N. BruderPôle Anesthésie-Réanimation; CHU Timone Marseille

N. BruderPôle Anesthésie-Réanimation; CHU Timone Marseille

A. Carotide CommuneA. Carotide interne

A. Ptérygo-Pallatine

A. Cérébrale Moyenne

A. Carotide Externe

19.4 mm

MODELE ANIMAL

Modèle humain

Physiopathologie

PPC-arrêt circulatoire

Wiklund Ann N Y Acad Sci 2005

sang veineux

sang veineux jugulaire5 min arrêt

2 min arrêt

8-iso-PGF2α(isoprostane)

Agression oxydative

proportionnel à la durée de FV

Wiklund Ann N Y Acad Sci 2005

pronostic corrélé à PGF2α

Ischémie focale-pénombre

Disparaît 6-8 h après le début de l’occlusion artérielle

Circulation collatérale et débit résiduel

F Al-Ali et al. Stroke 2014

Type de patients et revascularisation

All 22 symptomatic ICHs within 36 hours of onset are displayed.

The NINDS t-PA Stroke Study Group. Stroke 1997;28:2109-2118

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Placebo

Timing of symptomatic and fatal ICHs in t-PA–treated patients relative to start of treatment.

The NINDS t-PA Stroke Study Group. Stroke 1997;28:2109-2118

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Hémorragie et reperfusion

Lésion et reperfusion

Ischémie : 28 % de la lésion finaleReperfusion: 72 % de la lésion finale

J Aronowski et al. J Cereb Blood Flow Metab 1997

= cerebral reperfusion injury

Voies métaboliques et reperfusion

PBN: piégeur de radicaux libres

Cycloheximide: inhibiteur de la synthèse protéique

J Aronowski et al. J Cereb Blood Flow Metab 1997

Rôle des polynucléaires

Y Matsuo et al. Stroke 1994

Mécanismes de l’aggravation

Hyperhémie post ischémique

+ 30 min + 4,5 h

WD Heiss et al. Stroke 1997

DSC et reperfusion

WD Heiss et al. Stroke 1997

• Importance de l’hyperhémie corrélée à la gravité de l’ischémie

• Décès: Hyperhémie prolongée, CMRO2 déprimée pendant une longue période, œdème sévère

• Survie: hyperhémie de durée courte, persistance d’une augmentation de l’extraction en O2, altérations métaboliques moins importantes

Imagerie de la reperfusion

L Olah et al. JCBFM 2000

Importance de la recanalisation

M Mazighi et al. Lancet Neurol 2009

IMS III

Recanalisation vs Reperfusion

TH Cho et al. Stroke 2015

% zone de pénombre sauvée

Reperfusion Recanalisation

+ +

- -

Taille de l’infarctus

+ +

--

Reperfusion Recanalisation

Reperfusion sans recanalisation: 30 %

Collatéralité et zone de pénombre

• Grade 0: pas de collatérales• Grade 1: peu de collatérales • Grade 2: collatérales rapides avec persistance d’un défect• Grade 3: collatérales lentes sans défect dans l’ischémie• Grade 4: collatéralité complète et rapide (rétrograde)

OY Bang et al. JNNP 2010

é Vol infarctus0-1: 119 ml

4: 22 ml

Thrombolyse

Perfusion

Mismatch

Diffusion

TDM 48h

Avant

Aprèsthrombectomie

RECANALISATION: INDICATIONSIRM

Temps total = 15 à 20 minutes

IRM T2* IRMd IRMp

TTM Tmax

Sang = Hyposignal

ARM

Hémorragique Ischémique

RECANALISATION: INDICATIONS

IRM

Temps total = 15 à 20 minutes

IRM T2* IRMd IRMp

TTM Tmax

Sang = Hyposignal

ARM

Hémorragique Ischémique

Importance du mismatch sur les résultats

Albers Ann Neurol Stroke 2006

Critères cliniques à rechercher• TA systolique < 185 mm Hg TA diastolique < 110 mm Hg

• Déficit neurologique mineur ou en voie de régression

• Crise épileptique (+/-)

• Hémorragie sous-arachnoidienne

• NIHSS < 22

• Biologie

• Glycémie < 4 g/L >0,5 g/L

• Plaquettes > 100 G/L

AVC ou autre pathologie ?

Contre indications de la thrombolyse sur l’IRM

• Territoire ischémique (image B1000) > 1/3 territoire sylvien

• FLAIR positif

• T2* positif

• Occlusion carotidienne en « T »

• Microbleeds > 5

• Leucoaraiose extensive

Contre indications à la thrombolyse

• AVC ou TC sévère dans les 3 mois

• Diabétique avec antécédent d’AVC

• Antécédent d’hémorragie cérébrale

• Hémorragie sévère récente, hépatopathie, malformation vasculaire

• Hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours

• Chirurgie majeure < 14 jours

• Grossesse

• Traitement anticoagulant oral

Stroke 2012

Délai < 3h … < 4,5 h

Thrombectomie = limites de la thrombolyse

AVANT

n = 106

Thrombolyse 81 %

Recanalisation 84 %

Délai début des signes – fin procédure 6h03

mRS ≤ 48 %

Mortalité 15 %

Hémorragies symptomatiques 9 %

IMS III

7h 20%/30’

Délai reperfusion-séquelles neurologiques

P Khatri et al. Lancet Neurol 2014

Scénarios après IMS II

Temps (min) IV

Ponction IA

Résultats à 3 mois

Traitement médical de la reperfusion

Aggravation neurologique après AVCi

§ AVC progressif 33,6 %§ Augmentation de la PIC 27,3 %§ Récidive d’AVC 11,3 %§ Transformation hémorragique 10,5 %

Score NIH > 1 point à 48-72 h n = 1964; aggravation 13 %

C Weimar et al. Arch Neurol 2005

HTA

Facteurs favorisantsAge jeuneOcclusion ACM

Cooperative studyn = 17 398

Relation statistique PA-pronostic

J Leonardi Bee et al. Stroke 2002

PA et pronostic

121 – 140 mm Hg

> 220 mm Hg

< 101 mm Hg

PAS

Vemnos et al. J Intern Med 2004

n = 1121

Après thrombolysen = 11 080

N Ahmed et al.Stroke 2009

Blood pressure after thrombolysis

N Ahmed et al. Stroke 2009

n = 11080SITS thrombolysis register

é NIHSS ≥ 4 points + ICH

Craniectomy: Ischemic stroke

K Vahedi et al. Lancet 2007

NNT death = 2NNT mRS ≤ 3 = 4

mRS 4: unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance

NNT 4

Questions ?…

Homme, 87 ans

ATCD : Coronaropathie, BAV 1HTAPontage Fémoro-Poplité droit Tabagisme actif avec BPCOTrt : Kardegic

MDV: Autonome à domicile

ischémie aigue MID

Assistance Publique Hôpitaux de Marseille

13/09/11

La vraie vie….

13/09/11

La vraie vie….THROMBECTOMIE MID

La suite….13/09/11

Extubation sur table

Mise sous héparine (TCA:1,5-1,8 x Témoins)

J1 Post-OP

TCA: 1,7 xT

Apparition :- d’un hématome du mollet (Redon++)- d’une hématurie sur le sondage traumatique

ECG : BAV1, ESA fréquentes

14/09/11

14/09/11 11h52: Hémiplégie et PF gauche puis COMA appel REATA = 180-90 mmHg

12h00: IOT+VM

Appel Neurologue StrokeIRM non disponible = > AngioTDM

(vacation enfant)

12h24 : AngioTDM

12h24 : AngioTDM12h59 : Artériographie

Mise sous Néosynéphrine

Avant

12h24 : AngioTDM12h59 : Artériographie

Thrombectomie

SOLITAIRETM FR

Après

12h24 : AngioTDM12h59 : Artériographie13h12 : Revascularisation

Thrombectomie

Ischémie cérébrale : 1h24

SOLITAIRETM FR

14/09/11 14h05: Réponse aux ordres simples

Extubation

Glasgow 15

Paralysie faciale gauche périphérique , HHLM

Rankin :<2

14/09/11 14h05: Réponse aux ordres simples

Extubation

Glasgow 15

Paralysie faciale gauche périphérique HLM

Rankin :<2

Lazare « lève toi et marche »

Homme 30 ans, pas d’antécédent médical 2:00 hémiplégie droite + paralysie faciale gauche, GCS = 14PA 137/89 mm HgArrivée aux urgences 2:27, agitation modérée

Angiographie

Thrombectomie sous anesthésie générale

Contrôle final 8:21

Suivi en réanimation

Après arrêt de la sédation, extubation à 11:13. Héparine(objectif TCA 1.5 x témoin)

Le patient est somnolent mais conscient avec une hemiplegie droite

At 7:10 (29 heures post-AVC) le niveau de conscience s’aggrave rapidement justifiant une réintubation et une sédation en urgence

Hypothèses diagnostiques – Conduite clinique ?

J 2: coma (GCS = 6), hémiplegie droite, paralysie faciale gauche, PA 170/85 mm Hg, SpO2 = 100 %

Day 4: fever 38.7°CPatient conscient, intubé, pas de réflexes de déglutition

CSFglucose = 4.7 mmol/Lprotein = 0.15 g/Lcells = 5/mm3

Culture des sécrétions bronchiquesproteus mirabilisstaphylococcus aureus

TraitementAmoxicilline + Clavulanic acid

J 8: hémiplegie droite, paralysie faciale , conscientPas de réflexe de déglutition, tolère la sonde d’intubationPas de sepsis, alimentation par sonde gastrique

Tracheotomie Aspirine Gastrostomie? Kinésithérapie respiratoire

J 21 Amélioration de l’hémiplégie et de la paralysie facialeRécupération des réflexes de déglutition, nutrition orale possible

J24 Ablation de la trachéotomie Pas de gastrostomie

J26 Sortie de la réanimation