soi spécifique etpeut se retrouver dans d’autres patholo-gies. Une étude de McCluggage (14) a re-censé sur 30 ans l’ensemble des étiologiesgranulomateuses hépatiques. Les étiolo-gies étaient : infectieuses (Mycobactério-ses, Brucellose, Mycoses, Shistosomiase),métaboliques (surcharge en Cuivre/Ma-ladie de Wilson), inflammatoires (Sarcoï-dose, Cirrhose biliaire primitive) et néo-plasiques (Lymphome).Un bilan complémentaire sera donctoujours nécessaire pour éliminer cha-cune de ces hypothèses, ce qui fut le caspour tous les patients de cette étuderétrospective.

Aspects en imagerieLes descriptions du tuberculome hépatiqueen imagerie sont peu nombreuses et le plus

souvent ce sont des descriptions échogra-phiques et/ou scannographiques. En écho-graphie, le tuberculome est le plus souventhypo échogène mais des nodules hyper-échogènes ont déjà été décrits (15, 16). Enscannographie les nodules apparaissentclassiquement hypodenses sans rehausse-ment ou avec un faible rehaussement péri-phérique après injection iodée (15).A notre connaissance, moins de dix obser-vations en IRM de tuberculomes hépati-ques ont été rapportées dans la littérature(1-5).L’aspect classiquement admis est une lésionen hyposignal T1 et iso ou hyposignal T2.Après injection il existe un discret rehausse-ment en couronne périphérique (4, 13, 15).Dans notre étude, le rehaussement étaitdans tous les cas absent ou faible après in-jection intra veineuse de Gadolinium.Quand il était présent, il s’agissait le plus

souvent d’un rehaussement périphériqueprédominant aux temps portal et tardif del’injection. Aucune lésion n’avait une sé-méiologie évocatrice d’une lésion spécifi-que hépatique et l’aspect inhabituel avaitjustement amené à poursuivre les investi-gations dans l’hypothèse d’une lésion ma-ligne. Le signal lésionnel en T2 était leplus souvent élevé.Ces données sont en accord avec les casprécédemment décrits dans la littératurerécente. L’hyposignal T1 spontané sembleconstant (2, 3, 11). En T2, les descriptionssont variables, le signal pouvant être dimi-nué (2, 3, 11) ou augmenté (3, 12). Yuji et al.(1) discutent les raisons possibles d’un hypo-signal T2. Il pourrait être en relation avec laprésence de fibrose, de calcifications ou deradicaux libres (1). Dans ce dernier cas, l’as-pect serait alors à rapprocher des tuberculo-mes cérébraux qui apparaissent classique-

Fig. 3 : IRM Patient n° 4/Nodule n° 6.a Vaste plage centre sur le segment VIII en hyposignal modéré T1,b non visible en T2.c Après injection de gadolinium, prise de contraste périphérique au temps portal.d La dilatation des voies biliaires est confirmée par la séquence de bili-IRM.

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ment en hyposignal T2 pour cette mêmeraison (17). D’autres auteurs rapportent unelésion en hypersignal T2 du fait d’unecomposante kystique (3) ou nécrotique li-quidienne (11). Dans notre cas, et ainsi quel’évoquent Fan et al. (2), l’hypersignal T2 esttrès certainement à rapprocher de la présen-ce même de tissu granulomateux. L’intensi-té du signal serait modulée par les remanie-ments inflammatoires, la fibrose et lanécrose associées, pouvant refléter la mêmeforme physiopathologique à des stades évo-lutifs différents (5). De plus, les séquencesque nous avons pratiquées en T2 étaientsystématiquement associées à une satura-tion de la graisse (18) contrairement auxprotocoles rapportés par d’autres auteurs (2-5). De ce fait, des lésions décrites en iso ouhyposignal T2 dans d’autres études, se se-raient peut être révélées en hypersignalaprès saturation de la graisse, la caractérisa-tion du signal se faisant par rapport au foiesain adjacent.

ConclusionL’atteinte mycobactérienne macronodu-laire hépatique isolée est rare et l’IRM serévèle peu spécifique pour son diagnosticpositif. L’aspect le plus fréquent est celuid’un nodule en hyposignal T1, hypersi-gnal T2 et possédant un très faible re-haussement périphérique après injectionintraveineuse de gadolinium prédomi-nant à la phase portale et tardive.

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