La transplantationrénale chez des patientsatteints de PKHR

Matthias Büchler

CJN, Avignon, 2009

Aucun conflit d’intérêts (Malheureusement!)

La transplantation rénale chez un patient

atteint de PKR

Est associée avec une meilleure survie qu’avec lesautres néphropathies

Est associée avec un risque plus élevé de diabète Est associée avec plus de lymphocèles Est associée avec un plus faible risque de tumeur

cutanée Est associée avec une plus forte incidence de

polyglobulie post-greffe

La PKRAD

N’est pas une contre-indication de greffe intra-familialedans la fratrie si le donneur a plus de 40 ans?

Nécessite une néphrectomie uni-latérale dans environ30% des cas en pré-greffe

Nécessite des examens spécifiques dans le cadre dubilan pré-greffe chez le receveur

Est associée avec plus de tumeurs solides après greffe

Justifie une immunosuppression spécifique

Généralités

Environ 10-15% des patients transplantés sont atteintsde PKHR

Le risque de récidive sur le greffon rénal est inexistant

Un échec peut avoir des conséquences pour le patientmais aussi dans son entourage proche (aspect familial!)

Bretagnol et al Néphrol Thérap, 2007: 3: 349

PKR et bilan pré-greffe

Angio-Scanner abdomino-pelvien

appréciation de la taille des reins

évaluer la nécessité d’une néphrectomie pré-greffe

évaluer le parenchyme hépatique

Dépistage d’anévrysmes cérébraux indiquer systématiquement si ATCD familiale d ’AVC

à réévaluer environ tous les 5 ans

Exploration digestive coloscopie systématique après 50 ans pour certaines équipes

Néphrectomie

En pré-greffe parfois nécessaire pour disposer de laplace

Problème des greffes préemptifs

Si transfusion, risque d’immunisation

L’anastomose urétéro-urétérale en greffe exclue

En per-opératoire

Rallonge le temps opératoire

En post-greffe

Parfois nécessaire

Cohen et al, Progrès en Urologie 2008, 18:642Kramer et al, J Urology 2009, 181:724

Donneur vivant

Si donneur non apparenté pas de problème médical, àpriori, mais problème « éthique » parfois

Si donneur apparenté il faut exclure que le donneur soitatteint de la PKR

Comment écarterune PKRADchez undonneur vivant

Voir aussi:Huang et al, Transplantation 2009, 87:133

Transplantation rénale et PKRAspects généraux

Pas de traitement immunosuppresseur antérieur Diagnostic de « certitude » survie de greffon attendue meilleure car

absence de récidive de maladie initiale pas de terrain athéroscléreux « péjoratif » pas d’anomalie du bas appareil hémoglobine plus élevée donc, à priori, moins de

transfusions

survie des patients attendue moins bon car patients plus âgés risque AVC

Transplantation et PKR(Hadimeri et al, Nephrol Dial Transplant 1997, 12:1431)

Etude monocentrique chez 874 patients transplantérénal

114 patients atteins de PKR vs 114 témoins

Traitement par CsA + Stéroïdes +/- ATG et/ou Aza

Analyse à 5 ans

Etude monocentrique

PKR Témoins

Survie patients 81% 83%

Survie greffon 62% 61%

Sigmoïdite N=4 N=0

Phlébotomie N=14 N=4

Néphrectomie N=24 ?

PA 147/88 151/88

Complications « attendues »

Risque cardio-vasculaire et PKR aprèstransplantation rénale

Etude rétrospective de 1993 comparant 109 PKR vs 795IRC autre (sauf diabète) (Florijn et al, Transplantation 1994, 57:73)

Evénement cardiovasculaire défini par ischémiecoronarienne ou AVC

Augmentation significative de la morbidité et la mortalitéCV chez les patients atteints de PKR (groupe aza + St etCsA)

Florijn et al, Transplantation, 1994, 57:73

PKR et accident vasculaire cérébral aprèstransplantation

Une étude rétrospective monocentrique n= 403(Oliveras et al, Clin Transplant 2003, 17 : 1)

8% d ’AVC après 10 ans de greffe

En analyse univariée le risque d ’AVC est plus élevé en cas dePKR, diabète, HTA et âge élevé

Etude ALERT: Risque d’hémorragie cérébralesignificativement plus élevé en cas de PKR (HR:4.15)(Abedini et al, Transplantation 2009, 87:112)

Complications digestives et PKR

Etude rétrospective monocentrique chez 1445transplantés rénaux (Sarkio et al, Transplant International, 2004; 505)

31/195 (16%) vs 103/1186 (8.6%) ont eu unecomplication « digestive », surtout sigmoïdite (3.5% vs0.9%)

Incidence de complications digestives (chirurgicales)augmentée chez des patients atteints de PKR (12.4% vs6.2%) (Andreoni et al, Transplantation, 1999; 67:262)

Il existe une faiblesse de la paroi avec un risqued’éventration et de hernie

Douleur et PKRBajwa et al, Kidney Int, 2004; 66:1561

Douleurs » mécaniques»

Douleur lombaire

pesanteur abdominale

gène respiratoire

Céphalées

Prise en charge parfois difficile

automédication fréquente

Bajwa et al, Kidney Int, 2004; 66:1561

Erythropoièse et PKR

Hématocrite des patients en attente d’unetransplantation rénale atteints de PKR significativementplus élevé (28.8% vs 30.9% en 1998)(Abbott et Agodoa, BMC Nephrology, 2002; 3:7)

Pas de donnée sur l’influence de la PKR sur lapolyglobulie post-transplantation (environ 15%)(Vlahakos et al, Kidney Int, 2003, 63:1187)

Complications « inattendues »

Diabète (NODAT) et PKHRDucloux et al, NDT, 1999, 14:1244

Etude monocentrique rétrospective (follow-up de 66mois)

Diabète définit par un traitement hypoglycémiant ouglycémie > 7.8 mmol/L à 2 reprises

26 patients atteins de PKR vs 26 témoins

Populations comparables pour BMI, stéroïdes, incidencede rejet aigu

Incidence de diabète chez patients avec PKR de 35% vs15%

NODAT et PKHR

Etude comparative de 135 patients atteints de PKRtransplantés entre 1985 et 1999 avec 135 patients« témoins » (De Mattos et al, Kidney Int, 2005; 67:714)

PKR est un facteur de risque de NODAT: Etuderétrospective sur 429 transplantés rénaux (Hamer et al

Transplantation 2007 83: 36)

Incidence 13.4% vs 5.2% (p=0.01)

(De Mattos et al, Kidney Int, 2005; 67:714)

Risque relatif reste significativement élevé (p=0.014) après ajustement pour BMI,utilisation de stéroides, ATCD de diabète

(Hamer et al,Transplantation 2007 83: 36)

Roland et al, Transplant Int 2008: 21: 523

Diabète et PKRHypothèses physiopathologiques

Kystes pancréatique ?

Kystes hépatique ?

Résistance à l ’insuline

par atteinte d’un gène proche de PKD

rôle éventuel de la polycystin dans la glycorégulation

Cancer et PKR

Perte de greffon avec greffon fonctionnel en rapport enraison d’une tumeur maligne chez 9% de patients atteintde PKR

(Errasti et al, Transplant Proc; 2003; 35: 1717)

Cancers cutanés après transplantation:Associé à la maladie rénale initiale?

Otley et al, J Am Acad Dermatol, 2005; 53:783

Mais…

Durée de suivi brève

Incidence de cancer cutané faible

Mélanomes, SCC et BCC regroupés

Non prise en compte des antécédents decancer, ni du tabagisme

Non prise en compte du phototype

Evaluation du niveau d’exposition solaire= lieu de résidence du patient

• Etude rétrospective observationnelle1996-2001

• n= 46355 transplantés rénaux USA

• Suivi médian: 3 ans

• Incidence: 1.12%

•RR cancer cutané si PKRAD vs« glomerulonephritis »: 1.65

Cancers cutanés après transplantation:Associé à la maladie rénale initiale?

Kasiske et al. Am J Transplant, 2004; 4:905

Mais… Etude rétrospective observationnelle1995-2001

n= 35765 transplantés rénaux USA

Suivi moyen: 3 ans

Incidence à 3 ans: 7.43%

RR de cancer cutané si maladiecystique rénale vs glomérulopathie:1.27

Durée de suivi brève

Maladies cystiques rénales

Non prise en compte du tabagisme,des antécédents de cancer

Non prise en compte du phototypeet du niveau d’exposition solaire

Polykystose rénale autosomique dominante:Facteur de risque de tumeur cutanée

après transplantation rénale

Anne Bretagnol

Caractéristiques démographiques

Touspatients(n=1019)

PKRAD(n=156)

Autres(n=863)

Donneur Age (années) 41.2 ± 16.4 44.2 ± 15.7 38.1 ±15.8

Sexe masculin (%) 64.2 66.7 63.7

Cause du décès (vasculaire) (%) 51.7 53.2 51.4

Receveur Age (années) 44.3 ± 15.1 52.7 ± 15.0 42.8 ±12.0

Sexe masculin (%) 61.5 51.9 63.4

Tabagisme (%) 14.5 8.9 15.5

Antécédent de cancer pré-greffe(%)

3.7 5.8 3.5

Antécédent de NMSC pré-greffe(%)

0.7 1.3 0.5

Temps en dialyse pré-greffe (%) 3.0 ± 3.7 2.3 ± 3.7 3.2 ± 3.7

Caractéristiques démographiquesTous

patients(n=1019)

PKRAD(n=156)

Autres(n=863)

Statut immunitaire Rang de greffe (2/3) (%) 10.5/0.9 5.1/0 11.5/1

Ac anti-HLA >75% (%) 6.1 5.1 6.2

Rejet aigu (1ère année) (%) 24.6 28.2 24.7

Ttt d’ induction Antagonistes du RIl-2 (%) 24.0 31.4 22.4

Sérum anti-lymphocytaire(%)

69.6 59.6 71.8

Ttt d’entretien (M3) Ciclosporine (%) 75.1 74.4 75.1

Tacrolimus (%) 21.0 21.4 20.9

Sirolimus (%) 3.7 4.6 3.5

MMF (%) 58.0 63.7 56.9

Azathioprine (%) 37.4 30.9 38.6

Corticoïdes (%) 94.4 91.9 94.8

Phototype cutané des patients

Phototype cutané Tous patients PKRAD Autres

I (%) 0.7 0.5 0.6

II (%) 26.1 25.9 26.2

III (%) 54.2 62.9 52.6

IV (%) 15.4 8.3 16.7

V (%) 2.3 1.3 2.5

VI (%) 1.3 0.5 1.4

Incidence cumulée des cancers cutanés,solides et PTLD au cours du suivi.

Cancerscutanés

(%)

Cancerssolides (%)

PTLD (%)

5 ans 5.6 3.5 1.7

10 ans 12.7 9.3 3.5

20 ans 27.4 24.8 7.5

Incidence des cancers cutanés

0. 00

0. 25

0. 50

0. 75

1. 00

0 50 100 150 200 250 300

Suivi (mois)

Surv

iesans

cancer

cuta

né

Incidence de cancers cutanés:rôle de la PKRAD

0. 00

0. 25

0. 50

0. 75

1. 00

0 50 100 150 200 250

Suivi (mois)

Surv

iesans

cancer

cuta

né

P<0.0001

PKRADAutres néphropathies

Incidence de cancers solides:rôle de la PKRAD

0. 00

0. 25

0. 50

0. 75

1. 00

0 50 100 150 200 250

Suivi (mois)

Surv

iesans

cancer

solid

e

P=0.89

PKRADAutres néphropathies

Kasiske et al, Am J Transplant, 2004; 4:905

Transplantation d’un rein polykystique

Transplantation d’un rein polykystique

Quelques cas sporadiques

pour certains la « kystogénèse » diminue chez lereceveur mais un rein rein a du être détransplanté enraison de la PKR sur le greffon

(Howard et al, Transplantation, 1999; 68: 1620)

la biopsie du greffon est plus risquée

greffe « intra-familial » (neveu décédé à 21 ans)rapportée avec 10 ans de recul

(Powell et al, Transplant Proc, 2004; 36:1288)

augmentation progressive de la taille du greffon

ADPKR et transplantation hépato-rénale

Indications rares

Une série de 5 cas rapportée

Avec fonction rénale quasi normale

Pas d’indication à proposer une greffe rénale sifonction rénale dans les normes avant la greffe

Martin et al, Transplant Int 2008, 21: 263

ConclusionEn pratique

Les patients atteints de PKR nécessitent une prise encharge spécifiques

Au bilan pré-greffe

Dans la surveillance post-greffe

Du traitement immunosuppresseur? (stéroïdes, sirolimus?)

Les complications extra-rénales sont fréquentes

La transplantation d’un rein « polykystique » restediscutable

Existe-il une différence entre PKD 1 et PKD 2 pour lescomplications post-greffe ?

La transplantation rénale chez un patient

atteint de PKR

Est associée avec une meilleure survie qu’avec lesautres néphropathies

Est associée avec un risque plus élevé de diabète Est associée avec plus de lymphocèles Est associée avec un plus faible risque de tumeur

cutanée Est associée avec une plus forte incidence de

polyglobulie post-greffe

La PKRAD

N’est pas une contre-indication de greffe intra-familialedans la fratrie si le donneur a plus de 40 ans?

Nécessite une néphrectomie uni-latérale dans environ30% des cas en pré-greffe

Nécessite des examens spécifiques dans le cadre dubilan pré-greffe chez le receveur

Est associée avec plus de tumeurs solides après greffe

Justifie une immunosuppression spécifique