UE7 : Hormono –reproductionPr PJ GuillausseauLe 14/12/12 de 8h30 à 10h30 De Moliner OcéaneEl washahy Laura

COURS N°27   Sémiologie des glucocorticoïdes

Le prof a beaucoup lu les diapos, sans forcément tout expliquer. Bien évidemment nous avons quand même remis l’intégralité des données du diaporama.

1

PLAN   :

I. Anatomie des surrénales1. Anatomie 2. Histologie

II. Physiologie des glucocorticoïdes1. Biosynthèse 2. Régulation 3. Effets du cortisol

a) Effets métaboliquesb) Effets sur le système immunitairec) Effets sur la pression artérielle et le métabolisme

hydrosodé

III. Hypercortisolisme1. Signes cliniques

a) Signes cliniques vu à l’inspectionb) Examen clinique

2. Signes biologiques cliniques a) Sémiologie biologique

b) Sémiologie hormonale3. Etiologie

IV. Insuffisance corticosurrénale1. Chronique 2. Aiguë

2

I. Anatomie des surrénales

1. Anatomie

Les 2 glandes surrénales coiffent le pôle supérieur des reins.Ce sont des glandes aplaties, en forme de virgule, de 4,5 cm de long sur 3 cm de large et 1 cm d’épaisseur.Ce sont des petites glandes qui pèsent 8 grammes chacune.Elles sont constituées de 2 parties:

Au centre  = Médullaire ou médullosurrénale En périphérie = Le Cortex ou corticosurrénale

2. Histologie

La corticosurrénale (en périphérie) comprend 3 zones distinctes (de l’extérieur vers l’intérieur):

La zone Glomérulée : petits glomérules qui secrètent des hormones minéralocorticoïdes (ex : l’aldostérone)

La zone Fasciculée : qui secrète des hormones glucocorticoïdes (ex : le cortisol) (celle qui nous intéresse aujourd’hui)

La zone Réticulée : qui secrète des hormones androgènes (ex : la DéHydroAndrogène (DHA) et la sulfate DHA)

3

II. Physiologie des glucocorticoïdes

1. Biosynthèse

Le cortisol est le principal glucocorticoïde, il est sécrété par la zone fasciculée du cortex surrénal.Étape limitante de sa synthèse : c’est la conversion mitochondriale du cholestérol en prégnénolone sous l’action du cytochrome P450scc Le gène responsable de cette protéine (cytochrome P450scc) est le gène CYP11A exprimé dans les tissus qui synthétisent les stéroïdes (cortex surrénal, testicules, ovaires et placenta)

Synthèse des hormones stéroïdiennes   :

4

Le Cholestérol est transformé en prégnénolone dans la mitochondrie.

Le prégnénolone est l’intermédiaire des 3 voies de synthèse des hormones stéroïdes dans les 3 différentes zones (Glomérulée, fasciculée, réticulée) du cortex surrénal.On a donc 3 voies de synthèse dans les glandes possédant l’équipement enzymatique nécessaire : (voir schéma ci-dessus)

Dans la zone GloméruléePrégnénolone progestérone 11 désoxycorticostérone corticostérone aldostérone

Dans la zone fasciculéePrégnénolone 17 hydroxyprégnénolone 17 hydroxyprogestérone 11 désoxycorticol cortisol

Dans la zone réticulée + ovaires/testicules (enzymes hors de la surrénales)Prégnénolone 17 hydroxyprégnénolone DHEA (déhydroépiandrogene) androsténédione testostérone dihydrotestostérone OU œstradiol

2. Régulation

Il existe une double régulation de la synthèse de cortisol:

Au niveau du cortex cérébral et de l’hypothalamus : L’hypothalamus secrète 2 peptides CRH et AVP (arginine vasopressine) : ce sont des neuropeptides qui stimulent la sécrétion d’ACTH.Donc possibilité de réguler la synthèse de CRH et AVP par rétrocontrôle des glucocorticoïdes sur l’hypothalamus

Au niveau hypophysaire : ACTH circule par voie sanguine : se fixe sur son récepteur spécifique et augmente la transcription des gènes de synthèse du cortisol ainsi que la captation du cholestérol. En cas de stimulation chronique l’ACTH entraine une hypertrophie surrénale (augmentation de la croissance cellulaire) et une hyperplasie (augmentation de la synthèse) Donc possibilité de réguler la synthèse d’ACTH par rétrocontrôle des glucocorticoïdes sur l’hypophyse

5

Il existe 3 mécanismes de contrôle neuroendocrinien

Le rythme circadienLa Concentration plasmatique d’ACTH est maximale au réveil (à 8h) et diminue progressivement dans la journée avec un minimum à 00h.Si on cherche une sécrétion exagérer de cortisol : il faut prélever à minuit car c’est là où la concentration est censée être la plus basse.

Réponse au stressLors d’un stress il y a sécrétion de cortisol augmenté.

Rétrocontrôle négatif du cortisol sur ACTH

3. Effets du cortisol

Les surrénales sont des petites glandes mais ont des effets entrainant des modifications considérables biologiques et morphologiques

a) Effets métaboliques

Métabolisme du glucose: glycémie

Le cortisol est une hormone de stress ; donc sa finalité est de mettre à disposition un substrat énergétique (glucose) disponible immédiatement et en quantité suffisante en situation d’urgence. On a besoin d’énergie, il faut donc « apporter l’essence dans la machine » pour répondre au stress.

6

Pour cela il y a production de glucose par le foie (glycogène => glucose), et par des substrats non glucidiques (aa)

Production hépatique de glucose NéoglucogenèseDonc quand le cortisol , le glucose

Métabolisme protidique : +++

Catabolisme protidique (peau, muscle, tissus conjonctifs…) Synthèse protéique hépatique

Métabolisme lipidique: lipolyse:

Au début d’une activité ou d’un stress on brule le glucose pour faire de l’énergie. A long terme, après épuisement du stock glucidique, on va dégrader les lipides (d’où une augmentation des AG et des lipoprotéines) afin de les utiliser pour produire de l’énergie (Béta oxydation) ; il y a alors une modification de la répartition corporelle des graisses

AG et lipoprotéines

b) Effets sur le système immunitaire

Effets immuno suppresseurs :

Le cortisol entraine une - diminution des polynucléaires neutrophiles sur le site de l’inflammation(Par logique avec le reste du cours, on a compris que c’est une diminution dans les tissus mais une augmentation des PNN circulants par démargination )

- Inhibition de l’activation des lymphocytes B- diminution synthèse des cytokines médiatrices de l’inflammation

7

Modifications du trafic des cellules immunocompétentes Une lymphopénie (les lymphocytes vont être redistribués dans la rate,

les ganglions et la moelle osseuse) Une augmentation des GB : « Granulocytose » (par démargination)

Un patient qui a des PNN diminués et des LB diminués on se pose la question si ils sont réellement diminués ou si il y a un problème de margination (ils restent collés a la paroi des vaisseaux) ; pour vérifier on injecte des corticoïdes qui permettent la démargination (décollement aux parois vaisseaux)

c) Effets sur la pression artérielle et le métabolisme hydrosodé

Une augmentation de l’Angiotensinogène  :Potentialise les effets vasopresseurs de l’angiotensine II et des catécholamines

Effet minéralocorticoïdes : très important +++ - Rétention de Na+ et d’eau- Perte K+

L’augmentation de cortisol entraine une augmentation de l’Angiotensinogène qui active l’angiotensine II ce qui va faire augmenter les minéralocorticoïdes tel que l’aldostérone qui va avoir comme effets : perte des K+ , rétention d’eau et de Na+Le tout va avoir pour effet une pression artérielle qui entraine des modifications cliniques Soit un excès de cortisol (hypercortisolisme) =syndrome de cushing ou Une Insuffisance surrénale (c’est l’inverse perte de l’eau, perte du sel,

et garde du potassium)

8

III   .Hypercortisolisme

1. Signes cliniques

a) Signes cliniques vu à l’inspection

Caractéristiques:Il n’y a pas de spécificité, mais un regroupement de nombreux signes ; Les signes résultent principalement de l’effet catabolique du cortisol sur les différents tissus

Prise pondérale

Répartition anormale des graisses +++

Amyotrophie des racines (protéines dégradées)

Anomalies morphologiques

Les anomalies morphologiques sont diagnostiquées à l’inspection   : le malade doit être examiné nu, en prenant son temps (très important) Le malade a un aspect dit « cushingoïde » (syndrome de cushing)

Il y a une redistribution facio-tronculaire des graisses +++ vu à l’INSPECTION

Le schéma ci-dessous représente l’intégralité des signes de redistribution facio tronculaire qu’on le peut voir dans l’hypercortisolisme ; Nous avons re-noté les signes en dessous du schéma

9

Visage arrondi, érythrosique , hypertrophie des boules de Bichat

Bosse de bison (fat pad sur le schéma)

Obésité abdominale ou androïde ( rapport taille/hanches)

Amyotrophie des racines des membres, difficultés à la marche 

10

Vergetures (disparition des protéines des fibres élastiques, ça se rompt)

larges, pourpres ++ (pas les blanches que les femmes ont quand leurs peau craque à cause des effet yoyo du poids)

siégeant aux flancs et à la racine des membres orientées horizontalement plutôt radiaires dans les régions mammaires et péri-

ombilicales

Atrophie cutanée Si on pince la peau : finesse de la peau au dos de la main,(à la différence des obèses)

Atrophie sous-cutanéeLenteur à la cicatrisation

Fragilité capillaire: ecchymoses au moindre choc

Peau du visage: érythrosique, congestive, varicosités et télangiectasies (liées à l’atrophie de l’épiderme)

Signes d’hyperandrogénie: acné, hirsutisme, alopécie (=, chute des cheveux)

Sensibilité aux infections notamment mycosiques (cutané, buccales, linguales)

11

b) Examen clinique

HTA  (hypernatrémie, rétention d’eau et de NA+)

Troubles rhumatologiques :La perte des protéines entraine une baisse de l’ossification (fragilité)

Ostéopénie, Ostéoporose (tassements vertébraux, fractures de fatigue)

Ostéonécrose aseptique de hanche : (La hanche se détruit en absence de protéine)

Troubles gonadiques : Spanioménorrhée ou aménorrhée secondaire (femme) Baisse de la libido et atrophie testiculaire (homme)

Troubles psychiatriques : Très variables, irritabilité, anxiété , insomnie, syndrome

dépressif….

Atteintes oculaires : Cataracte sous-scapulaire postérieure, glaucome

Il y a toute une série de manifestations cliniques liée aux effets tissulaires propres des glucocorticoïdes.

2. Signes biologiques   :

12

a) Sémiologie biologique

Hyperglycémie (Intolérance au glucose, diabète) +++

Hypokaliémie (alcalose métabolique dû aux échanges ions H+ / K+) +++

triglycérides, baisse du HDLc (puisque consommé pour faire du prégnénolone cortisol)

NFS: hyperleucocytose à PNN circulants et lymphopénie

Hypercalciurie (dégradation des os)

b) Sémiologie hormonale

Perte du rythme circadien +++ (augmentation de la synthèse de cortisol plasmatique ou salivaire à minuit)

cortisol plasmatique cortisol libre urinaire dans les urines de 24 h (Fraction Libre Urinaire : FLU) +++

Absence de freinage +++ (il y a une sécrétion anormal d’ACTH et de cortisol donc même si on veut freiner ce n’est pas possible)

13

3. Etiologies

Causes du syndrome de cushing : hypercortisolisme chronique

Iatrogène : prise de corticoïdes ++++L’hypercortisolisme peut être seulement dû à une prise de corticoïdes (ex : asthme maladie inflammatoire) (Hypothèse à éliminer a l’interrogatoire)

Adénome hypophysaire = maladie de Cushing (70%) Pour savoir si le patient est atteint de la maladie de cushingOn prescrit un IRM de l’hypophyse pour trouver la tumeur

14

L’hypophyse se trouve dans la selle turcique , la boule grise au-dessus de la flèche est un adénome hypophysaire : on note un abaissement de la paroi sphénoïdale ; L’acte chirurgical est peu invasif, par le nez, en aspirant la tumeur.

Tumeurs surrénales ACTH baso Adénome bénin (10%) o Corticosurrénale (10%)o Hyperplasie des surrénales (rare)

Sécrétion néoplasique : Cancer sécrétant de l’ACTH (10%)

15

IV. Insuffisance corticosurrénale

1. Insuffisance surrénale lente (chronique)

Ensemble des signes et symptômes liés au déficit en hormones corticosurrénales : Déficit en Cortisol : asthénie, amaigrissement Déficit en Aldostérone : hypovolémie (hypotension),

hyponatrémie, hyperkaliémie Déficit en Androgènes : asthénie

Il existe une forme chronique, d’installation progressive et insidieuse (ISL) de l’insuffisance corticosurrénale c’est laMaladie d’ADDISON :

a) Signes cliniques Asthénie majeure, avec fatigabilité progressive dans la

journée, réparée par le repos ; asthénie psychique (envie de rien) et sexuelle(les malades atteints sont en forme le matin, et se « dégrade » en fin de matinée : le repos est réparateur = asthénie organique)

Mélanodermie- pigmentation brun sale, donnant un aspect bronzé- prédominant aux zones découvertes, aux zones de frottement,aux mamelons, aux plis de flexion (ex : paumes des mains), aux cicatrices- tâches ardoisées muqueuses (palais, face interne des joues, gencives)

16

Hypotension artérielle, surtout en orthostatismeIl y a une perte d’eau et de sel, donc diminution de la pression, chute de points lors du levé orthostatique

Anorexie, responsable de l’amaigrissement

Douleurs abdominales, nausées, vomissements (leur aggravation fait craindre une insuffisance surrénale aiguë)

Plus rarement (comme pour l’hypercortisolisme) - impuissance, aménorrhée - arthralgies, myalgies

b) Signes biologiques

Hyperkaliémie (rétention K+) Hyponatrémie réserve alcaline (acidose métabolique)

Diagnostic hormonal- On prélève à 8h car c’est là où la concentration est censée être la plus

élevée (donc si anomalie on le voir direct)- Le cortisol est bas Non stimulé par ACTH de synthèse car

mutation sur les corticosurrénales donc pas de reconnaissance de l’ACTH

- Le cortisol stimule l’hypophyse d’où une ACTH endogène mais le cortisol reste bas car pas de fixation sur la corticosurrénale (mélanodermie)

Absence de rétrocontrôle négatif

17

2. Insuffisance surrénale aigue

Complication grave menaçant le pronostic vital

a) Signes Cliniques Etat de choc, avec hypotension, tachycardie Asthénie majeure, confinant à l’adynamie, prostration Déshydratation extracellulaire (hypotension, perte de poids, pli

cutané)

Troubles digestifs (pouvant faire conclure à tort à une urgence abdominale attention !)- Anorexie- Nausées et vomissements- Douleurs abdominales

b) Signes Biologiques Hyperkaliémie , natrémie basse avec natriurèse conservée,

acidose métabolique (spécifique de l’hypercortisolisme) Hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle (non

spécifique) Cortisol = 0

Joyeux noël et Bonne année à tous !

18