LA SCLEROSE EN PLAQUESActualités

Janvier 2014

Docteur Catherine BOSSU VANNIEUWENHUYSE

PhysiopathologieMaladie du système nerveux central :

encéphale, moelle , nerfs optiques.

Maladie inflammatoire chronique ,mais aussi, neuro-dégénérativese traduisant par des lésions inflammatoires de la substance blanche et de la substance grise

Maladie de la myélinemais aussi, de l’axone = source de handicaprôle de la microglie

Qui se traduit à l’IRM :par des hypersignaux de la substance blanche en T2 ( myéline)par une atrophie du tissu cérébral = substance grisepar une atrophie des voies de connections = corps calleux

Epidémiologie (1)

Plus fréquente dans les zones tempérées,

Prévalence en France : 96 /100 000, mais variable selon les régions . ( varie de 40 à 150)la prévalence s’accentue en raison d’une une survie plus longue

2011 : en Maine et Loire = 728 patients en ALD 25 environ 40 nouveaux cas diagnostiqués par an.

5 femmes pour 2 hommes ( augmentation nette de l’incidence chez les femmes, observée depuis 1970), variable selon les pays

Epidémiologie (2)Rôle de facteurs environnementaux qui expliquent

une disparité régionale française,une corrélation inverse à l’ensoleillement

Lien avec la vitamine D

Facteur héréditaire

Tabagisme augmente le risque d’avoir une SEPet, une forme plus sévèreet , une conversion plus précoce des syndromes cliniquement isolés .

Obésité augmente le risque de SEP à l’âge de 20 ans

Signes cliniques (1)

Névrite optique rétro-bulbaireAtteinte des voies longues :

déficit moteur , et syndrome pyramidaltroubles sensitifstroubles de l’équilibre, vertigestroubles oculo-moteurstroubles sphinctériens

Plus rarement :troubles du langagemanifestations psychiatriques

Signes cliniques (2)

Examen neurologique Et , examen général

poumonreinmusclearticulationspeau

… pour le diagnostic différentiel

Drapeaux rouges . Âge . Début brutal ou lentement progressif > 1 mois. Neuropathie optique :

baisse de l’acuité visuelle très brutaleindolore ou très douloureuseœdème papillaire++

. Moelle :myélite transverse complètesyndrome de la queue de cheval , aréflexie

. Fosse postérieure :trouble oculo-moteur très progressiffluctuations d’un ptosis

. Autres :hémiplégie proportionnelleatteinte de l’état généralFièvre, syndrome méningé

Les différents modes évolutifs (1)

Forme rémittente forme qui évolue par poussées , séparées de périodes de rémission

une poussée = signes neurologiques nouveaux , persistant plus de 24 heures , en dehors d’un épisode fébrile.

installation sur quelques joursrégression sur plusieurs semaines des symptômes , +/-

complète

aucun facteur prédictif des poussées.la fréquence de survenue des poussées , en début de maladie constitue un facteur de pronostic.les poussées peuvent laisser un handicap , qui va s’accentuer au fil des poussées.

Les différents modes évolutifs (2)

Forme rémittente secondairement progressive

après plusieurs poussées, la maladie s’aggrave sans qu’on puisse identifier les poussées

Physiopathologie :la phase inflammatoire de la maladie n’est plus déterminante ,la perte cellulaire devient prépondérante.

Le début de la phase secondairement progressive détermine le pronostic au long terme ; sa prévention est l'objectif thérapeutique le plus important.

Les différents modes évolutifs (3)

Forme progressive d’emblée :

la maladie évolue progressivement , sans poussées.

Diagnostic plus difficileEt , traitement plus difficile.

Les différents modes évolutifs

Histoire naturelle de la sclérose en plaques

Deux événements cliniques caractérisent la SEP : la poussée et la progression, dont la combinaison permet de définir 3 profils évolutifs :

LES FORMES RÉCURRENTES RÉMITTENTES, LES FORMES SECONDAIREMENT PROGRESSIVES LES FORMES PROGRESSIVES D'EMBLÉE.

L’évolution et le pronostic de cette maladie sont hétérogènes.

Le pronostic de la SEP va des formes dites « bénignes », aux formes rapidement invalidantes .

Facteurs prédictifs cliniques de bon pronostic : âge de début précoce, sexe féminin, début rémittent ou par une NORB, délai > 2 ans entre les 2 premières poussées.

Le caractère « bénin » de certaines formes est cependant relatif : tous les 10 ans , la moitié des formes bénignes , ne le sont plus et deviennent secondairement progressives .

Les phases évolutives

Quels examens paracliniques? (1)

L’IRM est l’examen indispensable :

crane +/- moelleavec injection de produit de contraste

Rechercher des lésions T2 leur nombre , leur disposition : périventriculaire

juxta-corticale sous-tentorielle

médullaireRechercher une prise de contrasteDéfinir la charge lésionnellePréciser une éventuelle atrophie du cerveau , et du corps calleux.

L’imagerie fait partie des critères de diagnostic

Quels examens paracliniques ? - IRM(2)L’ IRM

Outre la description des images radiologiques, 2 critères sont nécessaires pour le diagnostic (Critères de Mac Donald, version révisée en 2010).

Dissémination spatiale : une lésion T2 dans 2 des 4 régions suivantes : périventriculaire

juxta-corticale sous-tentorielle

médullaire*les lésions du tronc cérébral et de la moelle chez les patients symptomatiques de ces lésions ne sont pas

comptabilisées.Dissémination temporelle

- soit, présence d’une nouvelle lésion T2 et/ou gadolinium +, sur l’IRM de suivi, quelque soit le délai,- soit, présence simultanée de lésions asymptomatiques dont certaines prennent le produit de contraste et d’autres non.

Quels examens paracliniques ? - IRM(3)L’ IRM

Les caractéristiques IRM des lésions macroscopiques de SEP sont peu spécifiques et, doivent être interprétées en fonction du diagnostic clinique.

Se méfier des lésions : symétriques extensives à contours flous très extensives, sans effet de masse prise de contraste punctiforme

plusieurs territoires artériels des noyaux gris lésion de la moelle extensive.

Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ?

Le liquide céphalo-rachidien : = distribution oligoclonale des Immunoglobulines ( focalisation

isoélectrique)

critère nécessaire dans le diagnostic de SEP progressive,

utile s’il est positif dans les autres formes, et, pouvant avoir une valeur prédictive pour l’évolution d’un syndrome cliniquement isolé : évaluation du risque de conversion ( en SEP cliniquement définie).

si LCR positif , et IRM anormale : 61% à 50 moissi LCR positif, et IRM normale , 23%si IRM et LCR normaux , 5%

Pas de marqueur biologique sanguin, actuellement.

Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ?

Les potentiels évoqués ils ne font plus partie des critères révisés en 2010.

intérêt pour documenter un antécédent suggestif, ou en cas de doute ,

sur l’organicité des symptômes .

PEVPES

Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ?

L’ OCT = tomographie en cohérence optique

mesure de l’épaisseur des fibres rétiniennes

l’OCT montre l’atrophie du nerf optique, après une névrite optique et,peut être considérée comme un marqueur de la dégénérescence axonale plus générale.

Critères diagnostiques

Syndrome cliniquement isolé = une poussée= présentation mono ou multifocale monophasique

=) rechercher des signes de :dissémination spatiale dissémination temporelle

=) on peut (pourrait) porter le diagnostic de SEP sur une seule poussée et les résultats d’une seule imagerie

Critères diagnostiques

Mais,

tous les syndromes cliniquement isolés ne sont pas des SEP cliniquement définies

15-20% n’auront qu’un seul événement clinique après 20 ans d’évolution

Critères diagnostiques

2 scénes cliniques évocatrices d’une atteinte aigue du système nerveux central = 2 poussées , et, une IRM compatible

=) SEP cliniquement définie

SEP rémittente

Critères diagnostiques

SEP primaire progressiveaggravation clinique de la maladie sur un an

LCR = bandes oligoclonalesdissémination spatiale encéphaliquedissémination spatiale médullaire.

Echelles de cotation

Cognition et SEPLes troubles cognitifs sont fréquents.Ce sont :

- un ralentissement de la vitesse de traitement de l’information,- diminution de la mémoire épisodique,- trouble de l’attention,- Difficultés en mémoire de travail.

Ils sont corrélés au processus pathologique cérébral diffus (atteinte axonale diffuse – IRM).

Les troubles cognitifs ont un impact fonctionnel et, une valeur pronostique.

La re-médiation cognitive est-elle utile ?(programme de réentrainement sur console…)

Les traitements

La poussée :- 1g de Solumédrol en perfusion

pendant 3 à 5 joursnon systématique selon les caractéristiques de la poussée

- repos

Les traitements

Les traitements de fond Objectifs

réduire la fréquence et la gravité des pousséesréduire l’aggravation du handicap réduire la charge lésionnelle et l’aggravation des IRM

Les traitements de fond

Les traitements

Traitements de première ligne =ImmunomodulateursInterférons

Im ou SC –protocole d’apprentissage d’auto-injection

contre-indication : syndrome dépressif épilepsie

surveillance NFS, hépatique effets indésirables :

constant = syndrome pseudo-grippalvariable = fatigue

bénéfice : - 30 % de poussées

Les traitements

Traitements de première ligne =ImmunomodulateursCopaxone ( acétate de glatiramère)

SC, tous les joursprotocole d’apprentissage d’auto-injection

pas de contre-indicationpas de surveillance biologiqueeffets indésirables :

modification de la peaubénéfice : - 30 % de poussées

Les traitements

Traitements de première ligne = ImmunosuppresseurImurel ( azathioprine)

100-150 mg par jour surveillance NFS

hépatique effets indésirables

hépatitespathologie infectieuse

bénéfice : évaluation ancienne , - 30% de pousséesProblématique

Pas d’association entre les traitements de fond de première ligne

Les traitements

Les nouveaux traitements de fond :chimiothérapieMitoxantrone

forme très active de SEPmais, toxicité cardiaque

risque de leucémieen perfusion , en milieu hospitalierdose cumulative à ne pas dépasser

Les traitements

Les nouveaux traitements de fond = immunosuppresseur sélectif

Tysabri (Natalizumab) en perfusion IV toutes 4 semaines bonne toléranceréduit la fatigueeffet indésirable = LEMP

Leuco Encéphalopathie Multifocale Progressive

sérologie JCV

Les nouveaux traitements = immunosuppresseur sélectif

Tysabri

Les traitements

Les nouveaux traitements = immunosuppresseur sélectifGilenya ( Fingolimod)

bradycardisantsurveillance NFS

hépatique oculaire (œdème maculaire) peau

per os, 1 comprimé.Début du traitement , sous surveillance cardiologique en hospitalisation

à renouveler , si arrêt du traitement de 15 jours

Switch Tysabri- Gilenya

Indications

Les syndromes cliniquement isolés :oui , quand ils ont un risque élevé de conversion en SEP cliniquement définie.à discuter, dans les autres cas.

Les formes rémittentes :première ligne : Interféron, Copaxonedeuxième ligne : Tysabri, Gilenya

…..en attendant les autres.

Stratégie des traitements de fond

En attendant les autres …

A venir :

BG 12 TériflunomideCopaxone , 3 fois par semaineInterferon : forme pégylée

Sep progressive - traitement

Immunomodulateurs Interféron béta :

utile dans la SEP secondairement progressive avec persistance de poussées

effet modeste dans la forme d’emblée progressiveCopaxone : pourrait réduire la progression du handicap

ImmunosuppresseursEndoxan ,

problème des effets indésirables

Les autres traitements

Vitamine Dsemblerait réduire l’activité en IRM

étude internationale en cours La fatigue

Les troubles de la marche

La fatigue

Modulateur de la vie quotidienne du patientVrai problèmeParfois seul symptôme « chronique »Médicaments : peu significativement efficacesEducation du patient

apprendre à la connaîtreapprendre à vivre « avec »=) apprendre à gérer.

Les troubles de la marche

Nouveau traitement : Fampyrahandicap à la marche : EDSS entre 4 et 7Inhibiteur des canaux potassiques

10 mg , 2/ jour , à distance des repascontre-indications :

épilepsieinsuffisance rénale

mode d’emploi effets ressentis par le patient :

équilibre, spasticité, allongement du périmètre de marche

durée d’efficacité

Les autres traitements

Les troubles vésico-sphinctériens La spasticitéLes douleurs

douleurs neuropathiquesles cannabinoïdes : douleurs et spasticité.

La toxine botuliqueLes vaccinations

Les vaccinations

Hépatite B

Grippe = à recommander.

Vaccin antitétanique et anti-diphtérique = protecteur vis-à-vis de la SEP.

Fièvre jaune = contre-indiquée.( risque de poussée x12)

Activité physique et SEPRéadaptation

programme de réentrainement à l’effort au centre de rééducation : Capucins

Activité physiquepratique régulière pour améliorer les capacités cardio-pulmonairesnon excessive pour ne pas avoir des seuils de récupération trop importants

Sport oui , plutôt des pratiques aérobies : marche , course , vélo, natation…et, changer de sport , pour éviter la comparaison avec la situation antérieure à la maladie,développement d’activités sportives en club , avec éducateurs formés au handicap.

Grossesse et SEP

La grossesse n’est pas contre-indiquée

Evolution des poussées au cours de la grossesse :taux très faible pendant la grossesseexacerbation du taux dans les 3 premiers mois du post-partum

Les traitements de fond et la grossesse

Le syndrome radiologiquement isolé

Découverte fortuite d’anomalies IRM ,devant une symptomatologie non évocatrice de Sep

Sans (?) signe cliniqueSauf ? la fatigueConversion en SEP cliniquement définie :

34% évoluent vers une SEP symptomatique9% évoluent vers une SEP rémittente

( 100% des formes médullaires)

Neuro-myélite optique

Associe une neuropathie optique sévère et une atteinte médullaire

Marqueur : anticorps anti-aquaporine 1En poussées , fortes doses de SolumédrolTraitement de fond =

pas d’InterféronCellseptRituximab

Perspectives Développement des traitements permettant la remyélinisation et donc,

contribuant à protéger l’axone

Améliorer l’observance des traitements

Amélioration du traitement des formes progressives des formes secondairement progressives

Meilleure compréhension de la fatigue , permettant d’envisager un traitement

Projet d’éducation thérapeutique