La généralisation de la couverture complémentaire en … · Les couvertures maladies obligatoire et complémentaire réduisent ... Les modes indirects de sélection des risques

Rapport

La gnralisation de la couverture complmentaire en sant Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie

18/07/2013

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Ont contribu la rdaction de ce rapport :

Secrtariat gnral du HCAAM :

Mme Marie Reynaud

M. Laurent Butor

M. David Foucaud

Mme Pascale Bonnevide

Rapporteur

Mme Ccile Waquet

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SOMMAIRE

Sommaire ................................................................................................................................ 3

Introduction ............................................................................................................................. 7

PARTIE 1 - Le rle de lassurance maladie complmentaire et les logiques du systme ..... 9

1.1. La complmentaire sant, un rle dterminant dans laccs aux soins ................................. 9 1.1.1. Les complmentaires participent la rduction des restes charge ................................................. 9

1.1.1.1. La couverture complmentaire est prise en compte dans lapprciation du respect du principe constitutionnel de protection de la sant ................................................................................................ 9 1.1.1.2. Les couvertures maladies obligatoire et complmentaire rduisent considrablement les restes charge pour lensemble des revenus ........................................................................................ 10

1.1.2. Les lacunes de la couverture complmentaire induisent des renoncements aux soins pour raisons financires ................................................................................................................................................... 15

1.2. Les logiques et les contraintes des complmentaires ........................................................ 16 1.2.1. Les logiques de fonctionnement des complmentaires .................................................................... 16 1.2.2. Lencadrement de lassurance complmentaire en sant ................................................................. 17

1.2.2.1. La garantie viagre pour tous les assurs .................................................................................. 17 1.2.2.2. La quasi-disparition des questionnaires mdicaux .................................................................... 18 1.2.2.3. Les modes indirects de slection des risques ............................................................................ 18

1.3. Une conomie des oprateurs en volution rapide ........................................................... 19 1.3.1. Des acteurs historiques mais dautres rcents .................................................................................. 19

1.3.1.1. Des histoires, un statut juridique et des logiques conomiques diffrentes ............................ 19 1.3.1.2. Une concentration rapide et des logiques dalliance................................................................. 23 1.3.1.3. Les facteurs de convergence : lgislation europenne et fiscalit ............................................ 26

1.3.2. Une activit en croissance et concurrentielle ................................................................................... 28 1.3.2.1. Laugmentation des chiffres daffaires a bnfici toutes les catgories dassureur sant ... 28 1.3.2.2. Des activits encore diffrencies ............................................................................................. 28 1.3.2.3. Des rsultats contrasts et des diffrences de charges ............................................................. 30

1.4. La rationalit des assurs et le choix de complmentaires ................................................. 33 1.4.1. Un choix des assurs en information incomplte ............................................................................. 33

1.4.1.1. La complmentaire individuelle ................................................................................................. 33 1.4.1.2. La complmentaire collective .................................................................................................... 36

1.4.2. Une mobilit relativement leve des assurs entre les oprateurs ................................................ 36

PARTIE 2 - Les voies et moyens de la gnralisation ......................................................... 39

2.1. Une couverture complmentaire presque gnralise ...................................................... 39

2.2. Une diversit des formes de couverture ........................................................................... 40 2.2.1. Les contrats individuels ..................................................................................................................... 40 2.2.2. Les contrats collectifs ........................................................................................................................ 40

2.2.2.1. Contrats collectifs obligatoires et contrats collectifs facultatifs ................................................ 41 2.2.2.2. Les ingalits de laccs aux contrats collectifs ......................................................................... 41 2.2.2.3. Les modalits de mise en place des contrats collectifs ............................................................. 42 2.2.2.4. Le financement du contrat ........................................................................................................ 44

2.2.3. La couverture maladie universelle complmentaire (CMU-C) et laide la complmentaire sant (ACS) ............................................................................................................................................................ 44

2.2.3.1. La CMU-C ................................................................................................................................... 45 2.2.3.2. LACS .......................................................................................................................................... 47

2.3. Des ingalits de garanties selon les types de contrats ...................................................... 50 2.3.1. Les contrats collectifs sont plus protecteurs que les contrats individuels ........................................ 50

4

2.3.2. Lcart sest creus lissue de la monte en gamme des contrats collectifs................................... 51 2.3.3. La comparaison avec la CMU-C est dlicate ...................................................................................... 51 2.3.4. Les contrats souscrits dans le cadre de lACS offrent les plus faibles garanties ................................ 52 2.3.5. Les tarifs dpendent des garanties et des caractristiques des assurs ........................................... 52

2.4. Les aides publiques aux complmentaires sant ............................................................... 56 2.4.1. Les aides sociales et fiscales aux contrats collectifs .......................................................................... 56 2.4.2. Les aides aux contrats solidaires et responsables ............................................................................. 58

2.4.2.1. La TSCA ....................................................................................................................................... 58 2.4.2.2. La C3S ......................................................................................................................................... 59

2.4.3. Les aides aux contrats individuels ..................................................................................................... 60 2.4.3.1. Les contrats de prvoyance Madelin ......................................................................................... 60 2.4.3.2. La couverture complmentaire des fonctionnaires ................................................................... 60

2.4.4. La couverture complmentaire des plus dfavoriss (CMU-C et ACS) .............................................. 62 2.4.5. La comparaison des aides publiques aux diffrents contrats ............................................................ 63

2.5. La gnralisation de la complmentaire sant par lextension des couvertures collectives et individuelles ........................................................................................................................... 64

2.5.1. La gnralisation de la couverture collective tous les salaris ....................................................... 64 2.5.1.1. La nouvelle donne de laccord national interprofessionnel (ANI) et de la loi relative la scurisation de lemploi .......................................................................................................................... 64 2.5.1.2. Les bnficiaires potentiels de la gnralisation de la couverture collective............................ 68

2.5.2. Lamlioration de la couverture complmentaire individuelle pour les plus modestes ................... 71 2.5.2.1. La revalorisation des plafonds de ressources de la CMU-C et de lACS ..................................... 71 2.5.2.2. Une meilleure information et une simplification des formalits administratives pour toucher les publics cibles de la CMU-C et de lACS .............................................................................................. 71 2.5.2.3. Le montant de lACS ................................................................................................................... 72 2.5.2.4. Lamlioration des garanties des bnficiaires de la CMU-C et de lACS .................................. 73

2.6. Cot et quit des aides publiques dans lobjectif de gnralisation de la complmentaire sant ...................................................................................................................................... 77

2.6.1. Le cot de la gnralisation de la couverture collective ................................................................... 77 2.6.2. Le cot de lamlioration de la couverture individuelle des plus dmunis ....................................... 77 2.6.3. Les questions poses par les aides sociales et fiscales aux contrats collectifs .................................. 78

PARTIE 3 - Lassurance maladie complmentaire, le financement des dpenses de sant et la gestion du risque ......................................................................................................... 83

3.1. Une prise en charge croissante depuis 10 ans largement imputable lextension de la couverture de la population ................................................................................................... 83

3.1.1. La rduction de la prise en charge par lAMO entre 2000 et 2010 rsulte pour moiti du fait que les dpenses des mnages se sont davantage portes sur des soins un peu moins bien rembourss ......... 84 3.1.2. Et pour lautre moiti de la baisse du taux de prise en charge par lAMO de diffrents soins .... 85 3.1.3. Mais un recul plus marqu de la prise en charge de lAMO est en partie masqu par laugmentation des dpenses des personnes en ALD. .......................................................................................................... 86 3.1.4. Les mnages nont pas directement subi le recul de la prise en charge par lAMO car ils ont t de plus en plus nombreux se couvrir par une complmentaire sant. ......................................................... 89 3.1.5. Les organismes complmentaires financent un panier de soins diffrent de lAMO ........................ 90

3.2. Une matrise des dpenses et une gestion du risque mieux articuler .............................. 92 3.2.1. Les interactions de lAMO et de lAMC .............................................................................................. 92

3.2.1.1. Linfluence dterminante de lAMO sur lAMC .......................................................................... 92 3.2.1.2. Les effets de lAMC sur les dpenses et les prix des biens et services mdicaux ...................... 94

3.2.2. Une articulation des actions de matrise des dpenses entre lAMO et lAMC dvelopper ........... 95 3.2.2.1. Lassociation des OC aux ngociations conventionnelles .......................................................... 96 3.2.2.2. La gestion du risque concerte avec lAMO............................................................................... 97

3.2.3. La gestion du risque par les OC.......................................................................................................... 99 3.2.3.1. Les actions sur les assurs ......................................................................................................... 99

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3.2.3.2. Les actions sur loffre de soins ................................................................................................. 101

3.3. Faut-il un changement de paradigme dans larticulation entre lAMO et lAMC ? .............. 108 3.3.1. La restructuration des barmes de remboursement de lAMO ...................................................... 108

3.3.1.1. La complmentaire obligatoire : lexemple du rgime dAlsace- Moselle ............................... 108 3.3.1.2. La gestion dynamique du panier de soins et la reconqute de certains secteurs par lAMO .. 109

3.3.2. Les voies dun nouveau partage entre AMO et AMC ...................................................................... 110 3.3.2.1. Le partage vertical par secteurs ............................................................................................... 111 3.3.2.2. La sparation du gros et du petit risque .................................................................................. 111 3.3.2.3. Le bouclier sanitaire ................................................................................................................. 112

3.4. Pour une meilleure articulation et coordination de la gestion du risque de lAMO et de lAMC .................................................................................................................................... 112

3.4.1. Refonder la rgulation des complmentaires par une nouvelle dfinition des contrats responsables ................................................................................................................................................................... 113

3.4.1.1. Pour de nouveaux critres de responsabilit ? ........................................................................ 114 3.4.1.2. Pour de nouveaux critres de solidarit ? ............................................................................... 115 3.4.1.3. Lvolution du rgime de TSCA des contrats solidaires et responsables ................................. 117

3.4.2. Confier lAMC la gestion du risque pour loptique, le dentaire et les audioprothses sans modifier lintervention actuelle de lAMO ............................................................................................................... 117

7

INTRODUCTION

Lassurance complmentaire en sant couvre une partie de la dpense de soins et de biens mdicaux non rembourse par lassurance maladie obligatoire (AMO) et permet donc de rduire les restes charge (RAC) des assurs. En effet, la solidarit entre les bien-portants et les malades, organise par lAMO, ne sest jamais traduite par la gratuit des soins. La mise en uvre de cette solidarit nest donc pas incompatible avec un certain niveau de frais, tant que ce RAC nest pas lorigine dun renoncement des soins ncessaires.

Cest pourquoi le systme de solidarit entre bien-portants et malades qui assure une mme protection pour tous est complt, depuis lorigine, par une mutualisation assurantielle aux rgles de financement et de prise en charge distinctes.

Par ses principes de fonctionnement et les effets quelle produit, cette assurance ne peut jouer le mme rle que le socle obligatoire. Fonde sur la libert contractuelle, lassurance est souscrite individuellement ou collectivement (contrats collectifs dentreprise) auprs dorganismes complmentaires (OC) et est variable dans ses garanties selon les besoins ou les contraintes financires de chacun. Toutefois, son financement par une cotisation (ou prime) des mnages peut tre pris en charge totalement ou partiellement par les employeurs et/ou des aides publiques, sociales et fiscales.

La part de la dpense de sant prise en charge par les OC reprsente (hors CMU-C prise en charge par les rgimes de base) en 2011 13,7 % de la consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM), soit 24,6 Mds : elle tait de 12,4 % en 2000 soit 14,2 Mds . Ce taux recouvre un engagement plus important sur certains segments de soins de ville (optique, prothses dentaires, audioprothses), o lAMC devient mme majoritaire par rapport lAMO. Ces segments concernent une large partie de la population.

La couverture complmentaire en sant apparat aujourdhui comme un lment important de laccs aux soins, notamment pour les mnages les plus modestes et sur des types de dpenses moins bien rembourses par lAMO.

Sa gnralisation lhorizon 2017 constitue lun des trois piliers de la stratgie nationale de sant. Elle repose sur une extension tous les salaris de la complmentaire dentreprise par le biais de laccord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 et de la loi sur la scurisation de lemploi mais aussi sur laccs individuel des personnes, en particulier les plus modestes, qui ne ressortiront pas de ce dispositif.

Aprs avoir abord le sujet de lassurance maladie complmentaire dans ses rapports de 2005 2009 et dans son avis de mars 2012 sur lavenir de lassurance maladie, le HCAAM est saisi des voies et moyens de la gnralisation par lettre du 18 mars 2013 des ministres des affaires sociales et de la sant et de lconomie et des finances (cf. annexe 1).

Le HCAAM a inscrit ses rflexions dans le cadre du systme actuel, o les pouvoirs publics incitent mais nobligent pas se couvrir par une assurance complmentaire. La perspective dune assurance complmentaire obligatoire constituerait un changement structurel que le HCAAM na jamais appel de ses vux.

En outre, le Haut conseil a galement tenu compte du contexte conomique difficile pour les mnages et les entreprises, de la ncessaire matrise des finances publiques et du dficit de lassurance maladie obligatoire.

8

Cinq questions majeures sont poses par cette gnralisation.

- Quelle population doit-on couvrir encore ?

- Quelle couverture doit-on gnraliser ? Faut-il un panier de soins uniforme pour lensemble de la population ?

- Qui ltat doit-il aider prioritairement ?

- Faut-il renforcer les principes de solidarit de tous les contrats complmentaires?

- Quel rle faut-il donner aux complmentaires dans la rgulation des dpenses de sant ? Les complmentaires peuvent-elles limiter plus efficacement les RAC dans les secteurs de soins libert tarifaire ?

Afin de dessiner les rponses du HCAAM ces questions, le projet de rapport claire :

- le rle des complmentaire dans laccs aux soins et les logiques actuelles du systme assurantiel (partie I) ;

- les voies et moyens de la gnralisation de la complmentaire sant qui recouvre une meilleure et plus complte couverture de la population : les effets notamment en termes dquit des aides fiscales et sociales destines en favoriser laccs sont examins dans ce cadre (II) ;

- linfluence des complmentaires sur les dpenses de sant, leur rle dans la gestion du risque et les outils de la rgulation publique (III).

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PARTIE 1 - LE RLE DE LASSURANCE MALADIE

COMPLMENTAIRE ET LES LOGIQUES DU SYSTME

1.1. LA COMPLMENTAIRE SANT, UN RLE DTERMINANT DANS LACCS AUX SOINS

Si la gnralisation de la complmentaire sant doit permettre une meilleure protection du risque sant pour tous, les logiques et les effets de cette couverture ne permettent pas une galit daccs aux soins comparable celle de lAMO.

1.1.1. Les complmentaires participent la rduction des restes charge

1.1.1.1. La couverture complmentaire est prise en compte dans lapprciation du respect du principe constitutionnel de protection de la sant

La jurisprudence constitutionnelle et administrative a fait progressivement merger un droit une couverture suffisante des dpenses de soins qui garantit chacun laccs effectif des soins de qualit.

Le Conseil constitutionnel et le Conseil dtat ont pris position sur la porte du principe constitutionnel de protection de la sant, notamment loccasion de contentieux sur le durcissement de certaines rgles de prise en charge, suite la loi de 2004.

Le Conseil constitutionnel a reconnu de longue date comme ayant valeur constitutionnelle le principe de protection de la sant (11me alina du prambule de la Constitution de 1946). Mais cest par une dcision (n2004-504 DC) du 12 aot 2004, rendue propos de ce qui allait devenir la loi du 13 aot 2004 quil en a prcis les lments constitutifs : il a estim cette occasion quune situation de reste charge trop lev pouvait constituer une violation de la Constitution, sans indiquer pour autant le niveau au-del duquel il pourrait y avoir mconnaissance du principe constitutionnel. En effet la loi daot 2004 a pos la rgle gnrale de pnalit hors parcours de soins dune part, et de participations forfaitaires dautre part, sans en fixer le niveau, renvoyant aux textes dapplication (dcret et convention mdicale). Ctait donc ces textes et au juge de ces textes, le Conseil dtat, quil revenait de prciser ltendue de ce qui tait possible et la manire de lapprcier.

A loccasion de la dcision Association FNATH et autres du 6 mai 20091, le Conseil dtat a apport trois prcisions quant la manire dapprcier si une baisse de remboursement est susceptible de porter atteinte au principe constitutionnel de protection de la sant.

- Lapprciation porter sur un mcanisme nouveau doit tre effectue en tenant compte de lensemble des sommes dj laisses la charge des assurs sociaux.

- Cette apprciation ne doit pas tre conduite seulement par rapport des restes charge moyens mais porter sur des personnes ou des groupes de personnes qui garderaient leur charge des sommes particulirement importantes, notamment au regard de leurs revenus.

1 Confirme par la dcision du 26 juillet 2011, n 337065.

10

- Le Conseil dtat a clairement inclus le cot de la souscription dune complmentaire sant dans le calcul des charges prendre en compte pour apprcier la constitutionnalit du dispositif.

Ces dcisions laissent encore en suspens la question du niveau du reste charge au regard du revenu qui serait considr comme anticonstitutionnel.

Compte tenu de ces dcisions, il a paru intressant dobserver les effets de la prise en charge des dpenses de sant par lAMO et lAMC sur les restes charge (RAC) des assurs et leur niveau deffort (RAC aprs AMO et AMC + primes) selon leur niveau de vie2.

1.1.1.2. Les couvertures maladies obligatoire et complmentaire rduisent considrablement les restes charge pour lensemble des revenus

Pour apprcier le caractre suffisant de la couverture des soins, il convient de prendre en compte toutes les dpenses des assurs.

Les donnes relatives la prise en charge des dpenses de sant par les assurances complmentaires selon le niveau de vie et le type de mnage ne sont pas disponibles en donnes directement observes. Toutefois, la DREES en a fourni une estimation partir de son modle de microsimulation INES-OMAR3 pour lanne 2008.

Les dpenses de sant selon les niveaux de vie

Les dpenses de sant varient relativement peu en fonction du revenu : elles dpendent avant tout de ltat de sant des assurs. Il apparat nanmoins que les mnages des six premiers dciles de niveau de vie4, pris globalement, ont des dpenses de sant un peu plus leves que ceux des quatre derniers dciles (prs de 900 de plus par an). Cet cart provient notamment dun tat de sant en moyenne plus dgrad.

2 Le mme exercice na pu tre reproduit pour les RAC valus par tranche dge, faute de donnes sur les primes par ge. Lannexe 2 met cependant en

vidence la rduction importante des RAC aprs AMO et AMC pour les plus gs dont les dpenses sont aussi les plus lourdes.

3 La redistribution verticale opre par lassurance maladie , J. Duval R. Lardellier, DREES, Comptes de la sant 2011.

4 Bornes suprieures des dciles de niveau de vie mensuel (revenu par unit de consommation) exprimes en .

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9

896 1 105 1 271 1 422 1 597 1 794 2 034 2 376 2 999

11

Graphique 1

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008 Champ : Mnages ordinaires de mtropole. Dpenses prsentes au remboursement de lassurance maladie

Il convient de noter que les mnages classs par dcile de niveau de vie diffrent selon leur ge et leur composition. En particulier, les mnages jeunes sont surreprsents dans le premier dcile de niveau de vie, ce qui explique que le niveau de leurs dpenses soit plus faible que celui des dciles D2 D6.

Les restes charge aprs assurance maladie obligatoire

La prise en charge par lassurance maladie obligatoire est dcroissante avec le niveau de vie : elle est en moyenne de 83 % pour les mnages du premier dcile et de 70 % pour ceux du dernier dcile. En effet, les mnages revenus modestes recourent davantage des soins mieux rembourss (soins hospitaliers, dont recours aux urgences) tandis que les mnages les plus aiss vont davantage consulter des spcialistes qui pratiquent des dpassements et ont des dpenses de soins dentaires et doptique plus importantes.

12

Graphique 2


Comme les dpenses moyennes varient peu en fonction du niveau de vie, le reste charge aprs assurance maladie obligatoire (RAC aprs AMO) est plus faible pour les mnages les plus pauvres (environ 800 contre 1 400 pour ceux du dernier dcile).

Graphique 3


Ainsi, les assurances complmentaires ont-elles assurer des montants croissants avec le niveau de vie.

Les restes charge aprs assurance maladie obligatoire et complmentaire

Les remboursements des assurances complmentaires sont, linverse de ceux de lAMO, lgrement croissants avec le niveau de vie tant en montant (de 600 pour les mnages du premier dcile 800 pour ceux du dernier dcile) quen part de la dpense prsente.

Ce profil provient de la diffrence des niveaux de garantie souscrits : les mnages aiss sont couverts par de meilleurs contrats, soit quils bnficient de contrats collectifs (dont les garanties

RAC aprs AMO par dcile de niveau de vie

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

13

sont en moyenne suprieures aux contrats individuels) ou quils souscrivent des contrats individuels de meilleure qualit.

Graphique 4


Au total, leffet de remboursements complmentaires plus levs pour les hauts revenus ne compensant pas les RAC aprs AMO plus levs pour ces mmes revenus, le reste charge aprs AMO et AMC reste croissant avec le niveau de vie. Le dcrochage est marqu pour les mnages du dernier dcile du fait du profil du RAC aprs AMO pour lequel le mme dcrochage est observ.

Graphique 5


Globalement pour lensemble des mnages, plus du tiers des restes charge aprs remboursements AMO et AMC est constitu de produits pharmaceutiques. Viennent ensuite les soins dentaires, les dpenses relatives aux autres biens mdicaux (optique notamment) et les dpenses hospitalires (15 % pour chaque poste)5. Les consultations mdicales6 reprsentent 12 % environ du reste charge des mnages.

5 Source : comptes de la sant, 2011 (cf. infra).

6 Ticket modrateur + forfaits + dpassements.

Remboursements des complmentaires par dcile de niveau de vie

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

RAC aprs AMO et AMC par dcile de niveau de vie

0

100

200

300

400

500

600

700

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

14

Le niveau deffort des mnages (RAC+primes)

Pour apprcier les niveaux deffort des mnages, il convient de considrer les primes verses aux complmentaires qui devront sadditionner aux RAC.

Outre le niveau des garanties souscrites, laugmentation des primes avec le niveau de vie sexplique par la modulation des primes en fonction du revenu dans certains contrats dassurance complmentaire.

Graphique 6


Le rle de la CMU-C et de lACS se traduit par un plus faible niveau moyen de primes des mnages du premier dcile (400 en moyenne contre prs de 750 pour ceux du deuxime dcile) qui cependant va au-del des seuils de ressources de la CMU-C et de lACS7.

Au total le niveau deffort des mnages, compos de la somme du RAC aprs AMO et AMC et des primes verses aux organismes complmentaires, augmente sensiblement avec le niveau de vie. Il atteint 600 pour les mnages les plus pauvres et 1 600 pour les plus riches (rapport de 1 moins de 3).

Graphique 7

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008 Champ : Mnages ordinaires de mtropole. Dpenses prsentes au remboursement de lassurance maledie

7 Le revenu par unit de consommation pris en compte dans la simulation de la DREES nest pas directement comparable aux seuils de la CMU-C et de lACS (en raison des revenus inclus ou non dans le calcul de ceux-ci). La borne suprieure du premier dcile de niveau de vie tait en 2008 de 896 par mois pour des seuils de CMU-C et dACS cette date de 621 et 745 .

Primes AMC (diminues de l'ACS le cas chant) par dcile de niveau de vie

0

200

400

600

800

1 000

1 200

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

RAC aprs AMO et AMC + Primes AMC par dcile de niveau de vie

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

15

Pour autant, du fait de lcart bien suprieur entre revenus (1 8 entre le premier et le dernier dcile), le taux deffort des mnages8, qui rapporte le niveau deffort des mnages leurs revenus9, dcrot avec le niveau de vie. Il correspond environ 5 % du revenu des mnages pour les trois premiers dciles et diminue jusqu 2 % pour le dernier dcile.

Graphique 8


Lcart de taux deffort entre le premier et le dernier dcile provient essentiellement de la diffrence du poids des primes dans le revenu des mnages de ces dciles. Ces primes reprsentent 3,5 % du revenu du premier dcile et un peu plus de 1 % pour ceux du dernier dcile, en dpit des aides que reoivent de nombreux mnages du premier dcile, ce qui laisse penser que les mnages modestes non aids financent des primes qui reprsentent de fortes proportions de leur revenu.

Les primes verses par les mnages du deuxime et du troisime dcile reprsentent 4 % de leur revenu. Cette augmentation par rapport aux mnages du premier dcile correspond un effet de seuil de sortie des aides la complmentaire sant.

En conclusion, lAMO, et dans une moindre mesure lAMC, rduisent substantiellement les RAC des mnages sur les dpenses de sant quel que soit leur niveau de vie. Les remboursements de lAMC sont, linverse de ceux de lAMO, croissants avec les niveaux de revenus compte tenu des meilleures garanties souscrites par les mnages les plus aiss. Au total, du fait la fois des primes et des RAC aprs AMO et AMC, les niveaux deffort sont croissants avec le revenu mais les taux deffort des mnages reprsentent une part dcroissante du revenu. La CMU-C et lACS permettent de limiter le taux deffort des mnages du premier dcile, qui reste malgr tout parmi les plus levs avec ceux des deuxime et troisime dciles.

1.1.2. Les lacunes de la couverture complmentaire induisent des renoncements aux soins pour raisons financires

Lassurance complmentaire sant amliore laccessibilit aux soins en participant la rduction des restes charge des mnages. Ne pas en disposer pour des raisons financires augmente le renoncement aux soins10.

8 Le taux deffort retenu ici est lun des taux deffort prconiss par le HCAAM dans son rapport Laccessibilit financire des soins : comment la mesurer ? ,

janvier 2011. Il fait figurer au numrateur un montant consolid des RAC aprs AMO et AMC et des primes verses aux OC et au dnominateur un revenu net des versements lAMO.

9 Desquels sont dduits les prlvements obligatoires pour la sant.

10 Enqute SPS 2010 de lIRDES qui apprcie le renoncement aux soins par le biais dun questionnaire auprs des mnages.

Taux d'effort des mnages par dcile de niveau de vie

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

Taux d'effort

dont poids des primes dans le revenu

16

- Les personnes les plus pauvres bnficient moins souvent dune complmentaire sant malgr lexistence de la CMU-C (en 2010, 91,5 % pour les personnes appartenant au premier quintile de niveau de vie contre 98 % pour celles du dernier quintile de niveau de vie ont une complmentaire sant) et renoncent davantage aux soins (25 % contre 7 %).

- Il en est de mme des chmeurs (87,6 % ont une couverture complmentaire contre 96,1 % pour les actifs occups ; 28 % dentre eux renoncent des soins contre 14 % pour les actifs occups).

- A contrario, les jeunes adultes sassurent moins auprs dun OC pour des raisons qui ne sont pas financires, certains dentre eux estimant quils nen ont pas besoin et ils ne renoncent pas aux soins davantage que les adultes plus gs (15 % contre 18 %).

1.2. LES LOGIQUES ET LES CONTRAINTES DES COMPLMENTAIRES

1.2.1. Les logiques de fonctionnement des complmentaires

Si la dtention dune complmentaire est dterminante pour laccs aux soins, notamment des plus modestes qui ne peuvent supporter des restes charges levs, cette couverture obit des logiques dassurance11 diffrentes de celles de lassurance maladie obligatoire.

Les deux systmes ne sinsrent pas dans le mme cadre institutionnel et conomique.

Les complmentaires en sant qui, par commodit, seront dsignes dans cette partie par le terme d assureur quels que soient leur statut, leur mode de fonctionnement ou de gestion, exercent leur activit dans un cadre concurrentiel, soumis la surveillance des autorits charges de la concurrence et de lACP qui demande une tarification au cot du risque. Le consommateur choisit de sassurer ( lexception des contrats obligatoires dentreprise et linverse des rgimes de base pour lesquels lassur na pas le choix), dcide de son assureur et peut en changer sil nest pas satisfait : il est l aiguillon du systme 12, la concurrence mettant les assureurs sous pression dans un march ouvert. Il dtermine galement sa couverture par le niveau de garantie auquel il souscrit, linverse encore de la couverture obligatoire qui couvre uniformment tous les assurs : lassurance complmentaire peut ainsi sadapter des besoins de couverture diversifis, mais au dtriment de la mutualisation.

Dans ce contexte, plusieurs diffrences profondes avec lassurance maladie obligatoire peuvent tre soulignes13 :

- Lassureur doit prendre en compte le phnomne de slection adverse (ou antislection14). Les personnes jeunes et en bonne sant peuvent prfrer ne pas sassurer estimant que le rapport cotisations/prestations est en leur dfaveur alors que les assurs aux risques levs y auront intrt pour des raisons inverses, ce qui augmente au total la probabilit de survenue du risque et peut mettre en pril lquilibre conomique du systme.

11 Pourtant les deux systmes rpondent bien aux mmes objectifs. Lassurance, entendue dans un sens fonctionnel, a pour objectif de protger les individus contre les risques, auxquels ils sont exposs en finanant une rparation du dommage ou en indemnisant la perte de revenu. Dans le cas de la maladie, elle permet daccder des soins adquats en cas daccident de sant dont le cot serait, sans elle, hors de porte y compris pour des revenus levs. P.Y.Geoffard. Concurrence en sant. March des soins, march de lassurance. In Regards croiss sur lconomie. 2009/1 n5.

12 P.Y.Geoffard. Concurrence en sant. March des soins, march de lassurance. In Regards croiss sur lconomie. 2009/1 n5.

13 Lassurance sant compte toutefois parmi les activits assurantielles qui sont gres en rpartition (et non en capitalisation) et qui appliquent le principe indemnitaire (le remboursement ne peut dpasser le prjudice rel subi par lassur), contrario du principe forfaitaire. 14 M. Rothschild et J. Stiglitz. Equilibrium in competitive insurance markets; an essay on the economics of imperfect information. The Quarterly Journal of Economics. Vol.90 n4. Nov. 1976. P629-649.

17

Lassurance maladie obligatoire ne rencontre pas cette difficult puisquelle couvre toute la population. Dans une moindre mesure, les contrats collectifs obligatoires souscrits au niveau dune branche ou dune entreprise limitent cet effet dantislection puisque lensemble des salaris dune communaut de travail est tenu dy adhrer et que la loi vin interdit la slection individuelle.

- La prime due par lassur est calcule, non pas en fonction des revenus (hormis pour certaines mutuelles en application du principe de solidarit et certains contrats collectifs), mais en fonction des risques observables, du niveau de risque peru et choisi par lassur et du cot de production de lassurance : cest le principe de la neutralit actuarielle. Si celle-ci ntait pas ralise, si notamment les primes taient trop leves, lassureur pourrait sexposer un risque d crmage de ses assurs bas risques par ses concurrents. A linverse, le financement perte pour une catgorie dassurs pourrait entrainer une hausse des primes pour les autres assurs et la fuite des clients bas risques vers dautres entreprises. Lassurance complmentaire peut ainsi sassimiler un acte de redistribution ex post, entre des individus qui ont souscrit le mme niveau de risque, ce risque stant ou non ralis. Dans le cadre de contrats collectifs, la redistribution seffectue entre les personnels de la communaut de travail (branche, entreprise ou tablissement) couverts par les mmes garanties. Lassurance maladie obligatoire, quant elle, mutualise les risques lchelle de la nation grce un financement qui ne leur est pas li.

- Le risque assurantiel est couvert aprs paiement de la prime (il peut en outre exister des dlais de carence, entre le paiement de la prime et le bnfice de lassurance). Celle-ci est calcule avant la production du service, selon le principe de la neutralit actuarielle. Lassurance maladie obligatoire, quant elle, protge sans prpaiement.

Lassureur, quil soit dailleurs public ou priv, est confront deux sortes dala moral potentiellement dsquilibrants pour lui : le premier correspond la modification de comportement de lassur, qui augmenterait sa consommation de soins une fois le risque couvert, le second renvoie celle du professionnel de sant, qui de faon opportuniste, pourrait induire une consommation de soins non ncessaires mdicalement. Lassureur agit donc pour limiter ces deux risques : on parle alors de gestion du risque .

1.2.2. Lencadrement de lassurance complmentaire en sant

La slection du risque est donc un lment incontournable du fonctionnement de lassurance.

En raison du caractre particulier du bien couvert15, la sant, identifi ds 1951 par Kenneth Arrow16, des interventions publiques ont tent de limiter la slection des assurs sur la base de ltat de sant.

1.2.2.1. La garantie viagre pour tous les assurs

La loi vin du 31 dcembre 1989 pose le principe dune garantie viagre pour tous les assurs : les contrats individuels comme collectifs ne peuvent tre dnoncs ou modifis par lassureur mme

15

Bien suprieur affect dune valeur morale, aversion gnrale au risque, externalits positives pour lconomie et la socit, aspiration une galit daccs, caractre imprvisible de la maladie et de son cot.

16 Pour Kenneth Arrow ( Choix social et valeurs individuelles -1951 ; Uncertainity and the welfare economics of medical care - 1963 . American economic review.Vol 5), les deux caractristiques des services de sant incertitude et asymtrie dinformation interdisent que lallocation des ressources au sein des systmes de soins soit assure par un march priv concurrentiel classique.

18

dans le cas dapparition de mauvais risques aprs souscription. En outre, les augmentations de tarif doivent tre uniformes pour les mmes contrats, protgeant les assurs de hausses individuelles qui pourraient tre dues leur consommation de soins. Dans le cas des couvertures collectives, la mme loi impose aux assureurs une garantie identique, au sein dune mme catgorie, pour tous les assurs couverts et interdit lapplication de surprimes individuelles. Enfin, il ne peut y avoir dexclusion de certaines pathologies, ni des pathologies survenues avant la souscription du contrat.

Dans dautres pays dans lesquels la gestion du risque maladie obligatoire et complmentaire a t confie des assureurs privs, en concurrence ou non avec des caisses publiques (Pays Bas, Suisse par exemple) des systmes de compensation ou de prquation des risques entre les assureurs ont t mis en place par la puissance publique pour viter les pertes financires supportes par les socits dassurance prenant en charge les assurs prsentant des risques levs.

1.2.2.2. La quasi-disparition des questionnaires mdicaux

En matire de sant, comme dans dautres branches, lassureur peut apprcier le risque par le biais des questionnaires auxquels lassur est tenu de rpondre la souscription du contrat. Lvolution du secteur, stimule par les incitations financires publiques, est venue limiter sans linterdire la slection des risques par le biais du questionnaire mdical. Le principe mutualiste (L.112-1 du code de la mutualit) selon lequel les complmentaires sant ne peuvent recueillir dinformations mdicales auprs de leurs assurs ni fixer de cotisations en fonction de ltat de sant sest quasi-gnralis, des contrats collectifs dentreprise17 aux contrats individuels, par le biais de lincitation fiscale aux contrats solidaires18, mise en place en 2001 et reprise en 2004 par la loi crant les contrats responsables.

1.2.2.3. Les modes indirects de slection des risques

Si la slection des risques par le biais de questionnaire a pratiquement disparu de laccs aux complmentaires sant et si la directive europenne 2004/113/CE du 13 dcembre 2004 posant le principe dgalit de traitement entre les femmes et les hommes dans laccs des biens et services interdit toute discrimination fonde sur le sexe19, dautres modes de gestion du portefeuille des risques par les assureurs sont mis en uvre, lorsquil sagit de contrats individuels, notamment par une prise en compte, dans le calcul de la prime, le plus souvent de lge et de la taille de la famille mais aussi du lieu de rsidence ou de la profession comme marqueurs de dpenses de sant. Certaines mutuelles et certains contrats collectifs appliquent une tarification selon les revenus.

Par ailleurs, loffre peut tre construite partir du prix que le client est dispos payer (reverse pricing) et tre trs individualise. Le choix de lassur rvle ainsi son risque. La personnalisation du contrat rduit la mutualisation et aboutit une prime plus importante.

17 Art 2 et 10 de la loi vin.

18 La LFR 2001 a dfini les contrats solidaires (art. 995 du code gnral des impts - CGI : 15 Les contrats d'assurance maladie relatifs des oprations

individuelles et collectives adhsion facultative la condition que l'organisme ne recueille pas d'informations mdicales auprs de l'assur au titre de ce contrat ou des personnes souhaitant bnficier de cette couverture et que les cotisations ou les primes ne soient pas fixes en fonction de l'tat de sant de l'assur ; 16 Les contrats d'assurance maladie relatifs des oprations collectives adhsion obligatoire la condition que les cotisations ou les primes ne soient pas fixes en fonction de l'tat de sant de l'assur ).

19 Applicable en janvier 2013 lissue dune phase de transition sachevant le 20 dcembre 2012. CJUE, 1er mars 2011, Association belge des Consommateurs Test-Achats ASBL, affaire C-236/09.

19

1.3. UNE CONOMIE DES OPRATEURS EN VOLUTION RAPIDE

1.3.1. Des acteurs historiques mais dautres rcents

Les contrats dassurance maladie complmentaire sont proposs par trois catgories dacteurs actifs de longue date, lhistoire et aux principes diffrents ; plus rcemment se sont en outre dvelopps des acteurs nouveaux, dabord dorigine bancaire puis dorigine assurances mutuelles de dommages.

1.3.1.1. Des histoires, un statut juridique et des logiques conomiques diffrentes

Les organismes complmentaires maladie obissent trois codes diffrents : le code de la mutualit, celui de la scurit sociale et celui des assurances.

Les mutuelles sant

Statut

Les mutuelles sont des socits de personnes sans but lucratif, administres par des reprsentants lus par les adhrents. Elles sont fondes sur lgalit de traitement des adhrents et labsence de slection des risques20.

Elles nont pas pour objectif de maximiser la rmunration de leurs actionnaires. Elles doivent quilibrer leurs comptes techniques et versent leurs socitaires un intrt statutaire, aprs avoir utilis les ventuels excdents dgags pour rduire le montant des primes des clients lanne suivante ou les avoir mis en rserve.

Histoire

Les mutuelles sont hritires des socits de secours mutuels qui se crrent partir des annes 1760 et furent encadres par la loi du 15 juillet 1850 puis la loi du 1er avril 1898, dite aussi Charte de la mutualit .

La cration de la scurit sociale en octobre 1945 entrane une modification de leur rle et organise leur action en coopration avec les assurances sociales devenues obligatoires pour une partie de la population (do le nom de mutuelles 45 ). Certaines mutuelles obtiennent toutefois de grer le rgime obligatoire prexistant, tel celui des fonctionnaires (loi Morice du 9 avril 1947 pour les fonctionnaires), ou cr ultrieurement (rgime des tudiants en 1948)21.

La transposition des directives europennes sur lassurance conduit les mutuelles devoir sparer leurs activits dassurance et leurs uvres sanitaires et sociales (activits dites du livre III), et renforcer les exigences prudentielles. Le nouveau code de la mutualit, adopt en avril 2001, est entr en vigueur le 1er janvier 2003.

20 Ce dernier point les diffrencie des socits dassurance mutuelle (SAM) qui ont certes la mme gouvernance dmocratique et la mme non-lucrativit, mais ne sont pas tenues labsence de slection des risques.

21 Elles sont alors rmunres par des remises de gestion du rgime obligatoire.

20

Reprsentation institutionnelle

Les mutuelles sont reprsentes par deux fdrations diffrentes, de taille ingale : la Fdration nationale de la mutualit franaise (FNMF), cre en 1902, laquelle adhrent notamment des fdrations (FMF22, FNMI23 et MFP), et la Fdration nationale indpendante de mutuelles (FNIM), cre en 1989 par deux unions de mutuelles.

Les institutions de prvoyance

Statut

Les institutions de prvoyance (IP) sont des personnes morales de droit priv sans but lucratif, administres par les partenaires sociaux et rgies par le code de la scurit sociale. Celui-ci dfinit trois catgories dIP : les institutions de prvoyance dentreprise, les institutions professionnelles, qui se crent par accord dentreprise ou de branche, et les institutions de prvoyance interprofessionnelles, qui se crent par la dlibration concordante des reprsentants de leurs salaris.

Leur mode de gouvernance est paritaire, (do lutilisation souvent indiffrencie des termes institution de prvoyance et institution paritaire ) : leur conseil dadministration est compos de personnes physiques reprsentant, en nombre gal, les entreprises adhrentes et les salaris.

Les ventuels excdents sont affects lamlioration des prestations et services, au dveloppement de nouvelles garanties, au renforcement de la solidit financire ou laction sociale.

Histoire

Postrieurement la cration des premires mutuelles, le patronat sest impliqu dans la protection sociale des salaris, par un processus qui permet aussi de rpondre aux besoins de main-duvre : les uvres sociales patronales sont dabord cres dans des grandes entreprises, (mines de charbon puis socits de chemins de fer).

Avec la cration de la scurit sociale en 1945, les IP voient leur activit modifie linstar des mutuelles mais nobtiennent pas de grer le RO. Elles grent en outre les rgimes de retraite complmentaire qui sont mis en place. Plusieurs lois ont progressivement impos une sparation des activits puis des institutions de retraite et de prvoyance. La loi du 8 aot 1994 relative la protection sociale complmentaire attribue une relle personnalit juridique aux institutions de prvoyance et adapte la lgislation qui leur est applique aux directives europennes sur lassurance de 1992. Trois grands types d'institutions paritaires sont identifis : les institutions de retraite complmentaire (qui grent les rgimes complmentaire de retraite complmentaire obligatoire par rpartition et ne ralisent pas dactivit dassurance), les institutions de retraite supplmentaire (IRS), qui grent des rgimes collectifs de retraite par capitalisation et deviennent des entreprises dassurance, et les institutions de prvoyance qui grent les autres risques lis la personne humaine.

La plupart des IP font aujourdhui partie de groupes de protection sociale (GPS), qui grent aussi par dlgation les rgimes obligatoires de retraite complmentaire (AGIRC-ARRCO).

22 La Fdration des mutuelles de France (FMF) est issue de la Fdration mutuelle ouvrire cre en 1960 et a rejoint la FNMF en 2002.

23 Fdration nationale de la mutualit interprofessionnelle

21


Les IP et leurs unions adhrent au Centre technique des institutions de prvoyance (CTIP), cr en 1986, dont le conseil dadministration est paritaire ; sa prsidence alterne tous les deux ans entre le collge des employeurs et le collge des salaris (il est prsid par le MEDEF depuis janvier 2013). Chacune des organisations syndicales reprsentatives de salaris (CFDT, CFTC, CFE-CGC, CGT, CGT-FO) dispose de 5 administrateurs, le collge employeurs tant quant lui compos du MEDEF (10 administrateurs), de la CGPME (3) et dun administrateur de la FNSEA, de lUNAPL et de lUPA.

Les socits dassurance

Les socits dassurance sont frquemment des socits anonymes, but lucratif. Elles peuvent cependant tre mutualistes, objet non commercial, et sont alors des socits dassurance mutuelle (SAM24).

Le premier texte dfinissant les conditions de constitution dune socit anonyme dassurance est le dcret du 22 janvier 1868, qui a permis la cration des socits dassurance non-vie . Une loi du 17 mars 1905 a mis en place une rglementation et un contrle des socits dassurance vie en vue de protger les assurs.

Lorganisation de lactivit sant au sein des socits est encadre par les directives europennes sur lassurance, qui prvoient quun assureur effectuant des oprations dpendant de la dure de la vie humaine (assurance vie) ne peut pratiquer simultanment dautres oprations dassurance (assurance non-vie). Toutefois, un assureur vie peut demander un agrment pour couvrir des risques de dommages corporels25 (sant, incapacit-invalidit, dpendance.) et est alors appel assureur mixte. Au total, les contrats sant sont proposs par des socits dassurance qui peuvent tre soit qualifies de non vie , soit, pour un nombre plus rduit, de mixte .


Les socits dassurances sont fdres par la Fdration franaise des socits dassurance (FFSA), cre en 1937 sous forme d'un syndicat professionnel qui regroupe 240 entreprises, socits anonymes ou SAM26, et le Groupement des entreprises mutuelles dassurance (GEMA) cr en 1964 qui regroupe des mutuelles sans intermdiaires.

Ces socits ne sont pas intgres par la DREES dans les comptes de la protection sociale, mais les prestations quelles versent le sont dans les comptes de la sant.

Lassurance sant dans le monde agricole et les professions indpendantes non agricoles

La coexistence entre assurance complmentaire et rgime obligatoire ne sest organise dans le monde agricole et pour les professions indpendantes non agricoles ni selon les mmes dispositifs ni avec le mme calendrier que pour les salaris du rgime gnral.

24

Parmi les 195 SAM, certaines sont anciennes et disposent de rseaux dagents, elles adhrent alors, sauf exception, la FFSA, dautres sont plus rcentes et ne disposent pas dintermdiaires commissionns, do leur nom de mutuelles sans intermdiaires (MSI). Elles adhrent au Groupement des entreprises mutuelles dassurance (GEMA). Cest le dcret-loi du 14 juin 1938 qui a reconnu les socits mutuelles dassurance sans intermdiaires but non lucratif et les socits dassurance forme mutuelle ayant un but lucratif et rmunratrices dintermdiaires (lensemble formant alors les mutuelles 1938 ).

25 La maladie, qui est une des 26 branches de lassurance, relve de lassurance de dommages corporels, qui elle-mme compte parmi les assurances de personnes (par opposition aux assurances de biens et de responsabilit).

26 Au total, ces socits reprsentent 90 % du march franais de lassurance.

22

Les professions agricoles

Les codes des assurances, de la scurit sociale ou de la mutualit sont ici combiner avec le code rural. Les premires mutuelles agricoles ont t mises en place partir de 1880 puis ont t reconnues par la loi du 4 juillet 1900. La mise en place de lassurance maladie obligatoire des exploitants, en 1961, donne lieu une concurrence entre la Mutualit sociale agricole (MSA) et les assureurs (groupement des assureurs maladie des exploitants agricoles GAMEX)27. Pour lassurance maladie complmentaire, la MSA gre certaines activits par dlgation des assureurs.

Les indpendants

Lorganisation du rgime dassurance maladie des professions non salaries non agricoles est encore diffrente. La loi du 12 juillet 1966 qui a cr le rgime dassurance maladie des travailleurs indpendants a mis en place la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs indpendants (CANAM, intgre depuis dans le RSI) mais a prvu la dlgation de gestion du service public des organismes conventionns de droit priv. Ces derniers sont soit des mutuelles soit des socits dassurance.

Le nombre des oprateurs conventionns par le rgime a t divis par trois depuis 5 ans, (de 63 en 2008 21 en 2013) par concentration des organismes mutualistes, les assureurs ayant quant eux dlgu la gestion du RO un seul organisme. En effet, larticle R 611-83-II-2, du code de la scurit sociale prvoit que si pendant une dure de deux annes conscutives, indpendamment de l'ventuel renouvellement de la convention, l'organisme n'a pas atteint un effectif de 23 000 bnficiaires des prestations d'assurance maladie ou un effectif de 15 000 cotisants l'assurance maladie des professions librales , la convention peut tre rsilie.

De nouveaux acteurs : bancassureurs et mutuelles dassurance

Les oprateurs dassurance sant se sont encore diversifis, avec loffre de couvertures sant par des assureurs dorigine bancaire et par des mutuelles sans intermdiaire (MSI). Une autre volution, issue de la technologie28, est le dveloppement de lassurance sur Internet, via des comparateurs courtiers.

Les bancassureurs

Aprs avoir dvelopp une activit dassurance vie, les banquiers ont cr des filiales dassurance proposant des contrats dommages puis des contrats sant. Ainsi, entre 1996 et 2011, sur lensemble du march des assurances de personnes, la diffusion des produits par le rseau des bancassureurs a progress de 2 points, celle par les courtiers de 5 points, quand celle par les rseaux traditionnels (agents gnraux) a perdu 4 points de part de march29.

La FFSA note que les cotisations relatives aux assurances de dommages corporels (maladie et accidents corporels) ont augment en 2011 de 6 % pour les rseaux de bancassurance alors que pour les rseaux dassurance elles sont restes quasi-identiques celles de 2010.

27 La rpartition actuelle des assurs est de 91 % MSA 9 % GAMEX.

28 La diffusion par la grande distribution est aussi une tendance rcente. Au total, pour lensemble des branches dassurance, le nombre des courtiers augmente anne aprs anne, linverse de celui des agents gnraux.

29 Source Eurostaf 2012.

23

Les mutuelles dassurance sans intermdiaires (MSI)

Sur les 22 groupes adhrant au groupement des entreprises mutuelles dassurance (GEMA), qui ntaient pas prsents en sant jusque rcemment, 14 ont en 2012 une activit en sant, directement ou indirectement30.

1.3.1.2. Une concentration rapide et des logiques dalliance

Les assureurs sant restent trs nombreux mme si la concentration du secteur a t engage

Le nombre de complmentaires en sant demeure trs important en dpit dune concentration de lactivit.

La tendance la concentration vaut pour lensemble du secteur de lassurance. Au total, le nombre dorganismes dassurance a diminu de 34 % entre fin 2006 et fin 2011, avec une baisse de 42 % pour les seules mutuelles.

Tableau 1 - Nombre dorganismes dassurance contrls par lACP (ou ACAM31

)

fin 2006 fin 2007 fin 2008 fin 2009 fin 2010 fin 2011

Code des assurances 407 389 386 368 357 351

socits d'assurance vie et mixte 115 109 106 103 102 103

socits d'assurance non-vie 263 252 252 244 235 229

IP (Code de la scurit sociale) 66 63 61 56 53 51

Mutuelles livre II 1158 1070 973 844 719 672

dont mutuelles substitues 484 424 388 318 233 219

Total 1631 1522 1420 1268 1129 1074

Source : Rapports DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2011 et 2012

La concentration sest exerce particulirement en matire dassurance sant depuis le milieu des annes 1990, touchant en premier lieu les mutuelles.

Tableau 2- Nombre dorganismes exerant une activit de complmentaire sant, finanant le Fonds CMU32

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Socits d'assurance 117 122 115 109 107 99 93 93 93 94 96 96

IP 57 51 50 50 48 46 38 36 35 34 29 29

Mutuelles 1528 1371 1069 1015 919 849 811 751 657 589 560 512

Total 1702 1544 1234 1174 1074 994 942 880 784 717 685 637

Source : Fonds CMU, donnes 2012 provisoires

Enfin, au sein de lactivit dassurance complmentaire sant, la concentration est renforce par les rapprochements entre acteurs, y compris de familles diffrentes.

30 5 entreprises ont nou des partenariats avec des mutuelles 45 et 9 adhrents du GEMA ont directement une activit, via une filiale ayant une forme juridique relevant du code des assurances ou du code de la mutualit.

31 Autorit de contrle des assurances et des mutuelles.

32 Ces donnes diffrent de celles de lACP, contrairement ces dernires, elles incluent les organismes trangers qui versent la taxe CMU, ne sont pas contrls par lACP mais par lautorit de contrle de leur tat dimplantation ; linverse elles excluent les organismes qui ont une activit dassurance complmentaire sant qui nentre pas dans le champ du financement de la CMU (surcomplmentaire, par exemple les contrats daccident de conducteur).

24

Les diffrents modes de rapprochement entre oprateurs

Outre les fusions, adossements ou regroupements propres chaque type doprateurs, la composition et la concentration du secteur relvent doutils varis :

Lunion dconomie sociale (UES, 1983) permet aux associations, coopratives et mutuelles de monter des projets communs ou des partenariats avec les collectivits locales, dans lesquels elles ont vocation rester majoritaires.

Lunion de groupe mutualiste (UGM, ordonnance de 2001) runit mutuelles, unions rgies par le code de la mutualit, socits dassurances mutuelles et institutions de prvoyance pour partager des moyens de fonctionnement. Elle ne peut pas faire dopration dassurance et ne peut pas accueillir de socit anonyme.

La socit de groupe dassurance mutuelle (SGAM, mme ordonnance de 2001) runit socits dassurances mutuelles, institutions de prvoyance, mutuelles ; elle permet la distribution des produits, tout en maintenant la spcificit des modes de fonctionnement et lidentit des adhrents. Elle ntablit pas de liens capitalistiques mais autorise des liens de solidarit financire importants et durables entre les membres.

Le groupement paritaire de prvoyance (GPP, ordonnance de 2006) est cr par des institutions paritaires, membres fondateurs, d'autres organismes assureurs peuvent ensuite y adhrer.

Lunion mutualiste de groupe (UMG, loi du 4 aot 2008 de modernisation de lconomie) est un dispositif calqu sur les SGAM, avec un objet plus large que les UGM et une ouverture aux socits anonymes. Les mutuelles et unions du code de la mutualit disposent cependant dau moins la moiti des siges lAG et au CA.

Daprs les informations recoupes par le Fonds CMU, les sept principaux groupes consolids, qui dpassent le milliard deuros dassiette dclare, reprsentaient en 2011 36 % du march de la complmentaire sant.

Tableau 3 - 7 groupes consolids les plus importants

Nom du groupe Nature Assiette 2011 (M)

Istya Mutuelles 2 542

Harmonie Mutuelles 1 780

Groupama-Gan Assurances 1 702

AXA Assurances 1 405

Malakoff-Mdric IP + Mutuelles 1 254

AG2R-La Mondiale IP + Mutuelles 1 135

Pro-BTP IP 1 046

Source : Ces donnes sont reconstitues par le Fonds CMU partir dinformations recenses dans la presse.

Les mutuelles se regroupent sous des formes diverses

Les mutuelles demeurent les plus nombreux des organismes complmentaires, mais ce sont aussi ceux dont le nombre diminue le plus fortement, le mouvement de restructuration tant par ailleurs ancien pour ces institutions33.

La transposition des directives europennes relatives aux assurances a pos les principes de spcialit et dharmonisation des rgles prudentielles, impliquant un regroupement particulirement marqu pour les mutuelles ayant une origine locale ou professionnelle.

Le regroupement sest amplifi tout au long des diffrents relvements des exigences prudentielles : seuil de calcul de l'exigence de capital et seuil du fonds minimum de garantie

33 Leur nombre stait dj rduit dun tiers entre 1973 et 1997 : de plus de 8600 moins de 5800, dont 4500 protgeaient lpoque moins de 3500 personnes, selon le rapport dinformation de la Commission des finances du Snat sur la situation et les perspectives du secteur des assurances de 1998.

25

obligatoire34 (en 2007 et 2008, 2010 et 2012). Il a pris plusieurs formes permettant de pallier limpossibilit dacquisition, linstar des socits anonymes, depuis le transfert de portefeuilles de contrats jusqu la convention de substitution35. Les mutuelles ont obtenu en outre lautorisation de nouvelles formes de rapprochement laissant substituer lidentit de chaque mutuelle, avec progressivement un largissement du primtre.

Ces institutions sont ainsi passes denviron 6 000 la fin des annes 1990, toutes activits confondues, moins de 1 200 fin 2006 et moins de 700 fin 2011, compte non tenu des mutuelles du Livre III, mais en incluant les mutuelles substitues.

Un rapport d'initiative parlementaire en faveur de la cration d'un statut de mutuelle europenne a t adopt par le Parlement europen en mars 2013 pour demander officiellement la Commission europenne de prendre l'initiative d'une proposition lgislative en la matire. Ce statut aurait pour objectif de faciliter lextension du modle mutualiste dans lUE dans le contexte de la crise, la ralisation dconomies dchelle, le dveloppement de services transfrontaliers et lamlioration du cadre juridique de lactivit des mutuelles lchelle europenne.

Malgr les regroupements, le secteur des mutuelles reste trs morcel : plus de la moiti des mutuelles non substitues avait un chiffre daffaires global (donc au-del de la seule sant) infrieur 10 M en 2011. Ce nest le cas que de 7 % des IP (soit 2 dentre elles) et 10 % des socits dassurance prsentes en sant (soit 10 de ces dernires). De mme, 129 mutuelles36 enregistraient en 2011 un chiffre daffaires frais de soins infrieur 5 M - ce qui tait le cas dune seule IP, de quatre SA mixtes et de 18 SA non-vie. Les mutuelles reprsentent 84 % des organismes ayant un chiffre daffaires en sant infrieur 25 M, alors que les IP reprsentent 2 % et les SA 14 %.

On peut relever les effets de la concentration : les 100 premires mutuelles en termes de chiffre daffaires sant reprsentaient 87 % de lassiette du Fonds CMU, contre 83 % en 2010 et 79 % en 2008, alors que les 421 autres reprsentent moins de 15 % du chiffre daffaires total37.

Les IP sallient au sein de groupes de protection sociale

La tendance la concentration marque aussi les IP, dont le nombre a diminu de moiti entre 2001 et 2011. Les IP se sont ainsi regroupes, notamment linitiative des fdrations AGIRC et ARRCO, qui ont engag au dbut des annes 2000 un processus de rationalisation. Les regroupements ont toutefois veill maintenir lidentit des institutions prexistantes.

Au lieu de 87 IP fin 1996, on compte 13 groupes de protection sociale en 2013. Le CTIP comptabilisait en 2012 20 institutions de prvoyance professionnelles, 19 institutions interprofessionnelles, 7 institutions dentreprise et 2 unions dinstitutions de prvoyance. Sur lensemble de ces entits, 29 sont actives en sant.

La majorit des IP fait dsormais partie de groupes de protection sociale (GPS), qui rassemblent des institutions de retraite complmentaire, des institutions de prvoyance, mais galement des mutuelles, voire des socits dassurance ou de gestion dpargne salariale. Ces groupes assurent des couvertures de protection sociale complmentaire dans le cadre de contrats collectifs ou dans le cadre de contrats individuels.

34 Ce seuil reste infrieur celui exig pour les mutuelles pratiquant lassurance vie. En outre, les mutuelles 45 ne sont pas tenues au respect du minimum de fonds de garantie ds lors que leurs statuts prvoient la possibilit de rappels de cotisations.

35 Convention de substitution prvue larticle R.211-21 du code de la mutualit : une mutuelle substitue est, au regard des obligations prudentielles, une mutuelle pour laquelle le risque financier est port par un autre assureur.

36 Hors mutuelles substitues.

37 Rapport 2012 sur la situation financire des OC assurant une couverture sant, DREES, avril 2013.

26

La concentration touche moins les socits dassurance

Sagissant des socits dassurance actives en sant, leur nombre parat stable depuis 2007, ce qui rsulte dune concentration compense par larrive de nouveaux acteurs. Les assureurs prsents en sant ont constat lintrt dune taille critique dans un contexte de concurrence et de moindre fidlit des assurs, outre le renforcement des rgles prudentielles.

1.3.1.3. Les facteurs de convergence : lgislation europenne et fiscalit

La lgislation prudentielle europenne a t tendue lensemble des assureurs, quel que soit leur statut

Des rgles de prudence dans la gestion des fonds sont indispensables une activit assurantielle qui voit la prestation du service nintervenir que postrieurement lencaissement des primes, la diffrence de la plupart des autres activits commerciales : elles doivent garantir que les engagements dindemnisation des sinistres seront effectivement honors. Lassurance sant, risque court, est toutefois moins concerne que dautres branches par les rgles prudentielles et les obligations de constitution de provisions.

Les socits dassurance ont t les premires assujetties aux rgles europennes, partir de 197338, suivies par les IP soumises aux mmes rgles techniques, financires et prudentielles par la loi du 8 aot 1994. La question a t plus dlicate pour les mutuelles. Ce nest quen 2001 que le code de la Mutualit a t rform. Dans la mesure o les directives europennes imposaient lexclusivit de lactivit dassurance, les mutuelles ont d sparer ces activits, isoles dans les mutuelles du Livre II, de leurs uvres sanitaires ou sociales, confies des mutuelles dites du Livre III39. Par ailleurs, le renforcement des rgles prudentielles a conduit les mutuelles dvelopper la rassurance de leur activit.

Le contrle a t renforc et harmonis entre oprateurs, par la fusion en 200340 de la CCMIP41 et de la Commission de contrle des assurances au sein de la CCAMIP42, autorit administrative indpendante devenue en 2005 lACAM, elle-mme fusionne en 2010 avec la Commission bancaire pour donner naissance lAutorit de contrle prudentiel (ACP).

Dans la mme perspective, certaines rgles de gouvernance des mutuelles ont t modifies, telles que le renforcement des sanctions contre les administrateurs en cas de non respect du code, ou la mise en place de systmes fdraux de garantie, et, en 2011, dun Fonds national de garantie, linstar des socits dassurance et des IP.

Pour lavenir, la directive Solvabilit II, adopte par le Parlement europen en 200943, vise amliorer et harmoniser le dispositif de protection des assurs en Europe, moderniser la supervision des organismes assureurs et renforcer leur comptitivit. Elle porte la fois sur les exigences quantitatives de solvabilit, lvolution de la gestion des risques, le dveloppement du

38

Concernant lassurance non-vie : directives 73/239/CEE (libert dtablissement), 88/357/CEE (libre prestation de service) et surtout 92/49/CEE, troisime directive , entre en vigueur en 1994.

39 Mutuelles et unions pratiquant la prvention, laction sociale et la gestion de ralisations sanitaires et sociales : centres doptique, centres dentaires, services pour personnes ges ou de petite enfance, tablissements pour handicaps, cliniques, pharmacies.

40 Loi n2003-706 du 1er aot 2003.

41 Commission de Contrle des mutuelles et des institutions de prvoyance.

42 Commission de contrle de lassurance, des mutuelles et des institutions de prvoyance.

43 La transposition de cette directive, dont lchance devait intervenir avant le 30 juin 2013, a t reporte.

27

contrle interne et la communication dinformations aux superviseurs et au public. Les exigences prudentielles devraient tre releves44 et la gouvernance des organismes devrait tre renforce.

Des spcificits de lactivit des mutuelles subsistent toutefois, notamment lamnagement du principe de spcialit travers la notion d'activits accessoires45, la possibilit de crer une mutuelle sur46, de confier aux fdrations une responsabilit oprationnelle en matire de rassurance et de conclure des conventions de substitution.

De mme, concernant les IP, le code de la scurit sociale comporte des dispositions qui ne sont pas reprises dans les codes de la mutualit ou des assurances, mme pour les contrats collectifs47.

La fiscalit en matire dimpts commerciaux est en cours dharmonisation

La forme juridique de lassureur nest plus un fondement de rgime fiscal distinct, les rgles tant dsormais identiques, et les carts reposant sur des diffrences dans les contrats48.

Le rgime de la taxe sur les conventions dassurance a t harmonis depuis 2002 entre assurances, mutuelles et IP

Lexonration de taxe spciale sur les conventions dassurance (TSCA) lie au statut de lassureur a t remplace49 en 2002 par une exonration pour les contrats responsables, ne pratiquant pas de slection mdicale et respectant des critres de solidarit et de couverture des assurs les plus fragiles.

Les diffrences de rgime fiscal en matire dimpt sur les socits et de contribution conomique territoriale sont en voie dextinction

La Commission europenne avait fait savoir en 2001 que la fiscalit drogatoire en faveur des mutuelles et des IP50 constituait une distorsion de concurrence au dtriment des socits d'assurances, assujetties notamment limpt sur les socits et la taxe professionnelle devenue contribution conomique territoriale (CET). Pour autant, le nouveau code de la mutualit davril 2001 ne comportait aucune disposition relative la fiscalit des mutuelles.

Aprs plusieurs projets de rforme, cest la loi de finances rectificative n 2011-1978 du 28 dcembre 2011 qui a prvu lentre progressive des mutuelles et des IP dans le nouveau rgime pour les exercices ouverts compter du 1er janvier 2012.

44 La directive devrait cependant avoir des effets essentiellement pour la couverture des risques longs (retraite, rentes, pargne, responsabilit civile) et non sur la sant.

45 Possibilit ouverte aux mutuelles exerant une activit d'assurance de mettre en uvre une action sociale ou de grer des ralisations sanitaires et sociales non seulement aux adhrents de ladite mutuelle, mais galement aux souscripteurs d'un contrat propos par une compagnie d'assurance, une institution de prvoyance, ou une autre mutuelle d'assurance, ds lors qu'une convention a t signe avec ces organismes et si les prestations dlivres dcoulent directement du contrat pass avec ces souscripteurs .

46 Qui permet des transferts financiers, sans toutefois remettre en cause les exigences de solvabilit.

47 Il en est ainsi, par exemple, de labsence de nullit du contrat en cas de fausse dclaration intentionnelle, de la subsistance des garanties en cas de procdure de sauvegarde ou de liquidation judiciaire de lentreprise, de la garantie de paiement par privilge ou de la comptabilit distincte des oprations relatives aux rgimes conventionnels de branche.

48 Cette harmonisation na au demeurant pas toujours t seulement favorable aux socits dassurance. Cest ainsi que la LFI pour 2003 (art. 16) a tendu aux

IP lexonration des contrats collectifs couvrant lincapacit de travail et dinvalidit prvue lart. 998 du CGI au bnf ice initialement des seules socits dassurance rgies par le code des assurances.

49 Jusqu la LFR n 2001-1276 du 28 dcembre 2001, les contrats des mutuelles et des IP taient exonrs.

50 Les SAM taient quant elles soumises lIS dans les conditions de droit commun depuis 1993.

28

Les IP et les mutuelles sont donc dsormais redevables de lIS et de la CET, mais aussi de la taxe sur les excdents de provision, de la taxe dapprentissage ainsi que de la taxe sur les salaires.

1.3.2. Une activit en croissance et concurrentielle

1.3.2.1. Laugmentation des chiffres daffaires a bnfici toutes les catgories dassureur sant

Lactivit dassurance complmentaire maladie, telle que retrace par lassiette du Fonds CMU, a augment de 79 % entre 2001 et 2010, soit un taux de croissance de 6,6 % en moyenne par an. Le chiffre daffaires a augment chaque anne pour toutes les familles dacteurs.

Le repli marqu en 2011 (-2,3 %) est seulement apparent, car li la transformation de la contribution au Fonds CMU (au taux de 5,9 %) en taxe51 (au taux de 6,27 %, modification financirement neutre pour le Fonds52). Hors contribution/taxe, lvolution du march, telle que recalcule par la DREES53 reste positive en 2011 : + 4,6 % pour les socits dassurance et les IP, + 1,1 % pour les mutuelles.

Les mutuelles restent majoritaires sur le march de lassurance complmentaire en sant, mais leur part se rduit de 4 points entre 2001 et 2011, de 60 56 %, tout comme celles des IP, de 21 17 % au profit des socits dassurance, qui passent de 19 27 % de part de march sur la priode.

Tableau 4 - Assiette brute du Fonds CMU (en M)

2001 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Assurances 3 279 5 788 6 344 6 736 7 561 7 961 8 479 8 274 8 808

IP 3 692 4 225 4 379 4 695 5 126 5 225 5 261 5 167 5 746

Mutuelles 10 596 14 452 15319 15 952 16 435 16 931 17 666 17 219 17 589

Total 17 567 24 465 26 042 27 383 29 122 30 117 31 406 30 660 32 142

Source : Fonds CMU. Donnes brutes (hors transformation de la contribution CMU-C en taxe), donnes 2011 et 2012 provisoires

Il serait souhaitable de pouvoir dcomposer cette volution du chiffre daffaires, en distinguant lvolution de leffectif et de la structure de la population couverte, celle des garanties et celle des prix (toutes choses gales par ailleurs). Lappareil statistique ne le permet pas actuellement.

1.3.2.2. Des activits encore diffrencies

La sant occupe une part trs diffrente de lactivit totale selon le type doprateur

Lactivit dassurance complmentaire sant na pas la mme place pour chaque type doprateur. Elle est trs prdominante pour les mutuelles (88 % du chiffre daffaires global), reprsente peu prs la moiti de lactivit pour les IP (47 %) et est trs minoritaire pour les socits dassurance (13 % pour les socits dassurance non-vie et 7 % pour les socits dassurance mixte).

51 Taxe de solidarit additionnelle (TSA).

52 Le taux de la contribution de 5,9 %, jusquen 2011, sappliquait une assiette incluant la contribution. A partir de 2011, la taxe qui la remplace sapplique une assiette de primes hors taxes, ce qui implique, rendement constant, que son taux ait t augment 6,27 %.

53 DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012.

29

Tableau 5 - Rpartition de lactivit des organismes dassurance contribuant au Fonds CMU (en 2011)

SA mixte SA non-vie Mutuelles IP Total

Non-vie 18 % 100 % 96 % 79 % 65 %

- dont Dommages corporels 12 % 22 % 93 % 69 % 34 %

- dont Sant 7 % 13 % 88 % 47 % 26 %

Vie 82 % 0 % 4 % 21 % 35 %

Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

Source : Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012

Par ailleurs, daprs les donnes statistiques collectes par lAssociation franaise de lassurance54, au sein de lactivit de prvoyance, la place de la sant est trs majoritaire pour les mutuelles, mais elle est peu prs gale celle de la prvoyance lourde (incapacit, invalidit, dcs) pour les socits dassurance comme pour les IP.

Tableau 6 - Part des cotisations sant au sein de la prvoyance (en 2010)

Assurances IP Mutuelles

48 % 52 % 89 %

Source : Les chiffres cls sant et prvoyance AFA - (donnes CTIP, FFSA-GEMA et FNMF), 2012

Cette diffrence dans le poids de lactivit sant limite la comparaison des rsultats conomiques sur ce seul domaine, dans la mesure o un rquilibrage financier est possible au niveau des organismes dassurance complmentaire, pour les IP avec le reste de la prvoyance et pour les socits dassurance avec les autres branches dactivit assurantielle.

Les familles doprateurs sont positionnes diffremment entre contrats individuels et collectifs

Daprs les donnes statistiques du secteur, la rpartition des portefeuilles entre contrats individuels et collectifs est assez stable dans les dernires annes. Les mutuelles sont surtout positionnes sur lindividuel, tandis que les IP sont spcialises dans le collectif. Les socits dassurances interviennent quant elles sur les deux segments.

Tableau 7 Part des cotisations des contrats collectifs sur lensemble des cotisations sant (en 2010)

Assurances IP Mutuelles

42 % 84 % 27 %

Source : Les chiffres cls sant et prvoyance AFA (donnes CTIP, FFSA-GEMA et FNMF), 2012

En consquence, les poids respectifs des diffrentes familles doprateurs diffrent selon le type de contrat. Dans lindividuel, les mutuelles sont trs majoritaires : ainsi, en 2010, 68 % des cotisations des contrats individuels reviennent aux mutuelles, 27% aux socits dassurance, et seulement 5% aux IP. Dans le collectif, les trois familles doprateurs ont des places plus gales : 38% des cotisations pour les mutuelles, 34 % pour les IP et 28 % pour les socits dassurance.

Les structures de dpenses sont lgrement diffrentes selon les oprateurs

Dun point de vue global, les volutions dans la structure des dpenses des OC par poste ne traduisent pas de divergence flagrante selon les familles doprateurs. Lexamen des comptes nationaux de la sant de la DREES montre quen dix ans certaines diffrences se sont rduites, mais dautres se sont maintenues.

54 AFA, regroupant la FFSA et le GEMA.

30

La part des dpenses hospitalires du secteur public tait quivalente, en 2000, entre les catgories doprateurs (8 9 % des dpenses de soins). Or, elle nest reste stable que pour les IP alors quelle a progress de 3 4 points en 11 ans pour les mutuelles et les socits dassurance. On note une volution similaire, quoique moins marque, pour les dpenses en hospitalisation prive.

En 2000 comme en 2011, les soins dentaires et les autres biens mdicaux , dont loptique et les audioprothses, reprsentent une part des dpenses plus importante de soins et de biens mdicaux pour les IP que pour les mutuelles et les socits dassurance (44 % en 2011 contre 32 et 33 % pour les mutuelles et les SA).

Linterprtation de ces divergences et de leur volution est dlicate.

Graphique 9

Source : HCAAM partir des comptes nationaux de la sant de la DREES

1.3.2.3. Des rsultats contrasts et des diffrences de charges

Si le chiffre daffaires des complmentaires augmente danne en anne, la comparaison des rsultats des diffrentes catgories dassureurs met en vidence des diffrences trs notables, entre ces catgories mais aussi selon les annes.

Le rapport annuel de la DREES sur la situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant , publi depuis la LFSS pour 2009 sappuie, outre sur les donnes du Fonds CMU et de lACP, sur des tats statistiques collects par lACP pour le compte de la DREES, qui ont t tendus progressivement55. Un nouvel tat statistique porte ainsi sur le rsultat technique en frais de soins. Cette tude met en vidence leffet de plusieurs facteurs : poids

55 Larticle 11 de la LFSS 2012 prvoit en outre : Avant le 31 aot 2012, le Gouvernement remet au Parlement un rapport analysant comparativement les cots de gestion et le niveau des prestations servies compares aux cotisations verses des organismes de scurit sociale, d'une part, des mutuelles et des organismes privs d'assurance complmentaire, d'autre part .

12

7

14

7

15

5

1

23

17

13

7

15

5

16

5

1

21

17

9

5

16

5

20

4

0

17

24

0 5 10 15 20 25 30

Hpitaux du secteur Public

Hpitaux du secteur Priv

Mdecins

Auxiliaires

Dentistes

Laboratoires d'analyses

Transports de malades

Officines pharmaceutiques

Autres biens mdicaux en ambulatoire

STRUCTURE DE LA DEPENSE DE SANTE DES OC EN 2011 (%)

Institutions de prvoyance Socits d'assurances Mutuelles

31

respectifs des contrats individuels et des contrats collectifs, poids des charges de gestion, taille des organismes.

Lensemble des catgories enregistre un rsultat net positif, mais celui-ci est contrast, notoirement plus important pour les socits dassurance, lgrement positif pour les mutuelles et les IP : pour ces derniers, les produits financiers du rsultat non-technique compensent un rsultat technique ngatif.

Tableau 8 - Compte de rsultat (extraits) des organismes finanant le Fonds CMU et contrls par lACP (2011, en M)

SA mixte SA non-vie Mutuelles IP

Primes 49 354 45 350 19 631 11 500

Prestations 49 056 31 399 16 709 11 111

Produits financiers 7 622 2 131 25 562

Frais dadministration 7 102 11 031 2 674 981

Rsultat technique 710 2 670 222 -130

Produits financiers du rsultat non-technique 464 557 223 243

Rsultat net 910 1 945 336 65


Une variation du rsultat de lactivit sant selon les annes

En 2011, les OC ont encaiss pour lactivit sant 32,2 Mds de cotisations et vers 27,5 Mds de prestations56.

La DREES constate une dgradation en 2011 des rsultats techniques en frais de soins pour les SA et les IP, et linverse une amlioration de la situation des mutuelles. Au total, le rsultat technique rapport aux primes diminue et passe de 1,2 % en 2010 0,5 % en 2011.

Le rsultat technique est ainsi ngatif pour les SA mixte (-2,5 % des primes) et pour les IP (-4,0 %). Il est en revanche positif pour les SA non-vie et pour les mutuelles.

Lanne 2010 avait vu une amlioration du rsultat pour les SA et les mutuelles, et une dtrioration pour les IP. Entre 2009 et 2011, les comptes des mutuelles samliorent donc tant en 2010 quen 2011, alors que les comptes des IP se dgradent.

Tableau 9 - Rsultat technique en sant (en % des primes mises hors taxe et contribution CMU)

2010 2011

SA 3,7 0,7

dont SA mixte 2,3 -2,5

dont SA non-vie 4,5 2,7

IP -3,4 -4,0

Mutuelles 1,2 1,8

Total 1,2 0,5


56 Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012.

32

Des rsultats de contrats collectifs moins bons que ceux des contrats individuels

Les diffrences de rsultats selon la catgorie dassureur sexpliquent en partie par lcart de poids des contrats collectifs.

Quel que soit le statut de lassureur (SA, IP ou mutuelle), les rsultats techniques en sant des contrats collectifs sont systmatiquement infrieurs ceux des contrats individuels. Cest le cas en 2011 comme les deux annes prcdentes. Ils sont dficitaires en 2011 pour trois des quatre catgories (lexception tant les SA non vie ) : en 2009, toutes les catgories dassureurs ltaient et en 2010, seulement les IP et les mutuelles.

Tableau 10 - Rsultat technique de lactivit sant en 2011 (hors taxe et contribution CMU) en M

Individuel Collectif Total

SA 185 -117 68

dont SA mixte 28 - 118 - 90

dont SA non-vie 156 2 158

IP 29 -245 - 216

Mutuelles 524 -210 314


Ainsi, le ratio prestations / primes des contrats collectifs dpasse toujours celui des contrats individuels, e

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La généralisation de la couverture complémentaire en … · Les couvertures maladies obligatoire et complémentaire réduisent ... Les modes indirects de sélection des risques