La vision

Geneviève Provost Francine Gaulin

optométristes

Rôle de première ligne• Premier examen visuel entre 6 mois et 1 an• Deuxième examen visuel à partir de 3 ans.• Troisième examen visuel avant l’entrée à la

maternelle• Dépistage précoce des facteurs pouvant

ralentir le développement de la vision• Aucun dépistage de groupe par les

infirmières scolaires

Approche multidisciplinaire

• Traitements optométriques de courte durée en synergie avec les autres intervenants.– Ergothérapeutes, orthopédagogues, orthophonistes,

psychologues, neuropsychologues, pédiatres, psycho-éducateurs...

• Rapports écrits

Examen optométrique

• Histoire de cas• Questionnaire du référant• Signes et symptômes

Anatomie du système visuel

• État réfractif et accommodation• Muscles extra-oculaires• Voies visuelles• Cortex visuel

Anatomie

Voies visuelles et cortex visuel

COULEUR

V4

MOUVEMENT

V5

FORME

V3

Détection d'une cible et orientation du regard

perception unifiée de l'image

Cortex VisuelOccipital

(V1 et V2)

L. Merabet, 1998

Analyse du mouvementAttention visuelle

État réfractif

États réfractifs

• Emmétropie• Myopie• Hypermétropie• Astigmatisme• Anisométropie• Presbytie

Emmétropie eteffet de la presbytie avec l’âge

Myopie

Myopiesymptômes

• Vision floue au loin• Se rapproche pour mieux voir• Peu d’intérêt pour l’environnement éloigné

(ex.: le tableau, le professeur…)• Plisse des yeux

Hypermétropie eteffet de l’accommodation

Hypermétropiesymptômes

• Vision floue au près• Vision floue au loin si fort hypermétrope• Inconfort, frotte ses yeux• Maux de tête frontaux• Évite le travail de près• Déplace les objets plus loin de ses yeux

pour les regarder

Étude sur l’hypermétropie

• Université de Waterloo, novembre 2007• Chez des enfants de 4 à 7 ans• Montant de plus que 2 dioptries

– Diminue la reconnaissance des lettres et mots– Diminue l’apprentissage de vocabulaire réceptif– Ralentit l’émergence de l’orthographe

Étude sur l’hypermétropie (suite)

• Pas de différence significative entre le groupe emmétrope et le groupe d’une hypermétropie de plus de 2 dioptries • dans les connaissances phonologiques• dans les habiletés visuo-motrices• en visuo-spatiale• en figure-fond

Astigmatisme

Astigmatismesymptômes

• Vision floue au loin et au près• Inconfort• Frottement des yeux, larmoiement• Maux de tête frontaux• Évite le travail de près

Distinction entre « acuitévisuelle » et « fonction visuelle »

• Acuité visuelle au loin de 20/20• Acuité visuelle au près fluctuante• Instabilité de fusion : vision double• Anomalies des mouvements oculaires

Faible acuité visuellesymptômes

• Doit rapprocher les objets• Peu d’intérêt pour l’environnement• Difficulté en mobilité• Peur d’un environnement nouveau• Difficulté à reconnaître le visage• Évite les tâches visuelles

Accommodation : mise à foyer

Accommodation

• Mécanisme de focalisation de près– vision claire, de façon rapide et soutenue

• Problèmes : insuffisance, manque d’endurance, de flexibilité, excès (spasme) ouparalysie de l’accommodation

• Constamment sollicitée en lecture• Prévalence chez les lecteurs lents

Anomalie de l’accommodation symptômes

• Vision floue au près ou lors des changements de fixation

• Lettres qui bougent• Maux de tête frontaux• Fatigue oculaire, frottement des yeux• Problèmes en lecture : lenteur• Difficulté à maintenir une tâche en vision de près• Problèmes de concentration

Vision binoculaire

• Bonne vision binoculaire– Vision simple, claire, confortable et stable.– Efficacité visuelle maintenue lors d’un effort visuel

prolongé.

• Anomalie de la vision binoculaire– Prévalence– Vision double, floue– Effort musculaire– Adaptations sensorielles

Types d’anomalies de la vision binoculaire

• Hétérophorie (déviation non manifeste)– Fusion possible grâce à un effort musculaire

• Strabisme (manifeste)

Strabismesignes et symptômes

• Problème esthétique : grand angle (+20) • Possibilité d’amblyopie : si apparu en bas âge et

si unilatéral• Vision double : si strabisme récent ou intermittent

– Fermeture d’un œil– Lettres, lignes se chevauchent– Saut de mots, de lignes– Difficulté à faire une activité qui requiert une vision en

3 dimensions (mobilité, coordination œil-main)

Hétérophorie ou strabisme intermittent signes et symptômes

– Inconfort visuel : effort pour redresser les yeux

– Yeux tirent, frottement des yeux, douleur – Maux de tête frontaux– Fatigue oculaire, faible concentration– Problème en lecture : lettres bougent, enfant

saute des mots et des lignes... – Vision embrouillée ou double

Insuffisance de convergence

Insuffisance de convergence et attention

• L’attention a un lien avec les mouvements oculaires

• Demande accommodative accrue• Recherche en ophtalmologie• Les enfants ayant une insuffisance de

convergence 3X+ à risque d’être diagnostiqués TDA/H

Évaluation de lavision binoculaire

• Fusion motrice

Test écranPRCRéserves fusionnellesTest de concomitance

• Fusion sensorielle

Test de suppression Test de fusionTest de stéréoscopieTest de correspondance

Stéréoscopie

• Randot • Standard (la mouche)

Vision des couleurs

Mouvements oculaires

– Fixation : arrêt de mouvement oculaire sur la cible, pour analyser l’information

– Saccade : mouvement rapide entre deux fixations

– Poursuite : mouvement continu pour suivre une cible en fixation fovéolaire

Saccades

• Mouvement pour mettre la fixation sur la fovéa

• La lecture surtout mais aussi la copie, le sport

• Undershoot• Overshoot

Poursuites

• Mouvement oculaire qui garde la vision claire sur un objet en mouvement

• Facteurs qui affectent les poursuites : l’âge, l’attention, la motivation

• Se sert des poursuites pour conduite auto, sport

Les mouvements oculaires en lecture

Troubles des mouvements oculaires Saccades : symptômes

• Mouvement excessif de la tête• Fréquente perte de fixation• Relit ou saute des mots ou des lignes• L’enfant suit à l’aide de son doigt• Difficulté à copier• Difficulté à écrire• Difficulté à écrire en ligne droite

Saccades : symptômes (suite)

• Diminution de la vitesse de lecture• Pauvre compréhension de texte• Difficulté à résoudre des problèmes de

maths• Diminution de l’attention• Habileté en sport où l’on déplace la fixation

d’une cible à l’autre

Poursuites : symptômes

• Mouvement excessif de la tête• Pauvre performance en sport• Difficulté à tracer une ligne droite

Deux systèmes parallèles

COULEUR

V4

MOUVEMENT

V5

FORME

V3

Détection d'une cible et orientation du regard

perception unifiée de l'image

Cortex VisuelOccipital

(V1 et V2)

L. Merabet, 1998

Analyse du mouvementAttention visuelle

Perception visuelle de bas niveau

• Système parvocellulaire (continu, focal)

• Système magnocellulaire (transitoire, ambiant)

Caractéristiques du système continu

• Identification des patrons et de la forme• Perception du détail fin• Plus sensible si l’œil est stationnaire• Perception des couleurs• Analyse plus spatiale

Caractéristiques du système transitoire

• Perception du mouvement• Discrimination de la brillance• Localisation des cibles dans l’espace• Contrôle des mouvements oculaires• Vision périphérique dominante• Analyse temporelle (rapide) et globale

d’une scène

Empan clair

Effet de persistance de l’image en lecture

Directionnalité en lecture de droite à gauche

– Débutant en lecture– Œil gauche le plus fort, par ex.: amblyopie

droite– Mauvaise directionnalité– Entrée privilégiée dans hémisphère droit

Inversion des lettres du gaucher de l’oeil

• Lettres dans l’hémisphère droit• Miroir avec hémisphère gauche (inversion)• Les neurones de symétrie en compétition

avec ceux de l’invariance des lettres

Examen visuo-perceptivo-moteur

• Habiletés visuo-spatiales• Analyse visuelle• Habiletés visuo-motrices

Habiletés visuo-spatiales

• Bilatéralité• Latéralisation• Directionnalité

Analyse visuelle

• Perception visuelle– Discrimination visuelle– Relation visuo-spatiale– Mémoire visuelle (court terme) – Constance de la forme– Mémoire visuelle séquentielle– Figure-fond– Visual-closure

Habiletés visuo-motrices

• Coordination œil-main• Copie de formes• Relation visuo-spatiale • Vitesse visuo-motrice

Analyse optométrique

• Histoire de cas : liste de signes et symptômes

• Tests de santé oculaire• Tests réfractifs• Tests d’efficacité visuelle• Tests visuo-percetivo-moteurs• Analyse

Symptômes, observations et atteintes visuelles

• Vision embrouillée• Vision double• Oscillation des yeux• Difficulté à suivre un objet• Difficulté à localiser une cible• Difficulté en lecture• Ignorer les détails d’une tâche visuelle• Pauvre mémoire visuelle• Difficulté à copier

Plan de traitement

• Traitements passifs

– Correction des erreurs de réfraction– Double-foyer – Correction prismatique– Occlusion

La réfraction lentille convexe ou concave

Traitement par prisme

Traitements passifspar occlusion

• Type d’occlusion• Temps d’occlusion• Occlusion pour amblyopie • Occlusion pour strabisme• Occlusion pour éliminer la diplopie

Labyrinthes

Efficacité visuelle

• Traitement de l’accommodation

– Normalise l’amplitude d’accommodation – Corrige sa précision– Développe la relation avec la convergence– Normalise la flexibilité accommodative

Plan de traitement (suite)

• Traitements actifs– Augmentation de l’efficacité visuelle

• Accommodation • Vision binoculaire • Motilités oculaires • Ergonomie • Stimulation perceptuelle

PRC

Vectogrammes

Traitement des anomaliesdes mouvements oculaires

• Attention et mouvements oculaires• Habiletés verbales et mouvements oculaires• Entraînement oculo-moteur

Exercices de poursuites

Exercices de poursuites

Exercices de saccades grossières

Exercices de saccades raffinées

Ergonomie

• Distance de lecture : – longueur de l’avant-bras (Harmon)

• Posture :– face au plan de la tâche

• Prise de crayon• Éclairage :

– position, intensité, reflet…• Styles de caractères

Traitement optométrique

• Augmentation de l’efficacité visuelle • Vision claire, simple, avoir des mouvements

oculaires précis et une bonne perception visuelle

• Minimum d’effort visuel

Traitement optométrique

• Efficacité prouvée• Exercices à la maison• Matériel de support• Modalités du traitement

Cas d’insuffisance de convergence

• 9 ans, 4e année• Trouble d’apprentissage avec déficit de

l’attention avec médication• Tourne sa tête en lisant• Tendance à couvrir son œil avec sa main• Difficulté à copier du tableau

Insuffisance de convergence (suite)

– Évaluation avec et sans médication pour l’attention : sans différence notable sauf pour les résultats de poursuites et saccades

– Hypermétropie moyenne avec correction optique (évaluation sous cycloplégie)

– Fusion sensorielle instable avec diplopie en vision de près, faible stéréoscopie

– Difficulté en poursuites et saccades

Cas de faible flexibilitéaccommodative

– 8 ans, 3e année, céphalée frontale depuis 6 mois – Vision de loin fluctuante– Prend plus de temps pour copier du tableau– Aucune correction nécessaire– Bonne vision binoculaire– Faible flexibilité accommodative

Cas d’une hypermétropie latente non corrigée

– 7 ans, fin 1re année,– Aucune plainte visuelle– Difficulté à apprendre à lire– Déficit de l’attention avec hyperactivité– Depuis 2 ans examens visuels normaux à

chaque année– Réfraction sous cycloplégie démontre une forte

hypermétropie latente de 4 dioptries

Les « DYS »

• Dyslexie• Dysphasie• Trouble envahissant du développement• Déficit de l’attention sans et avec

hyperactivité• Dyspraxique

Dyslexie• N’est pas d’origine visuelle• Doit enlever tout déficit sensoriel avant de

diagnostiquer la dyslexie• Étude au Brésil, en 2008 :

– Le contrôle visuel chez les enfants dyslexiques• Pas de différence :

– Acuité visuelle– Dominance oculaire– Alignement des yeux

Dyslexie (suite)• Différence entre le groupe contrôle et le

groupe dyslexique– Insuffisance de convergence (12 % au lieu de

2 %)– Faible amplitude de réserves fusionnelles

Une autre étude a trouvé que les enfants dyslexiques avaient de pauvres fixations (attention)

Résultats de la vision du dyslexique

• Insuffisance de convergence• Réserves fusionnelles faibles• Trace de persistance visuelle : figure-fond• Saccades oculaires lentes et inefficaces• Mémoire visuelle faible • Problème d’attention

Détection précoce d’indices de trouble d’apprentissage

• Délai dans l’apprentissage du langage• Ne reconnait pas ses lettres à l’âge requis• Inversions de lettres• Mauvaise orientation spatiale• Difficulté en calligraphie• Au plus tôt référer

Dyspraxie

• Fixation • Poursuite oculaire• Saccades• Test perceptuel• Test visuo-spatial

Dysphasie

• Examen modifié : sans parole pour certains • Entrée visuelle forte• Si problème visuel, correction de la

condition aide à l’apprentissage

Trouble déficitaire de l’attention

• TDA/H• Problème d’insuffisance de convergence• Problème de mouvements oculaires

– Fixation, saccade, poursuite• Médication : souvent contrôle bien la

condition de l’attention visuelle

Trouble envahissant du développement

• Regard latéral autistique • Étude canadienne et britannique (2007)

– le processus de bas niveau d’information visuelle est supérieur

– l’autiste tourne alors sa tête quand il regarde une cible en mouvement pour mieux l’observer

Tests pour les TED

– Difficulté à fixer– Difficulté à parler pour certains– Très bon résultats en général pour le perceptuel

L’implication de l’optométriste dans le traitement de l’enfant

en difficulté de développement basé sur l’importance de

l’efficacité visuelle.

Référence en optométrie

• Optométriste généraliste• Optométriste qui offre un service de

rééducation visuelle• Université de Montréal

– pédo-optométrie– basse vision– orthoptique– santé oculaire

Remerciements

• AQETA• L’Ordre des optométristes