LAFINDEVIE,LASÉDATIONCoursduGOLF

DrB.E8enne-MastroianniPneumo-oncologueGroupementHospitalierEstLyon-22septembre2016

Plan

n  Introduc-onn  Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fsn  Droitsdespersonnesenfindevien  Symptômesdelafindevien  Séda-on

n  Défini-onspoursor-rdelaconfusionn  Indica-onsn  Midazolam:lemédicamentdelaséda-onn  Modalitéspra-ques

n  Probléma-quesactuellesn  Laséda-onpeut-elleabrégerlavie?n  Autresmédicamentsdelaséda-onn  U-lisa-ondumidazolam:confusionentreanxiolyseetséda-on.n  Difficultésdespneumologuesfaceàunedécisiondeséda-onn  Loidefévrier2016

n  Conclusions

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Introduc-on:lafindevieavecuncancerdupoumon

n  2016:malgréuneapprochemul-disciplinairepersonnalisée,lepronos-cducancerbronchique(métasta-que)restemauvais

n  PremièrecausededécèsparcancerenFrance(30000décèsparan-sourceINCA:LescancersenFranceen2014)

n  Peudedonnéesdisponiblessurlafindevieaveccancerdupoumonn  94pa-ents:seulement54%despa-entsaumomentdudécès

considéréscommerelevantdessoinspallia-fsexclusifs.55%despa-entsavaientreçuuntraitementlemoisprécédentledécès(SeséLetal.RevMalRespir2015)

n  Dégrada-ondelaqualitédevieàpar-rdela3èmelignedechimiothérapie(C.Chouaidetal.JThoracOncol2013,WitnerLMetal.BrJCancer2013)

n  Ques-ondelalimita-ondessoinsspécifiquesetdelapriseenchargedelafindevie:problèmesmédicaux,psychologiques,affec-fs,sociaux,matérielsetspirituels(E.Dansinetal.RevMalRespir2015)

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Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fs(1)

n  Soinsoncologiquesdesupport:«ensembledessoinsetsou-ens

nécessairesauxpa-entstoutaulongdeleurmaladie(conjointementauxtraitementsspécifiques,lorsqu’ilyena)».

Misenœuvredèsl’annoncedudiagnos-c,lorsdutraitementcura-foupallia-f;etenphasederémissionoudeprogression.(hMp://afsos.org)

n  Soinspallia-fs:«soinsac-fsdélivrésdansuneapprocheglobaledelapersonneaceinted'unemaladiegrave,évolu-veouterminale».

Objec-f:soulagementdesdouleursetautressymptômesphysiques,priseencomptedelasouffrancepsychologique,socialeetspirituelle.(hMp://sfap.org)Miseenœuvreprécocerecommandée:pourqui?Comment?Avecqui?

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Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fs(2)

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Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fs(3)

n  Pourdespa-ents

n  situa-ond’embléegraven  symptomatologiepéniblen  redoutantleurfindevie

n  L’intégra-onprécocedessoinsdesupportaméliorelaqualitédevie(parfoisaussilasurvie)pendantletraitementetaideàlamiseenplacedesoinspallia-fsprécoces.

n  An-cipa-onlepluspossibledescomplica-onsaiguesdelafindevie,soinsdefindeviedequalité,réduc-ondesdemandesdemortan-cipéedespa-entsetdesproches.

n  Con-nuumcura-f-pallia-favecmaillageentreleséquipesd’oncologie(soinspallia-fsprimaires),lesacteursdessoinsdesupport(impliquésencura-fetpallia-f)etéquipesexpertesensoinspallia-fs

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Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fs(4)

n  Blocagesstructurels/culturels→nécessitéd’uneclarifica-onséman-queduterme«soinspallia-fs»

(AubryRetal.Oncologie2005)n  Changementdenom?SupporSvecareaulieudepalliaSvecare?

Ré-cencesdesprofessionnelsdupallia-f(DalalS,etal.Oncologist2011–SorensenAMetal,ASCO2016)

n  Interven-onprécoce:pourfairequoi?Ges-ondessymptômes,éduca-onthérapeu-queetrela-onnel:doncpriseenchargeglobale=soinsdesupportfrançais

(TemelJS,etal.ASCO2016)n  Compétencesdespneumo-oncologues(VergnenègreAetal.LungCancer2013)

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Droitsdespersonnesenfindevie

n  Pasdedéfini8onjuridiquedelafindevie→apprécia-onmédicale,

soignante,unressen-dupa-entet/oudelafamille,incer-tudesurladuréedececefindevie++

n  Droitau«respectdeladignité»(artL1110-2ducodedelasantépublique),àl’informa8onetauconsentementpourcequilaconcerne,pasd’obs8na8ondéraisonnable(L1110-5-1CSP).

n  Loidu9juin1999:lessoinspallia-fsvisentàsauvegarderladignitédelapersonne,lapersonnemaladepeuts’opposeràtouteinves-ga-onoutoutethérapeu-que

n  Loidu4mars2002:lapersonnemaladeadroitaurespectdesadignitéetaledroitderefuserlessoinsycomprisaupérildesavie.

Droitsdespersonnesenfindevie

n  Loidu22avril2005(LéoneX):silesactesapparaissentinu-les,dispropor-onnésoun’ayantd’autreeffetqueleseulmain-enar-ficieldelavie,ilspeuventêtresuspendusounepasêtreentrepris.Lemédecindoitsauvegarderladignitédumourantetluiprodiguerdessoinspallia-fs.

n  Loidefévrier2016(Claeys-LenoeX):améliorerlasitua-ondespa-entsenfindevieetéviterle«mal-mourir»

Cfinfra

hcps://www.legifrance.gouv.fr

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Symptômesdelafindevie

n  Causesdedécèsintriquéesn  Symptômesrespiratoiresprédominants+++

n  Dyspnée:anxiogène,recherchecausesurajoutée,morphiniques,anxioly-ques,sou-encomportemental

n  Encombrement:bruyant–sourced’angoisseetd’inconfortpourl’entourage.Traitementé-ologique,posi-onnementdécubituslatéral,diminu-onhydrata-on,scopolamine..

n  Confusion,souffrancepsycho-existen-ellen  Les48dernièresheures:symptômesdifficiles:râlesdel’agonie,

douleurs,agita-on,dyspnée,teintpâle,gris,marbrures,faiblesseextrême,anorexiecomplète,somnolencediurne(+/-inversion),polyuriepuisanurie,incon-nenceouréten-on,poulsfilantvoireimpercep-ble.→Lesreconnaitre+++pourarrêterlesinves-ga-onsetlestraitementsinu-les.Duréevariable(dequelquesheuresàplusieursjours).

VentafriddaVetal,Chest1990GiroudMetal,BullCancer2013LokkerMEetal,JpainSymptomManage2014

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Laséda-onSFAP2009:unedéfini-onpoursor-rdelaconfusion!

n  Laséda-onestlarecherche,pardesmoyensmédicamenteux,d’unediminu-ondelavigilancepouvantallerjusqu’àlapertedeconscience.

n  Sonbutestdediminueroudefairedisparaîtrelapercep-ond'unesitua-onvécuecommeinsupportableparlepa-ent,alorsquetouslesmoyensdisponiblesetadaptésàcecesitua-onontpuluiêtreproposéset/oumisenœuvresanspermecred’obtenirlesoulagementescompté.

n  Intermicente,transitoireoucon-nue.

n  Situa-onsexcep-onnelles,singulièresetcomplexes.

n  Situa-onsd'autantplusraresquel'évalua-onetletraitementdessymptômesontétémisenplacedefaçonrigoureuseetprécoce.

n  Concerta-onenéquipemul-disciplinaire

SFAPRecommandaSonsJuin2009

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Principalesindica-onsdeséda-onpourdétresseenphaseterminale(1)

n  Complica8onsaiguësàrisquevitalimmédiat:n  hémorragiescataclysmiques,notammentextériorisées,delasphère

ORL,pulmonaireoudiges-ven  détressesrespiratoiresasphyxiques(sensa-ondemortimminente

parétouffementavecréac-ondepanique).

→Recommanda-on:évalua-onpréalabledelaprobabilitédelasurvenued’unetellecomplica-onetrédac-ond’uneprescrip-onan-cipéelorsquelaprobabilitédelasurvenued’unetellecomplica-onestélevée.«LepaSentdoitêtreiciautantquepossibleacteurdesdécisions,cequisupposeunequalitédelarelaSonetdel’informaSondupaSentetdesonentouragepouruncheminementparfoislongetdifficilepourlesprofessionnels,lepaSentetlafamille.»

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Principalesindica-onsdeséda-onpourdétresseenphaseterminale(2)

n  Symptômesréfractaires→C’estlecaractèreréfractaireetlapénibilitédusymptômepourla

personnemaladequijus-fientlaséda-on.Pasdelisteexhaus-vedesymptômes.

→Toutsymptômedontlapercep-onestinsupportableetquinepeutêtresoulagéendépitdeseffortsobs-néspourtrouverunprotocolethérapeu-queadaptésanscompromecrelaconsciencedupa-ent.Recommanda-onsdelaSFAP:«-NepasconsidérerlasédaSoncommeuneréponseobligéeencasdedemandedesédaSonparlepaSentlui-même.-Ecouteretanalyserlademandeet,sibesoinest,ladécisiondesédaSonestpriseselonlesrecommandaSonsci-dessusetrelèvedelaseuleresponsabilitémédicale.-LasédaSonn’estpasuneréponseadaptéeàunedemandedesprocheset/oudesprofessionnelsdesantéd’accélérerlasurvenuedudécèslorsd’unephaseterminalequiseprolonge.»

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Lemidazolam:médicamentdechoix

Caractéris8ques:n  Demi-viecourte(2à4h)n  Effetséda-fdosedépendant(20à60minutesselonlaposologiede0,05

à0,15mg/kg)n  Caractèrehydrosolublepermecantdesvoiesd'administra-onvariéesn  Caractéris-quescommunesauxbenzodiazépines(anxioly-que,

hypno-que,amnésiant,myorelaxant,an-convulsivant)

4critèresd’exigence:n  Maniabilitéetréversibilitén  Margedesécuritéthérapeu-quen  Facilitéd’emploin  Moindrecoût.

hMp://sfap.org

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Modalitéspra-ques(1)

n  Modes:-discon-nupourpasseruncap-con-nusilasitua-onl’exigen  Ampoulesde1mget5mgdans1ou5ml,prépara-on10mgdans10mln  Titra-onindividuelledesdosesnécessairesàl’induc-onetaumain-en

delaséda-onpendantlaphaseterminalen  Phased’induc8on:1mgenIVDtoutesles2à3minutes(5à6minsi

sujetâgéoufragilisé)jusqu’àobten-ondelaséda-onrecherchée.enprésenced’unmédecinn  Phased’entre8en:dosehoraire=50%dosenécessaireàinduc-onn  Objec-f:scoredeRudkin3-4n  Pasdeposologiemoyenne(varia-ons++entrelesindividus)n  Evalua-ontoutesles15minlapremièreheurepuisaumoins2foispar

jour

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ScoredeRUDKIN

1.  Pa-entcomplètementéveilléetorienté.2.  Pa-entsomnolent.3.  Pa-entaveclesyeuxfermés,maisrépondantàl’appel.4.  Pa-entaveclesyeuxfermés,maisrépondantàunes-mula-ontac-le

légère,(trac-onsurlelobedel’oreille).5.  Pa-entaveclesyeuxfermésetnerépondantpasàunes-mula-on

tac-lelégère.

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ModalitésPra-ques(2)

n  Informerlepa-ent,avectactetmesure,desobjec-fs,desmodalitéspossibles,desconséquencesetdesrisquesdelaséda-on

n  S’assurerdelacompréhensionparl’ensembledel’équipedesobjec-fsvisésparlesthérapeu-quesmisesenœuvre,lesdifférenciantexplicitementd’unepra-qued’euthanasie.

n  S’interrogersurlapoursuitedesautrestraitements(arrêterlecaséchéantdessuppléancesar-ficielles:nutri-on,hydrata-on).Poursuivrelesopioides(douleur,dyspnée)

n  Evalueretsurveillerledegrédesoulagement(hétéro-évalua-on)etlaprofondeurdelaséda-on(recherchedoseminimaleefficace),signesdesurdosageeteffetssecondaires:confusion,dépressionrespiratoire,encombrement,acen-onàl’accumula-onsiinsuffisancehépa-queet/ouurinaire

n  Evaluerlebien-fondédelapoursuitedelaséda-onn  Poursuivrelesmesuresd’accompagnementdesproches

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Laséda-on

n  Défini-onclaire,modalitéspra-quesbiendéfiniesn  Champsd’applica-onjuridiquen  Maisalors:

n  Pourquoiest-cedifficile?n  Quelssontlesobstaclesiden-fiés?

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Laséda-onpeut-elleabrégerlavie?(1)

n  Principedudoubleeffet:unactepeutainsiavoiruneffetbonquiestvouluenpremièreinten-on(séda-on),etunautremauvaisquiestpossiblemaisnonvoulu(décès).Théoriesouventinvoquée,maisprobablementinappropriée.

n  Aucuneétuden’arapportédeliendecausalitéimmédiatentrel’injec-ond’untraitementchezunpa-entàl’approchedesamortetsondécès(mêmesilienestparfoisressen-commetel).

n  Plusieursétudesmontrentqueladuréedeviedespa-entshospitaliséspouruncancerenphaseterminaleensoinspallia-fssédatésounonsédatésestlamême-quellequesoitlamoléculeu-lisée.

→séda-onpropor-onnée.MaltoniMetal.CancerControl2015.BellerEMetal.CochraneDatabaseSystRev2015

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Laséda-onpeut-elleabrégerlavie?(2)

n  Colligerdansledossiermédicaldescritèresobjec8fspourvaliderl’inten-onéthiquedelaséda-on:n  Collégialitén  Pourquoilemédecinaréponduparlaséda-onn  Façondontlaséda-onaétémenée(-tra-on)

→traçabilitén  Inten8onetAc8ondoiventêtreenaccord,l’inten-onnevisepaslafin

par-dessuslesmoyens,elleviseàtraverslemoyen.n  Toujoursgarderàl’espritl’objec8ffixé:ilnes’agitpasquelemalade

dormemaisbienque«savigilancesoitsuffisammentaltéréepourfairedisparaitrelapercep-onducaractèreinsupportabledusymptômeoudelasitua-on».

n  Différencefondamentaleentrele«laissermourir»etle«fairemourir».

AbarshiEetal.BMCPalliatCare2014

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Autresmédicamentsdelaséda-on

n  Propofol:médicamentdechoixenanesthésie,maisnombreuxproblèmesd'u-lisa-ondanslecadredessoinspallia-fs:obliga-ond’unaccèsintraveineux,depréférencecentral,importancedesvolumesàadministrerquinécessitedesmanipula-onsfréquenteslorsdesperfusionscon-nues,dépressionrespiratoireetcardio-circulatoire...

n  Barbituriques:Etudesanciennes.Leuru-lisa-ondoitresterexcep-onnelle.

n  Neurolep8ques:Indica-onspécifiquepourlessyndromesd’agita-onterminale(notammentl’haloperidol).Effetssecondairesimportantsquiexpliquentqu’ilssoientprogressivementremplacésparlesbenzodiazépinessurtoutdepuisl’avènementdumidazolam.

n  LaSFAPrecommandeencasd’inefficacitédumidazolamdeleremplacerparunmédicamentséda-fd’uneautreclassepharmacologique(iln’estpaslogiquedeprescrireuneautrebenzodiazépine).

→compétenced’unanesthésiste-réanimateur

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U-lisa-ondumidazolam:confusionentreanxiolyseetséda-on

n  Mêmemoléculeu-liséemaiseffetséda-fpastoujoursrecherchén  Anxiété:étatdedésarroipsychiqueressen-enfaced’unesitua-onet

s’accompagnantd’unsen-mentd’insécurité(Sfap).n  Confusionycomprisaustadeterminaln  Privilégierd’autresmoléculespourl’anxiolyse(autresbenzodiazépines,

neurolep-ques..)

KeesmannKetal,MedPall2012

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Difficultésdespneumologuesfaceàunedécisionde

séda-on

n  Pra-quemédicalecomplexeàmecreenœuvren  Recommanda-onsactuelles:inscrirelespra-quessoignantesdansuncadrederéflexion

quifaitlajustepartentren  lesdroitsdumaladeetceuxdessoignantsn  lesprincipesfondamentauxdelamédecinepallia-veetaccompagnanteetceuxdela

morale,del’éthique,delaloin  Difficultés++,notammentvis-à-visdelaréflexionsurlapropor-onnalitédessoinsn  Sen-mentd’échecet/oud’impuissance

n  aveclepa-entvis-à-visdel’annonced’unpronos-cvitalengagén  Aveclafamille(séda-on:parfoisinterprétéecommealterna-veeuthanasiante)

n  Difficultésn  enlienaveceux-mêmesetdeuildelarela-onmédecin/malade,n  avecleursconfrèresn  Enlienavecl’organisa-onactuelledessoinsoncologiquesspécifiques(oncologie

ambulatoire,hôpitaldejour…):pa-ents«perdusdevue»pendantlestraitementsspécifiquesetretrouvésaumomentdelafindevie

n  Nécessitéd’uneévalua-onrégulièredespra-quesprofessionnellessurlaséda-on+++n  Intérêtdel’intégra-onprécocedessoinspallia-fs(aidepourlesoncologuesetles

soignants)

Grijol-Cariouetal,RevMalRespir2014.ChandrasekarDetal,CurrTreatOpSonsOncol2016

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Etaveclanouvelleloi??

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Loidefévrier2016(Claeys-Lenoe�)

n  Imposeauxmédecinsd’accéderaudroitdetouslespa8entsd’êtresoulagés,ycomprisdansdessitua-onscomplexes.

n  3nouvellescirconstancestrèsspécifiquesd’accèsàuneséda8onprofondeetcon8nuejusqu’audécès,associéeàuneanalgésie:n  pa-entavecunpronos-créservéàcourttermeavecdessouffrances

physiquesoumoralesimpossiblesàsoulageretquifaitlademanded’uneséda-on,

n  pa-entquirefuselamiseenoeuvreoulapoursuited’untraitementquimain-entar-ficiellementlavie,

n  pa-entincapablededéciderpourlui-mêmeetpourqui,afind’éviteruneobs-na-ondéraisonnable,ilestdécidésuiteàuneprocédurecollégiale,denepasmecreouœuvreoupoursuivreuntraitementdemain-enar-ficieldelavie.Cepa-entdoitalorsbénéficierd’uneséda-onprofondeetcon-nuejusqu’audécès.

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Conclusions

n  Laprobléma-quedelafindevieenoncologiethoraciqueseposedonctrèsfréquemment.

n  L’intégra-onprécocedessoinsdesupportaméliorelaqualitédevie(parfoisaussilasurvie)pendantletraitementetaideàlamiseenplacedesoinspallia-fsprécoces.

n  Laséda-onpoursymptômesréfractairesobéitàdesrèglesdeprescrip-onprécisesavecuneévalua-onrigoureuseetaussiprécocequepossible.Elleestencadréesurleplanlégisla-f.

n  Lemidazolam,médicamentderéférence,doitêtredepréférenceréservéàlaséda-on.

n  L’applica-ondelanouvelleloidefévrier2016cons-tueraunenjeumajeur.

n  Ladiffusiondelaculturepallia-veetl’exigencedeforma-ondesprofessionnelsdesantésontlesprioritésdesprochainesannées.

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