La Boiterie Chez LEnfant Ophélie Arlet R1 Médecine Familiale McGill University

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    03-Apr-2015

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  • La Boiterie Chez LEnfant Ophlie Arlet R1 Mdecine Familiale McGill University
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  • Objectifs Reconnatre une boiterie chez un enfant Faire un diagnostique diffrentiel appropri Reconnatre les causes les plus frquentes liminer les causes grave de boiterie: Arthrite Septique Ostomylite Noplasie Leg-Calv-Perths Glissement de lpiphyse fmorale Demander les investigations appropries Dbuter les traitements appropris et savoir quand rfrer
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  • Plan Dfinition Causes Frquentes Bnigne: Traumatique Osgood Schlatter Syndrome fmoro-patellaire Douleur de croissance Synovite transitoire Causes grave Arthrite Septique Ostomylite Less-Calv-Perths Glissement de lpiphyse fmorale Noplasie Autres causes arthrite juvnile, anmie falciforme, maladie neuromusculaire, Discite, Ostochondrose dissquante Arthrite ractive, Maladie de lyme, Maladie de Blount, Dystrophie neurovasculaire rflexe, Ingalits des membres infrieurs, dysplasie de la hanche Approche systmatique de lenfant avec boterie
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  • Dfinition Boiterie: Perturbation de la dmarche afin de minimiser le poid sur une jambe Dmarche normale chez un enfant: Avant 2 ans: polygone de sustentions est large,marchent sur la pointe des pieds, et ont les bras en abduction pour garder lquilibre 2 ans ne marchent plus sur la pointe des pieds (le pas est dbut sur les talons) Aprs 3 ans, dmarche est comme chez les adultes Causes de boiterie: Faiblesse musculaire (pathologie musculaire primaire, neurologique ou atrophie secondaire) Douleur (trauma, synovite, infection, noplasie) Dformation (ingalit de longueur) Origine anatomique Jambe (pied, cheville, tibia, fmur, cheville) Hanche (douleur souvent rfre au genou) Bassin (douleur qui peut tre rfr la hanche) Colonne
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  • Causes Frquentes
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  • Trauma Cause frquente de boiterie (fracture, entorse, bursite) Gnralement on peut identifier un traumatisme Chez les enfants en bas ge, peut tre plus difficile (car ne parlent pas), Ex: Toddlers fracture (14 et 24 mois): Fx occulte chez les jeunes enfants lorsquils commencent marcher Fx oblique ou en spirale du tibia mdial ou distal Mcanisme: Suite une chute ou un saut avec une motion de torsion Investigation: R-X Si R-X ngatif mais douleur au niveau des plaques de croissance il faut mettre un pltre (pourrait tre un salter-harris 1) et rpter 10 jours plus tard Fractures chez les enfants qui ne marchent pas encore ou histoire qui ne concorde pas avec la fracture ou encore plusieurs fractures dge diffrent Penser labus parental
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  • Fracture Salter Harris
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  • Osgood Schlatter Microtraumatismes rpts de la tubrosit tibiale au niveau de linsertion du tendon du quadriceps. Pathologie que lon retrouve chez les athltes cause de la flexion rpt du quadriceps Investigations: R-X: typiquement oedeme des tissus mous et fragments ossifis dans le tendon. Traitement: Glace, repos, AINS. Maladie gurit gnralement spontanment la fin de la croissance. Excision du fragment osseux douloureux est rarement ncessaire
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  • Syndrome fmoro-patellaire Plus frquent chez la fille Douleur la palpation pri-rotulienne et signe du rabot Douleur pire la monte et descente de lescalier ou lutilisation du quadriceps. Tx: programme de renforcement du quadriceps + orthse rotulienne + diminution des activits sportives
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  • Douleur de croissance Touche les enfants dge scolaire Survient le soir ou la nuit souvant apr`s une journe physiquement prouvante. Jamais le matin Enfant est en excellent tat gnral, pas dautres symptomes Examen physique entirement normal Douleurs migratrices, dintensit variable sans localisation prcise et souvent bilat. Le mollet est le site le plus frquent Si typique, pas dinvestigation supplmentaire necessaire
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  • Synovite Transitoire Inflammation bnigne du liquide synovial de la hanche Une des causes les plus frquentes de la boiterie chez lenfant Cause: inconnue (associ IVRS ou un traumatisme?) Surtout chez les enfants entre 3 et 8 ans Prsentation: Douleur aigue unilatrale de la hanche avec boiterie, Douleur peut-tre rfr la cuisse antrieur ou au genou Afbrile ou lgrement fbrile (T
  • Arthrite Septique Infection de lespace articulaire Mcanisme: voie hmatogne le plus frquemment voie contigu (ex: ostomylite) Par inoculation (lors dune chirurgie, ou trauma pntrant) Pathogne: Entre 2 mois et 5 ans: S. aureus le plus frquent, Strep pyogene, Strep pneumoniae, Kingella Kingae, H. influenzae Si < 2 mois: penser SGB et bactries entriques (ex: E.coli) Si> 5 ans: S. aureus et S. Pyogene Si sexuellement actif : penser N. gonorrhe Prsentation: Fivre surtout si> 38.5 Refus de marcher et dutiliser larticulation touche Articulation la plus souvent touche: Hanche (maintenue en flexion, abduction et rotation externe) Investigations complmentaires: Labos: CRP augmente, VS augmente, GB augment, hmoc RX: normal ou dmontrant panchement cho: panchement Ponction articulaire avec gram et culture. Culture + dans 70% des cas Si> 50 000 GB et un rsultat de gram qui est positif: dx dune Arthrite septique Pour la culture: rajouter inoculation de laspiration dans une hmoc car kingella est difficile identifier
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  • Traitement: Drainage chirurgical et Antibiotique IV pour une dure de 2 4 semaines Antibio: cloxa ou si on suspecte un SARM vanco ou clinda Chez le nouveau n et chez le patient chez qui on suspecte N. gonorrhe: cphalo de 3eme Complications: 10-25% des cas, surtout si identifi aprs 5 jours. 24 48 h de dlai de traitement augmentent significativement le risque davoir des squelles Si trait tt le pronostic est bon Complications: Ingalit de croissance, boiterie chronique, articulation instable, diminution de lamplitude articulaire
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  • Arthrite Septique vs synovite transitoire Difficile diffrencier Toujours suspecter Arthrite Septique En cas de doute faire une ponction articulaire Si T>38.5 = arthrite Septique VS, CRP, GB lev dans Arthrite septique et gnralement pas dans synovite transitoire mais peuvent ltre quand mme Si on conclue une synovite transitoire revoir patient dans 24-48h
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  • Ostomylite Infection de los 50% des cas chez les enfants< 5 ans Transmission par voie hmatogne (le + frquent), contigu ou par inoculation Typiquement: mtaphyse des os long Fmur, tibia et humrus sont le plus frquemment affect Peut tre aigu 24-48h, subaigu 4 5 jours ou chronique: plusieurs semaines plusieurs mois Mmes bactries que larthrite septique (S. aureus le + frquent). Sauf chez les patients avec anmie falciforme: salmonelle Ostomylite du pied: peut tre pseudomonas Prsentation: fivre et refus de marcher +/- rougeur et chaleur au site de linfection si linfection a atteint le prioste
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  • Investigations complmentaires: Labo: suggestif mais non spcifique: CRP et VS augment ds 90% des cas FSC: leucocytose dans 50% des cas Hmoc: positive dans 55% des cas Aspiration osseuse (positive dans 70% des cas) Imagerie: R-X: souvent normal au dbut (lsion lyitque ou raction priost souvent non prsente avant 10-21 jours) Scintigraphie au technicium peut tre normal cependant IRM: trs bon, mais cher Aucun test nest parfait pour lostomylite: Il faut se fier la clinique: Un jeune avec fivre, refus de marcher et sensibilit osseuse: ostomylite jusqu preuve du contraire Traitement: Aigue: antibio IV, idem que pour arthrite septique sauf si salmonelle suspect (anmie falciforme) on donne piptazo ou ceftazidime ou cefepime + aminoglycoside. 6 semaine dantibiotique. Aprs 1 semaine IV si compliance est bonne et lvolution est bonne on peut passer PO Drainage chirurgicale en cas dabss, dbridement chirurgicale en cas dostomylite chronique, ou si traitement IV ne fonctionne pas Complications: fractures pathologique, arrt de croissance, arthrite septique
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  • Legg-Perthes-Calv Ncrose avasculaire idiopathique de la tte fmorale tiologie non claire Age typique: 3 12 ans, ge moyen: 7 ans Plus frquent chez les garons (4:1), peu frquent chez les noirs Gnralement unilatral mais peut-tre bilatral (15% des cas) Donc faire R-X bilat! Si bilatral faire R-X genoux et mains et TSH pour R/O dysplasie piphysaire et hypoT4 Prsentation: Boiterie intermittente qui peut tre douloureuse ou non. Douleur pire avec rotation interne et abduction Investigations complmentaires: Labo normal R-X: peut tre normal au dbut. Stade plus avanc la ncrose est apparente En cas de doute, faire un IRM Traitement: Rossification de los ncrotique se fait tout seul (24 84 mois). Aucune intervention nacclre ce processus. Cependant pour viter la dformation de los: repos au lit court, pltre pendant 6-8 semaine pour maintenir la hanche dans lacetabulum, puis attelle pendant 12 24 mois. Lostotomie peut parfois tre utilis, surtout chez des enfants plus vieux Physiothrapie AINS Prognostic meilleur si lenfant moins de 6 ans et moins de la moiti de lpiphyse est touch
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  • Glissement Fmoral piphysaire Glissement de la tte travers la plaque de croissance Pathologie de la hanche la plus frquente chez les adolescents. (entre 11 et 14 ans) Plus frquent chez les garons que chez les filles, chez les africains amricains, les hispaniques et les jeunes obses Prsentation: Typiquement douleur au genou avec pied en rotation externe et boiterie antalgique. Lexamen du genou est normal. Lexamen de la hanche: Avec la flexion passive de la hanche on obtient automatiquement une rotation externe. Douleur la rotation interne. Souvent jambe touch est plus courte Investigations complmentaire: Labo non indiqu R-X AP et en grenouille (dx dans 80% des cas) si non diagnostique faire scan ou IRM Faire R-X bilat car 20% des cas bilat Traitement: chirurgicale: On veut prvenir un glissement plus important, une ostoncrose, et une fermeture prcoce de la plaque de croissance.
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  • Noplasies Rare, mais il faut y penser mme si il y a eu traumatisme identifi! Tumeurs primaire (Ewing, ostosarcome) Leucmie Penser poser des questions sur les atteintes systmiques (sueur nocturne, perte de poid, ptchies) Regarder si il y a hpatosplnomgalie, adnopathies Faire au moins un R-X et une FSC lorsquon a une boiterie
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  • Autres: Arthrite juvnile idiopathique Souvent plusieurs articulations, inflammation, douleur pire le matin, raideur matinale Anmie falciforme Chez les patients de race noir Au Qubec, tous les enfants de race noir sont test la naissance Crises vaso-occlusive. Ncrose avasculaire plus frquentes. Ostomylites sont plus frquentes. Donc chez un pt avec Anmie falciforme et douleur osseuse + fivrepenser lostomylite Maladie neuromusculaire Dystrophie musculaire Palsie crbrale: Enfants marchent sur leur orteils cause de contractures du tendon dAchille Discite: Inflammation des discs intervertbraux rgion lombaire ou thoracique infrieur, Cause inconnue. Possiblement dbut dostomylite vertbrale avec inflammation qui dtend discs. Typiquement chez les enfants < 5 ans Prsentation: boiterie progressive, douleur lombaire, refus de marcher Gnralement Afbrile Investigation: Labos: non spcifique (lgre lvation VS et GB) R-X: 75% anormal: diminution de lespace intervertbral et rosion des plateaux vertbraux Scinti osseuse: augmentation des marqueurs IRM: permet de diffrentier la discite dune ostomylite Pronostic: Se rsout gnralement Traitement: 6 semaines dantibio PO (couvrir S. aureus) Arthrite ractives (post infectieuse; ex: RAA), arthrite virale Maladie de Lyme (quelques cas dcrit en montrgie) Ostochondrose dissquante (chez ladolescent: bout du cartilage articulaire qui se spare avec los sous condral) Maladie de Blount: Genou varum (tx: orthse de nuit et ostotomie vers 4 ans si pas damlioration) Hyperlaxit ligamentaire Vasculites et connectivites
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  • Maladie de Lyme (quelques cas dcrit en montrgie) Ostochondrose dissquante (chez ladolescent: bout du cartilage articulaire qui se spare avec los sous condral) Maladie de Blount: Genou varum (tx: orthse de nuit et ostotomie vers 4 ans si pas damlioration) Hyperlaxit ligamentaire Vasculites et connectivites Ingalit des membres infrieurs
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  • Dysplasie de la hanche congnitale Faire le barlo et ortolani chez tous les nouveaux ns Si examen quivoque, faire une chographie Traitement: Harnais de Pavlik pendant 2-3 mois si lenfant moins de 6 mois. Si lenfant plus de 6 mois, rduction sous anesthsie gnrale Ingalit des membres infrieurs
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  • Approche systmatique Devant tout patient avec une boiterie faire un bon examen physique de tout le membre infrieur, incluant la hanche Orienter le diagnostique selon lge et lhistoire R-X, si R-X hanche (clich AP et grenouille) VS, CRP si dans le doute dun processus infectieux ou inflammatoire FSC Lanamnse, lexamen physique, le R-X, la VS, CRP et la FSC devrait au moins liminer les choses grave
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  • DDx: Selon lge et selon la prsence de douleur Pathologies douloureusePathologies non douloureuse Enfants de 1 3 ans - Arthrite septique/ostomylite -synovite transitoire -diskite intervertbrale -Arthrite juvnile idiopathique -noplasie (leucmie, mtas) -abus physique - Dysplasie de la hanche -maladie neuromusculaire (palsie crbrale) -ingalit longueur des membres infrieurs Enfants de 4 10 ans -Arthrite septique/ostomylite -synovite transitoire -trauma -Maladie de Legg-Calv-Perthes (phase aigue) -discite intervertebrale -Arthrite Juvnile Idiopathique -Crise danmie falciforme Noplasie (leucmie, tumeur osseuse, mtas) -Maladie de Legg-Calv-Perths (phase chronique) -Dysplasie de la hanche -Maladie neuromusculaire (palsie crbrale, dystrophie musculaire) Enfants de plus de 11 ans - Trauma -Arthrite septique/Ostomylite -Glissement piphysaire fmoral -Osgood-Schlatter -Arthrite Juvnile Idiopathique -Crise danmie falciforme -Noplasie (leucmie, tumeur osseuse, mtas) -Glissement piphysaire fmoral -Ingalit longueur membres infrieurs -maladie neuromusculaire -scoliose
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  • Conclusion Boiterie souvent bnigne, mais il faut toujours exclure: Arthrite Septique Ostomylite Legg-Calv-Perthes Glissement piphysaire No (plus rare) mais toujours y penser!
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  • Bibliographie Berkowitzs Pediatrics. A primary care approach. 3 rd edition. Cool D. Berkowitz. Netters Orthopaedics. Walter B. Greene. First Edition. 2006 Dictionnaire de thrapeutique pdiatrique. Weber. 2eme dition uptodate. http://www.uptodate.com/online/content/image.do?imag eKey=EM%2F4721 http://static.howstuffworks.com/gif/hip-dysplasia- screening.jpg
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