La réhabilitation dans la BPCO

de la théorie à la pratique

Christian PREFAUTBatna, Avril 2012

U 1046

Physique : Réentraînement effort+++

Atteinte des objectifs cliniques

Psychosociale : Education thérapeutique+++

Maintien des acquis par l’évolution des

comportements

Composantes de la réhabilitation

Les bases physiopathologiques

Atteinte musculaire

Atrophie des muscles de la cuisse (surface section : 80 cm2 vs 120 cm2)

S.Bernard et al., AJRCCM 1998

Marquis et al. AJRCCM 2002

Survie à 5 ans

VEMS < 50%Surf.cuisse < 70cm2

VEMS < 50%Surf.cuisse > 70cm2

Muscles cuisse, VEMS, et survie

0 500 1000 1500 20000.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Time (days)

Prob

abili

ty o

f sur

vivi

ng

Maladie respiratoire chronique

Anxiété liée à la dyspnée

Kinésiophobie

Anxiété de la maladie

Effondrement de la qualité de vieDiminution de l’espérance de vie

Dyspnée(part respiratoire)

Sédentarisation

Déconditionnementet myopathie

Aggravation de la dyspnée(part musculaire)

Dépression mineure

Préfaut et Ninot, 2009

Les bases physiopathologiques

Objectifs de la Réhabilitation

Symptomatiques : dyspnée ; tolérance effort

Comportementaux :compliance au TTT ; règles hygièno-diététiques

Psychosociaux : rupture isolement ; anxiété, dépression

GENERAUX : de la qualité de vie

Les évaluations

Dyspnée au quotidien/Seuil dyspnée exercice Test de tolérance à l’effort (TDM6) BODE Diagnostic éducatif Qualité de vie

Évaluation Ce qui est incontournable

MRC/SADOUL > 2 étages

1 étageMarche normale

Marche lenteAu moindre mouvement

N.Y.H.A. Pas de dyspnée

Effort moyenEffort modéréEffort léger

1 STADE 12 STADE3 STADE 24 STADE 35 STADE 4

Messner-Pellenc et al., Chest 1994

Évaluation

Dyspnée au quotidien

Dyspnée au quotidien

Patient, modéré voire sévère, ne se sent pas dyspnéique en toute bonne foi..

Adaptations physiologique et environnementale.

Toujours demander s’il ralentit au pas d’un accompagnant…cad interrogatoire plus précis..

!!

Corridor 30 mètres

Consigne : Marcher pour parcourir la plus grande distance possible en 6 min. Peut s’arrêter.

Pas d'encouragement mais temps indiqué chaque min.

Lever main lorsque dyspnée selon discussion préalable.

#

MéthodeTDM6

Savoirs et fausses croyancesMaladie, traitements, signes aggravation…

Savoir « faire »Utilisation médicaments, surveillance signes

aggravation…

Savoir « être »Comprendre, s’expliquer, faire face, résoudre les problèmes quotidiens…

Freins et ressources pour :Projet éducatif individualisé

Évaluation Diagnostic Éducatif

Échelles spécifiques classiquesSaint George, Chronique respiratory

questionnaire… Chronophages, cohorte pas à un

individu

Échelles courtes VQ11…

Évaluation Qualité de vie

Prescription de la Réhabilitation

Individualisé

Intensité modérée : Fréq.Card. Seuil dyspnée ( 60% Fr.Card. Max mesurée)

30-45 min, 3 à 5 fois/semaine Recommandations : 20 sessions

minimum

Oxygénothérapie si désaturation (SpO2 90 %).

Composante physique Le réentraînement en endurance

Nici et al., AJRCCM 2006

Renforcement musculaire (B)

Muscl.respir. si PI max (10% patients) (B)

(système à seuil 30 % PI max)

Renforcement musculaire

2 jours non consécutifs / semaine 8-10 gr.musc. / 10-15 répétitions Evidence-based medicine

Nici et al., AJRCCM 2006Nelson et al., Circulation 2007

La session de réentraînement : 1h30

Échauffement ensemble des muscles périphériques 10 min Réentraînement individualisé en endurance vélo/marche 45 min Renforcement musculaire membres sup. abdominaux 15 min Étirements, équilibre, coordination 10 min Relaxation 10 min

Composante physique

Total : 1h30

Diagnostic éducatif et objectifs patient/soignant Approche actuelle du processus éducatif :

Item incontournables (compréh/sécurité, à voir et revoir)

Compréhension de ma maladie Pourquoi faut-il que je suive ce traitement ?

Comment prendre mes médicaments et pratiquer mon AP ?

Quels sont les signes d’alerte d’une exacerbation ? Item au choix

AVJ, Tabac, Diabétique, Sexualité…

Composante psycho-sociale Éducation thérapeutique

Nici et al, 2006 Préfaut et al, 2009

Réhabilitation: EBM

DyspnéeNiveau ATolérance effort Niveau AQualité de vie Niveau ADépressionNiveau BJournées d’hospitalisationNiveau B

Préfaut, 2009

Le Conseil minimal en Réhabilitation

Le Conseil minimal en Réhabilitation

Activité physique

Aérobie : 30 min/j / 5 j/semaine Renforcement musculaire :

8-10 gr musculaires 10-15 répétition

Y associer souplesse, équilibre, coordination

2 j/semaine

Nelson et al., Circulation 2007

Le Conseil minimal en Réhabilitation

Education thérapeutique

Préfaut et al., Masson 2009

Compréhension de ma maladie.Pourquoi faut-il prendre mon traitement et

pratiquer mon activité physique.Quels sont les signes d’alerte d’une

exacerbation.

3 items incontournables et génériques

Conclusion

Il est possible de pratiquer un programme simple de réhabilitation en pratique pneumologique.

Il est indispensable de prodiguer le Conseil Minimal en Réhabilitation à tout malade respiratoire chronique.

Merci de votre attention

Définition

La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés, dispensé au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire.

Elle a pour objectif de réduire les symptômes, d’optimiser les conditions physiques et psychosociales, de diminuer les coûts de santé par une stabilisation des manifestations systémiques de la maladie.

Implique discussion sur dyspnée avec patient TDM6, lève la main lors de l’apparition dyspnée

Évaluation seuil de dyspnée d’exercice Terrain

Mesure fréquence cardiaque au seuil

Indice de BODE

B BMI O Obstruction bronchique D Dyspnée E Capacité d’Exercice (TDM-6)

Celli et al., NEJM 2004

Celli et al., NEJM 2004

0 1 2 3

B BMI 21 210 VEMS 65 50-64 36-49 35D MMRC 0-1 2 3 4E Distance 350 250-349 150-249 149

France 450 300-449 150-299 149Proposition

Items Points

En dessous de 2 Pas d’indic.RE Proposer Act.Phys.

3-4 Discuter cas par cas, Groupe fort

4-6 Groupe moyen7-8 Groupe faible9-10 Groupe très faible, peu

autonome(électrostimulation ?)

Prescription du réentraînement et du

groupe de niveauA partir du BODE

Préfaut et al., 2009