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Lettre a la redaction
La chirurgie des fentes labiopalatinesen Russie
Cleft lip and palate surgery in Russia
R.H. Khonsari1,*, A.L. Ivanov21 Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Nantes, 44000 Nantes,France2 Service de chirurgie maxillofaciale pediatrique, institut central destomatologie, Moscou, Russie
Mots cles : Fente labiale, Fente palatine, Chirurgie, Pollutionenvironnementale, RussieKeywords: Cleft lip, Cleft palate, Surgery, Environnemental pollu-tion, Russia
Les centres medicaux multidisciplinaires dedies aux fenteslabiopalatines sont peu nombreux en Russie. Concentresdans les grandes agglomerations, ils beneficient d’un recru-tement important. Chaque hopital universitaire possedeainsi une approche therapeutique originale. La Russie estpar ailleurs un pays multiethnique soumis a des taux depollution industrielle eleves. L’epidemiologie des malforma-tions faciales y presente par consequent un interet toutparticulier.Les defis actuels du systeme russe de prise en charge desfentes labiopalatines sont exposes a l’aide de l’exemple d’ungrand centre specialise de la capitale, mais egalement a lalumiere de l’histoire et de l’epidemiologie de ces pathologiesen Russie.
Histoire de la chirurgie des fentes labiopalatines en Russie
Les premieres methodes de labioplastie publiees en Russie[1,2] s’apparentent a la premiere technique lineaire deMirault decrite en 1871. Certains auteurs, Maslov et Limbergdes les annees 1930, puis Evdokimov en 1950, soulignentl’importance de la rhinoplastie primaire [1].La methode de Veau, premiere grande revolution concep-tuelle et technique dans l’histoire de la cheiloplastie, estimportee en Union sovietique par Ternovskiı en 1952 [1]. Uneautre methode tres populaire en occident dans la seconde
partie du xxe siecle, la plastie en Z de Tennison en 1952. Elleest attribuee par les russes a Obukhova, qui l’aurait mise aupoint des 1941 en Ouzbekistan. Sa technique n’a pu etrepubliee qu’apres la grande guerre, trois annees apres l’articleoriginal de Tennison [3].Le deuxieme bond en avant dans l’histoire de la cheiloplastieest le fruit du travail de Millard [4]. Decrite en 1957 enoccident, la rotation-abaissement est importee en Unionsovietique des le milieu des annees 1960 [1]. Depuis, il s’agitde la methode la plus frequemment utilisee par les chirur-giens russes.Une particularite chirurgicale russe est l’utilisation tresrepandue d’une technique de palatoplastie inconnue enEurope, la palatoplastie de Frolova [5], developpee d’aborda Tashkent, en actuel Ouzbekistan, puis appliquee et ensei-gnee a Moscou. Elle differe de la plupart des techniqueshabituelles de par la nature de sa veloplastie : la sutures’etend tres en en arriere de la luette (fig. 1), a la maniere desprincipes preconises par Jean Delaire [6]. Une etude russo-americaine a montre que cette technique permet d’obtenirdes resultats orthophoniques satisfaisants chez environ lamoitie des patients operes, ce qui est, d’apres les auteurs,inferieur au resultats de la methode de Furlow (pres de 87 %de reussite par la meme equipe selon les memes criteresd’evaluation). L’importante discordance avec les resultatsd’etudes consacrees a l’evaluation de la methode de Delaire[7], pourtant tres proche, appelle a une comparaison speci-fique de ces deux techniques.
Epidemiologie des fentes labiopalatines en Russie
Le desastre ecologique de Tchernobyl, ville d’Ukraine ou unecentrale nucleaire a explose en 1986, a probablement influesur le taux de survenue de malformations congenitales dansles territoires russes adjacents. Dans le milieu des annees1990, une delegation de specialistes moscovites a meme duetre envoyee a Toula pour prendre en charge cette augmen-tation du nombre de cas de fentes labiopalatines [8].Les dechets industriels non radioactifs influent egalementsur la prevalence des fentes labiopalatines. Ainsi, dans la
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Figure 1. Veloplastie de Frolova. L’originalite de cette methode tient en la suture tres en arriere des piliers posterieurs (d’apres Mamedov AA. Les fentespalatines congenitales et leur traitement. Moscou: Detstomizdat; 1998).
region d’Ufa, les zones soumises a une intense pollutionatmospherique et aquatique presentent un taux de fenteslabiopalatines deux fois plus eleve que des regions adjacen-tes eloignees des centres petroliers [9].
L’exemple du centre de chirurgie maxillofacialepediatrique de Moscou
Le tableau I detaille le programme de prise en charge desfentes labiopalatines de l’hopital Saint-Vladimir, l’un desgrands centres de chirurgie maxillofaciale pediatrique dela capitale.L’une des originalites de ce programme est l’accent mis sur lediagnostic antenatal et l’etablissement d’un calendrier the-rapeutique precis avec les parents le plus tot possible apresla naissance de l’enfant. Par ailleurs, les enfants beneficientsystematiquement d’une cheilorhinoplastie primaire etd’une uranoplastie originale selon la methode mise au pointpar le Dr Ivanov (voir paragraphe suivant). La prise en chargeorthodontique precoce et specifique des patients presentantdes fentes bilaterales et l’usage de plus en plus repandu dumolding sont exceptionnels pour la Russie mais souventlimites par des contraintes financieres.
Tableau IProtocole de prise en charge des fentes labiopalatines au centre de chCentrehospitalier
Periodeprenatale
Avant1 mois
1 moisa 1 an
Hopital Saint-Vladimir,Moscou
Echographiestandard a 18 SAConsultationspecialisee encas de facteursde risques
PremiereconsultationMolding
CRP (fentesunilateraleset bilaterales)EvaluationOTP etsurveillance
CP : cheiloplastie ; CRP : cheilorhinoplastie ; GOA : greffe osseuse alveolaire ; ODF : orthopedie derhinoseptoplastie.
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Techniques operatoires recentes et originales
Le Dr Alexandre L. Ivanov et Dr Ludmila V. Agueeva [10] ontrecemment propose une nouvelle methode de fermeture desfentes palatines. Son principe repose sur l’epargne d’une desdeux hemiluettes et l’absence de superposition des suturesdes lambeaux muqueux buccal et nasal.La premiere etape de l’intervention consiste a choisir l’hemi-luette a epargner, en se fondant uniquement sur la clinique(aspect, mobilite). Les premieres incisions s’attaquent a lalimite des muqueuses palatine et nasale et se pratiquent depart et d’autre de la fente, sur toute sa longueur, en s’arre-tant a la base de chaque hemiluette. Elles s’accompagnentdes incisions laterales decrites dans la technique de Langen-beck. Le decollement des lambeaux mucoperiostes est menejusqu’a la visualisation des pedicules vasculonerveux pala-tins posterieurs, qui sont conserves (fig. 2a).Les muscles du voile sont ensuite detaches de leurs inser-tions pathologiques et decolles du plan nasal et partielle-ment du plan palatin. Le plan nasal est lui-meme decolle dupalais osseux en avant et incise en arriere a la base de chaqueluette tout le long de son insertion. Pour retrecir l’anneaunasopharyngien de maniere plus importante, il est possible
irurgie maxillofaciale pediatrique de Moscou.1 a 3 ans 3 a 6 ans 7 a 11 ans 11 a 18 ans
PP en untemps avantdeux anssauf casexceptionnelsCs ORL,OTP, ODF
CRP IIaire
OTP, ODFGOAOTP, ODF
Fin ODF, chirurgieorthognatiqueEventuelle RSP
ntofaciale ; ORL : oto-rhino-laryngologie ; OTP : orthophonie ; PP : palatoplastie ; RSP :
RD010.1016/j.stomax.2008.06.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:343-345
Lettre a la redaction
Figure 2. a Premier temps operatoire : 1 : incisions muqueuses ; 2 :decollement des lambeaux mucoperiostes ; 3 : mobilisation des musclesdu voile. b Second temps operatoire : incisions transversales bilateralesde la muqueuse nasale le long de la base des deux luettes. c Troisiemetemps operatoire : 1 : incision en triangle de la muqueuse nasale du coteou la luette sera preservee ; 2 : incision de la muqueuse velaireemportant la luette controlaterale. d Quatrieme temps operatoire :fermeture avec disposition des lambeaux retablissant l’anatomieoriginale du voile sans superposition des differents plans de suture.
de prolonger ces incisions plus lateralement le long despiliers posterieurs, comme dans la methode de Frolova(fig. 2b).Le plan nasal est incise en triangle du cote choisi avant ledebut de l’intervention et ou l’hemiluette sera conservee. Ducote oppose, une incision analogue emporte la muqueusevelaire et l’hemiluette, ainsi que les muscles sous-jacents,mais preserve la muqueuse nasale (fig. 2c).La fermeture se fait plan par plan, en commencant par leplan nasal. Le lambeau est issu du cote ou l’hemiluette a eteamputee et place au niveau du defect triangulaire du coteoppose. La base de la luette est fixee en position mediane. Lediametre de l’anneau nasopharynge peut etre controle par lechoix du point d’attache du lambeau nasal : plus celui-ci serasuture lateralement du cote de la luette conservee, plus lediametre de l’anneau sera reduit.Les muscles sont sutures en bout-a-bout. Les deux defautstriangulaires formes lateralement par le deplacementposterieur du voile sont sutures dans la mesure du possible(fig. 2d).
Cette technique est actuellement en cours d’evaluation surune serie de pres de 100 enfants et les resultats, compares aceux de la methode de Frolova, seront bientot publies.La chirurgie des fentes labiopalatines en Russie a connu unehistoire singuliere mais souvent parallele a celle de lachirurgie occidentale. Aujourd’hui, les chirurgiens maxillofa-ciaux russes sont confrontes a des contraintes environne-mentales et economiques qui les placent dans des situationsinconnues en Europe de l’Ouest. Ces difficultes ne les priventcependant pas de leur esprit creatif. Les echanges scientifi-ques entre chirurgiens maxillofaciaux europeens et russesseront dans l’avenir une source d’innovation formidable.
References
1. Kozin IA. Chirurgie esthetique des fentes faciales congenitales.Moscou: Martis; 1996. p. 33–61.
2. Limberg AA. Critique des conduites a tenir actuelles et nouvelletechnique operatoire pour le traitement des fentes labiopala-tines congenitales. Khirurgia 1952;6:3–9.
3. Obukhova LM. Plastie correctrice des «becs de lievre» et desailes narinaires. Travaux scientifiques de l’Institut Medical deSamarcande 1957;15:363–70.
4. Delaire J, Talmant JC, Billet J. Evolution des techniques decheiloplastie pour fentes labiomaxillaires (et etude de quel-ques gestes complementaires). Rev Stomatol 1972;73:337–58.
5. Frolova AE. Methode de traitement chirurgical des fentespalatines congenitales. Stomatologia 1977;56:63–5.
6. Schendel SA, Lorenz HP, Dagenais D, Hopkins E, Chang J. Asingle surgeon’s experience with the Delaire palatoplasty.Plast Reconstr Surg 1999;104:1993–7.
7. Williams WN, Bzoch KR, Dixon-Wood V, Seagle MB, NackashiJA, Marks RG, et al. Velopharyngeal function for speech afterthe Frolova primary palatoplasty technique. Cleft Palate Cra-niofac J 1998;35(6):481–8.
8. Varmolofeeva LG, Kudriavtseva OI, Tskipuri YI, Mamedov AA.Organisation de la prise en charge des enfants atteints demalformations congenitales maxillofaciales dans la region deToula et evaluation de la situation ecologique. Ministere de laSante de la Federation de Russie, Universite Nationale Medico-Odontologique de Moscou, Departement de chirurgie maxillo-faciale pediatrique et de stomatologie chirurgicale 2006:33–5.
9. Andrianova IV. Analyse clinique et contextuelle des algo-rithmes de prise en charge des patients presentant une fentelabiopalatine congenitale et vivant dans une region conta-minee par les dechets de l’industrie petroliere. These no 14.00.21(Odontologie). Universite Nationale Medico-Odontologique deMoscou et Universite Nationale du Bachkortostan 2006.
10. Ivanov AL, Agueeva LV. Technique de fermeture des fentespalatines avec epargne d’une hemiluette et lambeauxmuqueux chevauchants. 2007: 2310406 (brevet).
*Auteur corree-mail : bwv_
ecu le : 29 juin 2008. Accepte le : 30 juin 2008.isponible en ligne 12 aout 2008035-1768/$ - see front matter � 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
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