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Jörg Gölz
Comprendre le VIH. Vivre avec le VIH.
ACTUALISÉ EN JUIN 2014
WORKING ON BEHALF OFViiV HEALTHCARE IN HIV
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Mes médicaments
Dans le tableau suivant, votre médecin ou vous-même pouvez inscrire vos médicaments personnels contre le VIH ainsi que la dose correspondante et éventuellement les consignes liées à la prise du médicament (par ex. faut-il le prendre à un moment précis, au cours d’un repas ou à jeun ?).
Médicaments contre le VIH
Classe Principe actif Nom commercial Dosage À quoi faut-il veiller?
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Contenu
Introduction
L’agent pathogène
Le système immunitaire humain
Détérioration du système immunitaire par le VIH
Le traitement contre le VIH
Médicaments pour le traitement contre le VIH
L’application appropriée du traitement
Analyses biologiques
Vivre avec le VIH
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Introduction
Le début des années 1980 a vu pour la première fois l’occurrence accrue d’une forme rare d’inflammation pulmonaire en conséquence d’une faiblesse immunitaire. En 1983, on a découvert que l’agent déclencheur était le «virus de l’immunodéficience humaine» (VIH). Les premières tentatives de traitement faisant appel à un ou deux médicaments n’ont permis de retarder la maladie plus de quelques mois. À partir du milieu des années 1990, grâce à la thérapie combinée associant 3 médicaments qui ciblent différents points d’attaque, le traitement a connu une avancée. Il existe à présent plus de 20 principes actifs autorisés contre le VIH, qui permettent une thérapie individualisée.
Au cours des dernières décennies, le traitement contre le VIH a sans aucun doute beaucoup progressé. La menace que l’était autrefois mortelle est devenue une maladie chronique qui peut être bien traitée. Pour un début d’un regime de traitement sans résistance transmise, on peut présumer d’atteindre, avec une probabilité relativement élevée, une efficacité suffisante des médicaments disponibles pris régulièrement. Les connaissances actuelles et les moyens thérapeutiques modernes nous permettent de minimiser le risque d’acquisition de résistance sous traitement et ainsi d’assurer également une efficacité à long terme. De ce fait, l’espérance de vie des patients contaminés par le VIH l’approche celle de la population générale.
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Des analyses mettent en évidence un recul continu des décès dus au SIDA. En d’autres termes, les patients contaminés par le VIH ne meurent pas maintenant plus de leur infection mais de plus en plus la de maladies opportunistes liées à l’âge, tout comme on l’observe également dans la « population normale » des personnes non infectée. La réduction du risque de maladies opportunistes est une exigence importante de la thérapie contre le VIH, mais également la diminution des interactions avec le traitement médicamenteux concomitant que les personnes qui vieillissent doivent prendre toujours plus fréquemment.
Cette brochure est destinée à aider les personnes concernées: celles qui sont infectées par le VIH, leurs familles et amis, à mieux comprendre l’infection et à vivre de façon satisfaisante avec elle.
Jörg GölzBerlin
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Structure du virus
Sites d’ancrageProtéine transmembranaireProtéine de surface
CapsideCapsule interne
ARN viralSubstance génétique
EnzymeCommande de la multiplication
Enveloppe externeMembrane lipidique
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L’agent pathogèneLe VIH est un virus qui se multiplie dans le système immunitaire de l’être humain.
Le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) est un virus. Comme tous les virus, le VIH ne peut exister seul mais il a au contraire besoin d’une cellule hôte humaine pour pouvoir se développer. Tout comme un parasite, le VIH perturbe le métabolisme de la cellule infectée pour assurer sa propre survie dans le corps humain.
L’infection de l’homme par le VIH ne peut s’effectuer que par certains fluides corporels (le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et le lait maternel) qui contiennent une grande quantité de virus. Le risque d’infection le plus important est lié aux contacts sexuels non protégés et à l’utilisation de seringues partagées entre les consommateurs de drogues. Le virus en lui-même possède une structure relativement simple.
Il est constitué
d’une enveloppe externe dotée de points d’ancrage pour que le virus se fixe à sa cellule hôte,
d’une capsule interne qui contient le plan de construction pour la constitution du VIH – ce plan est également nommé matériel génétique ou ARN viral,
de certains outils, les enzymes, qui organisent la multiplication du VIH.
Les cellules humaines que le VIH utilise comme cellules hôtes sont des cellules spécifiques du système immunitaire. Elles sont nommées lymphocytes T auxiliaires CD4.
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Les défenses immunitaires intactes
Bactéries, virus,parasites«Intrus»
Lymphocytes T auxiliaires CD4«Centre de commande»
Lymphocytes B avec anticorps«Police de la santé»
Cellules tueuses«Unités spéciales»
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Le système immunitaire humainLe système immunitaire protège contre les infections
Le système immunitaire est un appareil de défense compliqué de l’organisme humain destiné à protéger celui-ci contre les infections. Il est constitué de différents groupes de cellules immunitaires, comparables à des forces de protection. Dans une interaction complexe, celles-ci règlent la défense contre des intrus hostiles (agents pathogènes tels que bactéries, parasites, virus) auxquels nous sommes constamment exposés.
L’une des forces de protection de l’organisme est constituée par les cellules tueuses que l’on peut comparer à une unité spéciale. Cette unité spéciale est capable de combattre directement les intrus et les anéantir. Une autre forme de protection comprend les lymphocytes B qui constituent une sorte de police de la santé de l’organisme. Les lymphocytes B marquent les agents pathogènes avec leurs anticorps qui peuvent ensuite être identifiés comme ennemis et éliminés par d’autres cellules du système immunitaire.
Les lymphocytes T auxiliaires CD4 constituent le centre de commande du système immunitaire. Ils donnent les ordres d’engagement aux autres forces de protection et lancent ainsi le coup d’envoi des autres actions. Les lymphocytes T CD4 sont donc une composante irremplaçable du système immunitaire.
Un système immunitaire fonctionnant de façon optimale disposant de forces de protection bien préparées peut lutter rapidement et efficacement contre les agents pathogènes. Si cette défense est affaiblie, même des agents pathogènes normalement inoffensifs peuvent menacer le pronostic vital.
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Les défenses immunitaires affaibli
Bactéries, virus,parasites«Intrus»
Lymphocytes T auxiliaires CD4«Centre de commande»
Lymphocytes B avec anticorps«Police de la santé»
Cellules tueuses«Unités spéciales»
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munitaires
Commande Commande
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Détérioration du système immunitaire par le VIHRisque d’infections opportunistes
Malheureusement, le VIH attaque exactement le centre de commande du système immunitaire. Il se multiplie dans les cellules CD4 qui commandent la défense immunitaire et ainsi, il les détruit.
Il est très dangereux que le système immunitaire ne puisse plus travailler efficacement en raison de la perte des CD4. L’organisme ne peut pas se défendre suffisamment contre des agents pathogènes qui sont normalement inoffensifs car anéantis sans qu’on s’en aperçoive par les défenses immunitaires intactes de l’organisme.
Des maladies menaçant le pronostic vital peuvent en être la conséquence (par ex. certaines formes d’inflammation pulmonaire, PCP, toxoplasmose, tuberculose). Ces infections opportunistes sont résumées sous le terme générique de SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise).
Le SIDA est donc l’affaiblissement du système immunitaire, associé à la survenue consécutive d’une ou plusieurs infections contre lesquelles l’organisme ne peut pas se défendre efficacement.
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La multiplication du VIH
Fusion avec la cellule
Ancrage à la cellule Adaptation de la substancegénétique (transcriptase inverse)
Introduction dans la substance génétique humaine (intégrase)
Production decomposants viraux(protéase)
Expulsion etmaturationdu virus
Virus matures
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La multiplication du VIHAttaque des lymphocytes T CD4L’attaque des lymphocytes CD4 s’effectue en plusieurs étapes qui se déroulent les unes après les autres.
Fixation: le VIH identifie ses cellules hôtes, les cellules CD4, et s’y fixe par le biais de récepteurs (entre autres, le récepteur CCR5).
Fusion: le VIH pénètre dans la cellulaire immunitaire humaine. Le virus libère alors son patrimoine génétique (ARN) et ses propres enzymes.
Transcription inverse: à l’aide d’une enzyme, la transcriptase inverse, le VIH adapte son matériel génétique à celui de la cellule humaine.
Intégration et synthèse virale: une deuxième enzyme, l’intégrase, introduit le matériel génétique viral du VIH dans celui de l’être humain. La cellule CD4 est alors infecté par le VIH et est maintenant utilisé par le virus comme site de production pour sa propre prolifération.
Assemblage: les éléments du virus sont modifiés par la protéase et le virus est assemblé.
Libération: le virus est expulsé des cellules CD4. Pendant ce processus, quelques-uns de ses composants doivent encore être achevés. Ce processus auquel participe impérativement la protéase du VIH est également nommé maturation virale.
Infection: le virus «mature» terminé est prêt à infecter de nouvelles cellules CD4. En raison de la multiplication du VIH, les cellules CD4 sont tellement endommagés qu’après un certain temps, ils meurent.
L’intégration du patrimoine génétique viral dans l’ADN de cellules immunitaires humaines dormantes (réservoir) empêche jusqu’à présent la guérison du VIH. Ces cellules peuvent être activées à un moment non prévisible et la multiplication précédemment inhibée du VIH peut alors reprendre.
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La charge virale du VIH au cours de l’infection non traitée
Lymphocytes T auxiliaires CD4
Lymphocytes T auxiliaires CD4
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Lymphocytes T auxiliaires CD4
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Temps Séroconversion Phase chronique Phase tardive/SIDA
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Sans médicament, le VIH se multiplie à hauteur de millions de fois par jour
La multiplication du VIH
Chaque jour, des millions de nouveaux virus sont produits. La quantité de VIH que l’on peut mesurer dans le sang est nommée charge virale (en anglais, Viral Load). Une charge virale élevée signifie que de nombreux virus se trouvent dans le sang, que le VIH est actif et se multiplie rapidement. Le schéma de la page de gauche montre le développement de la charge virale au cours de l’infection chez les sujets infectés par le VIH qui ne sont pas traités:
Séroconversion: directement après l’infection par le VIH, la charge virale est très élevée. Le risque de transmission du virus à des partenaires sexuels non protégés est donc particulièrement élevé pendant cette phase – d’autant plus qu’à ce stade, l’infection n’est généralement pas encore connue. Le système immunitaire est encore fonctionnel à ce moment et peut lutter efficacement contre la multiplication du virus. C’est pourquoi la charge virale diminue après un certain temps.
Phase chronique: longtemps, parfois même pendant de nombreuses années, le nombre de virus dans l’organisme reste constant car il s’est établi un équilibre entre la production de virus et les défenses immunitaires. Cependant, des maladies chroniques peuvent se développer dans l’organisme pendant cette phase.
Phase tardive/SIDA: avec la progression de l’infection au VIH, le système immunitaire est toujours plus affaibli, le VIH continue à se développer tranquillement et la charge virale recommence à augmenter. L’affaiblissement des défenses immunitaires entraîne une recrudescence des infections. Le système immunitaire ne peut pas lutter à lui seul contre le VIH, il lui faut le soutien de médicaments.
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Lymphocytes T CD4 au cours de l’infection non traitée
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Début de l’infection Équilibre entre la multiplication du virus etla nouvelle production de lymphocytes T auxiliaires CD4
Le système immunitaireest épuisé.Diminution du nombrede CD4.
L’organisme a trop peu de CD4. Il ne peut plus se protéger contre des maladies opportunistes menaçant le pronostic vital.
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Sans traitement, le système immunitaire est défaillant
Les lymphocytes T auxiliaires CD4
Le nombre de cellules CD4 permet d’en savoir plus sur les défenses de l’organisme contre des agents pathogènes. Le schéma suivant montre le développement du nombre de cellules CD4 chez un patient non traité pendant une infection au VIH.
Le VIH pénètre dans les cellules CD4, s’y multiplie et les détruit. Le nombre de CD4 diminue donc au début de l’infection.
Le système immunitaire est encore fonctionnel et peut se défendre contre le VIH. Le VIH continue à se multiplier dans les cellules CD4 et les détruit mais le système immunitaire produit toujours de nouvelles cellules CD4. Le nombre de cellules CD4 reste donc pendant longtemps relativement constant. Des variations sont cependant probables en raison de l’individualité de la personne concernée. L’élément déterminant pour l’évaluation de l’état de santé est la tendance à l’augmentation et la diminution du nombre de cellules
CD4. Ce n’est que lorsque la baisse est marquée qu’il est nécessaire d’agir.
La nouvelle production constante de cellules CD4 entraîne toutefois un épuisement des réserves d’énergie du système immunitaire – il ne parvient plus à assumer la nouvelle production et le nombre de cellules CD4 diminue.
Le système immunitaire toujours plus affaibli avec un nombre réduit de cellules CD4 ne peut plus lutter contre des agents pathogènes opportunistes. La probabilité de la survenue de maladies définissant le SIDA augmente. Il s’agit par exemple d’une certaine forme d’inflammation pulmonaire, de tuberculose, de toxoplasmose et de certains cancers. Les médecins parlent maintenant de véritable SIDA.
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Points d’attaque pour le succès du traitement
Antagonistes de CCR5Empêchent l’ancragedu virus
Inhibiteurs de fusion Empêchent la pénétration du virus
Inhibiteurs de la transcriptase inverse(INTI et INNTI)Inhibent la traduction de la substancegénétique virale
Inhibiteurs de la protéaseEmpêchent la constitution correctedu virus
Inhibiteurs de l’intégrase Empêchent l’intégration du matériau génétique viraldans la substance génétique humaine
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Le traitement contre le VIH
Points d’attaque du traitement antirétroviral (abrégé: ARV)
Il existe en outre des inhibiteurs qui empêchent la pénétration du virus dans la cellule humaine.On distingue ici:
les antagonistes du CCR5, qui inhibent l’ancrage du virus à la cellule humaine
les inhibiteurs de fusion, qui empêchent la pénétration du virus dans la cellule
Les médicaments antirétroviraux s’attaquent aux outils du VIH dont a absolument besoin le virus pour sa multiplication. Ces outils sont également nommés enzymes.
Le traitement moderne contre le VIH comprend des inhibiteurs contre la plupart des mécanismes nécessaires à la multiplication virale. On distingue ici::
les inhibiteurs de la transcriptase inverse, eux-mêmes subdivisés en:
a) inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
b) inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
les inhibiteurs de la protéase ou IP
les inhibiteurs de l’intégrase ou INI
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Le traitement contre le VIHPoints d’attaque du traitement antirétroviral (abrégé: ARV)Les médicaments interrompent l’activité de l’enzyme respective ou bloquent des récepteurs. De ce fait, la multiplication du VIH est inhibée.
Si le virus est exposé à un seul principe actif, il n’est généralement inhibé que de façon insuffisante. Le risque est grand qu’il se modifie peu à peu en formant graduellement des mutations résistantes, de sorte que le médicament ou d’autres médicaments de la même classe ne combattent plus le virus de façon aussi efficace. Celui-ci devient résistant.
Plus le nombre de médicaments attaquant le virus simultanément est important, plus le virus a du mal à s’installer. C’est pour cette raison que l’on utilise actuellement des combinaisons de plusieurs médicaments contre le VIH (généralement 3). Ce mode thérapeutique est nettement plus efficace que le traitement avec un seul médicament. On parle donc de thérapie antirétrovirale hautement active ou HAART.
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Classe de médicaments Substance active AbréviationINTI Abacavir ABC
INTI Emtricitabine FTC
INTI Lamivudine 3TC
INTI Ténofovir TDF
INTI Zidovudine ZDV ou AZT
Médicaments pour le traitement contre le VIHInhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)Le mécanisme d’action de la classe des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse repose sur l’intégration de faux éléments (analogues) lors de la traduction des informations génétiques, ce qui arrête le processus de copie. La multiplication du virus est ainsi inhibée.
Combinaison Substance active Abréviation 2 INTI Abacavir + Lamivudine ABC/3TC
3 INTI Abacavir + Lamivudine + Zidovudine ABC/3TC/ZDV
2 INTI Emtricitabine + Ténofovir FTC/TDF
2 INTI Lamivudine + Zidovudine 3TC/ZDV
Préparations combinées de plusieurs INTI
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Inhibiteurs de l’intégrase (INI)Les INI inhibent l’enzyme intégrase et empêchent ainsi l’intégration de l’information génétique virale dans le génome humain et donc, une infection durable de la cellule CD4.
Classe de médicaments Substance active Abréviation INI Dolutegravir DTG
INI Elvitegravir EVG
INI Raltegravir RAL
Combinaison Substance active Abréviation
1 INI + 2 INTI Dolutegravir + Abacavir +Lamivudine DTG/ABC/3TC
1 INI + agent de potentialisation + 2 INTI
Elvitegravir + Cobicistat* +Emtricitabine + Ténofovir EVG/Cobi/FTC/TDF
Préparations combinées comprenant des INTI et INI
*Booster ou agent de potentialisation sans action antirétrovirale
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Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)Les INNTI inhibent directement l’enzyme transcriptase inverse et ainsi la formation de nouvelles informations génétiques.
Classe de médicaments Substance active Abréviation INNTI Efavirenz EFV
INNTI Etravirine ETV
INNTI Névirapine NVP
INNTI Rilpivirine RPV
Combinaison Substance active Abréviation
1 INNTI + 2 INTI Efavirenz + Emtricitabine + Ténofovir EFV/FTC/TDF
1 INNTI + 2 INTI Rilpivirine + Emtricitabine +Ténofovir RPV/FTC/TDF
Préparations combinées comprenant des INTI et INNTI
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Inhibiteurs de la protéase (IP)Les IP inhibent la fonction de l’enzyme protéase. Ils empêchent alors le clivage à la taille appropriée du virus et son intégration ou entraînent une intégration incorrecte dans les nouveaux virus. Pour obtenir une concentration supérieure du principe actif dans le sang ou prolonger l’intervalle entre deux prises, les inhibiteurs de la protéase sont administrés en combinaison avec le Ritonavir (également inhibiteur de la protéase). Ce processus est nommé «booster».
Classe de médicaments Substance active Abréviation IP Atazanavir ATV
IP Darunavir DRV
IP Fosamprénavir FPVIP + booster(combinaison fixe) Lopinavir + Ritonavir LPV/RTV
IP Saquinavir SQV
IP Tipranavir TPV
Agents de potentialisation (boosters) sans action antirétroviraleLes agents de potentialisation (nommés également « boosters ») augmentent la concentration du principe actif d’autres médicaments dans le sang sans exercer eux-mêmes d’action inhibitrice sur le VIH.
Classe de médicaments Substance active Abréviation Agent de potentialisation Cobicistat Cobi
IP faiblement dosé Ritonavir RTV
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Inhibiteurs d’entrée
Les inhibiteurs de CCR5 empêchent l’ancrage du VIH aux cellules CD4. Initialement, les cellules CD4 ne sont donc pas du tout infectées par le virus. Actuellement, un représentant de cette classe de médicaments est autorisé pour le traitement des patients soumis à un prétraitement.
Inhibiteurs de CCR5
Classe de médicaments Substance active Abréviation Inhibiteur de CCR5 Maraviroc MVC
Les inhibiteurs de fusion empêchent, tout comme les inhibiteurs de CCR5, la pénétration du virus dans la cellule hôte. Actuellement, un représentant de cette classe de médicament est autorisé.
Inhibiteurs de fusion
Classe de médicaments Substance active Abréviation Inhibiteur de fusion Enfuvirtide ENF (T-20)
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Le traitement contre le VIHLa thérapie antirétrovirale est un traitement combiné individuel
Les médicaments antirétroviraux actuellement disponibles sont combinés les uns aux autres pour un traitement efficace. Actuellement, au moins 3 substances actives sont prescrites généralement pour pouvoir combattre efficacement le VIH. Le nombre de substances actives prescrites ne peut toutefois pas toujours être assimilé au nombre de médicaments qui sont prescrits. Un médicament peut déjà consister en plusieurs substances actives (préparation combinée).
Chez un patient qui reçoit un traitement pour la première fois (patient « naïf au traitement »), on utilise généralement une combinaison de 2 INTI et d’une troisième substance. Cette troisième substance peut être une INI, INNTI ou IP.
Avec quelques médicaments, certains principes alimentaires doivent être respectés. Certains principes actifs ne sont pas bien absorbés par l’organisme lorsqu’ils sont pris avec une quantité trop importante ou trop faible d’aliments, ou avec une nourriture trop riche/trop pauvre en matières grasses. Quelques préparations présentent éventuellement des interactions avec d’autres médicaments qui doivent être pris pour traiter d’autres maladies. Ils ne doivent en aucun cas être pris ensemble ou ne peuvent l’être qu’en respectant des intervalles temporels particuliers.
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Tous les médicaments contre le VIH peuvent en principe, mais ne doivent pas impérativement, entraîner des effets secondaires. De même, l’ampleur des effets secondaires peut être différente selon la personne ou ressentie différemment. Un effet qui peut être supportable pour l’un peut être une contrainte intolérable pour l’autre.
Ces quelques motifs expliquent pour quelle raison le traitement contre le VIH ne comprend pas de combinaisons médicamenteuses qui conviennent de la même façon à tous les patients. Il est donc très positif que l’on dispose aujourd’hui d’un choix de médicaments qui présentent une bonne efficacité contre le VIH, ce qui permet d’obtenir pour chacun la meilleure combinaison individuelle possible.
Le médecin déterminera la combinaison appropriée lors d’une conversation avec le patient. Il convient d’établir ensemble une thérapie qui conviendra autant que possible au rythme de vie individuel et aux propres besoins du sujet afin de s’assurer que tous les médicaments pourront être pris régulièrement.
Si à un moment quelconque du traitement un problème se pose avec les médicaments, il est recommandé d’en parler activement au médecin. Ce n’est que de cette façon que celui-ci pourra proposer des alternatives et éventuellement adapter ou modifier le traitement.
Le traitement contre le VIH
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La concentration en principe actif doit rester dans la plage thérapeutique pendant la prise
La concentration de médicament est trop élevée. Des intolérances peuvent se produire.
Concentration thérapeutique
Quantité trop faible de médicament, le VIH ne peut pas être stoppé.Temps
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L’application appropriée du traitementTout dépend de la concentration du principe actif
Le succès d’un traitement antirétroviral dépend essentiellement de la prise régulière des médicaments. La concentration du principe actif varie au cours de la période de prise:
Peu après la prise des médicaments, la concentration atteint son niveau maximal.
Le médicament est métabolisé dans l’organisme, la concentration diminue.
Moment de la prise suivante, afin que la quantité de médicaments ne soit pas trop faible dans le sang. Si la concentration du médicament est trop faible, la multiplication du VIH ne peut plus être bloquée suffisamment et des résistances peuvent se développer.
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La fréquence de la prise dépend des propriétés biochimiques du médicament. Les médicaments qui se décomposent lentement dans l’organisme nécessitent seulement deux prises quotidiennes, voire une seule prise.
Si toutefois une dose est oubliée, il ne faut pas prendre une dose double lors de la prise suivante pour compenser la dose oubliée. En effet, si le sujet prend une dose supérieure à celle prescrite par le médecin, les médicaments pourraient atteindre une concentration intolérable dans le sang.
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Temps
Seuil de détection
Temps
Seuil de détection
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Seuil de détection
Seuil de détection
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Début du traitement: le VIH de type sauvage peut difficilement se multiplier. La quantité de virus diminue.
Début du traitement: le VIH de type sauvage peut difficilement se multiplier. La quantité de virus diminuetout d’abord.
Succès du traitement: la quantité de virus dans le sang diminue en dessous du seuil dedétection. Pas de développement d’une résistance. La bonne efficacité des médicaments reste conservée.
Défaillances du traitement et développement de résistances: la quantité de virus dans le sang ne diminue pas en dessousdu seuil de détection. Le VIH se multiplie encore et mute. Des résistances peuvent se développer. Les médicaments sont de moins en moins efficaces.
Maintien de l’efficacité du médicament
Perte de l’efficacité du médicament
Efficacité
trop faible
Prise appropriée
Prise inappropriée
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Réduire le risque de toléranceLes VIH qui ne présentent pas de résistances sont nommés virus de type sauvage. Le VIH est cependant un virus très adaptable. À chacune de ses multiplications, de légères modifications (= mutations) se produisent dans son patrimoine génétique. Certains de ces modifications rendent le virus insensible (= résistant) aux médicaments. Si un principe actif médicamenteux est constamment dans le sang en quantité suffisante, ces virus ne peuvent pas du tout se former.
Les facteurs importants responsables d’une réduction de la concentration du médicament sont les suivants:
Troubles de l’absorption du médicament dans l’organisme (par ex. diarrhée, vomissements, etc.).
Prise irrégulière des médicaments.
Prise de médicaments qui ne correspond pas aux prescriptions (par ex. avec trop ou trop peu d’aliments ou avec une alimentation inappropriée).
Interactions de votre médicament contre le VIH avec des médicaments concomitants, les médicaments délivrés sur ordonnance et également ceux en accès libre.
Il convient dans tous les cas d’informer le médecin si des problèmes liés à la prise de médicaments sont survenus. Le médecin doit toujours être informé des autres médicaments que vous prenez. Il est important de ne pas penser uniquement aux médicaments prescrits par un médecin mais également à ceux qui sont en vente libre. Les préparations à base de millepertuis ou des inhibiteurs de l’acidité gastrique (par ex. inhibiteurs de la pompe à protons) peuvent être problématiques.
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Éviter les résistancesRester ouvert aux options de traitement
D’après une idée du Dr Barry Peters, St. Thomas Hospital, Londres, Grande-Bretagne (modifié).
Sans résistances du VIH Avec résistances du VIH
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Empêcher les résistances
Empêcher les résistances signifie conserver des possibilitésde traitement
Si le VIH ne présente aucune résistance, il s’offre de multiples possibilités de traitement. De ce fait, la prise de médicaments devrait se dérouler de façon à éliminer autant que possible les résistances. Cette situation est comparable à celle d’une voiture qui s’approche d’un carrefour et peut tourner dans toutes les directions.
Si dans le cadre du traitement contre le VIH, des résistances apparaissent, les possibilités pour une thérapie consécutive sont limitées. Cette situation est relativement comparable au cas où les possibilités de changer de direction au prochain carrefour sont réduites car les résistances ne s’appliquent pas à un seul médicament mais en même temps aux autres. Il reste alors peu d’alternatives pour la suite du traitement.
Dans le cadre de la comparaison avec la circulation routière, ces résistances peuvent signifier:
Qu’il existe moins de médicaments efficaces (moins de possibilités de changement de direction).
Que certains médicaments ne présentent plus qu’une efficacité partielle (limitation de vitesse).
Que quelques médicaments ne sont absolument plus efficaces (accès interdit).
Le niveau d’éventualité qu’un traitement contre le VIH soit limité dépend de la nature et du nombre de résistances du VIH.
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Tests de laboratoires avant le début du traitementAu début d’un traitement et lors d’un changement de traitement, le médecin traitant évaluera exactement les médicaments qui seront utilisés individuellement.
Pour vérifier les médicaments les plus adaptés, il est possible qu’au début du traitement certains paramètres soient analysés. Il peut s’agir des paramètres suivants:
Dans ce cas , on effectue un test de résistance. En fonction du résultat, on peut constituer une combinaison médicamenteuse d’une efficacité optimale pour la poursuite de la thérapie.
Dans certains cas, les personnes concernées sont infectées par des virus résistants contre lesquels certains médicaments n’agissent plus. C’est pourquoi un test de résistance doit être effectué avant le traitement. Ce test permet d’établir si un patient est contaminé par des virus résistants et quels médicaments pourraient attaquer l’organisme pathogène.
L’administration de médicaments peut entraîner une défaillance virologique du traitement dans certaines conditions (la cause la plus fréquente est la prise irrégulière des médicaments).
Test de résistance
Les VIH se distinguent par les portes d’entrée (récepteurs) qui seront choisies dans la cellule hôte. Le virus utilisera les récepteurs CCR5 ou les récepteurs CXCR4 ou, dans de rares cas, les deux. Le terme tropisme désigne l’utilisation de l’un ou l’autre récepteur. Si le test du tropisme révèle que le virus utilise les récepteurs CCR5 pour pénétrer dans la cellule, on peut utiliser avec succès des inhibiteurs de CCR5; si le virus a plutôt une préférence pour les récepteurs CXCR4, cela ne conviendra pas. Le test du tropisme, tout comme le test de résistance, permet de prévoir l’efficacité probable d’un médicament.
Test du tropisme
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Certains médicaments peuvent être mal supportés en présence d’une prédisposition génétique particulière du patient. Dans ce cas, avant l’utilisation, on effectue un test génétique du patient. S’il est négatif pour cette caractéristique, le médicament peut être utilisé sans grand risque d’effets secondaires. Le test HLA permet donc d’évaluer le risque de survenue d’un certain effet secondaire et aide le médecin et le patient à éviter cet effet secondaire.
Test HLA (ou dépistage du HLA)
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Paramètres biologiques: charge virale et nombre de CD4
Inhibition de la multiplication du virus:Diminution de la charge virale
Repos du système immunitaire:Augmentation du nombre de CD4
Traitement antirétroviral Traitement antirétroviral
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Tests de laboratoire: mesures de routine
La charge virale et le taux de CD4 sont les deux valeurs ciblesles plus importantes
La charge virale (Viral Load) indique le nombre de virus dans le sang. L’objectif premier du traitement est de faire baisser la charge virale. Elle est toujours indiquée en nombre de virus (ou ARN du VIH) par ml de sang. Généralement, le médecin traitant détermine tous les 3 mois la charge virale. Parfois, il est cependant nécessaire de la mesurer plus fréquemment, par exemple lors d’un changement de traitement.
Le nombre de cellules CD4 dans le sang indique si le système immunitaire se restore à nouveau. L’organisme est alors moins sensible aux infections opportunistes (voir page 9). Le nombre de cellulesCD4 est généralement mesuré tous les 3 mois également. Il est indiqué en nombre de CD4 par μl (= 1/1000 ml) de sang.
On trouve fréquemment trois valeurs différentes en rapport avec les CD4:• le nombre absolu de cellules CD4:
nombre total de CD4 par μl de sang,• le pourcentage de cellulesCD4:
proportion de CD4 dans la totalité des cellules immunitaires; elle doit être d’environ 30 %,
• le rapport CD4/CD8: rapport entre les cellules CD4 et les «cellules tueuses» CD8; il doit être > 1,2.
Le médecin traitant demandera régulièrement au patient de venir en consultation pour contrôler le succès du traitement. Pour cela, deux paramètres seront notamment évalués pour déterminer l’efficacité du traitement:
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Même si ces valeurs sont satisfaisantes, il peut exister des motifs d’ajustement du traitement.
En outre, toute une série d’autres paramètres sont recueillis, par exemple pour vérifier la capacité de fonctionnement du foie, des reins et d’autres organes.
La présence de valeurs anormales peut également constituer un motif d’ajustement du traitement, de même que la survenue d’autres effets secondaires, par ex. des diarrhées chroniques qui ne sont pas supportables à long terme.
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Vivre avec le VIHAlimentation
En principe, il n’existe pas de recommandations différentes en matière d’alimentation pour les sujets positifs ou négatifs au VIH. Une alimentation saine et équilibrée, apportant suffisamment de vitamines, de sels minéraux et de fibres est de toute façon utile.
L’absorption de quelques médicaments peut être modifiée par certains aliments, par exemple le pamplemousse, l’ail, le millepertuis. Pour ne pas nuire à l’efficacité des médicaments, il convient de lire attentivement sa notice.
Une alimentation saine peut également avoir un effet positif sur d’éventuelles maladies concomitantes.
Par ailleurs, des conseils alimentaires individuels et des cours de cuisine sont souvent proposés par les services locaux d’assistance pour le SIDA. De même, le médecin peut apporter son aide par le biais de conseils sur l’alimentation.
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Activité physique et sport
Le VIH n’exclut pas le sport, au contraire. Le sport a un effet positif général sur le système immunitaire. Grâce à une activité sportive, la sensibilité aux maladies infectieuses telles que la grippe peut être réduite en renforçant les défenses immunitaires de l’organisme. De même, certains effets secondaires des médicaments tels que l’obésité abdominale peuvent ainsi être réduits. Il est important que le type de sport tienne compte de la condition physique du moment.
Les recommandations générales s’appliquent ici essentiellement comme pour les sujets non infectés: avant de débuter ou de reprendre l’entraînement, il convient d’effectuer un examen médical.
Les règles fondamentales pour l’activité physique et le sport sont les suivantes:
Le sport doit être un plaisir.Être actif régulièrement et au moins 150 minutes par semaine.Dans les sports d’endurance tels que la course à pied et le vélo, éviter les excès qui peuvent entraîner un affaiblissement du système immunitaire.
Fondamentalement cependant, tout type de sport peut être pratiqué.
Il est attesté que le sport est sain et peut avoir des répercussions favorables sur l’évitement ou l’amélioration des maladies opportunistes.
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Voyager en étant infecté par le VIH
Les voyages sont l’un des passe-temps favoris de nombreuses personnes. À cet égard, il faut naturellement veiller à quelques aspects qui sont dans l’intérêt de la personne et relèvent également de la responsabilité vis-à-vis des compagnons de voyage.
Dans les voyages sur de longues distances, il faut veiller au préalable à certains éléments, par exemple à une réserve de médicaments suffisante, aux vaccins, aux risques particuliers d’infections dans les pays, au décalage horaire. Naturellement, ceci est également valable pour les personnes non infectées: si l’état de santé le permet, les voyages lointains et individuels sont tout à fait possibles.
Un conseil: veillez à disposer d’une quantité suffisante de médicaments dans votre bagage à main en cas de perte de valise.
Il peut exister quelques restrictions de voyage pour les personnes infectées par le VIH. Certains pays ont établi des dispositions d’entrée relativement restrictives pour les personnes infectées par le VIH et demandent à l’entrée dans le pays si la personne est infectée par le VIH. Il convient dans tous les cas de prendre les renseignements correspondants au début de la planification du voyage (par ex. services d’aide pour le SIDA, sur Internet).
Les services d’aide aux personnes atteintes du SIDA ou le médecin vous donneront dans ce cas des renseignements plus précis.
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Traitement antirétroviral et drogues
Traitement antirétroviral(En particulier,
inhibiteurs de la protéase)
Drogues récréatives(par ex. amphétamines, méthanone, cathinone,
cocaïne, kétamine, GHB, cannabis)
La dégradation des drogues dans le foie
est inhibée
Augmente le taux de droguedans le sang
Plus d’effets secondaires psychiques:● Confusion● Angoisse
● Accès de fureur● Hallucinations
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Traitement antirétroviral et drogues
Au cours des 10 dernières années, on a observé une nette tendance à passer des drogues hallucinogènes aux drogues entactogènes (favorisant les contacts) et aux substances augmentant les performances.La consommation des drogues récréatives les plus utilisées actuellement (par ex. amphétamines, méthanone, cathinone, cocaïne, kétamine, GHB, cannabis) s’est nettement accrue dans le groupe des personnes présentant un risque d’infection au VIH. Cela entraîne deux dangers:
Les drogues mentionnées agissent entre autres comme stimulant sexuel tout en réduisant l’esprit critique. Cet effet augmente le risque d’infection par des maladies sexuellement transmissibles (VIH, VHC, VHB, gonorrhée, syphilis, chlamydia) ou le risque de contracter d’autres maladies en plus de l’infection au VIH.
Le deuxième danger est lié aux interactions mentales ou physiques indésirables des drogues récréatives avec les substances du traitement antirétroviral. Ceci est valable principalement pour la plupart des inhibiteurs de la protéase et leurs boosters. Ils inhibent la dégradation des drogues dans le foie,
augmentant ainsi les taux de drogue même si la dose habituelle était prise. Certains médicaments antirétroviraux ont fréquemment des effets secondaires psychiques dont le sujet n’a souvent pas conscience. Ces effets peuvent soudain être potentialisés en combinaison avec des drogues récréatives et entraîner confusion, angoisse, accès de fureur et hallucinations. La consommation de plusieurs drogues au cours de la même soirée est également dangereuse. Ceci concerne principalement l’association entre alcool et cannabis. Des effets exacerbés sont d’une manière imprévisible avec la prise concomitante de GHB, kétamine, ecstasy, amphétamines et cocaïne.
Au début d’un traitement antirétroviral ou d’une thérapie pour l’hépatite C, il est conseillé d’indiquer au médecin les drogues que l’on prend occasionnellement ou fréquemment. Les médecins dans les centres de traitement spécialisés dans le VIH ont l’habitude que leurs patients prennent des drogues. Un médecin informé en temps opportun pourra consulter sur des pages internet spécifiques les interactions potentielles de traitement, il pourra conseiller ses patients et éventuellement adapter le mode de traitement aux habitudes de vie du patient.
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Responsabilité et relations avec un partenaire
Lorsque le diagnostic de séropositivité est établi se posent de nombreuses questions relatives à la propre responsabilité du sujet ainsi qu’au devoir d’information éventuel, aux relations avec un partenaire et à l’environnement social. L’une des questions les plus importantes est de savoir à qui parler de l’infection et dans quel cas il est obligatoire d’en parler. Il est recommandé de demander au préalable des conseils approfondis au médecin ou d’en parler dans un groupe de soutien.
En principe, on n’est pas tenu d’avertir son employeur ou son propriétaire de sa séropositivité. De manière générale, il n’existe pas de restriction dans la vie professionnelle liée la seule infection par le VIH. Même des chirurgiens, par exemple, peuvent continuer à exercer leur profession si leur infection est efficacement traitée et si leur charge virale se situe en dessous du seuil de détection.
Même si, d’un point de vue purement légal, l’infection par le VIH ne doit pas entraîner d’inconvénients, il convient cependant de réfléchir attentivement jusqu’à quel point peut aller la transparence.
Dans une relation avec un conjoint, la question de la responsabilité se pose particulièrement car des relations sexuelles non protégées sont la voie de transmission la plus fréquente du VIH. Dans le cas d’une relation avec une personne non infectée par le VIH, il est conseillé d’en parler à son médecin avec son partenaire pour réduire le risque.
Actuellement, outre les relations sexuelles protégées, il existe deux moyens de prévention médicamenteux qui seront décrits de manière plus détaillée ci-après.
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Treatment as Prevention («TasP») = traitement pour la prévention
Cette approche, qui peut également être décrite comme une «protection du partenaire sexuel par un traitement efficace du VIH», repose sur l’hypothèse que le risque de transmettre le VIH est à peine possible par un partenaire infecté lorsque sa charge virale est maintenue de façon stable en dessous du seuil de détection . Une charge viral indetectable peut être obtenu grâce à la prise régulière de médicaments.
Une étude de très grande ampleur (HPTN 052), qui a été réalisée principalement chez des couples hétérosexuels dans une relation stable, a pu confirmer en principe ces allégations. Il est apparu que la prise régulière de médicaments et une charge virale non détectable peuvent abaisser de 96 % le risque de transmission du VIH à un partenaire non infecté.
Il reste à savoir dans quelle mesure ces résultats peuvent être transposés également à d’autres groupes en dehors du cadre de relations hétérosexuelles stables. D’autres études sont en cours actuellement.
La probabilité de transmission peut dépendre également d’autres facteurs (notamment des infections concomitantes telles que la syphilis, des ulcérations ouvertes dans la zone génitale). C’est la raison pour laquelle une évaluation individuelle du risque sur la base des connaissances disponibles nécessite toujours d’en discuter avec le médecin.
La communauté organisée a édité des déclarations sur ce thème, que l’on peut consulter par exemple par le biais du centre d’aide allemand (Deutsche AIDS Hilfe) ou du réseau d’experts allemands sur le VIH/l’hépatite (Deutsche Expertennetzwerk HIV/Hepatitis e.V., DCAB) (voir les liens correspondants figurant sur la page suivante de cette brochure).
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PrEP (prophylaxie pré-exposition)
Le terme PrEP désigne la prophylaxie médicamenteuse pour la protection contre la contamination par le VIH en cas de contacts sexuels à risque. Les mesures de prévention reposent sur la considération du fait qu’en présence de médicaments antirétroviraux dans le sang ou les sécrétions génitales, une infection récente par le VIH ne pourrait pas se diffuser. Cette approche suppose que les personnes saines, non infectées, prennent régulièrement (quotidiennement) des médicaments appropriés. Les coûts d’un traitement PrEP ne sont pas pris en charge par les caisses d’assurance maladie en Allemagne et doivent donc être supportés individuellement.
Les résultats d’études de grande ampleur (iPrex/Partners PrEP) montrent que la prise quotidienne d’une PrEP sous forme d’un ou deux INTI (Ténofovir ou Ténofovir/ Emtricitabine) peut réduire de 42 à 73 % les taux de nouvelles infections dans les relations homosexuelles et hétérosexuelles. L’efficacité de cette mesure dépend toutefois en particulier de l’adhésion des individus au traitement, c’est-à-dire de la prise attentive des médicaments.
Ces éléments indiquent qu’une PrEP peut être efficace jusqu’à un certain point. En l’état actuel des choses, cette prophylaxie n’est toutefois pas fiable à 100 % et ne peut donc remplacer des pratiques de protection sexuelle comprenant l’utilisation de préservatifs.
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PerspectivesGuérison du VIHAu début de l’infection, le VIH s’installe également dans plusieurs milliers de cellules immunitaires dormantes. Il transmet son matériel génétique dans le noyau de ces cellules sans entraîner de multiplication (latence). Si toutefois l’une de ces cellules immunitaires dormantes est activée, par exemple par des infections, ces cellules commencent à produire le VIH. D’autres cellulesCD4 seront alors contaminés. L’infection commence à nouveau et la charge virale remonte.
Pour obtenir une guérison définitive, il faudrait donc, parallèlement à un traitement antirétroviral qui fonctionne, détruire en même temps les cellules saines infectées ou au moins éliminer de celles-ci le matériel génétique du VIH. Pour l’instant, les recherches se poursuivent intensivement dans cette direction. Les deux rapports publiés à ce jour sur des guérisons (traitement avec des cellules souches et traitement directement après une infection chez un nourrisson) ne peuvent pas être transposés dans le quotidien médical et se limitent à des cas particuliers.
Les approches prometteuses semblent être liées soit à l’évacuation du matériel génétique viral de façon ciblée des informations génétiques humaines, soit au marquage des cellules infectées de façon latente et à leur destruction.À l’heure actuelle, la guérison n’est toujours qu’une perspective et l’on ne sait pas si et quand elle pourra devenir une certitude. Il est difficile, et en réalité peu sérieux, de définir un cadre temporel à cet égard, pour ne pas susciter de faux espoirs.
En attendant nous devons nous concentrer, dans la pratique médicale quotidienne, sur la meilleure utilisation possible de notre arsenal thérapeutique existant pour pouvoir assurer un traitement efficace pendant toute la durée de vie, en conservant une bonne qualité de vie à long terme.
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Ressources d’entraide en ligne
www.aidshilfe.deOutils d’information sur la prévention et la promotion de la santé, renseignements actuels, calendriers d’évènements.
www.aids-stiftung.deLa Fondation allemande pour le SIDA aide les personnes séropositives et celles souffrant du SIDA dans des situations d’urgence matérielle.
www.dagnae.deIInformations fournies par l’Association des médecins allemands spécialisés dans les soins aux personnes infectées par le VIH (Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e.V.), notamment les adresses des centres spécialisés pour le traitement du VIH.
www.daignet.de Informations de la Société allemande contre le SIDA (Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V.).
www.dcab-hiv.deL’Association du réseau d’experts allemands sur le VIH/hépatite (DCAB) réunit des experts sur la séropositivité pour la défense des intérêts des individus infectés et des personnes solidaires.
www.ehk-kids.deInitiative parentale pour les enfants atteints du VIH.
www.hivcommunity.netPortail commun des différentes structures de représentation des patients atteints du VIH.
www.hiv-drogen.deInformations sur les interactions entre les médicaments contre le VIH et les drogues.
Österreich
1. AIDS-Hilfen Österreichshttp://www.aidshilfen.at/
2. ÖAG Österreichische AIDS Gesellschafthttp://www.aidsgesellschaft.info/
3. Österreichische Gesellschaft niedergelassener Ärzte zur Betreuung HIV-Infizierterhttp://www.oegnae-hiv.at/
Buddy Vereinhttp://www.buddy-verein.org/
Hepatitis Hilfe Österreichhttp://www.gesundeleber.at/
HIVmobilhttp://www.hivmobil.org/
Österreichische Hämophiliegesellschafthttp://bluter.at/
Positiver Dialoghttp://www.positiverdialog.at/
PulsHIVhttp://www.pulshiv.at/
Deutschland
Deutsche Aids-Hilfehttp://www.aidshilfe.de/
Verein Deutsches Expertennetzwerk HIV/Hepaitis e.V.http://www.dcab-hiv.de/
*Elterninitiative HIV-betroffener Kinder e.V.http://www.ehk-kids.de/
*Wechselwirkungen von Party Drugs und Medika-mentenhttp://www.hiv-drogen.de/
Projekt-Lifeboathttp://www.projekt-lifeboat.de/
Projekt Infohttp://www.projektinfo.de/
Rechtskomitee Lambda http://www.rklambda.at/
http://lifeball.org/
Remarque: tous les tableaux avec les médicaments pour le traitement contre le VIH adaptés selon les EACS-Guidelines (principes actifs dans l‘ordre alphabétique)
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Ressources en ligne pour l‘auto-assistance
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www.projekt-lifeboat.deLifeboat est un projet international de médias sur la maternité en cas de VIH. Par le biais de courts-métrages, l’idée est de redonner courage et espoir à d’autres femmes atteintes du VIH.
www.projektinfo.deUn site Internet créé par des personnes concernées pour les personnes concernées.
www.stiftung-gssg.org Informations, projets de coopération et projets contre l’exclusion.
www.waldschloesschen.orgSéminaire pour les personnes séropositives et atteintes du SIDA ainsi que pour leurs partenaires, manifestations de formation sur le SIDA, thèmes pédagogiques sociaux et sexuels, cours de langue et formation continue d’accompagnement professionnel.
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Wien:Otto-Wagner Spital II. Interne AbteilungImmunambulanzSanatoriumstrasse 2Tel: 01/ 910 60- 42008 1140 WienTel: 01/ 404 00- 42400AKH WienKlinik für DermatologieAbteilung für Immundermatologie 4 – SüdWähringer Gürtel 18-20A-1090 Wien Tel: 01/ 404 00 42400SMZ SüdInnere Med 4/ Infektiologie + TropenkrankheitenKundratstrasse 31100 WienTel: 01/ 60191- 2407KlagenfurtKlinikum Klagenfurt1.Med. AbteilungSt. Veiter Str. 479026 KlagenfurtTel: 0463/538 29300
Centres de dépistage VIHLinzAKH LinzDermatolog. AbteilungKrankenhausstr. 94020 LinzTel: 0732/ 78 06 3730InnsbruckLKH InnsbruckUniv.-Klinik für Dermatologie(Spezialambulanz) Haut 5Anichstraße 35 6020 InnsbruckTel: 0512/ 504 48 47GrazLKH Graz Süd-WestAbteilung für Innere Medizin 2Göstingerstraße 228021 GrazTel: 0316/5466 6023SalzburgLKH SalzburgInnere Med. IIIMüllner Hauptstrasse 485020 SalzburgTel: 0662/ 44 82 582 75
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Ressources d’entraide en ligne
www.aidshilfe.deOutils d’information sur la prévention et la promotion de la santé, renseignements actuels, calendriers d’évènements.
www.aids-stiftung.deLa Fondation allemande pour le SIDA aide les personnes séropositives et celles souffrant du SIDA dans des situations d’urgence matérielle.
www.dagnae.deIInformations fournies par l’Association des médecins allemands spécialisés dans les soins aux personnes infectées par le VIH (Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e.V.), notamment les adresses des centres spécialisés pour le traitement du VIH.
www.daignet.de Informations de la Société allemande contre le SIDA (Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V.).
www.dcab-hiv.deL’Association du réseau d’experts allemands sur le VIH/hépatite (DCAB) réunit des experts sur la séropositivité pour la défense des intérêts des individus infectés et des personnes solidaires.
www.ehk-kids.deInitiative parentale pour les enfants atteints du VIH.
www.hivcommunity.netPortail commun des différentes structures de représentation des patients atteints du VIH.
www.hiv-drogen.deInformations sur les interactions entre les médicaments contre le VIH et les drogues.
Notes
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Mes médicaments
Il est important que votre médecin soit informé de tous les autres médicaments ou compléments alimentaires que vous prenez en plus de votre traitement antirétroviral. Il peut ainsi mieux évaluer les éventuelles interactions médicamenteuses et adapter éventuellement la posologie de vos médicaments contre le VIH. Vous pouvez indiquer ces substances dans le tableau suivant. Emportez ensuite si possible cette liste lorsque vous vous rendez chez le médecin.
Traitement concomitant
Principe actif Nom commercial Dosage À quoi faut-il veiller?
WORKING ON BEHALF OFViiV HEALTHCARE IN HIV
AT/HIVP/0006/15bApril 2016
