PNEUMONIE CORE DU 27 AVRIL 2011 Ophélie Arlet R1, médecine familiale.

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    03-Apr-2015

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  • PNEUMONIE CORE DU 27 AVRIL 2011 Ophlie Arlet R1, mdecine familiale
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  • OBJECTIFS du Collge lment cl 1) Devant un patient qui ne prsente pas les signes et symptmes respiratoires classiques (p. ex. dtrioration, dlire, douleur abdominale), incluez la pneumonie dans votre diagnostic diffrentiel. 2) Devant un patient qui prsente les signes et symptmes dune pneumonie, nliminez pas ce diagnostic sur la base de rsultats normaux la radiographie pulmonaire (considrez alors dshydratation, neutropnie, infection par le virus de limmunodficience humaine (VIH). 3) Aprs avoir pos le diagnostic de pneumonie, valuez les risques d'avoir contract un agent pathogne atypique (p. ex. antcdents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration). 4) Chez les patients atteints de problmes mdicaux prexistants (p. ex. asthme, diabte, insuffisance cardiaque congestive) et dun nouveau diagnostic de pneumonie : a) Traitez les deux problmes de faon concomitante (p. ex. avec prednisone et antibiotiques). b) Ajustez le plan de traitement de la pneumonie, en tenant compte des problmes mdicaux concomitants (soyez conscient des interactions mdicamenteuses, par exemple celle entre la warfarine [Coumadin] et les antibiotiques). 5) Par le biais de lanamnse, de lexamen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont risque lev de dvelopper des complications de leur pneumonie et qui bnficieraient dune hospitalisation, mme si leur tat peut sembler cliniquement stable.
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  • 6) Chez le patient atteint de pneumonie qui prsente des signes prcoces de dtresse respiratoire, valuez et rvaluez priodiquement le besoin dun soutien respiratoire (respiration pression positive deux niveaux, respiration au moyen de respirateurs pression positive continue, intubation) (c.--d. identifiez le besoin avant la survenue dune dcompensation). 7) Aprs confirmation du diagnostic de pneumonie, rationalisez vos choix dantibiotiques (p. ex. patient externe + bonne sant = antibiotiques de premire ligne; vitez lutilisation systmatique des gros canons ). 8) Lorsque le patient trait pour pneumonie ne rpond pas favorablement : a) Rvisez le diagnostic (p. ex. identifiez dautres causes ou facteurs contributifs comme le cancer, la maladie pulmonaire obstructive chronique, ou un bronchospasme), recherchez des pathognes atypiques (p. ex. Pneumocystis carinii, une tuberculose). Diagnostiquez les complications (p. ex. empyme, pneumothorax). b) Modifiez votre thrapie en consquence (p. ex. changez dantibiotiques). 9) Identifiez les patients (p. ex. les personnes ges, les rsidents en soins prolongs, les patients atteints de maladie dbilitante) qui bnficieraient dune immunisation ou dautres traitements (p. ex. vaccin contre linfluenza, Pneumovax, ribavarine) afin de rduire lincidence de la pneumonie. 10) Aprs avoir pos le diagnostic de pneumonie, assurez le suivi appropri (p. ex. ducation du patient, radiographie pulmonaire de contrle, instructions de revenir en cas de dtrioration). 11) Lorsque le diagnostic de pneumonie est confirm, organisez la recherche des contacts lorsque appropri (p. ex. chez les tuberculeux, les rsidents des centres dhbergement, les patients atteints de la maladie du lgionnaire).
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  • PLAN pidmiologie Pathophysiologie Facteur de Risque Pneumonie acquise en communaut vs nosocomiale Symptmes clinique Tests Paraclinique Traitement Non rponse au traitement Prvention
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  • pidmiologie Aux tats-Unis: 4 million de pneumonies acquises en communaut/an 45 000 dcs/an 14% de dcs chez pts hospitalis 2eme cause la plus frquente dinfection nosocomiale
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  • Pathophysiologie Pneumonie dinhalation: bactrie intracellulaires Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia spp Coxiella burnetti Pneumonie daspiration: S.pneumoniae H. influenzae Bacilles gram neg
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  • Facteurs de risque ROH (Klebsiella, pneumonies daspiration) Tabagisme (H. influenzae) MPOC (P.aeuroginosa, H. influenzae) FKP (pseudomonas, S. aureus) Autre comorbidits Malnutrition Immunosupression, cortico (Aspergillus, P. carinii) Voyages rcent (TB) Contact avec oiseaux (Chlamydia psittaci) Objectif 3: Aprs avoir pos le diagnostic de pneumonie, valuez les risques d'avoir contract un agent pathogne atypique (p. ex. antcdents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration).
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  • Pneumonie acquise en communaut vs hospitalire Important de sparer pneumonie acquise en communaut Diffrentes tiologie Diffrent pronostique Diffrente antibiothrapie Pneumonie hospitalire >48h aprs ladmission Pts habitant en CHSLD considr comme pneumonie hospitalire 2 types: associ ventilation mcanique ou non associ ventilation mcanique Mortalit allant jusqu 62%
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  • Pneumonie acquise en Communaut: Pathognes les plus frquent Non HOSPITNcessitant une Hospitalisation 1)Mycoplasma pneumoniae 2)Strep pneumoniae 3)Chlamydophilia pneumoniae 4)H. infuenzae 5)Virus respiratoire 1) Strep pneumoniae 2) Mycoplasma pneumoniae 3) Chlamydophilia pneumoniae 4) H. influenzae 5) Bactries multiples 6) Bacille gram ngatif 7) Aspiration (anarobes) 8) Virus 9) Legionella Mycoplasma responsable de 30% des cas acquis en communaut ne ncessitant pas dhospit mais de seulement 10% de ceux qui ont besoin dune hospit
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  • Pneumonie acquise en communaut ncessitant S.I 1)S. pneumoniae 2)Legionella pneumophilia 3) H.influenzae 4) Bacilles gram ngatifs 5)S. aureus 6)M. pneumoniae 7) Virus respiratoire 8) Pseudomonas (rare sauf chez les pts avec facteurs de risque) Un patient hospit au soins intensifs: Considrer dpistage pour Legionella (antigne urinaire) 20-50% de dcs de pneumonie chez pts hospit aux S.I
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  • Pneumonie Nosocomiale PathognesF.R SARM Bacilles gram ngatifs P. Aeurginosa Acinobacter baumanii S. Maltophilia Infection polymicrobial Prise dantibiotique Age Comorbidits svres Immunosuppression Colonisation oropharyng Intubation Chirurgie thoracoabdominale NG tube Dcubitus
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  • Prsentation clinique dune pneumonie Sx: Fivre diminution de ltat gnral toux +/- expecto (66%), dyspne(66%), dlr pleurtique (50%), hmoptysie (15%) Prsentation typique vs atypique Mais pas assez spcifique pour dterminer le traitement Attention aux personnes ges! Peuvent se prsenter sans fivre (30-40%) Symptomes non spcifique (faiblesse diminution de lapptit, dlirium, incontinence, dcompensation des autres comorbditis Objectif 1: Devant un patient qui ne prsente pas les signes et symptmes respiratoires classiques (p. ex. dtrioration, dlire, douleur abdominale), incluez la pneumonie dans votre diagnostic diffrentiel.
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  • Test paraclinique Diagnostique se fait sur la clinique + R-X Cependant, si forte suspicion de pneumonie et R-X ngatif ne pas exclure pneumonie surtout dans cas dimmunosupression Objectif 2: Devant un patient qui prsente les signes et symptmes dune pneumonie, nliminez pas ce diagnostic sur la base de rsultats normaux la radiographie pulmonaire (considrez alors dshydratation, neutropnie, infection par le virus de limmunodficience humaine (VIH).
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  • R-X du poumon R-X poumon: Bactrie typique: Bronchogrammes + opacification lobaire Bactrie atypique: Image interstitielle et alvolaire suggre bactrie atypiqe Aspiration (anarobes): segment suprieur du LID ou segment posterieur du LSD Abcs, cavitation suggre infection avec anarobes, S. aureus ou bacilles gram ng panchement pleural modifie la conduite, si important ncessite thoracenthesis
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  • Pneumococcal pneumonia presenting with lobar consolidation Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
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  • Radiographic findings in Mycoplasma pneumoniae pneumonia are nonspecific. Bilateral bronchopneumonia occurred in this patient. Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
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  • Dense infiltration of the right upper lobe produced the radiographic appearance of a bowed fissure in this patient with Klebsiella pneumoniae pneumonia Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
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  • Chest radiograph shows hematogenous staphylococcal pneumonia associated with bacterial endocarditis. The pneumonia is characterized by many cavities Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
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  • Multilobar involvement occurring with Legionella pneumophila pneumonia. Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
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  • Autres tests paraclinique FSC Electrolyte Glycmie Saturation +/- Gaz Durant la saison des infections respiratoires, il serait utile deffectuer des tests de dpistage des virus respiratoires (influenza ou autre) chez les patients hospitaliss ou dans les urgences. Hmoculture * 2 pour les patients hospitaliss ( + dans 20% des cas)
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  • Coloration dexpecto et culture Spcimen valide difficile obtenir (seulement dans 40% des pts hospit) Si > 10 cellules squameuse pithliale par champ indique contamination excessive Idal: >25 cellules polymorphonuclaire par champs avec peu de cellules pithliale Important de faire les deux: coloration gram et culture
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  • Analyse des expectorations (Coloration Gram dexpecto et culture): recommand par lIDSA seulement chez les pts suivant: Pts admis aux S.I chec au traitement antibiotique Cavit Leucopnie ROH Cirrhose MPOC svre Asplnie Voyage dans les 2 dernires semaines Legionella positive au test durine Pneumocoque positif au test durine panchement pleural Pour les autres patients hospit: optionnel Pts aux S.I: Coloration gram et culture dun chantillon valide ou dune aspiration ET ou dun specimen obtenu par bronchoscopie
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  • Autres tests disponible Culture dpanchement pleural Dtection dantigne urinaire (legionella et S.pneumoniae) Amplification des acides nuclique (M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophilia, Bordetella pertusis) valuation srologique Spcimen bronchoscopique (BAL, cytobrosse) Aspiration transthoracique
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  • Approche thrapeutique Scoring System for Determining Risk of Complications in Patients with Community-Acquired Pneumonia** Score < 50: traitement extene, Scores= > 90: Hospit Entre 7090: Necessite jugement clinique quand lhospit
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  • Vignette clinique Approche thrapeutique Pt de de 65 ans arrive lurgence pour dyspne progressive depuis 2 jours et malaise gnrale: Examen: veill SV: RR: 28 min, TA: 130/90, FC:110, T (R): 39.5 Diminution entre dair droite ATCDS: HTA, IRC (GFR: 45) HDV: Fumeur Rx: ramipril 5 die, ASA 80 die Labos: Gaz artriel: pH 7.40, PaCO2 36, HCO3: 23, PO2: 64, sat 91% AA Bilan de base: BUN 9.0, Na:131, K: 4.5, creat 120 FSC: Hb: 100, Hematocrit: 40%, GB 16 avec shift neutro Glycmie:14 R-X: Infiltrat lobaire base D + panchement pleural Score selon Critre de Finn Adapt: 88 Objectif 5: Par le biais de lanamnse, de lexamen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont risque lev de dvelopper des complications de leur pneumonie et qui bnficieraient dune hospitalisation, mme si leur tat peut sembler cliniquement stable.
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  • Critres pour admission aux S.I 3 critres mineurs ou 1 critre majeur
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  • CRITRES POUR INTUBATION Arret respiratoire Brady < 50 Choc Dtresse Respiratoire, tachypne >35 Dsaturation malgr O2 100% PaO2
  • PRVENTION Administrer le vaccin contre le pneumocoque et Influenzae (annuellement) aux personnes risque (>65 ans et ou avec facteurs de risque) Vaccins pneumocoque ne diminue pas le risque de pneumonie mais diminue le risque de bactrimie pneumocoque et donc la mortalit OBJECTIF 9: Identifiez les patients (p. ex. les personnes ges, les rsidents en soins prolongs, les patients atteints de maladie dbilitante) qui bnficieraient dune immunisation ou dautres traitements (p. ex. vaccin contre linfluenza, Pneumovax, ribavarine) afin de rduire lincidence de la pneumonie.
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  • BIBLIOGRAPHIE Conseil du mdicament Qubec. http://www.cdm.gouv.qc.ca/site/English_publications.phtmlhttp://www.cdm.gouv.qc.ca/site/English_publications.phtml Summary of the Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence based update by the Canadian infectious diseases society and the Canadian thoracic society. Can J Infect Dis Vol 11 No 5 September/October 2000 Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008 Principles of Pulmonary Medicine. Fourth Edition. Weinberger. 2004 Tintinally Emergency Medicine. 7 th edition Mason: Murray and Nadels textbook of Respiratory Medicine, 5 th ed. 2010 Saunders
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  • QUESTION?

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