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Communication

La psychiatrie de la personne agee : enjeux et perspectives

Psychiatry in the elderly: Issues and prospects

Lora Cohen a, Thomas Desmidt b, Frederic Limosin c,*a Centre memoire ressources et recherche, pole de psychiatrie et neurologie, centre hospitalo-universitaire de Grenoble, laboratoire de psychologie et

neurocognition CNRS UMR 510, Grenoble, Franceb Unite de consultation intersectorielle de gerontopsychiatrie, centre hospitalier regional universitaire de Tours, Francec Centre ressource regional de psychiatrie du sujet age, service de psychiatrie de l’adulte et du sujet age, hopitaux universitaires Paris-Ouest (Assistance

publique–Hopitaux de Paris), Sorbonne Paris-Cite, universite Paris Descartes, Inserm U894, centre de psychiatrie et neurosciences, hopital Sainte-Anne, Paris,

France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Disponible sur Internet le xxx

Mots cles :

Enseignement

Organisation des soins

Psychiatrie de la personne agee

Keywords:

Health care organization

Psychiatry in the elderly

Training

R E S U M E

La Psychiatrie de la personne agee est une surspecialisation de la Psychiatrie en plein essor, compte tenu

du vieillissement croissant de la population et de la necessite de proposer une offre de soins specifiques.

Au niveau international, la Psychiatrie de la personne agee a developpe a partir des annees 1950 un

corpus de savoirs, de pratiques et d’organisations institutionnelles qui lui sont propres. En France, son

organisation est plus recente et heterogene selon les regions, et doit donc etre structuree et rendue plus

lisible. En parallele, l’enseignement de cette discipline doit etre individualise et decline a partir d’un

referentiel metier specifique, permettant de fixer des objectifs precis en termes de savoirs theoriques, de

competences et d’attitudes professionnelles. Cet article se propose de dresser un etat des lieux de la

Psychiatrie de la personne agee en France au regard des donnees nationales et internationales, et

d’evoquer les perspectives d’evolution de son positionnement et de son enseignement.

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Psychiatry in the elderly is a recent branch of psychiatry, born with the increased elderly population, and

which tries to be an autonomous discipline in France. European and international Psychiatry in the

elderly developed a corpus of knowledge, practices and institutional organizations of its own since

1950s. In France, its current organization is very recent and unequal between regions, so it needs to be

clarified and developed. Its teaching has also to be delimited in order to give a better training for different

levels of professionals, especially psychiatrists. We will discuss the current situation in France in the light

of national and international data and will make hypothesis for development perspectives of its teaching.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

1. Introduction

Le vieillissement des populations est un enjeu majeur de santepublique, du fait de ses consequences sanitaires, mais egalementsociales et economiques. En reponse a cette evolution demogra-phique, la Geriatrie, medecine de la personne agee, s’est developpee

* Auteur correspondant. AP–HP Hopital Corentin-Celton (Issy-les-Moulineaux) 4,

parvis Corentin-Celton BP 66 92133 Issy-les-Moulineaux cedex, France.

Adresse e-mail : frederic.limosin@ccl.aphp.fr (F. Limosin).

Pour citer cet article : Cohen L, et al. La psychiatrie de la personne agedx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.09.001

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.09.001

0003-4487/� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

a partir de la fin des annees 1950. Dans le champ de la Psychiatrie, lesparticularites qui caracterisent les troubles du sujet age ontegalement conduit a une reflexion sur la necessite de proposerune offre de soins specifique. Ainsi, se sont tenues trois conferencesde consensus a Lausanne de 1996 a 1998, a l’initiative de JeanWertheimer, directeur du centre collaborateur pour la Psycho-geriatrie de l’Organisation mondiale de la sante (OMS) et presidentde la Section de Psychiatrie de la Personne Agee de l’AssociationMondiale de Psychiatrie (WPA, World Psychiatric Association). LaPsychiatrie de la personne agee a alors ete definie comme une« branche de la Psychiatrie qui a pour objectifs generaux de depister,

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Tableau 1Proportions de residents presentant des troubles mentaux en EHPA d’apres Perrin-

Haynes, 2011 [12].

Pathologies EHPAD

(%)

Maison de

retraite (%)

Logement

foyer (%)

USLD

(%)

Ensemble

EHPA (%)

Etat depressif 36 31 26 35 34

Etat anxieux 26 26 32 21 27

Psychose, delire 16 15 7 23 15

Syndrome

dementiel

42 31 8 60 36

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traiter, evaluer, prendre en charge tous les types de pathologiespsychiatriques du sujet age, y compris les troubles organiques, etleurs consequences » [18].

L’efficacite des politiques de sante et l’amelioration desconditions de vie ont permis d’allonger l’esperance de vie sanspour autant reduire l’incidence des maladies, augmentant de ce faitle nombre de personnes agees presentant des pathologieschroniques, dont les pathologies mentales. Or, les troublespsychiatriques du sujet age presentent des specificites cliniqueset evolutives, qu’il s’agisse de symptomatologies de survenuetardive ou de pathologies dites « vieillies ». Il est egalementessentiel chez le sujet age de prendre en compte les alterationscognitives et les comorbidites somatiques frequemment associees.Au total, l’approche du patient age presentant un troublepsychiatrique doit etre globale, integrative, et, par consequent,pluridisciplinaire.

2. Etat des lieux en France

Dans la reglementation francaise, l’age seuil de 60 ans estgeneralement retenu pour definir le caractere age (pour lesdossiers d’admissions en EHPAD, pour obtenir l’AllocationPersonnalisee d’Autonomie, par exemple). Actuellement en France,les plus de 60 ans representent 13,8 millions de personnes, soit21 % de la population generale, et leur nombre va augmenter deplus de 10 millions dans les cinquante prochaines annees. Ainsi en2060, une personne sur trois aura plus de 60 ans [8]. En outre, avecune esperance de vie a la naissance actuelle de 85 ans pour lesfemmes et 78,7 ans pour les hommes, et qui ne cesse d’augmenter(une annee supplementaire environ tous les quatre ans [7]), lenombre d’individus dependants va necessairement croıtre.

D’apres les etudes menees par l’Organisation mondiale de lasante (OMS), les troubles mentaux constituent l’une des premierescauses de morbidite chez le sujet age et representent les troiscinquiemes des sources d’incapacite liees au vieillissement. Face acet enjeu majeur de sante publique, l’accessibilite aux soins dessujets ages presentant des troubles psychopathologiques paraıtencore insuffisamment developpee en France, qui, en 2007, etaitclassee par l’OMS en dix-huitieme position mondiale en termes destructures et d’organisation des soins en Psychiatrie de la personneagee. Le caractere primordial d’une prise en charge specifique dessujets ages presentant des troubles psychiatriques a ete reaffirmepar la circulaire DHOS/02 du 30 avril 2007 relative a la prise encharge des troubles psychiatriques des personnes agees qui en afait un objectif prioritaire des Schemas regionaux d’organisationsanitaire (SROS 3) et a permis le financement d’experimentationsau niveau national. Le plan Sante Mentale 2005–2008 a ainsi puconsacrer deux millions d’euros a ce domaine.

Toujours selon l’OMS, la maladie mentale est au deuxieme rangen termes d’incapacite, de mort prematuree et de cout socio-economique, juste derriere les maladies cardiovasculaires. Lerapport de la Banque Mondiale et de l’OMS sur le fardeau global desmaladies a predit qu’en 2020, la depression sera au deuxieme rangau niveau mondial, et au premier pour les femmes. Ainsi, en2010 en France, on a observe une hausse du nombre deshospitalisations des personnes agees au sein des etablissementspublics, y compris en Psychiatrie avec une augmentation de 14,6 %pour les sujets de plus de 80 ans.

L’etude ESPRIT (Enquete de sante psychologique–risques,incidence et traitement) realisee en 2003 ayant porte sur unepopulation de 1863 individus (58 % de femmes) ages de plus de65 ans (age moyen de 73 � 6 ans) non institutionnalises, a retrouvedes chiffres de prevalence ponctuelle de 14,2 % pour les troublesanxieux et de 3,1 % pour la depression majeure [14]. En outre, lapopulation agee de plus de 60 ans represente 30 % du total des

Pour citer cet article : Cohen L, et al. La psychiatrie de la personne agedx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.09.001

suicides, et le suicide est responsable de 10 % des deces chez le sujetage [2].

En institution, les chiffres de prevalence sont nettement pluseleves. Ainsi, selon le questionnaire de 2006 de l’etude de laDirection de la recherche, des etudes, de l’evaluation et desstatistiques (DREES) realisee sur une population de personnesagees vivant en Etablissement pour Personnes Agees (EHPA), 85 %des residents presentaient une affection psychiatrique ou neuro-logique [3]. De meme, le volet « pathologies et morbidite » del’enquete de 2008 (outil PATHOS) a permis d’evaluer la frequencedes trouble psychiatriques et psycho-comportementaux rencon-tres en EHPA. Les plus frequents sont les syndromes dementiels, lessyndromes depressifs et les etats anxieux (Tableau 1). Les troublesdu comportement concernent 28 % des residents et sont considerescomme severes dans un quart des cas. Ces donnees permettent demieux comprendre pourquoi 75 % des residents beneficient d’untraitement psychotrope, malgre une mauvaise tolerance dans cettetranche d’age (risque eleve de chute, de confusion, d’AVC. . .). Lesetudes pharmaco-epidemiologiques montrent en effet que lesprescriptions de psychotropes augmentent avec l’age, que ce soiten frequence ou en nombre de molecules prescrites [1]. Or, lespersonnes agees sont plus vulnerables aux effets secondaires (dufait des modifications pharmacocinetiques et pharmacodynami-ques, des comorbidites associees ou de la polymedication [15]) etcette sur-prescription conduit a une augmentation des comorbi-dites somatiques et cognitives, et de la morbi-mortalite associee.

De surcroıt, les troubles psychiatriques ont des consequencesmajeures sur la qualite de vie et l’autonomie fonctionnelle dessujets ages. Il a ete clairement etabli que la depression majore lesdifficultes fonctionnelles et cognitives des sujets ages, y comprisdans le cas de la maladie d’Alzheimer [16]. On sait egalement que lapresence de troubles psychiatriques, au premier rang desquels ladepression majeure, a un impact en termes de morbiditesomatique en influant pejorativement sur le cours evolutif et lepronostic de nombreuses pathologies somatiques [11].

3. Adapter l’offre de soins

On note encore aujourd’hui un filtre d’acces aux soinspsychiatriques pour la personne agee. La confusion encorefrequente entre Gerontopsychiatrie et Psychogeriatrie traduit bienque la visibilite de la Psychiatrie de la personne agee n’est pasencore optimale, et que les roles respectifs et les missions dedieesdes differents professionnels impliques meritent d’etre precises etmieux diffuses. Schematiquement, la Gerontopsychiatrie, ouPsychiatrie de la personne agee, est la surspecialisation de laPsychiatrie dediee aux troubles psychiatriques du sujet age, qu’ilssoient inauguraux ou non. La Psychogeriatrie se consacre plusspecifiquement a l’evaluation et la prise en charge des symptomespsycho-comportementaux survenant dans le cadre des pathologiesneurodegeneratives et cerebrovasculaires. Neanmoins, les parte-nariats et collaborations entre les deux specialites sont frequents etdoivent etre valorises, tout en veillant aux champs de competencesrespectifs.

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Sur le plan national, on constate une heterogeneite dans larepartition des equipes specialisees en Psychiatrie de la personneagee. Dans les regions ou cette offre de soins est moins developpee,il existe un plus grand risque de ruptures de suivi, notamment pourles patients psychotiques vieillissants, le plus souvent liees a uneinsuffisance d’interventions a domicile et a un manque de lieux devie adaptes. De meme, on constate une disparite territoriale dansl’offre de soins proposee par les Centres Medico-Psychologiques endirection des EHPAD.

4. L’offre de soins en Psychiatrie de la personne agee en France

L’offre de soins gerontopsychiatriques souffre d’une dispariteterritoriale importante notamment dans la formalisation desmodalites de cooperation. La structuration de l’offre de soinsdevrait se baser sur un decoupage en territoires de proximite(niveau 1), de recours (niveau 2) et de reference regionale(niveau 3).

Pour la Psychiatrie de la personne agee, le niveau 1, deproximite, doit avoir pour objectif d’ameliorer le depistage et defaciliter l’acces aux soins specialises, et devrait se decliner en uncertain nombre d’actions specifiques :

� sensibilisation des medecins traitants et des intervenantsmedico-sociaux (Centres locaux d’information et de coordinationgerontologique (CLIC). . .) au reperage des troubles mentaux chezla personne agee (notamment dans le cadre de la prevention dusuicide) ;� meilleure lisibilite de l’offre de soins pour les usagers et les

professionnels ;� accueil specifique de ces patients au sein des Services d’Accueil

des Urgences ;� creation et animation de reseaux associant le champ sanitaire et

le champ medico-social ;� formation en Psychiatrie de la personne agee de deux referents

par CMP et d’un psychiatre par secteur.

Le niveau 2, de recours, s’organiserait a l’echelon departe-mental autour de :

� une coordination territoriale, avec :� la presence d’un medecin coordinateur psychiatre,� la representation de tous les acteurs (secteurs, champ medico-

social, usagers, medecins liberaux) aux roles respectifs biendefinis,� des parcours de soins clarifies, notamment pour les cas

complexes,� des outils de liaison, un dossier commun ;� des equipes mobiles : ces equipes, intersectorielles, interviennent

sur le lieu de vie du patient (domicile, EHPAD. . .). Composeesd’une equipe paramedicale (infirmieres, psychologues) qui semobilise en premiere ligne, et d’un psychiatre en deuxieme ligne,leurs interventions doivent etre breves puis relayees par lesmedecins referents (generalistes, psychiatres, CMP) ;� des hopitaux de jour : cette alternative a l’hospitalisation complete

permet des evaluations et des prises en charge pluridisciplinairespermettant au patient de demeurer sur son lieu de vie tout enbeneficiant d’un suivi regulier et d’une prise en charge adaptee ;� des lits identifies de Psychiatrie de la personne agee disposant de

competences en soins somatiques. L’objectif cible pourrait etrede creer un minimum de 15 lits par departement.

Le niveau 3, de reference regionale, articule autour de :

� centres de reference d’enseignement et de formation, derecherche et d’expertise des cas complexes, constituant des

Pour citer cet article : Cohen L, et al. La psychiatrie de la personne agedx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.09.001

poles d’attractivite pour la discipline et un lieu de ressourcespour les pratiques ;� Comites Techniques Regionaux associant usagers et profession-

nels.

Ce schema d’organisation devrait etre progressivement deve-loppe sur l’ensemble du territoire, car aujourd’hui on constate defortes disparites dans l’offre de soins d’une region a l’autre.

5. Restructuration du 3e cycle des etudes medicales

En 2001, la WPA a redige un Core Curriculum in Psychiatry for

Medical Student, qui a ete revu et publie l’annee suivante sous lenom Core Training Curriculum for Psychiatry [17], ou la formation ala Psychiatrie de la personne agee est prevue des le 2e cycle de laformation medicale sous la forme d’un enseignement de six a huitheures par an pendant trois ans. En 2003, la WPA et l’EuropeanFederation of Psychiatric Trainees (EFPT) ont elabore desrecommandations et des objectifs d’enseignement de la Geronto-psychiatrie pour le 3e cycle [10]. Ces dernieres ont ete actualiseesen 2008 et figurent dans la charte de formation initiale enPsychiatrie de l’Adulte de l’Union Europeenne des MedecinsSpecialistes (UEMS) [13]. Elles proposent :

� devant le vieillissement attendu de la population en Europe, toutpsychiatre de l’adulte doit avoir des connaissances et descompetences necessaires a la prise en charge des patients ages ;� il est necessaire d’acquerir des connaissances concernant les

facteurs biologiques, psychologiques et sociologiques de pre-vention, d’etiopathogenie et de prise en charge des problemespsychiatriques des sujets ages ;� pour les etudiants interesses par cette surspecialisation, les

modalites de formation en place dans leur pays doivent leurpermettre et les encourager a acquerir des competencestheoriques et cliniques specifiques dans ce domaine ;� cette formation doit etre supervisee par un medecin senior

specialise en Psychiatrie du sujet age.

Dans la continuite des travaux de la WPA, l’EuropeanAssociation of Geriatric Psychiatry (EAGP) a propose en 2003 [4]plus d’une vingtaine d’objectifs et de competences specifiques [5].

La Psychiatrie de la personne agee n’est pas encore reconnuecomme une surspecialisation de la Psychiatrie en France. Toutefois,cette situation n’est pas marginale en Europe. En effet, une etudemenee en 2007 par Hanon et al. [6], en partenariat avec l’EFPT,montrait que sur 16 pays europeens interroges, seuls 7 reconnais-saient la Psychiatrie de la personne agee comme une surspecialite,alors que la Geriatrie etait reconnue dans 14 pays. En revanche, uneformation a la Psychiatrie de la personne agee etait dispensee dans75 % des pays. L’obligation de stage pratique n’etait en revancheretrouvee que dans cinq pays.

Actuellement en France, l’enseignement universitaire deGerontopsychiatrie est assure par huit diplomes d’universite(Clermont-Ferrand, Montpellier, Paris V, Paris VI, Limoges, Lyon,Rouen, Toulouse) et trois diplomes interuniversitaires (Angers-Tours, Besancon-Dijon, Poitiers-Tours).

L’identification de la surspecialisation de Psychiatrie de lapersonne agee passera probablement par la creation d’une optiond’exercice non exclusif au sein du DES de Psychiatrie.

Si cette reconnaissance semble totalement justifiee aujourd’hui,compte tenu des besoins en soins psychiatriques des personnesagees, elle reste encore liee a l’evolution de la maquette globale duDES de Psychiatrie. L’augmentation de la duree d’internat a cinqans est encore l’objet de debats : ce passage a cinq ans se fera-t-il audetriment du 2e cycle, raccourci alors d’une annee ? Se fera-t-il audetriment des possibilites d’assistanat ?

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Les internes ont egalement ete interroges sur cette question etle recent sondage realise par l’AFFEP (Association federativefrancaise des etudiants en psychiatrie) a retrouve que 70 % desinternes etaient favorables a la creation d’un « DESC » dePsychiatrie de la personne agee. En attendant sa creation, l’AFFEPa propose que la Psychiatrie de la personne agee puisse constituerune option, et non une Formation specialisee transversale (FST)comme l’Addictologie ou la Medecine legale [9].

6. Conclusion

L’evolution demographique confronte d’ores et deja lespsychiatres d’adultes a prendre en charge des patients ages, dontles particularites cliniques (presentations cliniques atypiques,frequence des comorbidites somatiques et des alterations cogni-tives associees, reponses therapeutiques retardees. . .) necessitentqu’un enseignement particulier et une offre de soins specifiquepuissent etre proposes le plus largement possible. C’est dans cetteperspective que la Psychiatrie de la personne agee souhaiteaujourd’hui se developper, avec deux objectifs essentiels. Il s’agitd’une part de structurer et de rendre lisible une offre de soinsdediee et organisee selon trois niveaux (de proximite, de recours etde reference regionale), et d’autre part de proposer un enseigne-ment specifique qui pourrait prendre la forme de la creation d’uneoption de surspecialisation au sein du DES de Psychiatrie.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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