� la pression artérielle pulmonaire - PAP

� la pression de l’oreillette droite - POD

� la pression artérielle pulmonaire obstructive - PAPO

� le débit cardiaque - DC => index cardiaque – IC

� la SvO2

� Cathéter flexible

� Radio-opaque en chlorure de polyvinyle

� Diamètre externe est de 7 ou 7,5 French

� Mesure 110 cm de long et est gradué de 10 en 10 cm

� La sonde standard comprend 4 voies :

- voie proximale

- voie distale

- ballonnet

- thermistance

Voies d’accès

� veine jugulaire

� veine sous-clavière

� veine fémorale

Préparation du patient

� vérifier la coagulation

� prévoir matériel de réa

� prévenir le patient / la famille

� monitoriser - paramètres vitaux

� décubitus dorsal 0°(vérifier si supporté par le patient)

� tonte si nécessaire

� première antisepsie (chlorhexidine ou povidone iodée en solution alcoolique)

Préparation du matériel:

� matériel pour antisepsie

� matériel pour anesthésie locale

� introducteur - CordisR

� cathéter de Swan Ganz

� transducteur raccordé au monitoring

� flush

� câbles de thermistance (+ DC et SvO2 SN)

(cf. cours « principes de mesure des pressions invasives »

� connecter le cathéter à la tête de pression

� purger le cathéter au NaCl 0,9%

� vérifier le ballonnet

� réaliser le zéro

� Pose de l’introducteur - Cordis

� Mise en place du cathéter de Swan Ganz dans l’introducteur

� Progression du cathéter

� fixer le cathéter

� réaliser un pansement occlusif – cf. pst cathéter veineux central

� réinstaller le patient

� refaire le « zéro »

� demander une Rx Thorax

� https://www.youtube.com/watch?v=mSxED2rhHjA

� ! « zéro »

� position patient à max 45° - DD

� toujours prendre les mesures en fin d’expiration

� Pression de l'oreillette droite - POD

Mesurée par la lumière proximale

=> dans l’OD

La POD peut être assimilée à la pression de remplissage du ventricule droit ~ pré charge du ventricule droit

� Valeurs normales

3 à 12 mmHg

La POD augmente en cas:

� d'hypervolémie vraie ou relative

-> vasoconstriction périphérique

� de dysfonction du VD

� de pression intra-thoracique positive

-> ventilation artificielle

La POD diminue en cas:

� d'hypovolémie vraie ou relative

-> augmentation de la capacité du système vasculaire par vasoplégie

� La pression artérielle pulmonaire - PAP

Mesurée par la lumière distale située dans l’AP

La PAP systolique représente un des éléments de la post charge ventriculaire droite

Valeurs normales

PAP S = 15 - 25 mm Hg

PAP D = 8 - 15 mm Hg

� La Pression Artérielle Pulmonaire d'Occlusion - PAPO

La PAPO mesure la pression en aval du ballonnet gonflé

L’occlusion du segment artériel pulmonaire permet d’obtenir une colonne de sang immobile entre l’extrémité de la sonde et l’oreillette gauche

Lecture en voie distale

� gonfler le ballonnet (1,5 ml d’air) jusqu’à l’amortissement de la courbe

� 3 à 4 cycles respiratoires mais pas plus de 20 secondes

� mesure de la PAPO en fin d’expiration

(curseur à déplacer)

Valeurs normales

6 – 12 mm Hg

Risques liés à la mesure de la PAPO

- embolie pulmonaire

- hémorragie pulmonaire

- ischémie

Si apparition d’une courbe d’overwedge = migration du KT

=> prévenir le médecin

On attend deux renseignements importants de la mesure de la PAPO:

� Une estimation de la pression de remplissage du ventricule gauche

� Une estimation de la pression hydrostatique effective régnant dans les capillaires pulmonaires

- mécanisme hydrostatique de l’OPH- mécanisme lésionnel de l’OPH=> Valeur seuil: 18 mmHg

Causes d’erreurs pouvant induire une anomalie dans la chaîne de mesure

� poche de pression pas suffisamment gonflée

(doit être gonflée à 300 mmHg)

� bulles d’air dans les tubulures et robinets

� plicature du cathéter

� obstruction partielle de l’extrémité du cathéter

� orifice du cathéter se plaquant sur la paroi vasculaire

� Saturation en oxygène du sang veineux mêlé - SvO2

Proportion d’Hb saturée en oxygène mesurée sur le sang veineuxmêlé

Reflet de la quantité d'O2 non extraite par les tissus

= paramètre qui apprécie la performance globale du système cardiorespiratoire

Mesurée sur du sang prélevé au niveau de l’artère pulmonaire

Somme tous les retours veineux de l’organisme

- VCS, VCI, sinus coronaire

Mesure de la SvO2 uniquement par cathétérisme artériel pulmonaire

Possibilité de mesure en continu

Prélèvement :

Sur la voie distale du cathéter de Swan Ganz

Purger 5 mL

Prélever avec seringue à gazo

A mettre en rapport avec gazométrie artérielle

Les valeurs normales: 70 à 75 %

� Pour satisfaire les variations de demande en O2 ,l'organisme s'adapte en modifiant le DC

� Le DC peut augmenter lorsque

-> les besoins en 02 augmentent (efforts, frissons, …)

-> les capacités de transport baissent (hypoxie, anémie)

� Si les réserves cardiaques sont insuffisantes ou dépassées, l'oxygénation est alors assurée par une augmentation de l'extraction de l‘O2 donc une diminution de la SvO2

! Dans certaines pathologies, les cellules de certains tissus sont

incapables d’assimiler et/ou gérer l’oxygène nécessaire

CONSOMMATION D’OXYGÈNE < BESOIN EN OXYGÈNE=> hypoxie tissulaire

Ex: Sepsis => capacités d'utilisation de l’O2 perturbées

� extraction O2

=> SvO2 élevée et faussement rassurante

Technique de dilution d’un indicateur thermique

� « Injection » d’un volume connu de solution stérile à une température contrôlée dans l’oreillette droite

� Enregistrement de la température du sang dans l’artère pulmonaire

� Liées à la ponction de la veine

- pneumothorax

- embolie gazeuse

- ponction artérielle

� Liées à l’introduction du cathéter

- troubles du rythme

� Liées à la présence du cathéter

- infarctus pulmonaire

-> ! ballonnet et overwedge

- colonisation bactérienne

-> � après 72 h

- troubles du rythme si migration KT dans VD

-> lecture continue en PAP

� Patient en décubitus dorsal strict

� Trendelenburg

� Retrait en période expiratoire

� Surveillance du rythme cardiaque

� Ballonnet correctement dégonflé

� Ne pas forcer lors d’une résistance=> lésions de la valve tricuspide et/ou pulmonaire

� Rx Thorax avant toute nouvelle tentative

� Culture l’extrémité distale du cathéter (+ extrémité distale de l’introducteur) sur indication médicale

� A la différence du cathétérisme artériel pulmonaire, l’utilisation du PiCCO ne nécessite pas en soi un abord vasculaire invasif spécifique

- nécessite un cathéter veineux central pour injection de bolus froid

- nécessite un cathéter artériel fémoral pour le recueil de la courbe de thermodilution et l’analyse du signal de pression artérielle par la technique du contour de l’onde de pouls

� PICCO se base sur le principe de l’existence d’une relation de proportionnalité stable entre l’onde de pression artérielle et le VES

� Couple la mesure du DC par thermodilution (=calibrage) et l’analyse du pulse contour

Temperature

injection

time

Accès veineux central

injection de bolus froid 15 ml

OD OGVD VGVolume total

eau pulmonaire

Accès artériel fémoral

détection température

Calibration

Mesure en discontinu par injectât de bolus froid

(15cc de NaCl à une t°< 8°c ) en voie veineuse centrale

L’étude de la variation de température induite par ce bolus, mesurée en aval par la thermistance du système artériel, permet de déterminer le débit cardiaque

= Facteur de calibration obtenu par thermodilution transpulmonaire

Analyse du contour de l’onde de pouls

Surface = Cal. x Volume d’éjection VES

Cal = Facteur de calibration obtenu par thermodilution transpulmonaire

Mesure battement à battement du volume d’éjection systolique

Le PiCCO utilise ensuite un algorithme de calcul de l’aire située sous la courbe de pression pour obtenir le DCC

La fiabilité de ces mesures est conditionnée par

la qualité de la calibration par thermodilution

La PiCCO permet:

- la mesure des volumes intra -thoraciques, pulmonaires et cardiaques

- fournit un indice de fonction cardiaque indépendant des conditions de charge

- fournit un indice dynamique (variation du volume systolique) prédictif de l’efficacité du remplissage vasculaire