La schizophrénie:quelle prise en charge précoce?

Et Pourquoi?...

Thomas CHARPEAUDAurillac, le 10 octobre 2013

Aurillac, le 10 octobre 2013 2

Conflits d’intérêt

Consultant et interventions ponctuelles pour les Laboratoires:– Lündbeck– Janssen-Cilag– Bristol Myers Squib.

Aurillac, le 10 octobre 2013 3

La schizophrénie

• Prévalence vie entière: 0,30 – 0,66%.• Incidence: 10,2 – 22,0 pour 100000 personnes

année.• 8ème cause d’incapacité ajustée à l’âge.• Coût de santé majeur: 77 297 $ par malade et

par an en Australie, dont la moitié est liée à la baisse de productivité…

Van Os J et Kapur S 2009, Rössler et al 2005, Neil et al. 2013.

Aurillac, le 10 octobre 2013 4

La schizophrénie

Critères diagnostiques du DSM-IV:– 2 ou plus des symptômes suivants (pendant au

moins un mois):• Idées délirantes• Hallucinations• Discours, comportement désorganisés• Symptômes négatifs

– Dysfonctionnement social / des activités– Perturbation persiste pendant au moins 6 mois,

avec au moins 1 mois de symptômes

Aurillac, le 10 octobre 2013 5

Van Os J et Kapur S 2009.

Modèle théorique de la schizophrénie et de son déterminisme…

Aurillac, le 10 octobre 2013 6

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 900

10

20

30

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50

60

Symptômes psychotiques

DUPARRET TRAITEM

ENT

La schizophrénie: le scénario catastrophe…

PRODROMES

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Plan

Modalités évolutives de la schizophrénie

Les facteurs de mauvais pronostic

Quelle prise en charge des premiers épisodes psychotiques?

Historique: Kraepelin et la notion de démence précoce

• Psychose chronique– survenue chez un adolescent ou un jeune adulte– caractérisée par de graves troubles intellectuels et affectifs– évolution progressive vers un effondrement psychique.

• Symptômes :– troubles de la mémoire, du langage, du raisonnement– accès de négativisme, de maniérisme– période d’excitation

Aurillac, le 10 octobre 2013 9

Ciompi et Muller 1976

L’enquête de Lausanne

• 220 patients au diagnostic de schizophrénie, suivis sur 20 ans.

• Évolution « oscillante » pour 47%.• Évolution favorable pour près de 50% des

malades.

• Critiques méthodologiques nombreuses, notamment sur les critères diagnostiques utilisés…

Aurillac, le 10 octobre 2013 10

La schizophrénie: Quelle évolution?

• 18 études.• Suivi supérieur ou égal

à un an, après un diagnostic initial de schizophrénie.

• Évolution hétérogène:• Défavorable dans

moins de 50% des cas

• Favorable dans moins de 50% des cas

Van OS J et Kapur S 2009

Aurillac, le 10 octobre 2013 11

Modélisation théorique de l’évolution de la maladie en fonction d’une analyse dimensionnelle

Van Os J et Kapur S 2009

Aurillac, le 10 octobre 2013 12

Message n°1

La schizophrénie n’est pas associée à une évolution péjorative systématique.

• Existence de facteurs prédictifs de réponse au traitement?

• Ces facteurs peuvent-ils influencer la prise en charge thérapeutique?

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1. La mauvaise observance au traitement. « Drugs don’t work in patients who don’t take them… » C. Everett Koop

Aurillac, le 10 octobre 2013

• Phénomène « dynamique »• Influencé par:

• Un faible niveau d’insight,• Une attitude négative vis-à-vis des

médicaments,• Des antécédents de mauvaise

observance,• Une hygiène de vie inadaptée,• Un faible niveau d’alliance

thérapeutique• Une mauvaise tolérance• Un nombre important de prises

quotidiennes• La « pression de l’entourage »• Les éventuels troubles cognitifs• La « stigmatisation dans la société »…

Keith & Kane J Clin Psychiatry 2003Lacro et al. J Clin Psychiatry 2002

Aurillac, le 10 octobre 2013 14

2. Les comorbidités psychiatriques.

• ADDICTIONS• DEPRESSION• TOC• PHOBIE SOCIALE

Aurillac, le 10 octobre 2013 15

3. La durée de Psychose non-traitée (DUP)

Une durée de Psychose non-traitée inférieure à 60 jours est corrélée avec l’absence de récidive après 1er épisode psychotique, sur une durée de 7 ans.

Aurillac, le 10 octobre 2013 16

4. Autres…• Age au début de la maladie• Sévérité de la maladie

Aurillac, le 10 octobre 2013 17

Message n°2

Un certain nombre de facteurs influencent la réponse au traitement et donc le pronostic de la maladie.

Comment prendre en charge les 1ers épisodes psychotiques en fonction de ces facteurs?

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Objectifs

Traiter le plus rapidement possible

Obtenir la rémission la plus complète possible

Maintenir la rémission le plus longtemps possible

Aurillac, le 10 octobre 2013 19

• Le niveau de rémission obtenu au bout de la deuxième année est corrélé avec le pronostic à long terme.

• Intérêts de repérer les facteurs de risque de mauvaise observance:• Niveau de fonctionnement prémorbide faible• Maladie addictive comorbide• Symptômes délirants sévères et niveau de méfiance élevé.

• Au bout de 2 ans, les patients présentant ces facteurs de risque:• Sont plus souvent hospitalisés• Ont une évolution plus critique de la maladie.

Aurillac, le 10 octobre 2013 20

1er épisode psychotique

Chimiothérapie retard

Education thérapeutique du

patient

Psychoéducation de la famille

Sociothérapie

Prise en charge des addictions Prise en charge

des comorbidités psychiatriques

Remédiation cognitive

Activité physique adaptée

Psychothérapie

21

• Étude prospective ouverte (2008):– 50 patients: 2 groupes:

• 22 traités par rispéridone retard (dose moyenne: 28,98 mg/15 jours, SD +/- 6,00)

• 28 traités par rispéridone orale (dose moyenne: 2,79 mg/jour, SD +/- 0,92)

– Suivi pendant 2 ans après un 1er épisode psychotique– Critères de jugement:

• Adhérence au traitement (mesurée par le nombre de consultations pour injection, ou renouvellement traitement)

• Taux de rechute: augmentation d’au moins 5 points des scores positifs de la PANSS, score à la GAF inférieur ou égal à 30

• Scores à la PANSS, GAF, et CGI.

22

• Meilleure amélioration des scores à la PANSS, GAF et CGI dans le groupe RLAI.• Niveau d’adhérence et taux de rechute à 1 an et 2 ans significativement meilleurs dans le groupe RLAI.

23

• Comparaison de 2 études aux critères d’inclusion et d’exclusion identiques:– 1ère étude: ouverte suivant 50 patients ayant présenté un 1er épisode

psychotique, sur 2 ans et traités par RLAI (Emsley et al. J Clin Psychopharmacol 2008): évaluation efficacité & tolérance

– 2ème étude: randomisée, contrôlée, en double aveugle, sur 555 patients ayant présenté un 1er épisode psychotique (Schooler et al. Am J Psychiatry 2005), répartis en 2 groupes:• Un groupe traité par rispéridone oral• L’autre par halopéridol oral• Évaluation efficacité & tolérance.

• Objectif: comparer l’évolution des patients traités par RLAI dans la 1ère étude à ceux traités par rispéridone orale dans la 2ème.

Oral Versus Injectable Antipsychotic Treatment in EarlyPsychosis: Post Hoc Comparison of Two Studies

Robin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD;Rossella Medori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhDClinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008

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• 1ère étude: suggère un bon niveau d’efficacité et de tolérance de RLAI

• 2ème étude: suggère une supériorité de la rispéridone par rapport à l’halopéridol en termes:– De taux de rechute (42% pour rispéridone vs 55%

pour halopéridol)– De durée moyenne avant rechute (466 jours pour

rispéridone vs 205 pour halopéridol)– De tolérance (neurologique notamment).

Oral Versus Injectable Antipsychotic Treatment in EarlyPsychosis: Post Hoc Comparison of Two Studies

Robin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD;Rossella Medori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhDClinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008

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Résultats favorables à RLAI concernant:

– L’adhérence au traitement à 12 et 24 mois

– La diminution des scores à la PANSS

– Le taux de rémission à la fin de l’étude

– Et le taux de rechute parmi les répondeurs.

Oral Versus Injectable Antipsychotic Treatment in EarlyPsychosis: Post Hoc Comparison of Two Studies

Robin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD;Rossella Medori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhDClinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008

Résultats de la comparaison RLAI versus rispéridone / halopéridol oral:

Aurillac, le 10 octobre 2013 26

Message n°3

Un traitement antipsychotique retard permet de réduire le risque de rechute lié à la mauvaise

observance

• L’observance au traitement est un facteur essentiel au pronostic.

• Quels sont les autres moyens thérapeutiques?

L’éducation thérapeutique• Droit fondamental du malade d’être informé de la maladie et de

ses traitements (charte du patient hospitalisé, code de déontologie médicale, code de la santé publique, résolution 46/119 de l’ONU).

• L’éducation thérapeutique vise à répondre à ce droit, mais également se fixe pour objectifs:– L’amélioration de la qualité de vie des malades,– L’amélioration de leur pronostic fonctionnel,– La consolidation de l’alliance thérapeutique,– L’optimisation du traitement médicamenteux.

• Il s’agit d’un travail « au quotidien » avec le malade, en consultations individuelles, ou de manière plus structurée, lors de programmes de groupes d’éducation thérapeutique…

ETP et Schizophrénie

• La prise en charge de la schizophrénie est multifocale: pharmacologique, psychothérapique, sociale…

• L’éducation thérapeutique est un volet de la prise en charge, permettant probablement d’aboutir à:– Une meilleure observance au traitement,– Une diminution du risque de rechute,– Un meilleur fonctionnement social,– Une meilleure évaluation de la qualité de vie,– Une plus grande satisfaction des patients vis-à-vis des

soignants.Xia et al. 2011

ETP & Observance

Xia et al. 2011

ETP et Risque de rechute (avec réadmission à l’hôpital)

Xia et al. 2011

31

Aurillac, le 10 octobre 2013 32

Exemple de l’activité physique adaptée

• Différent d’une activité sportive.

• Objectif de prévenir les complications métaboliques.

• Permet de réduire les symptômes négatifs et thymiques.

Comparaison avant/après (v2-v1) sur les facteurs de la PANSS et les sous échelles de la PANSS et l’échelle CGI. Test t de Wilcoxon (valeurs répétées)

Diminution significative de 2 points sur les symptômes négatifs et l’échelle générale de la PANSS.

Différence de 4,5 points sur la PANSS totale ( soit delta de 6%).

33

Exemple de l’activité physique adaptée

Aurillac, le 10 octobre 2013 34

Autres aspects de la prise en charge

• Soutien aux familles.• Réinsertion sociale et professionnelle la plus

rapide possible.• Prise en charge des addictions: entretiens

motivationnels…

Vers des unités spécifiques de prise en charge des 1ers épisodes psychotiques…

Abdel-Baki 2011.

Aurillac, le 10 octobre 2013 35

Message n°4

La prise en charge des 1ers épisodes psychotiques doit être INTENSIVE et multidisciplinaire.

• L’objectif est:• L’obtention du meilleur

niveau de rémission à court terme,

• Le maintien de la rémission sur le long terme.

Le maintien de la réponse

• Risque de rechute à 1 an, évalué à 77% en cas de discontinuation de traitement .

• Pas de recommandation claire après un 1er épisode psychotique…• « Patients who have made a functional recovery and have been in

remission on medication for at least one to two years may be considered candidates for a trial of no medication. » Canadian clinical practice 1998

• Pour l’American Psychiatric Association, 2 possibilités (Lehman et al. 2004):• « indefinite antipsychotic maintenance medication,• Or discontinuation following at least one year of symtom

remission. »

Revue de la littérature, 6 études évaluant l’évolution après un 1er épisode psychotique.

Aurillac, le 10 octobre 2013 37

Perspectives d’avenir• Traiter avant l’apparition de la maladie…

Réduire au maximum la DUP et améliorer le pronostic sur le long terme…

Stigmatisation du diagnostic, risque de faux positifs, risque d’exposition non-justifiée aux effets secondaires des traitements…

Rössler et al. 2005Vers des biomarqueurs de la maladie…

Aurillac, le 10 octobre 2013 38

Conclusion

La prise en charge des 1ers épisodes psychotiques doit être précoce, intensive et multidisciplinaire.

Le pronostic à long terme dépend du niveau de rémission obtenu dans les 2 ans suivant le 1er épisode.

La rémission doit être maintenue le plus longtemps possible en évitant au maximum le risque de mauvaise observance.

Aurillac, le 10 octobre 2013 39

MERCI DE VOTRE ATTENTION