UE10 : Sant& Sociétés Humanités : Economie de la santéLundi 15 avril 2013Dr Le FaouRonéotypeur   : Guillaume DEROUETRonéolecteur : Antoine COUPIER

Cours 4 :Organisation des soins dans d’autres pays que la

France

1/12

Plan   :

Introduction

- Les contraintes financières

- Le rôle de la décision

- La place de l’hôpital

- Les soins primaires : Exemple du Royaume-Uni

- Le rôle du médecin dans le système de santé

- Le rôle du patient dans le système de santé

Conclusion

2/12

Introduction

L’organisation du système de soin possède des caractéristiques propres à chaque pays et dépend d’éléments contextuels notamment :

- Le fonctionnement politique   : Les réformes se font à un niveau centralisé en France alors que chaque Etat possède une application différente aux USA. Il en va de même en Allemagne avec une variation selon les « lands »

- La philosophie de protection sociale   : Il existe des pays où il y a peu de droits sociaux et d’autres où ils sont omniprésents comme en France.

- Une politique de santé publique   : La politique varie selon les pays. La France compte énormément de priorités de santé publique sur tous les groupes de population. Cela entraîne beaucoup de moyens pour peu de résultats…

1) Les contraintes financières (A retenir !)

Il existe des contraintes qui pèsent sur les différents financeurs : - L’Etat  : C’est peu le cas en France mais les USA interviennent dans les

programmes Medicare et Medicaid.- Un système de solidarité collective   : L’assurance maladie en France.- Un système d’assurances privées   : En France cela se fait de manière

complémentaire à l’assurance maladie. En Allemagne, 12% de la population a choisi l’assurance privée car il y a moins de risques pour leur santé que le reste de la population. Ils payent donc moins de cotisations. Elles sont le plus souvent souscrites par les riches ou les jeunes. Dans tous les pays, il y a des assurances privées. On parle alors de marché de la santé.

- Les entreprises   : Participation des entreprises à la protection sociale et à la santé en France.

- Les ménages   : Le ticket modérateur = ce qui reste à charge des ménages.

Dépenses totales de santé en % du PIB (2010)Les dépenses sont mesurées par rapport à l’augmentation des richesses du pays. Or la croissance économique et donc du PIB sont faibles.France : 12% de la richesse nationaleUSA : 17,6% du PIBRoyaume Uni   : 9,6% -> ils investissent beaucoup depuis les années 90 dans la santé de la population.

3/12

Dépenses publiques de santé – 2010(% des dépenses totales de santé)

L’Etat et l’assurance maladie représentent le financement public car collectif.En France et en Allemagne, ¾ des dépenses sont couvertes par des fonds publics. Aux USA, l’état intervient de plus en plus.

Dépenses totales de santé per capita   :

(Ne pas retenir…)

Aux USA, on compte beaucoup de dépenses dans la richesse nationale car le prix des services est extrêmement élevé ! Cela explique la part de 18% de leur PIB !

2) La décision

4/12

Informations complémentaires :

Allemagne : L’Etat et les caisses de sécurité sociales décident ensemble des décisions concernant la santé de la population. Les régions de l’est sont le plus souvent défavorisées en offre de soin par rapport à l’ouest.Concernant les financeurs, il existe un cadre prioritaire entre les associations de médecin et les caisses pour définir les honoraires. Plus on réalise d’actes, plus la valeur de ces actes diminue. C’est le financement à l’acte.

France : Loi HPST (hôpital, patient, santé et territoire) de 2009 et la loi de tarification à l’activité de 2004, décident des réformes. Il y a une organisation des soins (de suite, de longue durée, aigus…). On assiste a un déremboursement de certains médicaments.Et enfin la loi de financement de la sécurité sociale -> le ministère des finances donne son accord pour chaque décision de financement du ministère de la santé.

Royaume-Uni   : Toute la population est couverte depuis 1948. Il n’y a que l’Etat qui prend les décisions. Le système est différent par exemple en Ecosse ou en Irlande.Il existe une grande autonomie de gestion laissée aux hôpitaux et aux médecins installés.Les hôpitaux sont libres de développer les activités qu’ils veulent.Les médecins choisissent les hôpitaux en fonction de leurs services.

USA : Avec le système de PPO (preferred provider organization), le patient est plus libre mais il doit payer beaucoup plus ! Le MCO (managed care organization) regroupe une liste de médecins, d’hôpitaux mais reste moins cher. Les assurances contrôlent tout ne laissant aucune liberté de prescriptions aux médecins.

3) L’hôpital

Depuis 2004(Par HAS)

Qualité sous forme d’étoile

5/12

Dans le cas des USA, l’Etat qui était en charge du programme Medicare était payé à l’acte.Depuis les années 1920, les hôpitaux sont volontaires et les soins sont extrêmement contrôlés pour aboutir à des soins de qualité.

Nombre total de lit pour 1000 habitants

Nombre de lit de soins aigus Pour 1000 habitants

Au Canada on assiste à une fermeture de lits à cause du manque d’argent. Ce qui est aussi valable pour la Belgique par exemple -> fermeture de tous les hôpitaux de moins de 50 lits.En France on observe également une réduction du nombre de lit dûe à la réforme de 2009. Il existe un manque en ce qui concerne le soin de suite.

4) Soins primaires

6/12

Les soins primaires concernent tout ce qui se passe à l’extérieur de l’hôpital = cabinet du médecin ou encore kiné et infirmière.Le « gate –keeping » peut se traduire par un « blocage des portes »

Prenons le cas de la France. Le non contrôle de l’installation entraîne ce qu’on appelle des déserts médicaux. Concernant le sytème de « gate keeping » en France, le parcours de soin n’impose pas de passer obligatoirement par son médecin traitant.

Concernant l’Allemagne, il existe un contrôle de l’installation. Un étudiant doit trouver un hôpital qui l’accepte pour le former pour sa spécialité. Ceci est valable dans toute l’Allemagne. Si une région possède son nombre de spécialistes, c’est aux étudiants soit de changer de spécialité, soit de changer de régions. Le médecin traitant existe depuis 2006 en Allemagne et si l’on n’est pas inscrit, on paye des franchises par visite, boîte de médicaments ect…

Au Royaume-Uni il existe un « gate keeping ». On ne peut pas voir un spécialiste avant d’avoir déjà vu un généraliste (souvenir des cours d’anglais…). Sauf pour les urgences.

Pour les USA, on relève des incitations financières pour contrôler l’installation. Depuis les années 70, l’Etat paye des étudiants pour s’installer dans les zones rurales.Les « physicians assistants » sont autorisés à poser des questions au patient (antécédents, mode de vie, allergies, facteurs de risques ect…)

Ex   : Le Royaume-Uni   : Les Général Practitionners britanniques, un statut particulier.

- Ni vraiment libéraux, ni vraiment salariés- Statut de travailleurs indépendants- Sous contrat avec le N.H.S (National Health Service)- Exercice à titre privé possible mais rare en pratique- Majoritairement en cabinet de groupe ou en « centre médicaux »- Regroupés depuis la réforme de 1999 dans les Primary Care Groups (PCGs) ou

Primary Care Trusts (PCTs) = paye les spécialistes pour la gestion des comptes.

Les gardiens du système

- Consultation gratuite pour les patients inscrits sur la liste du GP / Cabinet de groupe

- Point de passage obligé pour consulter des spécialistes et accéder aux hôpitaux- Des consultations assez courtes (7-10 min)- Pratiquement pas de visites à domicile- Peuvent délivrer des médicaments aux patients si ceux-ci ne résident pas à

proximité d’une pharmacie

Un modèle de rémunération originale

- Pas d’honoraires - Pas de salaire

7/12

- Mais une capitation ! (somme donnée par tête)+ D’indemnités (formation continue, faible densité démographique)

+/- de subventions (pour emploi de personnel)- Certains soins restent payés à l’acte

Les PCDGs/PCTs

- Groupement d’environ 50 GP +/- infirmières- Couvrant en moyenne une population de 100000 habitants- Responsable de la gestion des services de santé primaire au sein du NHS- Différents niveaux de responsabilités

Niveaux 1 et 2 (PCGs) : rôle de conseil ou de sous-commission auprès des Health Authorities (H.A)Niveaux 3 (PCGs) et 4 (PCTs) : organismes autonomes, responsables de leur gestion devant les H.A

- Dirigés par un comité de direction (Board)

Composition du Board

- 1 président- 1 directeur exécutif- 4-7 GP- 1-2 infirmières- 1 représentant des H.A- 1 représentant des services sociaux- 1 représentant de la société civile (Lay member)- D’autres professionnels de la santé (pharmaciens, dentistes, ect…) peuvent être

co-optés

Des organes gérant des budgets unifiés

- Responsabilité de gestion sur des enveloppes budgétaires limitées- Une gestion « flexible », autorisant les transferts- Pour les Primary Care Trusts et les H.A

Entre l’hôpital vers l’ambulatoireEntre le sanitaire vers le social

- Pour les Primary care GroupsAu sein de l’enveloppe ambulatoire entre les budgets de prescription, et ceux concernant le personnel, les locaux, les investissements

5) La place du médecin

- Ambulatoire/hospitalier- Généralistes/spécialistes- Exercice individuel/collectif- Exercice interprofessionnel -> peu développé en France- Evolution du contenu des métiers (transfert de tâches) = médecin vers infirmier- Nouveaux métiers -> gestionnaire de lit = trouver un lit pour un patient

8/12

Le nombre de médecins nécessaires est très contingent à l’organisation des soins et au contenu des métiers.

Dans l’avenir… 10, 20 ans ?- évolution vers des formes d’exercice plus collectives et interprofessionnelles

(réseaux, maisons médicales…)- dynamique encore embryonnaire mais évolution profonde de la médecine de

ville- organisation des hôpitaux, des statuts et des carrières à adapter aux besoins

Médecins en activité pour 1000 habitants(R-U -> peu de spécialistes)

Personnel infirmier en exercice pour 1000 habitants ( les pays avec beaucoup d’exercice pluri professionnels comptent plus d’infirmiers)

9/12

Exemple   : Part des dépassements dans les honoraires des médecins libéraux en France

Il existe une diminution de la part du secteur 1 : Les honoraires sont fixés pour les généralistes.On assiste donc à une augmentation du nombre de spécialistes. En effet, les généralistes touchent peu de revenus par rapport aux autres pays donc il y a peu d’engagement pour cette profession.On relève un problème d’accessibilité et de ceux qui vont payer (augmentation de la participation des ménages)

6) Le patient

10/12

Conclusion

- Démographie des professions de santé- Analyse des partages de tâches et articulations entre professions (rapport

Berland ; Observatoire national de la démographie des professions de santé)- Technicien en radiologie/ radiologues- Responsabilité des infirmières (USA, R-U, Québec)

D-10-Kas   !

Dédicace tout d’abord à Laura, Aurélie, Gautier et Mellie sans qui je n’aurais pas pu réaliser cette ronéo : Post-PIMP oblige.

A « Coup-Coup » si présent lors de cette ronéo ;) Voilà que dire quand on ronéotype l’avant dernier cours de l’année ? Bref encore une bonne année de gros délires, un chouia plus amusants qu’en P1. A l’Inox Park, les cinés illimités et au Volley ^^A ce Dimanche où je devais dormir chez toi (et toi aussi ^^)A Rémi (alias Rouasse) qui continue à se prendre comme exemple à suivre sur le chemin de la débauche. On peut dire que j’ai répondu présent ;) A nos arrivées aux caves a 23h00, les TGV pour le Zion, et nos omnibus de 05h31 direction le moulin et l’orphelinat. Vivement le « Fat Birthday 3.0 ». A Django totalement bourrache. Ronéo de 12 pages l’ami !A Lorraine/Laurent/Puck et la prochaine connerie qu’elle nous inventera ! 1m60 de pur scandale cette fille ;) Voilà, notre chef de projet adorée qui s’invite si bien chez les gens et qui est légèrement stressée. A la fine gâchette de la com’ qui défoncera tout à Ebisol ! Au sky de ta maman, au chivas de ton papa. A l ‘avion A Jojo/Johanna/Josie/Chossie parce que t’es tout le temps morte de rire peu importe les circonstances. A une fille toujours en retard. Au ti punch.A une fille et un blase exceptionnels ! Jojo ! Jojo ! Jojo !A Camille/Fletch’/Fltechouille et tes 21 ans mémorables et parce que tu continues a nous envoyer du rêve. On compte sur toi pour le ski l’année prochaine. Je sais que tu feras tout pour te rattraper ;) Et à ta carte UGC (Bouh !)A Yves/Guy parce que… t’es toi ^^ Mec trop ouf, trop dingue, squatteur de photos pro et mémoire d’ordinateur. Au futur VP Formule 1.A Gautier qu’il ne faut jamais inviter à bouffer ;) Bref ton assiduité m’a sauvé la vie sur ce coup là :p Je te souhaite des pistes moins plates au ski pour l’année prochaine ;)A Francky qui a réussi à me dégoûter de la musique du parrain mais qui se défend plutôt bien sur Queen et Michael Jackson ;)Aux Chonchons (Eleonore et Louisasse) qui sont les belles rencontres de cette année ! Vos crêpes étaient trop fat, l’alerte incendie trop drôle et votre muevelo est ancré dans nos soirées désormais ! « On va prendre 24 chouquettes »A Jean et Gwen qui comprendront un jour que leur victoire au bad, c’est pas pour tout de suite ! A Kiki, Campos, Nina (qui m’a vraiment sauvé la vie !). A Clémence qui me fait toujours autant rire en LSF, au Frenchy ou en soirée surtout quand elle fait sa tête de G… ok ^^

11/12

A la LSF, tiens et Stan (alias Erica) et Rodolphe qui (quand il vient !) nous fait triper !A Ebisol et en particulier tout ceux qui rendent nos projets possibles. Donc à la team AVA 1 qui va roxer le Vietnam avec notre équipe de fou. Jules, Juju (Vp orientation et star amstellodamoise du petit écran) et Madeleine !A Nisrine, reine des ragots ! Au car du Tuto et à la team de Paul qui est complètement barrée ! A ma marraine, Sophie, beaucoup trop stylée !A nos P1 bien aimés, Marie et Gassou à qui on pense souvent et qu’on est pressé de bizuter !A nos D1, Lili, Karim, Jérém, Amel et tout le BDS qui envoie du lourd. Spécial bise a Victor et Maillet. Aux hamburger que je goûterai un jour aux caves ! A ce PIMP de folie remporter « logiquement » par Bichat. Aux Spacers de Bichat qui ont remporté le volley et fait taire a grands coup de smash ces rageux de P6 ^^A la franchise, partenaire de notre échec scolaire.A Bratic rencontré un peu tard mais trop des barres et trop sympa !A Lucinda qui aurait pu gagner le tournoi de ping pong ;)A Léa qui boit trop de café et regarde Nip Tcuk en français.A ma team de P1, Nora (nouvel an de folie !), Juliette, Alex, Helder et Kevin !A Thibault l’escroc.

Bref à vous, à nous !

Aux larmes de sang versées, à tous les crânes fendus et à ceux qui le seront encore longtemps !

12/12