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Le 17 juillet 2007, l’Airbus A320 PR-MBK de la compagnie TAM sort de la piste 35L à Congonhas Sao Paulo (Brésil), provoquant la mort de 199 personnes. La longueur de la piste 35L de CGH est 1940m (LDA 1880 m). Confirmée glissante lorsqu’elle est mouillée, des travaux de réfection de cette piste ont été interrompus le 29 juin 2007, date imposée pour que le trafic aérien soit optimal au début des vacances scolaires. Elle n’avait pas encore été rainurée (grooving) pour permettre une bonne évacuation de l’eau. Cette 2ème phase de rénovation devait être entreprise en septembre. « Dans la nuit du 16, je me suis posé à CGH. Il n'y avait pas de pluie, mais la piste était bien mouillée. J'étais avec 90 pax dans mon avion. J'ai touché à la marque des 500, l'avion s'est mis en aquaplaning et j'ai eu peur. Une de mes plus grandes peurs de mes 17 années d'aviation professionnelle. » témoigne Paulo Marcelo Soares Captain A320 de la compagnie TAM.

La veille également, le 16 septembre, un ATR 42 de la compagnie brésilienne Pantanal Linhas Aereas sort de la piste à l’atterrissage.

Les minutes d’une audience publique réalisée par l’ANAC (DGAC brésilienne) le 02 avril 2007 révèlent que des pressions ont été exercées par l’industrie du transport aérien brésilien pour que les travaux soient terminés ou interrompus avant la fin du mois de juin 2007.

http://www.anac.gov.br/arquivos/pdf/ataAudienciaPublica020407.pdf

L’IFATCA (INTERNATIONAL FEDERATION OF AIR TRAFFIC CONTROLLERS’ ASSOCIATIONS), qui représente plus de 50000 contrôleurs aériens appartenant à plus de 130 pays, a publié un communiqué le 18 juillet 2007 dans lequel on peut lire : Warnings on the conditions at the airport in Congonhas have repeatedly been ignored by the authorities.

La piste 35L ne comportait pas de RESA (aire de sécurité d’extrémité de piste) :

Le chapitre 3 du TP 312F décrit les normes et pratiques recommandées relatives aux caractéristiques physiques des pistes. En vertu de l’article 3.1.6, « une piste ainsi que les prolongements d’arrêt qu’elle peut comporter doivent être inclus à l’intérieur d’une bande ».Une bande de piste est définie comme étant une aire destinée à réduire les risques de dommages matériels au cas où un aéronef sortirait de la piste et à assurer la protection des aéronefs qui survolent cette aire au cours des opérations de décollage et d’atterrissage. La norme 3.1.6.2 précise que la bande doit s’étendre au-delà de l’extrémité de la piste sur une distance d’au moins 60 m. La largeur de la bande doit être d’au moins 150 m de part et d’autre de l’axe de la piste et dans le prolongement de cet axe, et ce, sur toute la longueur de la bande.

De plus, l’OACI exige une aire de sécurité d’extrémité de piste (RESA) de 90m dans le prolongement de la bande de piste et de 2 fois la largeur de la piste Dès 1989, la FAA a établi des critères de conception des aéroports qui exigeaient la présence d'une aire de sécurité de piste (RSA) longue de 300 m. En 1999, reconnaissant la sécurité accrue offerte par une aire de sécurité d’extrémité de piste (RESA)

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plus longue, l'OACI a recommandé que la RESA s'étende au moins sur 240 m au-delà de l'extrémité de la bande de piste sur une largeur de 2 fois celle de la piste.

Non seulement il n’y avait pas de RESA, mais si on prend comme référence la largeur de la piste (45m), cette piste ne respectait pas « l’ICAO runway strip requirement » : 150m de part et d’autre de l’axe de la piste, 60m au delà de l’extrémité de la piste. Depuis, certaines modifications ont été apportées (voir plus loin)

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L’A320 de la compagnie TAM est sorti de la piste à 100kts environ, a traversé l’avenue et s’est écrasé sur un entrepôt.

L’avion, A320 PR-MBK, se présente pour l’atterrissage dans la configuration suivante (extrait du télex d’Airbus ref: TAM JJ3054 AIT 4 dated August 02nd 2007) Final Approach phase: - The aircraft was approaching runway 35L. - The last wind information given to the crew by the ATC was 330°/8kts. - The runway condition given to the crew by the ATC was wet and slippery. - Landing configuration was established with Slats/Flaps fully extended, gear down, ground spoilers armed, autobrake selected to MED. - Approach speed was 145 kts. - The final approach was performed with Autopilot OFF - disconnected at about 370 feet (radio-altitude), Flight Directors ON, Auto-Thrust (ATHR) ON. - The CM1 was the Pilot Flying. - The crew approach briefing included a reminder that only the left engine thrust reverser was available. Lorsque le contrôle informe l’équipage de l’état de la piste l’expression du captain (CVR 18:47:10.7) est la suivante « wet and slippery! ». Cette expression démontre qu’il a conscience de la difficulté qui l’attend. Le CVR démontre également qu’il y a eu incertitude sur le choix de l’aéroport de destination avant le début de l’approche vers Congonhas. Sans doute à cause de l’état de la piste liée à la météo et de l’indisponibilité d’une reverse.

18:20:29.7 CAM - 3 [flight attendant says that everything in the cabin is OK, and then asked where will they be

landing] 18:20:33.3

CAM -1 I have just informed. 18:20:34.7

CAM - 3 I didn’t hear - sorry -her talking. 18:20:37.7

CAM -1 but she heard, Congonhas. 18:20:39.3

CAM - 3 is it Congonhas? its great so. she might have heard. thank you.

CAM-3 = PNC CAM-1 = CDB

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Suite du Télex d’Airbus : Flare and touch-down: - During the flare, the "RETARD" call-out has been normally triggered. - The "RETARD" call-out has been triggered 3 times, ending at the selection of the engine 1 reverser. - Before touchdown, the engine 1 throttle was retarded to idle. - The engine 2 throttle is recorded in the Climb position and remained in this position to the end of recording. - Preliminary trajectory computation indicates that the aircraft landed in the touch-down zone. Landing roll: - Just after touch-down, idle reverse was selected on engine 1, followed within 2 seconds by the selection of max reverse which was kept to the end of recording. - Following reverser 1 selection, the ATHR disconnected as per design and remained disconnected to the end of recording. - With the engine 2 throttle being in the Climb position: 1/ the engine 2 EPR remained at a value of approximately 1.2 corresponding to the EPR at the time of ATHR disconnection; and 2/ the ground spoilers did not deploy and the autobrake was not activated. - Maximum manual braking actions began 11 seconds after touch-down. - Rudder inputs and differential braking have been applied during the landing roll. - The aircraft overran the runway at approximately 100 kts. DFDR and CVR data show no evidence of aircraft malfunction. Le captain n’a pas respecté la procédure opérationnelle (*) liée à la MEL et le copilote ne s’en est pas aperçu.

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De ce fait les spoilers ne se déploient pas et l’autobrake est neutralisé. L’équipage ne s’en aperçoit pas ce qui entraîne un délai de 11 secondes avant le début du freinage (cf. DFDR) A noter que Lors de l’atterrissage du PR-MBK lors du 2nd previous flight (CGH), le pilote réduit les 2 manettes au ralenti mais déploie la reverse n°1 uniquement (DFDR 17/07/07 à 14h30) Lors de l’atterrissage du PR-MBK à Porto Allegre du previous flight le pilote réduit les 2 manettes au ralenti et déploie les 2 reverses (DFDR) Sur ces 3 vols, la procédure opérationnelle a été appliquée correctement une seule fois. La procédure opérationnelle de la MMEL Airbus A320 a été révisée en 2006 en prévoyant le positionnement sur MAX REVERSE des deux manettes de poussée à l’atterrissage en cas d’exploitation avec un des deux inverseurs désactivé. Selon la DGAC dans sa Consigne Opérationnelle F-2007-03 du 11 octobre 2007, cette révision de procédure a été introduite afin d’harmoniser l’utilisation avec les procédures normales utilisées lorsque les deux inverseurs sont en état de fonctionnement et minimiser ainsi les différences entre cette procédure d’utilisation normale et celle à appliquer en cas de MMEL avec inverseur en panne. Cette révision était-elle bien connue ?

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Accidents antérieurs similaires rappelés par la DGAC dans son Info Sécurité n°2007/04 :

Le 18 octobre 2004, l’Airbus A320 B-22310 termine sa course après le seuil de piste à Taipei (Taiwan) car la manette de poussée du moteur 2 (reverse désactivée) n’a pas été passée sur « idle ». Le moteur 1 passe normalement en reverse, ce qui provoque le désengagement de l’auto-poussée, la mise en poussée du moteur 2 et

empêche la sortie des spoilers. Rapport de l’ASC taiwanais : http://www.asc.gov.tw/acd_files/164-c1contupload.pdf

Le 28/08/2002 à Phoenix (USA), l’Airbus A320 N635AW sort de piste à mi-bande

lors de l’atterrissage. Les deux manettes sont passées sur la position reverse (reverse 1 inopérante), mais l’avion embarque vers la droite. En tentant de corriger

la trajectoire, le pilote ramène par inadvertance la manette 1 sur Take off/Go around. Rapport du NTSB : http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=LAX02FA266&rpt=fa

Le 22 mars 1998, l’Airbus A320 RP-C3222 sort de piste à Bacolod (Indonésie). Là

encore, la manette du moteur dont la reverse est désactivée n’est pas ramenée sur « idle » alors que l’autre est positionnée en reverse. L’auto-poussée se désengage,

la poussée augmente sur le moteur incriminé. Description ASN : http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19980322-0

Le rapport concernant l’accident de Taipei faisait la recommandation suivante :

Runway Overrun During Landing On Taipei Sungshan Airport TRANSASIA AIRWAYS FLIGHT 536

A320-232, B-22310 October 18, 2004

4.1.2 Safety Recommendations

To Airbus Company 1. Reviewing the design of stop mode of Retard warning sounds or accommodating other warning methods to ensure that the warning will continue before the thrust levers are pulled back to Idle notch after a touchdown has affirmed. （ASC-ASR-06-03 –006） Et Airbus répondait:

4.2 Safety Actions Taken or Being Planned According to the Airbus Company 1. In response to: Reviewing the design of stop mode of Retard warning sounds or accommodating other warning methods to ensure that the warning will continue before the thrust levers are pulled back to Idle notch after a touchdown has affirmed. Airbus Company Response: Airbus has developed a specific warning when one throttle is set to reverse while the other is above idle. This warning generates an ECAM warning "ENG x THR LEVER ABV IDLE", a continuous repetitive chime (CRC), and lights the red master warning light. This new warning is implemented in the FWC standard "H2F3". A Service bulletin will be issued very soon on this subject. A ma connaissance Airbus n’a pas donné suite et n’a pas diffusé le Service Bulletin en question. Le CRC n’est pas enregistré sur le CVR du PR-MBK.

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Après le crash

• La CIAA (Comissão de Investigação de Acidente Aeronáutico) recommande le 21 juillet que la piste 17R/35L ne soit utilisée qu’en condition “piste sèche”

• La CIAA recommande le 17 septembre 2007 que les pistes de CGH soient rainurées

• Par NOTAM du 16 septembre 2007( valable jusqu’au 14décembre 2007), la longueur de piste déclarée de l’aéroport de Congonhas est réduite à 1640m (au lieu de 1940m), ce qui introduit une RESA de 150m conforme à « l’ICAO minimum RESA requirement »

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Intégrité du CVR Rien n’est reporté sur le transcript du CVR édité par la CIAA (Comissão de Investigação de Acidente Aeronáutico) pendant 23mn, entre 18:20:39.3 et 18:43:04.3 Où est le briefing auquel Airbus fait référence dans son télex ? Il y a, dans le CVR transcript, uniquement la phrase:

“remember, we only have one reverse”. Le 18 juillet 2007 le BEA diffusait un communiqué annonçant : A la suite de l'accident survenu le 17 juillet 2007 à Sao Paulo (Brésil) à l'Airbus A320, vol 3054 de Tam Linhas Aereas, une équipe de quatre enquêteurs, deux du BEA et deux de son homologue allemand, le BFU, accompagnée de cinq experts d'Airbus, se rend sur le site de l’accident. Le 3 août 2007 le BEA précisait : Les enquêteurs français et allemands, accompagnés de spécialistes d’Airbus, se sont rendus sur place. Ils ont participé à l’examen du site, de l’épave et au dépouillement des enregistreurs (CVR et FDR). Le 18 juillet 2007, le NTSB annonçait: The National Transportation Safety Board is assisting the government of Brazil in its investigation of yesterday's crash of an A-320 in Sao Paulo, Brazil. NTSB Chairman Mark V. Rosenker has designated senior investigator William English as the U.S. Accredited Representative. He will be accompanied by representatives from the Federal Aviation Administration, and International Aero Engines of East Hartford, Connecticut. Tous ces gens-là ont eu accès au CVR. Ils doivent en garantir l’intégrité.

Annex 13 extract : Non-disclosure of records 5.12 The State conducting the investigation of an accident or incident shall not make the following records available for purposes other than accident or incident investigation, unless the appropriate authority for the administration of justice in that State determines that their disclosure outweighs the adverse domestic and international impact such action may have on that or any future investigations: a) all statements taken from persons by the investigation authorities in the course of their investigation; b) all communications between persons having been involved in the operation of the aircraft; c) medical or private information regarding persons involved in the accident or incident; d) cockpit voice recordings and transcripts from such recordings; and e) opinions expressed in the analysis of information, including flight recorder information. 5.12.1 These records shall be included in the final report or its appendices only when pertinent to the analysis of the accident or incident. Parts of the records not relevant to the analysis shall not be disclosed.

Remarque personnelle (donc discutable). Lorsque le contrôle informe l’équipage de l’état de la piste l’expression du captain (CVR 18:47:10.7) est la suivante « wet and slippery! ». Il est alors mentalement accaparé (ainsi que son copilote sans doute) par l’objectif : arrêter son avion sur la piste malgré la difficulté. Sa disponibilité mentale est réduite à cet objectif et aux actions à entreprendre : se poser court, actionner la reverse dispo, laisser agir l’autobrake. Il va ainsi passer sous le plan de descente pour se poser court en demandant au copilote de neutraliser l’alarme « GLIDE SLOPE »

18:47:54.8 HOT-1 inhibit the glide [GPWS aural warning] for me please.

Et encore

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18:47:59.3 HOT-1 inhibit the glide for me.

Le DFDR montre que l’A320 passe sous le plan a 18 :48 :07 et y reste jusqu’au toucher à 18 :48 :26 Au toucher le copilote rappelle :

18:48:26:3 CAM [sound similar to touchdown]

18:48:26:7 HOT-2 reverse number one only.

Le captain, en plein stress, actionne la reverse disponible (rappelée par le copilote) en oubliant les effets pervers induits par le système : neutralisation des ground spoilers et de l’autobrake. Il faudra 11 sec (700m de piste) avant que le captain ne commence à freiner sur une piste mouillée et glissante ! Questions A Airbus. Pourquoi l’alarme “an ECAM warning "ENG x THR LEVER ABV IDLE", a continuous repetitive chime (CRC), and lights the red master warning light.” jugée nécessaire après l’accident de Taipei n’a t’elle pas été installée? Grâce à cette alarme, l’équipage se serait rendu compte de son erreur. HMC. 13.02.08