Intérêt de l’écho-endoscopie (EBUS-TBNA) dans le diagnostic des adénopathies médiastinales

Y.Kheloui, O.Saighi Service de pneumo-phtisiologie – E.P.H Blida

7èmes Journées Aurasiènnes Internationales de PneumologieComplexe sportif et culturelBatna les 18 et 19 avril 2012

Introduction• La ponction ganglionnaire transbronchique écho-guidée est

une technique endoscopique moderne mini invasive qui consiste à réaliser des cyto ponctions ganglionnaires médiastinales à travers la paroi trachéo bronchique sous contrôle échographique

(EBUS-TBNA).• Zone difficile d’accès pour un Dic étiologique.• Causes multiples, accès invasif• Intérêt dans le staging des CBPP

Matériel:

• En salle d’endoscopie conventionnelle• Sous anesthésie locale +/- sédation• Endoscopiste entrainé• Cytopathologiste sur site

Ganglion médiastinal pathologique ?

■Critères issus de la classification N des cancers bronchiques ■ Deux examens incontournables : ■ Scanner thoracique injecté ■ est considérée comme pathologique toute adénopathie médiastinale de petit diamètre ≥ 10 mm American College of Chest Physicians Guidelines (2007)

■ est considérée comme pathologique toute adénopathie médiastinale de petit diamètre ≥ 16 mm (VPP = 62% si 10-15 mm et 90% si ≥ 16mm) De Langen AJ et al. Meta-analyse. Eur J Cardiothorac Surg 2006, 29 : 26-9

■ Pet-Scanner ■ est considérée comme pathologique toute adénopathie médiastinale dont SUVmax ≥ 2,5 (standardized uptake value) American College of Chest Physicians Guidelines (2007

≥ 10 mm

≥ 2,5

Adénopathie supracentimétique

Pet-Scanner

Nombreux faux positifs : ■ Adénopathies

inflammatoires (histiocytose folliculaire ou sinusale, granulomatose…)

■ Adénopathies pneumoconiotiques (silicose)

Quel patient explorer ?

Trois cas de figures : 1. Adénopathie(s) médiastinale(s) isolée(s)

2. Adénopathie(s) médiastinale(s) satellite(s)d’une lésion thoracique

3. Adénopathie(s) médiastinale(s) associée(s) à une lésion extra-thoracique

1) Adénopathie(s) médiastinale(s) isolée(s)

■ Adénopathies hilaires et médiastinales bilatérales

asymptomatiques : ■ Reich et al. Chest 1998, 113 : 147-153. ■ Estimation sur 33 000 patients : ■ Sarcoïdoses stade I : 32 982 patients (99,95%) ■ Lymphome malin hodgkinien : 9 patients ■ Tuberculose : 8 patients ■ Lymphome malin non hodgkinien : 1 patient ■ Médiastinoscopie : risques > bénéfices Mortalité : 0,08%, morbidité non nulle : 2%

EBUS pour le diagnostic de sarcoïdose ?

■ EBUS : mortalité nulle et morbidité faible (0,15%)

■ Intérêt dans les types I ? ■ Intérêt quand nécessité d’un

diagnostic histologique : Tableau atypique Avant mise sous traitement (types II) ■ Rentabilité diagnostique : EBUS > TBNA (83% versus 54%) Tremblay et al. Chest, 2009,

136, 340-346

Adénopathies médiastinalessymptomatiques

■ Lymphome malin hogkinien ou non ? Nécessite un diagnostic histologique (non cytologique) : Perte de l’architecture ganglionnaire Population cellulaire tumorale - Monotone (ex : Lymphomes petites cellules diffus) - Hétérogène (ex : Lymphomes Hodgkiniens) nécessitant plusieurs plans de coupe + marquages des populations lympohoïdes (CD)

■ Taille aiguille EBUS : 22G cytologie (± micro-biopsies) : - Rentabilité diagnostique mauvaise = 38% (Steinfort et al. J Thorac Oncol. 2010, 5 :

804-809.)

- Meilleure rentabilité quand lymphome connu (rechute ?) (Kennedy et al. Thorax. 2008, 63 : 360-

365.)Preferer les techniques autorisant une etude histologique:- Mediastinoscopie- Echoendoscopie oesophagienne(EUS,19G)- Ponction transbronchique non echo-guidée(19G)

2a) Masse pulmonaire ganglio-tumorale

■ Diagnostic du cancer bronchique• non à petites cellules (type «bulky ») : - Rentabilité EBUS: 97,1% Yasufuku et al.

Chest.2004,126,122-128 • à petites cellules : - Rentabilité EBUS: 97,2%

Wada et al. Ann Thoraciq surg.2010,90:229-

234.

2b) Adénopathie(s) médiastinale(s)

satellite(s) d’un CBNPC ■ Staging du cancer bronchique

Quelle technique employer ?ScannerScanner≥ 10mm

TEPTEPSUVmax ≥ 2,5

EBUSEBUS MédiastinoscopieMédiastinoscopie

Sensibilité 76,9% 80% 92,3% 81%

Spécificité 55,3% 70,1% 98% 100%

VPN 83% 93% 92% 91%

EBUS/EUS vs Médiastinoscopie1 seule étude prospective randomisée

Médiastinoscopie

EUS+EBUSpuis

médiastinoscopie

EUS+EBUSSansmédiastin

oscopie

Sensibilité 79% P=0

,02 94% 85%VPN 86% 93% 85%

Annema et al. JAMA, 2010, 304 : 2245-2252

Seule étude prospective randomisée contrôlée

N= 118 N= 123

Stratégie d’exploration N2/N3Adénopathie petit axe ≥ 10 mm et/ou

SUVmax ≥ 2,5CHIRURGIE

NON

OUI EBUS positif

négatif

Chimio néo-adjuvante

négativeMédiastinoscopie CHIRURGIE

positive

Chimio néo-adjuvante

?

?

Territoires accessibles à l’EBUS

■ 1R -1L■ 2R – 2L■ 3p (trachéo-oesophagienne)■ 4R – 4L■ 7■ 10R – 10L■ 11R – 11L

Territoires non accessibles à EBUS

■ Aires 5 et 6 :Médiastinoscopie antérieure

■ Aires 8 et 9 :Echo endoscopie oesophagienne

Comment assurer le stagingpar EBUS

■ En hôpital de jour■ Sous sédation ou sous AG■ Toujours piquez en premier le ganglion faisant classer le patient dans le plus haut stade TNM :■ N3 → N2 → N1■ Minimum : 3 ponction par site■ 95% du plateau de rentabilité diagnostique(Lee et al. Chest 2008, 13 ,368-374)■ Minimum : 5 jours arrêt du plavix*

EBUS Critèreséchographiques de

malignité

Plutôt bénin

Plutôt malin

Nécrose +

Hétérogène

Nécrose -Nécrose +

Str. hilaire –Str. hilaire +

HomogèneHétérogène

Indistincts Bords distincts

OvalaireRond

≤ 10 mm > 10mm

Etude récente de Wang Memoli et al. Chest décembre 2011

≤ 10 mm > 10mm

Triangulaire Rond

Indistincts Bords distincts

Homogène

Str. hilaire +

2c) Adénopathie(s) médiastinale(s)satellite(s) d’un mésothéliome

Mésothéliome pleural :■ Sensibilité du staging médiastinalEBUS > Médiastinoscopie(59%) (28%)Rice et al. Ann Thorac Surg 2009, 88, 863-868

3) Adénopathie(s) médiastinale(s) associée(s) à une lésion extra-thoracique1. EBUS2. Si négatif, médiastinoscopie chirurgicale■ Tout reste à faire…■ Cancer sein■ Cancer digestif les + fréquents■ Cancer thyroïde■ Cancer testiculaire■ Cancer du rein■ Chondrosarcome■ ACUP

Affirme le caractère métastatique de l’adénopathie médiastinale Peut contre-indiquer une métastasectomie pulmonaire Intérêt des RCP dans la prise des décisions…

Quelles analyses demander ?

■ Aiguille 22G (21G) ■ Cytologie ■ Immuno-marquage TTF1 ■ Mutation EGFR ■ Future = Kit d’analyse multigénique (Nakajima et al. Chest Novembre 2011) – EGFR (si mutation TKI) – K-ras (présence résistance L1 par chimiothérapie avec sels de platine) – Protéine P-53 présence ( ↓survie globale) ■ Histologie sur microbiopsies ■ Bactériologie (+++ BAAR) ■ Si adénopathie nécrotique, dans un contexte non évocateur de néoplasie

Adénopathies tuberculeuses

EBUS dans 156 tuberculoses ganglionnaires :Diagnostic dans 94% des cas ■86% : Histologie ■47% :Culture positive

Examen de choix dans le Dic des ADP mediastinales

Recommandations BTS Novembre 2011

EBUS :■Technique efficace et sure dans le staging hilaire et médiastinal des cancers bronchiques (Grade B)

■Technique efficace et sure pour biopsier les adénopathies hilaires oumédiastinales dans le cas de suspicion de sarcoïdose, en complément des biopsies bronchiques et transbronchiques (Grade B)

■Données insuffisantes pour recommander la technique dans le diagnostic de lymphome (Grade D)

Merci à… Pr Vincent Jounieaux. CHU Amiens

…et pour votre attention