La tuberculose chez l'enfant

Société Algérienne de PédiatrieGroupe de Pneumo Allergologie Pédiatrique

Journée thématiqueLa tuberculose de l’enfant

Alger 2003

2

Société Algérienne de PédiatrieGroupe de Pneumo Allergologie Pédiatrique

Journée thématiqueLa tuberculose de l’enfant

Coordinateurs :

Pr. Tahar ANANE Pr. Rachida BOUKARICHU Bab El Oued Alger S.S. de Bologhine Alger

Membres :

L. Aissat CHU Mustapha Alger

M. F. Belas Hôpital Ain Naadja Alger

N. Benhella S.S. Bologhine,Alger

N. Benmouffok CHU Parnet Alger

Dr S. Chikhi CHU Birtraria Alger

Dr C. Kaddache CHU Blida

S.E. Laalaoui CHU Parnet Alger

H. Maouche CHU Béni Messous Alger

A. Maoudj CHU Bab El Oued Alger

L. Smati S.S. Bologhine, Alger

S. Ziani S.S. Ain Taya, Alger

Avec la participation de :

Dominique Gendrel (Paris) Pierre Chaulet (Alger)

Nicole Guérin (Paris) Fadila Boulahbal (Alger)

Groupe de Pneumo-Allergologie Pédiatrique La Tuberculose de l’Enfant

Alger, 27 février 20033

Sommaire

Problématique 7

Tuberculose de l’enfant : du BK à la maladie 11

Les éléments du diagnostic 13

Profil épidémiologique 21

Rôle du laboratoire dans le diagnostic de la tuberculosechez l’enfant 25

Les médicaments de la tuberculose de l’enfant 29

Le traitement de la tuberculose de l’enfant 37

La stratégie moderne de lutte contre la tuberculose etson adaptation à l’Algérie 43

Le BCG est-il toujours d’actualité ? 49

Chimioprophylaxie 55

4

PROBLEMATIQUE

La tuberculose est considéréepar l’O.M.S. comme une urgencesanitaire au niveau planétaire. Ellereprésente l’un des plus gravesproblèmes de santé dans les pays endéveloppement.

Et avec l’augmentation de la prévalencede l’infection VIH elle est aussi en train deredevenir un problème dans les paysdéveloppés.

L’O.M.S estime qu’entre 2000 et 2020près d’un milliard de personnes serontnouvellement infectées par le bacilletuberculeux ; que 200 millions d’entre euxdévelopperont une maladie dont 35millions mourront de tuberculose si aucunprogrès n’est apporté dans le contrôle del’infection.

Environ 95% des cas et 99 % des décèssurviennent dans les pays endéveloppement. La tuberculose estresponsable de 8 à 10 millions denouveaux cas par an. Elle tue plus quetoute autre maladie infectieuse :

- plus de 3 millions de décès dont300.000 enfants

- plus de 24.000 nouveaux cas/jour- plus de 7.000 décès/jour

L’infection à VIH :

- augmente le risque de contracter uneprimoinfection

- active également une primoinfectionlatente

- une personne infectée par VIH etMycobactérium tuberculosis a 30 foisplus de risque q’une personneséronégative.

Actuellement se pose un problème demultirésistance. On estime en effet queplus de 50 millions de personnes sontinfectées par des souches pharmaco-résistantes, ce qui pose un problème de

prise en charge (isolement, coût élevé,efficacité des traitements).

AMPLEUR DU PROBLEME ENALGERIE :

La tuberculose est une des premièresmaladies à bénéficier d’un programmenational (maladie déclarée prioritaire). Ellea bénéficié d’une gratuite totale dès 1969.

Depuis la mise du Programme National deLutte Anti-Tuberculeuse (PNLAT) lasituation épidémiologique s’est rapidementaméliorée avec une diminution régulièredu RAI et des cas de tuberculosepulmonaire à M+.

Fig1: Evolution du risque annueld’infection

19621969

19701975

19761980

19811985

19861989

19901996

3 % 2 % 1 % 0,9 % 0,5 % 0,4 %

Fig 2: Evolution du taux d’incidenceannuelle de la tuberculose pulmonaireM+/100.000 ha

1962-1969

1970-1975

1976-1980

1981-1985

1986-1989

1990-1996

150 100 53,2 45 35 22

Mais durant la dernière décennie leprogramme a connu de sérieuxproblèmes :

- survenue de ruptures de médicaments,réactifs, fournitures de laboratoire,

- défaillances du réseau de laboratoires àl’échelle nationale

- pratiquement arrêt des séminaires desupervision et de formation,

- exode des populations rurales vers lesvilles



Ce qui a entraîné une augmentation dunombre absolu des cas de tuberculosedéclarés

Données épidémiologiques en 2001 :(Algérie )

Incidence de la tuberculose :60,4 cas /100.000 ha- 1998 = 15.300 cas- 2000 = 17.800 cas- 2001 = 18.350 cas

(Tunisie : 21 cas ; Maroc : 101 casMauritanie 124 cas, Lybie 22 cas)

Incidence de la tuberculosepulmonaire :

33,3 cas/100.000 ha

Incidence de la tuberculosepulmonaire à microscopie directepositive :

26,3 cas/100.000 ha(Tunisie : 11 cas ; Maroc 45 cas)

Lybie 22 cas, Mauritanie 67 cas )

Incidence de la tuberculose extra-respiratoire :

27,1 cas/100.000 ha

Les taux de guérison des cas évaluésdépasse les 80% et le taux de succès les87%.Le taux d’échec du primotraitement resteinférieur à 1 %.Ainsi on note une augmentation modéréedes cas durant l’année 2001 coïncidant ala remise en route du programme.

Quelle est la place de latuberculose de l’enfant dans sesstatistiques nationales 2001 ?

- Incidence de la tuberculose del’enfant : 4,8 cas/100.000 enfants de0 à 14 ans en 2001 (contre 12,77 en1984).[1]

- Incidence des cas de tuberculose del’enfant à microscopie directepositive : 120 cas sur 466 cas déclarés

Ainsi seulement 466 cas de tuberculosede l’enfant ont été déclarés durant toutel’année 2001, ce qui représente 2,5% dunombre des cas de tuberculose toutesformes confondues, Ce qui sous soulignele problème de la sous déclaration descas de l’enfant.

Epidémiologie : La tuberculose de l’enfant nous éclaireparticulièrement de point de vueépidémiologique. Bien qu’il soit reconnuqu’elle n’a pratiquement aucun impact surla dynamique de l’épidémie dans unecommunauté la tuberculose de l’enfant estune source d’information puisqu’elletémoigne toujours d’une transmissionrécente.

Les jeunes enfants s’ils sont infectés parle bacille tuberculeux sont particulièrementà risque de développer une maladiepatente cliniquement (50% des enfants demoins de 2 ans).

En effet la physiopathologie de latuberculose n’est pas la même chezl’enfant et l’adulte, la multiplication desmycobactéries est en effet très rapidechez les enfants récemment infectés

L’augmentation du risque de tuberculoseest liée au jeune âge, au contage massif,à la malnutrition et l’infectionVIH. Ce facteur est une cause majeure demorbidité tuberculeuse dans les pays endéveloppés. Il n’intervient pas à ce jourdans la morbidité de la tuberculose del’adulte et de l’enfant en Algérie comme lemontre l’enquête sur la séro-prévalenceVIH chez les nouveaux cas de tuberculosepulmonaire M+ avec aucune associationsur 1460 cas étudiés en 1997 (une autreétude est en cours).

Problèmes posés par la tuberculosede l’enfant :

6

Dès le début des années 80 le Groupede Travail de la Tuberculose de l’Enfant**

avait entamé une réflexion sur lesproblèmes posés.

La tuberculose de l’enfant pose unépineux problème du diagnostic avecdans la majorité des cas de réelles

difficultés de telle sorte que lesdiagnostics par excès et par défaut nesont pas rares.

Les nouvelles techniques ont apporté trèspeu de progrès ou sont le plus souventtrès coûteuses et inapplicables dans lespays en développement.

Les schémas thérapeutiques actuelsont démontré leur efficacité et leur nontoxicité chez l’enfant.

Quelle est la place de la D.O.T.S.(Directly Observed Treatment, Shortcourse) en Algérie ? : cette méthode detraitement est recommandée par l’OMSqui lorsqu’elle est appliquée permet delimiter les résistances acquises.

Progrès en tuberculose :

Actuellement on constate les progrès del’épidémiologie moléculaire qui s’appliqueà l’analyse des différences du matérielgénétique des bacilles.

Pour visualiser le polymorphisme de l’ADNon utilise la PCR (réaction de polyméraseen chaîne) et surtout la RFLP(polymorphisme de longueur desfragments de restriction :

- distinction en cas d’une deuxièmetuberculose chez une mêmepersonne, entre réinfection exogèneet rechute

- surveillance de la mobilité dessouches résistantes (et traitementprécoce).

* GTTE : pédiatres : T. Anane, M.Baghriche,J.P.Grangaud,,S.M. Mazouni ; pneumologues :N. Ait Khaled, P. Chaulet ; IPA :F.Boulahbal



Ainsi il a été démontré qu’une deuxièmetuberculose n’est pas toujours unerechute mais est souvent due à uneréinfection.

L’étude du génome de M. Tuberculosisqui a été réalisée dès 1998 a révélél’existence de gènes expliquant lesphénomènes de latence intracellulaire siimportante dans l’histoire naturelle de lamaladie.

Progrès également dans la réalisationd’un nouveau vaccin pour remplacer levieux BCG dont l’efficacité difficile àmettre en évidence est cependantcertainement réelle dans notre pays ou lacouverture vaccinale est supérieure à90% par plusieurs observations ans enAlgérie en particulier la rareté desformes aiguës, miliaire hématogène etsurtout méningites.

Cependant la manière la plus efficace deréduire la morbidité et la mortalité liée à latuberculose de l’enfant est son contrôlechez l’adulte et la réduction de satransmission de l’adulte à l’enfant.

En conclusion les questions essentiellesque nous allons nous poser sont :

- Quelle est la place des principauxéléments du diagnostic disponibles ?

- Comment établir le diagnostic ?

- Quelle est la place et quelle type dechimioprophylaxie doit on appliqueren Algérie ?

8

TUBERCULOSE DE L’ ENFANT : DU BK A LA MALADIE Dominique Gendrel,

(Hôpital Saint Vincent de Paul, Paris)

La tuberculose reste une endémiemajeure dans tous les pays. Pourcomprendre les particularités de lamaladie infantile, il est important derevenir sur l’histoire naturelle du BK etsur l’évolution de l’infection chez l’enfant.

I. Histoire naturelle du Bacille deKoch :Le bacille tuberculeux va pénétrer

chez l’enfant par voie respiratoire. Il vasurvivre et se multiplier dans lesmacrophages pulmonaires, où le contrôlede l’infection est exercé par l’immunitéinnée et les cellules NK.

Après 2 mois, la population de BK estdevenue importante. La défense contrele germe est alors basée sur l’immunitéantituberculeuse qui apparaîtprogressivement.

C’est à dire que les principalespopulations à risque sont le très jeuneenfant où le système immunitaire n’estpas encore d’excellente qualité, et lesdéficits immunitaires.

Dans plus de 90% des cas, le foyerpulmonaire va s’entourer de sclérose etles BK vont disparaître progressivement.

Ce n’est que dans 10% des cas que leBK va pouvoir disséminer après untemps plus ou moins long.

L’infection devient alors patente, c’est lamaladie tuberculeuse.

Cela est vrai pour toutes lesmycobactéries, mais étant donnée queles mycobactéries atypiques sont moinspathogènes, c’est surtout en cas dedéficit immunitaire que ces dernièresvont s’exprimer.

L’évolution spontanée de la tuberculosechez les sujets non traités n’a pas variédepuis un siècle.

Les études faites au début du XXème

siècle et dans les années 60 et 70 chezles malades adultes non traités ontmontré toujours la même chose .

La moitié des sujets vont décéder partuberculose, un quart va guérir, et le plusgrave c’est qu’un quart va rester infectéchroniquement et va répandre le BKdans l’entourage .

Mais celui-ci peut subsister dansl’organisme pendant de longuespériodes, et c’est à l’occasion del’apparition d’un quelconque épisode dedéficit immunitaire (médicaments,maladie, ect.) qu’il va pouvoir s’exprimer.

Dans d’autres cas une effraction minimede la coque fibreuse qui entoure le foyerrésiduel de BK et qui protègel’organismesuffit à provoquer l’infection, car chezl’adulte, les réinfections sont plus rares.

2. Risques accrus pour l’enfant :

Le risque de développement d’unetuberculose après exposition au BK n’estpas la même pour tous.

On considère que dans l’entourage d’unsujet crachant du BK , 10% des adultesvont faire une tuberculose.

Par contre, 50% des enfants de moins de1 an vont développer une tuberculose,et 25% environ des enfants de moins de5 ans.

Chez l’adolescent, le risque peut varierde 15 à 25 % en raison des grandesvariations d’exposition.



Il existe donc chez le jeune enfant unrisque majeur de développer unetuberculose généralisée, surtout chez lenourrisson .

3. Les différentes populations duBK et les conséquencesthérapeutiques :

Le problème va donc se poser en termede décision thérapeutique chez l’enfant.

Il est important de rappeler ici les basesde la multi-thérapie.

En effet , quand le BK pénètre dansl’organisme, il colonise les macrophageset la croissance risque d’être lente, etencore plus lente quand la population deBK est limitée à quelques uns àl’intérieur du caséum où il estcomplètement privé d’oxygène.

Ce n’est que quand il existe unepénétration dans l’alvéole et que le BKretrouve des quantités d’oxygèneimportantes que sa croissance devientrapide. Cela peut donner une caverneavec de nombreux BK.

Ces trois populations particulières serontsensibles, pour chacune d’entre elles, àun type particulier d’antibiotique.

Le meilleur exemple est lastreptomycine qui va agir sur les BK encroissance rapide, et donc stérilisersystématiquement les crachats positifsvenant des cavernes, mais toujourssuivie d’une rechute en raison de lafaible action de la streptomycine sur lesBK intra-ganglionnaires.

Compte tenu de la co-existence deplusieurs populations différentes de BKil est absolument indispensable d’utiliserune multithérapie.

D’autre part, la résistance à l’INH seulen’est pas rare dans la populationgénérale dans certaines régions dumonde.

Dans certaines régions d’AfriqueCentrale, la résistance à l’INH peut aller

jusqu’à 15% et jusqu’à 5 ou 7% danscertaines régions méditerranéennes.

Depuis la démonstration initialement faiteen Algérie par Tahar Anane de l’efficacitédes traitements multiples, l’OMSconseille chez l’enfant de traiter par tri-thérapie ou quadrithérapie initiale de 2mois, suivie d’une bithérapie de 4 moisdans toutes les formes de tuberculose del’enfant. Quand le taux de bien suivi letaux de guérison est pratiquement de98%.

4. Tuberculose latente ettuberculose patente :

En conséquence, il est absolumentindispensable de différencier chezl’enfant :

- les tuberculoses patentes, c’est à diredes tuberculoses maladies avec desimages radiologiques, qui peuvent êtretrès discrètes,

- et la tuberculose latente, c’est à dire uncontact avec le BK marqué par lapositivité des réactions cutanées à latuberculine mais une absence d’imageradiologique.

La radiographie du thorax de face et deprofil chez l’enfant représente doncl’examen principal.

Cependant, elle peut quelque fois êtreprise en défaut quand les adénopathiesmédiastinales sont discrètes.

En effet, nous avons montré que chezdes enfants ayant une infectiontuberculeuse prouvée par la positivité del’intra-dermo-réaction, les adénopathiesmédiastinales retrouvées par le scannern’étaient pas visibles à la radiographiedans 20 à 25 % des cas.

A l’inverse, dans 10 à 15% desradiographies jugées suspectes auscanner il n‘y a pas d’adénopathies.

Pour toutes ces raisons, se repose leproblème des tuberculoses latentes.

L’attitude habituelle de traiter pendant 6mois par INH seule est parfaitementjustifiée par le faible coût.

10

L’efficacité de ce traitement unique estde 80% environ.

Par contre se pose très sérieusement leproblème d’un traitement de tuberculoselatente par bi-thérapie, en associant INHet rifampicine et peut être en

raccourcissant la durée du traitement (3mois au lieu de 6 mois).

Au total, la tuberculose de l’enfant resteencore une maladie aux questions nonrésolues, tant par les difficultés del’exploration que par les difficultés detraitement.

LES ELEMENTS DU DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la tuberculose del’enfant est un véritable défi puisque dansla majorité des cas la confirmation(bactériologique) n’est pas disponible.

En effet même dans les pays développésles nouvelles techniques comme la PCRet la tomodensitométrie n’ont pas permisde faciliter le diagnostic de la tuberculosede l’enfant.

En définitive, où que l’on soit dans lemonde, c’est la triade constituée par lescritères suivants qui reste l’argument de laplus haute valeur prédictive chez l’enfantavec la présence :

- d’un test cutané tuberculinique positif

- d’une radiographie anormale

- et d’antécédents de contact étroit avecun adulte présentant une tuberculosecontagieuse

Circonstances de diagnostic :

Deux situations peuvent conduire àsoupçonner qu’un enfant est atteint detuberculose :

1. La première est l’évocation de cetteaffection lors de la discussion desdifférents diagnostics possibles chezun enfant malade.

2. La seconde est le dépistagesystématique après le diagnostic d’unetuberculose contagieuse de l’adulte.

Eléments du diagnostic :

1. Notion de contage :

Elle concerne essentiellement unadulte présentant une tuberculosepulmonaire contagieuse. Cette notion estessentielle quand elle est retrouvée. Lerisque est maximum chez les enfantscontacts vivants au domicile detuberculose pulmonaire M+ (contagefamilial).

La notion de l’ancienneté du contage est-elle déterminante ? : qu’il soit récent ouancien cette notion est importante tout ensachant que plus l’enfant est jeune plus ilva développer la maladie précocement.

Chez l’enfant de moins de 5 ans :

- 80 % des cas de tuberculose maladiesurviennent dans les 2 ans qui suiventle contage.

- Et pratiquement tous les cassurviennent dans les 5 ans qui suiventla primoinfection.

Tout en sachant qu’il est possibled’observer après un contage ancien chezle grand enfant et l’adolescent uneréactivation endogène .

L’enfant est rarement contagieux, endehors du grand enfant présentant unetuberculose pulmonaire cavitaire (en effetdu fait de leurs réactions immunesdifférentes à l’infection tuberculeuse lesenfants développent beaucoup moins delésions cavitaires que les adultes).



Tableau 1: Notion de contage : [1]

Contage Nombre %

Présent 726 64 %

Non retrouvé 402 36 %

Total 1.128 100 %

2. Intradermoréaction à la tuberculine

C’est la seule méthode actuellementvalidée pour la mise en évidence d’uneréponse immunologique signant l’infectiontuberculeuse.

Le principe est de rechercher une réactiond’hypersensibilité retardée induite par desantigènes mycobactériens. L’injection detuberculine dans la peau d’un sujet infectépar le bacille de Koch de façon active ouquiescente provoque une réactioninflammatoire avec accumulation delymphocytes T (CD4 et CD 8 surtout)sensibilisés aux antigènes du BK.

Cette réaction atteint son intensitémaximale en 72 H. Ce processus faitintervenir essentiellement l’immunitécellulaire et réalise une réaction dited’hypersensibilité retardée.

3 Eléments sont susceptibles d’influencersa fiabilité :

- Sa sensibilité : C’est à dire sa possibleabsence de positivité alors que le sujet aété en contact avec le bacille de Koch.

- Sa spécificité : C’est à dire sa possiblepositivation liée à d’autres facteursqu’une immunité tuberculeuse.

- Sa variabilité : C’est à dire une possibledifférence de résultats entre 2 tests chezun même enfant.

Utilisations de tuberculines purifiées :

La tuberculine disponible contient unequantité définie de fraction proteïquepurifiée (PPD).

Les 2 tuberculines les plus utilisées sont :

- La tuberculine RT23 du Statens SerumInstitut de Copenhague qui est latuberculine de référence de l’OMSdosée à 2 unités de dérivé proteïquepurifiée (stabilisée par le Tween 80)pour 0,1 ml.

- - La tuberculine Mérieux/Pasteur sousforme lyophilisée avec 1 ml de solvant :dosée à 10 unités pour 0,1 ml (la seuleutilisée actuellement en Algérie).

La tuberculine Mérieux donne par rapportà la RT23 des diamètres d’induration plusélevées (de 2 à 4 mm).

Technique de réalisation :

L’IDR à la tuberculine est le seul testquantitatif disponible et le seulrecommandé par l’OMS (test de Mantoux).

La technique doit être rigoureuse :

- Injection intradermique stricte : aiguillesintradermiques courtes (1 cm), fines(5/10) à biseau court (seringue àinsuline en plastique graduée au 1/10ème

de mm ou seringue oméga rarementdisponible).

- On injecte une quantité déterminée detuberculine (test quantitatif) :

0,1ml = 10 ui tuberculine Mérieux/Pasteur

0,1ml = 2 ui tuberculine RT23

- On obtient un aspect « peau d’orange» (avec caractère exsangue del’injection).

- Le résultat est lu à la 72ème heure enmesurant le diamètre transversal del’induration et non celui de l’érythème.Le résultat du test est toujours mesuré

12

en millimètres. La papule peut êtresurmontée de phlyctènes (IDRphlycténulaire).

Limites de l’intradermoréaction à latuberculine :

Ils sont liés à sa sensibilité et à saspécificité :

Sa sensibilité : l’IDR à la tuberculinen’est pas totalement sensible.

Facteurs induisant une IDRfaussement négative :

liés à la technique :

- Mauvaise conservation de la tuberculine

- Injection en sous/cutané

- Mauvaise technique

liés à l’enfant :

- Age : nouveau né et nourrisson demoins de 6 mois

- Infections virales

- Traitements immunosuppresseurs etcorticoïdes

- Test pratiqué moins de 3 mois après lecontage

- Tuberculoses aiguës (miliaire,méningite)

Facteurs induisant une IDRfaussement positive :

- Dose excessive de tuberculine

- Infection à mycobactérium atypiques

- Exacerbation de l’intensité de la réponseobservée (effet booster) quand le délaiest inférieur entre 2 tests (respecter undélai de 4 à 6 semaines entre 2 tests).

Sa spécificité : Les mycobactériesatypiques s’accompagnent également

d’une réaction positive. Celle ci estcomprise entre 5 et 10 mm.

Sa variabilité : La variabilité de lecture(sur 2 lectures faites par un mêmeobservateur) est importante : ± 5 mm.

La variabilité entre 2 observateurs estencore plus grande.

Interprétation des résultats :

Interprétation de la positivité :

L’interprétation des résultats doit se faireen fonction de la vaccination par le BCGet elle est guidée par la définition de« seuils » de tuberculose évolutive(critères de diagnostic) : choix d’unevaleur seuil :

- enfants non vaccinés (cicatrice nonprésente ) : IDR ≥ 10 mm

- enfants vaccinés (cicatrice présente) :IDR ≥ 15 mm

On considère qu’une indurationphlycétnulaire ou pseudophlégmoneuseest en rapport avec une infectiontuberculeuse.

Dans le cas où une augmentation del’induration supérieure à 10 mm entre 2tests réalisés à un mois d’intervalle estconstatée : cette augmentation estconsidérée comme étant en rapport avecune infection tuberculeuse récente.

Il faut noter que l’âge auquel le BCG a étéfait modifie le degré de positivité de l’IDR,celle-ci est habituellement, mais pastoujours, inférieure à 10 mm.

Une anergie persistante après unevaccination par le BCG peut persisterchez des enfants correctement vaccinés.En effet l’absence d’hypersensibilitéretardée exprimée dans la réaction



cutanée n’implique pas l’absenced’immunité cellulaire protectrice.

En résumé :

- Une tuberculose s’accompagne d’uneinduration habituellement supérieure à10 mm.

- Cependant une IDR négative n’éliminepas le diagnostic de tuberculose.

- Le BCG s’accompagne très rarementpar une induration supérieure à 15 mm :au delà de ce seuil la tuberculose doitêtre évoquée en premier.

- Chez un enfant vacciné un viragetuberculinique défini par uneaugmentation d’au moins 10 mm del’IDR entre 2 tests espacés d’au moinsun mois doit faire rechercher uneinfection tuberculeuse.

Ainsi l’IDR à la tuberculine occupe un rôleimportant dans le diagnostic de latuberculose de l’enfant mais ce testprésente des limites :

- Fréquence des faux négatifs

- Réaction croisée avec les mycobac-térium atypiques

- Difficultés d’interprétation en cas devaccination par le BCG

Mais il faut souligner :

- que les seuils retenus ne sont pasdes valeurs absolues

- et qu’en aucune manière le diagnosticde tuberculose ne doit être retenu surseulement une forte positivité du testtuberculinique.

Analyse clinique de l’IDR à latuberculine :

Nous avons réalisé une analyse chez1.128 enfants traités pour tuberculose.

1. Résultats globaux :

Tableau 2 : IDR à la tuberculine : [1]

IDR Nombre %

Négative

6 – 9 mm

10 – 14 mm

15 mm et plus

Non faite

153

123

354

482

16

14 %

11 %

31 %

43 %

1 %

Total 1.128 100 %

[1] Thèse DSM T.Anane, service pédiatrie BEO

Dans 14 % des cas un testtuberculinique négatif a été retrouvé. Cettenégativité est constatée avec unefréquence variable selon les pays : Inde18 %, USA 13 %, Togo 31%, Côte Ivoire30%.

Par contre dans 74 % des cas uneinduration significative, supérieure à10mm a été constatée.

2. En fonction de l’âge :

On note que la positivité augmenteavec les tranche d’âge considérées avecune induration à ≥ 10 mm dans 71% descas après l’âge de 10 ans.

Tableau 3 : IDR à la tuberculineet âge : [1]

Age IDR < 10mm IDR≥ 10mm

0 - 4 ans

5 - 9 ans

115 41 %

150 39 %

167 59 %

241 61 %

14

10- 15 ans 131 29 % 324 71 %

3. En fonction de l’état nutritionnel : Une réaction tuberculinique négativeest fréquemment retrouvée chez lesenfants présentant une malnutrition et lafréquence des tests négatifs augmenteavec le degré de malnutrition.

Tableau 4 : IDR et état nutritionnel : [1]

Etat nutritionnel Nbre IDR négative

Normal

Malnutrition I G*

Malnutrition II G

Malnutrition IIIG

438

118

65

32

32 8 %

19 16 %

16 25 %

14 44 %

(*Classification de Gomez )

4. En fonction des formes detuberculose :

Tableau 5 : IDR et formes detuberculose :

Formes de tuberculosel IDR ≥ 10mm

Primoinfection patente

Tuberculose pulmonaire

Pleurale

Extra-respiratoire

82 %

61 %

55 %

59 %

Une induration tuberculine supérieureà 10 mm est retrouvée avec une trèsgrande fréquence (82 % des cas) en casde primoinfection patente.

Par contre une IDR négative est retrouvéedans 75 % des méningites, 66% desmiliaires aigues hématogènes et 36% descas de tuberculoses pulmonaire cavitairesétendues. [1]

3- Imagerie thoracique :

Une radiographie du thorax de bonnequalité (de face et de profil) est unexamen indispensable devant toutesuspicion de tuberculose de l’enfant.

C’est un examen essentiel qui permet deretrouver des images évocatrices detuberculose de l’enfant.

Les anomalies radiologiques sontdominées dans plus de 50 % des cas parla présence de signes de primoinfection(adénopathies médiastinales).

Place de la tomodensitométrie :

- Dans les pays développés celle cin’est pas un examen de premièreintention devant une suspiciond’infection tuberculeuse . Elle estindiquée lorsque la radiographie duthorax n’est pas suffisante pourpréciser l’étendue des lésions.

- Dans les pays en développement, enparticulier en Algérie, dans le cadredu programme national, latomodensitométrie n’est pasindiquée : une radiographie duthorax de bonne qualité estsuffisante.

Elle est indiquée uniquement dansl’exploration des tuberculoses extra-respiratoires.

4- Endoscopie bronchique :Les indications de l’endoscopie

bronchique ne se discute que dans lespays développés et son importance dans



le bilan de la tuberculose de l’enfant estcontroversée.

De point de vue bactériologique, lerendement des cultures est plus faibleavec cette technique qu’avec des tubagesgastriques correctement effectués.

L’endoscopie bronchique n’est pasindiquée dans la quasi-totalité des cas.Elle peut être utile mais n’est pasindispensable la mise en route dutraitement dans les cas de primoinfectionavec troubles de la ventilation. Elle permetdans ce cas :- de retrouver des lésions spécifiques

(granulome endobronchique )- d’évaluer l’obstruction bronchiqueElle est indiquée également dans le cadredu diagnostic différentiel (suspicion d’uncorps étranger…).

5- Laboratoire :

Bactériologie :La tuberculose de l’enfant est

paucibacillaire cependant devant toutesuspicion de tuberculose la pratique de 3tubages gastriques est indispensable,dont l’inconvénient est la nécessité d’unehospitalisation.

C’est pour cela que dès que cela estpossible, chez l’enfant de plus de 10l’examen des crachats peut être suffisant.

La méthode de choix consiste à préleverpar tubage gastrique une partie ducontenu de l’estomac le matin au réveil,avant le lever (3 prélèvements). Celanécessite une courte hospitalisation del’enfant. On aspire à l’aide d’une seringueune quantité suffisante (5 à 10 ml) deliquide gastrique. Si le volume desécrétion recueilli est insuffisant on peutinjecter 10 ml de serum physiologique puisle réaspirer.

Le milieu spécifique permettant lacroissance des mycobactéries est lemilieu de Lowenstein Jensen. Lescolonies de M. tuberculosisi sedéveloppent en moyenne en 4 à 6semaines.

En cas de notion de contage connu : serenseigner sur l’antibiogramme ducontaminateur.

Dans notre étude 18 % des formesrespiratoires et 70 % des formes extra-respiratoires ont été prouvées.

Tableau 6 : Laboratoire et formesrespiratoires [1]

Cas prouvésTuberculose Nbre N %Primoinfection 562 18 3 %Pulmonaire 165 43 26 %Pulm excavée 98 60 62 %Miliaire 37 19 49 %Pleurale 95 13 14 %

Total 957 153 18 %

Tableau 7 : Laboratoire et formes extra-respiratoires [1]

Cas prouvésTuberculose Nbre

N %Adénites 103 94 91 %Méningite 13 7 54%Ostéoarticulaire 17 6 35 %Péritonéale 24 9 38 %Autres 17 6 35 %

Total 174 122 70%

Autres examens :

Les examens biologiques (FNS, bilaninflammatoire…) ne sont d’aucune utilitépour le diagnostic.

Les autres méthodes de diagnostic sontde peu d’intérêt :

- La sérologie (méthode ELISA n’est plusd’actualité (sensibilité et spécificitéréduite)

- La PCR (polymérase chain reaction) aune place limitée dans le diagnostic dela tuberculose de l’enfant. Dans les paysen développement en particulier enAlgérie elle n’est pas réalisable et neprésente aucun intérêt dans le cadred’un programme national.

16

La PCR dont le coût est très élevé offrepar ailleurs peu d’avantages par rapportaux examens bactériologiques habituels(avec également possibilités de fauxpositifs).

Au total l’examen direct et la culture desfrottis de prélèvements biologiques(tubages gastriques, liquide pleural,LCR..) est toujours indiqué : c’est leprocédé le moins cher, le plus facile et leplus rapide.

L’examen anatomopathologique estindiqué :

- dans les adénites superficielles (laponction dans ce cas est insuffisante)

- dans les autres formes de tuberculosesextra-respiratoires.

Catégories diagnostiques :

La tuberculose est un problèmemajeure dans les pays en développementoù sont concentrés 95 % des cas. Le coûtdu diagnostic, ses difficultés techniques etles ressources limitées dans ces pays enlimitent les possibilités de diagnostic chezl’enfant.

Même dans les pays développés lesperformances de la plupart des tests dediagnostic restent médiocres.

C’est pour cela que l’idée d’un score basésur des symptomes cliniques et l’IDR à latuberculine applicable à la tuberculose del’enfant a été proposé par certains auteurset l’OMS il y a une vingtaine d’années.

Mais ces scores qui ont une sensibilité etune spécificité faibles en particulier chezl’enfant qui peut présenter beaucoupd’autres maladies respiratoires ont étéabandonnés depuis.

Dans notre contexte de quelsparamètres peut on disposer pourposer le diagnostic de tuberculose del’enfant ?

La bactériologie, examen decertitude est rarement disponible, etquand elle existe c’est le plus souvent

à la culture. Et donc la décisionthérapeutique est décidée le plussouvent. sans preuve bactériologique

Ainsi en pratique le diagnostic estbasé sur l’analyse de lasymptomatologie clinique et desdonnées de la triade (notion decontage, IDR à la tuberculine etradiographie).

La notion de contage en particulier estessentielle pour le diagnostic et quand elleest retrouvée et représente le critèreessentiel.

C’est pour cela qu’il faut la rechercheravec le plus grand soin. Elle est retrouvéedans plus de 50% des cas (75 % des caschez l’enfant de moins de 4 ans).

Ainsi en pratique la démarchediagnostique est basée sur une bonneanamnèse et des examens peu coûteux(IDR et radiographie du thorax) quinécessitent cependant une très granderigueur dans la réalisation de cesexamens.

Les circonstances de diagnostic sont :

- lors d’un dépistage systématique

- lors la présence de symptômes

1. Symptômes et catégories cliniques :

Tuberculose infection : primoinfectionlatente : est définie par :

- l’existence d’une notion de contage

- l’absence de cicatrice du BCG

- la présence d’une IDR à la tuberculine

- et absence de signes cliniques etradio-logiques.

Tuberculose maladie :

Primoinfection patente :

- Symptomatologie discrète : toux,fébricule vespérale


- Soit asymptomatique de découvertesystématique

- Parfois manifestations extra-respiratoires : érythème noueux etkératoconjonctivite.

Tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire :

Les signes respiratoires et générauxsont en premier plan : fébriculevespérale, amaigrissement, sueurs,asthénie, amaigrissement, touxchronique parfois hémoptysies

Classification :

2.

Noclin

Au moment de la décision thérapeutiqueseulement 12 % des cas de tuberculosepulmonaire avaient une microscopiedirecte disponible.

Tableau 8: Catégories diagnostiquesdans les formes respiratoires [1]

Catégories Mo Co M+ ouC+ Total

Contage + IDR+ 341 43 384 40%

Contage – IDR+ 242 33 275 29%

Contage + IDR- 165 26 191 20%

Contage -IDR - 56 51 107 11%

Total 804 153 957 100%

Situations rencontrées :

En dehors des signes radiologiques, dans79% cas un des 2 critères (contage et/ouIDR ) est disponible.

Cependant dans 11 % cas le diagnostic aété posé en l’absence de ces 2 critères,et dans 56 cas (6%) sans preuvebactériologique également.

La décision thérapeutiqiue a été prisedans ces cas devant l’existence desymptômes cliniques et d’imagesradiologiques évocatrices de tuberculosede l’enfant.

Cependant cette situation est rare et dansla majorité les éléments importants du

1. Tuberculose infection : P.I.latente

2. Tuberculose maladie :

primoinfection patente :

adénopathie médiastinale (avecou sans trouble ventilation)

tuberculose pulmonaire :

- excavée ou non- miliare aigue hématogène

tuberculose extrapulmonaire :

- Tuberculose pleurale- Tuberculose des séreuses- Tuberculose ostéoarticulaire- Tuberculose méningée- Tuberculose rénale

17

Situations cliniques :

us avons analysé les situationsiques que nous avons rencontrées.

dia

Contage + IDR + = 40 %

Contage (- ) IDR + = 29 %

Contage + IDR (-) = 20 %


gnostic sont souvent présents.

18

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE DEL’ENFANT DANS L’ALGEROIS

IntroductionNous avons réalisé une enquête dans

le but d’établir le profil évolutif de latuberculose dans l’Algérois.

Une étude rétrospective a été réalisée auniveau de 8 services de pédiatrie dont lerecrutement des malades est différent.

- Période de l’étude : 1992-2002

- Services participant à l’enquête : Bab ElOued, Béni Messous, Parnet, Mustapha,Bologhine, Birtraria, Ain Taya, Blida.

RésultatsAu cours de ces 11 années d’enquête

1.649 enfants âgés de 0 à 15 ans ont étéhospitalisés et traités pour tuberculose :

- Période 1992 - 1996 : 721 cas

- Période 1997 - 2002 : 928 cas

Soit un total de 1.649 cas.

La majorité de ces malades ont étédiagnostiques et suivis au niveau de deuxservices de pédiatrie :

- CHU Bab el Oued : 637 cas

- CHU Béni Messous : 377 cas

Ceci est en rapport pour le service de BabEl Oued avec la situation géographique duservice qui draine en particulier lesquartiers de Bab El Oued et de laCasbah.; pour celui de Béni Messous dufait de la tradition d’une consultation detuberculose assurée par le Dr J.Cernay.

1. Analyse globale : L’analyse des cas diagnostiqués faitressortir une augmentation assez sensibledes cas ces dernières années.

Tableau 1 : profil épidémiologique

1992 1993 1994 1995 1996

124 137 134 163 163

1997 1998 1999 2000 2001 2002

139 171 135 157 165 161

2. Population étudiée : La répartition selon l’âge et le sexe estassez harmonieuse, cependant on peutremarquer que la tranche d’âge de 0 à 4ans est la moins concernée (26% descas).

On note une légère prédominance desfilles (52 % des cas).

Tableau 2 : Age et sexe

Age G F Nbre %

0 – 4 ans 244 190 434 26%

5 – 9 ans 245 251 496 36%

10–15ans 310 409 719 44%

Total 799 850 1.649 100%

3. Vaccination par le BCG :61 % de ces enfants étaient porteurs

d’une cicatrice vaccinale.



Tableau 3 : Vaccination par le BCG

BCG Nbre %

Présence d’une cicatrice 1.014 61 %

Absence de cicatrice 635 39 %

Total 1.649 100 %

4. Notion d’un contact avec untuberculeux contagieux :

La notion de contage est un critèreessentiel du diagnostic. On peut constaterque le contaminateur n’est identifié quedans 53% des cas.

Tableau 4 : Notion de contage

Contage 0-4ans

5-9ans

10-15ans Total

Connu 285 267 319 871 53%

Inconnu 149 229 400 778 47%

Et plus l’enfant est petit, plus un contageétroit avec un tuberculeux adultecontagieux est retrouvé dans la famille(66% des cas chez l’enfant de moins de 4ans ).

5. Etat nutritionnel :20% de ces enfants présentent une

malnutrition, le plus souvent modérée.

Tableau 5 : Etat nutritionnel

Etat nutritionnel Nbre %

Normal 1.202 80%

Malnutrition I Gomez 174 12%

Malnutrition II Gomez 91 6%

Malnutrition III Gomez 36 2%

6. IDR à la tuberculine : Un test tuberculinique négatif a étéconstaté avec une grande fréquence(18%) avec cependant une IDR ≥ 10 mmdans 62% des cas.Tableau 6 : IDR à la tuberculine

IDR Nbre %

Négative 304 18%

5 - 9 mm 146 9%

10 - 14 mm 391 24%

15 mm et + 633 38%

Non faite 175 11%

Total 1.649 100%

7. Formes de tuberculose : La tuberculose respiratoire est lalocalisation dominante avec 69% des cas.Alors qu’une forme extra-respiratoire n’estretrouvée que dans 31% des cas.

Tableau 7 : Répartition globale

Localisations Nbre %

Respiratoire 1.138 69%

Resp et Extra- Resp 75 5%

Extra- Respiratoire 436 26%

Total 1.649 100%

Concernant les formes cliniques detuberculose la primoinfection patente avecou sans trouble de la ventilation est laforme la plus rencontrée.La tuberculose pulmonaire, toutes formesconfondues représente 16% des cas alors que l’on peut noter la grandefréquence de la tuberculose pleurale.

Tableau 8 : Formes cliniques

Localisations Nbre %Primoinfection patente 733 45%

Tub pulmonaire 149 9%

Tub pulmonaire excavée 70 4%

Miliaire 57 3%

20

Pleurale 204 13%

Méningite 12 0,7ù

Extra-respiratoire 422 25,3%

Total 1.649 100%

12 cas de méningites ont étédiagnostiquées cette dernière décenniedont seulement 3 cas ces 5 dernièresannées. 8 d’entre eux et 30 cas de miliaireétaient porteurs d’une cicatrice de BCG.

6. Laboratoire :Quelle est la place du laboratoire dans

la tuberculose de l’enfant ?

Dans cette étude rétrospective seulement11 % des formes respiratoires sontconfirmées de manière variable selon leslocalisations :

- 3 % pour la P.I. patente

- 30 % pour la tuberculose pulmonairenon cavitaire

- 34% pour la tuberculose pulmonairecavitaire

Tableau 9 : Laboratoire et formesrespiratoires

Localisations Nbre M+ MoC+ %

P.I. patente; 733 4 18 3%

Pulmonaire 149 7 37 30%

Pulm. Excavée 70 15 9 34%

Miliaire 57 7 13 35%

Pleurale 204 5 20 12%

Total 1213 38 97 11%

Les formes extra-respiratoires sontdominées par les adénites superficielles.Les méningites tuberculeuses sontdevenues très rares.

Tableau 10 : Laboratoire et formesextra-respiratoires

Tuberculose Nbre Prouvés

Adénite superf 285 190 68%

Péritonéale 70 13 30%

Méningée 12 4 33%

ostéoartituculaire 35 9 26%

Autres * 34 5 15%

Total 436 221 51%

* dont 10 péricardites, 10 tuberculoses intestinales,et 5 tuberculoses rénales.



22

ROLE DU LABORATOIRE DANS LE DIAGNOSTIC DELA TUBERCULOSE CHEZ L’ENFANT

D. Yala, M. Ifticene, F. BoulahbalLaboratoire de la Tuberculose et des Mycrobactéries IPA

Le diagnostic de certitude de latuberculose chez l’enfant revêt uneimportance cruciale car de lui dépend laconduite du traitement et la recherche ducontage responsable de la transmissionde la tuberculose dans la communauté.

Le diagnostic de la tuberculose chezl’enfant est souvent basé sur les donnéesépidémiologiques cliniques etradiologiques. Les investigations portantsur l’identification du cas contaminateurdans l’entourage immédiat de l’enfantdoivent être menées immédiatementquand un enfant est suspect d’avoir unetuberculose. L’identification du sujetcontaminateur permet d’avoir desinformations utiles sur la probabilité del’étiologie tuberculeuse du tableauclinique, du traitement à instaurer

Les examens bactériologiques desprélèvements sont souvent décevants.Les examens microscopiques sontsouvent négatifs, même quand ils sontpratiqués sur des prélèvements de

tubages gastriques ou d’aspirationbroncho-alvéolaire, ceci du fait de lapauvreté en bacilles de la tuberculose del’enfant. La culture n’est positive que dans60% des cas en moyenne dans la majoritédes études menées sur ce sujet. Les testsrapides de diagnostic, comme les testsdirects d’amplification pratiqués sur lesprélèvements ont un immense avantagesur la culture car permettent d’augmenterle taux de résultats positifs, de 60 à 80%de résultats positifs, en outre les résultatssont disponibles dans les 24 heures,donnant à la fois le diagnostic etl’identification de M.tuberculosis. Les testssérologiques qui consistent à rechercherles antigènes ou les anticorpsantituberculeux dans les liquidespathologiques ou le sérum ont étéégalement essayés par de nombreuseséquipes, mais contrairement auxtechniques de biologie moléculaire nesemblent pas donner des résultatsconvaincants, tout au moins avec les kitsexistants actuellement sur le marché. Laplus part d’entre-eux manquent desensibilité et de spécificité pour en faire



des tests de diagnostic recommandablesà l’usage régulier.

Méthodes de diagnostic de latuberculose chez l’enfant

• Diagnostic bactériologique avec lesméthodes classiques

1. Les prélèvements

Les examen microscopiques et laculture sur milieu de LöwensteinJensen doivent être pratiquéssystématiquement, car ce sont lesexamens les mieux maîtrisés dans leslaboratoires dans notre pays. Uneattention toute particulière doit êtreapportée au moment du recueil, pourassurer la bonne qualité desprélèvements, qu’ils soient d’originepulmonaire ou extra pulmonaire. Eneffet, les échantillons sur lesquels lesanalyses vont porter doivent êtrerecueillis dans les meilleurs conditionsd’asepsie, éviter leur contaminationpar d’autres germes étrangers à lasphère infectée, éviter leurconservation à la températureambiante ou à la lumière solaire,toujours néfaste pour la survie dubacille. Chaque fois que cela estpossible, ils doivent être répétés aumoins trois fois pour augmenter leschances d’isolement des bacilles. Ilsdoivent être transportés rapidement aulaboratoire chargé des analyses. Lesprélèvements effectués chez l’enfant,généralement traumatisants, endehors du crachat spontané ou del’urine recueillie par voie naturelle,doivent être considérés comme desprélèvements précieux, et être faits,acheminés et traités au laboratoireavec le plus grand soin pour obtenirdes résultats fiables et ne pas courir lerisque d’avoir à les refaire.

Les prélèvements d’origineextrapulmonaire sont à faireégalement avec grand soin. L’asepsieest la première règle à respecter. Leprélèvement doit être placé dans destubes stériles et manipulé stérilement.

L’ensemencement sur milieu deculture doit être fait sur plusieurstubes, pour avoir la chance de cultiverles quelques bacilles présents dansl’échantillon. Aucune décontaminationn’est nécessaire pour les échantillonsprovenant de cavités naturelles stérileset prélevés stérilement. Certainsprélèvements comme le LCR ou lesliquides de ponction de séreuse,peuvent être ensemencés au lit dumalade si l’on dispose des tubes demilieu de culture et si l’on peut garantirque l’ensemencement se ferastérilement. Les fragments de tissu debiopsie destinés à l’examenbactériologique par culture doivent êtreplacés dans des tubes stérilecontenant 2 à 3ml d’eau physiologiquestérile et non un fixateur qui nepermettrait plus aux bacilles de semultiplier .

2. Les examens bactériologiques

Sur chaque prélèvement, desexamens microscopiques sont faits etlus au microscope à lumière blancheou au microscope à fluorescence.Tous les échantillons doivent être misen culture sur milieu de cultureadéquat. Les expectorations et lesprélèvements naturellementcontaminés comme les urines, les pusde lésions fistulisées en particulier,doivent subir un traitement particulierde décontamination qui devrait lesdébarrasser des germes contaminantset sélectionner les mycobactéries.Tous les procédés de décontaminationont le pouvoir de détruire lescontaminants mais aussi dans unecertaine proportion les bacillestuberculeux. C’est pour cela que lamise en culture des échantillonsvenant de l’enfant doivent êtredécontaminés avec beaucoup desoins : ils sont caractérisés par leurpauvreté en bacilles, toutedécontamination mal contrôlée, soitexcessive et conduirait alors à ladestruction de tous les germes ycompris les mycobactéries, donc à uneculture faussement négative, soit

24

insuffisante, laissant les contaminantsprésents qui vont se multiplierrapidement sur le milieu et le rendreinapte à assurer la multiplication desbacilles tuberculeux.

Les résultats des examensbactériologiques obtenus sur lesprélèvements d’enfants, comparés àceux obtenus chez les adultes sont lessuivants :

Résultats bactériologiques de latuberculose pulmonaire chez l’adulte(entre 2000 et 2002)

Année M (-) /C (-)

M (-) /C (+)

M (+) /C (+)

% des(+) Total

2000 2436 360 198 18.6 2994

2001 3565 285 229 12.6 4079

2002 3846 687 413 22 .2 4946

M(-) = Microscopie négative C(-) = Culture négative

M(+)= Microscopie positive C(+) Culture positive

Résultats bactériologiques de latuberculose pulmonaire chez l’enfant(entre 2000 et 2002)

Année M (-) /C (-)

M (-) /C (+)

M (+) /C (+)

% des(+) Total

2000 69 8 1 11.5 78

2001 165 9 2 6.2 176

2002 157 23 3 14.2 183

M(-) = Microscopie négative C(-) = Culture négative

M(+)= Microscopie positive C (+) Culture positive

Les mauvais résultats des techniquesbactériologiques dans le diagnostic de latuberculose de l’enfant sont laconséquence de deux problèmesessentiels :

1. La pauvreté bacillaire des lésionschez l’enfant. La tuberculose de

l’enfant est souvent unetuberculose fermée caractériséepar des lésions miliaires ounodulaires très pauvres enbacilles. Les examensmicroscopiques sont souventnégatifs et les cultures positivesdans environ 50 à 60% des cas

2. L’impossibilité de répéter lesprélèvements et d’avoir deséchantillons de bon volume. Seulle prélèvement de l’expectorationaprès toux spontanée pourraitressembler à celui prélevé chezl’adulte, mais chez le jeune enfant,ce type de prélèvement estsouvent impossible et l’on estsouvent obligé de recourir à destechniques de prélèvementtraumatisantes que l’on ne peutrépéter.

Diagnostic avec les méthodes rapides

La détection de M.tuberculosis dansles échantillons cliniques chez l’enfantpourrait gagner beaucoup de l’arrivéedans le domaine du diagnostic, destechniques de biologie moléculaire quisemble donner de bons résultats auxbactériologistes et aux pédiatres. Laméthode PCR utilisant la sondeIS6110 spécifique de M.tuberculosis aété évaluée par de nombreuseséquipes dans le monde comme outilde diagnostic de la tuberculose del’enfant.

L’une des dernières publications faiteà ce sujet ( Clin Inf Dis 2003 Jan 1 ;36(12) :16-23 a rapporté les résultatsobtenus dans le diagnostic de latuberculose chez 222 enfantscomparant les résultats de la méthodePCR avec ceux de la culture sur troistypes de milieu de culture et ceux del’examen microscopique. Chez lesenfants hautement suspects detuberculose, la sensibilité de la PCR aété comparable à celle des troisméthodes de cultures combinées(67% et 71% respectivement), mais



nettement supérieure à la culture surmilieu de Löwenstein Jensen (54%) età ceux de l’examen microscopique(42%). Le taux de détection par laPCR était de 100% sur leséchantillons positif en culture et de76,7% pour les échantillons négatifs àla microscopie. La spécificité était de100% sur les échantillons des enfantsdu groupe contrôle. Comparé à laculture, la PCR a montré unesensibilité de 90,4% et une spécificitéde 94%. Pour les auteurs de l’article,la PCR est une méthode rapide etsensible pour un diagnostic précocede la tuberculose chez l’enfant. Dansnos pays, l’usage de cette techniquereste encore tributaire d’une part, côtélaboratoire, de la standardisation etde la maîtrise de la technique, de ladisponibilité régulière des réactifs etdu matériel, côté clinique, de lastandardisation de l’approchediagnostique, de la définition descaractéristiques permettant unesélection fine des enfants pourlesquels le diagnostic moléculairesera demandé. Enfin, le prix de tellesanalyses n’est pas négligeable dansnos pays, un test PCR reviendra àplus de 50 examens microscopiqueset à plus de 25 cultures. La techniquePCR pourrait être, quand toutes lesconditions techniques requises aulaboratoire sont réunies, réservée audiagnostic des tuberculoseshautement suspectées, (d’ou lanécessité d’établir des critères dediagnostic standardisés) et quand lepronostic vital est en jeu, nécessitantl’administration rapide du traitementantituberculeux.

Quant aux techniques sérologiques,les différents antigènes testés n’ontmontré ni une sensibilité ni unespécificité remarquables pour êtrerecommandés pour le diagnostic de latuberculose. Les équipes travaillantsur ce point sont encore à larecherche d’antigènes plusspécifiques de M.tuberculosis pourrendre les tests plus attractifs.

Etude de la sensibilité auxantituberculeux

La sensibilité aux antibiotiques dessouches isolées d’enfants comparéeà celle obtenus chez les adultesmontrent que la résistance auxantituberculeux n’est pas rare. Chezles malades nouveaux cas, jamaistraités, la résistance observée dansun groupe de malades tuberculeuxâgés de moins de 15 ans identifiéssur 2 années ( 2000 et 2002 )

Nombre total de cas pour lesquels letest de sensibilité est disponible : 68souches testées réparties selon l’âgeen 5 souches isolées d’enfants demoins de 2 ans. Elles sont toutessensibles ; 7 souches isoléesd’enfants âgés entre 2 et 5 ans, ellessont également toutes sensibles et56 souches d’enfants agés entre 5 et15 ans. Parmi ces dernières nousavons identifié 6 souches résistantesaux antituberculeux, dont 1 résistanteà l’isoniazide et la Streptomycine chez

26

un malade nouveau cas, et 5 souchesrésistantes à rifampicine et isoniazide,toutes isolées de cas déjà traités dont1 seul enfant est agé de moins de 10ans (7 ans). Chez la majorité de cesenfants une notion de contage familialpar un tuberculeux déjà identifiécomme tuberculose MDR est connue.Une attention particulière doit êtreapportée à la surveillance d’enfantscontact de tuberculeux porteurs desouches MDR. La transmission deces bacilles MDR est une réalité et lerisque de voir se développer destuberculoses multirésistantesprimaires chez les enfants est àprévenir par une prise en chargesérieuse des tuberculeux chroniquescracheurs de bacilles MDR.

LES MEDICAMENTS DE LA TUBERCULOSE DE L’ ENFANT

• Effets secondaires

• Analyse de l’hépatotoxicité

Les médicaments antituberculeuxsont habituellement bien tolérés parl’enfant. Cependant tous lesantituberculeux sont susceptibles deprovoquer des effets indésirables chezl’enfant, beaucoup moins que chezl’adulte. Habituellement ces effets sont

mineurs et nécessitent aucunethérapeutique ni l’arrêt du traitement.

Ainsi les régimes actuels, en particulierl’association isoniazide-rifampicine,peuvent entraîner une hépatotoxicitéd’évolution favorable.



Présentation des antituberculeux

1. Les médicaments essentiels :

1.1- Isoniazide :

Il est bactéricide sur les bacilles endivision mais moins actif sur les bacillesà réplication lente vis à vis desquels il estbactériostatique.

L’absorption gastro-intestinale estcomplète (biodisponibilité de 75 à 95%) ;cependant cette biodisponibilité estréduite en cas d’ingestion concomittented’aliments.

L’élimination de l’isoniazide estessentiellement métabolique. La voieprincipale de transformation est uneacétylation avec formationd’acétylisoniazide.

Cette réaction enzymatique dépend dela N. acétyltransférase dont l’activité estgénétiquement déterminée. Il existe eneffet des acétyleurs lents et desacétyleurs rapides.

L’acétylation de l’isoniazide est souscontrôle génétique et varie selon lespays, avec une grande proportiond’acétyleurs lents au Maghreb et enEurope, alors que les acétyleurs rapidesprédominent au Extrême Orient.

Posologies : 5 - 6 mg/Kg/24 H (doseminimale 4 mg/Kg/24 H).

Effets secondaires :

Il est bien toléré par l’enfant :

- Troubles digestifss : nausées, (trèsrares)

- Réactions d’hyperexcitabilité,d’euphorie

- Perturbations de la fonction hépatique :hépatotoxicité

- Réaction d’hypersensibilité généralisée

Les complications neurologiques(neuropathie périphérique, convulsions)du fait d’un déficit induit en vitamine B6,se voient seulement en cas de posologiesupérieure à 10 mg/Kg/24H.

1.2- Rifampicine :

La rifampicine est un dérivé semi-synthétique qui est bactéricide.

L’absorption digestive est rapide, labiodisponibilté est voisine de 100 %,mais l’ingestion concomittente d’alimentsréduit considérablement la quantitéabsorbée, ce qui conduit à administrer larifampicine à jeun.

L’élimination se fait en majeure partie parla bile.

Posologies : 10 – 12 mg/Kg/24H (doseminimale 8 mg/Kg/j)


- Mineurs :

- Digestifs : nausées, vomissements

- Coloration rougeâtre des urines,larmes, de la salive

- Erythème avec prurit (transitoire)

- Majeurs : (exceptionnels surtout en casde fortes doses)

- Réaction d’hypersensibilté généralisée(choc anaphylactique)

- Thrombopénie avec purpura

- Anémie hémolytique

- Insuffisance rénale aiguë

1.3- Pyrazinamide :

28

La pyrazinamide est bactéricide vis àvis des bacilles intracellulaires.

L’absorption est rapide, avec une bonnediffusion dans le le LCR.

L’administration doit être faite à jeun.Une insuffisance hépatique graveconstitue une contre-indication à sonutilisation.


- Les réactions d’hypersensibilitécutanée et généralisée sontextrêmement rares chez l’enfant.

- Arthralgies : qui sont rares chezl’enfant, au début du traitement dues àune hyperurécémie modérée ettransitoire secondaire à une inhibitionde la sécrétion rénale de l’acide urique.

- La toxicité hépatique est égalementrare chez l’enfant.

Posologies : 25 mg/Kg/24 H (20 à 30mg/Kg/24H)

1.4- Ethambutol :

L’éthambutol est bactéricide à 20mg/Kg/24H, bactériostatique à 15mg/Kg/24 H.

L’absorption est rapide, la biodisponibilitéest d’environ 80%.

L’élimination est essentiellement rénale(elle diminue en cas d’insuffisancerénale).

La principale complication est la névriteoptique rétro-bulbaire qui se traduit parune diminution de l’acuité visuelle et laperte de la vision des couleurs vert etrouge. Cet effet peut être uni oubilatérale et son incidence est liée à laposologie d’éthambutol utilisée :

- Vision floue, diminution acuité visuelle

- Scotome central

- Et souvent impossibilité de distinguer lacouleur vert et rouge(dyschromatopsie).

La toxicité oculaire est réversible etdisparaît après l’arrêt du traitement maisla perte des perception des couleurs peutpersister longtemps.

La poursuite du traitement après le débutdes troubles oculaires peut provoquer laperte définitive de la vision.

Posologie : 15 mg/Kg/24H (chez l’enfantde plus de 5 ans)

A ne pas utiliser en Algérie chez lesenfants de moins de 5 ans car les cas detoxicité sont plus difficiles à détecter parmanque de plainte et à cause desdifficultés pour réaliser les examensoculaires (tests d’acuité visuelle, champsvisuels, reconnaissance des couleurs ).

Ainsi l’OMS et l’American ThoracicSocyety et le Center for dease controland prevention ne recommandentl’utilisation de l’éthambutol chez l’enfantde moins de 5 ans qu’après avoirenvisagé le recours aux autresantituberculeux. Au total : lescomplications oculaires sont très rares etsont liées à la posologie utilisée.

Malgré cela pour la majorité des auteursl’éthambutol peut être utilisé en cas denécessité chez l’enfant de moins de 5ans sans grande crainte d’effetssecondaires.

1.5- Streptomycine :

La streptomycine est un antibiotiquedu groupe des aminoglycosides. Il estbacétricide. Il ne peut être utilisé que parvoie I.M. ou I.V. Elle est éliminéeessentiellement par voie rénale.

Posologies : 15 - 20 mg/Kg/24 H


29

E

K

O


- Ototoxicité dose dépendante : surditévestibulaire avec céphalées, vertiges.

- En revanche elle est moinsnéphrotoxique que les autresaminosides (gentamycine,kanamycine).

Néanmoins une surveillance rénale estnécessaire en cas d’insuffisance rénalepré-existante.

Effets secondaires mineurs desmédicaments de première intention :

Médicaments Effetssecondaires

Mesures àprendre

Isoniazide Euphorie Vérifier laPosologie

RifampicineUrinesrouges tr.digestifs

Aucunetraitementsymptomatique

Streptomycine Nausées,Vertiges

Diminution de ladose

PyrazinamideArthralgies

AnorexieTraitementsymptomatique

Ethambutol Nausées Traitementsymptomatique

Effets secondaires majeurs desmédicaments de première intention :

Effets majeurs Médicaments Mesures àprendre

Hypersensibilitégénéralisée Tous

Arrêt traitem.Identificationdésensibilisationsi H, R

Hépatite avecictère

IsoniazideRifampicinepyrazinamide

Arrêt puisReprise :dose

minimale

Surdité Streptomycine Arrêt définitif

Troublesoculaires Ethambutol Arrêt définitif

Anurie Rifampicinestreptomycine Arrêt définitif

2. Lesinte

Ils sclassésbactéric

Ces mgénéralmédica

Parmi sont au

Effets sde seco

Ethio- Trou

dép- Hyp Cyclo- Trou

L

Lla

Qlé

L

L

’éthionamide (Eth)

a kanamycine (K), l’amykacine, capréomycine

uinolones : ofloxacine (O), lavofloxacine

a cyclosérine (C)

’acide para-aminosalicylique

médicaments de secondention :

ont au nombre de 8 et sont en 4 groupes selon leur activitéide :

édicaments sont moins actifs etement plus toxiques que lesments essentiels.

thionamide : 15 mg/Kg/24 H

anamycine : 15 mg/Kg/24 H

floxacine : 10 mg/Kg/24 H


eux les seuls utilisés en Algérie nombre de 4 :

econdaires des médicamentsnde intention :

namide :bles psychotiques :(hallucinations,

ression)oglycémiesérine :bles neurologiques : (tremblements,

30

vertiges )- Majeurs : convulsion, état confusionnel

troubles du comportement ( suicide )

Ofloxacine :

- Troubles neurologiques(vertiges, céphalées )- Troubles articulaires

Kanamycine : idem que streptomycine

Analyse clinique des effetssecondaires :

Nous avons réalisés une analyse deseffets secondaires des régimesappliqués en Algérie depuis 1980 : 672enfants traités et suivis au niveau duservice de pédiatrie du CHU BéniMessous et CHU Bab El Oued (1980-1998). [2]

1- Effets secondaires :

Les effets indésirables sont rares endehors des effets mineurs tels que lestroubles digestifs (nausés, raresvomissements, douleurs abdominales)durant les 2 premières semaines dutraitement. Une éruption cutanéetransitoire en début du traitement a étéobservée dans 4% des cas et n’a pasnécessité l’arrêt du traitement.

La survenue d’arthralgies durant les 2premiers mois a été rare (28 cas).Aucune complication neurologique n’aété constatée.

Cependant 2 cas d’hypersensibilitégénéralisée ont nécessité un arrêt dutraitement. Après la disparition dessignes cliniques, l’introductionprogressive un par un de chaqueantituberculeux à doses réduites (1/6,puis ½ de la dose 2 jours après, dosenormale au 4ème jour) a permisd’incriminer la rifampicine. Unedésensibilisation progressive souscouvert de la prednisone 1mg/Kg/24H(avec reprise de l’isoniazide et de lapyrazinamide) a été entreprise : 1/10ème

de la dose totale au départ puis la dose

est doublée tous les 2 jours jusqu’à dosetotale.

Effets mineurs : (transitoires)

- troubles digestifs : 18 %- rash cutané : 4 %- arthralgies : 4%

Effets majeurs :hypersensibilité généralisée : 2cas (à la rifampicine)

2- Analyse de l’hépatotoxicité :

Nous avons réalisés une surveillancedes complications hépatiques avec enparticulier dosages des transaminases àJ0, J15, J30, à 2,4,6 mois. [2]

1.1- Résultats globaux : Nous avons noté très peud’élévation des transaminases : 55 cassoit 8 %.

Tableau 1 : Elévation destransaminases

Nombre de fois la limitesupérieure de la normale Effectif

N X 2 11N X 3 12N X 4 14N X 8 8N X 10 7N X 20 1Ictère 2

Total 55

L’augmentation des transaminasesest survenue dans la majorité des casdans les 3 premières semaines dutraitement et comme cela a été rapportédans plusieurs études dans 92% dansles 2 premiers mois.

Elle a été transitoire avec unenormalisation en 10 à 15 jours enmoyenne.



Tableau 2 : Elévation destransaminases

Date et circonstances desurvenue : surtout les 2 premiersmois : 51 cas ( 92%)

1ère semaine : 042ème semaine : 183ème semaine : 194ème semaine : 103ème- 4ème mois : 04

2 cas d’ictère

asymptomatique : 52/55

Cette hépatotoxicité a étéasymptomatique dans la majorité descas (52/55).

Les 2 cas d’ictère ont nécessité un arrêttemporaire du traitement puis dèsnormalisation des tests hépatiques unereprise avec les doses minimales (4mg/Kg/j pour l’isoniazide et 8 mg/Kg/jpour la rifampicine).

2.2- Hépatoxicité et âge :

Dans notre série nous avonsconstaté que la tranche d’âge de 0 –4ans était la plus concernée avec 11%d’élévation des transaminases.

Ceci a été rapporté par plusieurs auteursqui signalaient une plus grandefréquence de la toxicité hépatique chezle nourrisson de moins de 18 mois.

Tableau 3 : Hépatotoxicité et âge

Age Effectif Elévationtransaminases

00 - 04 ans

05 - 09 ans

163

237

18 11 %

19 08 %

10 - 15 ans 272 18 07 %

Total 672 55 08 %

2.2- Hépatoxicité et malnutrition :

Dans notre série 33 % des enfantsprésentaient une malnutrition. Nousavons constaté une plus grandefréquence de l’élévation destransaminases chez les enfantsmalnutris : 5 % chez les enfantseutrophiques contre 15 % chez lesenfants présentant une malnutrition.

Nous avons constaté également quecette hépatotoxicité augmentait avec ledegré de la malnutrition.

Tableau 4 : Hépatotoxicité etmalnutrition

Etatnutritionnel Nbre Elévation

transaminases

Normal 448 22 5%

Malnutritionmodérée 186 23 12/

Malnutritionsévère 38 10 26%

Total 672 55 8%

Une fréquence plus grande del’hépatoxicité chez les enfants présentantune malnutrition a été rapportée parplusieurs auteurs. D. Gendrel, dans uneétude réalisée au Gabon, a retrouvé 40% d’augmentation des transaminases encas de malnutrition.

32

2.3- Hépatoxicité et posologies :

Les posologies du schéma national(isoniazide 5mg/Kg, rifampicine10mg/Kg) expliquent la rareté desperturbations hépatiques.

Dans l’étude des taux sériques que nousavons réalisé en collaboration avecl’Institut Pasteur d’Alger nous avonsconstaté que les concentrationsplasmatiques moyennes obtenues 3 Haprès la prise des antituberculeuxreprésentaient 60 à 100 fois laconcentration minimum inhibitrice pourl’isoniazide et 20 à 35 fois la CMI pourla rifampicine.

Etude des concentrations sériques :H, R ( J1, J15, J21, J180 )

isoniazide : 60 à 100 fois la CMI rifampicine : 20 à 35 fois la CMI

Stables et nettement suffisant durant toute la durée traitement :

- quelque soit l’âge- même chez les enfants malnutris

Ces conclusions sont en accord aveccelles de plusieurs autres auteurs quiconcluent qu’une dose d’isoniazidesupérieure à 10 mg/Kg/j était nonseulement inutile mais aussi toxique(risque de toxicité hépatique etneurologique).

De plus il a retrouvé que la fréquencedes perturbations hépatiques augmentaitavec l’augmentation des posologies.

C’est ainsi que l’UICT recommande uneposologie de 5 mg/Kg/24 H chez l’enfant.

2.4. Hépatoxicité et posologies :

Le taux d’acétylation dans le foiedétermine la vitesse d’élimination del’isoniazide de l’organisme. En effetl’acétylhydrazine est oxydé en unmétabolite hépatotoxique par uncytochrome P450, la rifampicine jouant lerôle d’un inducteur de cette enzymehépatique (ce qui explique la fréquenceélevée de l’hépatotoxicité depuisl’association de la rifampicine àl’isoniazide dans les régimes en 1980).

Acétylation INH

(oxydation) Monoacétylhydrazine Métabolite hépatotoxique

cytochrome P450

Le rapport de l’hépatotoxicité avec lavariation de l’acétylation de l’isoniazidequi est variable selon les individus et estgénétiquement déterminé a été évoqué .

Cependant il ne semble pas influencer lafréquence de survenue descomplications hépatiques comme lemontre cette étude réalisée à Madras(Inde).

Dans cette étude où il a été enregistré

3dara

E

Cel’e

Etude Madras (Inde) : 3.000 cas ictère

- acétyleurs lents : 1.800 cas (1,9 %)

- acétyleurs rapides : 1.200 cas ( 1,2 %)

.000 cas d’ictère en 20 ans il n’y a pase différence significative entre lesctétyleurs lents et les acétyleurspides.

n pratique :

oncernant les perturbations hépatiquesn rapport avec les antituberculeux cheznfant l’attitude préconisée :



1- La surveillance biologique destransaminases n’est pas nécessaire.

2- Les dosages ne sont indiqués que sides signes cliniques d’hépatite sontconstatées : troubles digestifs, ictère.

2. En cas d’élévation destransaminases le traitement auxmêmes posologies doit êtrepoursuivi, la normalisation se fait en2 à 3 semaines.

3. En cas de survenue d’un ictère,circonstance rare, le traitement doitêtre interrompu puis repris avec lesdoses minimales dès normalisationdes tests biologiques.

Situations particulières :

1- Embryon, fœtus et nouveau néd’une mère traitée pourtuberculose :

Au cours de la grossesse tous lesantituberculeux sont susceptibles detraverser le placenta de façon plusou moins importante sous formeactive et de pénétrer dans le fœtus.

Isoniazide :Traverse rapidement le placenta. Auxposologies utilisées l’isoniazideadministré à une femme enceinte n’estpas tératogène pour l’embryon humainet peut être administré durant toute ladurée de la grossesse.

Rifampicine :Traverse le placenta sous forme active.Elle peut être utilisée durant toute lagrossesse.

Précaution à prendre du fait du risqueaccru de maladie hémorragique dunouveau né (en rapport avec le rôleinducteur de la rifampicine) : parprécaution administrer de la vit K à la

mère en fin de grossesse et au NNé àla naissance.

Pyrazinamide :Son utilisation aux posologieshabituelles est possible chez la femmeenceinte durant toute la grossesse.

Ethambutol :Utilisation possible aux doses actuellesdurant toute la grossesse.

Streptomycine : Elle est susceptible de traverser leplacenta mais ce passage est variable.

Le risque de lésions auditives estindiscutable.

Elle entraîne des effets secondairesimportants de la 8ème paire crânienne,lésions vestibulaires, surdité profondebilatérale.

Ainsi la streptomycine est contreindiquée durant toute la durée de lagrossesse.

Au total : seule la streptomycine estcontre-indiquée durant la grossesse.

34

2. Chez le nouveau né et nourrissonnourri au sein par une mère traitéepour tuberculose :

La question se pose est de savoir sil’allaitement peut être poursuivi.

En effet les principauxantituberculeux sont excrétés dans lelait maternel à de faiblespourcentages.

Actuellement il est admis que letraitement de la tuberculose de lamère n’entraîne pas de risque detoxicité pour l’enfant nourri au sein.

En conclusion :

Les antituberculeux utilisés en premièreintention dans les régimes du schémanational :

- ne sont pas toxiques

- sont bien tolérés par l’enfant

- et entraînent rarement des effetssecondaires graves.



LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

L’Algérie a été le premier pays à introduireune chimiothérapie courte de 6 mois chezl’enfant dans le cadre d’un programme delutte antituberculeuse (Directivesnationales) et ce depuis 1980.

Auparavant des traitements de 12 moisétaient appliqués.

Le traitement actuel de la tuberculose del’enfant est similaire à celui de l’adulte,avec l’adoption des mêmes attitudesthérapeutiques.

Bases physiopathologiques dutraitement :

Le traitement dépend des propriétésdu bacille tuberculeux et desantituberculeux utilisés.

Rappels bactériologiques :

Il est important de rappeler certainesnotions concernant le bacille de Koch pourcomprendre le traitement.

- Le bacille tuberculeux se multiplielentement (une division toutes les 20heures) ce qui justifie une seule prisequotidienne pour empêcher lamultiplication bactérienne.

- La multiplication des bacilles estproportionnelle à la tension en oxygène(aérobiose stricte) : les cavernes trèsoxygénées sont riches en bacilles.L’enfant chez qui les formes cavitairessont rares est peu contagieux.

- La résistance des drogues anti-tuberculeuses est la conséquence demutations touchant un des gènes dubacille.

La résistance à une drogue est ainsiindépendante de la résistance à uneautre.

- La résistance à une drogue dépend del’importance de la population bacillaire.Le traitement avec un seul médicamentpermet le développement de bacillesrésistants.

- En effet il existe dans toute populationde bacilles tuberculeux sensibles à tousles antibiotiques une faible proportionde bacilles qui vont subir unemutation et devenir résistants à unantituberculeux ; ces mutants restantsensibles aux autres antibiotiques.

Cette proportion de mutants est pour unmillion de bacilles :

- de 5 bacilles pour l’isoniazide

- de 0,1 bacilles pour la rifampicine

- de 40 bacilles pour la streptomycine

Cette notion est fondamentale et imposel’association de plusieursantibiotiques.

Lésions tuberculeuses et efficacité desantibiotiques :

- Le BK est une bactérie intracellulairequi se multiplie dans lesmacrophages ; ceux-ci phagocytent lebacille dès son entrée dans l’organisme.

- Dans un environnement acide : seulssont bactéricides la pyrazinamide et à

36

un degré moindre l’isoniazide et larifampicine.

- Dans les lésions caséeuses maloxygénées à pH neutre seule larifampicine est active

- La caverne est très riche en bacilles : lastreptomycine, l’isoniazide et larifampicine sont les plus actifs.

Action des antituberculeux sur lesdifférentes populations de BK (D’aprèsGrosset) :

AntibiotiquesBK à

multiplicationactive

(cavernes)

Bk àmultiplication

faible pHacidepHneutre

macrophagecaséum

Rifampicine ++ + +

Isoniazide ++ + +

Pyrazinamide 0 ++ 0

Streptomycin +++ 0 0

Schémas thérapeutiques : (utilisésen Algérie )

1- Antibiotiques antituberculeux :

- Les schémas actuels ont apportés desmodifications majeures :

- accourcissement de la période decontagion du fait du pouvoir hautementbactéricide de la rifampicine

- durée de traitement diminuée du faitde l’efficacité de la pyrazinamide surles germes intracellulaires.

1.1- Les antituberculeux essentiels :

Ils sont au nombre de 5 :

- isoniazide (H )

- rifampicine ( R )

- la pyrazinamide ( Z)

- la streptomycine ( S)

- l’ethambutol ( E )

Les 4 premiers sont bactéricides,l’éthambutol est bactériostatique.

- L’isoniazide et la rifampicine sont lesplus puissantes et représentent desdrogues majeures, hautementbactéricides et stérilisantes.

- Le pyrazinamide est essentiellementactif sur les bacilles intracellulaires quise multiplient lentement et possède dece fait une activité stérilisanteimportante.

- La streptomycine est très active sur lesbacilles extra-cellulaires qui semultiplient très rapidement.

- L’éthambutol est surtout actif pourprévenir l’émergence des bacillesrésistants lorsqu’il est associé àl’isoniazide et à la rifampicine.

1.2- Les médicaments de secondeintention :

Ils sont au nombre de 8 et sontclassés en 4 groupes selon leur activitébactéricide :

l’éthionamide (Eth)

la kanamycine (K), l’amykacine, lacapréomycine

Quinolones : ofloxacine (O) lalévofloxacine

la cyclosérine (C)

l’acide para-aminosalicylique(PAS)



Ces médicaments sont moins actifs etgénéralement plus toxiques que lesmédicaments essentiels.

Parmi eux les seuls utilisés en Algériesont au nombre de 4 :

Ethionamide : 15 mg/Kg/24 H

Kanamycine : 15 mg/Kg/24 H

Ofloxacine : 10 mg/Kg/24 H

Cyclosérine : 15 mg/Kg/24 H

2- Analyse des régimes de 6 mois :

De 1980 à 2002 les traitementsappliqués ont été ceux définis par leschéma national depuis 1980.

- avec 2 SRHZ/4RH, 7/7 dans les formessuivantes : pulmonaire, méningée,ostéoarticulaire et rénale

- avec 2 RHZ / 4 RH pour toutes lesautres formes : primoinfection patente,tuberculoses pleurale, péritonéale,péricarique et toutes les autreslocalisations.

733 enfants hospitalisés et traités pourtuberculose de 1982 à 1997 avec un reculminimun de 2 ans ont participé cetteenquête. *

63 d’entre eux ont été exclus de l’analyse.

Tableau 1 : Sélection des casanalysables

Cas admis P.I.321

Pulm235

Pleurale67

ExtraR110 Total

Exclusion :avant 6mois

-décès par tub 0 4 0 4 8

- interruption dutraitement 8 5 2 4 19

après 6mois

- perdus de vue 11 6 5 7 29

- décès autrequetuberculose

3 3 0 1 7

Cas restantpour analyse 299 217 60 94 270

*T.Anane et Coll

L’évolution, pendant au minium 24 moisaprès la fin du traitement, était analysablechez les 670 patients restants : parmi eux663 ont été considérés comme guéris,dont 572 (86% sans séquelles ).

Seuls 7 malades (1%) ont présenté unerechute 4 tuberculoses cavitaires, unemiliaire, 2 adénites cervicales.

La reprise d’une nouvelle cure dechimiothérapie de 6 mois identique à lapremière a entraîné dans tous les cas laguérison , avec des séquelles fibreuseslimitées dans les formes pulmonaires

On peut constater que les taux de rechuteest faible. En effet la fréquence desrechutes était plus élevé avec lestraitements de 12 mois avec isoniazide,streptomycine et PAS appliqués avant1980 .

Dans une étude rétrospective que nousavons réalisée le taux de rechute sur 267cas hospitalisés de 1975 à 1979 était de6,6% en moyenne (12 % pour les formespulmonaires).

Parmi les 8 décès (1,1%) 7 sont survenusau début du traitement chez des enfantsde moins de 2 ans présentant une formeaigue de tuberculose (miliaire etméningite) avec une malnutrition sévère etun retard au traitement ; ainsi qu’un enfantâgé de 14 ans présentant une tuberculosemultirésistante (isoniazide, rifampicine etstreptomycine).

Ces schémas de 6 mois moinscontraignants ont permis également unediminution nette des perdus de vue et sontmieux acceptés par les malades.

38

Tableau 2 : résultats du suivi*

Guérison Rechutes

Formes Casanalysés

Sans Avec 7-12 12 &+

Tota

lre

chut

es

Primoinf 299 278 21 0 0 0

TubPulm 217 162 50 5 0 5 2,3%

ExtraResp 94 84 8 2 0 2 2,1%

Total 670 572 91 7 0 7 1%

*T.Anane et Coll

2- Les nouveaux régimes thérapeuti-ques (septembre 2002) :

L’innovation essentielle concernel’introduction de l’éthambutol à la placede la streptomycine dans les régimes depremière ligne chez l’enfant de plus de 5ans.

Le nouveau régime ERHZ / 4 RH :

- est aussi efficace (que l’ancien régime 2SRHZ/4RH)

- est plus économique- est d’administration plus simple et ne

comporte pas d’injection.

SCHEMAS THERAPEUTIQUES 2002 :

1/ 2 ERHZ / 4 RH : 7/7Enfants de 5 ans et plus :- tuberculose pulmonaire- tuberculose ostéo-articulaire, rénale,

péricardique

2/ 2 SRHZ / 4 RH : 7/7 Enfants de moins de 5 ans :- tuberculose pulmonaire- tuberculose miliaire- tuberculose méningée- tuberculose ostéo-articulaire, rénale,

péricardique

Enfants de plus de 5 ans :- miliaire aigue hématogéne- tuberculose méningée

3/ 2 RHZ / 4 RH : 7/7

Appliqué quelque soit l’âge de l’enfantdans les formes suivantes :

- adénopathie médiastinale simple ouavec trouble de la ventilation

- tuberculose pleurale, péritonéale- adénites superficielles et autres

formes de tuberculose

Posologies et voies administrations :(en mg//kg /24 H )

Rifampi-cine R

Isonia-Zide H

Pyrazina-mide Z

Strepto-mycine S

Etham-butol E

10-12(mini 8)

5-6 (mini4) 25 15 15

Présentations :

- Une association tripe : RHZpédiatrique : R 60 mg/ H 30mg/ Z 150mg

- Une association double : RHpédiatrique : R 60 mg/ H 30mg

- Streptomycine : 1 amp = 0,5 et 1 g

- Ethambutol cp = 400 mg

Lorsque le poids est supérieur à 25 Kg onpeut utiliser les posologies pour adultes :

- association triple : RHZ : R150 mg / H75 mg/ Z 400 mg

- association quadruple : RHZE : R150mg / H 75 mg/ Z 400 mg/ E 275 mg

3- Traitement corticoïdes :

- Les corticoïdes diminuent la réactioninflammatoire de l’hôte et réduisent par



conséquent l’importance des lésionstissulaires.

- Il a été démontré qu’ils diminuent lamortalité et les sequellesneurologiques dans les méningitestuberculeuses de l’enfant : réduisentl’œdème cérébral, préviennent lesvascularites, sources d’accidentscérébraux et d’infarctus.

- Ils sont également utilisés en cas degranulome endobronchique, detuberculose des séreuses.

Ils sont indiqués dans les tuberculosesdes séreuses et dans la tuberculoseendobronchique.

Indications :

Corticoïdes : prednisone 1-1,5 mg/kg/24H

pendant 4 - 6 semaines

- adénopathies médiastinales avectroubles de la ventilation

- miliaire aigue hématogène

- tuberculoses des séreuses :méningée,

- pleurale, péritonéale, péricardique

- granulome endobronchique

Modalités pratiques :

Hospitalisation :

- est variable selon les formes

- elle est nécessaire pour la pratiquedes tubages gastriques et pour ladécision thérapeutique.

Les enfants étant très rarementcontagieux, la reprise de l’école peutêtre effectué dès le 15ème jour et selonl’évolution clinique dès le 1er mois pourles tuberculoses pulmonaires.

Surveillance :

Elle doit toujours être effectuée au niveaud’une structure située le plus près dudomicile familial, service de pédiatrie sipossible en particulier pour le jeuneenfant.

La disparition de la fièvre, de la toux etdes signes respiratoires, la reprise del’appétit et la prise de poids sont autant deparamètres permettant de juger del’efficacité du traitement.

Modalités de la surveillance :

- Primoinfection : 2ème, 4ème et 6ème mois(avec téléthorax au 2ème et 6ème mois)

- Tuberculose pulmonaire, pleurale :tous les mois , téléthorax au 2ème,4ème et 6ème mois

Dans tous les cas surveillance après arrêtdu traitement tous les 6 mois pendant 12mois minimum. (les rechutes surviennentessentiellement dans les 6 mois suivant lafin du traitement).

Situations particulières :

Le traitement de 1ère ligne peut êtreprolongé de 3 à 6 mois selon l’évolutiondans les situations suivantes :

- méningites tuberculeuses avec signesneurologiques importants

- tuberculose ostéoarticulaire étendue

- adénites périphériques persistantes

Echecs du traitement :

Ils sont rares chez l’enfant. Ils sont dus leplus souvent à une non observance dutraitement.

40

Dans tous les cas, il est préconisé dereprendre le même schéma thérapeutiquedéjà entrepris et de réaliser des contrôlesrapprochés.

En cas d’interruption du traitement de plusde 2 mois il est préconisé de reprendre lemême traitement pendant une nouvelledurée de 6 mois ; en cas d’interruptiontemporaire de moins de 2 mois, reprisedu traitement pour une durée totaleeffective de 6 mois.

En cas d’échec du traitement confirmé(par bactériologie ) :

La plupart des résistances chez l’enfantsont primaires, les résistances acquisesétant rares en raison de la dimension trèsréduite de la population bacillaire parrapport à l’adulte.

Il faut dans ce cas reprendre le traitementde 1ère ligne et de faire une adaptation enfonction de l’évolution ;

Le traitement de 2ème ligne préconisé parles directives nationales est :

2 HZE / 1 RHZE / 5 RHE

Quel traitement faut-il appliquer en cas demultirésistance chez le contaminateur(résitance ala rifampicine et àl’isoniazide) :cette situation est rare enAlgérie.

Le régime de 3ème ligne du fait de sagrande toxicité est pratiquementinapplicable chez l’enfant :

3 Eth O K Z C / 18 Eth O Z

Il est logique en cas de multirésitanceacquise du contaminateur d’évoquer lapossibilité d’une contamination anciennede l’enfant par du BK sensible et dedébuter un régime de première ligne avecsurveillance rigoureuse.



LA STRATEGIE MODERNE DE LUTTE CONTRE LATUBERCULOSE ET SON ADAPTATION A L’ALGERIE

Pierre CHAULET , Amel Boughoufalah , Sofiane Ali Halassa

Introduction

Depuis 10 ans, la lutte contre latuberculose, déclarée ″urgence mondiale″par l’assemblée mondiale de la santé [1],a été réalisée dans la plupart des pays surla base de la stratégie recommandée parl’OMS. [2]

Au cours de cette période, de nouvellesrecommandations de l’OMS ont préciséou complété les lignes générales de cettestratégie.

Le but de notre présentation est de décriresuccessivement :

- les principales étapes dudéveloppement de la stratégie modernede la lutte contre la tuberculose

- l’adaptation de cette stratégie qui a étéfaite en Algérie, notamment à partir de larelance du programme nationalantituberculeux en 1999

- et particulièrement les dispositions quiconcernent la tuberculose de l’enfant,arrêtées avec le concours des pédiatres.

La stratégie de l’OMS et sondéveloppement

1- La stratégie de lutte antituberculeuserecommandée par l’OMS.[3] connuesous le nom de marque de ″ stratégieDOTS ″ (initiales de Directly ObservedTreatment, short course) comporte 5composantes essentielles, letraitement court directement supervisén’étant que l’un de ces composants :

- l’engagement politique et financierdu gouvernement pour appliquer auniveau national un programme

antituberculeux intégré aux activitésdes structures sanitaires de base,sous la direction d’une unité centraleappuyée par un groupe d’experts.

- La détection prioritaire des cas detuberculose pulmonaire contagieuse,par l’examen au microscope del’expectoration des personnes quiconsultent pour des symptômesrespiratoires. La culture peut êtreutilisée en supplément, s’i elle estdisponible.

- L’application à tous les cas detuberculose reconnus d’unechimiothérapie de courte durée (6 à 8mois) standardisée, gratuite pour lesmalades, directement observée ousupervisée au moins pendant la phaseinitiale du traitement.

- L’approvisionnement régulier enmédicaments antituberculeuxessentiels et en réactifs de laboratoire

- La mise en place d’un système deconformation spécifique :

registre de déclaration des cas etdossiers individuels des malades

rapports périodiques : mensuels,trimestriels, annuels permettant lasupervision des activités, l’évaluationdu devenir des cas et desperformances du programme ainsi quela surveillance épidémiologique de latuberculose. [3]

2- Pour faciliter la mise en œuvre decette stratégie, plusieurs mesures ontété prises par l’OMS en vue d’aider les

42

pays à établir ou à relancer leursprogrammes nationaux.

Développement des modules deformation pour la prise en charge de latuberculose au niveau du district et aunational : ces modules ont souvent servide modèles pour la révision des guidestechniques. [5,6]

Organisation d’atelierspédagogiques régionaux, sous régionauxet nationaux pour impliquer lesenseignants des écoles de médecine dansl’enseignement théorique etl’apprentissage pratique des compétencesnécessaires à l’exécution du programmenational antituberculeux. [7]

Promotion d’associations enproportions fixes de 2,3 et 4médicaments antituberculeux selon lesformulations standardisées, applicableschez l’adulte et chez l’enfant. [8]

Soutien à l’approche pratique de lasanté respiratoire (pratical approach tolung health strategy) pour améliorer ladétection des cas de tuberculosecontagieuse grâce à la prise en chargeintégrée de la tuberculose et desprincipales maladies respiratoires dans lesservices de santé des districts. [9]

Recommandations pour la prise encharge des cas de tuberculose àbacilles résistants et en particulier àbacilles multirésistants. [10,11]

L’adaptation de la stratégiemoderne de lutte contre latuberculose en AlgérieDepuis plus de 20 ans, l’Algérie avaitadopté les principaux éléments de lastratégie recommandée par l’OMS :détection prioritaire des cas contagieux,chimiothérapie de courte durée pour tousles cas reconnus, système d’informationspécifique, vaccination BCG à lanaissance.

En 1999, il est apparu nécessaired’adhérer plus complètement auxrecommandations de l’OMS, ce qui a été

fait à l’occasion de la révision du ″ manuelde la lutte antituberculeuse à l’usage despersonnels médicaux ″ [12] et del’élaboration du ″ Plan stratégique nationalde relance de la lutte contre latuberculose en Algérie (2001-2005) ″ [13]

Les mesures techniques ont été lessuivantes :- définition des catégories de malades à

admettre au traitement- choix des régimes de chimiothérapie

standardisée pour chaque catégoriede malades, adaptés en 2002 après lamise sur le marché des nouvellesassociations en proportions fixes demédicaments anti-tuberculeux.

- prise charge des cas chroniques (àbacilles multirésistants ou présuméstels) ans les services spécialisés desCHU.

Les mesures organisationnelles ontété renforcées :

- Transformation des anciens″dispensaires antituberculeux″ ou″centres de contrôle de la lutteantituberculeuse″ en ″Unités decontrôle de la tuberculose et desmaladies respiratoires″ (UCTMR)intégrées dans les services de santéde chaque secteur sanitaire.

- Amélioration du systèmed’information sanitaire par lamodification du registre de déclarationdes cas et la mise en place desupports d’information appropriés :

- listes mensuelles des casdéclarés,

- rapports trimestriels sur ledépistage, le traitement et lagestion du programme,

- rapport annuel sur les résultats duprogramme.

- Sessions de formation dans lesrégions pour les coordinateurs duprogramme des wilayate (DSP) et des



secteurs sanitaires (Responsables desUCTTMR et SEMEP).

Enfin des enquêtes de surveillanceépidémiologique ont été lancées en2002 :

- Première enquête nationale sur lasurveillance de la résistance du BKaux antituberculeux chez les maladesjamais traités, première enquêtenationale sur la séroprévalence VIHchez les tuberculeux.

Quelle place pour la tuberculose del’enfant

1. Depuis les années 1980, latuberculose de l’enfant a régressé enAlgérie, si l’on compare les donnéesles plus fiables enregistrées en 1984et en 2001.

Ce recul porte surtout sur les formesde tuberculose du jeune enfant demoins de 10 ans. On peut l’attribuer enpartie à l’efficacité de la vaccinationBCG faite à la naissance (10méningites tuberculeuses chez lesmoins de 15 ans ont été déclarées en2001 et en partie à la détection et autraitement des sources d’infection del’adulte..

Cependant la persistance d’uneincidence relativement élevée de latuberculose de l’adulte (surtout depuisles 10 dernières années) doit inciter àla vigilance, non seulement dansl’application rigoureuse de lavaccination BCG des nouveaux nés,mais aussi et surtout dans la détectionaussi précoce que possible des cas detuberculose de l’enfant par l’examensystématique des enfants vivants encontact d’adultes malades.

2. En 2001, la tuberculose de l’enfant demoins de 15 ans représentait 6% del’ensemble des cas de tuberculosenotifiées en Algérie.

La tuberculose pulmonaire représente23,6% des cas (elle est prouvéebactériologiquement 6 fois sur 10).La tuberculose extra-pulmonaire,notamment la primoinfection,représente 76,4% des cas. Leslocalisations extra-pulmonaires lesplus fréquentes sont ganglionnaires(périphérique et médiastinale) etpleurale.

La localisation ostéo-articulaire estrelativement plus rare. Ces 3localisations extra-pulmonairesreprésentent 90% des cas detuberculose extra-pulmonaire del’enfant.

3. L’une des difficultés de la tuberculosede l’enfant est la catégorisationprécise des cas pour le traitement.

Il faut en effet tenir compte de l’âge etde la sévérité de la maladie :- Les formes aigues (miliaire,

méningite) doivent toujours recevoirun régime de 6 mois comportantquatre antituberculeux dont lastreptomycine dans la phase initiale.

- En cas de tuberculose pulmonaireévolutive (bactériologiquementprouvée ou non) et de tuberculoseextra-pulmonaire sévère (localisationostéo-articulaire, péricardique,rénale) en appliquant :

- un régime de 6 mois avecstreptomycine dans la phaseinitiale chez les moins de 5 ans.

- un régime de 6 mois avecéthambutol. (au lieu de lastreptomycine) dans la phaseinitiale à partir de 5 ans.

- Enfin quelque soit l’âge, en cas deprimoinfection patente et delocalisations extrapulmonaires autresque celles déjà citées, un régime de6 mois comportant seulement 3médicaments essentiels pendant laphase initiale est recommandé.

4. Une amélioration importante a étéacquise en 2002 : l’introduction

44

d’associations en proportions fixesdes médicaments antituberculeux)àusage pédiatrique quotidien

- L’association de 3 médicamentsessentiels comporte, par comprimé,60 mg de rifampicine, 30 mgd’isoniazide et 150 mg depyrazinamide.

- L’association de 2 médicamentsessentiels comporte, par comprimé,60 mg de rifampicine et 30 mgd’isoniazide.

Ces formulations permettent d’adapterla posologie au poids de l’enfant àraison d’un comprimé par 5 Kg depoids à partir de 5 Kg jusqu’à 29 Kg.Ces médicaments sont actuellementlivrés par boîte de 1000 comprimés auniveau de chaque wilaya.Il appartient au coordinateur duprogramme antituberculeux de lawilaya d’assurer une répartitionadéquate (dans des boîtes métalliqueshermétiques) entre les secteurssanitaires de la wilaya, selon lenombre de cas de tuberculose del’enfant déclarés par chaque secteur.

5. Une autre difficulté apparue dans laprise en charge de la tuberculose del’enfant est l’estimation réelle dunombre de cas, et donc des besoinsen médicaments anti-tuberculeux.

Une coordination plus étroite estnécessaire entre le responsable del’UCTMR et les responsables desconsultations de pédiatrie pourorganiser la notification des cas detuberculose de l’enfant quel que soit lelieu de leur prise en chargethérapeutique.

6. Concernant la prévention de latuberculose de l’enfant, desaccidents récents (dus à des erreursde manipulation) soulignentl’importance de la difficulté de l’actevaccinal au BCG chez le nouveau né.Seul un personnel entraîné à faire desinjections intradermiques aux

nouveau-nés, et utilisant desseringues graduées appropriéespermettant d’injecter 1/20ème de ml(0,05 ml) devrait être autorisé à faire lavaccination BCG.Le récent manuel de la lutteantituberculeuse prévoit la conduite àtenir pour le nouveau né ou lenourrisson de moins de 6 mois dont lamère est atteinte de tuberculosecontagieuse, conformément auxrecommandations de l’OMS [14] .

7. La place de la chimioprophylaxie estlimitée. Conformément aux recomman-dations de l’OMS pour les pays où laprévalence de la tuberculose estélevée ou modérée, unechimioprophylaxie par isoniazide seulpendant 6 mois est recommandéedans le programme national pour lesenfants contact de moins de 5 ans,apparemment sains- quel que soit leur statut vaccinal vis

à vis du BCG- ou la taille de leur réaction

tuberculinique.

Quelles perspectives pour l’horizon2010

1. L’objectif du programme national delutte antituberculeuse est de réduirede moitié d’ici à 2010 le taux annueldes nouveaux cas de tuberculosecontagieuse, et l’incidence desmiliaires et des méningites de l’enfant.

Pour atteindre cet objectif un effortconsidérable doit être fait :- pour améliorer la notification des

cas,- superviser les activités des secteurs

sanitaires et les critères dediagnostic appliqués, notammentpour les tuberculoses de l’enfant,

- et assurer l’exhaustivité de ladéclaration des cas dans tous lessecteurs sanitaires.

2. Le développement du réseau delaboratoires de culture, qui devraientatteindre le nombre de 30 d’ici 2005,permettra de réduire le nombre de casde tuberculose non prouvée bactério-



logiquement, chez l’adulte commechez l’enfant.

3. L’intégration des activités de dépistagede la tuberculose dans l’approchepratique de la santé respiratoirerecommandée par l’OMS estactuellement préparée par un groupede pédiatres et de pneumologues : ellesera étendue progressivement à tousles secteurs sanitaires d’ici 2005.Le travail en commun des médecinsgénéralistes et des spécialistesnotamment pédiatres et pneumo-logues devrait permettre un progrèsquantitatif et qualitatif dans la prise encharge diagnostique et thérapeutiquedes infections respiratoires aiguës, del’asthme, de la tuberculose et desbronchopneumopathies chroniques.

References

[1] World Health Organization. Fourty-fourthWorld health assembly ;WHO44/1991/Rec/1/19991

[2] World Health Organization.Framework foreffectivee tuberculosis control.WHO/TB/94.179,1994

[3] World Health Organization.What is DOTS Aguide to understanding theWHO.recommended TB control strategy knowas DOTS.WHO /CDS/CPC/ TB/99.270,1999

[4] Pio A, Chaulet P. Tuberculosis hand book.World Health organization 1998.WHO/TB/98.253

[5] World Health Organization. Managing TBat district leval. Geneva 1994. WHO/TB/96.211

[6] World Health Organization. Managing TBat national level. Geneva 1996.WHO/TB/96.203

[7]World HealthOrganization.Tuberculosis

control and medical schools, Geneva 1998.WHO/TB/98.236

[8] World Health Organization. Fixed dosecombination tablets for the treatment oftuberculosis. Geneva 1999. WHO CDS/CPC/TB/99.267

46

[9] World Health Organization. An expandedDOTS framework for effective tuberculosiscontrol. Geneva 2002. WHOCDS/TB/2002.297

[10] Grofton J, Chaulet P, Maher D.Guidelinesfor the management of drug resistanttuberculosis, World Health Organization, 1997.WHO/ TB/ 96. 210, (Rev 1)

[11]World Health Organization.Guidelines forestablishing DOTS.Plus pilot projets for themanagement of multidrug resistanttuberculosis. Geneva 2000.WHO/CDS/TB/2000.279

[12] République Algérienne Démocratique etPopulaire. Programme national de luttecontre la tuberculose. Manuel de lutteantituberculeuse à l’usage des personnelsmédicaux, Alger,1999 (1ère édition), 2001 (2ème

édition )

[13] République Algérienne Démocratique etPopulaire. Plan stratégique de relance de lalutte contre la tuberculose en Algérie (2001-2005), Alger Décembre 2001

[14] World Health Organization. Breastfeedingand maternel tuberculosis. Update (Division ofchild Health Developement) 23, Feb 1998



LE BCG EST-IL TOUJOURS D’ACTUALITE ?

Nicole Guérin, Pédiatre, Membre du Comitétechnique des Vaccinations

La lutte contre la tuberculose est fondéesur le dépistage des cas, la prise encharge et le traitement des malades, enparticulier des malades contagieux, et lavaccination par le BCG.

Celle-ci a pour but principal de protégerles jeunes enfants des formes graves dela tuberculose précoce, méningitestuberculeuses et miliaires en particulier.

Bien que le BCG soit le vaccin pour lequella couverture vaccinale est la plus élevéedans le monde, il existe encore desinconnues et des controverses à proposde son efficacité et de son impact et lesstratégies de vaccination BCG sont trèsdiverses.

L’OMS recommande pour les pays où latuberculose reste un important problèmede santé publique une vaccination unique,par voie intradermique, le plus tôt possibleaprès la naissance, sans contrôletuberculinique ni revaccination.

Dans les pays industrialisés, les politiquesvont de l’absence de vaccination à larépétition de plusieurs vaccination parenfant.

La politique vaccinale française en lamatière est parmi les plus lourdes aumonde en dépit de la décroissancerégulière de l’incidence de la tuberculose.

La situation de la tuberculose

Dans le monde, la situation estinquiétante : selon les dernièresestimations de l’OMS, un tiers de lapopulation mondiale est infectée par leBK, 9 millions de nouveaux cassurviennent chaque année et trois millions

de personnes meurent de tuberculose.80% des cas mondiaux surviennent dans22 pays, où l’incidence varie entre 75 et539 pour 100 000 habitants [WER 1999].Loin d’être stable, l’incidence de lamaladie a tendance à augmenter. C’esten particulier le cas dans la plupart despays en développement et en Europe del’Est et dans les pays issus de l’ex-Unionsoviétique.

En France, comme dans la plupart despays de l’Union européenne, les chiffresde l’incidence déclarée de tuberculose ontrégulièrement diminué. Le tauxd’incidence pour 100 000 habitants aaugmenté transitoirement en 1992-93 puisà nouveau diminué, passant entre 1993 et1999 de 17,2 à 11 à l’échelle nationale ;l’Ile de France reste la région la plustouchée, les personnes âgées etétrangères ont les taux d’incidence lesplus élevés [BEH 2001].

La vaccination par le BCG

Le vaccin BCG dérive d’un isolat deMycobacterium bovis mis au point parCalmette et Guérin, qui a perdu savirulence par atténuation au moyen de230 passages sur milieu de culture à basede pomme de terre biliée glycérinée. C’estle vaccin le plus utilisé dans le monde etenviron 100 millions d’enfants le reçoiventchaque année.

Les recommandations de l’OMS sont del’appliquer une fois, par voieintradermique, le plus tôt possible après lanaissance, sans contrôle tuberculinique nirevaccination ultérieure[3]. Cesrecommandations sont basées sur lamauvaise corrélation observée par Fine[4] et Gernez Rieux [5] entre les taux deconversion tuberculinique ou la taille del’induration et l’immunité protectrice.

48

Une étude plus récente a mis en évidenceun effet protecteur du BCG parmi despersonnes présentant en majorité uneréaction négative au test tuberculiniquepost vaccinal [6]. Différentes observationsont également souligné que larevaccination n’entraînait pas deprotection supplémentaire, et l’expériencefinlandaise a démontré que l’arrêt de larevaccination n’a pas eu d’impact négatifsur l’épidémiologie de la maladie.

Les trois quarts des vaccins utilisés dansle monde sont issus de la productionlocale, et seules certaines sous-souchessont préqualifiées pour la vente par lesagences des Nations unies [7].

La politique vaccinale en FranceLa réglementation a été modifiée par ledécret 96-775 du 5 septembre 1996 [8].

La vaccination est obligatoire pour l'enfantà l'entrée en collectivité (y compris chezune assistante maternelle), et à 6 ans àl'entrée à l'école. Elle s'appliqueégalement à certaines catégoriesprofessionnelles, et les étudiants de cesprofessions.

Sont considérés comme ayant satisfait àl’obligation vaccinale les personnes ayantun test tuberculinique positif ou celles quipeuvent faire état de deux vaccinations,même anciennes, réalisées par voieintradermique, sauf si le médecin dutravail les considère commeparticulièrement exposées.

Seul le vaccin tuberculeux lyophiliséPasteur est distribué en France pourusage intradermique. Chez l’enfant deplus d’un an, le volume à injecter est de0,1 ml et une demi-dose avant un an. Laréalisation technique d’une injectionintradermique de vaccin est difficile, c’estpourquoi, dans la pratique courante, il estdevenu habituel d’utiliser le vaccin BCGpar piqûres multiples pour les enfants demoins de 3 ans.

Une étude de l’hypersensibilité retardéeinduite par cette technique vaccinale et cevaccin montre que le pourcentage de

réactions tuberculiniques positives,mesurées par IDR à 10 unités est de 75%contre 95% après vaccination par voieintradermique [9].

La couverture vaccinale chez les enfantsde 2 ans est de 84 % en 2000, et de 95 %à l’âge de 6 ans (chiffres provisoires).

Un contrôle tuberculinique estrecommandé entre 3 et 12 mois après lavaccination, et entre 10 et 12 ans. Bienqu’on n’ait jamais mis en évidence sonréel intérêt, une réaction négative à untest effectué par intradermo-réaction doitconduire à la revaccination. La loin’impose cependant pas plus de deuxvaccinations par voie intradermique.

Une augmentation du diamètre del’induration de la réaction de Mantoux de10 mm ou davantage entre deux contrôlessuccessifs doit faire suspecter unesurinfection tuberculeuse.

Effets indésirables et contre-indications du BCGBien que les vaccins BCG soientconsidérés comme très surs, ils figurentaussi parmi les plus réactogènes quisoient utilisés.

Le BCG est le seul vaccin d’usage courantqui provoque une réaction locale. Unecicatrice subsiste chez la plupart dessujets vaccinés et constitue une indicationutile, bien qu’imparfaite, d’une vaccinationantérieure par le BCG.

L’administration intradermique du BCG,délicate quel que soit l’âge du sujet, l’estparticulièrement chez le nouveau-né.L’erreur la plus fréquente consiste àinjecter le vaccin trop profondément. Il enrésulte des abcès au niveau de l’injection,des adénopathies loco-régionales,évoluant parfois vers la suppuration. Lechangement des souches de vaccinutilisées dans différents pays a entraînédes erreurs programmatiques etl’apparition de poussées de réactionsindésirables.

Parmi les réactions systémiques, ostéites,



méningites et « bécégites infectieusesgénéralisées » ont été exceptionnellementrapportées dans la littérature.L’ostéite/ostéomyélite survient à raisond’environ 35 cas par million de doses.Traditionnellement observée chez lesenfants présentant un déficit immunitairesévère, la bécégite généralisée estsignalée moins de 5 fois par million devaccinés [7].

Les études ont été menées pour évaluerles répercussions du VIH sur l’innocuité dela vaccination par le BCG, après que descas de bécégite généralisée ont étésignalés chez des malades du SIDA. Lesdonnées disponibles jusqu’à maintenantont confirmé le bien-fondé de la politiquede l’OMS qui consiste à ne dispenser queles sujets présentant une infectionsymptomatique par le VIH (SIDA) de lavaccination systématique par le BCG à lanaissance.Les pays industrialisés ont tendance àavoir des directives plus strictes sur lescontre-indications aux vaccins que lespays en développement.Les contre-indications définitives sont lesdéficits immunitaires congénitaux ouacquis touchant l'immunité cellulaire(incluant les infections par les virus del'immunodéficience humaine VIH). Dans lecas particulier des enfants nés de mèreséropositive pour le VIH, il est nécessaired’attendre la séronégativation de l’enfant,déterminée par immunotransfert (WesternBlot), avec l’apport éventuel destechniques de détection du génome viral,avant de pouvoir affirmer que l’enfant n’estpas infecté et le vacciner au besoin.

Protection conférée par le BCG

C’est une prévention primaire qui vise àinfecter le sujet avec un vaccin atténuéavant le premier contact infectant avec lebacille de Koch.

Aucun test de laboratoire n’est corréléavec le pouvoir protecteur. Il n’y a pas derelation exacte entre la protection et laconcentration du vaccin en unitésreviviscibles. L’existence et la taille d’une

cicatrice ainsi que l’importance del’allergie tuberculinique post-vaccinaleétaient classiquement considérés commedes arguments indirects de bonne qualitéde protection individuelle.

La protection directe conférée par le BCGcontre la tuberculose a été évaluée grâceà de nombreuses études. Deux méta-analyses ont été publiées au début desannées 1990.

Celle de Rodrigues et al [10]conclue à uneefficacité du BCG sur la prévention desformes extra-pulmonaires de tuberculose(méningites et miliaires) de l’ordre de86%, (IC 95%=65-95%) pour les essaiscontrôlés randomisés et de 75% (IC95%=61-84%) pour les études castémoins. Les résultats concernant latuberculose pulmonaire ont été jugés parles auteurs trop hétérogènes pourpermettre une estimation moyenne dupouvoir protecteur.L’étude de Colditz et al [11] a abouti à uneestimation de 49% pour l’efficacité duBCG contre les formes pulmonaires, de78% contre les formes disséminées, de64% contre les formes méningées seuleset de 71% contre les formes létales.Aucune de ces deux études n’a pu estimerla durée de la protection.Au total, l’efficacité du BCG contre lesméningites et les miliaires tuberculeusessemble aujourd’hui établie, sans qu’il soitpossible faute de données d’étendre cesrésultats aux autres formes extra-pulmonaires. Les hypothèses émises pourexpliquer la très grande hétérogénéité desrésultats des études portant sur laprévention contre les formes pulmonairesincluent la diversité des souches de BCGutilisées, et la diversité de la prévalencedans l’environnement des mycobactériesatypiques. La faible protection contre lesformes pulmonaires trouvée danscertaines études serait le reflet d’unemoins bonne spécificité du diagnostic detuberculose dans sa forme pulmonaire oud’une relation entre l’efficacité et l’âged’administration du vaccin (les formesextrapulmonaires étant plus fréquenteschez l’enfant).Cependant, l’équipe de Colditz a publié en

50

1995 [12] une seconde méta-analyse del’efficacité du BCG, basée sur les seulsarticles pour lesquels les donnéespermettaient d’évaluer l’efficacité du BCGadministré au nouveau-né et aunourrisson. Cette étude a conclu à unpouvoir protecteur contre l’ensemble desformes de tuberculose d’au moins 50%pendant 10 ans.Les estimations françaises sont en accordavec ces résultats. L’enquête de l’InstitutPasteur de Lille a conclu à une protectionconférée par le BCG pendant 20 ans de83,6% contre les formes extra-pulmonaires de tuberculose et de 54,5%contre la tuberculose pulmonaire[5].

Une étude de la tuberculose méningéeselon les antécédents de BCG menéechez des enfants de moins de 15 ansdans le Bas Rhin entre 1965 et 1984donne une estimation du taux deprotection conférée par le BCG contre laméningite tuberculeuse de 91% [13].Cechiffre est proche de l’estimation fourniepar la surveillance active de la méningitetuberculeuse chez l’enfant en France, quia permis en 1990 d’estimer le tauxd’efficacité du BCG chez les enfants demoins de 5 ans à 87,5% [14].

Cette dernière étude renseigne aussi surle pronostic des méningitestuberculeuses : parmi les six cas, troissont décédés en moins de 15 jours.

Le BCG aurait également un effetprotecteur contre les adénites liées auxmycobactéries environnementales, enparticulier M avium-intracellulare, et contrela lèpre.

Critères pour envisagerd’interrompre la vaccinationgénéralisée

L’OMS considère que malgré sesinsuffisances, il est probable que le BCGrestera très utile au moins pendant les 10années à venir pour la vaccination desnourrissons dans les pays d’endémieélevée[7].

L’Union internationale contre laTuberculose et les Maladies Respiratoiresa publié des critères pour décider de lasuppression de la vaccinationsystématique dans les pays où laprévalence de la tuberculose estfaible[15]. Avant d’envisager d’arrêter oude modifier sa politique de vaccination parle BCG, le pays doit s’assurer quecertaines conditions sont remplies :

- Il existe un programme efficace delutte contre la tuberculose

- Il existe un système de surveillancefiable

- L’impact négatif de l’infection par levirus de l’immunodéficience humaine aété pris en compte.

L’analyse de la situation française auregard de ces conditions conduit auxrésultats suivants :la diminution presquecontinue de l’incidence de la tuberculose,la stagnation de la prévalence des formesmultirésistantes à 0,5% depuis 1993 et lafaible proportion des souches résistantesà l’isoniazide ou la rifampicine sont destémoins d’une prise en charge efficace dela maladie.

Les données relatives au nombre detuberculeux séropositifs vis à vis du VIHconduisent à relativiser l’impact potentielde l’infection à VIH sur l’épidémiologie dela tuberculose.

Les critères proprement dits sont lessuivants :

- Le taux d’incidence annuel sur les troisdernières années des cas présentantdes bacilles acido-alcoolo-résitants àl’examen microscopique desexpectorations doit être inférieur à 5pour 100 000. Ce taux, évalué enFrance sur les 7 années 1993-1999est de 4,5 pour 100 000.

- Ou le taux d’incidence annuel sur les 5dernières années des cas deméningites chez les enfants de moinsde cinq ans doit être inférieur à 1 pour10 millions d’habitants. Ce taux a été



estimé en France de 1995 à 1999 à0,6 pour 10 millions d’habitants.

- Ou le risque annuel d’infection detuberculose doit être inférieur à 0,1%.Ce risque est impossible à mesurer enFrance du fait de la généralisation duBCG.

Au total, la situation épidémiologiqueactuelle en France est très proche desvaleurs proposées par l’UICTMR pourenvisager l’arrêt de la vaccinationgénéralisée par le BCG, et des réflexionssont actuellement menées sur cetteéventualité. Faut-il arrêter totalement lesrevaccinations ? Faut-il arrêter le suivi desréactions tuberculiniques post-vaccinales ? Faut-il réserver la vaccinationà des populations à risque ? Faut-il neconserver que la techniqueintradermique ?[16].

Mise au point et évaluation denouveaux vaccins

L’impact de la vaccination BCG sur lamortalité par tuberculose est estimé parl’OMS à 5% ce qui démontre à l’évidencela nécessité de disposer de vaccinsaméliorés.

Plusieurs voies de recherche sontactuellement poursuivies pour mettre aupoint un vaccin antituberculeux plusefficace.

Le décryptage complet des génomes parséquençage systématique deMycobacterium tuberculosis, les outilspour isoler, transférer, voire inactiver lematériel génétique progressent etl’absence de variation antigéniqueencourage la recherche d’antigènesprotecteurs et de nouvelles souchesatténuées à potentiel vaccinal.

Depuis 1997, plus de 170 candidatsvaccins ont été testés sous contrats avecles National Institutes of Health des EtatsUnis.

Quatre approches sont actuellementconsidérées, l’approche « vaccins sous-unités », l’approche « ADN nu »,l’approche « vaccins vivants atténués », etl’approche basée sur des vecteursvivantsatténués non mycobactériens, comme lessalmonelles ou la vaccine [17, 18].

Toutes ces recherches laissent espérerdes améliorations de la préventionvaccinale de la tuberculose pour lesprochaines années, et augurer demodifications dans la politique vaccinaleen France.

ConclusionsLe BCG est indiscutablement utile à lanaissance dans les pays où la prévalencede la tuberculose est élevée. Il évite auxenfants des formes graves et invalidantesde tuberculose.

Son utilité est discutable dans les pays oùla prévalence est faible. Quant à sonutilisation chez les adolescents et lesadultes, elle est loin de faire l’unanimité,pas plus que les revaccinations. Desétudes sur de nouveaux vaccins plusefficaces sont en cours.

52

Références[1] Lutte contre la tuberculose. Progrèsréalisés en 1995-1997. WHO Wkly EpidemiolRec 1999 ;74 :217-27.

[2] Decludt B, Campese C. Les cas detuberculose déclarés en France en 1998 et1999. Bull Epidemiol Hebd 2001 ;10 :41-3.

[3] WHO Global Tuberculosis Programme andGlobal Programme on Vaccines. Statement onBCG revaccination for the prevention oftuberculosis. WHO Wkly Epidemiol Rec1995 ;70 :229-31.

[4] Fine PE. The BCG story :lessons from thepast and implications for the future. Rev InfectDis 1989 ;11 Suppl 2 :S353-9.

[5] Gernez-Rieux C, Gervois M. Protectionconférée par le BCG pendant les vingt anssuivant la vaccination. Bull WHO1973 ;48 :139-54.

[6] Al-Kassimi FA, Al-Hajjal MS, Al-Orainey IO,Bamgboye EA. Does the Protective Effect ofNeonatal BCG Correlate with Vaccine-includedTuberculin Reaction ? Am J Resp Crit CareMed 1995 ;152 :1575-78.

[7] Le BCG dans les programmes devaccination. WHO Wkly Epidemiol Rec2001 ;76 :33-39.

[8] Décret n° 96-775 du 5 septembre 1996relatif à la vaccination par le vaccinantituberculeux BCG et modifiant le Code dela santé publique. J.O. du 5 septembre 1996.

[9] Feurs E, Grosset J. Usage courant de lavaccination antituberculeuse et teststuberculiniques, auprès des enfants du Val-de-Marne, à l’entrée à l’école primaire. BullEpidemiol Hebd 1994 ; 42 : 197-8.

[10] Rodrigues LC, DiwanVK, Wheeler JG.Protective effect of BCG against tuberculousmeningitis and miliary tuberculosis : a meta-analysis. Int J Epidemiol 1993 ;22 :1154-8.

[11] Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS,Wilson ME, Burdick E, Fineberg HV, MostellerF. Efficacy of BCG vaccine in the prevention oftuberculosis. Meta-analysis of the publishedliterature. JAMA 1994 ;271 :698-702.

[12] Colditz GA, Berney CS, Mosteller F,Brewer TF, Wilson ME, Burdick, Fineberg HV.The efficacy of Bacillus Calmette Guerinvaccination of newborns and infants in theprevention of tuberculosis :meta-analysis ofthe published literature. Pediatrics1995 ;96 :29-35.

[13] Lotte A, Burghard G, Petitjean R,Perdrizet S, Cooreman J, Lert F, Rempp M,Pierau F. Diminution du risque de méningitetuberculeuse chez les enfants en France.Influence de la vaccination par le BCG. BullUICTMR 1988 ;63-4.

[14] Schwoebel V, Hubert B, Grosset J. Impactof BCG on tuberculous meningitis in France in1990. Lancet 1992 ;340 :611.

[15] International Union against Tuberculosisand Lung Disease. Criteria for discontinuationof vaccination programme using BacilleCalmette-Guérin (BCG) in countries with a lowprevalence of tuberculosis. Tubercle Lung Dis1994 ;75 :179-80.

[16] Impact épidémiologique d’unemodification de la politique de vaccination parle BCG en France. Institut de Veille sanitaire,Juillet 2001.

[17] Collins HL, Kaufmann HE. Prospects forbetter tuberculosis vaccines. Lancet Infect Dis2001 ;1 :21-8.

[18] Ginsberg AM. What’s new in tuberculosisvaccines ? Bull World Health Organ 2002;80:



PREVENTION DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANTCHIMIOPROPHYLAXIE

I- Introduction

La tuberculose de l’enfant est unindicateur sensible de la manière dont lamaladie est contrôlée dans unepopulation.

La stratégie de lutte contre latuberculose repose sur :

- Le contrôle de la tuberculose del’adulte et la réduction des sources decontamination,

- La vaccination par le BCG de tous lesnouveau- nés,

- Le traitement préventif des enfantsapparemment sains vivant au contactd’un tuberculeux contagieux ouchimioprophylaxie.

Dans les pays en développement etlorsque l’incidence de la maladie resteélevée, l’essentiel de l’action doitconcerner le dépistage et le traitementcorrect des malades reconnus : c’est lameilleure approche à long terme pourréduire la fréquence de la tuberculosede l’enfant.

La chimioprophylaxie appliquée auxenfants asymptomatiques âgés demoins de 5 ans a pour but de réduire lerisque de progression de l’infection versla tuberculose maladie.

Si elle n’a aucun impact sur latransmission de la maladie, elle réduitde façon significative la morbiditétuberculeuse chez l’enfant : elle permetune réduction du risque de contracterune tuberculose maladie de 80 à 90%.

Dans les pays développés oùl’incidence de la maladie est faible, cettemesure contribue a un meilleur contrôlede la maladie et concerne toutes lestranches d’âge de l’enfance.

Dans les pays en développement, oùles ressources sont affectéesprioritairement au traitement des cas detuberculose maladie, elle n’estrecommandée que pour les groupes àrisque.

II- Bases épidémiologiques : (dutraitement chimioprophylactique)

1- Le risque d’infectionparmycobactrérium tuberculosis :

Les enfants exposés à une source decontamination (une personne vivantsous le même toit présentant unetuberculose pulmonaire à microscopiepositive) ont un risque élevé d’êtreinfectés par le bacille de latuberculose.

Les facteurs de risque pourl’acquisition de l’infection tuberculeusesont :

- Le contact étroit avec untuberculeux contagieux

- Le statut économique (pauvreté ),- La malnutrition,- La promiscuité

54

L’apparition de l’infection peut prendrejusqu’à 3 mois après la contamination.

Le risque d’infection tuberculeuse chezles sujets contact est fonction de lapromixité du contact et est fortementcorrélé à l’intensité et à la durée ducontact.

Plusieurs études ont montré que laprévalence était nettement plus élevéelorsque le contact est étroit et prolongé(personnes partageant la mêmechambre, contage familial).

2- La tuberculose maladie : Facteursde risque.

Après une contamination par le bacilletuberculeux , le risque de passage depassage de la tuberculose infection àla tuberculose maladie est estimé à :

- 43 % avant l’âge de 1 an

- 24 % entre 1 et 5 ans

- 15 % entre 11 et 15 ans

Ainsi 50% des enfants de moins de 1an vont développer une tuberculose, et25% environ des enfants de moins de5 ans.

Dans l’étude Madras (Inde) lasurvenue des formes aiguës(méningite et miliaire est de 5 à 10%chez les nourrissons, et de 1% après 2ans.

La période où le risque est maximumse situe au cours des 2 premièresannée suivant l’infection tuberculeuse :le passage de l’infection à la maladiese fait dans la 1ère année dans 54%des cas et avant la 2ème année dans82% des cas.

Plusieurs facteurs accroissant lerisque de passage d’une infection

latente par M. tuberculosis à latuberculose maladie ont été identifiés.

Les plus importants chez l’enfant sont :

- le jeune âge

- le terrain immunitaire

- les facteurs génétiques

- les conditions économiques

- les difficultés d’accès aux soins

Ainsi le jeune âge constitue leprincipal facteur de risque : chez lesenfants de moins de 5 ans le risquede voir progresser une infectiontuberculeuse latente vers unetuberculose maladie est plus élevé quedans toute autre tranche d’âge et lerisque de développer une forme grave(méningite, miliaire) est plus important.L’incidence de la maladie aprèsl’infection diminue avec l’âge et estvoisin de celui de l’adulte (15% aprèsl’âge de 10 ans).

Ces risques justifient chez le jeuneenfant de moins de 5 ans une attitudethérapeutique différente de cellepréconisée pour les adultes.

III- Modalités du dépistage enfants-contact : (dans l’entourage d’untuberculeux à microscopie positive)

Compte tenu des donnéesépidémiologiques qui précédent lesenfants de 0 à 15 ans ayant été encontact avec un tuberculeuxcontagieux doivent être examinés leplus rapidement possible pouridentifier parmi eux les cas detuberculose (infection ou maladie) :

- interrogatoire

- examen clinique complet

- examen radiologique : radio duthorax face et profil



- test tuberculinique par voieintradermique

Le test tuberculinique cutané estactuellement le seul moyen valablepour dépister les sujets infectés par lebacille tuberculeux .

Les directives nationales (2001)préconisent :

1- S’il existe des signes cliniqueset/ou radiologiques évoquant lapossibilité d’une tuberculose :

Un bilan précis doit être effectué sipossible en milieu hospitalier :

- Examen microscopique direct et parculture du liquide des tubagesgastriques ou des crachats chezl’enfant de plus de 10 ans.

- Examen bactériologiques ouanatomopathologiques des liquidespathologiques ou des prélèvementsbiopsiques.

La décision thérapeutique serafonction des résultats de cesinvestigations.

2- L’enfant est apparemment sain : il n’ya pas de signes cliniques ouradiologiques.

La décision sera prise en fonction dustatut vaccinal et du résultat du testtuberculinique. Il est essentiel danscette démarche que la réalisation dutest tuberculinique soit faite par unepersonne bien entraînée.

La cicatrice vaccinale est absente :

Si la réaction tuberculinique estinférieure à 10 mm : l’enfant devraêtre vacciné par le BCG quel quesoit son âge,

si la réaction tuberculinique estégale ou supérieure à 10 mm :

- enfant de moins de 5 ans :chimioprophylaxie INH 5 mg/Kg/jpendant 6 mois.

- enfant de plus de 5 ans : doit êtrerevu et examiné en cas desymptômes.

La cicatrice vaccinale est présente :

Si la réaction tuberculinique estinférieure à 15 mm : l’enfant ne feral’objet d’aucune prescription et revuet examiné en cas d’apparition desymptômes quelque que soit l’âge.

Si la réaction tuberculinique estégale ou supérieure à 15 mm :

- Enfant de moins de 5 ans :chimioprophylaxie INH 5 mg/Kg/jpendant 6 mois

- Enfant de plus de 5 ans : doit êtrerevu et examiné en cas desymptômes.

3. Cas particulier du nouveau né et dunourrisson de moins de 6 mois :(dont la mère est atteinte detuberculose contagieuse ) :

Le nouveau né ou nourrisson estdans ce cas exposé à un risque decontamination important.

Dans tous les cas la mère malade doitrecevoir le traitement standard quicorrespond à son cas, elle ne doit pasêtre séparée de son enfant et elle doitl’allaiter normalement ;

S’il existe des signes cliniques et /ouradiologiques évocateurs detuberculose chez le nouveau né ou lenourrisson : le traitement 6 mois doitêtre administré.

Chez le nouveau né apparemmentsain, la conduite à tenir dépendessentiellement du moment où la

56

tuberculose maternelle a été retenueet a commencé à être traitée :

- si la mère a commencé sontraitement plus de 2 mois avant lanaissance et que ses frottis sontnégatifs avant l’accouchement :vaccination par le BCG (sanschimioprophylaxie)

- si la mère a commencé sontraitement moins de 2 mois avantl’accouchement ou moins de 2 moisaprès et que ses frottis sont positifs :chimioprophylaxie de 6 mois par INHseul, vaccination BCG à la fin de lachimioprophylaxie.

- si la mère a contracté la tuberculoseet a vu son traitement institué plusde 2 mois après l’accouchement :INH 6 mois puis BCG à la fin de lachimioprophylaxie commeprécédemment.

IV- Quelle chimioprophylaxie

L’efficacité du traitement des enfantscontact d’un cas de tuberculosecontagieuse en vue de prévenirl’apparition de la tuberculose maladieest démontrée.

Plusieurs larges essais cliniques ontrapporté une réduction du risqued’évolution vers une tuberculosemaladie de 70 à 90% chez lespatients qui complètent leurtraitement.

L’INH à la dose de 5 mg/Kg/j(maximun 300 mg/j) est le médicamentle plus souvent utilisé.

Une durée du traitement de 6mois est retenue chez l’enfant parplusieurs études. En effet l’efficacitédes traitements de durée variant de6 à 12mois a été évaluée et ladifférence observée est nonsignificative) :

Un traitement de 6 mois est aussiefficace, moins coûteux et mieux suiviqu’un traitement plus long (9 ou 12mois).

L’utilisation d’un seul médicament(INH) est suffisante pour détruire lapopulation bacillaire très faible dans cecas, en quelques semaines sansrisque d’induire une résistance.

Ce traitement est habituellement bienaccepté et bien toléré par l’enfant.

D’autres alternatives thérapeutiquessont rapportées dans le tableau ci-dessous.

Modalités de la chimioprophylaxie :

Médicaments Durée Origine

INH 5mg/Kg/j(max 300 mg/j) 6 mois OMS ,1999

INH 5mg/Kg/j 6 mois UICTMR, 1996

INH 5mg/Kg/j 9 mois Canada, 1998

INH 5mg/Kg/j 9 mois ATS,AAP*,2000

RHou INH

3 mois6 mois

BritishThoracicSociety, 1995

RH 3 moisFrance, sociétéde PatholInfect,1995

* American Thoracic Society , AmericanAcademy of Pediatrics

IV- Recommandations de l’OMS etde l’UICTMR : (pour les pays endéveloppement )

- Tous les enfants de moins de 5 ansvivant sous le même toit qu’un patientà frottis positif et ayant dessymptômes évocateurs de



tuberculose : doivent recevoir untraitement antituberculeux.

- Tous les enfants de moins de 5 ansapparemment sains doivent recevoirune chimioprophylaxie comprenant del’isoniazide chaque jour à la dose de5 mg/Kg/j pendant 6 mois.

En Algérie, une réflexion sur l’adoptionde nouvelles règles dechimioprophylaxie est nécessaire ; maisil est essentiel de rappeler qu’avant deproposer une chimioprophylaxie chezun enfant contact il faut éliminer unetuberculose maladie sur la base desexamens clinique et paracliniques.

Traitement

Directives nationales 2001 :

ENFANT CONTACT D’UN TUBERCULEUX CONTAGIEUX

IDR

- Examen clinique- Radiographie thorax de face et profil

IDR à la tuberculine

Présence de signes cliniqueset/ou radiologiques

58

≥ 15mm IDR< 15mm

5 à 15 ans

Oui

Absence de signescliniques

Cicatrice BCG ?
Hospitalisationpour diagnostic
Non

5 à 15 ans

IDR ≥ 10mn IDR<10mm

Moins de5 ans

Moins de5 ans

G
INH 5mg/ : Kg/J6 mois
Examen en casde symptômes

INH 5mg/ : Kg/J6 mois

BC



Bibliographie

[1] T. Anane, Thèse de DSM, : Propblèmesposés par la tuberculose de l’enfant enAlgérie, Perspectives d’avenir, Alger, 1987

[2] T.Anane et Coll :Analyse de lachimiothérapie courte de 6 mois en AlgérieEditions Springer–Verlag Paris, 1998/119-130,

[3] G.Pons, D. Gendrel et J. Grosset. Lesmédicaments de la tuberculose de l’enfant.Editien Springer-Verlag,Paris,1998

[4] Gendrel D et Coll : Hépatotoxicité del’association isoniazide–rifampicine chezl’enfant africain. Arch Fr Pediatr 1989 ; 46 :1357-1361

[5] WHO, Guidelines for tuberculosis treatmentin adults and children in national tuberculosis,WHO/TUB/91 WHO, Geneva, 1999, 161

[6] H.L. Rieder Interventions for tuberculosiscontrol and elimination, Document UICT, 2002

[7] Bases épidémiologiques de la lutteantituberculeuse, Première édition, UICT,1999

[8] G.Tournier et A.Clément : les léments dudiagnosti : IDR et Bactériologie . Table Rondesur la tuberculose de l’enfant : J.P.P, Medecine-Sciences Flammarion, 1997 : 67-73

[9] D.Gendrel et A. Bourillon . Table Ronde surla tuberculose de l’enfant : Traitement de latuberculose de l’enfant. J.P.P, Medecine-Sciences Flammarion ,1997 79-86

[10] J. Starke. Resurgence of tuberculosis inchildren. J Pediatr 1992 ;120 :839-55

[11] Guide de la tuberculose pour les pays àfaibles revenus.4ème édition, UICTMR, 1996

[12] République Algérienne Démocratique etPopulaire. Programme national de lutte contrela tuberculose. Manuel de lutteantituberculeuse à l’usage des personnelsmédicaux, Alger, 2001

[13] C.Olivier.L’lntradermoréaction à latuberculine. Arch Pediatr 2000 ; 7 suppl 3/559-64 ;

[14] V.Gajdos, C.Delecourt l’intradermo-réaction pour le diagnostic de la tuberculosede l’enfant. Arch Pediatr 1999 ; 461-4 ;

[15] J.Grosset. Histoire naturelle du bacilletuberculeux Editions Springer-Verlag Paris,1998 / 73-84

[16] Guerin N, Levy-Bruhl D, Picolet H. Lestests tuberculiniques par voie intradermique :comparaison des tuberculines RT23 etMérieux dans différentes populations. Med MalInf 1995 ;25 : 402-5

[17] A.Trébucq. L’éthambutol doit-il êtrerecommandé en traitement de routine dans latuberculose de l’enfant ; une revue de lalittérature ; Int J Tuberc Lung Dis 1997 ; 1(1) :12-15

[18] P. Chaulet, SM Mazouni . Lesmédicaments de la tuberculose de l’enfant ;effets indésirables et surveillance dutraitement. Editions Springer-Verlag Paris,1998 / 73-84

Documents

La tuberculose chez l'enfant