LA DOULEUR EN PREHOSPITALIER

Dr M. DUPONT SAMU 33

Fréquent en médecine préhospitalière

Trop souvent sous-estimée et insuffisamment traitée

Concept « oligo-analgésie »

Inégalité thérapeutique

« OLIGO-ANALGESIE »

Traitement de la douleur souvent au second plan :

-effets secondaires/morphiniques

-préserver la douleur pour établir un diagnostic

-priorité aux détresses vitales

-sous-estimation de la douleur

Conséquences néfastes de la douleur sur un état précaire

Confort du patient

Facilite la prise en charge/sans modifier analyse diagnostique

Soulagement/priorité thérapeutique en situation d ’urgence

EVALUATION DE LA DOULEUR EN URGENCE PREHOSPITALIERE

Non reconnaissance de l ’importance de la douleur

Sous-estimation de fréquence et d ’intensité/par manque d ’info ou par interprétation des soignants

Évaluation systématique=objectif prioritaire

Pas de verbalisation de la douleur

Dépistage et évaluation quantitative/outils hétéro-évaluation et auto-évaluation>>>>>tx de faisabilité de 80%

ECHELLES D ’AUTO-EVALUATION

Échelles multidimensionnelles/inadaptées à la médecine d ’urgence

Échelles unidimensionnelles=simples et utilisables en urgence

Échelle de Keele=Échelle Verbale Simple

Échelle numérique(EN)

Échelle visuelle analogique(EVA)

ECHELLE DE KEELE (EVS)

5 qualificatifs d ’ordre croissant d ’intensité douloureuse

0=pas de douleur

1=faible

2=modérée

3=intense

4=atroceSimple, compréhensible, reproductible

Peu sensible/peu de catégories de réponses

Enfants et personnes âgées

Réalisable dans 94% des cas

ECHELLE NUMERIQUE (EN)

Quantitative de 0 à 100/pas de douleur à « pire douleur imaginable »

Fiable et sans support matériel

Facilement applicable à la médecine d ’urgence

Réalisable dans 85 à 89%

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

Échelle de référence

Réglette à 2 faces : faces non millimétrée et millimétrée

Fiable par le nombre important de réponses possibles sans attribution ni mémorisation d ’un nombre précis

Utilisation simple avec explication claire

Faisabilité de 87% en préhospitalier

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

INDICATIONS

Pas de contre -indication à l ’analgésie

A prescrire lors de l ’expression d ’une douleur sur unes des échelles

Douleur abdominale = pas de contre-indication à l ’utilisation des morphiniques

Protocoles thérapeutiques/intensité de la douleur-pathologie-contre-indications liées au terrain ou à la

pathologie

MEDICAMENTS

PARACETAMOL

•Inhibiteur de synthèse des prostaglandines agissant sur le SNC

•Dose unitaire de 2g en IVL sur 15 ’ et toutes les 6 H

•Délai d ’action 30 ’ avec pic d ’activité entre 1 et 2 h

•CI = insuffisance hépatique et allergie

•Analgésique mineur pour douleurs faibles à modérées ou en association (effet additif avec les morphiniques)

AINS

•Blocage de la synthèse des prostaglandines par inhibition enzymatique

•Effets secondaires : ulcération et hémorragies digestives,inhibition de l ’agrégation plaquettaire, diminue le flux glomérulaire, favorise rétention hydrosodée, bronchoconstriction,allergie

E II / durée du traitement,âge, dosage, pathologie sous-jacente

•Indications : pathologie avec réaction inflammatoire

•Profénidr 100 mg /8h en IVL toutes les 8 h

•Délai d ’action = 15-20 ’ avec durée d ’action de 4 à 6h

•Effet additif / paracétamol et synergiques avec morphiniques

PROTOXYDE D ’AZOTE

•Entonoxr

•Analgésique d ’origine centrale

•Peu d ’effets hémodynamiques

•Action rapide et effets limités 1 à 2 ’

Hypoxie de diffusion/O2 pdt 15 ’ après utilisation

•CI = TC avec trouble de la conscience, traumatisme maxillo-facial, PNO, T°<5°C, patient hypoxémique

•Surtout utilisé dans les pays où la prescription de morphine non  autorisée

•Traumatologie/gestes courts ou analgésie pendant le transport

CHLOHYDRATE DE TRAMADOL= Topalgic

r

•Analgésique d ’origine complexe/sérotonine, noradrénaline

•Pic analgésique=60 ’ et durée d ’action 6 h

•CI : insuffisance respiratoire, rénale, hépatique,épilepsie, toxicomanes, association aux IMAO, hypersensibilité

•E II : nausées, vomissements, vertiges, sédation, prurit

•Dépression respiratoire exceptionnelle

•100 mg en IVL puis 50 mg toutes les 15-20 ’ sans dépasser 250 mg

•Entretien 50-100 mg/4-6h

NALBUPHINE=Nubainr

•Agoniste-antagoniste morphinique

•Effet plafond à 0,3 mg / kg

•Effet sédatif supérieur à celui des agonistes

•Nausées-vomissements

•Dépression respiratoire/même que pour la morphine

•Action rapide (5-7 ’) et durée d ’action 3-6 h

•0,25 mg/kg toutes les 4 à 6 h

BUPRENORPHINE = TemgésicR

•Agoniste partiel

•CI formellement en préhospitalier

•Dépresseur respiratoire, non antagonisable par la morphine, effet plafond, antagonisme

avec les agonistes morphiniques

•Nausées-Vomissements-Sédation fréquentes

Chlorhydrate de morphine

•Agoniste puissant,dose-dépendant, sans effet plafond

•Analgésie de référence

•Efficace en toute sécurité

•Utilisation de façon titrée/dose efficace en limitant la survenue des effets secondaires

•Effets indésirables : dépression respiratoire, nausées-vomissements, rétention d ’urine, prurit, ralentissement du transit intestinal

•Dépression respiratoire = dose-dépendante

•Voie IV bolus initial de 0,05 mg/kg puis 1 à 4 mg toutes les 5 ’

•Antagonisée par la Naloxone (0,04 mg toutes les 5 ’ )

•Surveillance médicalisée : conscience, douleur, Fr, hémodynamique et SaO2/risque de dépression respiratoire retardée

AUTRES AGONISTES MORPHINIQUES

•Pas de recommandations en médecine préhospitalière

•Fentanyl et Sufentanil non évalués dans ce contexte donc non recommandables

•Effets secondaires hémodynamiques non négligeables

•Rigidité thoracique et fermeture des cordes vocales

KETAMINE

•Analgésie-sédation sans effet secondaire majeur

•0,1 à 0,3 mg/kg en IVL sur 10 à 15 ’

•Proposée pour l ’analgésie de l ’incarcéré

ANESTHESIES LOCOREGIONALES

•Place prépondérante du bloc ilio-facial

•Simple et facilement accessible

•Diaphyse fémorale………..col fémoral

•Ramassage, transport du patient, réduction et radiologie

•le bloc ilio-fascial/ pas de neurostimulateur

•Lidocaïne 1%-Naropéïne 7,5 mg >>>> meilleur bénéfice -risque

•Immobilisation du membre

•Blocs tronculaires distaux des membres sup et inf

•ALR rachis et IV formellement CI

SEDATION-ANALGESIE

•Agitation et anxiété malgré sédation bien menée

•Analgésie et contact verbal de bonne qualité

•Cumul effets secondaires / Morphine et Benzodiazépines

•Benzo = dépression cardiovasculaire avec diminution du retour veineux, de la PA et du débit

cardiaque/patients hypovolémiques

•Midazolam=Hypnovelr en utilisation titrée par bolus

de 1 mg

CONCLUSION

•Douleur aiguë trop fréquemment négligée

•Sensibilisation et formation des personnels soignants

•Auto-évaluation de l ’intensité par les patients

•Protocoles thérapeutiques/utilisation large >>morphine