La grossesse chez les patientes 

diabétiques de type I

Elena Gonzalez Rodriguez

Colloque de Service, 9 fèvrier 2012 

1989, déclaration de Saint Vincent

Les femmes avec un diabète pré‐gestationnel et leurs enfants ont un risqueaugmenté de developper des complications par rapport aux femmes non diabétiques:

• malformations congenitales• morbi‐mortalité périnatale• évolution des complications du diabète• risque au long terme

Le objectif doit être d’obtenir les mêmes résultats lors d’unegrossesse chez les patientes diabétiques que chez les non diabétiques.

The Saint Vincent Declaration. Diabet Med 2010

Le diabète de type 1 complique 0,2 à 0,5% des grossesses

Morbidité de la grossesse diabétique

Planification de la grossesse

Contrôle glycémique optimal pré‐grossesseDiminue le risque d’avortement spontané, malformations et mortalité périnatale

Suivi de l’HbA1c 1x/mois ; cible ≤7% (ADA), ≤ 6,1% (NICE)

Eviter une grossesse si d’HbA1c>10% ou même >8%

Prise en charge par une équipe multidisciplinaire centrée sur la patiente

Recherche et prise en charge des complications du diabète

Recommandations générales:Substitution en acide folique (5 mg/j avant et jusqu’à 12 sem de grossesse)

Arrêt de la médication tératogène (IECs, ARBs et statines)

Arrêt du tabagisme

Prise en charge avant la grossesse

BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)Diabetes care 2008; 31:1060 (ADA guidelines)Diabetologia 1990; 33:100

HbA1c

Pendant la grossesse: 

≤ 6% (ACOG  et  ADA), suivi 1x/mois (ADA)

pas de suivi pendant le 2ème et 3ème trimestre (NICE)

Diabetes care 2008; 31:1060 (ADA guidelines)ObstetGynecol 2005; 105:675 (ACOG guidelines)BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)

Suivi glycémique

Autocontrôles

ADA NICE ACOG

nuit/à jeun (mmol/l) 3,3‐5,4 3,3‐5,3

préprandiale (mmol/l) 3,3‐5,4 3,5‐5,9 <5,6

1h postpr. (mmol/l) 5,4‐7,1 (pic) ≤7,8 ≤7,8

2 h postpr. (mmol/l) ≤6,7

HbA1c (%) <6% <6%

Diabetes care 2008;  31:1060 (ADA guidelines)ObstetGynecol 2005; 105:675 (ACOG guidelines)BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)

CIBLES

Suivi glycémique

NORMOGLYCEMIE PENDANT LA 

GROSSESSE (3ème trim.)

(1) Diabetes Care 2001; 24:1319(2) Am J ObstetGynecol 2004 191:949

autocontrôles (sang) (1) CGM (2)

glycémie à jeun/nuit* 53,7‐59 (2,98‐3,27) 75,0 (4,16) /68,3 (3,79)

glycémie postpr./pic* 91,1‐105,2 (5,06‐5,84) 105,3 (5,84)/110,1 (6,11)

glycémie moy.* 74,7 (4,15) 83,7 (4,65)

*mg/l (mmol/l)

Autocontrôles

Suivi glycémique

Autocontrôles

FREQUENCE

Diabetologia 2006, 49:25

Suivi glycémique

MOMENT

Am J ObstetGynecol 2004, 191:576Am J ObstetGynecol 2004 191:949

Pic postprandiale:

‐Grossesse non diabétique non obèse: 70,5±30 min après le début du repas

‐Grossesse diabétique type 1: 93±40 (40‐185) min après le début du repas

Rôle du cGMS

Mise en évidence des hypoglycémies non ressenties

Diminution du risque de macrosomieBMJ 2008; 337:a1680

Diabetologia 2006, 49:25

Suivi glycémique

Diabetologia 2010, 53:446

Gestion de l’insulinothérapie

Besoins en insuline: évolution

Analogues: insuline basale

INSULINE GLARGINE (LANTUS®)

Plus grande homologie avec IGF‐1 que l’insuline humaine

Uniquement des études cas‐contrôle, rétrospectifs et 1 étude prospective observationnelle

Absence d’augmentation des risques fœtaux ou pour la mère, tendance à meilleur contrôle et mesures anthropométriques

INSULINE DETEMIR (LEVEMIR®)

Seulement 2 descriptions de cas avec absence d’augmentation des risques fœtaux ou pour la mère

Etude clinique randomisée contrôlée en cours

Gestion de l’insulinothérapie

Curr Diab Rep 2011; 11:28Diabetes Metab Res Rev 2011;; 27:5433

Analogues: insuline préprandiale

INSULINE LISPRO (HUMALOG®)

Plus grande homologie avec IGF‐1 que l’insuline humaine

Absence d’augmentation des risques fœtaux ou pour la mère

Amélioration du contrôle glycémique, risque d’hypoglycémies et confort par rapport à l’insuline humaine

INSULINE ASPART (NOVORAPID®)

Absence d’augmentation des risques fœtaux ou pour la mère

Amélioration du pic postprandiale malgré  HbA1c et taux d’hypoglycémies similaires, et plus grand confort par rapport à l’insuline humaine

Gestion de l’insulinothérapie

Curr Diab Rep 2011; 11:28Diabetes Metab Res Rev 2011;; 27:5433

Pompe à insuline

Peu d’études cliniques pendant la grossesse

Absence de supériorité dans le contrôle glycémique et les complications de la grossesse en comparaison avec des injections multiples

AvantagesMeilleur contrôle post‐partum, év. pour une grossesse successive

DésavantagesRisque de mauvais contrôle pendant l’introductionRisque de acidocétose

Gestion de l’insulinothérapie

Curr Diab Rep 2012, 53:59

AcidocétoseFacteurs de risque pendant la grossesse

Alcalose respiratoire physiologique (pH normal, PCO2 30mmHg, HCO3‐ 19‐20 mmol/l)

Augmentation de la résistance à l’insuline«Accelerated starvation»

Facteurs déclenchantsArrêt de l’insulineDiabète inaugural InfectionVomissementsDéfaut de pompe à insulineMédicaments (maturation pulmonaire, tocolytiques)

Présentation cliniqueSymptômes classiquesGlycémies modérément élevées (15 mmol/l)

Suivi cliniqueCétones urinaires 2x/j (év. capillaires)Spécificités en cas de pompe à insuline

Risques liés à la grossesse

Crit Care Med 2005, 33:S347Postgrad Med J 2003, 79:454

Cathéters teflon, pose 90°

Recommendation: cathéters en biais (Silhouette, TenderLink) ou métaliques (RapidLink ou SureT)

Risques liés à la grossesse

Catheter MedtronicQuick‐setCathéter Accuchek flex‐link

Hypoglycémies

Seuil diagnostique pendant la grossesse  <3,3 mmol/l

Effet de la grossesse sur les hypoglycémies:Fréquence augmentée pendant le 1er trimestre

Le seuil de sécrétion des hormones contre‐régulatrices est abaissé (2,7‐3,2 mmol/l)

Les symptômes peuvent être confondus avec des symptômes liés à la grossesse

DCCT et grossesse: L’incidence d’hypoglycémies sévères pendant la grossesse était prédite par leur présence avant la grossesse

Les hypoglycémies sévères étaient moins fréquentes chez les femmes du bras « traitement intensif » avant la grossesse

Risques liés à la grossesse

ObstGynaecol Survey 1995, 50:56Am J ObstetGynecol 1996, 174:1343

Prééclampsie

Facteurs de risqueDiabète préexistanteHypertension chroniqueMicroalbuminurie/protéinurie/insuffisance rénale préexistantes

Augmente le risque de:Fœtus: bas poids fœtal, prématurité, complications néonatalesMère: accouchement par césarienne, hypertension, progression de la néphropathie, FRCV

Risques liés à la grossesse

HTA gestationnelle Prééclampsie

contrôles 5,6% 2,7%

type 1 sans néphropathie 11,4% 12,8%

Diabetologia 2000; 43: 1534

HTA gestationnelle Prééclampsie

normoalbuminurie 1,5% 12%

microalbuminurie 13% 41%

Diabetes Care 2010; 33:90

Néphropathie

Fonction rénale pendant la grossesseHyperfiltrationAlbuminurie 30 mg/24h; protéinurie 300 mg/24h

Effet de la grossesse sur la néphropathieAugmentation de l’albuminurie et protéinurie transitoireAccélère la progression d’IRC modérée‐sévère à IRT

Effet de la néphropathie sur la grossesse

Evolution des complications

Diabetes care 2008;  31:1060 (ADA guidelines)BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)

Néphropathie

Evolution des complications

Diabetes Care 2001, 24:1739

Néphropathie

Fonction rénale pendant la grossesseHyperfiltrationAlbuminurie 30 mg/24h; protéinurie 300 mg/24h

Effet de la grossesse sur la néphropathieAugmentation de l’albuminurie et protéinurie transitoireAccélère la progression d’IRC modérée‐sévère à IRT

Effet de la néphropathie sur la grossesseRisque de prééclampsie, accouchement prématuré, bas poids foetal

Prise en chargeDétermination de la ClCr/albuminurie avant la grossesseOptimisation du profil glycémique et hypertensif

Evolution des complications

Diabetes care 2008;  31:1060 (ADA guidelines)BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)

Néphropathie

Evolution des complications

Diabetes Care 2009, 32:38

RétinopathieFacteurs de risque de progression pendant la grossesse

Rétinopathie préexistanteLongue durée du diabèteMauvais contrôle glycémiqueDegré d’amélioration du contrôle glycémiqueHTA concomitante ou prééclampsieNéphropathie concomitante

SuiviDans les 12 mois avant la grossessePendant la grossesse

Absence de rétinopathie : 1er et 3ème trimestre Rétinopathie background‐légère: chaque trimestreRétinopathie modéré à sévère ou proliférative: 1x/mois

Dans les 6  mois après l’accouchement si présence d’une rétinopathie

TraitementLa grossesse n’est pas une contrindication à un traitement par laserL’accouchement par voie basse peut induire des complications en cas de rétinopathie proliférative non traitée

Evolution des complications

Diabetes care 2008;  31:1060 (ADA guidelines)BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)

En résumé

Informer les patientes de l’importance de la planification de la grossesse, avec une cible de HbA1c avant la conception ≤7%

Suivi glycémique intensif (glycémies à jeun et postprandiales) avec comme cible la normoglycémie

Traitement par insulinothérapie intensive: schéma basal‐bolus avec Insuline NPH et les analogues insuline lispro ou insuline aspart, en évitant le plus possible les hypoglycémies

Instruire les patientes sur le risque accru d’acidocétose à des valeurs glycémiques bas

Prise en charge précoce de l’hypertension

Bilan ophtalmologique et néphrologique avant la grossesse, puis suivi régulier jusqu’à 1 an après l’accouchement

Conclusions

MERCI!