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UE 7 Gynéco-endocrinologie Dr Jean-Philippe Broulant Le 26/10/2012, de 8h30 à 10h30 Ronéotypeuse : Élise Casassus Ronéolecteur : Adrien Gillibert

Cours n°11 Rôle du Pathologiste : cancer du col de

l’utérus et de l’endomètre

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Sommaire

I. Anatomopathologie, cytologie

A. Anatomopathologie et prélèvements B. Cytologie C. Définitions de différentes lésions

II. Cancer du col de l’utérus

A. Dénomination des tumeurs : la classification histologique B. Rappels anatomiques C. Généralités sur le cancer du col de l’utérus D. Rappels histologiques E. Moyens d’étude du col de l’utérus F. Classification TNM et Bethesda

III. Cancer du corps de l’utérus

A. Rappels anatomiques B. Notion d’hyperplasie C. Diagnostic différentiel D. Classifications

Points essentiels

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I. Anatomo-pathologie, cytologie A. Anatomo-pathologie et prélèvements

Un bon diagnostic permet d’expliquer au patient l’évolution de sa maladie,

de prévoir d’éventuels examens complémentaires et de mettre en route un traitement adapté.

Une lésion correspond à toute modification morphologique visible des structures normales survenant au cours d’un processus pathologique, à toutes les échelles (cellule, tissu, organe, organisme).

On peut classer ces lésions en fonction de leur taille :

les lésions macroscopiques, visibles à l’œil nu

les lésions microscopiques, visibles uniquement au microscope - photonique (x2 à x1000), - électronique (jusqu’à x40 000) pour visualiser des lésions à l’état subcellulaire

Il existe différents types de prélèvements :

les prélèvements cytologiques (prélèvement de cellules qu’on va étaler sur des lames)

les biopsies (prélèvements de tissus, c’est à dire de petits fragments de lésions)

les pièces opératoire (prélèvements d’un ou plusieurs organes - ex : colectomie, gastrectomie, lobectomie pulmonaire)

l’autopsie (corps entier, pour trouver la cause du décès des patients).

On va ensuite étudier ce prélèvement par un processus comprenant plusieurs étapes (à connaître – devenir d’un prélèvement dans un laboratoire d’ana-path) :

l’étape macroscopique : étude à l’état frais. On le mesure, le pèse, éventuellement on le redécoupe en plus petits morceaux.

Fixation : on va essayer de conserver le tissu (car laissé à l’air libre, il s’altère). On va donc le fixer avec du formol à 10% (ou liquide de Bouin), pour le maintenir dans l’état le plus proche de la normale.

Etude macroscopique post fixation

inclusion en paraffine pour obtenir des blocs

L’anatomie pathologique est l’étude des tissus et des cellules, provenant d’un patient, et permettant de porter un diagnostic. Ce diagnostic va permettre à la fois le dépistage, le traitement et le suivi de la maladie, mais aussi des missions de recherche et de formation.

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coupe (de ces blocs on va tirer des lames qui vont être étalées sur des lames de verre)

coloration à l’HES (coloration standard) ou des colorations spéciales

observation au microscope

rédaction d’un compte-rendu qu’on envoi au correspondant clinicien.

Après l’étude à l’état frais, pour des tumeurs rares, on peut parfois faire des prélèvements en congélation : au cours d’une opération chirurgicale, un fragment de tissu est prélevé et congelé. On peut ainsi faire un examen extemporané, examen microscopique permettant une réponse rapide per opératoire. Cette congélation permet également de conserver les tissus en tissuthèque, afin de faire des analyses moléculaires par la suite (ADN, ARN, protéines).

B. Cytologie

La cytologie est l’étude de cellules isolées, déposées sur une lame de verre. Ces cellules proviennent de différents types de prélèvements :

liquides - physiologiques : LCR (recherche de lymphocytes, signe d’inflammation

et de méningite) - épanchements de séreuses (péricardique, pleurale ou ascite) - lavage (broncho-alvéolaire : on injecte du liquide physiologique dans le

poumon d’un patient, qu’on réaspire pour l’analyser).

Grattage : muqueuses (buccale en cas d’aphte, génital, frottis cervico-utérin) avec une spatule en bois

Brossage : muqueuse bronchique (de l’endoscope sort une brosse, avec laquelle on prélève puis on fixe et on étale des cellules sur une lame)

Appositions de pièces opératoires : par exemple dans les pathologies ganglionnaires. On tranche les ganglions en 2, et on appose les 2 morceaux sur une lame. Alors que les cellules normales sont bien adhérentes entre elles, les cellules tumorales s’en détachent et se collent à la lame.

Ponction à l’aiguille : masses pleines, kystes (on ponctionne et aspire le liquide qu’on étale sur une lame), ponction thyroïde.

La cytologie a un rôle très important dans le dépistage des cancers, puisque

par exemple le frottis cervico-utérin est une méthode cytologique. Elle a un rôle également dans certaines stratégies peu invasives, de suivi dans certains cas de nodule du sein, de la thyroïde ou des lésions vésicales, dans lesquels elle peut donner une partie des réponses.

Mais dans la très grande majorité des cas, un diagnostic de malignité fait en

cytologie doit être confirmé par un examen histologique.

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C. Définitions de différentes lésions

Hyperplasie

L’hyperplasie est une augmentation de la masse d’un tissu, d’un organe, ou d’une portion d’organe due à une augmentation anormale du nombre de ses cellules, sans modification de l’architecture, habituellement témoin d’une hyperactivité fonctionnelle. Elle reste contrôlée par les mécanismes de régulation de la prolifération cellulaire, à la différence de la prolifération tumorale, et est souvent associée à une hypertrophie cellulaire : les cellules sont plus grosse. On a donc une augmentation du volume de l’organe par une augmentation du nombre de cellules, et par une augmentation de leur taille.

Métaplasie

La métaplasie est une anomalie acquise résultant de la transformation d’un tissu normal en un autre tissu normal, de structure et de fonction différentes, normal quand à son architecture mais anormal quand à sa localisation. Ce n’est pas une lésion cancéreuse en soi. C’est une réponse à une agression chronique pour aboutir à un tissu mieux adapté à l’agression que le tissu d’origine.

Physiologique, métaplasie déciduale du chorion cytogène de l’endomètre (le prof ne s’est pas trop exprimé dessus)

Pathologique : le plus souvent secondaire à une cause toxique, chimique, hormonale ou inflammatoire. La nouvelle différenciation se fait le plus souvent par modification de la maturation des cellules souches. Ex de la métaplasie malpighienne d’un revêtement cylindrique dans les bronche : si les poumons sont agressés par de la fumée, la muqueuse bronchique se transforme – d’un épithélium pseudostratifié cilié, on aboutit à un épithélium pluristratifié Malpighien plus résistant aux agression. Une fois l’agression disparue, tout ça régresse. Même chose pour l’endocol utérin qui se transforme en épithélium pluristratifié malpighien.

Dysplasie

Les lésions pré cancéreuses sont toutes les anomalies histopathologiques qui peuvent aboutir à l’apparition d’un cancer. Par exemple, dans le Xeroderma Pigmentosum, il manque aux personnes atteintes une enzyme, une réparase. Lors d’exposition aux UV (ou autres : micro ondes), les dimères de thymines engendrées ne peuvent être réparées, ce qui aboutit à un cancer. Ou lors d’inflammation chronique, il y a un renouvellement constant des cellules dû à une inflammation constante, un cancer peut donc apparaître.

Toute anomalie pathologique qui survient dans l’organisme et qui alterne peut se transformer en cancer, c’est ce qu’on appelle une lésion pré cancéreuse. Celles ci permettent de déterminer des populations à risque dans un cancer donné.

La dysplasie est une lésion précancéreuse. C’est un trouble de l’homéostasie cellulaire : il y a altération du contrôle de la prolifération et de la maturation cellulaire. Les cellules se multiplient plus vite et maturent moins. C’est donc un trouble de la

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régulation globale des cellules qui résulte d’anomalies génétiques qui sont cumulatives, et qui se retrouvent dans la tumeur finale.

Elles ne sont décrites que pour les épithéliums, car ils sont constitués d’une ou plusieurs couches de cellules reposant sur une membrane basale qui définit une première couche et qui les sépare du tissu conjonctif, des vaisseaux et des nerfs. Sans la membrane basale, la dysplasie serait donc impossible à visualiser.

Ces lésions sont très importantes à dépister, car elles permettent la mise en place d’un traitement, et d’éviter l’apparition de cancer. (Le prof a bcp insisté sur cette lésion).

Carcinomes

Le carcinome in situ (ou carcinome non invasif) se décrit pour les épithélium et correspond à une prolifération de cellules épithéliales cancéreuses qui ne franchissent pas la membrane basale. Il n’y a donc pas d’extension dans le tissu conjonctif. On essaie toujours de dépister les patients à ce stade ou avant. On passe après au stade de carcinome infiltrant, où il y a passage de la membrane basale, dans le tissu conjonctif, puis métastase à distance.

II. Cancer du col de l’utérus

A. dénomination des tumeurs : la classification histologique

Les tumeurs sont dénommées en fonction du tissu auquel elles ressemblent (de façon plus ou moins nette), et non en fonction du tissu dans lequel elles se développent. La nomenclature est simple : on ajoute au nom du tissu le suffixe –ome (ex. : tumeur bénigne des muscles lisses = léiomyome ; en cas de tumeur maligne = léiomyome sarcome). On parle de carcinomes pour les tumeurs épithéliales. On va parler essentiellement de ces lésions épithéliales

Tumeurs épithéliales - carcinomes épidermoïdes (ou malpighien) : tumeurs épithéliales

malignes provenant d’un épithélium malpighien pavimenteux (par ex. la peau).

- Adénocarcinomes : tumeurs épithéliales glandulaires - Carcinomes urothéliaux : tumeur de l’épithélium de la vessie - Carcinomes indifférenciés : si on ne sait pas

Tumeurs conjonctives - Sarcomes - lymphomes - mésothéliome : dans cavités séreuses (péricarde, péritoine) (ex. du

mésothéliome malin causé par l’amiante).

Tumeurs nerveuses ou mélaniques (de la crête neurale) - mélanomes malins : tumeurs des cellules qui pigmentent la peau - gliomes et neuroblastomes : tumeurs cérébrales

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Tumeurs embryonnaires et germinales - Séminomes - Carcinomes embryonnaires - Tératomes immatures

B. Rappels anatomiques Cadre : zone de cancer du col de l’utérus

Le drainage lymphatique du col se fait vers les chaines iliaques externes (flèche) puis remonte vers les chaines iliaques primitives et lombo-aortiques.

C. Généralités sur le cancer du col de l’utérus

Le cancer du col de l’utérus est exceptionnel avant 25 ans, et touche principalement les femmes entre 45 et 55 ans (à la différence du cancer de l’endomètre et du corps de l’utérus qui touche des femmes plus âgées).

Il est non négligeable, puisqu’on a 470 000 nouveaux cas par an,

essentiellement localisés dans les pays émergents. Il est responsable de 230 000 décès par an, dont 190 000 dans les pays émergents. Il y a cependant un déclin considérable dans les pays développés depuis qu’on a mis en place, depuis 40 ans, le dépistage des lésions précancéreuses par le frottis cervico-utérin (« Pap test »).

Ce cancer est dû essentiellement à un virus, l’HPV (« Human Papilloma

Virus »), en particulier les sous-unités à haut risque HPV16 et HPV18 (la vaccination se fait contre ces 2 sous-types).

Attention, en France, contrairement aux pays nordiques, il n’y a pas de vrai dépistage systématique organisé pour le cancer du col de l’utérus. En effet, un vrai dépistage impliquerait que chaque femme reçoive régulièrement une convocation obligatoire de dépistage, et serait sanctionnée si elle n’obéissait pas. Il est recommandé en France, à titre individuel, à toutes les femmes dès 25 ans. Les deux premiers frottis doivent être réalisés à un an d’intervalle, puis tous les 3 ans entre 25 et 65 ans.

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L’OMS distingue deux types de facteurs de risque : ceux de l’infection par l’HPV, et ceux de la persistance et de la transformation de l’HPV. Généralement, les papillomes régressent (le meilleur exemple est la verrue), mais un certain nombre persistent, en particulier s’ils proviennent des HPV16 et 18.

Les facteurs de risques d’être infecté par l’HPV sont :

- avoir de multiples partenaires - être partenaire de quelqu’un qui a des partenaires multiples - une mauvaise hygiène - l’absence de circoncision - l’immunodépression - l’infection par le VIH

Les facteurs de risques de persistance et de transformation de l’HPV sont : - des grossesses multiples (des lésions peuvent apparaître) - la contraception orale - le tabac - la malnutrition (d’où la prédominance de ces cancers dans les pays

émergents) - d’autres MST

D. Rappels histologiques

Une femme nullipare

(aucune grossesse) a un col petit et fermé, alors qu’une femme multipare a un col lésé, ouvert.

On distingue 2 zones : - l’exocol, revêtu par un épithélium

malpighien constitué d’une membrane basale sur laquelle reposent une couche de cellule basale, des cellules intermédiaires puis des cellules aplaties. La maturation des cellules se fait des cellules basales aux cellules aplaties. Les différentes couches et les cellules allongées confèrent à l’exocol une résistance physique aux tractions.

- L’endocol, recouvert d’une membrane basale sur laquelle repose une unique couche de cellules sécrétrices qui forment des glandes.

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L’affrontement des deux muqueuses s’appelle la jonction pavimento-cylindrique. Sa hauteur est variable en fonction de l’âge. C’est à cette jonction que tout se passe.

E. Moyens d’étude du col de l’utérus

On part toujours du moins invasif au plus invasif :

Frottis cervico-utérin (FCU)

Le FCU permet de faire un bilan hormonal (la muqueuse du col est influencée par le cycle hormonal, et donc l’aspect des cellules est légèrement différent en fonction du cycle), d’identifier une flore pathogène, mais surtout d’identifier des lésions pré et néoplasiques permettant un traitement précoce.

Il y a deux méthodes de FCU :

- la cytologie conventionnelle : on utilise une brosse qui va donner le frottis endocervical, et une spatule pour le frottis exocervical. On a donc deux étalements fixés sur deux lames. Cette méthode est encore utilisée dans 70% des cas, mais de plus en plus remplacée par le frottis en phase liquide.

- Le frottis en phase liquide : nouvelle méthode qui se fait avec une seule brosse. Cette brosse est plongée dans un liquide. On prélève ensuite du liquide qu’on étale sur une lame. Cette méthode présente plusieurs avantages : on peut avoir plusieurs étalements grâce au flacon de liquide dans lequel le frottis est fixé, ces lames sont standardisées et donc peuvent être testées par des machines, on peut envoyer plusieurs étalements à plusieurs analyses différentes. Seulement cette méthode est beaucoup plus chère.

Biopsie dirigée par colposcopie

Après le FCU, on va faire une biopsie afin d’identifier des lésions et en préciser le degré (bas ou haut grade). Parfois, la biopsie fait le traitement (la lésion est si petite qu’on l’a retirée en faisant la biopsie).

Cette biopsie se fait lors d’une colposcopie (visualisation du col à l’aide d’un

spéculum). Elle permet de mettre en évidence un épithélium dysplasique, qui est : - riche en protéines : mis en évidence par l’acide acétique, qui blanchit

les zones riches en protéines - pauvre en glycogène : non réactif (non coloré) au Lugol (test de

Schiller). Le Lugol colore en marron le glycogène, les zones apparaissent donc plus pâles.

La biopsie se fait dans la zone de jonction entre endocol et exocol, soit avec

une pince à biopsie, qui permet de faire un tout petit prélèvement (1 mm), soit à l’anse diathermique pour des prélèvements plus importants (1 cm).

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Conisation

Après la biopsie, on peut effectuer une conisation (le col est coupé en forme de cône et prélevé). Elle permet un bilan d’extension (on regarde la taille, on vérifie qu’il n’y a pas de rétrécissement, la qualité des limites d’exérèses, les limites antérieures, postérieures, latérales, le degré des lésions). Si ces limites ne sont pas normales, on peut décider de coniser une deuxième fois.

On enlève donc le col entier. Or ce col permet de verrouiller l’utérus lors de la grossesse. Il faut alors encercler l’utérus des femmes enceintes ayant subi une conisation.

Hystérectomie élargie Si il n’y a pas de désir d’enfants, ou qu’il y a des lésions trop importantes

visibles lors de la conisation, on effectue une hystérectomie totale avec, selon les cas, curage ganglionnaire. Celle ci permet un bilan d’extension définitif, de définir la taille réelle de la lésion, le degré de cette lésion, et permet de rechercher des foyers tumoraux persistants après le traitement. Le curage ganglionnaire permet d’apprécier la qualité des ganglions lymphatiques prélevés.

F. Classification TNM et de Bethesda Classification TNM

Le but de toutes ces techniques est de guider l’attitude thérapeutique en

classant ces tumeurs. Pour cela, on utilise la classification TNM (on les classe en fonction de la Taille, du nombre de Nœuds lymphatiques et en fonction de la présence ou non de Métastase). Cette classification permet de définir des stades, qui vont permettre de choisir un traitement optimal.

Ex : T1 correspond à une tumeur limitée à l’utérus, T2 à une extension extra-utérine (vagin), T3 à une extension à la paroi pelvienne ou au 1/3 inférieur du vagin, T4 à un envahissement extra pelvienne ou de la vessie ou du rectum, et enfin N1 à une adénopathie régionale et à distance.

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On va rechercher des lésions pré cancéreuses : - des lésions de dysplasie, caractérisées par des trouble de la

maturation, associés à des anomalies de taille (les cellules des différentes couches de l’épithélium sont +/- morphologiquement identiques, trop grandes), une hyperchromasie (trop colorées, plus foncées), des atypies discrètes à franche (permet de classer les dysplasies de légères à sévères).

- Carcinome in situ : prolifération tumorale maligne intra-épithéliale sans effraction de la membrane basale et sans métastase.

La distinction entre dysplasie et carcinome in situ sur un frottis est impossible. On classe ces lésions pré cancéreuses en dysplasie légère, modérée, sévère et carcinome in situ. Ces termes sont histologiques (tout comme la néoplasie intra cervicale). La classification de Bethesda est en revanche une classification cytologique en deux groupes : bas grade (-> surveillance) et haut grade (-> biopsie et conisation).

Le classement de Papanicolaou (les 3 dysplasies classées III) ne permettait pas de différencier la dysplasie légère des dysplasies modérée et sévère, et de déterminer l’attitude à adopter.

Quand on fait une représentation schématique de l’épithélium malpighien, on voit le même spectre de dysplasie légère à sévère à carcinome in situ avec une augmentation du nombre des cellules anormales et moins matures dans le frottis et les lames histologiques.

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Normal lésion intra épithéliale cancer invasif

Classification de Bethesda

Le système de classification de Bethesda, recommandé par les hautes instances de santé (compte rendu ANAES), en tant que classification commune à tous, permet de bien se faire comprendre et de produire des statistiques. Cette classification prend en compte le type de prélèvement (frottis conventionnel ou en phase liquide), la qualité (nombre suffisant de cellules, altération), le mode de lecture (automatique pour les frottis en phase liquide), et l’interprétation cytologique.

Cette classification a été actualisée en 2001, et diffère de celle de 1988 pour

les critères de qualité. On considère un prélèvement satisfaisant si il contient bien des cellules jonctionnelles. En 1988, on distinguait les prélèvements satisfaisants limités par des raisons diverses et les non satisfaisants, regroupés aujourd’hui en un seul groupe de prélèvements considérés comme non satisfaisants.

Suivant les prélèvements, on peut classer les frottis en 3 catégories : - frottis dépourvus de cellules épithéliales anormales - frottis pourvus de cellules épithéliales anormales : on va séparer

cette catégorie en lésion intra épithéliales de bas grade (dysplasie légère, ou CIN I – on surveille) et lésion intra épithéliales de haut grade (CIN II et III et carcinome in situ - biopsie)

- frottis pourvus de cellules non épithéliales anormales.

Les cellules intermédiaires sont majoritaires (les cellules basales sont en profondeur). Plus les cellules sont basales, plus elles sont bleues. Cellules normales à ≠ stades de maturation.

Les cellules basales et superficielles se ressemblent beaucoup, troubles de maturation avec noyaux nucléoles, plus gros et plus foncés. Les mitoses ne sont plus localisées en basal.

Les massifs tumoraux se retrouvent dans le tissu conjonctif sous jacent. Coloration orange signe de cellules kératinisées (dyskératose).

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Il existe cependant un certain nombre de lésion qu’on ne peut pas classer. En 1988, on les appelait les ASCUS (pour « Cellules malpighienne atypiques de signification indéterminée » logique !) ; aujourd’hui on les appelle les ASC (cellules malpighienne atypiques), soit de signification indéterminée (ASC-US), soit orientant vers une lésion de haut grade (ASC-H).

On a vu que parmi ces lésions, certaines sont causées par le Papilloma Virus. Il en existe 90 types, certains associés aux carcinomes épidermoïdes (HPV 16 ou HPV 18). Ce virus n’est pas maintenu en culture cellulaire, et mis en évidence par hybridation in situ ou par amplification génique (PCR). On a du mal à les mettre en évidence en immunohistochimie.

Les critères cytologiques de cette infection par le HPV sont :

- les koïlocytes : dues à l’effet cyto-pathogène des virus, elles sont caractérisées par un vaste halo clair périnucléaire entouré par un cytoplasme condensé. Les noyaux sont volumineux, doubles ou multiples.

- Trouble de la kératinisation : parakératose (squames de kératine anormalement nucléés), dyskératose (squames de kératine au niveau des cellules superficielles, donc à un endroit anormal), squames cornés

- Signes de souffrance cellulaire : nécrose cellulaire, caryorrhexie (fracture du noyau) et une caryolyse (lyse du noyau).

Koïlocytes

Squames nucléées

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On a donc vu que les cancers du col de l’utérus sont des carcinomes épidermoïdes, et la majorité sont malpighiens. Quelques exemples :

Le col de l’utérus est normalement plus petit que l’utérus, ici il est aussi large. On voit une lésion ulcérée au niveau du col et qui remonte assez haut.

Lésion intra épithéliales Vue d’une conisation

Micro carcinome (conisation)

En résumé : - Importance du dépistage cytologique - Les moyens thérapeutiques sont différents en fonction

Du type de lésion

Du degré d’extension - Pronostics différents selon le type histologique

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III. Cancer du corps de l’utérus

Contrairement aux cancers du col, les cancers du corps de l’utérus touchent plus

souvent des femmes plus vieilles, ménopausées. On les découvre lors de métrorragies post ménopausiques ou péri ménopausiques.

Les principaux facteurs de risque sont l’hyperoestrogénie (ex. traitements substitutif hormonaux) et des facteurs génétiques (syndrome de Lynch). On trouve aussi l’obésité (production d’œstrogène à partir de la graisse).

A. Rappels anatomiques

L’endomètre est la muqueuse qui recouvre la face interne du corps utérin. Au dessus, on trouve le myomètre (50%), au dessus duquel il y a la séreuse (50%). Lors du cancer de l’endomètre, le stade de la classification TNM ne sera pas le même s’il infiltre moins ou plus des 50%.

B. Hyperplasie On trouve des lésions pré néoplasiques appelées hyperplasie. Tout comme

on avait un spectre de dysplasie, on a ici un spectre de lésions atypiques d’hyperplasie. On distingue d’abord les hyperplasies simple et complexe :

- hyperplasie simple : les glandes sont plus nombreuses et globalement anormales

- hyperplasie complexe : les glandes se collent entre elles et forment des glandes biscornues

On distingue également les hyperplasies typique et atypique. Pour cela, on

regarde à l’intérieur des glandes ; si les cellules sont normales, on parle d’hyperplasie typique (-> surveillance), si les cellules sont anormales et ont de gros noyaux nucléolés, on parle alors d’hyperplasie atypique (-> traitement).

Cadre : zone du cancer du corps de l’utérus, ou de l’endomètre

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C. Diagnostic différentiel

On a vu qu’au niveau du col, la majorité des cancers sont des carcinomes malpighiens, mais il existe également des adénocarcinomes. Pour distinguer les carcinomes de l’endomètre des carcinomes de l’endocol, il suffit de distinguer un adénocarcinome provoqué par un endocol remonté à l’endomètre, provoquant des lésions, d’un adénocarcinome provoqué par endomètre descendu à l’endocol.

Le sous-type endométrial le plus important est l’adénocarcinome endométrioïde, qu’on distingue par une petite flexion malpighienne. Dans l’endocol, c’est un adénocarcinome à cellules claires.

D. Classification

Grading architectural On classe ces lésions en 3 grades :

- Grade 1 : adénocarcinome endométrioïde bien différencié (<5% de plages tumorales compactes ; 95% de glandes)

- Grade 2 : moyennement différencié (de 6 à 50% de plages tumorales compactes)

- Grade 3 : peu différenciées (>50 % de plages tumorales compactes)

Grading nucléaire

En fonction des noyaux, on défini également 3 grades : - Grade 1 : petit noyau uniforme, chromatine normale, mitoses rares - Grade 2 : noyau intermédiaires, nucléole intermédiaire, mitoses

légèrement augmentées - Grade 3 : noyau volumineux, pléomorphe (taille et forme variables),

nucléole proéminent, chromatine importante et mitoses nombreuses

Classification TNM

T1 correspond à une tumeur limitée au corps de l’utérus, on passe au stade T2 à l’extension du col (dans le chorion), T3 à l’extension au delà de l’utérus, T4 à un envahissement du voisinage, et N1 à des adénopathies régionales.

Points essentiels

Notions :

Hyperplasie

Métaplasie

Dysplasie

Carcinome in situ

Carcinome infiltrant

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dépistage

Cancer du col de l’utérus :

Maladie sexuellement transmise liée au HPV

Diagnostic réalisé par biopsie

Bilan d’extension essentiellement anatomopathologique

3 principaux facteurs pronostiques : stade, volume tumoral, envahissement lymphatique

le pronostic est globalement bon (99% de survie à 5 ans au stade 1A)

test de dépistage du cancer du col utérin recommandé : Frottis cervical

40% des femmes ne sont pas dépistées et les formes invasives demeurent (chute du % de survie à 5 ans au stade III (30 à 50%) et IV (20%) – dépistage tôt +++

cancer de l’endomètre

plus fréquent des cancers gynécologiques

majorité des cancers diagnostiqués à un stade précoce (métrorragies -> toute métrorragie post ménopausique doit être évoquée +++)

survient chez la femme ménopausée

examen clinique peu informatif

diagnostic sur biopsie ou curetage

bilan d’extension essentiellement anatomopathologique

4 facteurs pronostiques : âge, opérabilité, stade, données anatomopathologiques

o degré de différenciation o envahissement du myomètre +++ o atteinte ganglionnaire o type histologique avec 2 formes péjoratives : carcinome

papillaire séreux et adénocarcinome à cellules claires$ o cytologie péritonéale positive o taille tumorale

Pas de dépistage du cancer de l’endomètre recommandé

Il existe un autre type de tumeur chez la femme, tumeur bénigne : le léiomyome utérin. Il s’agit d’une prolifération de cellules musculaires lisses qui forme des nodules qui donne des douleurs pelviennes et des troubles urinaires.

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Dédicaces : Tout d’abord, à l’ours Adrien pour avoir relu cette ronéo ; À nos P1 préférés, qui vont tout déchirer cette année : Rominou, Alex, François la caisse, Robby, Rahsa Moukri, Manon, Agathe, Lorena, Manu et India, en souvenir de nos retours à 25 ! À ma fillotte officielle Nilay, ma fillotte officieuse Inès ; En souvenir de la Vendée : à Mellie (Caspaaar, ma co-TOUT), Alizé (ma co-beaucoup de choses aussi), Karl, Juju, Ballou, Gwen, Kiki (va nous danser la danse du Limousin), Mathilde, Yoann, Valentin ; À Marine (ma copilote), Séverine et Vincent (pour les 5 dernières années, et les 5 prochaines), mon homonyme Elise, Maxime, Marie, Clara, Christelle, Paul, Jules, et tous ceux que j’oublie… À mes collègues de réa Lisou, Rubben, Vincent, Gaston (et au passage un petit big up pour Matthieu, l’interne le plus cool de Paris) ; À quelques D1 : Cycy, Emilie, Grrreux, Sander DS, mes parrains Florian et Sander, Loulou, Carré & Emeline