La FMOQ devant la commission Clair · 2014. 2. 12. · et des services sociaux doit permettre d’atteindre les objectifs recherch és par le système de santé, à savoir l’accessi-bilité

L A FÉDÉRATION des médecins om-nipraticiens du Québec est heu-

reuse de participer au présent débatpublic sur le financement et l’organi-sation des services de santé et des ser-vices sociaux.

Nous tenons, par ce mémoire, à ré-itérer notre appui aux membres de laCommission d’étude et souhaitonsrappeler que la Fédération partage leursouci de rechercher des solutions auxdéfis organisationnels et financiers duréseau.

Notre mémoire comporte trois vo-lets en fonction des thèmes soulignéspar la Commission. Dans un premiertemps, nous aborderons l’organisa-tion des services de santé, qui cons-titue la partie principale du mémoirecompte tenu de l’importance du rôleet des fonctions de l’omnipraticien àl’égard de la première ligne dans le ré-seau : des pistes de solutions y sontsuggérées, et il sera notamment men-tion d’actions déjà entreprises etd’autres qui seront élaborées à court età moyen terme en collaboration avecle ministère de la Santé et des Servicessociaux.

Un second volet portant sur l’orga-nisation professionnelle et l’imputa-bilité projette dans un avenir trèsproche les problèmes que soulèverontles nouveaux modes d’organisation etl’utilisation des nouvelles technolo-gies, ainsi que la délégation des actes.Cette section appuie, notamment, laréforme du système professionnel quifavorise la mobilisation et la valorisa-tion des ressources humaines ainsi quela bonne gouverne du système.

Le troisième volet aborde l’aspectdu financement de la santé et des ser-

vices sociaux, en mettant avant touten relief d’autres voies possibles de fi-nancement, le portrait du financementet des dépenses actuellement engagéesayant déjà été brossé. Par ailleurs, cettesection propose également la trans-parence dans la gestion des budgetsconsacrés au réseau de la santé et desservices sociaux et traite du rôle quepourrait jouer le secteur privé dans untel système public.

Chapitre I L’organisation des services

L’organisation des services de santéet des services sociaux doit permettred’atteindre les objectifs recherchés parle système de santé, à savoir l’accessi-

bilité à des soins de qualité et conti-nus, la coordination des services à tousles niveaux de soins, et ce, de façon ef-ficiente. Avant d’aborder les pistes desolutions qu’elle préconise en matièred’organisation des services, la FMOQjuge opportun d’apporter quelquesprécisions concernant les omniprati-ciens et de faire certaines mises engarde.

1. Les omnipraticiens et le contexte dans lequel ils exercent

1.1. Rôle et fonctions de l’omnipra-ticien.

Le Médecin du Québec, volume 35, numéro 11, novembre 2000

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La FMOQ devant la commission Clair *

* Mémoire présenté à la Commission d’étudesur les services de santé et les services sociauxle 22 septembre 2000.

Liste des abréviationsart. Article

ACPM Association canadienne de protection médicale

CHSGS Centre hospitalier de soins généraux et spécialisés

CHSLD Centre d’hébergement et de soins de longue durée

CHU Centre hospitalier universitaire

CLSC Centre local de services communautaires

CR Centre de réadaptation

CSS Caisse sociosanitaire

DRMG Département régional de médecine générale

ENAP École nationale d’administration publique

FMI Fonds monétaire international

FMOQ Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

ICIS Institut canadien d’information sur la santé

MRC Municipalité régionale de comté

MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux

OCDE Organisation de coopération et de développement économique

PIB Produit intérieur brut

RAMQ Régie de l’assurance-maladie du Québec

REER Régime enregistré d’épargne-retraite

Encadré 1

Au terme de leur formation, les mé-decins omnipraticiens sont habilitésà « […] offrir un éventail de servicesaux patients de tout âge. Ils sont ex-perts dans les problèmes courants,dans les urgences usuelles, dans lessoins de courte et de longue durée,dans la prévention de la maladie et lapromotion de la santé1. » Ils exercentdans plusieurs contextes organisa-tionnels, tant au niveau de la premièreligne des services de santé (cabinetsprivés, CLSC, CHSLD et CR) que dela deuxième et de la troisième ligne(CHSGS, CHU).

La plupart des médecins généralistesont mis à profit cette polyvalence pourbâtir un modèle de pratique qui com-bine des activités dans différents mi-lieux de façon à assurer à leur clientèleune continuité de soins. Ce modèle estcomparable à celui de leurs collèguesdes autres provinces canadiennes.

Les omnipraticiens partagent tou-jours cette vision du « médecin de fa-mille », comme en fait foi le récent son-dage commandé par la FMOQ à lafirme Zins, Beauchesne, où 85 % desrépondants se définissent comme desmédecins de famille. Les médecinspratiquant dans un cabinet privé et lesjeunes médecins qui ont 10 ans etmoins d’expérience adhèrent davan-tage à cette vision2.1.2. Les modifications récentes duprofil de pratique.

Au cours des dernières années, plu-sieurs facteurs ont contribué à modi-fier le profil de pratique des omni-praticiens, notamment :■ la recherche d’une meilleure qualitéde vie a poussé la plupart des médecinsà revoir leurs conditions de pratique ;■ la tendance de plusieurs à concen-trer leur pratique dans un secteurd’activités, que ce soit en première

ligne, à l’hôpital ou pour une clientèleparticulière ;■ la féminisation des effectifs médi-caux entraîne une diminution de laforce de travail, à tout le moins pen-dant la période correspondant à la ma-ternité et à l’éducation des enfants ;■ la réduction du nombre de nou-veaux médecins ne permet pas de com-bler les pénuries résultant de l’attritionnaturelle, des départs massifs à la re-traite et des facteurs précédents ;■ la fermeture ou la fusion de plu-sieurs établissements ont obligé denombreux médecins à réorganiser leurpratique, souvent à l’extérieur de l’hô-pital, principalement dans les grandesvilles ;■ le virage ambulatoire a augmentéconsidérablement la tâche des omni-praticiens exerçant dans les cabinetsprivés et les CLSC.

La FMOQ estime que l’influencede ces facteurs continuera de s’exercerau cours des prochaines années etqu’on devra en tenir compte dansl’évaluation des besoins en effectifsmédicaux et dans l’organisation desservices médicaux. 1.3 L’état de la situation des effectifsen médecine générale.

Proportionnellement à sa popula-tion, le Québec comptait en 1998 plusde médecins omnipraticiens que les au-tres provinces canadiennes, à l’excep-tion de la Colombie-Britannique3. Deplus, le ratio population-omnipraticiensétait comparable d’une région à l’autre,laissant présumer une répartition équi-table de ces médecins à travers leQuébec (figure 1). Pourtant, la popu-lation, le réseau des services de santéet les médecins omnipraticiens eux-mêmes dénoncent des situations depénurie dans toutes les régions. LeQuébec manque-t-il de médecins ?

La FMOQ tient à rappeler que plu-

108


Évolution du ratio population-omnipraticiens de 1976 à 1998 dans les différentes catégories de régions du Québec*

Figure 1

0

500

1000

1500

2000

2500UniversitairesPériphériquesIntermédiairesÉloignéesQuébec

1976 1980 1984 1988 1992 1994 1998

* Source : Collège des médecins du Québec.

sieurs facteurs contribuent à rendredifficile le calcul des effectifs en mé-decine générale, notamment la diver-sification des activités professionnelles,les modifications récentes des profilsde pratique, l’obligation d’offrir unegarde (en disponibilité ou sur place)dans de nombreux cas et la substitu-tion aux services médicaux spécialisésdans plusieurs régions. Il faudra créerdesoutils plus performants, et la FMOQcompte notamment sur les départe-ments régionaux de médecine géné-rale pour améliorer le calcul et la pla-nification des effectifs régionaux.

La FMOQ estime toutefois qu’il fautaugmenter dès maintenant les effec-tifs en médecine générale pour plu-sieurs raisons, notamment les chan-gements déjà mentionnés au profil depratique des omnipraticiens, l’aug-mentation des besoins de la popula-tion et l’augmentation du nombre depersonnes souffrant de maladies chro-niques. De plus, l’atteinte d’objectifsorganisationnels tels que l’autosuffi-sance régionale et la hiérarchisationdes services supposent le maintiend’équipes complètes à tous les niveauxde services, dans toutes les régions. S’ilest facile d’atteindre cet objectif dansles capitales régionales, il n’en va pasde même dans plusieurs sous-régions,où le manque de spécialistes sur placeoblige les omnipraticiens à assurerla plupart des services médicaux dedeuxième ligne. La Fédération faitsiennes les recommandations de laTable provinciale de concertation surles effectifs médicaux voulant que soitaugmenté le nombre d’admissions enmédecine au cours des prochaines an-nées. Elle rappelle toutefois que cetteaugmentation devra trouver écho dansle nombre de postes en résidence demédecine familiale et qu’on devramaintenir une cible de 50/50 dans le

rapport spécialistes-omnipraticiens. La répartition des effectifs devra être

améliorée au bénéfice de secteurs géo-graphiques comme les zones rurales,et de secteurs d’activités tels les CHSGSet les CHSLD. Des mesures ont étéprises en ce sens récemment, et desdiscussions sont en cours sur les mo-dalités d’application de la rémunéra-tion différenciée et de l’entente sur lesactivités médicales particulières.

Par ailleurs, l’état actuel des effec-tifs en médecine générale restreint noschoix organisationnels. Il y a un équi-libre fragile entre les ressources médi-cales et les besoins de la populationdans plusieurs régions, et plusieurs ter-ritoires souffrent d’une pénurie réelle.Toute organisation de services devramiser sur la participation de l’ensembledes omnipraticiens et la coordinationde leurs activités. La FMOQ juge im-possible et dangereux d’implanter unedynamique de concurrence entre lesgroupes d’omnipraticiens, comme lesouhaiteraient certains. 1.4 La place des cabinets privés dansl’organisation actuelle des servicesmédicaux généraux de premièreligne.

Au Québec, l’évolution parallèle des

cabinets privés et des CLSC, de mêmeque la distinction « établissements pu-blics – cabinets médicaux privés » acontribué à la perception largementrépandue que les omnipraticiens exer-çant dans ces cabinets ne font paspartie du réseau public. Rien n’est plusfaux !

Comme partout ailleurs au Canada,les cabinets privés sont le principal lieuoù sont offerts les services médicauxde première ligne à l’ensemble de lapopulation. Plusieurs indices nouspermettent d’évaluer à plus de 80 %la part des cabinets privés dans les ser-vices médicaux de base, notammentle nombre de médecins omniprati-ciens qui y œuvrent et la proportiondes revenus engendrés par cette acti-vité dans l’enveloppe budgétaire glo-bale des omnipraticiens. De plus, lescabinets médicaux ont l’avantaged’être répartis sur la très grande ma-jorité du territoire. Par exemple, l’île deMontréal compte près de 350 points deservices médicaux de première lignedans les cabinets privés, en plus de lacinquantaine relevant d’un CLSC. Ilsoffrent une gamme variée de services,comme en fait foi le tableau I.

La participation des médecins des


109

mémoire

Types de services médicaux dispensés dans les cabinets des médecins omnipraticiens du Québec4

% des omnipraticiens interrogés dont le cabinet offre le service

Consultation avec rendez-vous 93 %Consultation sans rendez-vous 79 %Visites à domicile 64 %Santé mentale 61 %Chirurgies mineures 60 %Radiologie 21 %Prélèvements 44 %Épreuves de laboratoire de base 18 %

Tableau I

cabinets privés aux activités cliniquesdans tous les établissements du réseaupublic est considérable, notammentdans les centres hospitaliers de soinsgénéraux et spécialisés (55 % d’entreeux y pratiquent) et dans les centresd’hébergement et de soins de longuedurée (18 % d’entre eux y pratiquent).Dans la plupart des régions du Qué-bec, ce sont eux qui forment l’équipehospitalière d’omnipraticiens, assu-rant ainsi une continuité de soins per-sonnalisée à leur clientèle. Il n’est pasétonnant que les médecins des cabinetsprivés soient les premiers interpellésdans toutes les situations de pénuriesd’effectifs en milieu hospitalier, quelleque soit la nature de ces pénuries.

La pratique au cabinet privé com-porte de nombreuses obligations en-vers la clientèle, le personnel de laclinique et, bien sûr, les collègues par-tenaires. Ces obligations, qu’on sous-estime souvent, sont du même ordreque celles qu’impose le travail dans unétablissement, et la plupart des omni-praticiens doivent concilier les unesavec les autres. On ne saurait ignorercette contrainte dans toute tentativede réorganisation des services de mé-decine générale.1.5 Les modifications récentes ap-portées aux conditions d’exercice etde rémunération.

Au cours des dernières années, plu-sieurs modifications importantes ontété apportées aux conditions d’exerciceet de rémunération des omnipraticiensafin de les rendre plus conformes auxnouvelles réalités de la pratique de lamédecine générale, notamment :■ mode mixte de rémunération àl’urgence et dans les unités d’hospita-lisation de soins de courte durée pourpermettre un meilleur fonctionnementdes équipes médicales ;■ rémunération des médecins qui as-

surent en équipe la garde en disponi-bilité dans certaines unités hospita-lières de soins de courte durée, dansles CHSLD et auprès des personnesen perte grave d’autonomie vivant àdomicile ;■ majoration de 10 % pour les ser-vices rendus les fins de semaine et lesjours fériés afin d’augmenter la pé-riode d’accessibilité aux services depremière ligne ;■ majoration de certains tarifs d’exa-mens au cabinet privé pour tenircompte des exigences du suivi des per-sonnes âgées et des personnes souf-frant de problèmes de santé mentale ;■ majoration du tarif pour les visitesà domicile auprès des personnes enperte grave d’autonomie ;■ redressement des échelles de ré-munération à honoraires fixes et à ta-rif horaire pour les médecins qui exer-cent dans les CHSLD, les CLSC, ensanté publique et dans certains ser-vices hospitaliers.

Avec ces modifications, la FMOQprévoit améliorer l’accessibilité auxservices, la prise en charge et le suivides clientèles lourdes, ainsi que le fonc-tionnement des équipes de médecinsgénéralistes.

La création des départements ré-gionaux de médecine générale per-mettra une meilleure coordination desservices de médecine générale et l’in-tégration des services rendus dans lescabinets privés à l’ensemble du réseaude la santé. La FMOQ prévoit que tousles DRMG seront en activité au débutde 2001. Déjà, certains leviers sont pré-vus pour ces départements, notam-ment l’attribution des gardes en dispo-nibilité, la détermination des activitésmédicales particulières et leur gestion,de même que la reconnaissance desactivités donnant droit à une com-pensation pour des journées de for-

mation continue.Bien sûr, la plupart de ces modifi-

cations sont récentes et n’ont pasdonné la pleine mesure de leur effica-cité. La FMOQ croit néanmoins qu’elless’inscrivent dans les objectifs visés parle ministère de la Santé et des Servicessociaux et la Commission d’étude.On devra en tenir compte dans lesajustements qu’on voudra apporterau réseau.1.6 Les effets des changements depratique des médecins spécialistessur la demande de services à l’endroitdes omnipraticiens.

La pratique des médecins spécia-listes a changé au cours des dernièresannées :■ ils perdent les incitatifs financiersdonnés pour la médecine de premièreligne ;■ ils transfèrent plus rapidement unpatient à son médecin de famille pourassurer le suivi ;■ ils adoptent davantage un rôle demédecin consultant et préfèrent lais-ser aux omnipraticiens le rôle demédecin traitant, même en milieuhospitalier.

Ces phénomènes sont observés danstoutes les régions du Québec. De plus,plusieurs omnipraticiens nous rappor-tent que des pénuries de spécialistesdans leurs régions les amènent à as-sumer des services spécialisés. Contrai-rement aux fermetures d’établissements,ces transferts d’activités semblent unphénomène encore en expansion quiexercera des pressions énormes sur leseffectifs en médecine générale et la pra-tique des omnipraticiens. 1.7 Perceptions des omnipraticiens.

La FMOQ, par l’intermédiaire de lafirme Zins, Beauchesne, a réalisé en1999 un sondage auprès des médecinsomnipraticiens. Ceux-ci semblent dé-terminés à continuer de jouer un rôle-

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clé auprès de la population et au cœurdu système de santé.

Voici quelques données marquantesdu sondage qui constituait la premièrephase de cette étude :■ selon 86 % des omnipraticiens,chaque Québécois devrait avoir unmédecin de famille ;■ quarante-trois pour cent des ré-pondants croient que le mode de ré-munération le mieux adapté dans les10 prochaines années sera une formede rémunération mixte, combinantles différents modes existants ; ■ cinquante-six pour cent des omni-praticiens considèrent que le meilleurmode d’organisation de la pratiquemédicale de première ligne consiste àrépartir les tâches entre les cabinetsprivés et les CLSC selon une planifi-cation régionale ;■ quatre-vingt-cinq pour cent consi-dèrent que pour accroître l’accessibi-lité aux services médicaux de premièreligne de leur région il faudrait amé-liorer l’accessibilité aux examens diag-nostiques dans un CHSGS pour laclientèle des CLSC et des cabinets pri-vés, alors que 76 % croient qu’il fau-drait augmenter les effectifs médicauxdans leur région.

Les résultats de notre sondageconfirment que les médecins omni-praticiens sont toujours prêts à assu-mer leur rôle de médecin de famille. Ilsestiment devoir rester polyvalents pourassumer l’ensemble de leurs tâchesdans les cabinets privés et les établis-sements du réseau. Ils jugent d’ailleursque les milieux de pratique où ils as-sument ce rôle, le cabinet privé et leCLSC, sont ceux qui offrent la meil-leure qualité de vie au travail.

Par ailleurs, le climat de travail dansles établissements autres que les CLSCsemble contribuer à limiter le poten-tiel de recrutement et de rétention de

ces milieux : 72 % des médecins quipratiquent majoritairement dans cesétablissements considèrent que la qua-lité de vie au travail est plus élevée dansles cabinets privés et dans les CLSC5.

2. Mises en garde

2.1 La relation thérapeutique doitêtre préservée.

La FMOQ tient à rappeler que la re-lation thérapeutique entre un méde-cin et son patient est un élément es-sentiel des soins. Elle contribue à laqualité des services rendus et au de-gré de satisfaction des usagers. L’im-portance accordée au travail d’équipeet l’attrait d’une approche des clien-tèles par programmes cloisonnés nedevrait pas mettre en péril le rôle dumédecin de famille auprès de ses pa-tients pour satisfaire des objectifsorganisationnels.2.2 Les solutions doivent être adap-tées aux réalités régionales.

Au cours des discussions entourantle projet de création des départementsrégionaux de médecine générale, lesomnipraticiens de toutes les régionsont manifesté leur inquiétude à l’égardd’un mode d’organisation qui neprendrait pas en compte les caracté-ristiques propres à leur région. C’estpourquoi le modèle retenu pour lesDRMG laisse tant de latitude quant àla composition du comité de directionet la création d’unités territoriales, àl’échelle d’une municipalité régionalede comté ou d’un quartier urbain. Ilen va de même pour les organisationslocales : si une rémunération à tauxhoraire s’est avérée satisfaisante pourles médecins d’Havre-Saint-Pierre oudes Îles-de-la-Madeleine, elle n’auraitpas le même succès en milieu urbain.La FMOQ estime qu’on devra éviterd’échafauder des modèles universels

qui se buteront aux contraintes de cha-cun des milieux.

3. Pistes de solutions

La FMOQ poursuit depuis déjàquelques années des travaux sur l’or-ganisation des services de médecinegénérale. Ces travaux ont culminé avecla proposition d’un département ré-gional de médecine générale, qui voitactuellement le jour dans chacune desrégions du Québec. Les DRMG per-mettront une meilleure coordinationdes activités médicales de tous les om-nipraticiens, de même qu’une articu-lation plus efficace des cabinets mé-dicaux privés avec les établissementsdu réseau. Pour mener à bien cette en-treprise de réorganisation, la Fédéra-tion s’est associée à la firme Secor etun premier rapport a été produit, « Lapratique du médecin omnipraticiendans un réseau de services intégrés »6.Les recommandations de ce rapportfont actuellement l’objet de discus-sions au sein des diverses instances dela FMOQ, et un plan d’action seraadopté et mis en œuvre au cours desprochains mois.

Les propositions que la Fédérationfait aujourd’hui à la Commission s’ins-crivent dans cette démarche. Ce fai-sant, la FMOQ est bien consciente deproposer un modèle « médical ». Ellerecherche d’abord une réorganisationdes services médicaux généraux aubénéfice de chaque malade et de lacommunauté auxquels ils seront of-ferts, en lien avec l’ensemble du ré-seau des services de santé et des ser-vices sociaux.3.1 Le médecin de famille, intégra-teur des services médicaux générauxde première ligne.

La FMOQ partage l’opinion de laCommission selon laquelle il existe un


111

mémoire

« lien privilégié entre une personne etson médecin de famille ». Celui-ciconstitue le premier point de contactavec le système de santé et la sourcehabituelle de soins pour la majoritédes gens. Son expertise lui permetd’aborder la plupart des problèmes desanté d’une personne, de quelque na-ture qu’ils soient, et de proposer uneconduite appropriée.

En raison des nombreux clivagesqui affectent notre réseau, particuliè-rement entre la première ligne et lesautres niveaux de soins, il apparaît pré-somptueux de revendiquer pour lemédecin de famille un rôle de « coor-donnateur de l’ensemble des servicesà la personne », comme le suggère laCommission.

La Fédération propose plutôt que lemédecin de famille exerçant en pre-mière ligne, dans un cabinet privé, unCLSC ou un CHSLD, assure l’inté-gralité des services médicaux générauxrequis par son patient, soit :■ établir une solide relation médecin-patient ;■ promouvoir de bonnes habitudesde vie ;■ offrir des activités de préventionaux clientèles vulnérables ;■ établir le plan d’investigation, detraitement et de soins ;■ assurer la liaison entre les différentsintervenants qui prennent part à ceplan et coordonner leurs interven-tions ;■ intégrer toute l’information cli-nique pertinente à l’évolution de l’étatde santé du patient ;

■ assurer un suivi périodique de l’étatde santé de sa clientèle et défendre lesintérêts de celle-ci au sein du systèmede santé (recommandation 1).3.2 La prise en charge et l’accessibi-lité au médecin de famille soutenuespar de nouveaux modes de pratiqueet de rémunération.

Il devient de plus en plus difficiled’assumer individuellement toutes lesfonctions du médecin de famille, et dedissocier les services médicaux de basedes autres services requis par l’état desanté de nombreux patients. Quellessont les mesures à prendre pour amé-liorer la performance de chaque mé-decin de famille et assurer des soins dequalité optimale à chacun ?3.2.1 L’équipe de base.

Pour offrir une meilleure accessibi-lité et une prise en charge plus efficace,le médecin de famille n’a pas besoin,dans la plupart des cas, d’une équipenombreuse et diversifiée. L’équipe debase devrait se composer de quelquesmédecins omnipraticiens et d’infir-mières. L’alliance du médecin de familleavec des collègues permettra d’étendrela gamme des services offerts à la clien-tèle et d’assurer une meilleure continuitéde services (voir 3.3). Les infirmières, enplus de leurs activités professionnellestraditionnelles, participeront au suivides clientèles et agiront à titre d’agentsde liaison avec les autres ressources duréseau.3.2.2 Des liens avec les autres ser-vices.

Le réseau des services de santé et desservices sociaux devra assurer au mé-

decin de famille, au bénéfice de ses pa-tients, des voies d’accès bien définieset fonctionnelles aux services diag-nostiques et spécialisés ainsi qu’auxservices psychosociaux, de maintienà domicile et de réadaptation.3.2.3 Le suivi des clientèles vulné-rables.

Le médecin de famille et son équipedevront participer à l’élaboration deplans d’intervention dans un objectifde continuité de services pour des clien-tèles particulières (personnes atteintesdu cancer, d’une maladie pulmonaireobstructive chronique, personnesâgées en perte d’autonomie, personnesayant des problèmes de santé men-tale). À ce sujet, la Fédération recom-mande que la plupart des services am-bulatoires ou à domicile pour cesclientèles soient sous la responsabilitédes intervenants de première lignedans la communauté et qu’on devraitéviter de reproduire, pour chaque ma-ladie d’une personne, une gestion « ensilo ».3.2.4 L’utilisation des technologiesde l’information.

L’utilisation des techniques infor-matiques dans la pratique médicaledes omnipraticiens est encore res-treinte7. À peine 15 % d’entre eux uti-lisent un dossier clinique informatiséà leur cabinet et seuls 21 % utilisentInternet. Le recours à ces technologiesdevrait augmenter rapidement, puisqueles médecins considèrent qu’elles sontutiles à leur pratique actuelle ou fu-ture. La FMOQ émet toutefois des ré-serves quant à la stratégie d’implan-tation. Plusieurs tentatives se sontavérées à tout le moins des demi-échecs, notamment parce qu’ellesconsommaient beaucoup de tempsclinique, que le matériel nécessaire oc-cupait trop d’espace sur le bureau,qu’elles étaient mal adaptées à la mé-

112


1. La Fédération recommande que le médecin de famille exerçant en première ligne,dans un cabinet privé, un CLSC ou un CHSLD, assure l’intégralité des services mé-dicaux généraux requis par son patient.

Recommandation

decine de famille, ou que leur tempsd’utilisation n’était pas rémunéré.

Il faudra intégrer progressivementl’utilisation des techniques informa-tiques en première ligne en gardanttoujours en tête que la satisfaction desutilisateurs permettra de procéder àl’étape suivante. Autrement, on risqued’imposer un système trop performantpour les besoins ressentis et celui-ci de-meurera sous-utilisé, si tant est qu’onl’utilise.

Dans un premier temps, la Fédéra-tion privilégie les outils suivants pourla première ligne : ■ un lien Internet pour intégrer lesmédecins de famille dans le réseau desétablissements, faciliter les contactsentre professionnels et acheminer lesrésultats des examens paracliniques ;■ un fichier-patient avec quelques in-formations essentielles (par exemple,les principaux diagnostics, les allergieset les médicaments prescrits) à l’usageexclusif des personnes qui intervien-nent auprès de ce patient ;■ les services de télémédecine.3.2.5 Des modes de rémunérationappropriés.

La FMOQ est d’avis que le mode derémunération à l’acte, dans ses mo-dalités actuelles, n’est plus appropriépour de nombreuses activités effec-tuées au cabinet privé, notamment laprise en charge et le suivi des clientèlesparticulières, les contacts avec desmembres d’équipes multidisciplinaireset les activités préventives.

La Fédération n’adopte pas une at-titude dogmatique en matière de ré-munération. À plusieurs reprises, ellea choisi d’implanter de nouveauxmodes de rémunération pour lesadapter à des pratiques particulières,notamment les honoraires fixes pourles CLSC, le tarif horaire pour les soinsprolongés et, plus récemment, un paie-

ment forfaitaire avec une portion dutarif à l’acte pour les services rendus àl’urgence et auprès des patients hos-pitalisés dans les unités de soins decourte durée.

Par ailleurs, c’est maintenant unemajorité de médecins qui profitent demodalités de rémunération mixtes.Par exemple, dans les CLSC, le méde-cin peut choisir entre la rémunérationà honoraires fixes et celle à tarif ho-raire pour la plupart de ses activitésprofessionnelles, tout en optant pourune rémunération à l’acte dans le cadrede la clinique « sans rendez-vous » duCLSC et de ses visites à domicile. LaFMOQ estime que cette mixité estsouhaitable.

L’expérience nous a montré qu’au-cun mode de rémunération n’est par-fait, ni vertueux. Son seul objet est derémunérer adéquatement l’effort de-mandé. La rémunération à l’acte offreun avantage secondaire non négli-geable, celui de fournir des donnéesdescriptives sur l’activité clinique d’unmédecin auprès de chaque patient, ceque ne permet pas la rémunération àtarif horaire ni à honoraires fixes.

Pour que les médecins adoptentun nouveau mode de rémunération,celui-ci doit :■ être mieux adapté aux conditionsd’exercice, par exemple en rémuné-rant le travail multidisciplinaire ;■ permettre une meilleure gestion del’équipe médicale, comme l’octroi de

forfaits à la salle d’urgence ou aux uni-tés hospitalières ;■ comporter une bonification ;■ être compatible avec la diversité desmilieux de pratique où exerce le mé-decin de famille (cabinet, établisse-ment, visites à domicile).

La FMOQ étudie actuellement di-verses modalités de rémunérationpour les activités effectuées au cabi-net médical, notamment :■ l’ajout d’actes relatifs à l’examen deprise en charge et à l’examen de suivipour un certain nombre de maladies ;■ des modifications à la nomencla-ture des actes pour intégrer les activi-tés multidisciplinaires, reconnaître cer-tains examens plus complexes (parexemple, les examens neurolocomo-teursou gynécologiques) et tenir comptedavantage des groupes d’âge ;■ un forfait pour des clientèles parti-culières, auquel pourrait s’ajouter uneproportion du tarif des actes ;■ une rémunération rajustée en fonc-tion de clientèles inscrites, dont lesmodalités sont encore à déterminer(capitation, tarif horaire, honorairesfixes).

Dans ses travaux, la Fédérationpoursuit deux objectifs :■ rémunérer adéquatement les acti-vités de prise en charge d’une clientèleet le rôle d’intégrateur de services ;■ tenir compte des frais de cabinetpour les médecins y exerçant (recom-mandation 2).


113

mémoire

2. La Fédération recommande, pour permettre au médecin de famille d’assumer plei-nement son rôle :■ l’implantation d’équipes de base en médecine familiale qui soient en lien avec

les autres services du réseau ;■ la révision des modalités actuelles de rémunération en ce sens ;■ l’implantation de technologies de l’information efficaces pour tous les médecins

de famille, qu’ils pratiquent dans un cabinet privé ou un établissement.

Recommandation

3.3 La diversité et la continuité desservices soutenues par la pratique degroupe et les alliances.

La pratique de la médecine fami-liale comprend plusieurs champs d’ac-tivités professionnelles que chaque mé-decin omnipraticien ne couvre pas entotalité. Plusieurs cabinets médicaux etdes CLSC ont déjà des équipes suffi-santes pour assurer un panier de ser-vices adéquat. Compte tenu des besoinsvariés de la population à desservir, denombreux omnipraticiens devrontétablir des alliances avec leurs collèguespour offrir une gamme étendue de ser-vices médicaux généraux.

La Fédération croit qu’il faut utili-ser davantage les multiples ressourcesdes cabinets privés, tout en respectantleur autonomie de gestion. Elle metde l’avant trois types d’alliances :■ des alliances entre les médecins decabinets de petite taille et, le cas échéant,les médecins d’un CLSC pour conve-nir ensemble de moyens d’améliorerl’accessibilité aux services prioritairesde médecine générale et d’augmenterle panier des services offerts à l’en-semble de la population d’un territoire ;■ un regroupement de médecins enréseau, respectueux du statut de chaquecabinet et, le cas échéant, du CLSC,pour assurer à l’ensemble de la popu-lation d’un territoire l’accessibilité àun ou plusieurs services prioritaires ;■ un réseau intégré de médecine fa-miliale où les médecins mettent en com-mun leurs ressources pour offrir unpanier complet de services médicauxgénéraux. Un tel réseau n’implique pas

nécessairement une fusion des diffé-rentes entités, cabinets médicaux etCLSC.

Ces alliances peuvent inclure des ac-tivités de deuxième ligne, comme lessoins aux patients hospitalisés ou à lasalle d’urgence. Des médecins exer-çant principalement dans un établis-sement autre qu’un CLSC pourront yparticiper pour la garde en disponibi-lité dans un CHSLD, par exemple. Unréseau peut également comprendreune équipe multidisciplinaire, no-tamment en santé mentale ou pour lemaintien à domicile de personnes enperte d’autonomie.

La FMOQ, à l’instar du Collège desmédecins du Québec et du Conseil mé-dical du Québec, poursuit sa réflexionsur la nature des services prioritairesqui devraient être offerts à toutes lescommunautés du Québec. Actuelle-ment, elle retient les services suivants :■ en première ligne : un accès à unservice de consultations sans rendez-vous sur une plage horaire étendue, laprise en charge et le suivi des clientèlesvulnérables, notamment les personnesen perte d’autonomie, les personnesvivant dans un CHSLD et celles quisouffrent de problèmes graves de santémentale ;■ en deuxième ligne : les soins decourte durée aux personnes hospita-lisées et les services à la salle d’urgence,lorsque le mode d’organisation ducentre hospitalier local ou régional leprévoit, en collaboration avec les mé-decins spécialistes.

La Commission propose de confier

à une équipe de services de base, mul-tidisciplinaire, la responsabilité cli-nique et financière des services pourune population ou une clientèle cible.Bien qu’elle ne précise pas la taille dela population à desservir, il est permisde supposer que celle-ci serait assez res-treinte, autour de 10 000 personnes, pourassurer des contacts personnalisés.

La FMOQ a de sérieuses réservessur un tel modèle :■ dans la plupart des cas, des méde-cins et des infirmières suffisent à as-surer les services de base à une popu-lation, et on alourdirait inutilement lefonctionnement de l’équipe en y ajou-tant d’autres professionnels de la santé ;mieux vaut que ces derniers soient à ladisposition d’une clientèle plus vaste,à l’échelle d’une MRC, d’une ville oud’un grand quartier urbain ;■ il suppose la disparition des cabi-nets où exerçaient les médecins parti-cipants ;■ la responsabilité financière exigerala mise en place d’une structure de ges-tion pour chaque équipe qui pourraitêtre onéreuse ;■ l’expérience des CLSC en cette ma-tière n’a pas toujours donné les résul-tats escomptés.

Un tel modèle devrait être option-nel et ne pourra être implanté sur unevaste échelle sans de nombreuses fric-tions quant au partage des responsa-bilités et à la place des cabinets privés(recommandation 3).3.4 L’organisation territoriale etrégionale des services de médecinegénérale.

Pour beaucoup d’omnipraticiensœuvrant en première ligne, le terri-toire d’appartenance ne concorde pasavec celui d’un CLSC, d’une MRC oumême d’un quartier. Parfois, c’est laclientèle d’un cabinet médical qui dé-borde le secteur géographique. Dans

114


3. La Fédération recommande de procéder progressivement à l’implantation de ré-seaux de médecine familiale tout en tenant compte des particularités régionales eten respectant le statut des cabinets privés et des CLSC.

Recommandation

d’autres situations, c’est le médecinqui a la responsabilité de la clientèled’un territoire plus vaste comme ce-lui desservi par un centre hospitalier.Par ailleurs, dans la région du GrandMontréal, les habitudes de consom-mation peuvent varier, certains préfé-rant recevoir leurs services de santéprès de leur lieu de travail, d’autreschoisissant de retourner près de leurrésidence.

Pour toutes ces raisons, la FMOQa choisi une instance régionale, leDRMG, qui a la responsabilité de « dé-finir et proposer un réseau d’accessi-bilité aux soins médicaux généraux,[…] d’assurer la mise en place et la co-ordination de la décision de la régierégionale relative à ce réseau » (Loi surles services de santé et les services so-ciaux, art. 417.2). Le DRMG peut créerdes unités sous-territoriales (id., art.417.6) et adapter l’organisation de ser-vices médicaux généraux en fonctiondes bassins de desserte, des ressourcesdisponibles et des structures en place.Cette solution est respectueuse à la foisdes cabinets privés et des établisse-ments, dont les CLSC, et préserve l’ob-jectif premier, soit d’assurer à toute lapopulation d’un territoire l’accessibi-lité aux soins médicaux généraux.

En choisissant une instance régio-nale relevant de l’autorité de la régie ré-gionale, la FMOQ reconnaissait d’em-blée l’importance d’une organisationrégionale des services de santé et desservices sociaux. La Fédération tientà rappeler qu’une saine décentralisa-tion administrative suppose, à l’échellerégionale, une liberté d’action dans lesdécisions qui doivent être prises quantà l’organisation des services. Le cadrelégislatif actuel octroie aux régies ré-gionales la responsabilité de planifieret de coordonner l’organisation desservices à l’intérieur de leurs territoires

respectifs. Ces rôles de planificateurset de coordonnateurs doivent êtremaintenus, et ils trouveront tout leurdynamisme dans un partage cohérentet pragmatique des tâches. Ainsi ensera-t-il par exemple des régies régio-nales qui sauront pleinement profiterde l’expertise de leurs DRMG pourl’élaboration, la mise en place et l’ap-plication des plans régionaux d’orga-nisation des services médicaux géné-raux (recommandation 4).3.5 L’organisation des services spé-cialisés et surspécialisés sur une baserégionale ou nationale.

La FMOQ observe qu’on confondsouvent les services de deuxième ligneavec les services spécialisés. Cette confu-sion rend encore plus difficile la ré-partition des tâches à l’hôpital entreomnipraticiens et spécialistes.3.5.1 La participation des omnipra-ticiens aux activités hospitalières.

En milieu hospitalier, les médecinsomnipraticiens assurent la quasi-totalité des services à la salle d’urgenceet ils sont responsables des soins mé-dicaux généraux auprès des patientshospitalisés dans les unités de méde-cine de nombreux centres hospitaliers,dans les unités de soins palliatifs, desoins gériatriques et de soins psychia-triques, pour ne nommer que ceux-là. En 1998-1999, les services rendus enmilieu hospitalier représentaient prèsde 30 % de l’enveloppe budgétaire glo-bale dévolue aux omnipraticiens. Laparticipation des omnipraticiens àl’organisation médicale de l’hôpitalest essentielle, même dans un modèlehiérarchisé d’organisation des services,puisque de nombreux services médi-

caux généraux sont offerts en deuxièmeligne. Cette participation des méde-cins généralistes aux activités hospi-talières doit être prise en compte dansla planification des effectifs et dans leplan d’organisation des services.

La FMOQ favorise ce modèle, oùdes médecins des équipes de base enpremière ligne participent aux activi-tés hospitalières en collaboration avecdes omnipraticiens qui œuvrent prin-cipalement à l’hôpital. Ce modèle aun double avantage :■ il crée un lien véritable, personna-lisé, entre la première ligne et l’hôpi-tal, tant pour les médecins que pour lespatients qui demeurent, à l’hôpital,sous les soins d’un des membres de« leur » équipe de base ;■ il augmente la taille de l’équipe hos-pitalière, ce qui assure une répartitionplus intéressante du travail et permetde traverser des crises ponctuelles oc-casionnées par une augmentation dela demande de services ou par quel-ques départs imprévus.

L’organisation des services médi-caux généraux en milieu hospitalierdevrait être faite sur une base sous-régionale et régionale, sous la respon-sabilité des départements cliniques demédecine générale de chaque centrehospitalier et du DRMG.3.5.2 L’organisation des services spé-cialisés et surspécialisés.

Dans plusieurs centres hospitalierslocaux, sous-régionaux, voire régio-naux, la pénurie de médecins spécia-listes dans les spécialités de base crée despressions épouvantables sur l’équipemédicale en place. En 2000, au Québec,il est inconcevable que des médecins


115

mémoire

4. La Fédération demande qu’on reconnaisse les responsabilités confiées au DRMGdans l’organisation régionale des services médicaux généraux.

Recommandation

omnipraticiens doivent combler les pé-nuries résultant d’une mauvaise ré-partition des pédiatres, des psychiatreset des internistes, pour ne nommer queceux-là. Et pourtant, il n’y a qu’à peine100 hôpitaux pour 7 000 spécialistes !

Pour la FMOQ, au même titre quechaque communauté doit pouvoircompter sur une équipe de base ensoins de première ligne, chaque centrehospitalier devrait avoir une équipecomplète en soins spécialisés de base(recommandation 5).

Conclusion

La FMOQ a choisi de présenter à laCommission l’état de ses réflexionssur l’organisation des services de santé,et plus particulièrement des servicesmédicaux généraux.

L’organisation des services de pre-mière ligne doit reposer sur des équipesde base composées d’omnipraticiens

et d’infirmières, dans des cabinets pri-vés et les CLSC, ancrées dans la com-munauté qu’ils desservent, en liencontinu avec l’équipe multidiscipli-naire du CLSC pour la prise en chargedes clientèles particulières et avecl’équipe hospitalière.

En changeant quelques termes, lamission proposée pour les cabinetsprivés8 pourrait s’appliquer intégrale-ment à ces équipes de base (encadré 2).

Bien sûr, pour mettre en place cettenouvelle organisation des services, plu-sieurs difficultés devront être résolues,notamment :■ l’absence d’un consensus clair surle rôle du médecin omnipraticiencomme intégrateur des services mé-dicaux de base et sur la place des ca-binets médicaux ; ■ la pénurie des effectifs médicaux,généraux et spécialisés, et leur répar-tition ;■ la résistance de nombreux omni-

praticiens des cabinets médicaux àaugmenter leurs obligations sans ga-rantie de conserver leur autonomie nid’être rémunérés adéquatement pources nouvelles tâches ;■ la cohabitation de deux logiques par-fois opposées, celle de professionnelsautonomes et celle des gestionnaires.

La FMOQ s’est engagée résolumentdans cette entreprise et agit sur plu-sieurs plans, notamment :■ soutien à l’implantation des dépar-tements régionaux de médecine gé-nérale par la création d’outils (mé-thode de calcul des plans régionauxd’effectifs incluant les cabinets médi-caux) et de liens de communication ; ■ plan d’action pour soutenir les ca-binets privés et favoriser leur posi-tionnement dans le système de santéquébécois ;■ soutien à l’élaboration d’ententesde services entre des cabinets privés etdes établissements du réseau ;■ soutien à l’implantation de réseauxde médecine familiale par la diffusiondes expériences en cours, la collabo-ration avec les réseaux en émergenceet l’élaboration de modèles ;■ négociation des conditions d’exer-cice et des modalités de rémunérationdans le cadre d’activités en réseau sousla responsabilité du DRMG.

Chapitre II L’organisation professionnelle

Chacun des problèmes soulevéssoit par le président de la Commission,M. Michel Clair, soit par les différentsconférenciers lors des forums d’ex-perts implique l’organisation profes-sionnelle du réseau. La Fédération, quireprésente un groupe de profession-nels de la santé situé au cœur de ce ré-seau soumet, dans les lignes qui sui-vent, certaines pistes de solutions.

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5. La FMOQ favorise un modèle où des médecins faisant partie des équipes de baseen première ligne participent aux activités hospitalières en collaboration avec desomnipraticiens qui œuvrent principalement à l’hôpital et sont soutenus par une équipecomplète de soins spécialisés de base.

Recommandation

Mission de l’équipe de base en médecine familiale

L’équipe de base en médecine familiale est une organisation de soins de santé généraux

vouée à la promotion, au maintien et à l’amélioration de l’état de santé de sa clientèle.

L’équipe de base :

■ est le point de contact des patients avec le système de santé et de services sociaux ;

■ offre une gamme diversifiée de services médicaux personnalisés, accessibles, globaux et

continus qui répondent à un vaste éventail de problèmes de nature biologique, psychologique

ou sociale ;

■ assure l’intégration des informations cliniques et la coordination des soins, du domicile

à l’hôpital ou au centre d’hébergement ;

■ contribue de façon importante à l’organisation des services médicaux généraux dans sa

collectivité.

Encadré 2

1. Réforme du système professionnelquébécois

Le système québécois des servicesde santé, au-delà des dividendes quepourrait lui procurer un partage clair etdynamique des tâches dévolues à cha-cun des acteurs de son réseau, auraitégalement tout à gagner d’une mo-dernisation de l’ensemble du systèmeprofessionnel québécois.

Il existe actuellement au Québec44 ordres professionnels reconnus parle Code des professions. Plus de la moi-tié d’entre eux relèvent du secteur desservices de santé et des relations hu-maines. La FMOQ croit qu’il y a lieud’explorer certains éléments de refontedont pourrait bénéficier le systèmeprofessionnel québécois et, par rico-chet, l’organisation même des servicesmédicaux.

Un projet de réforme du systèmeprofessionnel a d’ores et déjà été misde l’avant par la ministre responsablede l’application des lois profession-nelles, Mme Linda Goupil. Pour les finsdu présent mémoire, la FMOQ consi-dère qu’il faut sérieusement songer àla possibilité de laisser les profession-nels québécois, d’une part, exercer leurprofession dans le cadre de nouveauxmodes d’organisation de la pratiquecomme la société par action et, d’autrepart, pratiquer au sein d’une entre-prise en association avec des profes-sionnels d’un autre ordre que le leur.Ces nouvelles avenues d’exercice sup-posent, bien sûr, une réflexion appro-fondie sur les aménagements qu’unetelle réforme laisse entrevoir. À cetégard, des travaux ont déjà été entre-pris par l’Office des professions. Ilsméritent d’être poursuivis et pourraientcertainement, dans le cadre d’une miseà jour du système organisationnel desservices de santé québécois, s’avérer

fort utiles aux acteurs de ce réseau.La FMOQ croit que ces initiatives

seront gage de succès si les résultatsqu’elles produisent sont le fruit d’uneapproche fondée sur le dialogue et leconsensus (recommandation 6).

2. Article 31 de la Loi médicale : délégation des actes

L’organisation des services a des ré-percussions indéniables sur le coût deleur prestation. Comme l’a dit le pré-sident de cette commission, M. MichelClair, les pratiques professionnellessont de plus en plus interdépendantes.

Qu’en est-il donc de l’état actuel duchamp de compétence des infirmièreset infirmiers ? Peut-on dire qu’il ré-pond adéquatement aux demandes ensoins infirmiers ?

La Fédération est d’avis que lechamp de compétence actuel de l’in-firmière et de l’infirmier répond adé-quatement aux demandes en soins in-firmiers. L’accessibilité à ces soins seraaméliorée par l’intégration de ce groupede professionnels aux équipes médi-cales, et ce, tant dans les cabinets pri-vés que les établissements. Atteindrecet objectif d’intégration véritable estessentiel dans un réseau de services in-tégrés. La Fédération vous renvoie aupoint 3.2 du chapitre I du présent mé-moire, qui aborde la notion d’équipede base (recommandation 7).

3. Articles 108 et 109 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux :échanges de services professionnels et Code du travail

La recommandation qui vient d’êtreénoncée sous-entend que, dans cer-taines situations, l’intégration de l’in-firmière et de l’infirmier sera prévuedans une entente de services conclueentre un établissement et un cabinetdu réseau. Le succès d’une telle dé-marche est-il menacé par les contraintesdécoulant des dispositions législativesdu Code du travail qui régissent lesconditions de travail des profession-nels dispensateurs de soins infirmiers(recommandation 8) ?

4. Assurance-responsabilité professionnelle

La Fédération est consciente quetoute hypothèse de solutions au pro-blème du financement des soins desanté a ses contraintes et ses limites.La Fédération encourage le Gouverne-ment à évaluer des possibilités d’amé-liorations aux mesures de finan-cement actuellement en vigueur. Àtitre d’exemple, la Fédération cite ledossier relatif aux coûts d’assurance-responsabilité professionnelle des mé-decins. Nous savons qu’une partie im-portante de ces coûts est assumée parle Gouvernement.


117

mémoire

6. La Fédération recommande que le Plan d’action pour la mise à jour du systèmeprofessionnel de la ministre responsable de l’application des lois professionnellespuisse permettre aux professionnels québécois, incluant ceux dont la profession estliée aux services de santé, d’utiliser des modes d’organisation de la pratique dyna-miques et améliorés.

7. La Fédération recommande que des efforts soutenus soient faits afin d’assurer unevéritable intégration des infirmières et des infirmiers dans le processus de prise encharge et d’accessibilité au médecin de famille.

Recommandations

4.1 Protocole.Au cours des deux dernières années,

les parties négociantes, à la demandedu MSSS, ont analysé ce dossier à par-tir d’un protocole. Ces travaux ontdonné des résultats fort intéressants,qui le seront encore plus si le Gouver-nement s’engage, notamment, à ap-porter des amendements au Code ci-vil. Le comité responsable des travauxa réussi, par une démarche soutenue,à obtenir de « l’assureur » principal,l’ACPM, une cotisation basée sur l’ex-périence québécoise. Cette modifica-tion représente, pour les médecins om-nipraticiens, une réduction de plus de50 % des coûts sans réduction des pro-tections du régime, qui demeure tou-jours celui que favorise la Fédération.Récemment, la province de l’Ontarioa convenu d’une entente tripartite quipermettra à son ministère de la Santéde surveiller la gestion de ce régime

par l’entremise d’un comité médical.C’est donc dire que par des mesuresdynamiques et consensuelles, nouspouvons, à partir des moyens déjà enplace, diminuer certaines dépenses (re-commandations 9 et 10).4.2 Subrogation.

Une réflexion s’impose sur le droitde subrogation exercé par le ministèrede la Santé lorsque, par suite de la né-gligence d’un médecin, des dépensessont engagées. Celui-ci, par son assu-reur, est appelé à rembourser ces dé-penses. Il en découle une dépensesupplémentaire dans un règlement pé-cuniaire, dépense qui se répercutedans les coûts du régime d’assurance-responsabilité professionnelle, assu-més en grande partie par le Gouverne-ment. Par ailleurs, il en va toutautrement de l’exercice de ce droit desubrogation face à un tiers responsablede préjudices corporels. Dans ce cas,

l’exercice de ce droit permet de récu-pérer les dépenses engagées par la fautede ce tiers (recommandation 11).4.3 Code civil : versements pério-diques.

À moyen et long terme, d’autreséconomies peuvent être réalisées si,dès maintenant, le Gouvernement ap-portait des amendements au CodeCivil. Ces amendements permet-traient au tribunal compétent d’or-donner que les dommages résultantde la faute du médecin soient payésen tout ou en partie par versementspériodiques. Le gouvernement duManitoba a adopté une loi en ce sens(recommandation 12).

Chapitre III Le financement

PréambuleLa société québécoise, comme la

plupart des autres sociétés indus-trielles, fait face à un dilemme lors-qu’elle envisage son avenir sous l’anglede la santé. Sachant que les budgetspublics en santé proviennent essen-tiellement des prélèvements fiscaux,comment affronterons-nous les chan-gements fondamentaux qui se poin-tent à l’horizon sur le plan de la démo-graphie, de l’évolution technologiqueet du profil des consommateurs (uti-lisation, besoins, attentes, etc.) ? Ceséléments ont tous des répercussionsmajeures non seulement sur l’évolu-tion du coût total du secteur de la santéet de son programme social, mais éga-lement sur les décideurs et la capacitéfuture de pouvoir se payer les servicesmédicaux nécessaires pour répondreà ces besoins. Il semble évident quedes correctifs importants devront êtreapportés pour en arriver à un consen-sus sociétal.

D’une part, il y a la courbe prévi-

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8. Compte tenu du projet de réforme du Code du travail, la Fédération recommandeque les autorités compétentes s’assurent que les contraintes législatives actuellesauxquelles se heurtent les parties à une entente visée par les articles 108 et 109 dela Loi sur les services de santé et les services sociaux soient évitées.

9. La Fédération recommande que le régime d’assurance-responsabilité profes-sionnelle demeure tel qu’il est, compte tenu des améliorations pécuniaires impor-tantes qui ont été apportées et de la qualité de ce régime.

10. La Fédération recommande qu’une entente tripartite intervienne entre la ministrede la Santé et des Services sociaux, la FMOQ et l’ACPM relativement à l’exerciced’un pouvoir de surveillance dudit régime.

11. La Fédération recommande que le droit de subrogation exercé par la Ministresoit abrogé dans les cas où les dépenses engagées sont exigées d’un médecin quiest lui-même rémunéré par l’État et dont les frais d’assurance-responsabilité pro-fessionnelle sont aussi assumés par l’État.

12. La Fédération recommande que le Gouvernement, dans les meilleurs délais, dé-pose à l’Assemblée nationale un projet d’amendements législatifs au Code civil pré-voyant que le tribunal compétent puisse ordonner le paiement d’une indemnité pourpréjudice corporel sous forme de rente ou de versements périodiques.

Recommandations

sible du coût des services sociosani-taires qui, d’année en année, augmenteinexorablement vers des sommets en-core inégalés. En parallèle, mais en des-sous de cette même courbe, il y a cellede la capacité de payer, qui augmenteaussi, mais à un rythme beaucoupmoins accéléré9. La question est de sa-voir comment combler cet écart deplus en plus grand et d’où provien-dront les sommes nécessaires pour yparvenir. Chose certaine, aucune ana-lyse canadienne ni étude internatio-nale n’ose mentionner qu’il y aura unralentissement des dépenses au coursde la prochaine décennie. Au contraire,la combinaison de facteurs d’aug-mentation et d’accélération des coûtset des dépenses créera des pressionsconstantes et maintiendra la ten-dance à la hausse.

Pourtant, cette vision apocalyptiquedécrite dans plusieurs documentsd’information repose avant tout surdes prévisions résultant de simula-tions de scénarios appliqués sur des si-tuations passées, ce qui peut être tor-tueux. Ainsi, pour simplifier à l’extrême,on peut prévoir la consommation deservices médicaux des personnes âgéesde 65 ans et plus en 2010 en multi-pliant, par exemple, la consommationmoyenne actuelle par le nombre ap-préhendé de personnes âgées de 65 anset plus pour cette même année. Danscet exemple, deux questions se posent :est-ce que la consommation moyenneréelle en 2010 sera inférieure, égale ousupérieure à celle observée en 2000,et est-ce que le nombre réel de per-sonnes âgées de 65 ans et plus en 2010sera inférieur, égal ou supérieur aunombre prévu en 2000 ? Il est évidentque si une des deux variables, ou lesdeux, varient dans un sens commedans l’autre, cela pourrait avoir poureffet de modifier la prévision dans un

sens tout à fait différent de ce qui avaitété prévu à l’origine. C’est ce qui estarrivé dans le passé, alors qu’on avaitprévu une croissance effrénée du coûtde l’hospitalisation, laquelle ne s’estpas réalisée.

De la même façon, il est légitime des’interroger sur le débat actuel concer-nant la situation appréhendée descoûts futurs de la santé en conjonc-tion avec la capacité de payer de la so-ciété québécoise. En fait, pour faire unparallèle avec le secteur de l’éducation,pourquoi devrait-on s’étonner de voiraugmenter les dépenses et du mêmecoup les budgets des établissementsuniversitaires si 25 % plus de jeunesdécidaient de s’inscrire à l’universitépour faire les trois cycles universi-taires ? Les budgets devront être aug-mentés en conséquence simplementpour combler cette demande. Il en vade même pour le secteur de la santé etdes services sociaux, où une combi-naison de facteurs crée un effet decroissance permanent. Il incombe auxdécideurs de rajuster les budgets enconséquence, car il est utopique decroire que les gains de productivité etd’efficacité exigés du secteur de la santéet des services sociaux puissent êtreréitérés constamment sans ressourcesadditionnelles.

La FMOQ n’a pas l’intention deremettre en question les appréhen-sions gouvernementales sur le finan-cement inadéquat du secteur sociosa-nitaire dans les années à venir si rienn’est fait. Toutefois, nous voulons évi-ter un discours apocalyptique. Nous pré-férons plutôt adopter une attitude plusoptimiste et confiante dans la capacitédes générations actuelles et futures àsubjuguer la crise appréhendée.

1. Situation actuelle1.1 Perspectives économiques.

Pour faire suite à ce qui vient d’êtreénoncé, une analyse des perspectiveséconomiques montre que la croissanceéconomique est au rendez-vous auQuébec depuis 1992 : le taux de chô-mage est descendu sous la barre des10 %, le déficit budgétaire a été éli-miné durant l’exercice 1998-1999, leratio dette-PIB affiche une nette ten-dance à la baisse, les revenus auto-nomes affichent des excédents, tandisque le gouvernement s’est donnécomme priorité d’alléger le fardeaufiscal des contribuables au cours desprochaines années.

Sur le plan de la croissance, le PIBnominal a grimpé de près de 30 %entre la période de 1992 à 2000, pas-sant de 156 milliards à plus de 200 mil-liards de dollars, selon les dernièresestimations. De plus, d’après les spé-cialistes en la matière, tout porte àcroire que le cycle de croissance tien-dra jusqu’en 2002 et même au-delà.Les prévisions de l’OCDE, du FMIet de la Banque du Canada, entreautres, sont unanimes à prédire quela croissance du PIB réel au Canadasera de l’ordre de 3 % pour les deuxprochaines années. Par ailleurs, faitencourageant à la lecture de ces pré-visions, tous les indicateurs et tousles secteurs de l’économie sont à lahausse. Ainsi, cet horizon suffisam-ment prolongé dans le temps de-vrait permettre au Gouvernementde dégager des marges de manœuvrepour atténuer l’ampleur d’un éven-tuel ralentissement de la croissanceéconomique.1.2 Désengagement du gouverne-ment fédéral.

Globalement, en ce qui concernel’assainissement des finances publi-ques, il faut dire aussi que ces résul-tats ont été obtenus malgré le fait quele gouvernement fédéral a contribué


119

mémoire

de moins en moins au financementdes services publics. En 1983-1984, se-lon « L’économie et les finances pu-bliques du Québec : Constats et orien-tations, octobre 1999 », publié par leministère des Finances du Québec, lestransferts financiers fédéraux comp-taient pour 28,5 % de l’ensemble desrevenus budgétaires du Québec. En2000-2001, ce pourcentage ne seraitplus que de 14,9 %. Ce désengagementdu gouvernement fédéral s’est traduiten partie par un accroissement de ladette pour le Québec.

Dans le secteur de la santé, l’ententerécente intervenue en septembre 2000entre le gouvernement fédéral et lespremiers ministres des provinces de-vrait soulager quelque peu la crisedu financement, avec un apport de23,4 milliards, dont 5,5 milliards pourle Québec au cours des cinq prochainesannées. Toutefois, malgré cet effortsupplémentaire, la part du gouverne-ment fédéral dans les dépenses ensanté au Québec et au Canada ne serapas plus élevée en 2005-2006 qu’ellene l’était en 1994-1995, d’après les in-formations ressortant des négociationsentre les premiers ministres. D’unepart, les transferts consentis par Ot-tawa n’atteindront pas en 2005-2006ceux en vigueur en 1994-1995 et,d’autre part, durant cette même pé-riode, le coût absolu des dépenses desservices sociosanitaires continuera decroître même si les transferts fédérauxdiminuent.

Nous croyons que la contributiondu gouvernement fédéral demeure deloin la source la plus importante à sol-liciter en ce qui a trait au financement.Ce n’est plus un secret que le gouver-nement fédéral, au cours des cinq pro-chaines années, accumulera des sur-plus très importants, même rarementobservés depuis la période d’après-

guerre. Dans un premier temps, il fau-dra d’abord rétablir les transferts fé-déraux à leur niveau de 1994-1995,pour ensuite les augmenter afin qu’ilsreflètent la juste part attendue du gou-vernement dans les circonstances ac-tuelles de surplus budgétaires. Il nefaut tout de même pas oublier qu’auchapitre du financement, c’est tou-jours le même contribuable québécoisqui est le bailleur de fonds à partirde ses impôts, que les fonds provien-nent du gouvernement fédéral ouprovincial.

Nous ne croyons pas qu’il y auraune révolution dans le financementde la santé à cause des principes de laloi fédérale et du fait également queles réformes appliquées dans les autrespays n’apportent pas de solutionsmagiques. Par ailleurs, l’exercice quiconsiste à trouver de nouvelles sourcesde financement n’est pas une dé-marche scientifique au même titrequ’une recherche en laboratoire oùchacun est convaincu de la preuve,comme l’affirme M. Robert Evans(quatrième Forum d’experts sur le fi-nancement). En fait, les solutions pré-conisées risquent de toute façon de nepas être universellement acceptées partous les citoyens et les acteurs du réseaude la santé.

Malgré les irritants et les lacunes liésaux compressions budgétaires dans leréseau actuel, le modèle québécoisd’organisation et de financement dusystème sociosanitaire demeure bonet permet un contrôle des coûts, commeen témoignent les résultats des années1996 à 1998, alors qu’adapter certainesfacettes d’un autre modèle sans preuvetangible que cela constituerait uneamélioration importante par rap-port au statu quo est un exercice plusou moins justifiable au chapitre dufinancement.

2. Dépenses de santé au Québec par rapport aux dépenses totales du Gouvernement

Depuis 1995-1996, les dépenses pu-bliques de santé au Québec10 oscillententre 13 et 14 milliards, ce qui repré-sente environ 7 % du PIB, soit le mêmeniveau qu’entre 1985-1986 et 1989-1990 (voir les annexes). Pour les mêmespériodes, le poids des dépenses desanté par rapport aux dépenses totalesdu Gouvernement, incluant le servicede la dette, n’a guère changé non plus,car il s’établit toujours à environ29 %11.

À la lumière de ces données, forceest de conclure que les Québécois n’ontpas dépensé davantage pour la santéet les services sociaux en 1998-1999qu’en 1986-1987. C’est là un constatimpressionnant si l’on considère queles indicateurs de santé au Québeccontinuent d’atteindre des niveauxparmi les plus élevés des pays del’OCDE, et ce même si le Québec estla province canadienne qui se situe audernier rang en ce qui concerne lesdépenses publiques per capita pour lasanté.

Bref, d’année en année, il est demoins en moins pertinent de se com-parer à l’Ontario lorsque l’on consi-dère, par exemple, que cette provincedépense en santé 500 $ de plus que leQuébec par année, per capita.2.1 Budgets affectés aux services depremière ligne.

Malgré les nombreuses transfor-mations qu’a connues le réseau québé-cois de la santé et des services sociauxdu Québec au cours de la dernièredécennie, les budgets consacrés aux ser-vices de première ligne n’ont pas beau-coup augmenté, passant de 2,9 mil-liards en 1993-1994 à 3,1 milliards en1997-1998. Durant la même période,

120


rappelons que la rémunération totaleversée aux médecins omnipraticienspar rapport au budget des services depremière ligne diminuait, passant de30,2 à 27,8 %, selon un document duMSSS et du Secrétariat du Conseil dutrésor de 1998.

Nonobstant la perception que l’onpeut avoir de la rémunération des mé-decins, on dénote une stabilité remar-quable dans son évolution par rapportà l’économie en général. Ainsi, en 1985,le coût de l’ensemble des services mé-dicaux, dont la rémunération de l’en-semble des médecins, représentait1,23 % du PIB du Québec. En 1990, cepourcentage diminuait à 1,21 %, puisà 1,18 % en 1999. Finalement, la ré-munération totale versée aux seuls mé-decins omnipraticiens représente en-viron 7 % du budget total du MSSSdepuis fort longtemps, malgré tous leschangements apportés au réseau. Iln’est donc pas surprenant d’apprendrepar une analyse de l’Institut ICIS queles omnipraticiens du Québec comp-tent présentement parmi les moinsbien rémunérés au Canada et que l’en-semble des dépenses pour les médi-caments prescrits et non prescrits estplus élevé que les dépenses pour lesservices médicaux.

Ainsi, à cause du poids relativementfaible que représente la rémunérationversée aux médecins omnipraticiens(incluant la rémunération à l’acte) dansle système de santé québécois, il nefaudrait pas croire qu’elle constitue lasolution à tous les maux dont souffrece même système.

3. Les options énumérées par la Commission

3.1 La désassurance de services.La FMOQ ne préconise pas une dés-

assurance de services médicaux comme

mesure de financement. Par contre,elle a toujours maintenu que les ser-vices médicaux de base devraient de-meurer gratuits et que s’il devait y avoirune révision du « panier des servicesassurés », seuls les services jugés nonmédicalement requis seraient visés.Parmi ces services, on trouve ceuxqu’on appelle familièrement les « ser-vices accessoires ou complémentaires »(hébergement, aide à domicile, etc.).Ces services pourraient, par exemple,faire l’objet d’un régime d’épargne-santé dont le fonctionnement s’appa-renterait à celui des REER.

Des révisions de la couverture desservices médicaux actuellement cou-verts ont déjà fait l’objet d’études etde négociations par le passé. En fait,dans le discours sur le budget en 1994,le ministre des Finances avait prévuune économie de 20 millions de dol-lars par la révision du panier des ser-vices assurés dispensés par les méde-cins. Après être arrivé à une entente,le gouvernement opta pour le statuquo à la dernière minute : la volontépolitique n’y était assurément pas(recommandation 13).3.2 L’augmentation des impôts et lacontribution des usagers.

Dans l’état actuel des choses, laFMOQ croit qu’il serait très inap-proprié de suggérer une augmenta-tion des impôts comme source supplé-mentaire de financement du systèmede santé et de services sociaux, lecontribuable québécois étant déjà suf-fisamment taxé.

Quant à une contribution quel-

conque de l’usager de services mé-dicaux de base, la Fédération s’y op-pose car, d’une part, la littérature surla question et les études empiriquesen France sur l’utilisation du ticketmodérateur ne font pas la preuve quecela contribuerait significativement àune diminution de la consommationde services de santé et, d’autre part,cela pourrait, dans l’éventualité d’unenon-utilisation de services, avoir deseffets néfastes sur l’état de santé de cer-taines personnes à moyen terme et en-gendrer plus tard des coûts supérieurs(recommandation 14). 3.3 Les caisses sociosanitaires.

Face à un scénario pessimiste quantà l’avenir de son système sociosani-taire, le contribuable québécois devrase demander s’il est pertinent de main-tenir ce système selon les modalitésactuelles et faire des choix car, dans lecontexte actuel et dans un avenir pré-visible, il ne pourra plus se payer lestatu quo.

Ici entre en compte l’aspect péda-gogique : afin de faire des choix éclai-rés dans le domaine de la santé, et sur-tout de les assumer, le contribuablequébécois doit d’abord savoir exacte-ment ce que la collectivité québécoisepaie et comment le tout est dépensé,en tenant compte des priorités déci-dées préalablement.

Le cadre budgétaire gouvernemen-tal actuel ne se prête guère à un telexercice : il est extrêmement compli-qué, même pour des experts, de com-prendre clairement l’état de la situa-tion des revenus et des dépenses du


121

mémoire

13. La Fédération recommande de réviser le panier des services assurés pour en ex-traire les services qui ne sont pas médicalement requis, soit certains services de-mandés à des fins esthétiques ou à des fins administratives.

Recommandation

secteur sociosanitaire à la lumière desdocuments officiels, car l’imputationdes sources de revenu, autant que celledes dépenses, n’est pas aussi évidentequ’il y paraît.

C’est pourquoi la FMOQ, dans unsouci de transparence, tant au chapitredes revenus que des dépenses, proposela création de caisses sociosanitaires(CSS).

La proposition de créer de tellescaisses n’est pas nouvelle. Déjà, enjanvier 1992, dans leur mémoire com-mun présenté à la Commission parle-mentaire des affaires sociales relative-ment au document « Un financementéquitable à la mesure de nos moyens »,le Regroupement des fédérations demédecins du Québec, ainsi que la Cor-poration professionnelle des méde-cins du Québec et l’Association desconseils des médecins, dentistes et phar-maciens du Québec en faisaient ainsila promotion :

Le financement des services de santé,au Canada, doit se faire par l’intermé-diaire d’instruments financiers trans-parents. Cette transparence aurait poureffet de déboucher sur une imputabilitépolitique accrue pour la perception oul’affectation des fonds, ou les deux, quel’on dépense ou que l’on consacre à desfins de santé. Il s’ensuivrait une meilleureidentification des dépenses de santé parrapport à certaines autres dépenses gou-vernementales. Nous préconisons, auniveau fédéral, une Caisse-Santé Cana-da et, au niveau du Québec, une Caisse-

Santé Québec. Ces caisses seraient ali-mentées par des sommes d’argent bienidentifiées qui serviraient exclusivementà la santé. Autant d’initiatives qui cor-respondraient, selon la profession mé-dicale, à une volonté profonde de l’en-semble des citoyens, tant canadiens quequébécois.

En 1992, l’idée d’un Fonds généraldes services sociaux et de santé avaitété évoquée dans un document de ré-flexion du MSSS intitulé « Un finan-cement équitable à la mesure de nosmoyens ». Ce fonds devait être, enquelque sorte, « un cadre intégré de ré-gulation des dépenses et du finance-ment des services sociaux et de santépour le Québec » géré directement etentièrement par le gouvernement.Dans ce document, on expliquaitclairement le bien-fondé d’une telleapproche :

Il y aurait donc lieu de réviser le cadreactuel de la gestion budgétaire et finan-cière des dépenses sociales et de santé afin,notamment, de faciliter l’implantationdes mesures de contrôle des dépenses et desmesures d’efficience et d’efficacité, de fa-voriser l’acceptation de nouvelles sourcesde financement, de créer une meilleureintégration de la perspective économiqueet financière en ce qui concerne la dis-pensation et la consommation de ser-vices, et afin également de contribuer da-vantage à l’assainissement des financespubliques. Ce nouveau cadre devrait ré-tablir la visibilité des liens systématiquesexistant entre l’ensemble des dépenses so-

ciales et de santé ainsi que les sources definancement.

En janvier 2000, M. Denis Bédard(ENAP), dans un rapport au MSSS in-titulé « Le financement des soins so-ciosanitaires : une nouvelle étape pos-sible dans la réforme du système »,reprenait lui aussi l’idée d’un fondsdes services sociosanitaires commeune option dans la recherche d’unnouveau processus budgétaire.

En résumé, une telle approche fa-voriserait une transparence que l’onne retrouve pas actuellement en ana-lysant les finances publiques, qu’ellessoient québécoises ou canadiennes.En période de déséquilibre entre lesdépenses et les revenus, elle faciliteraitle consensus sur les choix prioritairesà faire.

D’ailleurs, une telle approche estactuellement utilisée pour l’adminis-tration du régime de l’assurance-médicaments par la RAMQ. Parceque le déficit important anticipé pourl’année en cours était évident à la lec-ture du bilan du régime, la Ministre arapidement doublé la prime annuelle,qui est passée de 175 $ à 350 $ par per-sonne à compter du 1er juillet 2000 : àla lumière des chiffres fournis, la po-pulation a rapidement compris le cul-de-sac dans lequel on s’engageait sirien n’était fait. Il n’est pas certain qu’untel coup de barre aurait été accepté sifacilement si le régime d’assurance-médicaments avait été administré commela plupart des autres programmes gé-rés par la RAMQ (recommandation 15).3.4 La privatisation du système desanté.

La Fédération ne croit pas pertinentde développer un système de soinsprivé parallèle au système public pourles soins médicaux. Notre position nese veut pas dogmatique ni absolue,mais réaliste. Malgré les problèmes fi-

122


14. La Fédération ne favorise pas une augmentation des impôts comme source sup-plémentaire de financement pour les soins de santé. La Fédération ne recommandepas d’instaurer des frais modérateurs aux usagers, compte tenu de ses effets néga-tifs sur la consommation de services médicaux requis et de la morbidité qui peut enrésulter.

Recommandation

nanciers du réseau, la FMOQ consi-dère que le Québec a encore lesmoyens de se payer un régime publicde soins médicaux accessibles à toutela population. En ce qui a trait auxsoins médicaux généraux, le dévelop-pement d’un système de soins privésn’apparaît particulièrement pas op-portun dans un contexte où le nombrede médecins omnipraticiens est déjàinsuffisant pour répondre aux besoinsdu système public du réseau. Toute-fois, dans le domaine de l’investiga-tion diagnostique et pour certains trai-tements spécialisés, un apport plusimportant du secteur privé peut êtreenvisagé. 3.5 L’entreprise privée gestionnaire.

La Fédération serait davantagefavorable à l’utilisation de certainesinfrastructures privées, comme les cli-niques médicales, pour dispenser cer-tains services diagnostiques ou mêmethérapeutiques couverts par le régimepublic. Rappelons que les médecinsœuvrant dans ces structures privéessont rémunérés par le régime public.Le patient n’aura donc pas à débour-ser lui-même les coûts des services mé-dicaux assurés. Des ententes de ser-vices entre une régie régionale ouun établissement public comme unhôpital et une ou des cliniques médi-cales du même milieu pourraient êtreconclues. Des économies pourraientainsi être engendrées, car il est reconnuqu’une clinique médicale peut offrircertains services à moindre coût qu’unestructure lourde comme celle d’unhôpital.

À titre expérimental, il serait intéres-sant de confier à une entreprise privéela gestion d’un établissement publiccomme un hôpital. Bien sûr, cet hô-pital serait astreint aux mêmes critèresde qualité que les établissements pu-blics, et l’État devrait continuer à as-

sumer son rôle de surveillance et derégulation. Une évaluation devrait êtrefaite avant d’étendre cette expérienceà plusieurs milieux. (Voir le chapitre II.)

Dans le domaine des soins à domi-cile et de l’hébergement, l’entrepriseprivée offre déjà de nombreux services.Les besoins en cette matière subirontune hausse très importante à cause duvieillissement de la population. Il estillusoire de penser que l’État pourralui-même subvenir à tous ces besoins.L’apport du secteur privé est essen-tiel pour que l’on soit en mesure derépondre à l’ensemble des besoins.Toutefois, l’État devra constamments’assurer que les services offerts ont laqualité requise.

Enfin, concluons cette section enrappelant que les dépenses du secteurprivé représentent déjà près du tiersdes dépenses totales de santé au Qué-bec, et ce pourcentage pourrait êtreplus important dans un proche ave-nir. D’autres partenariats avec le sec-teur privé peuvent sans doute être for-més, comme le mentionnait le RapportArpin en 1999 (recommandation 16).3.6 La vente de services spécialisésaux non-résidents.

La Fédération ne favorise pas la ventede services médicaux spécialisés dis-pensés dans des hôpitaux du Québec

à des non-résidents si les mêmes ser-vices ne sont pas aussi accessibles ra-pidement aux résidents québécois.Par ailleurs, notre système public aacquis des expertises indéniables danscertains secteurs techniques liés à lasanté, comme la carte accès-santé.Cette expertise pourrait être davantageexportée à l’étranger.3.7 La régionalisation des budgets.

La Fédération est sensible à l’équitéinterrégionale et considère d’embléeque tous les citoyens et citoyennes, quelque soit leur lieu de résidence, doiventavoir un accès égal aux services desanté. Toutefois, la Fédération ne croitpas que la régionalisation des enve-loppes budgétaires allouées pour la ré-munération des médecins soit uneavenue porteuse de solutions. Rienn’indique que le fractionnement deces enveloppes produirait des gains fi-nanciers additionnels pour notre ré-seau. Aucune province canadienne n’adémontré, à ce jour, qu’un tel modede répartition budgétaire produisaitdes économies ; il ne constitue pas da-vantage la solution que certains peu-vent y voir à certains problèmes de ré-partition interrégionale des médecins,car il ne produira pas plus de méde-cins. Mais un tel fractionnement ren-drait encore plus complexe la gestion


123

15. La Fédération recommande de créer une caisse sociosanitaire afin de définirtoutes les sources de financement du réseau de la santé et les dépenses engagées.Les contribuables québécois pourraient ainsi mieux connaître les diverses contri-butions qu’ils font pour leurs soins de santé et de services sociaux.

16. La Fédération ne recommande pas le développement d’un système de soins privéparallèle pour les soins médicaux. Elle encourage cependant la conclusion d’en-tentes de services entre un établissement public ou une régie régionale et des cli-niques médicales. La Fédération souhaite que se forment divers partenariats avecle secteur privé dans la gestion d’établissements publics ou dans la production deservices auxiliaires des services médicaux.

Recommandations

mémoire

de notre réseau et susciterait de longscontentieux entre nos diverses régiesrégionales. On n’y récolterait en boutde piste qu’un accroissement de labureaucratie.

La Fédération propose bien davan-tage d’accroître les crédits pour l’or-ganisation des soins primaires danschacune de nos régions. Il est démon-tré qu’un réseau de santé est d’autantplus performant qu’on a réussi à éta-blir une première ligne de soins et deservices forte. Dans la foulée des com-pressions budgétaires de ces dernièresannées, le réseau de soins primairesn’a pas été épargné, bien au contraire.Le virage ambulatoire lui a transféréun grand nombre de tâches sans queles ressources nécessaires accom-pagnent ces nouveaux mandats. Lesmédecins omnipraticiens ont étéparticulièrement affectés par ces com-pressions. La mise sur pied des DRMGet la création de réseaux intégrés desoins généraux n’a pu se réaliser fautede moyens. Ces retards ont été coû-teux, tant sous l’angle de l’accessi-bilité aux services que sous celui del’efficience dans l’utilisation des res-sources. Ce sous-financement doitêtre corrigé et nous souhaitons qu’onaffecte prioritairement aux réseauxdes soins primaires, incluant les soinsmédicaux généraux, une large part desnouveaux crédits obtenus du gou-

vernement fédéral.La Fédération est prête à examiner

l’octroi de certains budgets qui seraientà la disposition des départements ré-gionaux de médecine générale afinqu’ils mettent sur pied ou consolidentles réseaux de soins médicaux géné-raux. Ces sommes pourraient ainsipermettre d’établir des liens informa-tiques entre les divers points de ser-vices, cabinets, CLSC, et hôpitaux d’unterritoire ; des ententes de servicesentre un établissement public ou unerégie régionale et des cliniques médi-cales pourraient être conclues afind’accroître l’accessibilité à des soinsmédicaux généraux dans la commu-nauté. D’autres professionnels de lasanté, comme des infirmières clini-ciennes, pourraient être rattachés à cesréseaux de soins (recommandations 17et 18).

Conclusion

L A FÉDÉRATION reconnaît l’ampleurdes défis auxquels fait face notre

réseau de santé et de services sociaux.De nouvelles façons de faire s’impo-sent pour que le réseau soit en mesurede répondre aux besoins grandissants.Divers modèles existent dans plusieurspays, dont ceux de l’OCDE, et le Qué-bec peut certainement s’en inspirer.Mais il faudrait éviter de transposer

dans notre milieu des modèles d’autrespays, même s’ils ont été jugés perfor-mants. En règle générale, lorsqu’onveut importer un modèle d’ailleurs,on n’en récolte le plus souvent que leseffets négatifs. En tenant compte desexpériences faites dans d’autres mi-lieux, le Québec doit construire sonpropre modèle, adapté à sa réalité.L’organisation actuelle comporte ungrand nombre d’éléments intéressantsqui devront être conservés et intégrésau nouveau modèle d’organisation desservices. Il en est ainsi du réseau descabinets et des cliniques, qui ont suassurer l’accessibilité aux soins médi-caux de première ligne dans les com-munautés depuis le début du régimed’assurance-maladie. Ces nombreuxpoints de services, bien répartis à tra-vers la province, constituent un atoutmajeur dans l’organisation des ser-vices de première ligne. Il faudra tou-tefois les outiller pour qu’ils puissents’intégrer à des réseaux de médecinefamiliale en liens fonctionnels avec lesCLSC du territoire. La vocation de cesétablissements doit être maintenue, etles ressources nécessaires pour qu’ilspuissent s’acquitter de leurs mandatsdoivent leur être accordées. Mais cesderniers ont, plus que jamais, l’obli-gation de recentrer leurs activités surles besoins spécifiques de leurs milieuxet d’acquérir une culture de complé-mentarité avec les cabinets privés etles établissements de deuxième ligne.

Une meilleure organisation des ser-vices intégrant les diverses interven-tions et ressources devrait se traduirepar une plus grande accessibilité à cesservices et sans doute plus d’efficience.Mais celle-ci a ses limites. On ne peutprésumer que seuls des gains d’effi-cience permettront de financer le coûtdes besoins à venir. D’autres avenuesdoivent être explorées. Le secteur privé

124


17. La Fédération ne considère pas la régionalisation des enveloppes budgétaires al-louées à la rémunération des médecins comme une solution pour une meilleure ré-partition des médecins et une plus grande équité interrégionale.

18. La Fédération recommande d’accroître le financement du système de soins etservices de première ligne, notamment en accordant les ressources requises pourconsolider les réseaux de soins médicaux généraux dans les régions. Des budgetsdevraient, à cette fin, être mis à la disposition des départements régionaux de mé-decine générale.

Recommandations

peut certainement, et de diverses ma-nières, compléter les efforts de l’Étatafin de maintenir l’accessibilité à l’en-semble des soins et services requis.

Enfin, le réseau de la santé et desservices sociaux doit, de plus en plus,faire des ressources humaines de sonréseau l’une de ses principales préoc-cupations. Ceux et celles qui dispen-sent les services sur le terrain consti-tuent la plus grande richesse de ceréseau. Les réformes des dernières an-nées, réalisées dans un contexte decompressions sans précédent, ont dé-motivé un grand nombre de profes-sionnels et de travailleurs de la santé.La morosité que l’on retrouve dans la

plupart des milieux constitue un ob-stacle aux changements à venir. La ré-organisation des services doit être unprojet collectif, et les défis auxquelsfait face le réseau doivent être compriset partagés par tous. C’est sur la basede ces partenariats, à l’échelle locale etnationale, que nous pourrons ré-orienter notre réseau afin d’atteindreles objectifs énoncés, soit d’assurer àchacun des Québécois et Québécoisesl’accès aux services requis. ■■

Notes1. Millette B, Nasmith L, Grand’Maison P,

Lamontagne R. Le rôle central du méde-cin de famille dans la réforme de la santé au

Québec. Le Médecin du Québec mai 1996 :87-93.

2. Rodrigue J, Savard I, et al. Les omniprati-ciens sous la loupe : d’abord des médecinsde famille ! Le Médecin du Québec octobre1999 ; 34 (10) : 109-16.

3. ICIS. Base de données médicales Southam.Ces données contiennent toutefois des biaisméthodologiques importants, tels que l’in-clusion de médecins à la retraite et ceux neparticipant pas au régime public de santé.

4. Rodrigue J, Savard I, et al. Les cabinets pri-vés d’omnipraticiens sous la loupe : d’aborddes médecins de famille ! Le Médecin duQuébec novembre 1999 ; 34 (11) : 86.

5. Rodrigue J, Savard I, et al. Les omniprati-ciens sous la loupe : d’abord des médecinsde famille ! Le Médecin du Québec octobre1999 ; 34 (10) : 109-16.

6. Secor. La pratique du médecin omniprati-


125Dépenses de santé au Québec par rapport aux dépenses totales du gouvernement ( $ courants)

Poids de Dépenses Dépenses Dépenses Dépenses la santé

PIB Variation de santé Variation de santé totales* Variation totales /dépensesAnnées en M $ en % en M $ en % /PIB en M $ en % /PIB totales†

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1985-86 108 200 7 708 7,1 27 737 25,6 27,81986-87 117 300 8,4 8 208 6,5 7,0 28 659 3,3 24,4 28,61987-88 129 000 10,0 8 892 8,3 6,9 30 826 7,6 23,9 28,81988-89 141 900 10,0 9 555 7,5 6,7 31 808 3,2 22,4 30,01989-90 149 100 5,1 10 432 9,2 7,0 33 237 4,5 22,3 31,4

1990-91 154 300 3,5 11 359 8,9 7,4 36 521 9,9 23,7 31,11991-92 156 300 1,3 12 388 9,1 7,9 39 315 7,7 25,2 31,51992-93 157 800 1,0 12 758 3,0 8,1 40 972 4,2 26,0 31,11993-94 162 400 2,9 13 010 2,0 8,0 41 516 1,3 25,6 31,31994-95 171 000 5,3 13 137 1,0 7,7 42 789 3,1 25,0 30,7

1995-96 178 000 4,1 13 107 - 0,2 7,4 42 736 - 0,1 24,0 30,71996-97 181 500 2,0 12 934 - 1,3 7,1 41 109 - 3,8 22,6 31,51997-98 187 800 3,5 12 616 - 2,5 6,7 43 921 6,8 23,4 28,71998-99 192 700 2,6 13 266 5,2 6,9 46 519 5,9 24,1 28,51999-00 P 199 600 3,6 13 704 3,3 6,9 46 961 1,0 23,5 29,2

Source : Section 3 du Plan budgétaire, Budget 2000-2001 du gouvernement du Québec et rapport de Denis Bédard de l’ENAP.P : Résultats préliminaires* Dépenses budgétaires totales du gouvernement du Québec incluant le service de la dette.† Poids de la santé et des services par rapport aux dépenses budgétaires totales incluant le service de la dette.

Annexe 1

mémoire

126


Comparaison interprovinciale

(Dépenses de santé en dollars courants)1975 1980 1985 1990 1995 1999*

QuébecDépenses totales de santé per capita 534 904 1 502 2 012 2 362 2 488Dépenses publiques de santé per capita 398 706 1 048 1 434 1 625 1 672PIB per capita 6 469 11 098 16 089 21 867 24 458 27 217% des dépenses totales/PIB 8,3 8,1 9,3 9,2 9,7 9,1% des dépenses publiques/dépenses totales 78,8 81,5 78,8 75,2 72,7 70,8

OntarioDépenses totales de santé per capita 535 878 1 561 2 323 2 694 2 989Dépenses publiques de santé per capita 378 591 1 048 1 571 1 694 1 844PIB per capita 8 193 13 149 19 965 26 944 29 845 34 261% des dépenses totales/PIB 6,5 6,7 7,8 8,6 9,0 8,7% des dépenses publiques/dépenses totales 75,4 72,3 72,4 73,0 68,0 66,1

CanadaDépenses totales de santé per capita 530 913 1 547 2 183 2 522 2 848Dépenses publiques de santé per capita 376 644 1 091 1 503 1 645 1 852PIB per capita 7 412 12 640 18 496 24 168 27 495 30 750% des dépenses totales/PIB 7,1 7,2 8,4 9,1 9,2 9,2% des dépenses publiques/dépenses totales 76,4 75,6 75,6 74,6 71,1 69,6* Dépense estimée.

Sources : ICIS, décembre 1999, MSSS.

Annexe 2

Comparaison interprovinciale pour l’année 1997

Pourcentage Pourcentage desDépenses totales Dépenses publiques PIB des dépenses dépenses publiques

Provinces per capita per capita per capita totales/PIB /dépenses totalesTerre-Neuve 2 412 1 754 19 196 12,6 76,8Île-du-Prince-Édouard 2 426 1 573 20 709 11,7 69,4Nouvelle-Écosse 2 475 1 558 21 608 11,5 71,5Nouveau-Brunswick 2 491 1 598 22 289 11,2 69,2Québec 2 343 1 572 25 626 9,1 70,8Ontario 2 746 1 691 31 667 8,7 66,2Manitoba 2 694 1 741 25 654 10,5 73,3Saskatchewan 2 653 1 718 28 412 10,0 74,3Alberta 2 605 1 620 27 516 6,9 69,8Colombie-Britannique 2 728 1 861 28 067 9,7 73,0Canada 2 643 1 713 29 128 8,9 69,4

Source : ICIS, décembre 1999, MSSS.

Annexe 3

cien dans un réseau de services intégrés. LeMédecin du Québec mars 2000 ; 35 (3) :103-34.

7. Rodrigue J, Savard I, et al. Les omniprati-ciens sous la loupe : d’abord des médecinsde famille ! Le Médecin du Québec octobre1999 ; 34 (10) : 113.

8. Secor, op.cit. : 105.9. En dollars constants, le MSSS estime à entre

3 % et 3,5 % l’augmentation annuelle desdépenses sociosanitaires, contre une aug-mentation inférieure à 2 % des revenusgouvernementaux.

10. Au Québec, comme la moyenne nationale,les dépenses publiques comptent pour 70 %de l’ensemble des dépenses de santé, et lesdépenses privées pour 30 %.

11. Si nous avons choisi de comparer le poidsdes dépenses de santé par rapport aux dé-penses totales et non par rapport aux dé-penses de programmes seulement, c’estpour ne pas perdre de vue le fait qu’il y a unproblème de finances publiques et d’en-dettement au Québec.


127

mémoire

par le Dr Alain Neveu*

L’évolution naturelledes maux de dos

L A LOMBALGIE non spécifique est un ma-laise très fréquent, qui témoigne la plu-

part du temps d’une dysfonction bénigne durachis, c’est-à-dire d’un déséquilibre entrela demande provenant d’un effort ou d’unstress et la capacité de l’appareil locomo-teur d’y répondre1.

De 80 à 90 % des gens souffriront d’unmal de dos au moins une fois dans leur vie.Quarante pour cent de ces personnes su-bissent un accès aigu ou plus chaque année.La lombalgie est donc un malaise fréquentet récurrent.

On doit savoir et expliquer aux patientsque 75 à 80 % des maux de dos se corri-gent seuls en moins de quatre semaines,c’est-à-dire que ceux qui en souffrent sontsuffisamment rétablis pour reprendre leursactivités normales et ne plus requérir desoins.

Les études épidémiologiques sur l’évo-lution naturelle de la lombalgie montrentque, un an après l’accès douloureux initial,environ 10 % des gens sont encore souf-frants, mais que la plupart d’entre eux peu-vent vaquer à leurs occupations habituelles.

On estime que 20 % des patients ab-sents du travail pendant plus de quatre se-maines le seront toujours après un an ; plusde 50 % des patients absents après six moisle seront encore après un an2. Ce sombrepronostic s’applique tant aux lésions béni-gnes qu’aux lésions graves, à cause de laprépondérance de la contribution des fac-teurs psychosociaux dans l’évolution versla chronicité. Ces facteurs de risque ferontl’objet de la dernière capsule.

1. Waddell G. The Back Pain Revolution. London :Churchill Livingstone, 1998 : 225-6.2. Id. : 111.

* Pour le comité technique FMOQ-CSST sur les lé-sions au dos (Drs Monique Boivin, Guylaine Rioux,Claude Saucier, Alain Neveu, et M. Pierre Gingras).

capsule numéro 9

FMOQ

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Documents

La FMOQ devant la commission Clair · 2014. 2. 12. · et des services sociaux doit permettre d’atteindre les objectifs recherch és par le système de santé, à savoir l’accessi-bilité