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LA PREMATURITE
DEFINITION
Définition très simple : naissance avant 37SA de gestation révolue, c ’est à dire jusqu ’à 36 SA et 6 jours.
Grande prématurité < 32SATrès grande prématurité < 28 SA Prématurissime < 26 Sa
A NE PAS CONFONDRE AVEC L ’HYPOTROPHIE
(ou retard de croissance in-utero)c ’est-à-dire avec un poids
inférieur à ce que ne le voudrait l ’AG (cf. chapitre)
Quelques chiffresIncidence : environ 5% des naissances soit
40000 prématurés/an dont 9000 grands prématurés
1% des NN pèsent moins de 1500g.50% inopinés, 50% induit par décision
médicale sur grossesse pathologique.Prise en charge : rarement avant 24 SA ,
quelques équipes à partir de 23 SA ou moins
ETIOLOGIE DE LA PREMATURITE
FACTEURS DE RISQUE : Primipare Femmes jeunes < 20ans Atcd de prématurité bas niveau social hyperactivité, voiture++ Alcoolisme, toxicomanie, tabagisme
CAUSES DE LA PREMATURITE
Accouchements prématurés spontanés: grossesses multiples infections génitales malformations utérines, béance du col souvent pas de cause retrouvée
Accouchements prématurés induits (décidés par les médecins) pour des raisons menaçant le fœtus ou la mère
Rupture prématurée des membranes (risque d ’infection) Retard de croissance intra-utérin Souffrance fœtale HTA maternelle, Diabète ...
RECEPTION D ’UN PREMATURE EN SALLE DE NAISSANCE
Personnel entraînéSalle surchauffée, matériel de réanimation prêt. Avant 31SA --- Maternité de niveau 3, c ’est à dire
attenante à une réanimation néonatale (Marseille) ; entre 31 et 35 SA --- niveau 2, c ’est à dire
attenante à une unité néonatale ayant des lits de soins intensifs (Font-Pré)
Le pronostic des prématurés est liés aux conditions de prise en charge initiale
PROBLEMES DE LA PREMATURITE
HypothermieTroubles métaboliques, hématologique,
infectieuxDétresse respiratoires (MMH)ApnéesPathologie digestive et nutritionnellePathologie neurologique et ses risques de
séquelles
HYPOTHERMIE
Chaîne du chaudL ’hypothermie est responsable
d ’hypoglycémie, d ’acidose métabolique, d ’hémorragies cérébrales, de mauvaise prise de poids
Incubateur (couveuse) jusqu ’à 1800 - 2000 g environ
TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES
Hypoglycémie, hypocalcémie (les 2 premiers jours) --- risques de convulsions et de séquelles
Ictère du prématuré+++ (cf. chapitre)Anémie : moelle immature, analyses de
sang--- anémie obligatoire chez le grand prématuré ; traitement : EPO, fer, éventuellement transfusion
TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES
Immuno-suppression : moelle immature, leucopénie, manque d ’anticorps-----infections fréquentes et graves chez le grand prématuré, surtout en réanimation
...
Détresse respiratoires (MMH)
cf. chapitre sur la MMHprévention : corticothérapie maternelle anté-
nataleSéquelles plus rares aujourd’hui : la
bronchodysplasie pulmonaire est une insuffisance respiratoire persistant après le premier mois de vie du prématuré.
MALADIE DES MEMBRANES HYALINES (suite)
Parfois retour à domicile avec de l ’oxygènePrévention de la bronchiolite : chez le
prématuré ayant eu une MMH, et systématiquement chez le très grand prématuré, prévention de la bronchiolite à VRS par anticorps spécifiques : Synagis, 1 injection par mois pendant l ’hiver ; 1500 euros l ’injection
APNEES DU PREMATURE
Commande respiratoire immature= Pauses respiratoires plus ou moins
longues. Entraînent des désaturations pouvant léser le cerveau si répétées
jusqu ’à 35 SATraitement : caféine, dopramScope obligatoire jusqu ’à 35SA
NUTRITION DU PREMATURE
Succion-déglutition immature jusqu ’à 34 SA environ
Digestion immature surtout chez le grand prématuré : risque d ’entérocolite si apports trop rapides
Croissance nécessite des besoins caloriques +++ : risque de mauvais développement cérébral et général si apports trop faibles
Laits classiques inadaptés a leur croissance
NUTRITION DU PREMATURE : LES PROBLEMES DE SUCCION-DEGLUTITION
Gavages par sondes naso-gastriquesDébut d ’essai de déglutition à la seringue
vers 33SaSuppression progressive des biberons vers
34SAOrthophonie néonatale
NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ?
Immaturité digestive : l ’apport inadapté peut conduire une pathologie fréquente et grave : l ’entéro-colite ulcéro-nécrosante. Inflammation de tout l ’intestin avec perforation, péritonite, … Parfois mortel, peut aussi conduire à des résections étendues et au syndrome du grêle court : alimentation parentérale a domicile pour des années
NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ?
Pour la croissance et l ’immunité, nécessité d ’un lait riche en protéines, en calcium, en fer, en AGE
Les laits adaptés 1er âge classique ne répondent pas à ces critères
Le meilleur : le lait maternel enrichi soit tiré par sa maman soit du lactarium
NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ?
Le lait maternel est celui qui donne le moins d ’entérocolite
Utilisation du lait maternel de lactarium chez le grand prématuré (<1500g) si la maman n ’allaite pas : onéreux (60euros/l),
Utilisation de lait spéciaux pour prématurés chez les prématurés plus gros moins à risque
PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE LIEE A LA
GRANDE PREMATURITE
Séquelles neurologiques encore fréquentessurtout avant 30SAPose les problèmes éthiques de la
réanimations des grands prématurés
LESIONS NEUROLOGIQUES RENCONTREES
Ischémies cérébrales = leucomalacie péri ventriculaire parle souvent tardivement
• examen clinique normal pendant des mois
• IRM pathologique après plusieurs semaines Hémorragie cérébrales : plus fréquent mais de meilleur
pronostic Lésions non visibles avec les moyens actuels ; séquelles
pouvant apparaître chez le grand enfant à très long terme
QUELLES SEQUELLES ?
On peut tout voir : IMC grave paralysie modérée sensorielle : surdité, cécité(oxygénothérapie mal
contrôlée) strabisme : séquelle la plus fréquente dyslexie, troubles orthophoniques, troubles de la
motricité fine, instabilité et hyperactivité. troubles psychologiques, retard scolaire... …..
LES SEQUELLES, QUELQUES CHIFFRES
29SA 10 % de décès 10 % de séquelles
24 SA 40% Décès 40% de séquelles chez les survivants
LA PREMATURITE en 2004
Progrès énormes en 20 ans : les taux de mortalité et de morbidité chez les 24 SA sont ceux que l ’on avait chez les 28 SA il y a 20 ans
mais si les progrès sont énorme, il ne faut pas banaliser la « petite prématurité » entre 33 et 36sa
Importance de naître dans un centre adapté : réseau de périnatalogie ; plan périnatalité.
Importance de la qualité du suivi post-natal Suivi à long terme : jusqu ’à l ’âge adulte.