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La thrombolyse est-elle sûre et efficace, entre 3 et 4h30 après le début des symptômes dans
l’AVC ischémique?
Etude ECASS III NEJM vol.359 no.13
• Didier Bresson• DES Cardiologie Lyon• DESCQ Réanimation 2ème année• Jeudi 3 juin 2010 Nice
L’étude
• Double insu, contre placebo, multicentrique européenne. 821 patients.
• Efficacité : – Objectif principal : capacité fonctionnelle à 3
mois évaluée par l’échelle de Rankin (favorable/défavorable)
– Objectif secondaire : capacité fonctionnelle sur des scores combinés
• Sécurité : – Décès et hémorragie intra-crânienne
symptomatique
228+593
418 groupe alteplase
Population ITT
403 placebo Population ITT
43 exclus analyse per-protocole
48 exclus de l’analyse per-
protocole
375 alteplase Population per-
protocole
355 placeboPopulation per-
protocole
TDM prétraitement :HIC? AVC important?
•Délai•NIHSS<25 Échelle de
Rankin (0= asymptomatique,
5=grabataire, 6=décès) dichotomisée 0-1/ 2-6
MortalitéHIC
Objectifs à 3 mois
Juillet 03/mai 05/ novembre 07
NINDS 14
20% 16%
SITS-MOST12
Efficacité : critères principal et secondaire atteints
Sécurité : pas de surmortalité, plus d’HIC
Discussion
Streptokinase
• Donan JAMA 1996• MAST I Lancet 1995• MAST II NEJM 1996
• Streptokinase IV, dans les 6h après début des symptômes : 3 essais interrompus prématurément en raison surmortalité et saignements dans le groupe traité.
Alteplase : évolution aux EU
1995 1999
recommandationsNINDS ATLANTISN=6240,9 mg/kgFenêtre 3H
N=613 0,9 mg/kgFenêtre 3-5H
NINDS NEJM 1995; 333: 1581-7
Alteplase : efficacité et sécurité, NINDS
Alteplase : efficacité et sécurité, ATLANTIS
Clark et al., JAMA 1999; 282: 2019-26
Alteplase : évolution en Europe
ECASS I ECASS II
1995 1998
N=6201,1 mg/kgFenêtre 6H
N=8000,9 mg/kgFenêtre 6H
2002
EMA
2007
SITS-MOST
N=64830,9 mg/kgFenêtre 3H
2008
ECASS III
N=8210,9 mg/kgFenêtre 3- 4h30
2004
ECASS I
Hacke et al., JAMA 1995; 274: 1017-25
ECASS I
Hacke et al., JAMA 1995; 274: 1017-25
NS
ECASS II
Hacke et al., Lancet 1998; 352: 1245-51
NS
NS
ECASS IIIHIC symptomatique 2 à 8%Mortalité à 3 mois 7,7%Rankin 0-1 à 3 mois 52% Wahlgren, Lancet 2007: 369; 275-82
SITS-MOST
Efficacité du traitement et intervalle début des symptômes/thrombolyse
ECASS III : mêmes données sur les capacités fonctionnelles
Hacke et al., Lancet 2004; 363: 768-74
Sur-risque hémorragique après 3h?
Mai 2005 : modification protocole ECASSIII , délai de traitement de 3H à 4H30
ECASS III : HIC symptomatique = entre 2 et 8% selon les définitions
Hacke et al., Lancet 2004; 363: 768-74
Conclusion
En pratique
• L’alteplase est un traitement efficace utilisé 3H après le début des symptômes et garde un bénéfice jusqu’à 4H30
• Sur-risque hémorragique lié à la thrombolyse mais pas de sur-risque/ fenêtre 0-3H
• Importance du délai symptômes/traitement et de l’existence de filières/centres experts
Lees, Lancet 2010: 375; 1695-703
Lees, Lancet 2010: 375; 1695-703
La thrombolice, c’est Nice