Jean-Charles CARTIERDES Néphrologie

DESC Réanimation médicale 1ère annéeGrenoble, Février 2011

Définition d’une ILC

Réactualisation de la douzième conférence de consensus de la SRLF : infections liées aux

cathéters veineux centraux en réanimation (2002)

Présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du cathéter veineux central responsable d'une infection locale

et/ou générale.

Un tiers des bactériémies acquises en réanimation sont liées à une infection de cathéter

IntroductionEpidémiologie :

- Incidence des bactériémies liées au C.V.C. en Europe estimée entre 1 et 3,1/1000 jours-cathéters (Suetens, J Hosp Infect, 2007)

- Incidence des CVC colonisés : 5 à 12/1000 jours-cathéters (SRLF 2002, REACAT 2005, etLucet, Critical Care Medecine 2010)

Enjeu économique : une infection sur cathéter coûte 45.000$ en moyenne aux USA, entre 3.000 et 11.000€ en Europe, prolongation du séjour à l’hôpital de 5 à 20 jours (1 semaine environ)

IntroductionEnjeu médical : mortalité des ILC

bactériémiques - 0 à 35% dans la littérature- Majoration de la mortalité de 4 à 20% (SRLF 2002)

- RR de mortalité à 2,01 (Soufir, ICHE 1999) après ajustement sur les facteurs pronostiques à l’admission (RR à 1,3 à J3)

MicrobiologieCocci Gram+ :

- Staphylocoque coagulase négative (40%)- Staphylocoque aureus (10 à 15%)

Pseudomonas aeruginosa (10 à 20%)Entérobactéries (20 à 25%)Candida (1 à 3%)

Programmes d’éducationCours théoriques et pratiques :

- Hygiène des mains- Précautions maximales lors de l’insertion- Antisepsie à la Chlorhexidine- Eviter la voie fémorale- Evaluer quotidiennement l’utilité du cathéter

Programmes d’éducation

(Chittick, Critical Care Medecine 2010)

Hygiène des mains et technique stérileHygiène des mains :

- Une évidence depuis le milieu du XIXème siècle- Une compliance de 23,1% à 64,5% diminue de 77% la survenue d’ILC avec bactériémie (Rosenthal, American Journal Infection Control 2005)

Gants stériles seuls + champs stériles « petits » : 6 fois plus de bactériémies sur ILC, 3 fois plus de colonisation (germes cutanés)

Choix de l’antisepsieRecommandations SRLF 2002 :

La peau est détergée avec un savon antiseptique puis badigeonnée avec une

solution antiseptique (povidone iodée ou chlorhexidine ou alcool) (1-A).

Choix de l’antisepsieChlorhexidine ou Povidone iodée (PVI) ?

- PVI-alcool supérieure à la PVI seule (Parienti, Critical Care Medecine, 2004)

- Chlorhexidine fortement dosée (2%) ou associée à de l’alcool supérieure à la PVI seule dans plusieurs études- Avantages de la chlorhexidine théoriques :

* Effet anti-microbien prolongé* Non inactivé par les liquides riches

en protéines

Chlorhexidine-alcool (ou 2%) contre PVI-alcool ?

MatériauEviter les cathéters en téflon et PVC (plus

rigides, plus thrombogènes)Privilégier les cathéters en polyuréthane et

silicone (1-B, moins propices à la colonisation bactérienne in vitro)

(Conférence de consensus SRLF 2002)

Site d’insertionDifférences de taux d'infection selon le site :

- Sous clavier : 3-15%- Jugulaire : 12-28%- Fémoral : 14-34%

Intérêt de la tunnellisation :- Diminue le risque infectieux en jugulaire et en fémoral (Timsit, JAMA 1996 et AIM 1999 ; grade respectivement I-A et II-A d’après SRLF 2002)

- Aucun intérêt en sous-clavier (Randolph, Critical Care Medecine 1998)

Après la poseUtilisation de Biopatch®

- Eponge imprégnée de Chlorhexidine- Evalué en 2000 par Maki- Evite une infection pour 117 cathéters artériels ou veineux central avec une dermatite de contact chez 8 patients sur 1.636 (Timsit, JAMA, 2009)

- Pas de résistance accrue bactérienne-Soit 2.106$ investi pour éviter une infection…

Après la poseUtilisation de Biopatch®

- L’utilisation de 142 Biopatch® permet d’éviter une infection (Ho, J Antimicrob Chemother 2006)

- Soit 532,50$ pour éviter une infection

Après la poseChanger le cathéter veineux central

systématiquement sur guide ou à une autre localisation ne modifie pas le risque de colonisation et d’infection :

SRLF 2002 : recommandation Grade I-A

Eyer, Critical Care Medecine, 1990Cobb, NEJM, 1992Cook, Critical Care Medecine, 1997

Entretien et manipulationRecommandations consensuelles (y compris SRLF) :

- Ne pas utiliser de filtres antimicrobiens (I-A)- Limitation manipulations et ouvertures de la ligne veineuse -Surveillance : contrôle visuel ou palpation- Changement des tubulures/72h, si sang ou nutrition/24 h- Protocoles écrits dans l’unité : observance régulièrement évaluée- Pansement occlusif, transparent

Changement du pansement- Toutes les 72h (SRLF 2002, grade I-B) mais pas plus d’infection si tous les 7 jours (Timsit, JAMA 2009)

- Toutes les semaines ou si souillé: (USA 2002)- Si souillé (UK 2001)

Cathéters imprégnésDeux types de cathéters imprégnés :

- Minocycline et Rifampicine (MR)- Chlorhexidine et Sulfadiazine (CS)

* Première génération : imprégnation externe seulement

* Seconde génération : imprégnation interne et externe

Cathéters imprégnésEfficacité démontrée :

Pourcentage de réduction

Colonisation Infection

Maki, Ann Intern Med, 1997 (CS)

44% 79%

Raad, Ann Intern Med, 1997 (MR)

69% 100%

Cathéters imprégnésCathéters MR :Méta-analyse de Falagas (Journal of Antimicrobial

Chemotherapy 2007)

- Huit études, toutes randomisées, 5 en double-aveugle

Infections

Pas d’impact sur la mortalité Impact sur l’écologie microbienne ?

Cathéters imprégnésCathéters MR, inconvénients :

- Moins efficace sur les BGN (Pseudomonas en particulier) mais plus efficace sur les Staphylocoques (in vitro)- Risque théorique d’émergence de nouvelles résistances (une seule étude, Wright, Clin Intensive Care 2001, avec majoration de la résistance des Staphylocoque coagulase négative contre la Rifampicine)

- Interprétation de la culture du cathéter en conséquence- Problème de coût

Cathéters imprégnésCathéters CS : Ramritu, Am J Infect Control

2008

Cathéters imprégnésCathéters CS, inconvénients :

- Absence d’activité in vitro contre Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophila et Enterobacter cloacae- Réaction d’hypersensibilité (rare)- Culture du cathéter nécessite des inhibiteurs de CS

Cathéters imprégnésRecommandations SRLF 2002 :

- L’utilisation de cathéters imprégnés d’agents anti- infectieux n’est pas recommandée en première intention.

- L’utilisation de cathéters imprégnés de Chlorhexidine- Sulfadiazine argent est à réserver aux unités où l’incidence des ILC demeure élevée malgré l’implantation et/ou le renforcement des mesures préventives recommandées qui ne font pas appel aux anti-infectieux (2-c).

- L’utilisation de cathéters imprégnés d’antibiotiques est conditionnée par des études complémentaires (point non résolu).

Cathéters imprégnésTendances actuelles : pour qui ?

- Persistance d’un risque d’ILC élevé- Patient avec un abord veineux limité avec une ILC récurrente ou un antécédent d’ILC

Place des verrousNombre d’études en soins intensifs : 0Verrous à la Vancomycine versus Héparine :

- Diminution significative de la colonisation et des ILC (Carratala, Antimicrob Agents Chemother 1999 et Safdar, Clin Infect Dis 2006)

- Ne diminue pas le nombre total de bactériémie chez Carratala (patients cancéreux recevant une chimiothérapie neutropénique)- Cathéter en place en moyenne entre 137 et 350 jours

Place de l’antibioprophylaxie

Van de Wetering, Cancer Treatment Review 2005 (Revue Cochrane) :

AUCUNE

Prévention des thromboses

Prévention des thrombosesAssociation démontrée entre thrombose et

colonisation/infectionEfficacité de l’anticoagulation par HNF par

voie générale ou AVK- Randolph, Chest 1998 (Méta-analyse)- Boraks, Br J Haem 1998 (Warfarine faibles doses)

Prévention des thrombosesVerrou ou rinçure à l’Urokinase :

- Diminue significativement les colonisations et les ILC sur une population hématologique (Van Rooden J Clin Oncol 2008)

- Résultats identiques pour des patients d’oncologie (Kethireddy J Vasc Access 2008)

- Non évalué en réanimation

Cathéters artérielsPar analogie aux CVC, les recommandations

SRLF 2002 sont les mêmes que pour les CVC malgré l’absence d’études cliniques

Mais : - Colonisation selon Traore de 9,4/1000 cathéters-jours (Critical Care Medecine, 2005) et de 15,7/1000 cathéters-jours selon Kho (Critical Care

Medecine, 2008) suggèrent un risque infectieux au moins identique à celui des CVC

Cathéters artérielsEtude de Lucet :

- 3532 cathéters artériels ou veineux centraux pour un total de 27.541 cathéters-jours- Taux de colonisation : 11,4/1OOO cathéters-jours (CA) et 11,1/1000 cathéters-jours (CVC), non significatif

Cathéters artérielsRisque identique de

colonisation pour CA et CVC dans les 7 premiers jours

CA : risque plus élevé si en place plus de 8 jours (p=0,001)

CVC : risque stable après J9

14,4

24,5

Suggère le remplacement systématique à J7 du cathéter artériel

J8

Cathéters de dialysePeu de donnéesVerrou antibiotique à évaluer dans le

contexte de réanimationRecommandations identiques aux CVCRinçure à l’éthanol ?

ConclusionRecommandations indiscutables (hygiène,

technique, entretien)Généralisation du Biopatch®Nombreuses armes préventives dont la place

n’est pas définie (cathéters imprégnés)Changer tout cathéter artériel à J7Cathéter de dialyse non évalué en

réanimation