UE12 : Appareil respiratoire Pr Vitte Le 22/01/2018 de 13H30 à 15h30 Ronéotypeur : Salwa HAGGAG Ronéoficheur : Kenza OUAHBRACHE

Cours n°1 : Poumons et pédicules pulmonaires (Partie 1)

Le Pr Vitte a accepté de relire la ronéo, elle a arrêté son cours après le système lymphatique, qu’elle finira au prochain cours .

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Sommaire   :

Introduction

I. Le thorax

II. L’appareil respiratoire 1)fonction 2)Constitution a) Généralitésb) voies aériennes supérieur et inférieurc ) le pharynxd) le larynxe) La trachéef) La bifurcation trachéaleg) Arbre bronchique et Segmentationh) Structure des poumonsi) La plèvre

III. Vascularisation et système lymphatique 1) Vascularisationa) Artères pulmonaires b) Veines pulmonaires 2) Vaisseaux bronchiques 3) Système lymphatique

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Pr Vitte a rappelé la nécessité de connaître les différentes coupes , on vous a donc remis les définitions :

Il y a trois sortes de coupes : - Coupes sagittales : on coupe l’individu sur un plan vertical qui passe d'avant en arrière en deux moitiés identiques.- Coupes frontales : on coupe l’individu parallèlement au front.- Coupes horizontales ou axiales : on coupe l’individu perpendiculairement aux deux autres plans.

I. Le thorax

Le Thorax est constitué du cœur, des gros vaisseaux et des poumons.Le squelette du Thorax est constitué en avant par le sternum, en arrière par la colonne thoracique (soit par l’empilement des vertèbres thoraciques) et latéralement par les côtes, réunis par des cartilages en avant, formant la cage thoracique .Les cartilages ne sont pas ossifiés par définition, sauf chez les personnes âgées, on ne les voit donc pas sur un scanner. Il est divisé en Médiastin (médian) et en Gouttières pleuro-pulmonaires (latérales)

Le thorax est séparé de l’abdomen par le muscle du diaphragme , il se raccourcit lors de l’inspiration et s‘étend lors de l’expiration.Le diaphragme est le muscle principal de la respiration , il monte ou descend selon la situation : il est donc mobile.Sur une Radio thoracique, l’empreinte cardiaque est bien visible, tandis que les poumons sont radio transparents. En situation normale ils apparaissent donc noires.

II. L’appareil respiratoire

1) FonctionL’Appareil respiratoire est l’ Appareil de l’hématose, qui sont les échanges gazeux entre l’air (système bronchique) et le sang (véhiculé par les vaisseaux pulmonaires bronchiques). Ce qui permet l’étude de la ventilation (pour l’air) et de la perfusion (pour le système vasculaire )

2)Constitution a) Généralités• Il comprend :– Les voies respiratoires, constituées par les cavités nasales, la partie nasale du pharynx et orale du pharynx (correspond au carrefour aéro-digestif), le larynx, les bronches principales, qui vont se diviser en bronches lobaires, segmentaires, sous segmentaires jusqu’au petit sac alvéolaire (véhiculant l’air grâce aux mouvements de la cage thoracique).

– Les poumons, parenchyme qui permet les échanges gazeux.

–La Trachée

– Les plèvres, séreuses permettant le glissement et protège les poumons. Séreuses = constituées par un feuillet viscéral qui accole l’organe, et un feuillet pariétal accolé à la paroi. Entre les 2, se trouve un liquide qui permet le glissement des feuillets l’un sur l’autre, ce qui évite donc les frottements, contre la cage thoracique pour la plèvre par exemple.Les feuillets Pariétaux et Viscéraux se continuent l’un avec l’autre au niveau du hile de l’organe. Le hile est l’ endroit où arrivent et sortent « les tuyaux » dévoluent à cette organe . Ce sont les bronches pour les poumons et les gros Vaisseaux pour le cœur.

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Pour les poumons , les plèvres pariétales et viscérales se réfléchissent au niveau du hile de la racine pulmonaire et vont former le ligament pulmonaire . Il y a toujours un sac séreux autour d’un organe qui se rempli et se vide (cœur , poumons , etc...).

b) Voies aériennes supérieures et inférieures   : Le Larynx sépare les deux voies aériennes.

• Les Voies aériennes supérieures contiennent le nez avec les sinus de la face , une infection du nez revient souvent à une infection du sinus, le Nasopharynx , et l’(Oropharynx), entre parenthèse car correspond au carrefour aéro-digestif.

• Les Voies aériennes inférieures sont le Larynx, la Trachée , qui se divise à la Th5, et les Bronches jusqu’aux alvéoles.

c) Le pharynxC’est un conduit musculaire, qui commence en haut de l’occipital et va se continuer par l’œsophage. Il s’étend de la base du crane jusqu’au bord inférieur de C6. Il s’insère vers l’arrière du nez ( partie nasale ) , l’arrière de la bouche ( partie orale), et sur le larynx ( partie laryngée ).

d) Le larynxIl est constitué de différents cartilages : le cartilage épiglottique, thyroïdien , cricoïdien, et sur le bord supérieur du cricoïde, le cartilage aryténoïdes . C’est aussi une structure fibreuse, composé de ligaments et muscles . Il a une fonction avant tout respiratoire mais aussi phonatoire. La phonation s’effectue par l’ouverture des plis vocaux ( lors de la respiration ) et leurs fermetures ( pour parler ). « On parle lors de l’expiration ».La plupart des muscles du Larynx le ferme, sauf le Muscle crico-arythénoidien postérieur, qui va tirer sur les aryténoïdes et ouvrir le larynx

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Il est divisé en 3 étages avec chacun une importance au niveau du drainage lymphatique .

•Si Cancer de l’étage sus glottique , on peut enlever uniquement la partie supérieure du larynx car son drainage lymphatique est spécifique, on peut faire une rééducation notamment pour avaler avec une bonne réhabilitation après quelques semaines.

•L’étage entre les 2 plis vocaux ou étage glottique correspond au muscle thyro-arythénoidien inférieur (ou Muscle Vocal).S’il y a un cancer de la corde vocale , qui ne va pas jusqu’à l’angle rentrant du cartilage thyroïde, on peut enlever une corde sans qu’il n’y ai de séquelles, car le drainage lymphatique de la corde et tout à fait spécifique, les métastases ne peuvent pas se loger n’importe où.

•Si atteinte de l’étage infra glottique, on peut avoir une métastase de la trachée car le cône élastique va descendre vers la trachée, voir se propager dans tout le cou, et même s’étendre dans le thorax. On pratique donc une laryngectomie totale (amputation entière du larynx), le patient ne peut plus parler et respire grâce a une aide.On peut donc procéder à une Trachéotomie afin que le patient puisse respirer. Pour pouvoir parler , on peut installer un nouveau système liée à des canules.

•L’angle rentrant ou commissure antérieur, correspond à l’insertion du pli vocale, du pli vestibulaire, et de l’épiglotte, si lésion à ce niveau là, alors il y aura une atteinte des 3 étages du larynx, on procède donc à une laryngectomie totale.

•Si envahissement de la loge hyo-thyro-épiglottique par un cancer , il y aura une propagation à la commissure antérieur, on procède donc aussi à une laryngectomie totale

On en conclu qu’un Cancer sus glottique et glottique provoquera une incapacitée fonctionnelle peu importante qui pourra régresser, contrairement au Cancer de l’infra glottique, de l’angle rentrant et de la loge hyo-thyro-épiglottique.

e) La Trachée On place un endoscope dans la trachée, on arrive ici à la bifurcation trachéale : La trachée est constituée par :• Anneau cartilagineux antérieur (a) • Muscle trachéal en arrière avec un ligament trachéale (b)• Muqueuse (c)

La Trachée n’est pas continue, elle est en forme de fer à cheval, les 2/3 antérieur et latérale sont des cartilages et en arrière se situe un ligament, qui se continue avec le cône élastique du larynx. Le cône élastique du Larynx se continue donc avec la structure fibreuse de la Trachée.

L’ensemble empêche la trachée de se collaber pendant l’inspiration.Si il y a une atteinte de la trachée, on parle de trachéomalacie, ainsi lors de l’inspiration la trachée ne s’ouvre pas et à tendance à s’accoler, on ne peut donc plus respirer.

Elles sont souvent provoquées par des vascularites, on peut mettre des stents dans la trachée pour l’élargir et soulager les patients.

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La trachée cervicale naît au bord < de C6.Elle est en rapport avec la glande thyroïde (a) en avant et latéralement , et avec l’œsophage cervical (b) en arrière, qui la déborde sur la gauche,mais aussi avec les nerfs laryngés récurrents .La trachée devient thoracique à l’ouverture supérieure du thorax et descend dans le médiastin moyen. La trachée et l’œsophage se développent ensemble, par exemple une fistule trachéo-oesophagienne peut être liée à une anomalie embryologique.

Le nerf récurrent est une branche du nerfs Vague X, le gauche naît sous l’arc de l’aorte, tandis que le droit naît sous l’artère subclavière droite.En clinique, lors d’un cancer laryngé gauche, on demandera donc un scanner thoracique+++, on peut s’arrêter en th4 mais on descend par sécurité.Lors d’un Cancer laryngé droit, un scanner cervical suffit. On peut noter qu’une tumeur de la glande thyroïde ou un gros nodule thyroïdien, sans cancer, peut avoir pour conséquence un rétrécissement de la trachée .

Ouverture supérieure (crâniale) du thorax   : Très oblique en bas et en avant, surtout si on est longiligne . Elle est limité : - En arrière, par le bord > du corps de Th1- Latéralement, par la première côte - En avant, par l’incisure jugulaire se projetant au bord < de Th2, formant un angle de 30° avec l’horizontale, provoquant un décalage avec une trachée cervicale en arrière, et thoracique en avant.

La Trachée est cervicale puis devient thoracique, à l’entrée de l’ouverture supérieur du thorax et va descendre dans le médiastin moyen ( partie moyenne du thorax ). Le médiastin antérieur correspond au cœur, le médiastin moyen correspond à l’arc trachéo-bronchique , le médiastin postérieur correspond à l’aorte, l’œsophage et le système azygos.

Les différents repères du thorax ( à connaître pour la clinique +++)Th4 = crosse de l’aorte , crosse de la veine azygos Th5 = bifurcation trachéale Th6 = artère pulmonaire Th7 , Th8 , Th9 = le cœur

Coupe axiale en Th3   : On sait qu’on est en Th3 car on voit les 3 troncs supra aortiques qui sont : l’artère subclavière, l’artère carotide Commune G, le tronc brachio-céphalique (car la crosse de l’aorte se trouve en Th4).

• La trachée thoracique est croisée en avant  par le tronc brachio-céphalique (c) et plus en avant par la veine brachiocéphalique Gauche (d) qui est très oblique de la gauche vers le bas, et qui, en cas de détresse respiratoire à tendance à remonter et à gonfler vers l’orifice supérieur du thorax, donc lors d’une trachéotomie, il faut être strictement médian car il y a un risque d’ embrochement, surtout chez l’enfant.En arrière de la trachée se trouve l’œsophage (e). Elle est bordée à Gauche par l’A.carotide commune G et par le Nerf Vague X Gauche (f) , et plus en avant par la veine brachiocéphalique G (d) qui va rejoindre la veine brachiocéphalique droite pour former la veine cave supérieure. Le nerf récurrent laryngé G (g) monte dans l’angle oeso-trachéal Gauche

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Le thymus est également visible sur cette coupe, c’est une petite glande qui régresse généralement, certains adultes la gardent néanmoins. Elle est située juste sous la glande thyroïde, elle devient fibreuse puis graisseuse.

Coupe axiale en Th4   : C’est l’étage des « crosses », elles sont deux : celle de l’aorte et celle de la veine azygos, qui provient des veines intercostales et qui vont donner une veine azygos à droite et deux veines hémi azygos à gauche, et sont les anastomoses entre les veines caves supérieurs et inférieurs .

Entre les 2 crosses on trouve la trachée, qui est en rapport avec la:– partie horizontale de l’aorte (arc) à G (a) et– avec la crosse de la V. azygos à droite (b)On retrouve le nerf Laryngé récurrent (c), l’œsophage en arrière (d) et le conduit thoracique.

f) La Bifurcation trachéale en Th5   :

La Bifurcation trachéale (en Th5) à 1 cm à Droite du plan sagittal se fait en deux bronches principales, l’une à droite et l’autre à gauche (formant un angle de 50 à 70°).

La bronche principale droite est pratiquement verticale, sagittale et extra-pulmonaire, c’est à dire qu’elle n’est pas recouverte de parenchyme pulmonaire, tandis que la gauche est pratiquement frontale. Cela à un impact en clinique car si on avale un corps étranger, qui passe dans les bronches, il sera plus fréquemment dans la bronche droite.La structure de la trachée est cartilagineuse avec un épithélium respiratoire recouvert de mucus, contenant des cils qui effectue des mouvements du bas vers le haut, pour faire remonter toutes les mauvaises choses inhaler.

La bifurcation trachéale en Th5 (a) s’oppose en bas à la bifurcation de l’artère pulmonaire légèrement plus à gauche par rapport à la bifurcation trachéale (b) en Th6, qui,véhicule du sang désoxygéné .La fenêtre aorto-pulmonaire est située entre la partie ascendante de l’aorte et la branche droite de l’artère pulmonaire (d) .

La branche gauche de l’artère pulmonaire est plus courte, elle va recouvrir la bronche principale gauche, alors que la droite est plus longue, elle va recouvrir le tronc intermédiaire de la bronche principale droite. De plus, les nœuds lymphatiques du groupe inter-trachéo-bronchique ou trachéo-bronchique sont entre les deux bifurcations : ce sont des ganglions important en pathologie.

La bifurcation trachéale (a) est en rapport : • En bas, avec la bifurcation de l’artère pulmonaire en Th6 (b) • En avant, avec le segment ascendant de l’aorte, et la veine cave supérieur. Entre l’aorte et l’artère pulmonaire se trouve un septum que l’on appelle spiralé : L’aorte passe au dessus de la branche droite de l’artère pulmonaire, tandis que l’arc de l’aorte est au dessus du tronc pulmonaire et l’aorte descendante se trouve en arrière de la branche gauche . L’aorte s’enroule donc autour de l’artère pulmonaire. • En haut avec la crosse de la V. azygos (c) enjambant le pédicule (ou racine, hile) du poumons Droit en Th4 et l’arc de l’aorte enjambant le pédicule pulmonaire Gauche.

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• En arrière, avec l’œsophage (e) .

Le Pédicule pulmonaire ou racine du poumon droit   : On a les deux plèvres qui vont se continuer l’une avec l’autre et l’ensemble va former une sorte de « queue de raquette » qu’on appelle le ligament pulmonaire . On va trouver les vaisseaux pulmonaires, bronchiques , les nerfs , les lymphatiques , et les divisions de la bronche. La bifurcation trachéale (a) est en rapport :• À droite, avec le nerf vague D • En avant , on voit le nerf phrénique D • En haut et à D avec la crosse de la V. azygos (a) enjambant le pédicule pulmonaire D en Th4 pour rejoindre la Veine Cave supérieur. • En arrière, avec l’œsophage (e)

Le Pédicule pulmonaire ou racine du poumon gauche   : On retrouve les plèvres , et le ligament pulmonaire. La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport• en bas avec l’atrium G• En haut et à G avec l’arc de l’aorte (a) enjambant le pédicule pulmonaire G en Th4 • En arrière, avec l’œsophage (e) Le croisement du nerf vague gauche et du nerf phrénique gauche est dans un quadrilatère, que l’on appelle la loge latéro-trachéale. En résumé : Pédicule Droit = Veine azygos / Pédicule pulmonaire G = Aorte.Ne pas oublier le phrénique et le nerf Vague.

g) Arbre bronchique et Segmentation

Il y a un petit éperon entre les 2 bronches principales qu’on appelle la carène , on l’observe grâce à un endoscope, sous forme d’un éperon cartilagineux. C’est deux bronches principales vont se diviser en bronches lobaires, segmentaires , sous segmentaires (jusqu’à un calibre de 1mm), pour arriver aux bronchiole terminales (ni cartilage, ni glande, ni muscle lisse) , qui se trouve dans les alvéoles pulmonaires.

Tout l’épithélium respiratoire de la trachée jusqu’aux alvéoles est recouvert de mucus, empêchant la déshydratation et engluant les particules solides.Les cellules ciliées de l’épithélium sont en mouvement permanent. Ce tapis roulant est la défense naturelle des poumons contre les particules aériennes inhalées .

La segmentation des poumons répond à la segmentation bronchique (trouvé par C. Cabrol) Ainsi le poumon droit possède 3 lobes et le poumon gauche 2 lobes, il y a 10 segments pour les deux. Ces lobes sont séparés par des scissures, et les segments sont séparées par des segments inter segmentaire.

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h) Structure des poumons

Demi-cônes irréguliers de 20cm de hauteur, de 18cm d’épaisseur et de 8 à 10 cm en transversal. Le poumon Droit est + volumineux que le Gauche car au niveau du gauche , on a le cœur , qui déborde sur la gauche et qui coince légèrement le poumon. On leur décrit:- Un sommet ou apex (a) , il est au dessus de l’orifice supérieur du thorax - Une base concave reposant sur le diaphragme (b)- Une face médiale médiastinale avec le hile - Une face latérale costale (c)

Poumon droit   : 3 LOBES

• Lobe supérieur (équivalent du culmen à gauche)- Apical (1)- Dorsal (2)- Ventral (3)

• Lobe moyen (équivalent de la lingula) et séparé du lobe > par la scissure horizontale ou petite scissure) - Latéral (4)- Médial (5)

• Lobe inférieur (séparé du lobe > et du lobe moyen par la scissure oblique ou grande scissure) - Apical (Nelson) (6)- Basal médial (paracardiaque car tres proche du coeur ) (7)- Basal ventral (8)- Basal latéral (9)- Basal postérieur (termino-basal) (10)

Poumon gauche   : 2 LOBES

• Lobe supérieur Culmen - Apical (1)- Dorsal (2)- Ventral (3)-Lingula - Crânial (4) - Caudal (5)

• Lobe inférieur (séparé du lobe > par la scissure oblique ou grande scissure)- Apical (Nelson) (6)

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- Basal médial (paracardiaque) (7)- Basal ventral (8)- Basal latéral (9)- Basal postérieur (termino-basal) (10)

Il n’y a pas de scissures dans le gauche, or dans la scissure, la plèvre viscérale va rentrer, on peut donc écarter les lobes, alors que l’on ne peut pas écarter les segments. On a différencié les segments car les artères suivent les bronches.Contrairement aux veines pulmonaires qui sont péri lobulaires , puis péri segmentaires , on a pu trouver grâce à cela un moyen de clivage pour enlever les segments. On peut donc faire une segmentectomie qui sera préférable par apport à une lobectomie.

Les Lobules pulmonaires ou « Poumon en miniature », est l’unité anatomique et physiologique du poumon :- 10 à 15 mm de base- 20 à 25 mm de hautIls sont centrés par la bronche intra-lobulaire, qui est en générale non recouverte de cartilage.Elle s’y divise en bronchioles terminales (60 à 100 par lobules) puis, en canaux alvéolaires s’ouvrant dans les alvéoles. À Retenir (+++ ) : Les Vaisseaux pulmonaires artériels suivent les Bronches , tandis que les Vaisseaux Veineux sont péri alvéolaires , péri lobulaires, péri segmentaires.

La flèche jaune du bas sur le schéma représente les cloisons inter-conjonctives dans lesquelles :- les Veines pulmonaires permettent un clivage chirurgical inter-segmentaire (segmentectomie) ou inter-lobulaire (lobectomie)

les Volumes pulmonaires   : • CT (Capacité totale) = volume contenu dans les poumons après une inspiration forcée (5L ), dépend de l’individu.• VC (Volume courant) = volume d’air mobilisé dans les poumons à chaque inspiration normale (0.5 L) • VRE (Volume de réserve expiratoire) = volume mobilisé après une expiration normale au cours d’une expiration forcée (1.5 L) • VRI (Volume de réserve inspiratoire) = volume mobilisé après une inspiration normale au cours d’une inspiration forcée (1.5 L) • VR (Volume Résiduel) = volume ne pouvant pas être mobilisé lors de la respiration (0.5 L)

Structure fibreuse des poumons ou charpente fibreuse du poumon   :

Les tissus péri-bronchiques, les cloisons inter-segmentaires et inter-lobulaires constituent la charpente fibreuse du poumon.L’élasticité de ces structures explique que l’on parle de système de tension du poumon.Fonctionnellement, chaque lobe présente : - Un noyau fibreux central.- Un manteau périphérique (lobules pulmonaires et cloisons inter-lobulaires).- Zone périphérique, très élastique.

i ) La Plèvre   : C’est la séreuse des poumons, constituée de :

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- Feuillet viscéral peu adhérent au poumon et pénètre dans les scissures(lors d’une ablation= décortication pleural ou lobectomie on enlève aussi un bout de plèvre).

- Feuillet pariétal adhère à la paroi thoracique via le fascia endothoracique, surtoutà l’apex, où le dôme pleural est lié au fascia cervical par des ligaments que l’on appelle l’appareil suspenseur de la plèvre.

- Le ligament pulmonaire est formé par la réflexion des deux feuillets etvont entourer le hile du poumon

- Projection du poumon (a)

- Projection de la plèvre (b)

On va donc avoir une plèvre costale, diaphragmatique, médiastinale , mais aussi des récessus pleuraux ou culs de sac pleuraux qui sont des continuations des plèvres les unes avec les autres ( il en existe des antérieurs et des postérieurs ) , c’est à dire des zones de passage entre les trois parties : - Costo-médiastinal ventral, rétrosternal (c ) c’est à dire le passage de la plèvre diaphragmatique à la plèvre costale.

- Costo-médiastinal dorsal (a)

- Costo-diaphragmatique ou inférieur (b) , il est particulièrement long et peut descendre relativement bas, et recouvre les glandes supra rénales.Par exemple une plaie au niveau des cotes flottantes embrochera la rate, le rein et surtout le thorax car l’espace intra médiastinale est relativement bas, de l’air va rentrer dans la cavitée pleurale. On doit donc planter un trocart pour évacuer l’air sinon le poumon est comprimé.

- Médiastino-diaphragmatique

- Supérieur

En inspiration profonde   :- Les poumons et la plèvre viscérale descendent jusqu’à la dixième côte.- Le feuillet pariétal suit le diaphragme établissant un récessus costo-diaphragmatique (a).- Il existe aussi un récessus costomédiastinal ventral (b).

Lors de l’inspiration- Élévation des côtes par les M. intercostaux élargissent le thorax latéralement et vers l’avant.- Les coupoles du diaphragme sont abaissées agrandissant le thorax vers le bas.- L’augmentation du volume pulmonaire diminue la pression dans le poumon- Diminution du volume du thorax- Augmentation de la pression pulmonaire;- l’air est chassé ( l’expiration devient possible)- Mouvement sans dépense énergétiqueL’inspiration est actif tandis que l’expiration peut être totalement passif.

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L’air est inspiré sous l’effet de la baisse de pression intrapulmonaire (effet de soufflet).

III. Vascularisation et système lymphatique 1) Vascularisation

- Les artères et les veines pulmonaires concourent à l’hématose et constituent le pédicule fonctionnel, elles ont besoin d’être « nourrit », soit d’être vascularisée.- Les artères et les veines bronchiques vascularisent les bronches et forment le pédicule nourricier.Ainsi on peut conclure , que le pédicule fonctionnel contribue à l’hématose , et le pédicule nourricier vascularise les bronches.

a) Artère pulmonaire   : Elle va naître au niveau de la valve pulmonaire. Les valves artérielles forment des petites valvules en nid de pigeons ou nid d’hirondelle, ils s’ouvrent lors de la systole et se ferme lors de la diastole.

L’orifice pulmonaire (a) est situé en avant de l’orifice aortique (b) , ils sont constitués de 3 valves sigmoïdes : 1 antérieure et 2 postérieures droites et gauches. C’est l’artère pulmonaire qui naît en avant de l’aorte.

L’aorte thoracique ascendante va passer en avant de la branche droite du tronc pulmonaire, puis au dessus, et va redescendre en arrière de la branche gauche (forme de spirale). Mais la naissance du Tronc pulmonaire naît en avant de la naissance du tronc aortique.

Le tronc pulmonaire (c) longe le bord gauche de la partie ascendante de l’aorte (d) puis, se divise en Th6.La branche droite (e) passe à la face postérieure de la partie ascendante de l’aorte et de la veine cave supérieure (f) .La branche gauche (g) pré croise la bronche principale G (h).

La branche Droite (a) ou A. pulmonaire Droite rétro-croise la partie ascendantede l’aorte en avant du ligament artériel (tendu entre la face < de l’arc de l’aorteet l’A. pulmonaire G) , qui est un vestige du canal artériel ( lors de la naissance le canal s’obstrue et les poumons s’expendent).En arrière du ligament, il y a les nerfs vagues G qui vont donner le Nerf récurrent G, et en avant les branches du plexus cardiaque. • La branche gauche (b) ou A. pulmonaire G pré-croise l’aorte descendante.

•L’ Artère pulmonaire D pré-croise la bronche intermédiaire D entre le lobe supérieur et moyen (c) • L’ A. pulmonaire G est courte et pré-croise la bronche principale G (d) • Les A.pulmonaires se divisent comme les bronches.

La Bronche principale gauche est croisée par la pulmonaire gauche, pareil pour la droite, ce qui a une importance en chirurgie+++

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b)Veines pulmonaires

Il existe 4 veines pulmonaires (supérieures D et G) et (inférieures D et G) qui se terminent dans l’atrium gauche, en rapport direct avec l’œsophage (a) .Ainsi on peut faire une ETO ( échographie trans oesophagienne), on met l’échographe dans l’œsophage pour regarder l’atrium gauche . Les veines pulmonaires sont des rapports latéraux de l’œsophage.

Elles cheminent entre les lobules, les segments… • La V. pulmonaire > D draine le sang des lobes > et moyen • La V. pulmonaire < D draine le sang du lobe < • La V. pulmonaire > G draine le sang du lobe > • La V. pulmonaire < G draine le lobe <

2) Vaisseaux bronchiquesLes artères bronchiques naissent de l’aorte ou d’une A. intercostale et cheminent le plus souvent en arrière des bronches.Les veines bronchiques suivent les artères et se jettent dans la VCS via le système azygos.Ainsi une métastase des artères pulmonaires peuvent monter jusqu’au cerveau ou jusqu’aux glandes surrénales . Il existe des anastomoses entre les vaisseaux bronchiques et pulmonaires.Le plexus pulmonaire appartient au SNA (système nerveux autonome) . Les fibres sympathiques viennent des tronc sympathiques latéro-vertébraux,et induisent une vaso- et une bronchodilatation et les fibres parasympathiques viennent des nerfs Vagues, et induisent une vaso- et une bronchoconstriction.

3) Le Système lymphatique

On peut diviser le thorax en 4 quadrants centrés par l’axe trachéo-bronchique : - Quadrant Supérieur Droit : se draine le long de la trachée, dans l’œsophage , dans la chaîne latéro-trachéale et la chaîne trachéo-œsophagienne.- Quadrant Supérieur Gauche : se draine le long des bronches et de la carotide, de la chaîne pré-aortocarotidienne et chaîne bronchique G.

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- Quadrant Inférieur Droit et Gauche : nœuds lymphatiques : noeuds inter-trachéo bronchiques, juxta-œsophagiens et des ligaments pulmonaires. Ils sont les plus souvent envahi, les plus métastatiques. Les ganglions sentinelles à rechercher sont les inter-trachéo bronchiques afin d’effectuer la chirurgie la moins invasifs .

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