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BEH 8-9 8 mars 2011 73
Bulletineacutepideacutemiologiquehebdomadaire
8 mars 2011 ndeg 8-9
Numeacutero theacutematique ndash Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Special issue ndash Social health inequalities
pp 73 Eacuteditorial Editorial
pp 74 Sommaire deacutetailleacute Table of contents
Coordination scientifique du numeacutero Scientific coordination of the issue Thierry Lang Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France et pour le comiteacute de reacutedaction du BEH Isabelle Greacutemy Observatoire reacutegional de santeacute drsquoIcircle-de-France Paris France et Eric Jougla Inserm-CeacutepiDc Le Veacutesinet France
Eacuteditorial Editorial
Thierry Lang Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Chez les enfants de 5 agrave 6 ans la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006p Ces reacutesultats sont encourageants tant le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute
conditionnent lrsquoeacutetat de santeacute futur de cette geacuteneacuterationp Ils sont pourtant assombris drsquoune reacuteserve qui nrsquoest pas speacutecifique agrave cet eacutetat de santeacutep Alors
que les reacutesultats sanitaires obtenus en France sont drsquoun tregraves bon niveau par rapport aux pays qui nous entourent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
ne montrent aucune tendance agrave disparaicirctrep Crsquoest malheureusement ce que lrsquoon observe pour le surpoids des enfants de 5-6 ans1 il a baisseacute en
moyenne mais dans le mecircme temps les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute se sont creuseacuteesp Lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de santeacute moyen au cœur de nos
politiques publiques de santeacute ne peut donc suffire et notre systegraveme de santeacute doit se fixer un deuxiegraveme objectif explicite dont lrsquoatteinte ne deacutecoule
pas meacutecaniquement du premier celui de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
De fait cet objectif est aujourdrsquohui sur lrsquoagendap Il est au cœur du plan cancer 2 un rapport du Haut Conseil de la santeacute publique2 appelle agrave
laquo sortir de la fataliteacute raquo et il est inscrit dans les missions des Agences reacutegionales de santeacutep Ce numeacutero du BEH approfondit nos connaissances et
notre compreacutehension des pheacutenomegravenes en jeu mais que peut-on retenir pour proposer des pistes drsquointervention et de politiques publiques
Il importe de hisser notre dispositif statistique agrave la hauteur des enjeuxp Les connaissances sont riches mais issues drsquoeacutetudes et de travaux de recherche
sans production reacuteguliegravere drsquoinformationp Deux eacuteleacutements retiennent lrsquoattentionp Des caracteacuteristiques sociales individuelles sont en partie disponibles
pour la mortaliteacute mais peu pour la morbiditeacute et leurs conseacutequences fonctionnelles qui sont les enjeux majeurs dans un paysage domineacute par les
maladies chroniquesp Vivre laquo en bonne santeacute raquo est la condition pour une bonne inteacutegration sociale elle-mecircme facteur de preacutevention de la deacutependance
aux acircges eacuteleveacutesp Or les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute sont marqueacutees et ajoutent une ineacutegaliteacute agrave celles que creuse deacutejagrave la mortaliteacutep
Parce qursquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute et ineacutegaliteacutes territoriales sont lieacutees que les interventions peuvent avoir ce point drsquoentreacutee territorial il est
neacutecessaire de disposer drsquoindicateurs permettant de caracteacuteriser les zones drsquointervention prioritaires et pouvoir produire des donneacutees de santeacute agrave un
eacutechelon geacuteographique finp Ces possibiliteacutes drsquoanalyse et de suivi en sont aujourdrsquohui encore au stade de la recherchep
Si lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute est un enjeu toujours essentiel ce numeacutero du BEH rappelle que les deacuteterminants des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
sont hors du systegraveme de santeacute et appelle agrave des interventions intersectorielles sur la santeacutep Le rocircle du travail et de lrsquoemploi est majeurp Rappelons
par exemple que pour le cancer du poumon 50 de la surmortaliteacute des ouvriers est lieacutee aux expositions professionnelles3 et que les cancers sont
agrave lrsquoorigine de 40 des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute4p Les liens entre environnement et territoires ne renvoient pas seulement agrave lrsquoenvironnement
physique et chimiquep Il est connu que la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est lieacutee au revenu individuelp Mais agrave revenu personnel fixeacute le revenu moyen de
1 Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010 (737)p Disponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf2 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr3 Kogevinas M Pearce N Susser M Boffetta P edsp Social inequalities and cancerp IARC Scientific publications No 138p Lyon International Agency for Research on Cancer 19974 Menvielle G Leclerc A Chastang JF Luce Dp Ineacutegaliteacutes sociales de mortaliteacute par cancer en France eacutetat des lieux et eacutevolution temporellep Bull Epideacutemiol Hebd 2008(33)289-92p
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Sommaire deacutetailleacute Table of contents
IneacutegalIteacutes socIales de santeacute
Social health inequalitieS
pp 75 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute en France Exploitation de lrsquoenquecircte Handicap-Santeacute 2008
Health and social inequalities in France Exploitation of the 2008 Disability and Health Survey in Households
pp 79 Travail emploi et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Occupational exposures employment status and social inequalities in health
pp 82 Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ans
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in France
pp 87 Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage social
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation index
pp 91 Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
pp 95 Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006
Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006
pp 96 Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006
Long term impact of social background and parental smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
pp 99 Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publique
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
la zone de reacutesidence (refleacutetant les eacutequipements collectifs lrsquoaccessibiliteacute des produitshellip) est un facteur tout aussi deacuteterminantp Or la zone de reacutesidence
est accessible aux interventions et politiques publiques pouvant permettre de favoriser les comportements sainsp Ces derniers ne sont pas de la
seule responsabiliteacute de lrsquoindividu les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees chez les enfants en teacutemoignentp
Enfin la construction de la santeacute et des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute est un processus qui deacutebute degraves lrsquoenfance voire avant la naissancep Eacutevoquer
ce problegraveme de temporaliteacute nrsquoest pas neacutecessairement un obstacle agrave la mise en place de politiques publiques porteuses de reacutesultats agrave long termep
Lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids des enfants en apportent une preuvep Lrsquoimpact sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et de mortaliteacute des dispariteacutes sociales de preacutevalence
du surpoids aujourdrsquohui se reacuteveacutelera dans une quarantaine drsquoanneacutees (diabegravete hypertension arteacuterielle maladies chroniqueshellip) mais les reacutesultats
des interventions peuvent srsquoeacutevaluer facilement sur le critegravere intermeacutediaire qursquoest lrsquoindex pondeacuteralp
Le deacutefi pour notre systegraveme de santeacute est drsquoutiliser les connaissances accumuleacutees pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute et eacuteviter un creusement
dans un contexte de crisep Le recul de lrsquoespeacuterance de vie reacutecemment observeacute aux Eacutetats-Unis5 souligne que les progregraves ne sont pas inexorables et
que la reacuteduction des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute est la condition drsquoune ameacutelioration globale de lrsquoeacutetat de santeacutep Les causes du recul de lrsquoespeacuterance
de vie aux Eacutetats-Unis sont attribueacutees au tabac et agrave lrsquoobeacutesiteacutep Les articles de ce numeacutero du BEH nous invitent agrave penser que ces deux facteurs ne
sont que des causes proximales dans une chaicircne de causes et que derriegravere ces comportements qualifieacutes drsquoindividuels il existe des causes fondamentales
(sociales eacuteconomiques commerciales reacuteglementaireshellip) qui facilitent tel ou tel comportement ou affectent directement la santeacute et sont accessibles
agrave des interventions ou des politiques publiques de reacuteduction des ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
5 Centers for Disease Control and Preventionp National Vital Statistics Reports 201059 no2p Disponible sur httpwwwpcdcpgovnchsproductsnvsrphtm
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Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute en France Exploitation de lrsquoenquecircte Handicap-Santeacute 2008Alexis Montaut (alexismontautsantegouvfr) Sandrine Danet
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash LrsquoenquecircteenspHandicap-SanteacuteenspenenspMeacutenagesenspreacutealiseacuteeenspenensp2008ensppermetenspdrsquoanalyserensplesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspauensptraversenspdeenspdiversenspindi-cateursenspdeacuteclaratifsenspenspsanteacuteenspperccedilueensplimitationsenspfonctionnellesenspdeacuteterminantsenspdeenspsanteacuteensprecoursenspauxenspdeacutepistagesMeacutethode ndash Lrsquoenquecircteensp srsquoappuieensp surensp unensp eacutechantillonensp deensp 23ensp700ensp personnesensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspacircgeacuteeenspdeensp18enspansenspouenspplusenspetenspvivantenspagraveenspdomicileenspUnensp modegraveleensp logistiqueensp permetensp deensp comparerensp lesensp risquesensp deensp santeacuteensp selonensp laenspcateacutegorieenspsocialeensp(CS)ensppourenspchacunenspdesenspindicateursenspdeenspsanteacuteenspeacutetudieacuteReacutesultats ndash Agraveenspacircgeenspeacutegalensplesenspouvriersenspetenspouvriegraveresenspontensprespectivementensp3enspetensp4enspfoisenspplusenspdeensprisquesenspdeenspjugerenspleurenspeacutetatenspdeenspsanteacuteenspalteacutereacuteenspqueensplesenspcadresenspApregravesensp60enspansensplesenspouvriersenspdeacuteclarentenspaussienspdeuxenspfoisenspplusenspsouventenspdesenspincapaciteacutesenspetenspdeuxenspfoisenspplusenspdeenspdifficulteacutesensppourenspresterenspautonomesenspdansensplesenspactiviteacutesenspduenspquotidienenspqueensplesenspcadresDiscussion ndash Quelenspqueenspsoitensplrsquoindicateurenspeacutetudieacuteenspunenspgradientenspsocialenspopposeensplesensp cadresensp etensp professionsensp intermeacutediairesensp auxensp employeacutesensp etensp ouvriersensp Ceenspenspgradientensp estensp toutefoisensp moinsensp prononceacuteensp chezensp lesensp femmesensp enensp termesensp deensprecoursenspauxenspdeacutepistagesenspprobablementenspparceenspqursquoellesenspsontenspplusenspprochesenspdusystegravemeensp deensp soinsensp Cesensp ineacutegaliteacutesensp deensp santeacuteensp srsquoexpliquentensp enensp partieensp parensp desenspconditionsensp deensp travailensp diffeacuterentesenspensp laensp CSensp reflegraveteensp uneensp positionensp socialeensp maisenspaussiensp unensp environnementensp desensp modesensp deensp vieensp etensp desensp comportementsensp lieacutesensp agraveensplaenspsanteacute
Health and social inequalities in France Exploitation of the 2008 Disability and Health Survey in HouseholdsAim ndash The Disability and Health Survey in Households conducted in 2008 provides several declarative health indicators (self-perceived health func-tional limitations health determinants and prevention) leading to social health inequalitiesMethods ndash Based on a 23700 representative sample of French population over 18 years old living in households the survey is used to provide compari-sons between social groups (SG) for each indicator using logistic regression models Results ndash Men and women of lower-status occupations have respectively 3 and 4 times more chance of not stating a good self-perceived health compared to men and women in high socioeconomic positions and of the same age After 60 workers of lower-status occupations state twice more frequently disabilities and twice more frequently difficulties to remain autonomous in daily activities than higher status workersDiscussion ndash Whatever the indicator used a social gradient is observed in the relationship between socioeconomic status and health This gradient has a lower magnitude when considering screenings for women maybe because they are closer to the health system than men The differences between work-ing conditions partly explain these social inequalities but social levels also reflect different ways of life risky behaviours and health practices
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspsanteacuteenspperccedilueensplimitationsenspfonctionnellesenspincapaciteacutesenspdeacuteterminantsenspdeenspsanteacuteensp Social inequalities perceived health functional limitations disabilities health determinants
Introduction
Lrsquoenquecircte Handicap-Santeacute en Meacutenages a eacuteteacute reacuteali-seacutee en 2008 aupregraves drsquoun eacutechantillon repreacutesentatif de la population reacutesidant en France meacutetropolitaine et dans les deacutepartements drsquooutre-mer (Dom)p Elle succegravede aux enquecirctes Deacutecennale Santeacute 2003 et Handicaps-Incapaciteacutes-Deacutependance 1999-2001p Les thegravemes de la santeacute et du handicap y sont associeacutes pour la premiegravere foisp Lrsquoobjectif de cette eacutetude est drsquoanalyser sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population vivant agrave domicile les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute au travers de donneacutees relatives agrave la santeacute des personnes recueillies dans cette enquecircte la santeacute perccedilue les limitations fonctionnelles et res-trictions drsquoactiviteacute les deacuteterminants de santeacute (obeacute-siteacute tabagisme) et le recours aux deacutepistagesp
Mateacuteriel et meacutethodes
Population drsquoeacutetudeLrsquoenquecircte Handicap-Santeacute a eacuteteacute reacutealiseacutee aupregraves de 28 500 personnes de tous acircges reacutesidant en France meacutetropolitaine et dans les Domp Afin drsquoassurer la robustesse des analyses sur les probleacutematiques lieacutees
au handicap les personnes en situation de handicap ont eacuteteacute surrepreacutesenteacutees dans lrsquoeacutechantillon gracircce agrave une enquecircte-filtre preacutealable qui a permis de les repeacuterer [1]p Le champ de lrsquoeacutetude concerne les adultes acircgeacutes de 18 ans et plus soit 23 700 personnes dont 48 drsquohommes et 52 de femmesp Par ailleurs lrsquoeacutechantillon comporte 9 400 individus acircgeacutes de 60 ans ou plusp Lrsquoentretien a eacuteteacute reacutealiseacute en face-agrave-face par des enquecircteurs de lrsquoInsee au domicile des personnes interrogeacuteesp Si lrsquoeacutetat de santeacute drsquoune per-sonne ne lui permettait pas de reacutepondre agrave lrsquoenquecircte par elle-mecircme un tiers pouvait reacutepondre agrave sa placep Le taux de reacuteponse agrave lrsquoenquecircte est de 77 et un tiers a reacutepondu agrave la place de lrsquoenquecircteacute lors de 5 des entretiensp Les donneacutees de lrsquoenquecircte ont eacuteteacute redresseacutees sur le sexe lrsquoacircge et les huit grandes zones geacuteographiques drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement du ter-ritoire (Zeat)p
Indicateurs de santeacute analyseacutes
Les indicateurs de santeacute recueillis dans lrsquoenquecircte sont de nature deacuteclarativep Ces indicateurs sont consideacutereacutes au sens largep Dans cette eacutetude lrsquoanalyse porte sur
ndash la santeacute perccediluep Il srsquoagit de la premiegravere question du mini-module europeacuteen laquo Comment est votre eacutetat de santeacute en geacuteneacuteral raquo avec cinq modaliteacutes de reacuteponse possibles laquo Tregraves bon bon assez bon mauvais tregraves mauvais raquop On parle de santeacute laquo alteacute-reacutee raquo lorsque lrsquoenquecircteacute juge son eacutetat de santeacute laquo assez bon mauvais ou tregraves mauvais raquo
ndash les limitations fonctionnelles physiques cogni-tives ou sensorielles leur retentissement dans la vie quotidienne (restrictions pour les soins personnels) (tableau 1) et leur compensation (utiliser une aide technique efficace crsquoest-agrave-dire qui diminue le niveau de difficulteacutes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat)p Avant 60 ans les limitations fonctionnelles sont peu freacutequentes et engendrent rarement des restrictions dans les activiteacutes du quotidien crsquoest pourquoi lrsquoanalyse est centreacutee sur les 60 ans et plus
ndash lrsquoobeacutesiteacute deacutefinie par un indice de masse corpo-relle (IMC = poidstaillesup2 exprimeacute en kgmsup2) supeacute-rieur agrave 30 agrave partir des donneacutees de taille et de poids deacuteclareacutes
ndash le tabagisme quotidien il est deacutefini par le fait de deacuteclarer fumer du tabac (cigarettes manufac-tureacutees ou rouleacutees cigare pipe autres) tous les
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60 ans un ouvrier a 21 fois plus de risques de deacuteclarer une limitation fonctionnelle qursquoun cadre (tableau 3)p La situation des professions intermeacute-diaires nrsquoest cette fois pas significativement diffeacute-rente de celle des cadresp Enfin en preacutesence drsquoune limitation fonctionnelle et agrave sexe et acircge compa-rables un ouvrier a 2 fois plus de risques qursquoun cadre de deacuteclarer des difficulteacutes pour les soins personnels (faire sa toilette manger se lever du lit) (tableau 1)p Si lrsquoon se concentre sur les laquo difficulteacutes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat raquo apregraves 60 ans les ouvriers ont 25 fois plus de risque que les cadres de deacuteclarer ce type de difficulteacutesp La probabiliteacute de deacuteclarer une aide technique efficace est moindre dans toutes les cateacutegories sociales comparativement aux cadres (-20 pour les ouvriers et employeacutes) mais ces eacutecarts ne sont pas significatifs (tableau 4)p En ce qui concerne les deacuteterminants de santeacute les ouvriers et ouvriegraveres fument nettement plus souvent que les cadres (respectivement 2 et 18 fois plus) et la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est deux agrave trois fois plus eacuteleveacutee chez les ouvriers que chez les cadresp Ce sont les agriculteurs qui deacuteclarent le moins fumer quoti-diennement du tabac en revanche agrave acircge eacutegal ils deacuteclarent plus souvent que les autres ecirctre obegraveses (hors CS laquo Autres raquo chez les femmes) (tableau 5)p Les cadres et professions intermeacutediaires deacuteclarent plus freacutequemment avoir recours aux deacutepistages pour les hommes acircgeacutes de 50 et 74 ans les autres CS ont une probabiliteacute de ne pas avoir beacuteneacuteficieacute comme recommandeacute drsquoun deacutepistage du cancer colorectal dans les deux ans preacuteceacutedent lrsquoenquecircte supeacuterieure de 10 agrave celle des cadres et professions intermeacutediairesp Chez les femmes les ouvriegraveres et agricultrices acircgeacutees de 25 agrave 65 ans ont une proba-biliteacute de ne pas avoir effectueacute un frottis dans les trois anneacutees preacuteceacutedant lrsquoenquecircte 2 fois plus impor-tante que celle des cadres et professions inter-meacutediairesp Ces eacutecarts sont un peu plus faibles pour la reacutealisation drsquoune mammographie de moins de deux ansp
Tableau 2 Preacutevalence et risques de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee par cateacutegorie sociale et par sexe chez les personnes de 18 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 2 Prevalence and risks of reporting impaired health by social group and sex in people aged 18 and over 2008 Disability and Health Survey France
Hommes Femmes
Cateacutegorie sociale Reacutepartition
Santeacutealteacutereacutee
RR [IC 95]
Reacutepartition
Santeacutealteacutereacutee
RR [IC 95]
Cadre 17 17 10 [ ref ] 8 16 10 [ ref ]
Profession intermeacutediaire 19 24 17 [15-20] 18 22 17 [14-20]
Artisan(e) commerccedilant(e) 8 31 19 [16-23] 4 46 26 [20-33]
Employeacute(e) 11 26 23 [19-28] 38 33 26 [22-31]
Agriculteur(trice) 4 45 27 [22-34] 3 55 28 [21-36]
Ouvrier(egravere) 32 34 33 [28-37] 9 51 42 [35-51]
Autre 9 22 54 [44-66] 20 34 44 [36-52]
Lecture Parmi les agriculteurs ou anciens agriculteurs qui repreacutesentent 4 de la population des 18 ans ou plus 45 des hommes jugent leur santeacute alteacutereacutee Par rapport agrave un homme cadre de mecircme acircge un agriculteur a 27 fois plus de risques de juger sa santeacute alteacutereacutee Risques relatifs ajusteacutes sur lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 1 Limitation fonctionnelle et difficulteacutes pour les soins personnels ndash Deacutefinition Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 1 Functional limitations and difficulties in terms of personal care ndash Definition 2008 Disability and Health Survey France
laquo Avoir beaucoup de difficulteacutes raquo ou laquo ne pas pouvoir du tout raquo reacutealiser les actions suivantes (sans aide technique sauf mention expresse du contraire)
Fonctionalteacutereacutee
Marcher 500 megravetres sur un terrain platMonter ou descendre un eacutetage drsquoescaliersSe baisser ou srsquoagenouillerPorter un sac agrave provisions de 5 kg sur 10 megravetresLever le bras pour attraper un objet en hauteurPrendre un objet dans chaque mainUtiliser ses doigts pour manipuler un robinet des ciseauxhellip
Physique
Apprendre de nouveaux savoirsReacutesoudre des problegravemes de la vie quotidienneSe concentrer plus de 10 minutesComprendre ou se faire comprendre des autresSavoir agrave quel moment de la journeacutee on estSe mettre en danger par son comportement
Cognitive
Voir clairement les caractegraveres drsquoimprimerie drsquoun journal (avec eacuteventuelle correction)Voir le visage de quelqursquoun agrave 4 megravetres de lrsquoautre cocircteacute de la rue (avec eacuteventuelle correction)Entendre dans une conversation avec plusieurs personnes (avec eacuteventuel appareillage)
Sensorielle
Difficulteacutes pour les soins personnels Avoir laquo quelques difficulteacutes raquo laquo beaucoup de difficulteacutes raquo ou laquo ne pas pouvoir du tout raquo reacutealiser seul une des activiteacutes de soins personnels suivantes
Se coucher et se lever du litSe laver (bain ou douche)Srsquohabiller et se deacuteshabillerCouper sa nourriture et se servir agrave boireManger et boire une fois la nourriture precircteSrsquoasseoir et se lever drsquoun siegravegeSe servir des toilettes
jours et est recueilli par questionnaire papier auto- administreacute lrsquoeacutechantillon des reacutepondants agrave cet auto- questionnaire compte 14 400 individus les donneacutees eacutetant alors redresseacutees sur le sexe lrsquoacircge la Zeat ainsi que les variables de santeacute de lrsquoenquecircte principale ndash le recours au deacutepistage du cancer colorectal (avoir
eu un deacutepistage de moins de deux ans pour les hommes et femmes de 50 agrave 74 ans) et pour les femmes du cancer du sein (mammographie de moins de deux ans pour les femmes de 50 agrave 74 ans) et de lrsquouteacuterus (frottis cervico-uteacuterin de moins de trois ans pour les femmes acircgeacutees de 25 agrave 65 ans)pPour lrsquoanalyse des dispariteacutes sociales crsquoest la cateacute-gorie sociale (CS) de la personne enquecircteacutee qui est utiliseacutee la CS actuelle pour les personnes drsquoacircges actifs et la derniegravere CS pour les personnes agrave la retraitep La CS est deacuteclineacutee en sept classes agriculteur(trice) artisan(e)-commerccedilant(e) cadre profession intermeacutediaire ouvrier(egravere) employeacute(e) et la cateacutegorie laquo autres raquo qui regroupe les personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte ou nrsquoayant jamais travailleacute (personnes au foyer eacutetudiants)p
Analyses statistiquesPour chacun des indicateurs de santeacute eacutetudieacutes des modegraveles de reacutegressions logistiques ont eacuteteacute utiliseacutes pour estimer les risques de santeacute drsquoune cateacutegorie sociale par rapport aux cadres qui sont pris comme reacutefeacuterencep Lrsquoacircge et le sexe ont systeacutematiquement eacuteteacute pris en compte soit par ajustement dans la reacutegres-sion logistique soit par stratification en preacutesentant deux modegraveles seacutepareacutes pour les hommes et les femmesp Les risques relatifs calculeacutes agrave partir des coefficients de la reacutegression logistique sont preacutesen-teacutes accompagneacutes de leur intervalle de confiance agrave 95p Les analyses sont effectueacutees agrave lrsquoaide la Proc Logistic de SASreg V9p
Reacutesultats
Les reacuteponses relatives agrave la santeacute perccedilue font appa-raitre un gradient social de santeacute deacutecroissant qui srsquoeacutechelonne des cadres et professions intermeacutediaires aux employeacutes ouvriers et autresp Ce gradient est observeacute pour les hommes comme pour les femmes en corrigeant des diffeacuterences de structure par acircge des cateacutegories socialesp Ainsi agrave acircge eacutegal une ouvriegravere a 42 fois plus de risque de juger son eacutetat de santeacute alteacutereacute qursquoune femme cadre (tableau 2)p
En termes de limitations fonctionnelles la hieacute-rarchie des CS est pratiquement inchangeacuteep Apregraves
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Tableau 3 Risques de deacuteclarer des limitations fonctionnelles et des difficulteacutes pour les soins personnels par cateacutegorie sociale chez les personnes de 18 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 3 Risks of reporting functional limitations and hardship for care by social group in people aged 18 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
18-59 ans 60 ans et plus
Au moinsune limitationfonctionnelle
Au moinsune limitationfonctionnelle
Avec difficulteacutes pour les soins
personnels
Preacutevalence
RR [IC 95]
Preacutevalence
RR [IC 95]
RR [IC 95]
Cadre 4 1 [ref] 24 1 [ref] 1 [ref]
Profession intermeacutediaire 8 21 [16-26] 27 11 [09-13] 12 [07-20]
Artisan(e) commerccedilant(e) 9 21 [15-28] 39 15 [12-18] 19 [12-29]
Employeacute(e) 14 38 [30-47] 44 17 [14-20] 18 [12-26]
Agriculteur(trice) 15 35 [24-49] 50 19 [15-22] 22 [14-33]
Ouvrier(egravere) 16 47 [38-58] 47 21 [19-25] 20 [14-30]
Autre 19 78 [63-96] 59 22 [19-27] 26 [17-38]
Lecture apregraves 60 ans et agrave sexe et acircge comparables les ouvriers ont 21 fois plus de risques de deacuteclarer au moins une limitation fonctionnelle que les cadres Parmi les personnes de plus de 60 ans qui deacuteclarent des limitations fonctionnelles les ouvriers ont 20 fois plus de risques de deacuteclarer des difficulteacutes pour les soins personnels que les cadres Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 4 Compensation des limitations fonctionnelles par cateacutegorie sociale chez les personnes de 60 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 4 Compensation of fuctional limitation by social group in people aged 60 and over by social class among people aged 60 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
Marcher 500 megravetres sur terrain plat
DifficulteacutesImportantes (RR et IC 95)
Si difficulteacutes utilise une aidetechnique jugeacutee efficace
(RR et IC 95)
Cadre 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [08-17] 08 [05-11]
Artisan(e) commerccedilant(e) 19 [13-27] 09 [05-12]
Employeacute(e) 20 [14-28] 08 [05-11]
Agriculteur(trice) 25 [17-36] 08 [05-11]
Ouvrier(egravere) 25 [18-35] 08 [05-11]
Autre 34 [24-49] 08 [05-11]
Lecture les ouvriers ont 25 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer des difficulteacutes importantes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat En preacutesence de difficulteacutes les ouvriers ont une probabiliteacute de deacuteclarer utiliser une aide technique agrave la marche (prothegravese beacutequilles cannes deacuteambulateur hellip) qui soit efficace infeacuterieure de 20 (risque relatif multiplieacute par 08) par rapport agrave celle des cadres (reacutesultat non significatif) Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 5 Obeacutesiteacute tabagisme quotidien et deacutepistages par cateacutegorie sociale et par sexe Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 5 Obesity daily smoking and screening by social group and gender 2008 Disability and Health Survey France
Hommes Femmes
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Pas de deacutepistage du cancer
colorectal depuis 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Deacutepistage du cancer
colorectal de moins de 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Pas de mammographie
depuis 2 ans (50-74 ans) RR [IC 95]
Pas de frottis depuis 3 ans (25-65 ans) RR [IC 95]
Cadre 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [10-15] 11 [10-13] 10 [10-11] 13 ]10-18] 10 [08-12] 11 [08-14] 11 [08-14] 10 [08-13]
Artisan(e) commerccedilant(e)
18 [14-23] 12 ]10-15] 11 ]10-11] 21 [15-30] 15 [11-19] 12 [09-17] 13 [09-18] 09 [06-13]
Employeacute(e) 17 [14-22] 13 [11-15] 11 ]10-12] 22 [17-28] 13 [11-15] 11 [08-13] 16 [13-20] 15 [13-19]
Agriculteur(trice) 22 [16-29] 08 [05-11] 11 ]10-12] 29 [20-40] 05 [02-09] 08 [05-12] 18 [12-24] 22 [15-30]
Ouvrier(egravere) 21 [17-25] 16 [14-18] 11 ]10-11] 28 [21-36] 15 [12-18] 11 [08-14] 16 [12-21] 21 [17-26]
Autre 16 [12-22] 11 [09-13] 11 ]10-12] 32 [25-41] 12 ]10-14] 09 [06-12] 21 [16-27] 26 [22-31]
Lecture agrave acircge eacutegal les hommes ouvriers ont 21 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer un IMC supeacuterieur agrave 30 (obeacutesiteacute) Les ouvriegraveres ont pour leur part 28 fois plus de risques de deacuteclarer ecirctre obegraveses que les femmes cadres Risques relatifs ajusteacutes sur lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Discussion
Malgreacute lrsquoameacutelioration des conditions de vie les pro-gregraves de la meacutedecine et lrsquoassurance-maladie obliga-toire des dispariteacutes sociales subsistent en matiegravere de santeacutep Notre travail qui srsquoappuie sur un large eacutechantillon repreacutesentatif de la population franccedilaise vivant agrave domicile est illustratif agrave cet eacutegardp Dans la litteacuterature tous les indicateurs que ce soit lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de santeacute deacuteclareacute la mortaliteacute la mortaliteacute preacutematureacutee lrsquoespeacuterance de vie la morbiditeacute deacuteclareacutee ou mesureacutee font apparaicirctre un gradient selon la cateacutegorie sociale ou le niveau drsquoeacutetudes [23]p De faccedilon geacuteneacuterale ceux qui sont les plus favoriseacutes (les plus instruits ayant de meilleures conditions de travail ou des revenus plus eacuteleveacutes) deacuteclarent moins de problegravemes de santeacute ndash ou des problegravemes moins graves ndash que les autresp Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute apparaissent degraves lrsquoenfance [4]p Elles se creu-sent tout au long du cycle de vie et se concreacutetisent dans les eacutecarts de mortaliteacute selon les milieux sociauxp Ces eacutecarts sont particuliegraverement visibles chez les hommesp Agrave 35 ans un cadre peut espeacuterer vivre sept ans de plus qursquoun ouvrier et plus drsquoanneacutees en bonne santeacute [5]p
Un gradient de santeacute qui srsquoeacutechelonne des cadres aux ouvriers
La santeacute perccedilue est consideacutereacutee comme une bonne mesure de lrsquoeacutetat de santeacute parce qursquoelle est correacuteleacutee agrave des indicateurs de morbiditeacute de consommation de soins et de mortaliteacute objectivablesp Une partie des eacutecarts de santeacute perccedilue entre groupes sociaux trouve son origine dans des diffeacuterences de condi-tions de travail que la CS reflegravete bien (travail phy-siquement peacutenible de nuit exposition agrave des pro-duits toxiques)p La santeacute perccedilue deacutepend aussi de la repreacutesentation de la bonne santeacute que se fait la personne donc de ses exigences et connaissances en matiegravere de santeacutep De faccedilon geacuteneacuterale les plus instruits cumulent un eacutetat de santeacute effectivement meilleur et une vision plus optimiste de leur eacutetat de santeacute [67]p
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Lrsquoactiviteacute professionnelle peut avoir un effet sur la santeacute mais agrave lrsquoinverse les personnes qui sont en mauvaise santeacute ont aussi plus de difficulteacutes sur le marcheacute du travailp Ainsi la CS laquo Autres raquo est consti-tueacutee de personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte (dont les eacutetudiants) ou nrsquoayant jamais travailleacute elle repreacutesente 94 des hommes et 196 des femmes (tableau 2)p Lrsquoinactiviteacute pour les hommes est sou-vent associeacutee agrave des problegravemes de santeacute (invalide du travail inactiviteacute pour handicap etcp) [8]p Crsquoest pour-quoi le risque de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee est 54 fois plus fort dans cette cateacutegorie que chez les cadres (tableau 2)p Pour les femmes ce reacutesultat reste vrai en partie mecircme si la deacutecision de ne pas tra-vailler reacutesulte aussi de logiques diffeacuterentes (rester au foyer pour srsquooccuper des enfantshellip)p
Les cadres deacuteclarent moins drsquoincapaciteacutes et semblent arriver agrave mieux les compenserOutre les conseacutequences en termes de mortaliteacute et drsquoespeacuterance de vie les problegravemes de santeacute peuvent aussi ecirctre sources de gecircne dans les activiteacutes de tous les jours et conduire agrave des situations de han-dicap voire de deacutependancep Avant 60 ans les limi-tations fonctionnelles sont peu freacutequentes et srsquoac-compagnent rarement de restrictions dans les activiteacutes du quotidienp Les ineacutegaliteacutes sociales sont plus visibles apregraves 60 ans agrave ces acircges les limitations fonctionnelles sont freacutequentes dans tous les milieux sociaux et les cadres en deacuteclarent moins que les ouvriersp Par ailleurs les cadres hommes et femmes atteints de limitations fonctionnelles semblent arri-ver agrave mieux les compenser pour rester autonomes dans la vie de tous les jours ils deacuteclarent moins de difficulteacutes pour les soins personnels (se laver se lever du lit manger et boirehellip) qui peuvent conduire agrave des situations de deacutependancep Peut-ecirctre ont-ils plus de faciliteacute agrave rester autonomes car ils utilisent des aides techniques ou des strateacutegies de compensation plus efficaces ou bien un mobilier adapteacute dans leur logement [9]p
Un rapport agrave la santeacute et des comportements agrave risques diffeacuterents selon le niveau socialLa cateacutegorie sociale reflegravete des diffeacuterences de condi-tions de travail mais aussi de niveau de vie et drsquoinstruction de modes de vie ou de comportements
agrave risquesp Aucun de ces facteurs ne peut rendre compte agrave lui seul des ineacutegaliteacutes de santeacutep Crsquoest tout au long du cycle de vie que ces facteurs se cumulent ou se combinent pour expliquer les ineacutegaliteacutes entre groupes sociauxp
Le choix de la CS comme variable de niveau social peut ecirctre discuteacute le diplocircme est parfois utiliseacute dans lrsquoanalyse des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute car il ne varie pas ou peu au cours de la vie contrairement agrave la CSp Par rapport au diplocircme la CS possegravede lrsquoavan-tage de refleacuteter aussi des diffeacuterences dans les condi-tions de travail (ouvrier vs employeacute par exemple) mais pour les femmes elle ne reflegravete pas toujours bien le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de viep Tou-tefois dans lrsquoenquecircte les reacutesultats sont tregraves proches que lrsquoon prenne le diplocircme la CS ou le niveau de revenup Enfin inteacutegrer les trois variables dans les modegraveles pose des problegravemes de colineacuteariteacute qui affai-bliraient la puissance des reacutesultats drsquoougrave le choix de nrsquoen conserver qursquounep
Les deacutepistages opposent plutocirct les cadres et profes-sions intermeacutediaires aux autres CS qui deacuteclarent moins freacutequemment y avoir recoursp Le deacutepistage du cancer colorectal nrsquoest geacuteneacuteraliseacute que depuis 2008 drsquoougrave des taux encore globalement bas [3] et des eacutecarts entre CS faibles mecircme srsquoils sont signifi-catifs chez les hommesp Pour les femmes les ineacutega-liteacutes sont visibles pour les deacutepistages du cancer du sein et de lrsquouteacuterus les cadres professions intermeacute-diaires et artisanes commerccedilantes srsquoopposant aux autres CSp Elles sont cependant moins prononceacutees qursquoen termes de santeacute perccedilue le fait que les femmes soient plus proches du systegraveme de soins notamment en raison des suivis meacutedicaux lieacutes agrave la contraception la grossesse et la meacutenopause peut constituer une explication [7]p Si des dispariteacutes sociales dans la pratique des mammographies sub-sistent elles tendent tout de mecircme agrave srsquoamenuiser agrave la faveur de campagnes de deacutepistage organiseacute [3]p Cette eacutetude montre qursquoil faut poursuivre les efforts pour reacuteduire les dispariteacutes sociales dans ces pratiquesp
Lrsquoobeacutesiteacute et le tabagisme sont des facteurs de risque importants pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires ou de cancersp Les pratiques agrave risques sont plus freacutequentes chez les plus deacutefavo-riseacutesp Toutefois ecirctre issu drsquoun milieu social deacutefa-voriseacute avoir des parents en mauvaise santeacute ou
adoptant des comportements agrave risques sont autant de facteurs qui influencent les comportements agrave lrsquoacircge adultep Ainsi degraves lrsquoenfance les fils et filles drsquoouvriers sont plus souvent obegraveses que les fils et filles de cadres et si lrsquoobeacutesiteacute a reculeacute entre 2000 et 2006 [4] ce recul srsquoest accompagneacute cette fois drsquoun creusement des ineacutegaliteacutes sociales puisque la baisse a eacuteteacute moins marqueacutee chez les moins favo-riseacutes (enfants scolariseacutes en Zone drsquoeacuteducation prio-ritaire)p Les comportements vis-agrave-vis de la santeacute reacutesultent rarement de choix deacutelibeacutereacutes des individus mais deacutependent largement du milieu social des personnes et du milieu drsquooriginep Les ineacutegaliteacutes relegravevent donc de la justice sociale ce qui justifie la mise en œuvre de politiques publiques visant agrave les reacuteduire ainsi que cela a eacuteteacute souligneacute par lrsquoOMS et plus reacutecemment par un rapport du Haut Conseil de la santeacute publique sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [21011]p
Reacutefeacuterences
[1] Midy LpLimitations dans les activiteacutes et sentiment de handicap ne vont pas forceacutement de pairp Insee Premiegravere 2009(1254)p [2] Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Paris Haut Conseil de la Santeacute Publique deacutecembre 2009p[3] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France rapport 2009p Paris Drees collection eacutetudes et statistiques 2010p[4] Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)p[5] Cambois E Laborde C Robine JMp La double peine des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacute 2008(441)p[6] Devaux M Jusot F Sermet C Tubeuf Sp Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute sociale de deacuteclaration de lrsquoeacutetat de santeacute et mesure des ineacutegaliteacutes de santeacutep Revue Franccedilaise des Affaires sociales 2008(1)29-47p [7] Montaut Ap Santeacute et recours aux soins des femmes et des hommesp Eacutetudes et Reacutesultats 2010(717)p[8] Leclerc A Kaminski M Lang Tp Ineacutegaux face agrave la santeacutep Du constat agrave lrsquoactionp Paris La Deacutecouverte 2008p[9] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultats 2004(295)p [10] Jusot F Tubeuf S Trannoy Ap Effort or circumstances does the correlation matter for inequality of oppportunity in health Cahiers de la Chaire Santeacute 2010(8)2-36p[11] Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteter-minants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
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Travail emploi et ineacutegaliteacutes sociales de santeacuteAnnette Leclerc (annetteleclercinsermfr) Isabelle Niedhammer Sandrine Plouvier Maria Melchior
Eacutepideacutemiologie des deacuteterminants professionnels et sociaux de la santeacute U1018 Inserm Villejuif et Universiteacute de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Faceenspauenspconstatenspdrsquoineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspobjectiveacuteesenspparensplrsquoexistenceenspdeenspgradientsensp enensp fonctionensp deensp laensp situationensp socialeensp preacutesenteensp duensp revenuensp ouensp duenspniveauenspdrsquoeacutetudesensp lrsquoobjectifenspestensp icienspdeenspsrsquointerrogerenspsurensp leensp rocircleenspexplicatifenspqueensppeutenspjouerenspleensplaquoensptravailenspraquoenspauenspsensensplargeenspselonenspdeuxenspcomposantesenspqueenspsontensplesenspexpositionsensp professionnellesensp etensp leensp statutensp vis-agrave-visensp deensp lrsquoemploiensp (yensp comprisenspchocircmageenspouenspabsenceenspdrsquoemploi)Sansensp viserensp agraveensp lrsquoexhaustiviteacuteensp laensp deacutemarcheensp consisteensp agraveensp preacutesenterensp quelquesenspexemplesensp illustrantensp laensp faccedilonensp dontensp lesensp expositionsensp professionnellesensp etensp lesenspconditionsenspdeensptravailensp(ouenspdeenspnon-travail)ensppeuventenspavoirenspdesenspconseacutequencesenspduensppointenspdeenspvueenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteConcernantenspleensprocircleenspdesenspexpositionsenspprofessionnellesensplesensptroublesenspmusculos-quelettiquesensp(TMS)enspconstituentenspuneenspdimensionenspdeenspsanteacuteenspougraveensplesenspexpositionsenspprincipalementenspbiomeacutecaniquesenspexpliquentenspuneensppartenspimportanteenspdesenspineacutega-liteacutesensp socialesensp observeacuteesensp Travaillerensp dansensp desensp conditionsensp deacutefavorablesensp duensppointenspdeenspvueenspduenspstatutenspdeensplrsquoemploiensp(inseacutecuriteacuteenspdrsquoemploienspcontratsensppreacutecaireshellip)enspestenspaussiensppeacutejoratifensppourensplaenspsanteacuteenspetenspcontribueenspagraveensplrsquoexistenceenspdrsquoineacutegaliteacutesQuelquesenspexemplesenspdocumententensplesenspeffetsenspdiffeacutereacutesenspdesenspexpositionsenspprofes-sionnellesenspau-delagraveenspdeensplrsquoacircgeenspdrsquoactiviteacuteenspqursquoilenspsrsquoagisseenspdeenspmortaliteacuteenspgeacuteneacuteraleenspdeenspcancerenspouenspdeenspsanteacuteenspmusculosquelettiqueAu-delagraveenspdrsquointerventionsenspcibleacuteesenspsurenspuneensppathologieenspouenspunenspfacteurenspprofession-nelenspuneenspreacuteflexionenspplusenspglobaleenspseraitenspneacutecessaireenspsurensplesenspliensenspentreenspforma-tionensp expositionsensp professionnellesensp etensp gestionensp desensp carriegraveresensp etensp surensp leensp rocircleensppositifenspqueensppeutenspjouerenspleenspmeacutedecinenspduensptravailenspsurensplaenspreacuteductionenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacute
Occupational exposures employment status and social inequalities in health
In response to health inequalities evidenced by gradients based on social status income or education level the aim of this article is to document the potential role of work-related conditions to explain social inequalities in health Work is considered here from two points of view the first one is the role of occupational exposure the second one is related to employment sta-tus including unemployment The approach even if it is not aimed at being exhaustive consists in giving some examples illustrating the various effects dealing with the contribution of these factors in the active life and beyond retirementOne of the examples is musculoskeletal disorders for which specific occupa-tional exposures ldquoexplainrdquo a large part of the prevalence differences between social categories Several examples deal with employment status which has various negative consequences especially on mental health A part of the inequalities observed at older ages are also linked with occupational exposures earlier in the active lifeActions focussing on specific health dimensions or working conditions would have positive effects on the reduction of social inequalities in health More global actions are also needed based on a better knowledge on the interactions between education working conditions and work legislation including conditions for retirement
Motsenspcleacutesensp Key words
Travailenspemploienspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteensp Working conditions employment inequalities in health
Les liens entre le laquo travail raquo au sens large et la santeacute eacutevoquent agrave la fois le rocircle drsquoexpositions profes-sionnelles speacutecifiques telles que lrsquoexposition agrave des canceacuterogegravenes et le rocircle du laquo non-travail raquop Ne pas travailler ou travailler dans un statut qui implique des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees est globalement deacutefavorable agrave la santeacutep Dans cet article ces deux dimensions seront eacutevoqueacutees drsquoune part les expo-sitions professionnelles du fait de leur reacutepartition sociale ineacutegalitaire contribuent aux ineacutegaliteacutes sociales de santeacute non seulement dans la population en acircge drsquoactiviteacute mais aussi au-delagrave du passage agrave la retraitep Quant agrave la position vis-agrave-vis de lrsquoemploi elle est agrave la fois un indicateur de situation sociale et un facteur dont les liens avec la santeacute peuvent ecirctre preacuteciseacutesp Les questions eacutevoqueacutees ici sont complexes car les variables deacutecrivant les conditions de travail ne sont jamais tregraves eacuteloigneacutees de la des-cription de la situation sociale elle-mecircmep Par ailleurs dans lrsquoabondante litteacuterature scientifique sur le sujet on ne trouvera pas drsquoinformations simples et consensuelles telles que la quantification du rocircle du travail dans les ineacutegaliteacutes sociales observeacutees pour telle ou telle dimension de la santeacute [1]p Dans ce contexte lrsquoobjectif est de fournir quelques repegraveres illustreacutes par des exemples sans viser agrave lrsquoexhaustiviteacutep
Le rocircle des expositions professionnelles chez les personnes en acircge drsquoactiviteacute
Dans une situation ougrave un gradient social est observeacute pour une dimension donneacutee de la santeacute que peut-on dire du rocircle potentiel des conditions de travail dans le pheacutenomegravene observeacute Des conditions de travail deacutefavorables peuvent expliquer ces diffeacute-rences sociales de santeacute srsquoil srsquoagit de facteurs de risque du problegraveme de santeacute eacutetudieacute et si les condi-tions de travail deacutefavorables sont eacutegalement distri-bueacutees selon un gradient social autrement dit se rencontrent plus souvent en bas de lrsquoeacutechelle socialep Crsquoest a priori le cas pour drsquoassez nombreuses dimen-sions de santeacute et drsquoassez nombreuses expositions professionnellesp Parmi celles-ci on peut consideacuterer que les expositions modifiables sont les plus perti-nentes du point de vue de la santeacute publique car on peut alors conclure que la preacutevention en milieu de travail cibleacutee sur les travailleurs les plus exposeacutes diminuerait les gradients sociauxp
Pour la France les reacutesultats issus de lrsquoenquecircte Sumer montrent que la reacutepeacutetitiviteacute des gestes la manuten-tion manuelle de charges lrsquoexposition agrave des produits chimiques dont des substances canceacuterogegravenes tou-
chent plus souvent les cateacutegories sociales deacutefavo-riseacutees [2]p Ceci suggegravere que les expositions profes-sionnelles joueraient un rocircle entre autres pour la santeacute musculosquelettique et le cancerp Si lrsquoon consi-degravere les expositions autres que physiques ou chimiques la latitude deacutecisionnelle ndash ou autonomie dans le travail ndash est aussi tregraves ineacutegalement reacutepartie du point de vue social mais il nrsquoen est pas ainsi de toutes les expositions psychosociales en France comme dans drsquoautres pays drsquoEurope [3]pPour quantifier lrsquolaquo effet raquo drsquoune exposition profes-sionnelle sur des diffeacuterences sociales de santeacute obser-veacutees le scheacutema drsquoanalyse le plus habituel est dans une premiegravere eacutetape de quantifier le lien entre situa-tion sociale et santeacute en calculant des risques relatifs (RR) ou des odds-ratios (OR) et dans une seconde eacutetape de recalculer les mecircmes quantiteacutes apregraves prise en compte drsquoun ou plusieurs facteurs profes-sionnels lrsquoampleur de la reacuteduction ainsi obtenue srsquointerpregravete comme la part laquo expliqueacutee raquo par les facteurs professionnels concerneacutesp Il faut noter qursquoun facteur de risque fortement lieacute agrave lrsquoincidence ou agrave la preacutevalence drsquoun problegraveme de santeacute donneacute nrsquoa pas systeacutematiquement un rocircle important dans lrsquoexpli-cation des ineacutegaliteacutes observeacutees pour ce mecircme problegraveme de santeacutep
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Ce travail de quantification a eacuteteacute meneacute dans quelques eacutetudes portant sur les ineacutegaliteacutes de santeacute perccedilue en geacuteneacuteral ou en distinguant diffeacuterentes composantes de la santeacutep Ainsi parmi les hommes inclus dans une eacutetude neacuteerlandaise en population geacuteneacuterale environ un tiers des diffeacuterences drsquoeacutetat de santeacute auto-deacuteclareacute entre niveaux drsquoeacutetudes sont lieacutees aux expositions professionnellesp Pour les femmes seule une faible part des diffeacuterences pour-rait ecirctre expliqueacutee par les conditions de travail [4]p Une explication est que certaines expositions professionnelles (de nature chimique ou phy-sique) bien identifieacutees sont tregraves preacutesentes parmi les hommes ouvriers et le sont moins parmi les ouvriegraverespDans une eacutetude meneacutee aupregraves des employeacutes muni-cipaux finlandais portant eacutegalement sur la santeacute auto-deacuteclareacutee les expositions physiques expliquent une large part des eacutecarts sociaux observeacutes le manque de latitude dans le travail en expliquant une moindre part [5]p La dimension laquo demande psychologique raquo quant agrave elle ne fournit aucune contributionpUne eacutetude franccedilaise montre que les expositions chimiques physiques et biomeacutecaniques expliquent une part importante des eacutecarts entre ouvriers et cadres la contribution des expositions psycho-sociales eacutetant plus importante en ce qui concerne les eacutecarts entre employeacutes et cadresp Les reacutesultats varient eacutegalement selon les dimensions de santeacute prises en comptep Ainsi un tiers des eacutecarts obser-veacutes dans la freacutequence des accidents du travail entre les cadres et les ouvriers est laquo expliqueacute raquo par le seul facteur laquo expositions physiques au travail raquo qursquoil srsquoagisse des hommes ou des femmes [6]pLes eacutetudes du type de celles preacutesenteacutees ci-dessus impliquent drsquoeacutetablir une liste des variables classeacutees comme laquo professionnelles raquo variables inter-meacutediaires susceptibles drsquoexpliquer lrsquoassociation entre situation sociale et santeacutep Si cette liste est longue incluant des variables telles que le contrat de travail et la preacutecariteacute de lrsquoemploi la part laquo expli-queacutee par le travail raquo est importante mais lrsquointerpreacute-tation des reacutesultats est alors plus difficile car on cherche agrave laquo expliquer raquo des ineacutegaliteacutes sociales par des variables qui pourraient ecirctre consideacutereacutees elles-mecircmes comme des composantes de la situation sociale [7]p
Rocircle des expositions professionnelles lrsquoexemple des TMS et lombalgies
Quand lrsquoobjectif est drsquoeacutetudier une dimension de santeacute speacutecifique il est plus facile de choisir les variables intermeacutediaires pertinentes parmi lrsquoensemble des variables professionnelles comme on peut le voir sur quatre exemples portant sur les troubles musculosquelettiques (TMS) ou lombalgiesp Le premier exemple concerne les sujets de 30 agrave 69 ans de lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute [8]p La preacute-sence de lombalgie (au moins 30 jours dans les 12 derniers mois) est fortement lieacutee au niveau drsquoeacutetudes pris ici comme indicateur de situation sociale pour les femmes et encore plus pour les
hommesp Pour ceux-ci le rocircle propre du niveau drsquoeacutetudes disparaicirct quand lrsquoexposition passeacutee aux postures fatigantes et au port de charge est prise en comptep Pour les femmes lrsquoexistence drsquoune surcharge pondeacuterale ndash plus freacutequente parmi les femmes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes ndash explique une partie des diffeacuterences socialesp
Les effets diffeacutereacutes des expositions biomeacutecaniques sur les lombalgies (avec la mecircme deacutefinition que dans lrsquoeacutetude preacuteceacutedente) ont eacuteteacute eacutegalement eacutetu-dieacutes parmi des volontaires masculins de la cohorte Gazel appartenant aux entreprises EDF-GDFp La preacutesence de lombalgies documenteacutee en 2001 a eacuteteacute mise en relation avec la situation sociale et avec les expositions professionnelles passeacutees [9]p La preacutevalence de lombalgies dans cette popula-tion acircgeacutee de 52 agrave 62 ans et partiellement agrave la retraite est de 103 parmi les cadres et environ le double parmi les ouvriersp Cette diffeacuterence est expliqueacutee agrave 73 par les contraintes biomeacuteca-niques et posturales passeacutees (conduite automo-bile travailler pencheacute en avant ou en arriegravere torsions du tronc port de charges lourdes) les expositions psychosociales nrsquoapportant qursquoune contribution minimep
Lrsquoexemple suivant est une quantification du rocircle de certaines expositions professionnelles dans les diffeacuterences de freacutequence de TMS entre travailleurs manuels et non-manuels [10]p Dans une population proche de lrsquoensemble des salarieacutes de la reacutegion Pays-de-la-Loire lrsquoeacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la preacute-sence drsquoau moins un trouble touchant le membre supeacuterieur parmi les six les plus freacutequents incluant le syndrome du canal carpien et les problegravemes drsquoeacutepaulep La reacutepeacutetitiviteacute des mouvements et la force exerceacutee expliquent 52 des diffeacuterences observeacutees chez les hommes et 57 chez les femmesp Les pourcentages drsquoexplication sont encore plus eacuteleveacutes srsquoil srsquoagit de troubles plus preacutecis troubles de lrsquoeacutepaule (pour les hommes et les femmes) et syndrome du canal carpien (pour les femmes)p
Le dernier exemple est issu drsquoun projet norveacutegien portant sur un eacutechantillon de plus de 7 000 per-sonnes [11]p Les exigences physiques au travail expliquent une proportion substantielle des diffeacute-rences entre cateacutegories sociales observeacutees pour les lombalgies alors que lrsquoautonomie au travail joue un rocircle plus important en ce qui concerne les troubles touchant le cou et les eacutepaulesp Comme pour les eacutetudes preacuteceacutedentes les auteurs concluent que les interventions de preacutevention en milieu de travail sont susceptibles de reacuteduire notablement les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Ces exemples illustrent les difficulteacutes drsquoune quan-tification preacutecise selon la pathologie consideacutereacutee selon les expositions prises en compte selon qursquoil srsquoagit de la population masculine ou feacuteminine les reacutesultats varient ceci mecircme pour un ensemble de pathologies (les TMS) ougrave la situation paraicirct simplep Pour drsquoautres problegravemes de santeacute dont lrsquoorigine est multifactorielle avec une composante profession-nelle la meacutethodologie eacutevoqueacutee ici peut ecirctre mise en oeuvre la part des ineacutegaliteacutes attribuable laquo au travail raquo pouvant ecirctre plus reacuteduite que pour les
TMS si le lien entre pathologie et exposition professionnelle est moins fortp
Accegraves et maintien dans lrsquoemploi statut et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Travailler dans des conditions deacutefavorables du point de vue du statut qursquoil srsquoagisse drsquoinseacutecuriteacute drsquoemploi drsquoemploi preacutecaire de temps partiel subi et plus encore de chocircmage et de chocircmage pro-longeacute est consideacutereacute comme deacutefavorable pour la santeacute particuliegraverement la santeacute mentale [1213]p Des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees ont un impact neacutegatif sur la situation sociale alteacuterant lrsquoimage que les sujets ont drsquoeux-mecircmes et la faccedilon dont les autres les considegraverent tout en diminuant le revenu ce qui explique que les conseacutequences sur la santeacute soient multiples faisant intervenir des meacutecanismes varieacutes au-delagrave des effets directs dont le renonce-ment aux soins pour raison financiegravere [14]p Ces effets neacutegatifs de nature assez geacuteneacuterale srsquoajoutent aux effets drsquoexpositions professionnelles speacuteci-fiques souvent associeacutees agrave un statut professionnel deacutefavorablepConcernant les liens entre santeacute ineacutegaliteacutes et emploi une autre dimension agrave consideacuterer est celle des conseacutequences neacutegatives en termes drsquoemploi de lrsquoexistence ou de la survenue drsquoun problegraveme de santeacutep Srsquoil est admis que lrsquoeacutetat de santeacute a des effets de seacutelection on peut srsquointerroger sur la dimension ineacutegalitaire de ces effetsp Ceci a eacuteteacute eacutetudieacute pour certaines maladiesp Ainsi des patients de niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur infecteacutes par le VIH en 1994 ou apregraves ont un taux drsquoemploi eacutequivalent agrave celui de la population geacuteneacuterale alors que lrsquoeffet neacutegatif de la maladie sur lrsquoemploi existe pour les personnes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes [15]pEnfin et ceci rejoint les questions eacutevoqueacutees dans les paragraphes preacuteceacutedents les conditions drsquoemploi modulent lrsquoampleur des expositions profession-nelles ainsi que leurs effets tout en creacuteant parfois des contraintes suppleacutementaires agrave lrsquointerface entre vie personnelle et professionnellep Ces questions complexes ont eacuteteacute particuliegraverement exploreacutees concernant la santeacute mentale si ecirctre au chocircmage ou en inactiviteacute forceacutee est deacutefavorable travailler dans de mauvaises conditions est eacutegalement deacutefa-vorablep En fait on peut penser que des laquo tra-vailleurs pauvres raquo ou certains salarieacutes en bas de lrsquoeacutechelle sociale subissent les inconveacutenients lieacutes au fait de travailler sans beaucoup beacuteneacuteficier des avantages qursquoil srsquoagisse du revenu ou du statut socialp Lrsquoinseacutecuriteacute de lrsquoemploi des difficulteacutes eacuteco-nomiques le manque de flexibiliteacute dans la gestion du temps de travail associeacute agrave un manque de sou-tien des collegravegues un eacutequilibre difficile entre exi-gences familiales et professionnelles touchent des groupes vulneacuterables qui voient leur risque de deacutepression accru [16]p Ceci est coheacuterent avec drsquoautres reacutesultats observeacutes sur des populations beacuteneacuteficiant drsquoun statut drsquoemploi favorable [1718] ou dans la population geacuteneacuterale en France ougrave lrsquoexis-tence de pression temporelle augmente le risque de deacutepression tout particuliegraverement parmi les salarieacutes les moins favoriseacutes [19]p
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Encadreacute Exemple du mode de calcul de la laquo part expliqueacutee raquo Box Example for measuring the ldquoexplained partrdquo
Si le rapport de mortaliteacute ouvrierscadre est de 171 avant prise en compte des facteurs professionnels et passe agrave 142 apregraves leur prise en compte la quantification de la part expliqueacutee est obtenue en calculant (071-042) 071 = 041Dans cet exemple on dira que 41 des eacutecarts entre ouvriers et cadres sont laquo expliqueacutes raquo par les expositions professionnellesp
Effets diffeacutereacutes des expositions professionnelles
Les eacutetudes preacuteceacutedemment citeacutees sur le rocircle des expositions professionnelles concernent des effets agrave court ou moyen terme et ne renseignent pas tregraves preacuteciseacutement sur ce qui dans les expositions profes-sionnelles pourrait expliquer les eacutecarts sociaux au-delagrave de lrsquoacircge de la retraitep Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales de limitations drsquoactiviteacute de mortaliteacute drsquoin-cidence du cancer sont potentiellement lieacutees agrave des expositions survenues bien anteacuterieurement [2021]pUne eacutetude meneacutee sur environ 2 000 hommes et 2 000 femmes de lrsquoenquecircte Lorhandicap interrogeacutes en 1996 apporte ici des informations en ce qui concerne la mortaliteacute [22]p Le rapport de mortaliteacute entre ouvriers et cadres sur la peacuteriode 1996-2008 est de 171 et passe agrave 142 apregraves ajustement sur les facteurs professionnels (expositions biomeacuteca-niques physiques contrat temporaire faible soutien social au travail) ces facteurs expliquent donc 41 des eacutecarts observeacutes (voir encadreacute)p Si les calculs sont restreints agrave la mortaliteacute preacutematureacutee (avant 70 ans) la part drsquoexplication srsquoeacutelegraveve agrave 72 (le rapport de mortaliteacute passant de 188 agrave 125)p La contribution des facteurs professionnels est plus importante pour les hommes que pour les femmespDans le domaine du cancer les donneacutees de lrsquoenquecircte Sumer montrent que les salarieacutes exposeacutes agrave des canceacuterogegravenes sont majoritairement des ouvriers ceci suggegravere une contribution importante des expo-sitions professionnelles dans les ineacutegaliteacutes sociales concernant le cancer cependant aucune eacutetude nrsquoa reacuteactualiseacute les chiffres preacutesenteacutes dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer qui indiquait une estimation de 50 pour la part des ineacutegaliteacutes sociales drsquoincidence de cancer du poumon attribuable aux expositions professionnelles [23-25]pConcernant la santeacute musculosquelettique certains reacutesultats preacutesenteacutes dans cet article sont coheacuterents avec lrsquoexistence drsquoeffets diffeacutereacutes ou maintenus dans le tempsp Les donneacutees disponibles mecircme si elles sont assez peu nombreuses suggegraverent qursquoactiviteacute physique professionnelle et de loisirs nrsquoauraient pas aux acircges eacuteleveacutes les mecircmes conseacutequences beacuteneacute-fiques en ce qui concerne lrsquoactiviteacute de loisirs et neacutegatives pour lrsquoactiviteacute professionnelle souvent associeacutee agrave des TMS relativement tocirct dans la vie [26]p Ceci serait coheacuterent avec les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees pour les limitations fonctionnelles aux acircges eacuteleveacutesp
Discussion et conclusion
Distinguer le rocircle de lrsquoaccegraves agrave lrsquoemploi du maintien en emploi et des expositions professionnelles agrave court et agrave long terme permet de classer les connaissances mais se reacutevegravele arbitraire si lrsquoon privileacutegie une approche globale tenant compte des histoires de
viep Au cours du temps et pour une mecircme personne il peut en effet y avoir cumul et enchaicircnement drsquoeacutevegravenements un faible niveau drsquoeacutetudes oriente plus souvent vers un meacutetier impliquant des risques pour la santeacute plus tard dans la vie la survenue de problegravemes de santeacute compromet la poursuite de la vie professionnelle drsquoautant plus que le niveau drsquoeacutetudes est faible avec des conseacutequences neacutegatives additionnelles du point de vue de la santeacutep De lrsquoen-semble de ces effets potentiels crsquoest probablement la part du travail et des expositions professionnelles agrave long terme au-delagrave du passage agrave la retraite qui est la moins bien documenteacuteepLes reacutesultats preacutesenteacutes ici suggegraverent que des actions cibleacutees sur telle ou telle pathologie et des facteurs de risque speacutecifiques seraient efficaces pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep Drsquoautres pistes drsquoaction compleacutementaires sont plus geacuteneacuteralesp La premiegravere concerne (particuliegraverement pour la France) le rocircle des meacutedecins du travail qui sont agrave mecircme de faire le lien entre lrsquohistoire personnelle et les condi-tions de travail et de contribuer agrave la preacutevention en milieu de travail de faccedilon agrave agir avant survenue drsquoune invaliditeacute [27]p La seconde porte sur la forma-tion continue qui est susceptible de corriger le han-dicap associeacute agrave un faible niveau drsquoeacutetudes initial et drsquoaider agrave faire face agrave des situations difficiles ren-contreacutees dans la vie professionnelle ou personnellep La troisiegraveme suggestion est une reacuteflexion plus appro-fondie sur la santeacute et le travail vers la fin de la vie professionnelle pour eacuteviter que des deacutecisions concernant lrsquoacircge ou les conditions de passage agrave la retraite nrsquoaccentuent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Reacutefeacuterences
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Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
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Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
BEH 8-9 8 mars 201184
Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
BEH 8-9 8 mars 2011 85
Tabl
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64
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6]
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59
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[15
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BEH 8-9 8 mars 201186
Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
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F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Sommaire deacutetailleacute Table of contents
IneacutegalIteacutes socIales de santeacute
Social health inequalitieS
pp 75 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute en France Exploitation de lrsquoenquecircte Handicap-Santeacute 2008
Health and social inequalities in France Exploitation of the 2008 Disability and Health Survey in Households
pp 79 Travail emploi et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Occupational exposures employment status and social inequalities in health
pp 82 Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ans
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in France
pp 87 Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage social
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation index
pp 91 Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
pp 95 Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006
Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006
pp 96 Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006
Long term impact of social background and parental smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
pp 99 Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publique
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
la zone de reacutesidence (refleacutetant les eacutequipements collectifs lrsquoaccessibiliteacute des produitshellip) est un facteur tout aussi deacuteterminantp Or la zone de reacutesidence
est accessible aux interventions et politiques publiques pouvant permettre de favoriser les comportements sainsp Ces derniers ne sont pas de la
seule responsabiliteacute de lrsquoindividu les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees chez les enfants en teacutemoignentp
Enfin la construction de la santeacute et des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute est un processus qui deacutebute degraves lrsquoenfance voire avant la naissancep Eacutevoquer
ce problegraveme de temporaliteacute nrsquoest pas neacutecessairement un obstacle agrave la mise en place de politiques publiques porteuses de reacutesultats agrave long termep
Lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids des enfants en apportent une preuvep Lrsquoimpact sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et de mortaliteacute des dispariteacutes sociales de preacutevalence
du surpoids aujourdrsquohui se reacuteveacutelera dans une quarantaine drsquoanneacutees (diabegravete hypertension arteacuterielle maladies chroniqueshellip) mais les reacutesultats
des interventions peuvent srsquoeacutevaluer facilement sur le critegravere intermeacutediaire qursquoest lrsquoindex pondeacuteralp
Le deacutefi pour notre systegraveme de santeacute est drsquoutiliser les connaissances accumuleacutees pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute et eacuteviter un creusement
dans un contexte de crisep Le recul de lrsquoespeacuterance de vie reacutecemment observeacute aux Eacutetats-Unis5 souligne que les progregraves ne sont pas inexorables et
que la reacuteduction des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute est la condition drsquoune ameacutelioration globale de lrsquoeacutetat de santeacutep Les causes du recul de lrsquoespeacuterance
de vie aux Eacutetats-Unis sont attribueacutees au tabac et agrave lrsquoobeacutesiteacutep Les articles de ce numeacutero du BEH nous invitent agrave penser que ces deux facteurs ne
sont que des causes proximales dans une chaicircne de causes et que derriegravere ces comportements qualifieacutes drsquoindividuels il existe des causes fondamentales
(sociales eacuteconomiques commerciales reacuteglementaireshellip) qui facilitent tel ou tel comportement ou affectent directement la santeacute et sont accessibles
agrave des interventions ou des politiques publiques de reacuteduction des ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
5 Centers for Disease Control and Preventionp National Vital Statistics Reports 201059 no2p Disponible sur httpwwwpcdcpgovnchsproductsnvsrphtm
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Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute en France Exploitation de lrsquoenquecircte Handicap-Santeacute 2008Alexis Montaut (alexismontautsantegouvfr) Sandrine Danet
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash LrsquoenquecircteenspHandicap-SanteacuteenspenenspMeacutenagesenspreacutealiseacuteeenspenensp2008ensppermetenspdrsquoanalyserensplesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspauensptraversenspdeenspdiversenspindi-cateursenspdeacuteclaratifsenspenspsanteacuteenspperccedilueensplimitationsenspfonctionnellesenspdeacuteterminantsenspdeenspsanteacuteensprecoursenspauxenspdeacutepistagesMeacutethode ndash Lrsquoenquecircteensp srsquoappuieensp surensp unensp eacutechantillonensp deensp 23ensp700ensp personnesensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspacircgeacuteeenspdeensp18enspansenspouenspplusenspetenspvivantenspagraveenspdomicileenspUnensp modegraveleensp logistiqueensp permetensp deensp comparerensp lesensp risquesensp deensp santeacuteensp selonensp laenspcateacutegorieenspsocialeensp(CS)ensppourenspchacunenspdesenspindicateursenspdeenspsanteacuteenspeacutetudieacuteReacutesultats ndash Agraveenspacircgeenspeacutegalensplesenspouvriersenspetenspouvriegraveresenspontensprespectivementensp3enspetensp4enspfoisenspplusenspdeensprisquesenspdeenspjugerenspleurenspeacutetatenspdeenspsanteacuteenspalteacutereacuteenspqueensplesenspcadresenspApregravesensp60enspansensplesenspouvriersenspdeacuteclarentenspaussienspdeuxenspfoisenspplusenspsouventenspdesenspincapaciteacutesenspetenspdeuxenspfoisenspplusenspdeenspdifficulteacutesensppourenspresterenspautonomesenspdansensplesenspactiviteacutesenspduenspquotidienenspqueensplesenspcadresDiscussion ndash Quelenspqueenspsoitensplrsquoindicateurenspeacutetudieacuteenspunenspgradientenspsocialenspopposeensplesensp cadresensp etensp professionsensp intermeacutediairesensp auxensp employeacutesensp etensp ouvriersensp Ceenspenspgradientensp estensp toutefoisensp moinsensp prononceacuteensp chezensp lesensp femmesensp enensp termesensp deensprecoursenspauxenspdeacutepistagesenspprobablementenspparceenspqursquoellesenspsontenspplusenspprochesenspdusystegravemeensp deensp soinsensp Cesensp ineacutegaliteacutesensp deensp santeacuteensp srsquoexpliquentensp enensp partieensp parensp desenspconditionsensp deensp travailensp diffeacuterentesenspensp laensp CSensp reflegraveteensp uneensp positionensp socialeensp maisenspaussiensp unensp environnementensp desensp modesensp deensp vieensp etensp desensp comportementsensp lieacutesensp agraveensplaenspsanteacute
Health and social inequalities in France Exploitation of the 2008 Disability and Health Survey in HouseholdsAim ndash The Disability and Health Survey in Households conducted in 2008 provides several declarative health indicators (self-perceived health func-tional limitations health determinants and prevention) leading to social health inequalitiesMethods ndash Based on a 23700 representative sample of French population over 18 years old living in households the survey is used to provide compari-sons between social groups (SG) for each indicator using logistic regression models Results ndash Men and women of lower-status occupations have respectively 3 and 4 times more chance of not stating a good self-perceived health compared to men and women in high socioeconomic positions and of the same age After 60 workers of lower-status occupations state twice more frequently disabilities and twice more frequently difficulties to remain autonomous in daily activities than higher status workersDiscussion ndash Whatever the indicator used a social gradient is observed in the relationship between socioeconomic status and health This gradient has a lower magnitude when considering screenings for women maybe because they are closer to the health system than men The differences between work-ing conditions partly explain these social inequalities but social levels also reflect different ways of life risky behaviours and health practices
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspsanteacuteenspperccedilueensplimitationsenspfonctionnellesenspincapaciteacutesenspdeacuteterminantsenspdeenspsanteacuteensp Social inequalities perceived health functional limitations disabilities health determinants
Introduction
Lrsquoenquecircte Handicap-Santeacute en Meacutenages a eacuteteacute reacuteali-seacutee en 2008 aupregraves drsquoun eacutechantillon repreacutesentatif de la population reacutesidant en France meacutetropolitaine et dans les deacutepartements drsquooutre-mer (Dom)p Elle succegravede aux enquecirctes Deacutecennale Santeacute 2003 et Handicaps-Incapaciteacutes-Deacutependance 1999-2001p Les thegravemes de la santeacute et du handicap y sont associeacutes pour la premiegravere foisp Lrsquoobjectif de cette eacutetude est drsquoanalyser sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population vivant agrave domicile les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute au travers de donneacutees relatives agrave la santeacute des personnes recueillies dans cette enquecircte la santeacute perccedilue les limitations fonctionnelles et res-trictions drsquoactiviteacute les deacuteterminants de santeacute (obeacute-siteacute tabagisme) et le recours aux deacutepistagesp
Mateacuteriel et meacutethodes
Population drsquoeacutetudeLrsquoenquecircte Handicap-Santeacute a eacuteteacute reacutealiseacutee aupregraves de 28 500 personnes de tous acircges reacutesidant en France meacutetropolitaine et dans les Domp Afin drsquoassurer la robustesse des analyses sur les probleacutematiques lieacutees
au handicap les personnes en situation de handicap ont eacuteteacute surrepreacutesenteacutees dans lrsquoeacutechantillon gracircce agrave une enquecircte-filtre preacutealable qui a permis de les repeacuterer [1]p Le champ de lrsquoeacutetude concerne les adultes acircgeacutes de 18 ans et plus soit 23 700 personnes dont 48 drsquohommes et 52 de femmesp Par ailleurs lrsquoeacutechantillon comporte 9 400 individus acircgeacutes de 60 ans ou plusp Lrsquoentretien a eacuteteacute reacutealiseacute en face-agrave-face par des enquecircteurs de lrsquoInsee au domicile des personnes interrogeacuteesp Si lrsquoeacutetat de santeacute drsquoune per-sonne ne lui permettait pas de reacutepondre agrave lrsquoenquecircte par elle-mecircme un tiers pouvait reacutepondre agrave sa placep Le taux de reacuteponse agrave lrsquoenquecircte est de 77 et un tiers a reacutepondu agrave la place de lrsquoenquecircteacute lors de 5 des entretiensp Les donneacutees de lrsquoenquecircte ont eacuteteacute redresseacutees sur le sexe lrsquoacircge et les huit grandes zones geacuteographiques drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement du ter-ritoire (Zeat)p
Indicateurs de santeacute analyseacutes
Les indicateurs de santeacute recueillis dans lrsquoenquecircte sont de nature deacuteclarativep Ces indicateurs sont consideacutereacutes au sens largep Dans cette eacutetude lrsquoanalyse porte sur
ndash la santeacute perccediluep Il srsquoagit de la premiegravere question du mini-module europeacuteen laquo Comment est votre eacutetat de santeacute en geacuteneacuteral raquo avec cinq modaliteacutes de reacuteponse possibles laquo Tregraves bon bon assez bon mauvais tregraves mauvais raquop On parle de santeacute laquo alteacute-reacutee raquo lorsque lrsquoenquecircteacute juge son eacutetat de santeacute laquo assez bon mauvais ou tregraves mauvais raquo
ndash les limitations fonctionnelles physiques cogni-tives ou sensorielles leur retentissement dans la vie quotidienne (restrictions pour les soins personnels) (tableau 1) et leur compensation (utiliser une aide technique efficace crsquoest-agrave-dire qui diminue le niveau de difficulteacutes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat)p Avant 60 ans les limitations fonctionnelles sont peu freacutequentes et engendrent rarement des restrictions dans les activiteacutes du quotidien crsquoest pourquoi lrsquoanalyse est centreacutee sur les 60 ans et plus
ndash lrsquoobeacutesiteacute deacutefinie par un indice de masse corpo-relle (IMC = poidstaillesup2 exprimeacute en kgmsup2) supeacute-rieur agrave 30 agrave partir des donneacutees de taille et de poids deacuteclareacutes
ndash le tabagisme quotidien il est deacutefini par le fait de deacuteclarer fumer du tabac (cigarettes manufac-tureacutees ou rouleacutees cigare pipe autres) tous les
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60 ans un ouvrier a 21 fois plus de risques de deacuteclarer une limitation fonctionnelle qursquoun cadre (tableau 3)p La situation des professions intermeacute-diaires nrsquoest cette fois pas significativement diffeacute-rente de celle des cadresp Enfin en preacutesence drsquoune limitation fonctionnelle et agrave sexe et acircge compa-rables un ouvrier a 2 fois plus de risques qursquoun cadre de deacuteclarer des difficulteacutes pour les soins personnels (faire sa toilette manger se lever du lit) (tableau 1)p Si lrsquoon se concentre sur les laquo difficulteacutes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat raquo apregraves 60 ans les ouvriers ont 25 fois plus de risque que les cadres de deacuteclarer ce type de difficulteacutesp La probabiliteacute de deacuteclarer une aide technique efficace est moindre dans toutes les cateacutegories sociales comparativement aux cadres (-20 pour les ouvriers et employeacutes) mais ces eacutecarts ne sont pas significatifs (tableau 4)p En ce qui concerne les deacuteterminants de santeacute les ouvriers et ouvriegraveres fument nettement plus souvent que les cadres (respectivement 2 et 18 fois plus) et la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est deux agrave trois fois plus eacuteleveacutee chez les ouvriers que chez les cadresp Ce sont les agriculteurs qui deacuteclarent le moins fumer quoti-diennement du tabac en revanche agrave acircge eacutegal ils deacuteclarent plus souvent que les autres ecirctre obegraveses (hors CS laquo Autres raquo chez les femmes) (tableau 5)p Les cadres et professions intermeacutediaires deacuteclarent plus freacutequemment avoir recours aux deacutepistages pour les hommes acircgeacutes de 50 et 74 ans les autres CS ont une probabiliteacute de ne pas avoir beacuteneacuteficieacute comme recommandeacute drsquoun deacutepistage du cancer colorectal dans les deux ans preacuteceacutedent lrsquoenquecircte supeacuterieure de 10 agrave celle des cadres et professions intermeacutediairesp Chez les femmes les ouvriegraveres et agricultrices acircgeacutees de 25 agrave 65 ans ont une proba-biliteacute de ne pas avoir effectueacute un frottis dans les trois anneacutees preacuteceacutedant lrsquoenquecircte 2 fois plus impor-tante que celle des cadres et professions inter-meacutediairesp Ces eacutecarts sont un peu plus faibles pour la reacutealisation drsquoune mammographie de moins de deux ansp
Tableau 2 Preacutevalence et risques de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee par cateacutegorie sociale et par sexe chez les personnes de 18 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 2 Prevalence and risks of reporting impaired health by social group and sex in people aged 18 and over 2008 Disability and Health Survey France
Hommes Femmes
Cateacutegorie sociale Reacutepartition
Santeacutealteacutereacutee
RR [IC 95]
Reacutepartition
Santeacutealteacutereacutee
RR [IC 95]
Cadre 17 17 10 [ ref ] 8 16 10 [ ref ]
Profession intermeacutediaire 19 24 17 [15-20] 18 22 17 [14-20]
Artisan(e) commerccedilant(e) 8 31 19 [16-23] 4 46 26 [20-33]
Employeacute(e) 11 26 23 [19-28] 38 33 26 [22-31]
Agriculteur(trice) 4 45 27 [22-34] 3 55 28 [21-36]
Ouvrier(egravere) 32 34 33 [28-37] 9 51 42 [35-51]
Autre 9 22 54 [44-66] 20 34 44 [36-52]
Lecture Parmi les agriculteurs ou anciens agriculteurs qui repreacutesentent 4 de la population des 18 ans ou plus 45 des hommes jugent leur santeacute alteacutereacutee Par rapport agrave un homme cadre de mecircme acircge un agriculteur a 27 fois plus de risques de juger sa santeacute alteacutereacutee Risques relatifs ajusteacutes sur lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 1 Limitation fonctionnelle et difficulteacutes pour les soins personnels ndash Deacutefinition Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 1 Functional limitations and difficulties in terms of personal care ndash Definition 2008 Disability and Health Survey France
laquo Avoir beaucoup de difficulteacutes raquo ou laquo ne pas pouvoir du tout raquo reacutealiser les actions suivantes (sans aide technique sauf mention expresse du contraire)
Fonctionalteacutereacutee
Marcher 500 megravetres sur un terrain platMonter ou descendre un eacutetage drsquoescaliersSe baisser ou srsquoagenouillerPorter un sac agrave provisions de 5 kg sur 10 megravetresLever le bras pour attraper un objet en hauteurPrendre un objet dans chaque mainUtiliser ses doigts pour manipuler un robinet des ciseauxhellip
Physique
Apprendre de nouveaux savoirsReacutesoudre des problegravemes de la vie quotidienneSe concentrer plus de 10 minutesComprendre ou se faire comprendre des autresSavoir agrave quel moment de la journeacutee on estSe mettre en danger par son comportement
Cognitive
Voir clairement les caractegraveres drsquoimprimerie drsquoun journal (avec eacuteventuelle correction)Voir le visage de quelqursquoun agrave 4 megravetres de lrsquoautre cocircteacute de la rue (avec eacuteventuelle correction)Entendre dans une conversation avec plusieurs personnes (avec eacuteventuel appareillage)
Sensorielle
Difficulteacutes pour les soins personnels Avoir laquo quelques difficulteacutes raquo laquo beaucoup de difficulteacutes raquo ou laquo ne pas pouvoir du tout raquo reacutealiser seul une des activiteacutes de soins personnels suivantes
Se coucher et se lever du litSe laver (bain ou douche)Srsquohabiller et se deacuteshabillerCouper sa nourriture et se servir agrave boireManger et boire une fois la nourriture precircteSrsquoasseoir et se lever drsquoun siegravegeSe servir des toilettes
jours et est recueilli par questionnaire papier auto- administreacute lrsquoeacutechantillon des reacutepondants agrave cet auto- questionnaire compte 14 400 individus les donneacutees eacutetant alors redresseacutees sur le sexe lrsquoacircge la Zeat ainsi que les variables de santeacute de lrsquoenquecircte principale ndash le recours au deacutepistage du cancer colorectal (avoir
eu un deacutepistage de moins de deux ans pour les hommes et femmes de 50 agrave 74 ans) et pour les femmes du cancer du sein (mammographie de moins de deux ans pour les femmes de 50 agrave 74 ans) et de lrsquouteacuterus (frottis cervico-uteacuterin de moins de trois ans pour les femmes acircgeacutees de 25 agrave 65 ans)pPour lrsquoanalyse des dispariteacutes sociales crsquoest la cateacute-gorie sociale (CS) de la personne enquecircteacutee qui est utiliseacutee la CS actuelle pour les personnes drsquoacircges actifs et la derniegravere CS pour les personnes agrave la retraitep La CS est deacuteclineacutee en sept classes agriculteur(trice) artisan(e)-commerccedilant(e) cadre profession intermeacutediaire ouvrier(egravere) employeacute(e) et la cateacutegorie laquo autres raquo qui regroupe les personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte ou nrsquoayant jamais travailleacute (personnes au foyer eacutetudiants)p
Analyses statistiquesPour chacun des indicateurs de santeacute eacutetudieacutes des modegraveles de reacutegressions logistiques ont eacuteteacute utiliseacutes pour estimer les risques de santeacute drsquoune cateacutegorie sociale par rapport aux cadres qui sont pris comme reacutefeacuterencep Lrsquoacircge et le sexe ont systeacutematiquement eacuteteacute pris en compte soit par ajustement dans la reacutegres-sion logistique soit par stratification en preacutesentant deux modegraveles seacutepareacutes pour les hommes et les femmesp Les risques relatifs calculeacutes agrave partir des coefficients de la reacutegression logistique sont preacutesen-teacutes accompagneacutes de leur intervalle de confiance agrave 95p Les analyses sont effectueacutees agrave lrsquoaide la Proc Logistic de SASreg V9p
Reacutesultats
Les reacuteponses relatives agrave la santeacute perccedilue font appa-raitre un gradient social de santeacute deacutecroissant qui srsquoeacutechelonne des cadres et professions intermeacutediaires aux employeacutes ouvriers et autresp Ce gradient est observeacute pour les hommes comme pour les femmes en corrigeant des diffeacuterences de structure par acircge des cateacutegories socialesp Ainsi agrave acircge eacutegal une ouvriegravere a 42 fois plus de risque de juger son eacutetat de santeacute alteacutereacute qursquoune femme cadre (tableau 2)p
En termes de limitations fonctionnelles la hieacute-rarchie des CS est pratiquement inchangeacuteep Apregraves
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Tableau 3 Risques de deacuteclarer des limitations fonctionnelles et des difficulteacutes pour les soins personnels par cateacutegorie sociale chez les personnes de 18 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 3 Risks of reporting functional limitations and hardship for care by social group in people aged 18 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
18-59 ans 60 ans et plus
Au moinsune limitationfonctionnelle
Au moinsune limitationfonctionnelle
Avec difficulteacutes pour les soins
personnels
Preacutevalence
RR [IC 95]
Preacutevalence
RR [IC 95]
RR [IC 95]
Cadre 4 1 [ref] 24 1 [ref] 1 [ref]
Profession intermeacutediaire 8 21 [16-26] 27 11 [09-13] 12 [07-20]
Artisan(e) commerccedilant(e) 9 21 [15-28] 39 15 [12-18] 19 [12-29]
Employeacute(e) 14 38 [30-47] 44 17 [14-20] 18 [12-26]
Agriculteur(trice) 15 35 [24-49] 50 19 [15-22] 22 [14-33]
Ouvrier(egravere) 16 47 [38-58] 47 21 [19-25] 20 [14-30]
Autre 19 78 [63-96] 59 22 [19-27] 26 [17-38]
Lecture apregraves 60 ans et agrave sexe et acircge comparables les ouvriers ont 21 fois plus de risques de deacuteclarer au moins une limitation fonctionnelle que les cadres Parmi les personnes de plus de 60 ans qui deacuteclarent des limitations fonctionnelles les ouvriers ont 20 fois plus de risques de deacuteclarer des difficulteacutes pour les soins personnels que les cadres Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 4 Compensation des limitations fonctionnelles par cateacutegorie sociale chez les personnes de 60 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 4 Compensation of fuctional limitation by social group in people aged 60 and over by social class among people aged 60 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
Marcher 500 megravetres sur terrain plat
DifficulteacutesImportantes (RR et IC 95)
Si difficulteacutes utilise une aidetechnique jugeacutee efficace
(RR et IC 95)
Cadre 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [08-17] 08 [05-11]
Artisan(e) commerccedilant(e) 19 [13-27] 09 [05-12]
Employeacute(e) 20 [14-28] 08 [05-11]
Agriculteur(trice) 25 [17-36] 08 [05-11]
Ouvrier(egravere) 25 [18-35] 08 [05-11]
Autre 34 [24-49] 08 [05-11]
Lecture les ouvriers ont 25 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer des difficulteacutes importantes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat En preacutesence de difficulteacutes les ouvriers ont une probabiliteacute de deacuteclarer utiliser une aide technique agrave la marche (prothegravese beacutequilles cannes deacuteambulateur hellip) qui soit efficace infeacuterieure de 20 (risque relatif multiplieacute par 08) par rapport agrave celle des cadres (reacutesultat non significatif) Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 5 Obeacutesiteacute tabagisme quotidien et deacutepistages par cateacutegorie sociale et par sexe Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 5 Obesity daily smoking and screening by social group and gender 2008 Disability and Health Survey France
Hommes Femmes
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Pas de deacutepistage du cancer
colorectal depuis 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Deacutepistage du cancer
colorectal de moins de 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Pas de mammographie
depuis 2 ans (50-74 ans) RR [IC 95]
Pas de frottis depuis 3 ans (25-65 ans) RR [IC 95]
Cadre 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [10-15] 11 [10-13] 10 [10-11] 13 ]10-18] 10 [08-12] 11 [08-14] 11 [08-14] 10 [08-13]
Artisan(e) commerccedilant(e)
18 [14-23] 12 ]10-15] 11 ]10-11] 21 [15-30] 15 [11-19] 12 [09-17] 13 [09-18] 09 [06-13]
Employeacute(e) 17 [14-22] 13 [11-15] 11 ]10-12] 22 [17-28] 13 [11-15] 11 [08-13] 16 [13-20] 15 [13-19]
Agriculteur(trice) 22 [16-29] 08 [05-11] 11 ]10-12] 29 [20-40] 05 [02-09] 08 [05-12] 18 [12-24] 22 [15-30]
Ouvrier(egravere) 21 [17-25] 16 [14-18] 11 ]10-11] 28 [21-36] 15 [12-18] 11 [08-14] 16 [12-21] 21 [17-26]
Autre 16 [12-22] 11 [09-13] 11 ]10-12] 32 [25-41] 12 ]10-14] 09 [06-12] 21 [16-27] 26 [22-31]
Lecture agrave acircge eacutegal les hommes ouvriers ont 21 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer un IMC supeacuterieur agrave 30 (obeacutesiteacute) Les ouvriegraveres ont pour leur part 28 fois plus de risques de deacuteclarer ecirctre obegraveses que les femmes cadres Risques relatifs ajusteacutes sur lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Discussion
Malgreacute lrsquoameacutelioration des conditions de vie les pro-gregraves de la meacutedecine et lrsquoassurance-maladie obliga-toire des dispariteacutes sociales subsistent en matiegravere de santeacutep Notre travail qui srsquoappuie sur un large eacutechantillon repreacutesentatif de la population franccedilaise vivant agrave domicile est illustratif agrave cet eacutegardp Dans la litteacuterature tous les indicateurs que ce soit lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de santeacute deacuteclareacute la mortaliteacute la mortaliteacute preacutematureacutee lrsquoespeacuterance de vie la morbiditeacute deacuteclareacutee ou mesureacutee font apparaicirctre un gradient selon la cateacutegorie sociale ou le niveau drsquoeacutetudes [23]p De faccedilon geacuteneacuterale ceux qui sont les plus favoriseacutes (les plus instruits ayant de meilleures conditions de travail ou des revenus plus eacuteleveacutes) deacuteclarent moins de problegravemes de santeacute ndash ou des problegravemes moins graves ndash que les autresp Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute apparaissent degraves lrsquoenfance [4]p Elles se creu-sent tout au long du cycle de vie et se concreacutetisent dans les eacutecarts de mortaliteacute selon les milieux sociauxp Ces eacutecarts sont particuliegraverement visibles chez les hommesp Agrave 35 ans un cadre peut espeacuterer vivre sept ans de plus qursquoun ouvrier et plus drsquoanneacutees en bonne santeacute [5]p
Un gradient de santeacute qui srsquoeacutechelonne des cadres aux ouvriers
La santeacute perccedilue est consideacutereacutee comme une bonne mesure de lrsquoeacutetat de santeacute parce qursquoelle est correacuteleacutee agrave des indicateurs de morbiditeacute de consommation de soins et de mortaliteacute objectivablesp Une partie des eacutecarts de santeacute perccedilue entre groupes sociaux trouve son origine dans des diffeacuterences de condi-tions de travail que la CS reflegravete bien (travail phy-siquement peacutenible de nuit exposition agrave des pro-duits toxiques)p La santeacute perccedilue deacutepend aussi de la repreacutesentation de la bonne santeacute que se fait la personne donc de ses exigences et connaissances en matiegravere de santeacutep De faccedilon geacuteneacuterale les plus instruits cumulent un eacutetat de santeacute effectivement meilleur et une vision plus optimiste de leur eacutetat de santeacute [67]p
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Lrsquoactiviteacute professionnelle peut avoir un effet sur la santeacute mais agrave lrsquoinverse les personnes qui sont en mauvaise santeacute ont aussi plus de difficulteacutes sur le marcheacute du travailp Ainsi la CS laquo Autres raquo est consti-tueacutee de personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte (dont les eacutetudiants) ou nrsquoayant jamais travailleacute elle repreacutesente 94 des hommes et 196 des femmes (tableau 2)p Lrsquoinactiviteacute pour les hommes est sou-vent associeacutee agrave des problegravemes de santeacute (invalide du travail inactiviteacute pour handicap etcp) [8]p Crsquoest pour-quoi le risque de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee est 54 fois plus fort dans cette cateacutegorie que chez les cadres (tableau 2)p Pour les femmes ce reacutesultat reste vrai en partie mecircme si la deacutecision de ne pas tra-vailler reacutesulte aussi de logiques diffeacuterentes (rester au foyer pour srsquooccuper des enfantshellip)p
Les cadres deacuteclarent moins drsquoincapaciteacutes et semblent arriver agrave mieux les compenserOutre les conseacutequences en termes de mortaliteacute et drsquoespeacuterance de vie les problegravemes de santeacute peuvent aussi ecirctre sources de gecircne dans les activiteacutes de tous les jours et conduire agrave des situations de han-dicap voire de deacutependancep Avant 60 ans les limi-tations fonctionnelles sont peu freacutequentes et srsquoac-compagnent rarement de restrictions dans les activiteacutes du quotidienp Les ineacutegaliteacutes sociales sont plus visibles apregraves 60 ans agrave ces acircges les limitations fonctionnelles sont freacutequentes dans tous les milieux sociaux et les cadres en deacuteclarent moins que les ouvriersp Par ailleurs les cadres hommes et femmes atteints de limitations fonctionnelles semblent arri-ver agrave mieux les compenser pour rester autonomes dans la vie de tous les jours ils deacuteclarent moins de difficulteacutes pour les soins personnels (se laver se lever du lit manger et boirehellip) qui peuvent conduire agrave des situations de deacutependancep Peut-ecirctre ont-ils plus de faciliteacute agrave rester autonomes car ils utilisent des aides techniques ou des strateacutegies de compensation plus efficaces ou bien un mobilier adapteacute dans leur logement [9]p
Un rapport agrave la santeacute et des comportements agrave risques diffeacuterents selon le niveau socialLa cateacutegorie sociale reflegravete des diffeacuterences de condi-tions de travail mais aussi de niveau de vie et drsquoinstruction de modes de vie ou de comportements
agrave risquesp Aucun de ces facteurs ne peut rendre compte agrave lui seul des ineacutegaliteacutes de santeacutep Crsquoest tout au long du cycle de vie que ces facteurs se cumulent ou se combinent pour expliquer les ineacutegaliteacutes entre groupes sociauxp
Le choix de la CS comme variable de niveau social peut ecirctre discuteacute le diplocircme est parfois utiliseacute dans lrsquoanalyse des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute car il ne varie pas ou peu au cours de la vie contrairement agrave la CSp Par rapport au diplocircme la CS possegravede lrsquoavan-tage de refleacuteter aussi des diffeacuterences dans les condi-tions de travail (ouvrier vs employeacute par exemple) mais pour les femmes elle ne reflegravete pas toujours bien le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de viep Tou-tefois dans lrsquoenquecircte les reacutesultats sont tregraves proches que lrsquoon prenne le diplocircme la CS ou le niveau de revenup Enfin inteacutegrer les trois variables dans les modegraveles pose des problegravemes de colineacuteariteacute qui affai-bliraient la puissance des reacutesultats drsquoougrave le choix de nrsquoen conserver qursquounep
Les deacutepistages opposent plutocirct les cadres et profes-sions intermeacutediaires aux autres CS qui deacuteclarent moins freacutequemment y avoir recoursp Le deacutepistage du cancer colorectal nrsquoest geacuteneacuteraliseacute que depuis 2008 drsquoougrave des taux encore globalement bas [3] et des eacutecarts entre CS faibles mecircme srsquoils sont signifi-catifs chez les hommesp Pour les femmes les ineacutega-liteacutes sont visibles pour les deacutepistages du cancer du sein et de lrsquouteacuterus les cadres professions intermeacute-diaires et artisanes commerccedilantes srsquoopposant aux autres CSp Elles sont cependant moins prononceacutees qursquoen termes de santeacute perccedilue le fait que les femmes soient plus proches du systegraveme de soins notamment en raison des suivis meacutedicaux lieacutes agrave la contraception la grossesse et la meacutenopause peut constituer une explication [7]p Si des dispariteacutes sociales dans la pratique des mammographies sub-sistent elles tendent tout de mecircme agrave srsquoamenuiser agrave la faveur de campagnes de deacutepistage organiseacute [3]p Cette eacutetude montre qursquoil faut poursuivre les efforts pour reacuteduire les dispariteacutes sociales dans ces pratiquesp
Lrsquoobeacutesiteacute et le tabagisme sont des facteurs de risque importants pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires ou de cancersp Les pratiques agrave risques sont plus freacutequentes chez les plus deacutefavo-riseacutesp Toutefois ecirctre issu drsquoun milieu social deacutefa-voriseacute avoir des parents en mauvaise santeacute ou
adoptant des comportements agrave risques sont autant de facteurs qui influencent les comportements agrave lrsquoacircge adultep Ainsi degraves lrsquoenfance les fils et filles drsquoouvriers sont plus souvent obegraveses que les fils et filles de cadres et si lrsquoobeacutesiteacute a reculeacute entre 2000 et 2006 [4] ce recul srsquoest accompagneacute cette fois drsquoun creusement des ineacutegaliteacutes sociales puisque la baisse a eacuteteacute moins marqueacutee chez les moins favo-riseacutes (enfants scolariseacutes en Zone drsquoeacuteducation prio-ritaire)p Les comportements vis-agrave-vis de la santeacute reacutesultent rarement de choix deacutelibeacutereacutes des individus mais deacutependent largement du milieu social des personnes et du milieu drsquooriginep Les ineacutegaliteacutes relegravevent donc de la justice sociale ce qui justifie la mise en œuvre de politiques publiques visant agrave les reacuteduire ainsi que cela a eacuteteacute souligneacute par lrsquoOMS et plus reacutecemment par un rapport du Haut Conseil de la santeacute publique sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [21011]p
Reacutefeacuterences
[1] Midy LpLimitations dans les activiteacutes et sentiment de handicap ne vont pas forceacutement de pairp Insee Premiegravere 2009(1254)p [2] Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Paris Haut Conseil de la Santeacute Publique deacutecembre 2009p[3] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France rapport 2009p Paris Drees collection eacutetudes et statistiques 2010p[4] Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)p[5] Cambois E Laborde C Robine JMp La double peine des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacute 2008(441)p[6] Devaux M Jusot F Sermet C Tubeuf Sp Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute sociale de deacuteclaration de lrsquoeacutetat de santeacute et mesure des ineacutegaliteacutes de santeacutep Revue Franccedilaise des Affaires sociales 2008(1)29-47p [7] Montaut Ap Santeacute et recours aux soins des femmes et des hommesp Eacutetudes et Reacutesultats 2010(717)p[8] Leclerc A Kaminski M Lang Tp Ineacutegaux face agrave la santeacutep Du constat agrave lrsquoactionp Paris La Deacutecouverte 2008p[9] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultats 2004(295)p [10] Jusot F Tubeuf S Trannoy Ap Effort or circumstances does the correlation matter for inequality of oppportunity in health Cahiers de la Chaire Santeacute 2010(8)2-36p[11] Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteter-minants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
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Travail emploi et ineacutegaliteacutes sociales de santeacuteAnnette Leclerc (annetteleclercinsermfr) Isabelle Niedhammer Sandrine Plouvier Maria Melchior
Eacutepideacutemiologie des deacuteterminants professionnels et sociaux de la santeacute U1018 Inserm Villejuif et Universiteacute de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Faceenspauenspconstatenspdrsquoineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspobjectiveacuteesenspparensplrsquoexistenceenspdeenspgradientsensp enensp fonctionensp deensp laensp situationensp socialeensp preacutesenteensp duensp revenuensp ouensp duenspniveauenspdrsquoeacutetudesensp lrsquoobjectifenspestensp icienspdeenspsrsquointerrogerenspsurensp leensp rocircleenspexplicatifenspqueensppeutenspjouerenspleensplaquoensptravailenspraquoenspauenspsensensplargeenspselonenspdeuxenspcomposantesenspqueenspsontensplesenspexpositionsensp professionnellesensp etensp leensp statutensp vis-agrave-visensp deensp lrsquoemploiensp (yensp comprisenspchocircmageenspouenspabsenceenspdrsquoemploi)Sansensp viserensp agraveensp lrsquoexhaustiviteacuteensp laensp deacutemarcheensp consisteensp agraveensp preacutesenterensp quelquesenspexemplesensp illustrantensp laensp faccedilonensp dontensp lesensp expositionsensp professionnellesensp etensp lesenspconditionsenspdeensptravailensp(ouenspdeenspnon-travail)ensppeuventenspavoirenspdesenspconseacutequencesenspduensppointenspdeenspvueenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteConcernantenspleensprocircleenspdesenspexpositionsenspprofessionnellesensplesensptroublesenspmusculos-quelettiquesensp(TMS)enspconstituentenspuneenspdimensionenspdeenspsanteacuteenspougraveensplesenspexpositionsenspprincipalementenspbiomeacutecaniquesenspexpliquentenspuneensppartenspimportanteenspdesenspineacutega-liteacutesensp socialesensp observeacuteesensp Travaillerensp dansensp desensp conditionsensp deacutefavorablesensp duensppointenspdeenspvueenspduenspstatutenspdeensplrsquoemploiensp(inseacutecuriteacuteenspdrsquoemploienspcontratsensppreacutecaireshellip)enspestenspaussiensppeacutejoratifensppourensplaenspsanteacuteenspetenspcontribueenspagraveensplrsquoexistenceenspdrsquoineacutegaliteacutesQuelquesenspexemplesenspdocumententensplesenspeffetsenspdiffeacutereacutesenspdesenspexpositionsenspprofes-sionnellesenspau-delagraveenspdeensplrsquoacircgeenspdrsquoactiviteacuteenspqursquoilenspsrsquoagisseenspdeenspmortaliteacuteenspgeacuteneacuteraleenspdeenspcancerenspouenspdeenspsanteacuteenspmusculosquelettiqueAu-delagraveenspdrsquointerventionsenspcibleacuteesenspsurenspuneensppathologieenspouenspunenspfacteurenspprofession-nelenspuneenspreacuteflexionenspplusenspglobaleenspseraitenspneacutecessaireenspsurensplesenspliensenspentreenspforma-tionensp expositionsensp professionnellesensp etensp gestionensp desensp carriegraveresensp etensp surensp leensp rocircleensppositifenspqueensppeutenspjouerenspleenspmeacutedecinenspduensptravailenspsurensplaenspreacuteductionenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacute
Occupational exposures employment status and social inequalities in health
In response to health inequalities evidenced by gradients based on social status income or education level the aim of this article is to document the potential role of work-related conditions to explain social inequalities in health Work is considered here from two points of view the first one is the role of occupational exposure the second one is related to employment sta-tus including unemployment The approach even if it is not aimed at being exhaustive consists in giving some examples illustrating the various effects dealing with the contribution of these factors in the active life and beyond retirementOne of the examples is musculoskeletal disorders for which specific occupa-tional exposures ldquoexplainrdquo a large part of the prevalence differences between social categories Several examples deal with employment status which has various negative consequences especially on mental health A part of the inequalities observed at older ages are also linked with occupational exposures earlier in the active lifeActions focussing on specific health dimensions or working conditions would have positive effects on the reduction of social inequalities in health More global actions are also needed based on a better knowledge on the interactions between education working conditions and work legislation including conditions for retirement
Motsenspcleacutesensp Key words
Travailenspemploienspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteensp Working conditions employment inequalities in health
Les liens entre le laquo travail raquo au sens large et la santeacute eacutevoquent agrave la fois le rocircle drsquoexpositions profes-sionnelles speacutecifiques telles que lrsquoexposition agrave des canceacuterogegravenes et le rocircle du laquo non-travail raquop Ne pas travailler ou travailler dans un statut qui implique des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees est globalement deacutefavorable agrave la santeacutep Dans cet article ces deux dimensions seront eacutevoqueacutees drsquoune part les expo-sitions professionnelles du fait de leur reacutepartition sociale ineacutegalitaire contribuent aux ineacutegaliteacutes sociales de santeacute non seulement dans la population en acircge drsquoactiviteacute mais aussi au-delagrave du passage agrave la retraitep Quant agrave la position vis-agrave-vis de lrsquoemploi elle est agrave la fois un indicateur de situation sociale et un facteur dont les liens avec la santeacute peuvent ecirctre preacuteciseacutesp Les questions eacutevoqueacutees ici sont complexes car les variables deacutecrivant les conditions de travail ne sont jamais tregraves eacuteloigneacutees de la des-cription de la situation sociale elle-mecircmep Par ailleurs dans lrsquoabondante litteacuterature scientifique sur le sujet on ne trouvera pas drsquoinformations simples et consensuelles telles que la quantification du rocircle du travail dans les ineacutegaliteacutes sociales observeacutees pour telle ou telle dimension de la santeacute [1]p Dans ce contexte lrsquoobjectif est de fournir quelques repegraveres illustreacutes par des exemples sans viser agrave lrsquoexhaustiviteacutep
Le rocircle des expositions professionnelles chez les personnes en acircge drsquoactiviteacute
Dans une situation ougrave un gradient social est observeacute pour une dimension donneacutee de la santeacute que peut-on dire du rocircle potentiel des conditions de travail dans le pheacutenomegravene observeacute Des conditions de travail deacutefavorables peuvent expliquer ces diffeacute-rences sociales de santeacute srsquoil srsquoagit de facteurs de risque du problegraveme de santeacute eacutetudieacute et si les condi-tions de travail deacutefavorables sont eacutegalement distri-bueacutees selon un gradient social autrement dit se rencontrent plus souvent en bas de lrsquoeacutechelle socialep Crsquoest a priori le cas pour drsquoassez nombreuses dimen-sions de santeacute et drsquoassez nombreuses expositions professionnellesp Parmi celles-ci on peut consideacuterer que les expositions modifiables sont les plus perti-nentes du point de vue de la santeacute publique car on peut alors conclure que la preacutevention en milieu de travail cibleacutee sur les travailleurs les plus exposeacutes diminuerait les gradients sociauxp
Pour la France les reacutesultats issus de lrsquoenquecircte Sumer montrent que la reacutepeacutetitiviteacute des gestes la manuten-tion manuelle de charges lrsquoexposition agrave des produits chimiques dont des substances canceacuterogegravenes tou-
chent plus souvent les cateacutegories sociales deacutefavo-riseacutees [2]p Ceci suggegravere que les expositions profes-sionnelles joueraient un rocircle entre autres pour la santeacute musculosquelettique et le cancerp Si lrsquoon consi-degravere les expositions autres que physiques ou chimiques la latitude deacutecisionnelle ndash ou autonomie dans le travail ndash est aussi tregraves ineacutegalement reacutepartie du point de vue social mais il nrsquoen est pas ainsi de toutes les expositions psychosociales en France comme dans drsquoautres pays drsquoEurope [3]pPour quantifier lrsquolaquo effet raquo drsquoune exposition profes-sionnelle sur des diffeacuterences sociales de santeacute obser-veacutees le scheacutema drsquoanalyse le plus habituel est dans une premiegravere eacutetape de quantifier le lien entre situa-tion sociale et santeacute en calculant des risques relatifs (RR) ou des odds-ratios (OR) et dans une seconde eacutetape de recalculer les mecircmes quantiteacutes apregraves prise en compte drsquoun ou plusieurs facteurs profes-sionnels lrsquoampleur de la reacuteduction ainsi obtenue srsquointerpregravete comme la part laquo expliqueacutee raquo par les facteurs professionnels concerneacutesp Il faut noter qursquoun facteur de risque fortement lieacute agrave lrsquoincidence ou agrave la preacutevalence drsquoun problegraveme de santeacute donneacute nrsquoa pas systeacutematiquement un rocircle important dans lrsquoexpli-cation des ineacutegaliteacutes observeacutees pour ce mecircme problegraveme de santeacutep
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Ce travail de quantification a eacuteteacute meneacute dans quelques eacutetudes portant sur les ineacutegaliteacutes de santeacute perccedilue en geacuteneacuteral ou en distinguant diffeacuterentes composantes de la santeacutep Ainsi parmi les hommes inclus dans une eacutetude neacuteerlandaise en population geacuteneacuterale environ un tiers des diffeacuterences drsquoeacutetat de santeacute auto-deacuteclareacute entre niveaux drsquoeacutetudes sont lieacutees aux expositions professionnellesp Pour les femmes seule une faible part des diffeacuterences pour-rait ecirctre expliqueacutee par les conditions de travail [4]p Une explication est que certaines expositions professionnelles (de nature chimique ou phy-sique) bien identifieacutees sont tregraves preacutesentes parmi les hommes ouvriers et le sont moins parmi les ouvriegraverespDans une eacutetude meneacutee aupregraves des employeacutes muni-cipaux finlandais portant eacutegalement sur la santeacute auto-deacuteclareacutee les expositions physiques expliquent une large part des eacutecarts sociaux observeacutes le manque de latitude dans le travail en expliquant une moindre part [5]p La dimension laquo demande psychologique raquo quant agrave elle ne fournit aucune contributionpUne eacutetude franccedilaise montre que les expositions chimiques physiques et biomeacutecaniques expliquent une part importante des eacutecarts entre ouvriers et cadres la contribution des expositions psycho-sociales eacutetant plus importante en ce qui concerne les eacutecarts entre employeacutes et cadresp Les reacutesultats varient eacutegalement selon les dimensions de santeacute prises en comptep Ainsi un tiers des eacutecarts obser-veacutes dans la freacutequence des accidents du travail entre les cadres et les ouvriers est laquo expliqueacute raquo par le seul facteur laquo expositions physiques au travail raquo qursquoil srsquoagisse des hommes ou des femmes [6]pLes eacutetudes du type de celles preacutesenteacutees ci-dessus impliquent drsquoeacutetablir une liste des variables classeacutees comme laquo professionnelles raquo variables inter-meacutediaires susceptibles drsquoexpliquer lrsquoassociation entre situation sociale et santeacutep Si cette liste est longue incluant des variables telles que le contrat de travail et la preacutecariteacute de lrsquoemploi la part laquo expli-queacutee par le travail raquo est importante mais lrsquointerpreacute-tation des reacutesultats est alors plus difficile car on cherche agrave laquo expliquer raquo des ineacutegaliteacutes sociales par des variables qui pourraient ecirctre consideacutereacutees elles-mecircmes comme des composantes de la situation sociale [7]p
Rocircle des expositions professionnelles lrsquoexemple des TMS et lombalgies
Quand lrsquoobjectif est drsquoeacutetudier une dimension de santeacute speacutecifique il est plus facile de choisir les variables intermeacutediaires pertinentes parmi lrsquoensemble des variables professionnelles comme on peut le voir sur quatre exemples portant sur les troubles musculosquelettiques (TMS) ou lombalgiesp Le premier exemple concerne les sujets de 30 agrave 69 ans de lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute [8]p La preacute-sence de lombalgie (au moins 30 jours dans les 12 derniers mois) est fortement lieacutee au niveau drsquoeacutetudes pris ici comme indicateur de situation sociale pour les femmes et encore plus pour les
hommesp Pour ceux-ci le rocircle propre du niveau drsquoeacutetudes disparaicirct quand lrsquoexposition passeacutee aux postures fatigantes et au port de charge est prise en comptep Pour les femmes lrsquoexistence drsquoune surcharge pondeacuterale ndash plus freacutequente parmi les femmes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes ndash explique une partie des diffeacuterences socialesp
Les effets diffeacutereacutes des expositions biomeacutecaniques sur les lombalgies (avec la mecircme deacutefinition que dans lrsquoeacutetude preacuteceacutedente) ont eacuteteacute eacutegalement eacutetu-dieacutes parmi des volontaires masculins de la cohorte Gazel appartenant aux entreprises EDF-GDFp La preacutesence de lombalgies documenteacutee en 2001 a eacuteteacute mise en relation avec la situation sociale et avec les expositions professionnelles passeacutees [9]p La preacutevalence de lombalgies dans cette popula-tion acircgeacutee de 52 agrave 62 ans et partiellement agrave la retraite est de 103 parmi les cadres et environ le double parmi les ouvriersp Cette diffeacuterence est expliqueacutee agrave 73 par les contraintes biomeacuteca-niques et posturales passeacutees (conduite automo-bile travailler pencheacute en avant ou en arriegravere torsions du tronc port de charges lourdes) les expositions psychosociales nrsquoapportant qursquoune contribution minimep
Lrsquoexemple suivant est une quantification du rocircle de certaines expositions professionnelles dans les diffeacuterences de freacutequence de TMS entre travailleurs manuels et non-manuels [10]p Dans une population proche de lrsquoensemble des salarieacutes de la reacutegion Pays-de-la-Loire lrsquoeacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la preacute-sence drsquoau moins un trouble touchant le membre supeacuterieur parmi les six les plus freacutequents incluant le syndrome du canal carpien et les problegravemes drsquoeacutepaulep La reacutepeacutetitiviteacute des mouvements et la force exerceacutee expliquent 52 des diffeacuterences observeacutees chez les hommes et 57 chez les femmesp Les pourcentages drsquoexplication sont encore plus eacuteleveacutes srsquoil srsquoagit de troubles plus preacutecis troubles de lrsquoeacutepaule (pour les hommes et les femmes) et syndrome du canal carpien (pour les femmes)p
Le dernier exemple est issu drsquoun projet norveacutegien portant sur un eacutechantillon de plus de 7 000 per-sonnes [11]p Les exigences physiques au travail expliquent une proportion substantielle des diffeacute-rences entre cateacutegories sociales observeacutees pour les lombalgies alors que lrsquoautonomie au travail joue un rocircle plus important en ce qui concerne les troubles touchant le cou et les eacutepaulesp Comme pour les eacutetudes preacuteceacutedentes les auteurs concluent que les interventions de preacutevention en milieu de travail sont susceptibles de reacuteduire notablement les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Ces exemples illustrent les difficulteacutes drsquoune quan-tification preacutecise selon la pathologie consideacutereacutee selon les expositions prises en compte selon qursquoil srsquoagit de la population masculine ou feacuteminine les reacutesultats varient ceci mecircme pour un ensemble de pathologies (les TMS) ougrave la situation paraicirct simplep Pour drsquoautres problegravemes de santeacute dont lrsquoorigine est multifactorielle avec une composante profession-nelle la meacutethodologie eacutevoqueacutee ici peut ecirctre mise en oeuvre la part des ineacutegaliteacutes attribuable laquo au travail raquo pouvant ecirctre plus reacuteduite que pour les
TMS si le lien entre pathologie et exposition professionnelle est moins fortp
Accegraves et maintien dans lrsquoemploi statut et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Travailler dans des conditions deacutefavorables du point de vue du statut qursquoil srsquoagisse drsquoinseacutecuriteacute drsquoemploi drsquoemploi preacutecaire de temps partiel subi et plus encore de chocircmage et de chocircmage pro-longeacute est consideacutereacute comme deacutefavorable pour la santeacute particuliegraverement la santeacute mentale [1213]p Des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees ont un impact neacutegatif sur la situation sociale alteacuterant lrsquoimage que les sujets ont drsquoeux-mecircmes et la faccedilon dont les autres les considegraverent tout en diminuant le revenu ce qui explique que les conseacutequences sur la santeacute soient multiples faisant intervenir des meacutecanismes varieacutes au-delagrave des effets directs dont le renonce-ment aux soins pour raison financiegravere [14]p Ces effets neacutegatifs de nature assez geacuteneacuterale srsquoajoutent aux effets drsquoexpositions professionnelles speacuteci-fiques souvent associeacutees agrave un statut professionnel deacutefavorablepConcernant les liens entre santeacute ineacutegaliteacutes et emploi une autre dimension agrave consideacuterer est celle des conseacutequences neacutegatives en termes drsquoemploi de lrsquoexistence ou de la survenue drsquoun problegraveme de santeacutep Srsquoil est admis que lrsquoeacutetat de santeacute a des effets de seacutelection on peut srsquointerroger sur la dimension ineacutegalitaire de ces effetsp Ceci a eacuteteacute eacutetudieacute pour certaines maladiesp Ainsi des patients de niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur infecteacutes par le VIH en 1994 ou apregraves ont un taux drsquoemploi eacutequivalent agrave celui de la population geacuteneacuterale alors que lrsquoeffet neacutegatif de la maladie sur lrsquoemploi existe pour les personnes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes [15]pEnfin et ceci rejoint les questions eacutevoqueacutees dans les paragraphes preacuteceacutedents les conditions drsquoemploi modulent lrsquoampleur des expositions profession-nelles ainsi que leurs effets tout en creacuteant parfois des contraintes suppleacutementaires agrave lrsquointerface entre vie personnelle et professionnellep Ces questions complexes ont eacuteteacute particuliegraverement exploreacutees concernant la santeacute mentale si ecirctre au chocircmage ou en inactiviteacute forceacutee est deacutefavorable travailler dans de mauvaises conditions est eacutegalement deacutefa-vorablep En fait on peut penser que des laquo tra-vailleurs pauvres raquo ou certains salarieacutes en bas de lrsquoeacutechelle sociale subissent les inconveacutenients lieacutes au fait de travailler sans beaucoup beacuteneacuteficier des avantages qursquoil srsquoagisse du revenu ou du statut socialp Lrsquoinseacutecuriteacute de lrsquoemploi des difficulteacutes eacuteco-nomiques le manque de flexibiliteacute dans la gestion du temps de travail associeacute agrave un manque de sou-tien des collegravegues un eacutequilibre difficile entre exi-gences familiales et professionnelles touchent des groupes vulneacuterables qui voient leur risque de deacutepression accru [16]p Ceci est coheacuterent avec drsquoautres reacutesultats observeacutes sur des populations beacuteneacuteficiant drsquoun statut drsquoemploi favorable [1718] ou dans la population geacuteneacuterale en France ougrave lrsquoexis-tence de pression temporelle augmente le risque de deacutepression tout particuliegraverement parmi les salarieacutes les moins favoriseacutes [19]p
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Encadreacute Exemple du mode de calcul de la laquo part expliqueacutee raquo Box Example for measuring the ldquoexplained partrdquo
Si le rapport de mortaliteacute ouvrierscadre est de 171 avant prise en compte des facteurs professionnels et passe agrave 142 apregraves leur prise en compte la quantification de la part expliqueacutee est obtenue en calculant (071-042) 071 = 041Dans cet exemple on dira que 41 des eacutecarts entre ouvriers et cadres sont laquo expliqueacutes raquo par les expositions professionnellesp
Effets diffeacutereacutes des expositions professionnelles
Les eacutetudes preacuteceacutedemment citeacutees sur le rocircle des expositions professionnelles concernent des effets agrave court ou moyen terme et ne renseignent pas tregraves preacuteciseacutement sur ce qui dans les expositions profes-sionnelles pourrait expliquer les eacutecarts sociaux au-delagrave de lrsquoacircge de la retraitep Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales de limitations drsquoactiviteacute de mortaliteacute drsquoin-cidence du cancer sont potentiellement lieacutees agrave des expositions survenues bien anteacuterieurement [2021]pUne eacutetude meneacutee sur environ 2 000 hommes et 2 000 femmes de lrsquoenquecircte Lorhandicap interrogeacutes en 1996 apporte ici des informations en ce qui concerne la mortaliteacute [22]p Le rapport de mortaliteacute entre ouvriers et cadres sur la peacuteriode 1996-2008 est de 171 et passe agrave 142 apregraves ajustement sur les facteurs professionnels (expositions biomeacuteca-niques physiques contrat temporaire faible soutien social au travail) ces facteurs expliquent donc 41 des eacutecarts observeacutes (voir encadreacute)p Si les calculs sont restreints agrave la mortaliteacute preacutematureacutee (avant 70 ans) la part drsquoexplication srsquoeacutelegraveve agrave 72 (le rapport de mortaliteacute passant de 188 agrave 125)p La contribution des facteurs professionnels est plus importante pour les hommes que pour les femmespDans le domaine du cancer les donneacutees de lrsquoenquecircte Sumer montrent que les salarieacutes exposeacutes agrave des canceacuterogegravenes sont majoritairement des ouvriers ceci suggegravere une contribution importante des expo-sitions professionnelles dans les ineacutegaliteacutes sociales concernant le cancer cependant aucune eacutetude nrsquoa reacuteactualiseacute les chiffres preacutesenteacutes dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer qui indiquait une estimation de 50 pour la part des ineacutegaliteacutes sociales drsquoincidence de cancer du poumon attribuable aux expositions professionnelles [23-25]pConcernant la santeacute musculosquelettique certains reacutesultats preacutesenteacutes dans cet article sont coheacuterents avec lrsquoexistence drsquoeffets diffeacutereacutes ou maintenus dans le tempsp Les donneacutees disponibles mecircme si elles sont assez peu nombreuses suggegraverent qursquoactiviteacute physique professionnelle et de loisirs nrsquoauraient pas aux acircges eacuteleveacutes les mecircmes conseacutequences beacuteneacute-fiques en ce qui concerne lrsquoactiviteacute de loisirs et neacutegatives pour lrsquoactiviteacute professionnelle souvent associeacutee agrave des TMS relativement tocirct dans la vie [26]p Ceci serait coheacuterent avec les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees pour les limitations fonctionnelles aux acircges eacuteleveacutesp
Discussion et conclusion
Distinguer le rocircle de lrsquoaccegraves agrave lrsquoemploi du maintien en emploi et des expositions professionnelles agrave court et agrave long terme permet de classer les connaissances mais se reacutevegravele arbitraire si lrsquoon privileacutegie une approche globale tenant compte des histoires de
viep Au cours du temps et pour une mecircme personne il peut en effet y avoir cumul et enchaicircnement drsquoeacutevegravenements un faible niveau drsquoeacutetudes oriente plus souvent vers un meacutetier impliquant des risques pour la santeacute plus tard dans la vie la survenue de problegravemes de santeacute compromet la poursuite de la vie professionnelle drsquoautant plus que le niveau drsquoeacutetudes est faible avec des conseacutequences neacutegatives additionnelles du point de vue de la santeacutep De lrsquoen-semble de ces effets potentiels crsquoest probablement la part du travail et des expositions professionnelles agrave long terme au-delagrave du passage agrave la retraite qui est la moins bien documenteacuteepLes reacutesultats preacutesenteacutes ici suggegraverent que des actions cibleacutees sur telle ou telle pathologie et des facteurs de risque speacutecifiques seraient efficaces pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep Drsquoautres pistes drsquoaction compleacutementaires sont plus geacuteneacuteralesp La premiegravere concerne (particuliegraverement pour la France) le rocircle des meacutedecins du travail qui sont agrave mecircme de faire le lien entre lrsquohistoire personnelle et les condi-tions de travail et de contribuer agrave la preacutevention en milieu de travail de faccedilon agrave agir avant survenue drsquoune invaliditeacute [27]p La seconde porte sur la forma-tion continue qui est susceptible de corriger le han-dicap associeacute agrave un faible niveau drsquoeacutetudes initial et drsquoaider agrave faire face agrave des situations difficiles ren-contreacutees dans la vie professionnelle ou personnellep La troisiegraveme suggestion est une reacuteflexion plus appro-fondie sur la santeacute et le travail vers la fin de la vie professionnelle pour eacuteviter que des deacutecisions concernant lrsquoacircge ou les conditions de passage agrave la retraite nrsquoaccentuent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Reacutefeacuterences
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Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
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Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
BEH 8-9 8 mars 201184
Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
BEH 8-9 8 mars 2011 85
Tabl
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[19
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9]
64
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[24
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[29
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93
Prof
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200
[19
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0]
65
185
[17
5-19
6]
60
237
[22
8-24
6]
77
283
[27
5-29
1]
92
Agric
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309
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[15
0-18
2]
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163
[14
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9]
53
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279
[27
0-28
9]
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7]
57
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6-24
8]
78
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[26
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6]
91
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286
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6-18
4]
59
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[15
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58
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7-22
9]
76
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[24
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4]
89
Ouvr
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9-14
5]
50
133
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1]
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72
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[23
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2[1
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125
]59
15
8[1
56-
161
]77
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Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
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F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute en France Exploitation de lrsquoenquecircte Handicap-Santeacute 2008Alexis Montaut (alexismontautsantegouvfr) Sandrine Danet
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash LrsquoenquecircteenspHandicap-SanteacuteenspenenspMeacutenagesenspreacutealiseacuteeenspenensp2008ensppermetenspdrsquoanalyserensplesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspauensptraversenspdeenspdiversenspindi-cateursenspdeacuteclaratifsenspenspsanteacuteenspperccedilueensplimitationsenspfonctionnellesenspdeacuteterminantsenspdeenspsanteacuteensprecoursenspauxenspdeacutepistagesMeacutethode ndash Lrsquoenquecircteensp srsquoappuieensp surensp unensp eacutechantillonensp deensp 23ensp700ensp personnesensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspacircgeacuteeenspdeensp18enspansenspouenspplusenspetenspvivantenspagraveenspdomicileenspUnensp modegraveleensp logistiqueensp permetensp deensp comparerensp lesensp risquesensp deensp santeacuteensp selonensp laenspcateacutegorieenspsocialeensp(CS)ensppourenspchacunenspdesenspindicateursenspdeenspsanteacuteenspeacutetudieacuteReacutesultats ndash Agraveenspacircgeenspeacutegalensplesenspouvriersenspetenspouvriegraveresenspontensprespectivementensp3enspetensp4enspfoisenspplusenspdeensprisquesenspdeenspjugerenspleurenspeacutetatenspdeenspsanteacuteenspalteacutereacuteenspqueensplesenspcadresenspApregravesensp60enspansensplesenspouvriersenspdeacuteclarentenspaussienspdeuxenspfoisenspplusenspsouventenspdesenspincapaciteacutesenspetenspdeuxenspfoisenspplusenspdeenspdifficulteacutesensppourenspresterenspautonomesenspdansensplesenspactiviteacutesenspduenspquotidienenspqueensplesenspcadresDiscussion ndash Quelenspqueenspsoitensplrsquoindicateurenspeacutetudieacuteenspunenspgradientenspsocialenspopposeensplesensp cadresensp etensp professionsensp intermeacutediairesensp auxensp employeacutesensp etensp ouvriersensp Ceenspenspgradientensp estensp toutefoisensp moinsensp prononceacuteensp chezensp lesensp femmesensp enensp termesensp deensprecoursenspauxenspdeacutepistagesenspprobablementenspparceenspqursquoellesenspsontenspplusenspprochesenspdusystegravemeensp deensp soinsensp Cesensp ineacutegaliteacutesensp deensp santeacuteensp srsquoexpliquentensp enensp partieensp parensp desenspconditionsensp deensp travailensp diffeacuterentesenspensp laensp CSensp reflegraveteensp uneensp positionensp socialeensp maisenspaussiensp unensp environnementensp desensp modesensp deensp vieensp etensp desensp comportementsensp lieacutesensp agraveensplaenspsanteacute
Health and social inequalities in France Exploitation of the 2008 Disability and Health Survey in HouseholdsAim ndash The Disability and Health Survey in Households conducted in 2008 provides several declarative health indicators (self-perceived health func-tional limitations health determinants and prevention) leading to social health inequalitiesMethods ndash Based on a 23700 representative sample of French population over 18 years old living in households the survey is used to provide compari-sons between social groups (SG) for each indicator using logistic regression models Results ndash Men and women of lower-status occupations have respectively 3 and 4 times more chance of not stating a good self-perceived health compared to men and women in high socioeconomic positions and of the same age After 60 workers of lower-status occupations state twice more frequently disabilities and twice more frequently difficulties to remain autonomous in daily activities than higher status workersDiscussion ndash Whatever the indicator used a social gradient is observed in the relationship between socioeconomic status and health This gradient has a lower magnitude when considering screenings for women maybe because they are closer to the health system than men The differences between work-ing conditions partly explain these social inequalities but social levels also reflect different ways of life risky behaviours and health practices
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspsanteacuteenspperccedilueensplimitationsenspfonctionnellesenspincapaciteacutesenspdeacuteterminantsenspdeenspsanteacuteensp Social inequalities perceived health functional limitations disabilities health determinants
Introduction
Lrsquoenquecircte Handicap-Santeacute en Meacutenages a eacuteteacute reacuteali-seacutee en 2008 aupregraves drsquoun eacutechantillon repreacutesentatif de la population reacutesidant en France meacutetropolitaine et dans les deacutepartements drsquooutre-mer (Dom)p Elle succegravede aux enquecirctes Deacutecennale Santeacute 2003 et Handicaps-Incapaciteacutes-Deacutependance 1999-2001p Les thegravemes de la santeacute et du handicap y sont associeacutes pour la premiegravere foisp Lrsquoobjectif de cette eacutetude est drsquoanalyser sur un eacutechantillon repreacutesentatif de la population vivant agrave domicile les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute au travers de donneacutees relatives agrave la santeacute des personnes recueillies dans cette enquecircte la santeacute perccedilue les limitations fonctionnelles et res-trictions drsquoactiviteacute les deacuteterminants de santeacute (obeacute-siteacute tabagisme) et le recours aux deacutepistagesp
Mateacuteriel et meacutethodes
Population drsquoeacutetudeLrsquoenquecircte Handicap-Santeacute a eacuteteacute reacutealiseacutee aupregraves de 28 500 personnes de tous acircges reacutesidant en France meacutetropolitaine et dans les Domp Afin drsquoassurer la robustesse des analyses sur les probleacutematiques lieacutees
au handicap les personnes en situation de handicap ont eacuteteacute surrepreacutesenteacutees dans lrsquoeacutechantillon gracircce agrave une enquecircte-filtre preacutealable qui a permis de les repeacuterer [1]p Le champ de lrsquoeacutetude concerne les adultes acircgeacutes de 18 ans et plus soit 23 700 personnes dont 48 drsquohommes et 52 de femmesp Par ailleurs lrsquoeacutechantillon comporte 9 400 individus acircgeacutes de 60 ans ou plusp Lrsquoentretien a eacuteteacute reacutealiseacute en face-agrave-face par des enquecircteurs de lrsquoInsee au domicile des personnes interrogeacuteesp Si lrsquoeacutetat de santeacute drsquoune per-sonne ne lui permettait pas de reacutepondre agrave lrsquoenquecircte par elle-mecircme un tiers pouvait reacutepondre agrave sa placep Le taux de reacuteponse agrave lrsquoenquecircte est de 77 et un tiers a reacutepondu agrave la place de lrsquoenquecircteacute lors de 5 des entretiensp Les donneacutees de lrsquoenquecircte ont eacuteteacute redresseacutees sur le sexe lrsquoacircge et les huit grandes zones geacuteographiques drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement du ter-ritoire (Zeat)p
Indicateurs de santeacute analyseacutes
Les indicateurs de santeacute recueillis dans lrsquoenquecircte sont de nature deacuteclarativep Ces indicateurs sont consideacutereacutes au sens largep Dans cette eacutetude lrsquoanalyse porte sur
ndash la santeacute perccediluep Il srsquoagit de la premiegravere question du mini-module europeacuteen laquo Comment est votre eacutetat de santeacute en geacuteneacuteral raquo avec cinq modaliteacutes de reacuteponse possibles laquo Tregraves bon bon assez bon mauvais tregraves mauvais raquop On parle de santeacute laquo alteacute-reacutee raquo lorsque lrsquoenquecircteacute juge son eacutetat de santeacute laquo assez bon mauvais ou tregraves mauvais raquo
ndash les limitations fonctionnelles physiques cogni-tives ou sensorielles leur retentissement dans la vie quotidienne (restrictions pour les soins personnels) (tableau 1) et leur compensation (utiliser une aide technique efficace crsquoest-agrave-dire qui diminue le niveau de difficulteacutes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat)p Avant 60 ans les limitations fonctionnelles sont peu freacutequentes et engendrent rarement des restrictions dans les activiteacutes du quotidien crsquoest pourquoi lrsquoanalyse est centreacutee sur les 60 ans et plus
ndash lrsquoobeacutesiteacute deacutefinie par un indice de masse corpo-relle (IMC = poidstaillesup2 exprimeacute en kgmsup2) supeacute-rieur agrave 30 agrave partir des donneacutees de taille et de poids deacuteclareacutes
ndash le tabagisme quotidien il est deacutefini par le fait de deacuteclarer fumer du tabac (cigarettes manufac-tureacutees ou rouleacutees cigare pipe autres) tous les
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60 ans un ouvrier a 21 fois plus de risques de deacuteclarer une limitation fonctionnelle qursquoun cadre (tableau 3)p La situation des professions intermeacute-diaires nrsquoest cette fois pas significativement diffeacute-rente de celle des cadresp Enfin en preacutesence drsquoune limitation fonctionnelle et agrave sexe et acircge compa-rables un ouvrier a 2 fois plus de risques qursquoun cadre de deacuteclarer des difficulteacutes pour les soins personnels (faire sa toilette manger se lever du lit) (tableau 1)p Si lrsquoon se concentre sur les laquo difficulteacutes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat raquo apregraves 60 ans les ouvriers ont 25 fois plus de risque que les cadres de deacuteclarer ce type de difficulteacutesp La probabiliteacute de deacuteclarer une aide technique efficace est moindre dans toutes les cateacutegories sociales comparativement aux cadres (-20 pour les ouvriers et employeacutes) mais ces eacutecarts ne sont pas significatifs (tableau 4)p En ce qui concerne les deacuteterminants de santeacute les ouvriers et ouvriegraveres fument nettement plus souvent que les cadres (respectivement 2 et 18 fois plus) et la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est deux agrave trois fois plus eacuteleveacutee chez les ouvriers que chez les cadresp Ce sont les agriculteurs qui deacuteclarent le moins fumer quoti-diennement du tabac en revanche agrave acircge eacutegal ils deacuteclarent plus souvent que les autres ecirctre obegraveses (hors CS laquo Autres raquo chez les femmes) (tableau 5)p Les cadres et professions intermeacutediaires deacuteclarent plus freacutequemment avoir recours aux deacutepistages pour les hommes acircgeacutes de 50 et 74 ans les autres CS ont une probabiliteacute de ne pas avoir beacuteneacuteficieacute comme recommandeacute drsquoun deacutepistage du cancer colorectal dans les deux ans preacuteceacutedent lrsquoenquecircte supeacuterieure de 10 agrave celle des cadres et professions intermeacutediairesp Chez les femmes les ouvriegraveres et agricultrices acircgeacutees de 25 agrave 65 ans ont une proba-biliteacute de ne pas avoir effectueacute un frottis dans les trois anneacutees preacuteceacutedant lrsquoenquecircte 2 fois plus impor-tante que celle des cadres et professions inter-meacutediairesp Ces eacutecarts sont un peu plus faibles pour la reacutealisation drsquoune mammographie de moins de deux ansp
Tableau 2 Preacutevalence et risques de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee par cateacutegorie sociale et par sexe chez les personnes de 18 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 2 Prevalence and risks of reporting impaired health by social group and sex in people aged 18 and over 2008 Disability and Health Survey France
Hommes Femmes
Cateacutegorie sociale Reacutepartition
Santeacutealteacutereacutee
RR [IC 95]
Reacutepartition
Santeacutealteacutereacutee
RR [IC 95]
Cadre 17 17 10 [ ref ] 8 16 10 [ ref ]
Profession intermeacutediaire 19 24 17 [15-20] 18 22 17 [14-20]
Artisan(e) commerccedilant(e) 8 31 19 [16-23] 4 46 26 [20-33]
Employeacute(e) 11 26 23 [19-28] 38 33 26 [22-31]
Agriculteur(trice) 4 45 27 [22-34] 3 55 28 [21-36]
Ouvrier(egravere) 32 34 33 [28-37] 9 51 42 [35-51]
Autre 9 22 54 [44-66] 20 34 44 [36-52]
Lecture Parmi les agriculteurs ou anciens agriculteurs qui repreacutesentent 4 de la population des 18 ans ou plus 45 des hommes jugent leur santeacute alteacutereacutee Par rapport agrave un homme cadre de mecircme acircge un agriculteur a 27 fois plus de risques de juger sa santeacute alteacutereacutee Risques relatifs ajusteacutes sur lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 1 Limitation fonctionnelle et difficulteacutes pour les soins personnels ndash Deacutefinition Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 1 Functional limitations and difficulties in terms of personal care ndash Definition 2008 Disability and Health Survey France
laquo Avoir beaucoup de difficulteacutes raquo ou laquo ne pas pouvoir du tout raquo reacutealiser les actions suivantes (sans aide technique sauf mention expresse du contraire)
Fonctionalteacutereacutee
Marcher 500 megravetres sur un terrain platMonter ou descendre un eacutetage drsquoescaliersSe baisser ou srsquoagenouillerPorter un sac agrave provisions de 5 kg sur 10 megravetresLever le bras pour attraper un objet en hauteurPrendre un objet dans chaque mainUtiliser ses doigts pour manipuler un robinet des ciseauxhellip
Physique
Apprendre de nouveaux savoirsReacutesoudre des problegravemes de la vie quotidienneSe concentrer plus de 10 minutesComprendre ou se faire comprendre des autresSavoir agrave quel moment de la journeacutee on estSe mettre en danger par son comportement
Cognitive
Voir clairement les caractegraveres drsquoimprimerie drsquoun journal (avec eacuteventuelle correction)Voir le visage de quelqursquoun agrave 4 megravetres de lrsquoautre cocircteacute de la rue (avec eacuteventuelle correction)Entendre dans une conversation avec plusieurs personnes (avec eacuteventuel appareillage)
Sensorielle
Difficulteacutes pour les soins personnels Avoir laquo quelques difficulteacutes raquo laquo beaucoup de difficulteacutes raquo ou laquo ne pas pouvoir du tout raquo reacutealiser seul une des activiteacutes de soins personnels suivantes
Se coucher et se lever du litSe laver (bain ou douche)Srsquohabiller et se deacuteshabillerCouper sa nourriture et se servir agrave boireManger et boire une fois la nourriture precircteSrsquoasseoir et se lever drsquoun siegravegeSe servir des toilettes
jours et est recueilli par questionnaire papier auto- administreacute lrsquoeacutechantillon des reacutepondants agrave cet auto- questionnaire compte 14 400 individus les donneacutees eacutetant alors redresseacutees sur le sexe lrsquoacircge la Zeat ainsi que les variables de santeacute de lrsquoenquecircte principale ndash le recours au deacutepistage du cancer colorectal (avoir
eu un deacutepistage de moins de deux ans pour les hommes et femmes de 50 agrave 74 ans) et pour les femmes du cancer du sein (mammographie de moins de deux ans pour les femmes de 50 agrave 74 ans) et de lrsquouteacuterus (frottis cervico-uteacuterin de moins de trois ans pour les femmes acircgeacutees de 25 agrave 65 ans)pPour lrsquoanalyse des dispariteacutes sociales crsquoest la cateacute-gorie sociale (CS) de la personne enquecircteacutee qui est utiliseacutee la CS actuelle pour les personnes drsquoacircges actifs et la derniegravere CS pour les personnes agrave la retraitep La CS est deacuteclineacutee en sept classes agriculteur(trice) artisan(e)-commerccedilant(e) cadre profession intermeacutediaire ouvrier(egravere) employeacute(e) et la cateacutegorie laquo autres raquo qui regroupe les personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte ou nrsquoayant jamais travailleacute (personnes au foyer eacutetudiants)p
Analyses statistiquesPour chacun des indicateurs de santeacute eacutetudieacutes des modegraveles de reacutegressions logistiques ont eacuteteacute utiliseacutes pour estimer les risques de santeacute drsquoune cateacutegorie sociale par rapport aux cadres qui sont pris comme reacutefeacuterencep Lrsquoacircge et le sexe ont systeacutematiquement eacuteteacute pris en compte soit par ajustement dans la reacutegres-sion logistique soit par stratification en preacutesentant deux modegraveles seacutepareacutes pour les hommes et les femmesp Les risques relatifs calculeacutes agrave partir des coefficients de la reacutegression logistique sont preacutesen-teacutes accompagneacutes de leur intervalle de confiance agrave 95p Les analyses sont effectueacutees agrave lrsquoaide la Proc Logistic de SASreg V9p
Reacutesultats
Les reacuteponses relatives agrave la santeacute perccedilue font appa-raitre un gradient social de santeacute deacutecroissant qui srsquoeacutechelonne des cadres et professions intermeacutediaires aux employeacutes ouvriers et autresp Ce gradient est observeacute pour les hommes comme pour les femmes en corrigeant des diffeacuterences de structure par acircge des cateacutegories socialesp Ainsi agrave acircge eacutegal une ouvriegravere a 42 fois plus de risque de juger son eacutetat de santeacute alteacutereacute qursquoune femme cadre (tableau 2)p
En termes de limitations fonctionnelles la hieacute-rarchie des CS est pratiquement inchangeacuteep Apregraves
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Tableau 3 Risques de deacuteclarer des limitations fonctionnelles et des difficulteacutes pour les soins personnels par cateacutegorie sociale chez les personnes de 18 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 3 Risks of reporting functional limitations and hardship for care by social group in people aged 18 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
18-59 ans 60 ans et plus
Au moinsune limitationfonctionnelle
Au moinsune limitationfonctionnelle
Avec difficulteacutes pour les soins
personnels
Preacutevalence
RR [IC 95]
Preacutevalence
RR [IC 95]
RR [IC 95]
Cadre 4 1 [ref] 24 1 [ref] 1 [ref]
Profession intermeacutediaire 8 21 [16-26] 27 11 [09-13] 12 [07-20]
Artisan(e) commerccedilant(e) 9 21 [15-28] 39 15 [12-18] 19 [12-29]
Employeacute(e) 14 38 [30-47] 44 17 [14-20] 18 [12-26]
Agriculteur(trice) 15 35 [24-49] 50 19 [15-22] 22 [14-33]
Ouvrier(egravere) 16 47 [38-58] 47 21 [19-25] 20 [14-30]
Autre 19 78 [63-96] 59 22 [19-27] 26 [17-38]
Lecture apregraves 60 ans et agrave sexe et acircge comparables les ouvriers ont 21 fois plus de risques de deacuteclarer au moins une limitation fonctionnelle que les cadres Parmi les personnes de plus de 60 ans qui deacuteclarent des limitations fonctionnelles les ouvriers ont 20 fois plus de risques de deacuteclarer des difficulteacutes pour les soins personnels que les cadres Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 4 Compensation des limitations fonctionnelles par cateacutegorie sociale chez les personnes de 60 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 4 Compensation of fuctional limitation by social group in people aged 60 and over by social class among people aged 60 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
Marcher 500 megravetres sur terrain plat
DifficulteacutesImportantes (RR et IC 95)
Si difficulteacutes utilise une aidetechnique jugeacutee efficace
(RR et IC 95)
Cadre 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [08-17] 08 [05-11]
Artisan(e) commerccedilant(e) 19 [13-27] 09 [05-12]
Employeacute(e) 20 [14-28] 08 [05-11]
Agriculteur(trice) 25 [17-36] 08 [05-11]
Ouvrier(egravere) 25 [18-35] 08 [05-11]
Autre 34 [24-49] 08 [05-11]
Lecture les ouvriers ont 25 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer des difficulteacutes importantes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat En preacutesence de difficulteacutes les ouvriers ont une probabiliteacute de deacuteclarer utiliser une aide technique agrave la marche (prothegravese beacutequilles cannes deacuteambulateur hellip) qui soit efficace infeacuterieure de 20 (risque relatif multiplieacute par 08) par rapport agrave celle des cadres (reacutesultat non significatif) Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 5 Obeacutesiteacute tabagisme quotidien et deacutepistages par cateacutegorie sociale et par sexe Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 5 Obesity daily smoking and screening by social group and gender 2008 Disability and Health Survey France
Hommes Femmes
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Pas de deacutepistage du cancer
colorectal depuis 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Deacutepistage du cancer
colorectal de moins de 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Pas de mammographie
depuis 2 ans (50-74 ans) RR [IC 95]
Pas de frottis depuis 3 ans (25-65 ans) RR [IC 95]
Cadre 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [10-15] 11 [10-13] 10 [10-11] 13 ]10-18] 10 [08-12] 11 [08-14] 11 [08-14] 10 [08-13]
Artisan(e) commerccedilant(e)
18 [14-23] 12 ]10-15] 11 ]10-11] 21 [15-30] 15 [11-19] 12 [09-17] 13 [09-18] 09 [06-13]
Employeacute(e) 17 [14-22] 13 [11-15] 11 ]10-12] 22 [17-28] 13 [11-15] 11 [08-13] 16 [13-20] 15 [13-19]
Agriculteur(trice) 22 [16-29] 08 [05-11] 11 ]10-12] 29 [20-40] 05 [02-09] 08 [05-12] 18 [12-24] 22 [15-30]
Ouvrier(egravere) 21 [17-25] 16 [14-18] 11 ]10-11] 28 [21-36] 15 [12-18] 11 [08-14] 16 [12-21] 21 [17-26]
Autre 16 [12-22] 11 [09-13] 11 ]10-12] 32 [25-41] 12 ]10-14] 09 [06-12] 21 [16-27] 26 [22-31]
Lecture agrave acircge eacutegal les hommes ouvriers ont 21 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer un IMC supeacuterieur agrave 30 (obeacutesiteacute) Les ouvriegraveres ont pour leur part 28 fois plus de risques de deacuteclarer ecirctre obegraveses que les femmes cadres Risques relatifs ajusteacutes sur lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Discussion
Malgreacute lrsquoameacutelioration des conditions de vie les pro-gregraves de la meacutedecine et lrsquoassurance-maladie obliga-toire des dispariteacutes sociales subsistent en matiegravere de santeacutep Notre travail qui srsquoappuie sur un large eacutechantillon repreacutesentatif de la population franccedilaise vivant agrave domicile est illustratif agrave cet eacutegardp Dans la litteacuterature tous les indicateurs que ce soit lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de santeacute deacuteclareacute la mortaliteacute la mortaliteacute preacutematureacutee lrsquoespeacuterance de vie la morbiditeacute deacuteclareacutee ou mesureacutee font apparaicirctre un gradient selon la cateacutegorie sociale ou le niveau drsquoeacutetudes [23]p De faccedilon geacuteneacuterale ceux qui sont les plus favoriseacutes (les plus instruits ayant de meilleures conditions de travail ou des revenus plus eacuteleveacutes) deacuteclarent moins de problegravemes de santeacute ndash ou des problegravemes moins graves ndash que les autresp Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute apparaissent degraves lrsquoenfance [4]p Elles se creu-sent tout au long du cycle de vie et se concreacutetisent dans les eacutecarts de mortaliteacute selon les milieux sociauxp Ces eacutecarts sont particuliegraverement visibles chez les hommesp Agrave 35 ans un cadre peut espeacuterer vivre sept ans de plus qursquoun ouvrier et plus drsquoanneacutees en bonne santeacute [5]p
Un gradient de santeacute qui srsquoeacutechelonne des cadres aux ouvriers
La santeacute perccedilue est consideacutereacutee comme une bonne mesure de lrsquoeacutetat de santeacute parce qursquoelle est correacuteleacutee agrave des indicateurs de morbiditeacute de consommation de soins et de mortaliteacute objectivablesp Une partie des eacutecarts de santeacute perccedilue entre groupes sociaux trouve son origine dans des diffeacuterences de condi-tions de travail que la CS reflegravete bien (travail phy-siquement peacutenible de nuit exposition agrave des pro-duits toxiques)p La santeacute perccedilue deacutepend aussi de la repreacutesentation de la bonne santeacute que se fait la personne donc de ses exigences et connaissances en matiegravere de santeacutep De faccedilon geacuteneacuterale les plus instruits cumulent un eacutetat de santeacute effectivement meilleur et une vision plus optimiste de leur eacutetat de santeacute [67]p
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Lrsquoactiviteacute professionnelle peut avoir un effet sur la santeacute mais agrave lrsquoinverse les personnes qui sont en mauvaise santeacute ont aussi plus de difficulteacutes sur le marcheacute du travailp Ainsi la CS laquo Autres raquo est consti-tueacutee de personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte (dont les eacutetudiants) ou nrsquoayant jamais travailleacute elle repreacutesente 94 des hommes et 196 des femmes (tableau 2)p Lrsquoinactiviteacute pour les hommes est sou-vent associeacutee agrave des problegravemes de santeacute (invalide du travail inactiviteacute pour handicap etcp) [8]p Crsquoest pour-quoi le risque de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee est 54 fois plus fort dans cette cateacutegorie que chez les cadres (tableau 2)p Pour les femmes ce reacutesultat reste vrai en partie mecircme si la deacutecision de ne pas tra-vailler reacutesulte aussi de logiques diffeacuterentes (rester au foyer pour srsquooccuper des enfantshellip)p
Les cadres deacuteclarent moins drsquoincapaciteacutes et semblent arriver agrave mieux les compenserOutre les conseacutequences en termes de mortaliteacute et drsquoespeacuterance de vie les problegravemes de santeacute peuvent aussi ecirctre sources de gecircne dans les activiteacutes de tous les jours et conduire agrave des situations de han-dicap voire de deacutependancep Avant 60 ans les limi-tations fonctionnelles sont peu freacutequentes et srsquoac-compagnent rarement de restrictions dans les activiteacutes du quotidienp Les ineacutegaliteacutes sociales sont plus visibles apregraves 60 ans agrave ces acircges les limitations fonctionnelles sont freacutequentes dans tous les milieux sociaux et les cadres en deacuteclarent moins que les ouvriersp Par ailleurs les cadres hommes et femmes atteints de limitations fonctionnelles semblent arri-ver agrave mieux les compenser pour rester autonomes dans la vie de tous les jours ils deacuteclarent moins de difficulteacutes pour les soins personnels (se laver se lever du lit manger et boirehellip) qui peuvent conduire agrave des situations de deacutependancep Peut-ecirctre ont-ils plus de faciliteacute agrave rester autonomes car ils utilisent des aides techniques ou des strateacutegies de compensation plus efficaces ou bien un mobilier adapteacute dans leur logement [9]p
Un rapport agrave la santeacute et des comportements agrave risques diffeacuterents selon le niveau socialLa cateacutegorie sociale reflegravete des diffeacuterences de condi-tions de travail mais aussi de niveau de vie et drsquoinstruction de modes de vie ou de comportements
agrave risquesp Aucun de ces facteurs ne peut rendre compte agrave lui seul des ineacutegaliteacutes de santeacutep Crsquoest tout au long du cycle de vie que ces facteurs se cumulent ou se combinent pour expliquer les ineacutegaliteacutes entre groupes sociauxp
Le choix de la CS comme variable de niveau social peut ecirctre discuteacute le diplocircme est parfois utiliseacute dans lrsquoanalyse des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute car il ne varie pas ou peu au cours de la vie contrairement agrave la CSp Par rapport au diplocircme la CS possegravede lrsquoavan-tage de refleacuteter aussi des diffeacuterences dans les condi-tions de travail (ouvrier vs employeacute par exemple) mais pour les femmes elle ne reflegravete pas toujours bien le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de viep Tou-tefois dans lrsquoenquecircte les reacutesultats sont tregraves proches que lrsquoon prenne le diplocircme la CS ou le niveau de revenup Enfin inteacutegrer les trois variables dans les modegraveles pose des problegravemes de colineacuteariteacute qui affai-bliraient la puissance des reacutesultats drsquoougrave le choix de nrsquoen conserver qursquounep
Les deacutepistages opposent plutocirct les cadres et profes-sions intermeacutediaires aux autres CS qui deacuteclarent moins freacutequemment y avoir recoursp Le deacutepistage du cancer colorectal nrsquoest geacuteneacuteraliseacute que depuis 2008 drsquoougrave des taux encore globalement bas [3] et des eacutecarts entre CS faibles mecircme srsquoils sont signifi-catifs chez les hommesp Pour les femmes les ineacutega-liteacutes sont visibles pour les deacutepistages du cancer du sein et de lrsquouteacuterus les cadres professions intermeacute-diaires et artisanes commerccedilantes srsquoopposant aux autres CSp Elles sont cependant moins prononceacutees qursquoen termes de santeacute perccedilue le fait que les femmes soient plus proches du systegraveme de soins notamment en raison des suivis meacutedicaux lieacutes agrave la contraception la grossesse et la meacutenopause peut constituer une explication [7]p Si des dispariteacutes sociales dans la pratique des mammographies sub-sistent elles tendent tout de mecircme agrave srsquoamenuiser agrave la faveur de campagnes de deacutepistage organiseacute [3]p Cette eacutetude montre qursquoil faut poursuivre les efforts pour reacuteduire les dispariteacutes sociales dans ces pratiquesp
Lrsquoobeacutesiteacute et le tabagisme sont des facteurs de risque importants pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires ou de cancersp Les pratiques agrave risques sont plus freacutequentes chez les plus deacutefavo-riseacutesp Toutefois ecirctre issu drsquoun milieu social deacutefa-voriseacute avoir des parents en mauvaise santeacute ou
adoptant des comportements agrave risques sont autant de facteurs qui influencent les comportements agrave lrsquoacircge adultep Ainsi degraves lrsquoenfance les fils et filles drsquoouvriers sont plus souvent obegraveses que les fils et filles de cadres et si lrsquoobeacutesiteacute a reculeacute entre 2000 et 2006 [4] ce recul srsquoest accompagneacute cette fois drsquoun creusement des ineacutegaliteacutes sociales puisque la baisse a eacuteteacute moins marqueacutee chez les moins favo-riseacutes (enfants scolariseacutes en Zone drsquoeacuteducation prio-ritaire)p Les comportements vis-agrave-vis de la santeacute reacutesultent rarement de choix deacutelibeacutereacutes des individus mais deacutependent largement du milieu social des personnes et du milieu drsquooriginep Les ineacutegaliteacutes relegravevent donc de la justice sociale ce qui justifie la mise en œuvre de politiques publiques visant agrave les reacuteduire ainsi que cela a eacuteteacute souligneacute par lrsquoOMS et plus reacutecemment par un rapport du Haut Conseil de la santeacute publique sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [21011]p
Reacutefeacuterences
[1] Midy LpLimitations dans les activiteacutes et sentiment de handicap ne vont pas forceacutement de pairp Insee Premiegravere 2009(1254)p [2] Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Paris Haut Conseil de la Santeacute Publique deacutecembre 2009p[3] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France rapport 2009p Paris Drees collection eacutetudes et statistiques 2010p[4] Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)p[5] Cambois E Laborde C Robine JMp La double peine des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacute 2008(441)p[6] Devaux M Jusot F Sermet C Tubeuf Sp Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute sociale de deacuteclaration de lrsquoeacutetat de santeacute et mesure des ineacutegaliteacutes de santeacutep Revue Franccedilaise des Affaires sociales 2008(1)29-47p [7] Montaut Ap Santeacute et recours aux soins des femmes et des hommesp Eacutetudes et Reacutesultats 2010(717)p[8] Leclerc A Kaminski M Lang Tp Ineacutegaux face agrave la santeacutep Du constat agrave lrsquoactionp Paris La Deacutecouverte 2008p[9] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultats 2004(295)p [10] Jusot F Tubeuf S Trannoy Ap Effort or circumstances does the correlation matter for inequality of oppportunity in health Cahiers de la Chaire Santeacute 2010(8)2-36p[11] Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteter-minants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
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Travail emploi et ineacutegaliteacutes sociales de santeacuteAnnette Leclerc (annetteleclercinsermfr) Isabelle Niedhammer Sandrine Plouvier Maria Melchior
Eacutepideacutemiologie des deacuteterminants professionnels et sociaux de la santeacute U1018 Inserm Villejuif et Universiteacute de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Faceenspauenspconstatenspdrsquoineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspobjectiveacuteesenspparensplrsquoexistenceenspdeenspgradientsensp enensp fonctionensp deensp laensp situationensp socialeensp preacutesenteensp duensp revenuensp ouensp duenspniveauenspdrsquoeacutetudesensp lrsquoobjectifenspestensp icienspdeenspsrsquointerrogerenspsurensp leensp rocircleenspexplicatifenspqueensppeutenspjouerenspleensplaquoensptravailenspraquoenspauenspsensensplargeenspselonenspdeuxenspcomposantesenspqueenspsontensplesenspexpositionsensp professionnellesensp etensp leensp statutensp vis-agrave-visensp deensp lrsquoemploiensp (yensp comprisenspchocircmageenspouenspabsenceenspdrsquoemploi)Sansensp viserensp agraveensp lrsquoexhaustiviteacuteensp laensp deacutemarcheensp consisteensp agraveensp preacutesenterensp quelquesenspexemplesensp illustrantensp laensp faccedilonensp dontensp lesensp expositionsensp professionnellesensp etensp lesenspconditionsenspdeensptravailensp(ouenspdeenspnon-travail)ensppeuventenspavoirenspdesenspconseacutequencesenspduensppointenspdeenspvueenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteConcernantenspleensprocircleenspdesenspexpositionsenspprofessionnellesensplesensptroublesenspmusculos-quelettiquesensp(TMS)enspconstituentenspuneenspdimensionenspdeenspsanteacuteenspougraveensplesenspexpositionsenspprincipalementenspbiomeacutecaniquesenspexpliquentenspuneensppartenspimportanteenspdesenspineacutega-liteacutesensp socialesensp observeacuteesensp Travaillerensp dansensp desensp conditionsensp deacutefavorablesensp duensppointenspdeenspvueenspduenspstatutenspdeensplrsquoemploiensp(inseacutecuriteacuteenspdrsquoemploienspcontratsensppreacutecaireshellip)enspestenspaussiensppeacutejoratifensppourensplaenspsanteacuteenspetenspcontribueenspagraveensplrsquoexistenceenspdrsquoineacutegaliteacutesQuelquesenspexemplesenspdocumententensplesenspeffetsenspdiffeacutereacutesenspdesenspexpositionsenspprofes-sionnellesenspau-delagraveenspdeensplrsquoacircgeenspdrsquoactiviteacuteenspqursquoilenspsrsquoagisseenspdeenspmortaliteacuteenspgeacuteneacuteraleenspdeenspcancerenspouenspdeenspsanteacuteenspmusculosquelettiqueAu-delagraveenspdrsquointerventionsenspcibleacuteesenspsurenspuneensppathologieenspouenspunenspfacteurenspprofession-nelenspuneenspreacuteflexionenspplusenspglobaleenspseraitenspneacutecessaireenspsurensplesenspliensenspentreenspforma-tionensp expositionsensp professionnellesensp etensp gestionensp desensp carriegraveresensp etensp surensp leensp rocircleensppositifenspqueensppeutenspjouerenspleenspmeacutedecinenspduensptravailenspsurensplaenspreacuteductionenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacute
Occupational exposures employment status and social inequalities in health
In response to health inequalities evidenced by gradients based on social status income or education level the aim of this article is to document the potential role of work-related conditions to explain social inequalities in health Work is considered here from two points of view the first one is the role of occupational exposure the second one is related to employment sta-tus including unemployment The approach even if it is not aimed at being exhaustive consists in giving some examples illustrating the various effects dealing with the contribution of these factors in the active life and beyond retirementOne of the examples is musculoskeletal disorders for which specific occupa-tional exposures ldquoexplainrdquo a large part of the prevalence differences between social categories Several examples deal with employment status which has various negative consequences especially on mental health A part of the inequalities observed at older ages are also linked with occupational exposures earlier in the active lifeActions focussing on specific health dimensions or working conditions would have positive effects on the reduction of social inequalities in health More global actions are also needed based on a better knowledge on the interactions between education working conditions and work legislation including conditions for retirement
Motsenspcleacutesensp Key words
Travailenspemploienspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteensp Working conditions employment inequalities in health
Les liens entre le laquo travail raquo au sens large et la santeacute eacutevoquent agrave la fois le rocircle drsquoexpositions profes-sionnelles speacutecifiques telles que lrsquoexposition agrave des canceacuterogegravenes et le rocircle du laquo non-travail raquop Ne pas travailler ou travailler dans un statut qui implique des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees est globalement deacutefavorable agrave la santeacutep Dans cet article ces deux dimensions seront eacutevoqueacutees drsquoune part les expo-sitions professionnelles du fait de leur reacutepartition sociale ineacutegalitaire contribuent aux ineacutegaliteacutes sociales de santeacute non seulement dans la population en acircge drsquoactiviteacute mais aussi au-delagrave du passage agrave la retraitep Quant agrave la position vis-agrave-vis de lrsquoemploi elle est agrave la fois un indicateur de situation sociale et un facteur dont les liens avec la santeacute peuvent ecirctre preacuteciseacutesp Les questions eacutevoqueacutees ici sont complexes car les variables deacutecrivant les conditions de travail ne sont jamais tregraves eacuteloigneacutees de la des-cription de la situation sociale elle-mecircmep Par ailleurs dans lrsquoabondante litteacuterature scientifique sur le sujet on ne trouvera pas drsquoinformations simples et consensuelles telles que la quantification du rocircle du travail dans les ineacutegaliteacutes sociales observeacutees pour telle ou telle dimension de la santeacute [1]p Dans ce contexte lrsquoobjectif est de fournir quelques repegraveres illustreacutes par des exemples sans viser agrave lrsquoexhaustiviteacutep
Le rocircle des expositions professionnelles chez les personnes en acircge drsquoactiviteacute
Dans une situation ougrave un gradient social est observeacute pour une dimension donneacutee de la santeacute que peut-on dire du rocircle potentiel des conditions de travail dans le pheacutenomegravene observeacute Des conditions de travail deacutefavorables peuvent expliquer ces diffeacute-rences sociales de santeacute srsquoil srsquoagit de facteurs de risque du problegraveme de santeacute eacutetudieacute et si les condi-tions de travail deacutefavorables sont eacutegalement distri-bueacutees selon un gradient social autrement dit se rencontrent plus souvent en bas de lrsquoeacutechelle socialep Crsquoest a priori le cas pour drsquoassez nombreuses dimen-sions de santeacute et drsquoassez nombreuses expositions professionnellesp Parmi celles-ci on peut consideacuterer que les expositions modifiables sont les plus perti-nentes du point de vue de la santeacute publique car on peut alors conclure que la preacutevention en milieu de travail cibleacutee sur les travailleurs les plus exposeacutes diminuerait les gradients sociauxp
Pour la France les reacutesultats issus de lrsquoenquecircte Sumer montrent que la reacutepeacutetitiviteacute des gestes la manuten-tion manuelle de charges lrsquoexposition agrave des produits chimiques dont des substances canceacuterogegravenes tou-
chent plus souvent les cateacutegories sociales deacutefavo-riseacutees [2]p Ceci suggegravere que les expositions profes-sionnelles joueraient un rocircle entre autres pour la santeacute musculosquelettique et le cancerp Si lrsquoon consi-degravere les expositions autres que physiques ou chimiques la latitude deacutecisionnelle ndash ou autonomie dans le travail ndash est aussi tregraves ineacutegalement reacutepartie du point de vue social mais il nrsquoen est pas ainsi de toutes les expositions psychosociales en France comme dans drsquoautres pays drsquoEurope [3]pPour quantifier lrsquolaquo effet raquo drsquoune exposition profes-sionnelle sur des diffeacuterences sociales de santeacute obser-veacutees le scheacutema drsquoanalyse le plus habituel est dans une premiegravere eacutetape de quantifier le lien entre situa-tion sociale et santeacute en calculant des risques relatifs (RR) ou des odds-ratios (OR) et dans une seconde eacutetape de recalculer les mecircmes quantiteacutes apregraves prise en compte drsquoun ou plusieurs facteurs profes-sionnels lrsquoampleur de la reacuteduction ainsi obtenue srsquointerpregravete comme la part laquo expliqueacutee raquo par les facteurs professionnels concerneacutesp Il faut noter qursquoun facteur de risque fortement lieacute agrave lrsquoincidence ou agrave la preacutevalence drsquoun problegraveme de santeacute donneacute nrsquoa pas systeacutematiquement un rocircle important dans lrsquoexpli-cation des ineacutegaliteacutes observeacutees pour ce mecircme problegraveme de santeacutep
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Ce travail de quantification a eacuteteacute meneacute dans quelques eacutetudes portant sur les ineacutegaliteacutes de santeacute perccedilue en geacuteneacuteral ou en distinguant diffeacuterentes composantes de la santeacutep Ainsi parmi les hommes inclus dans une eacutetude neacuteerlandaise en population geacuteneacuterale environ un tiers des diffeacuterences drsquoeacutetat de santeacute auto-deacuteclareacute entre niveaux drsquoeacutetudes sont lieacutees aux expositions professionnellesp Pour les femmes seule une faible part des diffeacuterences pour-rait ecirctre expliqueacutee par les conditions de travail [4]p Une explication est que certaines expositions professionnelles (de nature chimique ou phy-sique) bien identifieacutees sont tregraves preacutesentes parmi les hommes ouvriers et le sont moins parmi les ouvriegraverespDans une eacutetude meneacutee aupregraves des employeacutes muni-cipaux finlandais portant eacutegalement sur la santeacute auto-deacuteclareacutee les expositions physiques expliquent une large part des eacutecarts sociaux observeacutes le manque de latitude dans le travail en expliquant une moindre part [5]p La dimension laquo demande psychologique raquo quant agrave elle ne fournit aucune contributionpUne eacutetude franccedilaise montre que les expositions chimiques physiques et biomeacutecaniques expliquent une part importante des eacutecarts entre ouvriers et cadres la contribution des expositions psycho-sociales eacutetant plus importante en ce qui concerne les eacutecarts entre employeacutes et cadresp Les reacutesultats varient eacutegalement selon les dimensions de santeacute prises en comptep Ainsi un tiers des eacutecarts obser-veacutes dans la freacutequence des accidents du travail entre les cadres et les ouvriers est laquo expliqueacute raquo par le seul facteur laquo expositions physiques au travail raquo qursquoil srsquoagisse des hommes ou des femmes [6]pLes eacutetudes du type de celles preacutesenteacutees ci-dessus impliquent drsquoeacutetablir une liste des variables classeacutees comme laquo professionnelles raquo variables inter-meacutediaires susceptibles drsquoexpliquer lrsquoassociation entre situation sociale et santeacutep Si cette liste est longue incluant des variables telles que le contrat de travail et la preacutecariteacute de lrsquoemploi la part laquo expli-queacutee par le travail raquo est importante mais lrsquointerpreacute-tation des reacutesultats est alors plus difficile car on cherche agrave laquo expliquer raquo des ineacutegaliteacutes sociales par des variables qui pourraient ecirctre consideacutereacutees elles-mecircmes comme des composantes de la situation sociale [7]p
Rocircle des expositions professionnelles lrsquoexemple des TMS et lombalgies
Quand lrsquoobjectif est drsquoeacutetudier une dimension de santeacute speacutecifique il est plus facile de choisir les variables intermeacutediaires pertinentes parmi lrsquoensemble des variables professionnelles comme on peut le voir sur quatre exemples portant sur les troubles musculosquelettiques (TMS) ou lombalgiesp Le premier exemple concerne les sujets de 30 agrave 69 ans de lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute [8]p La preacute-sence de lombalgie (au moins 30 jours dans les 12 derniers mois) est fortement lieacutee au niveau drsquoeacutetudes pris ici comme indicateur de situation sociale pour les femmes et encore plus pour les
hommesp Pour ceux-ci le rocircle propre du niveau drsquoeacutetudes disparaicirct quand lrsquoexposition passeacutee aux postures fatigantes et au port de charge est prise en comptep Pour les femmes lrsquoexistence drsquoune surcharge pondeacuterale ndash plus freacutequente parmi les femmes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes ndash explique une partie des diffeacuterences socialesp
Les effets diffeacutereacutes des expositions biomeacutecaniques sur les lombalgies (avec la mecircme deacutefinition que dans lrsquoeacutetude preacuteceacutedente) ont eacuteteacute eacutegalement eacutetu-dieacutes parmi des volontaires masculins de la cohorte Gazel appartenant aux entreprises EDF-GDFp La preacutesence de lombalgies documenteacutee en 2001 a eacuteteacute mise en relation avec la situation sociale et avec les expositions professionnelles passeacutees [9]p La preacutevalence de lombalgies dans cette popula-tion acircgeacutee de 52 agrave 62 ans et partiellement agrave la retraite est de 103 parmi les cadres et environ le double parmi les ouvriersp Cette diffeacuterence est expliqueacutee agrave 73 par les contraintes biomeacuteca-niques et posturales passeacutees (conduite automo-bile travailler pencheacute en avant ou en arriegravere torsions du tronc port de charges lourdes) les expositions psychosociales nrsquoapportant qursquoune contribution minimep
Lrsquoexemple suivant est une quantification du rocircle de certaines expositions professionnelles dans les diffeacuterences de freacutequence de TMS entre travailleurs manuels et non-manuels [10]p Dans une population proche de lrsquoensemble des salarieacutes de la reacutegion Pays-de-la-Loire lrsquoeacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la preacute-sence drsquoau moins un trouble touchant le membre supeacuterieur parmi les six les plus freacutequents incluant le syndrome du canal carpien et les problegravemes drsquoeacutepaulep La reacutepeacutetitiviteacute des mouvements et la force exerceacutee expliquent 52 des diffeacuterences observeacutees chez les hommes et 57 chez les femmesp Les pourcentages drsquoexplication sont encore plus eacuteleveacutes srsquoil srsquoagit de troubles plus preacutecis troubles de lrsquoeacutepaule (pour les hommes et les femmes) et syndrome du canal carpien (pour les femmes)p
Le dernier exemple est issu drsquoun projet norveacutegien portant sur un eacutechantillon de plus de 7 000 per-sonnes [11]p Les exigences physiques au travail expliquent une proportion substantielle des diffeacute-rences entre cateacutegories sociales observeacutees pour les lombalgies alors que lrsquoautonomie au travail joue un rocircle plus important en ce qui concerne les troubles touchant le cou et les eacutepaulesp Comme pour les eacutetudes preacuteceacutedentes les auteurs concluent que les interventions de preacutevention en milieu de travail sont susceptibles de reacuteduire notablement les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Ces exemples illustrent les difficulteacutes drsquoune quan-tification preacutecise selon la pathologie consideacutereacutee selon les expositions prises en compte selon qursquoil srsquoagit de la population masculine ou feacuteminine les reacutesultats varient ceci mecircme pour un ensemble de pathologies (les TMS) ougrave la situation paraicirct simplep Pour drsquoautres problegravemes de santeacute dont lrsquoorigine est multifactorielle avec une composante profession-nelle la meacutethodologie eacutevoqueacutee ici peut ecirctre mise en oeuvre la part des ineacutegaliteacutes attribuable laquo au travail raquo pouvant ecirctre plus reacuteduite que pour les
TMS si le lien entre pathologie et exposition professionnelle est moins fortp
Accegraves et maintien dans lrsquoemploi statut et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Travailler dans des conditions deacutefavorables du point de vue du statut qursquoil srsquoagisse drsquoinseacutecuriteacute drsquoemploi drsquoemploi preacutecaire de temps partiel subi et plus encore de chocircmage et de chocircmage pro-longeacute est consideacutereacute comme deacutefavorable pour la santeacute particuliegraverement la santeacute mentale [1213]p Des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees ont un impact neacutegatif sur la situation sociale alteacuterant lrsquoimage que les sujets ont drsquoeux-mecircmes et la faccedilon dont les autres les considegraverent tout en diminuant le revenu ce qui explique que les conseacutequences sur la santeacute soient multiples faisant intervenir des meacutecanismes varieacutes au-delagrave des effets directs dont le renonce-ment aux soins pour raison financiegravere [14]p Ces effets neacutegatifs de nature assez geacuteneacuterale srsquoajoutent aux effets drsquoexpositions professionnelles speacuteci-fiques souvent associeacutees agrave un statut professionnel deacutefavorablepConcernant les liens entre santeacute ineacutegaliteacutes et emploi une autre dimension agrave consideacuterer est celle des conseacutequences neacutegatives en termes drsquoemploi de lrsquoexistence ou de la survenue drsquoun problegraveme de santeacutep Srsquoil est admis que lrsquoeacutetat de santeacute a des effets de seacutelection on peut srsquointerroger sur la dimension ineacutegalitaire de ces effetsp Ceci a eacuteteacute eacutetudieacute pour certaines maladiesp Ainsi des patients de niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur infecteacutes par le VIH en 1994 ou apregraves ont un taux drsquoemploi eacutequivalent agrave celui de la population geacuteneacuterale alors que lrsquoeffet neacutegatif de la maladie sur lrsquoemploi existe pour les personnes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes [15]pEnfin et ceci rejoint les questions eacutevoqueacutees dans les paragraphes preacuteceacutedents les conditions drsquoemploi modulent lrsquoampleur des expositions profession-nelles ainsi que leurs effets tout en creacuteant parfois des contraintes suppleacutementaires agrave lrsquointerface entre vie personnelle et professionnellep Ces questions complexes ont eacuteteacute particuliegraverement exploreacutees concernant la santeacute mentale si ecirctre au chocircmage ou en inactiviteacute forceacutee est deacutefavorable travailler dans de mauvaises conditions est eacutegalement deacutefa-vorablep En fait on peut penser que des laquo tra-vailleurs pauvres raquo ou certains salarieacutes en bas de lrsquoeacutechelle sociale subissent les inconveacutenients lieacutes au fait de travailler sans beaucoup beacuteneacuteficier des avantages qursquoil srsquoagisse du revenu ou du statut socialp Lrsquoinseacutecuriteacute de lrsquoemploi des difficulteacutes eacuteco-nomiques le manque de flexibiliteacute dans la gestion du temps de travail associeacute agrave un manque de sou-tien des collegravegues un eacutequilibre difficile entre exi-gences familiales et professionnelles touchent des groupes vulneacuterables qui voient leur risque de deacutepression accru [16]p Ceci est coheacuterent avec drsquoautres reacutesultats observeacutes sur des populations beacuteneacuteficiant drsquoun statut drsquoemploi favorable [1718] ou dans la population geacuteneacuterale en France ougrave lrsquoexis-tence de pression temporelle augmente le risque de deacutepression tout particuliegraverement parmi les salarieacutes les moins favoriseacutes [19]p
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Encadreacute Exemple du mode de calcul de la laquo part expliqueacutee raquo Box Example for measuring the ldquoexplained partrdquo
Si le rapport de mortaliteacute ouvrierscadre est de 171 avant prise en compte des facteurs professionnels et passe agrave 142 apregraves leur prise en compte la quantification de la part expliqueacutee est obtenue en calculant (071-042) 071 = 041Dans cet exemple on dira que 41 des eacutecarts entre ouvriers et cadres sont laquo expliqueacutes raquo par les expositions professionnellesp
Effets diffeacutereacutes des expositions professionnelles
Les eacutetudes preacuteceacutedemment citeacutees sur le rocircle des expositions professionnelles concernent des effets agrave court ou moyen terme et ne renseignent pas tregraves preacuteciseacutement sur ce qui dans les expositions profes-sionnelles pourrait expliquer les eacutecarts sociaux au-delagrave de lrsquoacircge de la retraitep Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales de limitations drsquoactiviteacute de mortaliteacute drsquoin-cidence du cancer sont potentiellement lieacutees agrave des expositions survenues bien anteacuterieurement [2021]pUne eacutetude meneacutee sur environ 2 000 hommes et 2 000 femmes de lrsquoenquecircte Lorhandicap interrogeacutes en 1996 apporte ici des informations en ce qui concerne la mortaliteacute [22]p Le rapport de mortaliteacute entre ouvriers et cadres sur la peacuteriode 1996-2008 est de 171 et passe agrave 142 apregraves ajustement sur les facteurs professionnels (expositions biomeacuteca-niques physiques contrat temporaire faible soutien social au travail) ces facteurs expliquent donc 41 des eacutecarts observeacutes (voir encadreacute)p Si les calculs sont restreints agrave la mortaliteacute preacutematureacutee (avant 70 ans) la part drsquoexplication srsquoeacutelegraveve agrave 72 (le rapport de mortaliteacute passant de 188 agrave 125)p La contribution des facteurs professionnels est plus importante pour les hommes que pour les femmespDans le domaine du cancer les donneacutees de lrsquoenquecircte Sumer montrent que les salarieacutes exposeacutes agrave des canceacuterogegravenes sont majoritairement des ouvriers ceci suggegravere une contribution importante des expo-sitions professionnelles dans les ineacutegaliteacutes sociales concernant le cancer cependant aucune eacutetude nrsquoa reacuteactualiseacute les chiffres preacutesenteacutes dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer qui indiquait une estimation de 50 pour la part des ineacutegaliteacutes sociales drsquoincidence de cancer du poumon attribuable aux expositions professionnelles [23-25]pConcernant la santeacute musculosquelettique certains reacutesultats preacutesenteacutes dans cet article sont coheacuterents avec lrsquoexistence drsquoeffets diffeacutereacutes ou maintenus dans le tempsp Les donneacutees disponibles mecircme si elles sont assez peu nombreuses suggegraverent qursquoactiviteacute physique professionnelle et de loisirs nrsquoauraient pas aux acircges eacuteleveacutes les mecircmes conseacutequences beacuteneacute-fiques en ce qui concerne lrsquoactiviteacute de loisirs et neacutegatives pour lrsquoactiviteacute professionnelle souvent associeacutee agrave des TMS relativement tocirct dans la vie [26]p Ceci serait coheacuterent avec les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees pour les limitations fonctionnelles aux acircges eacuteleveacutesp
Discussion et conclusion
Distinguer le rocircle de lrsquoaccegraves agrave lrsquoemploi du maintien en emploi et des expositions professionnelles agrave court et agrave long terme permet de classer les connaissances mais se reacutevegravele arbitraire si lrsquoon privileacutegie une approche globale tenant compte des histoires de
viep Au cours du temps et pour une mecircme personne il peut en effet y avoir cumul et enchaicircnement drsquoeacutevegravenements un faible niveau drsquoeacutetudes oriente plus souvent vers un meacutetier impliquant des risques pour la santeacute plus tard dans la vie la survenue de problegravemes de santeacute compromet la poursuite de la vie professionnelle drsquoautant plus que le niveau drsquoeacutetudes est faible avec des conseacutequences neacutegatives additionnelles du point de vue de la santeacutep De lrsquoen-semble de ces effets potentiels crsquoest probablement la part du travail et des expositions professionnelles agrave long terme au-delagrave du passage agrave la retraite qui est la moins bien documenteacuteepLes reacutesultats preacutesenteacutes ici suggegraverent que des actions cibleacutees sur telle ou telle pathologie et des facteurs de risque speacutecifiques seraient efficaces pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep Drsquoautres pistes drsquoaction compleacutementaires sont plus geacuteneacuteralesp La premiegravere concerne (particuliegraverement pour la France) le rocircle des meacutedecins du travail qui sont agrave mecircme de faire le lien entre lrsquohistoire personnelle et les condi-tions de travail et de contribuer agrave la preacutevention en milieu de travail de faccedilon agrave agir avant survenue drsquoune invaliditeacute [27]p La seconde porte sur la forma-tion continue qui est susceptible de corriger le han-dicap associeacute agrave un faible niveau drsquoeacutetudes initial et drsquoaider agrave faire face agrave des situations difficiles ren-contreacutees dans la vie professionnelle ou personnellep La troisiegraveme suggestion est une reacuteflexion plus appro-fondie sur la santeacute et le travail vers la fin de la vie professionnelle pour eacuteviter que des deacutecisions concernant lrsquoacircge ou les conditions de passage agrave la retraite nrsquoaccentuent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Reacutefeacuterences
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Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
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Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
BEH 8-9 8 mars 201184
Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
BEH 8-9 8 mars 2011 85
Tabl
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64
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6]
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59
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[15
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BEH 8-9 8 mars 201186
Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
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F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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60 ans un ouvrier a 21 fois plus de risques de deacuteclarer une limitation fonctionnelle qursquoun cadre (tableau 3)p La situation des professions intermeacute-diaires nrsquoest cette fois pas significativement diffeacute-rente de celle des cadresp Enfin en preacutesence drsquoune limitation fonctionnelle et agrave sexe et acircge compa-rables un ouvrier a 2 fois plus de risques qursquoun cadre de deacuteclarer des difficulteacutes pour les soins personnels (faire sa toilette manger se lever du lit) (tableau 1)p Si lrsquoon se concentre sur les laquo difficulteacutes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat raquo apregraves 60 ans les ouvriers ont 25 fois plus de risque que les cadres de deacuteclarer ce type de difficulteacutesp La probabiliteacute de deacuteclarer une aide technique efficace est moindre dans toutes les cateacutegories sociales comparativement aux cadres (-20 pour les ouvriers et employeacutes) mais ces eacutecarts ne sont pas significatifs (tableau 4)p En ce qui concerne les deacuteterminants de santeacute les ouvriers et ouvriegraveres fument nettement plus souvent que les cadres (respectivement 2 et 18 fois plus) et la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est deux agrave trois fois plus eacuteleveacutee chez les ouvriers que chez les cadresp Ce sont les agriculteurs qui deacuteclarent le moins fumer quoti-diennement du tabac en revanche agrave acircge eacutegal ils deacuteclarent plus souvent que les autres ecirctre obegraveses (hors CS laquo Autres raquo chez les femmes) (tableau 5)p Les cadres et professions intermeacutediaires deacuteclarent plus freacutequemment avoir recours aux deacutepistages pour les hommes acircgeacutes de 50 et 74 ans les autres CS ont une probabiliteacute de ne pas avoir beacuteneacuteficieacute comme recommandeacute drsquoun deacutepistage du cancer colorectal dans les deux ans preacuteceacutedent lrsquoenquecircte supeacuterieure de 10 agrave celle des cadres et professions intermeacutediairesp Chez les femmes les ouvriegraveres et agricultrices acircgeacutees de 25 agrave 65 ans ont une proba-biliteacute de ne pas avoir effectueacute un frottis dans les trois anneacutees preacuteceacutedant lrsquoenquecircte 2 fois plus impor-tante que celle des cadres et professions inter-meacutediairesp Ces eacutecarts sont un peu plus faibles pour la reacutealisation drsquoune mammographie de moins de deux ansp
Tableau 2 Preacutevalence et risques de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee par cateacutegorie sociale et par sexe chez les personnes de 18 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 2 Prevalence and risks of reporting impaired health by social group and sex in people aged 18 and over 2008 Disability and Health Survey France
Hommes Femmes
Cateacutegorie sociale Reacutepartition
Santeacutealteacutereacutee
RR [IC 95]
Reacutepartition
Santeacutealteacutereacutee
RR [IC 95]
Cadre 17 17 10 [ ref ] 8 16 10 [ ref ]
Profession intermeacutediaire 19 24 17 [15-20] 18 22 17 [14-20]
Artisan(e) commerccedilant(e) 8 31 19 [16-23] 4 46 26 [20-33]
Employeacute(e) 11 26 23 [19-28] 38 33 26 [22-31]
Agriculteur(trice) 4 45 27 [22-34] 3 55 28 [21-36]
Ouvrier(egravere) 32 34 33 [28-37] 9 51 42 [35-51]
Autre 9 22 54 [44-66] 20 34 44 [36-52]
Lecture Parmi les agriculteurs ou anciens agriculteurs qui repreacutesentent 4 de la population des 18 ans ou plus 45 des hommes jugent leur santeacute alteacutereacutee Par rapport agrave un homme cadre de mecircme acircge un agriculteur a 27 fois plus de risques de juger sa santeacute alteacutereacutee Risques relatifs ajusteacutes sur lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 1 Limitation fonctionnelle et difficulteacutes pour les soins personnels ndash Deacutefinition Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 1 Functional limitations and difficulties in terms of personal care ndash Definition 2008 Disability and Health Survey France
laquo Avoir beaucoup de difficulteacutes raquo ou laquo ne pas pouvoir du tout raquo reacutealiser les actions suivantes (sans aide technique sauf mention expresse du contraire)
Fonctionalteacutereacutee
Marcher 500 megravetres sur un terrain platMonter ou descendre un eacutetage drsquoescaliersSe baisser ou srsquoagenouillerPorter un sac agrave provisions de 5 kg sur 10 megravetresLever le bras pour attraper un objet en hauteurPrendre un objet dans chaque mainUtiliser ses doigts pour manipuler un robinet des ciseauxhellip
Physique
Apprendre de nouveaux savoirsReacutesoudre des problegravemes de la vie quotidienneSe concentrer plus de 10 minutesComprendre ou se faire comprendre des autresSavoir agrave quel moment de la journeacutee on estSe mettre en danger par son comportement
Cognitive
Voir clairement les caractegraveres drsquoimprimerie drsquoun journal (avec eacuteventuelle correction)Voir le visage de quelqursquoun agrave 4 megravetres de lrsquoautre cocircteacute de la rue (avec eacuteventuelle correction)Entendre dans une conversation avec plusieurs personnes (avec eacuteventuel appareillage)
Sensorielle
Difficulteacutes pour les soins personnels Avoir laquo quelques difficulteacutes raquo laquo beaucoup de difficulteacutes raquo ou laquo ne pas pouvoir du tout raquo reacutealiser seul une des activiteacutes de soins personnels suivantes
Se coucher et se lever du litSe laver (bain ou douche)Srsquohabiller et se deacuteshabillerCouper sa nourriture et se servir agrave boireManger et boire une fois la nourriture precircteSrsquoasseoir et se lever drsquoun siegravegeSe servir des toilettes
jours et est recueilli par questionnaire papier auto- administreacute lrsquoeacutechantillon des reacutepondants agrave cet auto- questionnaire compte 14 400 individus les donneacutees eacutetant alors redresseacutees sur le sexe lrsquoacircge la Zeat ainsi que les variables de santeacute de lrsquoenquecircte principale ndash le recours au deacutepistage du cancer colorectal (avoir
eu un deacutepistage de moins de deux ans pour les hommes et femmes de 50 agrave 74 ans) et pour les femmes du cancer du sein (mammographie de moins de deux ans pour les femmes de 50 agrave 74 ans) et de lrsquouteacuterus (frottis cervico-uteacuterin de moins de trois ans pour les femmes acircgeacutees de 25 agrave 65 ans)pPour lrsquoanalyse des dispariteacutes sociales crsquoest la cateacute-gorie sociale (CS) de la personne enquecircteacutee qui est utiliseacutee la CS actuelle pour les personnes drsquoacircges actifs et la derniegravere CS pour les personnes agrave la retraitep La CS est deacuteclineacutee en sept classes agriculteur(trice) artisan(e)-commerccedilant(e) cadre profession intermeacutediaire ouvrier(egravere) employeacute(e) et la cateacutegorie laquo autres raquo qui regroupe les personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte ou nrsquoayant jamais travailleacute (personnes au foyer eacutetudiants)p
Analyses statistiquesPour chacun des indicateurs de santeacute eacutetudieacutes des modegraveles de reacutegressions logistiques ont eacuteteacute utiliseacutes pour estimer les risques de santeacute drsquoune cateacutegorie sociale par rapport aux cadres qui sont pris comme reacutefeacuterencep Lrsquoacircge et le sexe ont systeacutematiquement eacuteteacute pris en compte soit par ajustement dans la reacutegres-sion logistique soit par stratification en preacutesentant deux modegraveles seacutepareacutes pour les hommes et les femmesp Les risques relatifs calculeacutes agrave partir des coefficients de la reacutegression logistique sont preacutesen-teacutes accompagneacutes de leur intervalle de confiance agrave 95p Les analyses sont effectueacutees agrave lrsquoaide la Proc Logistic de SASreg V9p
Reacutesultats
Les reacuteponses relatives agrave la santeacute perccedilue font appa-raitre un gradient social de santeacute deacutecroissant qui srsquoeacutechelonne des cadres et professions intermeacutediaires aux employeacutes ouvriers et autresp Ce gradient est observeacute pour les hommes comme pour les femmes en corrigeant des diffeacuterences de structure par acircge des cateacutegories socialesp Ainsi agrave acircge eacutegal une ouvriegravere a 42 fois plus de risque de juger son eacutetat de santeacute alteacutereacute qursquoune femme cadre (tableau 2)p
En termes de limitations fonctionnelles la hieacute-rarchie des CS est pratiquement inchangeacuteep Apregraves
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Tableau 3 Risques de deacuteclarer des limitations fonctionnelles et des difficulteacutes pour les soins personnels par cateacutegorie sociale chez les personnes de 18 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 3 Risks of reporting functional limitations and hardship for care by social group in people aged 18 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
18-59 ans 60 ans et plus
Au moinsune limitationfonctionnelle
Au moinsune limitationfonctionnelle
Avec difficulteacutes pour les soins
personnels
Preacutevalence
RR [IC 95]
Preacutevalence
RR [IC 95]
RR [IC 95]
Cadre 4 1 [ref] 24 1 [ref] 1 [ref]
Profession intermeacutediaire 8 21 [16-26] 27 11 [09-13] 12 [07-20]
Artisan(e) commerccedilant(e) 9 21 [15-28] 39 15 [12-18] 19 [12-29]
Employeacute(e) 14 38 [30-47] 44 17 [14-20] 18 [12-26]
Agriculteur(trice) 15 35 [24-49] 50 19 [15-22] 22 [14-33]
Ouvrier(egravere) 16 47 [38-58] 47 21 [19-25] 20 [14-30]
Autre 19 78 [63-96] 59 22 [19-27] 26 [17-38]
Lecture apregraves 60 ans et agrave sexe et acircge comparables les ouvriers ont 21 fois plus de risques de deacuteclarer au moins une limitation fonctionnelle que les cadres Parmi les personnes de plus de 60 ans qui deacuteclarent des limitations fonctionnelles les ouvriers ont 20 fois plus de risques de deacuteclarer des difficulteacutes pour les soins personnels que les cadres Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 4 Compensation des limitations fonctionnelles par cateacutegorie sociale chez les personnes de 60 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 4 Compensation of fuctional limitation by social group in people aged 60 and over by social class among people aged 60 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
Marcher 500 megravetres sur terrain plat
DifficulteacutesImportantes (RR et IC 95)
Si difficulteacutes utilise une aidetechnique jugeacutee efficace
(RR et IC 95)
Cadre 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [08-17] 08 [05-11]
Artisan(e) commerccedilant(e) 19 [13-27] 09 [05-12]
Employeacute(e) 20 [14-28] 08 [05-11]
Agriculteur(trice) 25 [17-36] 08 [05-11]
Ouvrier(egravere) 25 [18-35] 08 [05-11]
Autre 34 [24-49] 08 [05-11]
Lecture les ouvriers ont 25 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer des difficulteacutes importantes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat En preacutesence de difficulteacutes les ouvriers ont une probabiliteacute de deacuteclarer utiliser une aide technique agrave la marche (prothegravese beacutequilles cannes deacuteambulateur hellip) qui soit efficace infeacuterieure de 20 (risque relatif multiplieacute par 08) par rapport agrave celle des cadres (reacutesultat non significatif) Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 5 Obeacutesiteacute tabagisme quotidien et deacutepistages par cateacutegorie sociale et par sexe Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 5 Obesity daily smoking and screening by social group and gender 2008 Disability and Health Survey France
Hommes Femmes
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Pas de deacutepistage du cancer
colorectal depuis 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Deacutepistage du cancer
colorectal de moins de 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Pas de mammographie
depuis 2 ans (50-74 ans) RR [IC 95]
Pas de frottis depuis 3 ans (25-65 ans) RR [IC 95]
Cadre 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [10-15] 11 [10-13] 10 [10-11] 13 ]10-18] 10 [08-12] 11 [08-14] 11 [08-14] 10 [08-13]
Artisan(e) commerccedilant(e)
18 [14-23] 12 ]10-15] 11 ]10-11] 21 [15-30] 15 [11-19] 12 [09-17] 13 [09-18] 09 [06-13]
Employeacute(e) 17 [14-22] 13 [11-15] 11 ]10-12] 22 [17-28] 13 [11-15] 11 [08-13] 16 [13-20] 15 [13-19]
Agriculteur(trice) 22 [16-29] 08 [05-11] 11 ]10-12] 29 [20-40] 05 [02-09] 08 [05-12] 18 [12-24] 22 [15-30]
Ouvrier(egravere) 21 [17-25] 16 [14-18] 11 ]10-11] 28 [21-36] 15 [12-18] 11 [08-14] 16 [12-21] 21 [17-26]
Autre 16 [12-22] 11 [09-13] 11 ]10-12] 32 [25-41] 12 ]10-14] 09 [06-12] 21 [16-27] 26 [22-31]
Lecture agrave acircge eacutegal les hommes ouvriers ont 21 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer un IMC supeacuterieur agrave 30 (obeacutesiteacute) Les ouvriegraveres ont pour leur part 28 fois plus de risques de deacuteclarer ecirctre obegraveses que les femmes cadres Risques relatifs ajusteacutes sur lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Discussion
Malgreacute lrsquoameacutelioration des conditions de vie les pro-gregraves de la meacutedecine et lrsquoassurance-maladie obliga-toire des dispariteacutes sociales subsistent en matiegravere de santeacutep Notre travail qui srsquoappuie sur un large eacutechantillon repreacutesentatif de la population franccedilaise vivant agrave domicile est illustratif agrave cet eacutegardp Dans la litteacuterature tous les indicateurs que ce soit lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de santeacute deacuteclareacute la mortaliteacute la mortaliteacute preacutematureacutee lrsquoespeacuterance de vie la morbiditeacute deacuteclareacutee ou mesureacutee font apparaicirctre un gradient selon la cateacutegorie sociale ou le niveau drsquoeacutetudes [23]p De faccedilon geacuteneacuterale ceux qui sont les plus favoriseacutes (les plus instruits ayant de meilleures conditions de travail ou des revenus plus eacuteleveacutes) deacuteclarent moins de problegravemes de santeacute ndash ou des problegravemes moins graves ndash que les autresp Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute apparaissent degraves lrsquoenfance [4]p Elles se creu-sent tout au long du cycle de vie et se concreacutetisent dans les eacutecarts de mortaliteacute selon les milieux sociauxp Ces eacutecarts sont particuliegraverement visibles chez les hommesp Agrave 35 ans un cadre peut espeacuterer vivre sept ans de plus qursquoun ouvrier et plus drsquoanneacutees en bonne santeacute [5]p
Un gradient de santeacute qui srsquoeacutechelonne des cadres aux ouvriers
La santeacute perccedilue est consideacutereacutee comme une bonne mesure de lrsquoeacutetat de santeacute parce qursquoelle est correacuteleacutee agrave des indicateurs de morbiditeacute de consommation de soins et de mortaliteacute objectivablesp Une partie des eacutecarts de santeacute perccedilue entre groupes sociaux trouve son origine dans des diffeacuterences de condi-tions de travail que la CS reflegravete bien (travail phy-siquement peacutenible de nuit exposition agrave des pro-duits toxiques)p La santeacute perccedilue deacutepend aussi de la repreacutesentation de la bonne santeacute que se fait la personne donc de ses exigences et connaissances en matiegravere de santeacutep De faccedilon geacuteneacuterale les plus instruits cumulent un eacutetat de santeacute effectivement meilleur et une vision plus optimiste de leur eacutetat de santeacute [67]p
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Lrsquoactiviteacute professionnelle peut avoir un effet sur la santeacute mais agrave lrsquoinverse les personnes qui sont en mauvaise santeacute ont aussi plus de difficulteacutes sur le marcheacute du travailp Ainsi la CS laquo Autres raquo est consti-tueacutee de personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte (dont les eacutetudiants) ou nrsquoayant jamais travailleacute elle repreacutesente 94 des hommes et 196 des femmes (tableau 2)p Lrsquoinactiviteacute pour les hommes est sou-vent associeacutee agrave des problegravemes de santeacute (invalide du travail inactiviteacute pour handicap etcp) [8]p Crsquoest pour-quoi le risque de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee est 54 fois plus fort dans cette cateacutegorie que chez les cadres (tableau 2)p Pour les femmes ce reacutesultat reste vrai en partie mecircme si la deacutecision de ne pas tra-vailler reacutesulte aussi de logiques diffeacuterentes (rester au foyer pour srsquooccuper des enfantshellip)p
Les cadres deacuteclarent moins drsquoincapaciteacutes et semblent arriver agrave mieux les compenserOutre les conseacutequences en termes de mortaliteacute et drsquoespeacuterance de vie les problegravemes de santeacute peuvent aussi ecirctre sources de gecircne dans les activiteacutes de tous les jours et conduire agrave des situations de han-dicap voire de deacutependancep Avant 60 ans les limi-tations fonctionnelles sont peu freacutequentes et srsquoac-compagnent rarement de restrictions dans les activiteacutes du quotidienp Les ineacutegaliteacutes sociales sont plus visibles apregraves 60 ans agrave ces acircges les limitations fonctionnelles sont freacutequentes dans tous les milieux sociaux et les cadres en deacuteclarent moins que les ouvriersp Par ailleurs les cadres hommes et femmes atteints de limitations fonctionnelles semblent arri-ver agrave mieux les compenser pour rester autonomes dans la vie de tous les jours ils deacuteclarent moins de difficulteacutes pour les soins personnels (se laver se lever du lit manger et boirehellip) qui peuvent conduire agrave des situations de deacutependancep Peut-ecirctre ont-ils plus de faciliteacute agrave rester autonomes car ils utilisent des aides techniques ou des strateacutegies de compensation plus efficaces ou bien un mobilier adapteacute dans leur logement [9]p
Un rapport agrave la santeacute et des comportements agrave risques diffeacuterents selon le niveau socialLa cateacutegorie sociale reflegravete des diffeacuterences de condi-tions de travail mais aussi de niveau de vie et drsquoinstruction de modes de vie ou de comportements
agrave risquesp Aucun de ces facteurs ne peut rendre compte agrave lui seul des ineacutegaliteacutes de santeacutep Crsquoest tout au long du cycle de vie que ces facteurs se cumulent ou se combinent pour expliquer les ineacutegaliteacutes entre groupes sociauxp
Le choix de la CS comme variable de niveau social peut ecirctre discuteacute le diplocircme est parfois utiliseacute dans lrsquoanalyse des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute car il ne varie pas ou peu au cours de la vie contrairement agrave la CSp Par rapport au diplocircme la CS possegravede lrsquoavan-tage de refleacuteter aussi des diffeacuterences dans les condi-tions de travail (ouvrier vs employeacute par exemple) mais pour les femmes elle ne reflegravete pas toujours bien le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de viep Tou-tefois dans lrsquoenquecircte les reacutesultats sont tregraves proches que lrsquoon prenne le diplocircme la CS ou le niveau de revenup Enfin inteacutegrer les trois variables dans les modegraveles pose des problegravemes de colineacuteariteacute qui affai-bliraient la puissance des reacutesultats drsquoougrave le choix de nrsquoen conserver qursquounep
Les deacutepistages opposent plutocirct les cadres et profes-sions intermeacutediaires aux autres CS qui deacuteclarent moins freacutequemment y avoir recoursp Le deacutepistage du cancer colorectal nrsquoest geacuteneacuteraliseacute que depuis 2008 drsquoougrave des taux encore globalement bas [3] et des eacutecarts entre CS faibles mecircme srsquoils sont signifi-catifs chez les hommesp Pour les femmes les ineacutega-liteacutes sont visibles pour les deacutepistages du cancer du sein et de lrsquouteacuterus les cadres professions intermeacute-diaires et artisanes commerccedilantes srsquoopposant aux autres CSp Elles sont cependant moins prononceacutees qursquoen termes de santeacute perccedilue le fait que les femmes soient plus proches du systegraveme de soins notamment en raison des suivis meacutedicaux lieacutes agrave la contraception la grossesse et la meacutenopause peut constituer une explication [7]p Si des dispariteacutes sociales dans la pratique des mammographies sub-sistent elles tendent tout de mecircme agrave srsquoamenuiser agrave la faveur de campagnes de deacutepistage organiseacute [3]p Cette eacutetude montre qursquoil faut poursuivre les efforts pour reacuteduire les dispariteacutes sociales dans ces pratiquesp
Lrsquoobeacutesiteacute et le tabagisme sont des facteurs de risque importants pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires ou de cancersp Les pratiques agrave risques sont plus freacutequentes chez les plus deacutefavo-riseacutesp Toutefois ecirctre issu drsquoun milieu social deacutefa-voriseacute avoir des parents en mauvaise santeacute ou
adoptant des comportements agrave risques sont autant de facteurs qui influencent les comportements agrave lrsquoacircge adultep Ainsi degraves lrsquoenfance les fils et filles drsquoouvriers sont plus souvent obegraveses que les fils et filles de cadres et si lrsquoobeacutesiteacute a reculeacute entre 2000 et 2006 [4] ce recul srsquoest accompagneacute cette fois drsquoun creusement des ineacutegaliteacutes sociales puisque la baisse a eacuteteacute moins marqueacutee chez les moins favo-riseacutes (enfants scolariseacutes en Zone drsquoeacuteducation prio-ritaire)p Les comportements vis-agrave-vis de la santeacute reacutesultent rarement de choix deacutelibeacutereacutes des individus mais deacutependent largement du milieu social des personnes et du milieu drsquooriginep Les ineacutegaliteacutes relegravevent donc de la justice sociale ce qui justifie la mise en œuvre de politiques publiques visant agrave les reacuteduire ainsi que cela a eacuteteacute souligneacute par lrsquoOMS et plus reacutecemment par un rapport du Haut Conseil de la santeacute publique sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [21011]p
Reacutefeacuterences
[1] Midy LpLimitations dans les activiteacutes et sentiment de handicap ne vont pas forceacutement de pairp Insee Premiegravere 2009(1254)p [2] Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Paris Haut Conseil de la Santeacute Publique deacutecembre 2009p[3] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France rapport 2009p Paris Drees collection eacutetudes et statistiques 2010p[4] Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)p[5] Cambois E Laborde C Robine JMp La double peine des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacute 2008(441)p[6] Devaux M Jusot F Sermet C Tubeuf Sp Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute sociale de deacuteclaration de lrsquoeacutetat de santeacute et mesure des ineacutegaliteacutes de santeacutep Revue Franccedilaise des Affaires sociales 2008(1)29-47p [7] Montaut Ap Santeacute et recours aux soins des femmes et des hommesp Eacutetudes et Reacutesultats 2010(717)p[8] Leclerc A Kaminski M Lang Tp Ineacutegaux face agrave la santeacutep Du constat agrave lrsquoactionp Paris La Deacutecouverte 2008p[9] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultats 2004(295)p [10] Jusot F Tubeuf S Trannoy Ap Effort or circumstances does the correlation matter for inequality of oppportunity in health Cahiers de la Chaire Santeacute 2010(8)2-36p[11] Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteter-minants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
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Travail emploi et ineacutegaliteacutes sociales de santeacuteAnnette Leclerc (annetteleclercinsermfr) Isabelle Niedhammer Sandrine Plouvier Maria Melchior
Eacutepideacutemiologie des deacuteterminants professionnels et sociaux de la santeacute U1018 Inserm Villejuif et Universiteacute de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Faceenspauenspconstatenspdrsquoineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspobjectiveacuteesenspparensplrsquoexistenceenspdeenspgradientsensp enensp fonctionensp deensp laensp situationensp socialeensp preacutesenteensp duensp revenuensp ouensp duenspniveauenspdrsquoeacutetudesensp lrsquoobjectifenspestensp icienspdeenspsrsquointerrogerenspsurensp leensp rocircleenspexplicatifenspqueensppeutenspjouerenspleensplaquoensptravailenspraquoenspauenspsensensplargeenspselonenspdeuxenspcomposantesenspqueenspsontensplesenspexpositionsensp professionnellesensp etensp leensp statutensp vis-agrave-visensp deensp lrsquoemploiensp (yensp comprisenspchocircmageenspouenspabsenceenspdrsquoemploi)Sansensp viserensp agraveensp lrsquoexhaustiviteacuteensp laensp deacutemarcheensp consisteensp agraveensp preacutesenterensp quelquesenspexemplesensp illustrantensp laensp faccedilonensp dontensp lesensp expositionsensp professionnellesensp etensp lesenspconditionsenspdeensptravailensp(ouenspdeenspnon-travail)ensppeuventenspavoirenspdesenspconseacutequencesenspduensppointenspdeenspvueenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteConcernantenspleensprocircleenspdesenspexpositionsenspprofessionnellesensplesensptroublesenspmusculos-quelettiquesensp(TMS)enspconstituentenspuneenspdimensionenspdeenspsanteacuteenspougraveensplesenspexpositionsenspprincipalementenspbiomeacutecaniquesenspexpliquentenspuneensppartenspimportanteenspdesenspineacutega-liteacutesensp socialesensp observeacuteesensp Travaillerensp dansensp desensp conditionsensp deacutefavorablesensp duensppointenspdeenspvueenspduenspstatutenspdeensplrsquoemploiensp(inseacutecuriteacuteenspdrsquoemploienspcontratsensppreacutecaireshellip)enspestenspaussiensppeacutejoratifensppourensplaenspsanteacuteenspetenspcontribueenspagraveensplrsquoexistenceenspdrsquoineacutegaliteacutesQuelquesenspexemplesenspdocumententensplesenspeffetsenspdiffeacutereacutesenspdesenspexpositionsenspprofes-sionnellesenspau-delagraveenspdeensplrsquoacircgeenspdrsquoactiviteacuteenspqursquoilenspsrsquoagisseenspdeenspmortaliteacuteenspgeacuteneacuteraleenspdeenspcancerenspouenspdeenspsanteacuteenspmusculosquelettiqueAu-delagraveenspdrsquointerventionsenspcibleacuteesenspsurenspuneensppathologieenspouenspunenspfacteurenspprofession-nelenspuneenspreacuteflexionenspplusenspglobaleenspseraitenspneacutecessaireenspsurensplesenspliensenspentreenspforma-tionensp expositionsensp professionnellesensp etensp gestionensp desensp carriegraveresensp etensp surensp leensp rocircleensppositifenspqueensppeutenspjouerenspleenspmeacutedecinenspduensptravailenspsurensplaenspreacuteductionenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacute
Occupational exposures employment status and social inequalities in health
In response to health inequalities evidenced by gradients based on social status income or education level the aim of this article is to document the potential role of work-related conditions to explain social inequalities in health Work is considered here from two points of view the first one is the role of occupational exposure the second one is related to employment sta-tus including unemployment The approach even if it is not aimed at being exhaustive consists in giving some examples illustrating the various effects dealing with the contribution of these factors in the active life and beyond retirementOne of the examples is musculoskeletal disorders for which specific occupa-tional exposures ldquoexplainrdquo a large part of the prevalence differences between social categories Several examples deal with employment status which has various negative consequences especially on mental health A part of the inequalities observed at older ages are also linked with occupational exposures earlier in the active lifeActions focussing on specific health dimensions or working conditions would have positive effects on the reduction of social inequalities in health More global actions are also needed based on a better knowledge on the interactions between education working conditions and work legislation including conditions for retirement
Motsenspcleacutesensp Key words
Travailenspemploienspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteensp Working conditions employment inequalities in health
Les liens entre le laquo travail raquo au sens large et la santeacute eacutevoquent agrave la fois le rocircle drsquoexpositions profes-sionnelles speacutecifiques telles que lrsquoexposition agrave des canceacuterogegravenes et le rocircle du laquo non-travail raquop Ne pas travailler ou travailler dans un statut qui implique des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees est globalement deacutefavorable agrave la santeacutep Dans cet article ces deux dimensions seront eacutevoqueacutees drsquoune part les expo-sitions professionnelles du fait de leur reacutepartition sociale ineacutegalitaire contribuent aux ineacutegaliteacutes sociales de santeacute non seulement dans la population en acircge drsquoactiviteacute mais aussi au-delagrave du passage agrave la retraitep Quant agrave la position vis-agrave-vis de lrsquoemploi elle est agrave la fois un indicateur de situation sociale et un facteur dont les liens avec la santeacute peuvent ecirctre preacuteciseacutesp Les questions eacutevoqueacutees ici sont complexes car les variables deacutecrivant les conditions de travail ne sont jamais tregraves eacuteloigneacutees de la des-cription de la situation sociale elle-mecircmep Par ailleurs dans lrsquoabondante litteacuterature scientifique sur le sujet on ne trouvera pas drsquoinformations simples et consensuelles telles que la quantification du rocircle du travail dans les ineacutegaliteacutes sociales observeacutees pour telle ou telle dimension de la santeacute [1]p Dans ce contexte lrsquoobjectif est de fournir quelques repegraveres illustreacutes par des exemples sans viser agrave lrsquoexhaustiviteacutep
Le rocircle des expositions professionnelles chez les personnes en acircge drsquoactiviteacute
Dans une situation ougrave un gradient social est observeacute pour une dimension donneacutee de la santeacute que peut-on dire du rocircle potentiel des conditions de travail dans le pheacutenomegravene observeacute Des conditions de travail deacutefavorables peuvent expliquer ces diffeacute-rences sociales de santeacute srsquoil srsquoagit de facteurs de risque du problegraveme de santeacute eacutetudieacute et si les condi-tions de travail deacutefavorables sont eacutegalement distri-bueacutees selon un gradient social autrement dit se rencontrent plus souvent en bas de lrsquoeacutechelle socialep Crsquoest a priori le cas pour drsquoassez nombreuses dimen-sions de santeacute et drsquoassez nombreuses expositions professionnellesp Parmi celles-ci on peut consideacuterer que les expositions modifiables sont les plus perti-nentes du point de vue de la santeacute publique car on peut alors conclure que la preacutevention en milieu de travail cibleacutee sur les travailleurs les plus exposeacutes diminuerait les gradients sociauxp
Pour la France les reacutesultats issus de lrsquoenquecircte Sumer montrent que la reacutepeacutetitiviteacute des gestes la manuten-tion manuelle de charges lrsquoexposition agrave des produits chimiques dont des substances canceacuterogegravenes tou-
chent plus souvent les cateacutegories sociales deacutefavo-riseacutees [2]p Ceci suggegravere que les expositions profes-sionnelles joueraient un rocircle entre autres pour la santeacute musculosquelettique et le cancerp Si lrsquoon consi-degravere les expositions autres que physiques ou chimiques la latitude deacutecisionnelle ndash ou autonomie dans le travail ndash est aussi tregraves ineacutegalement reacutepartie du point de vue social mais il nrsquoen est pas ainsi de toutes les expositions psychosociales en France comme dans drsquoautres pays drsquoEurope [3]pPour quantifier lrsquolaquo effet raquo drsquoune exposition profes-sionnelle sur des diffeacuterences sociales de santeacute obser-veacutees le scheacutema drsquoanalyse le plus habituel est dans une premiegravere eacutetape de quantifier le lien entre situa-tion sociale et santeacute en calculant des risques relatifs (RR) ou des odds-ratios (OR) et dans une seconde eacutetape de recalculer les mecircmes quantiteacutes apregraves prise en compte drsquoun ou plusieurs facteurs profes-sionnels lrsquoampleur de la reacuteduction ainsi obtenue srsquointerpregravete comme la part laquo expliqueacutee raquo par les facteurs professionnels concerneacutesp Il faut noter qursquoun facteur de risque fortement lieacute agrave lrsquoincidence ou agrave la preacutevalence drsquoun problegraveme de santeacute donneacute nrsquoa pas systeacutematiquement un rocircle important dans lrsquoexpli-cation des ineacutegaliteacutes observeacutees pour ce mecircme problegraveme de santeacutep
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Ce travail de quantification a eacuteteacute meneacute dans quelques eacutetudes portant sur les ineacutegaliteacutes de santeacute perccedilue en geacuteneacuteral ou en distinguant diffeacuterentes composantes de la santeacutep Ainsi parmi les hommes inclus dans une eacutetude neacuteerlandaise en population geacuteneacuterale environ un tiers des diffeacuterences drsquoeacutetat de santeacute auto-deacuteclareacute entre niveaux drsquoeacutetudes sont lieacutees aux expositions professionnellesp Pour les femmes seule une faible part des diffeacuterences pour-rait ecirctre expliqueacutee par les conditions de travail [4]p Une explication est que certaines expositions professionnelles (de nature chimique ou phy-sique) bien identifieacutees sont tregraves preacutesentes parmi les hommes ouvriers et le sont moins parmi les ouvriegraverespDans une eacutetude meneacutee aupregraves des employeacutes muni-cipaux finlandais portant eacutegalement sur la santeacute auto-deacuteclareacutee les expositions physiques expliquent une large part des eacutecarts sociaux observeacutes le manque de latitude dans le travail en expliquant une moindre part [5]p La dimension laquo demande psychologique raquo quant agrave elle ne fournit aucune contributionpUne eacutetude franccedilaise montre que les expositions chimiques physiques et biomeacutecaniques expliquent une part importante des eacutecarts entre ouvriers et cadres la contribution des expositions psycho-sociales eacutetant plus importante en ce qui concerne les eacutecarts entre employeacutes et cadresp Les reacutesultats varient eacutegalement selon les dimensions de santeacute prises en comptep Ainsi un tiers des eacutecarts obser-veacutes dans la freacutequence des accidents du travail entre les cadres et les ouvriers est laquo expliqueacute raquo par le seul facteur laquo expositions physiques au travail raquo qursquoil srsquoagisse des hommes ou des femmes [6]pLes eacutetudes du type de celles preacutesenteacutees ci-dessus impliquent drsquoeacutetablir une liste des variables classeacutees comme laquo professionnelles raquo variables inter-meacutediaires susceptibles drsquoexpliquer lrsquoassociation entre situation sociale et santeacutep Si cette liste est longue incluant des variables telles que le contrat de travail et la preacutecariteacute de lrsquoemploi la part laquo expli-queacutee par le travail raquo est importante mais lrsquointerpreacute-tation des reacutesultats est alors plus difficile car on cherche agrave laquo expliquer raquo des ineacutegaliteacutes sociales par des variables qui pourraient ecirctre consideacutereacutees elles-mecircmes comme des composantes de la situation sociale [7]p
Rocircle des expositions professionnelles lrsquoexemple des TMS et lombalgies
Quand lrsquoobjectif est drsquoeacutetudier une dimension de santeacute speacutecifique il est plus facile de choisir les variables intermeacutediaires pertinentes parmi lrsquoensemble des variables professionnelles comme on peut le voir sur quatre exemples portant sur les troubles musculosquelettiques (TMS) ou lombalgiesp Le premier exemple concerne les sujets de 30 agrave 69 ans de lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute [8]p La preacute-sence de lombalgie (au moins 30 jours dans les 12 derniers mois) est fortement lieacutee au niveau drsquoeacutetudes pris ici comme indicateur de situation sociale pour les femmes et encore plus pour les
hommesp Pour ceux-ci le rocircle propre du niveau drsquoeacutetudes disparaicirct quand lrsquoexposition passeacutee aux postures fatigantes et au port de charge est prise en comptep Pour les femmes lrsquoexistence drsquoune surcharge pondeacuterale ndash plus freacutequente parmi les femmes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes ndash explique une partie des diffeacuterences socialesp
Les effets diffeacutereacutes des expositions biomeacutecaniques sur les lombalgies (avec la mecircme deacutefinition que dans lrsquoeacutetude preacuteceacutedente) ont eacuteteacute eacutegalement eacutetu-dieacutes parmi des volontaires masculins de la cohorte Gazel appartenant aux entreprises EDF-GDFp La preacutesence de lombalgies documenteacutee en 2001 a eacuteteacute mise en relation avec la situation sociale et avec les expositions professionnelles passeacutees [9]p La preacutevalence de lombalgies dans cette popula-tion acircgeacutee de 52 agrave 62 ans et partiellement agrave la retraite est de 103 parmi les cadres et environ le double parmi les ouvriersp Cette diffeacuterence est expliqueacutee agrave 73 par les contraintes biomeacuteca-niques et posturales passeacutees (conduite automo-bile travailler pencheacute en avant ou en arriegravere torsions du tronc port de charges lourdes) les expositions psychosociales nrsquoapportant qursquoune contribution minimep
Lrsquoexemple suivant est une quantification du rocircle de certaines expositions professionnelles dans les diffeacuterences de freacutequence de TMS entre travailleurs manuels et non-manuels [10]p Dans une population proche de lrsquoensemble des salarieacutes de la reacutegion Pays-de-la-Loire lrsquoeacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la preacute-sence drsquoau moins un trouble touchant le membre supeacuterieur parmi les six les plus freacutequents incluant le syndrome du canal carpien et les problegravemes drsquoeacutepaulep La reacutepeacutetitiviteacute des mouvements et la force exerceacutee expliquent 52 des diffeacuterences observeacutees chez les hommes et 57 chez les femmesp Les pourcentages drsquoexplication sont encore plus eacuteleveacutes srsquoil srsquoagit de troubles plus preacutecis troubles de lrsquoeacutepaule (pour les hommes et les femmes) et syndrome du canal carpien (pour les femmes)p
Le dernier exemple est issu drsquoun projet norveacutegien portant sur un eacutechantillon de plus de 7 000 per-sonnes [11]p Les exigences physiques au travail expliquent une proportion substantielle des diffeacute-rences entre cateacutegories sociales observeacutees pour les lombalgies alors que lrsquoautonomie au travail joue un rocircle plus important en ce qui concerne les troubles touchant le cou et les eacutepaulesp Comme pour les eacutetudes preacuteceacutedentes les auteurs concluent que les interventions de preacutevention en milieu de travail sont susceptibles de reacuteduire notablement les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Ces exemples illustrent les difficulteacutes drsquoune quan-tification preacutecise selon la pathologie consideacutereacutee selon les expositions prises en compte selon qursquoil srsquoagit de la population masculine ou feacuteminine les reacutesultats varient ceci mecircme pour un ensemble de pathologies (les TMS) ougrave la situation paraicirct simplep Pour drsquoautres problegravemes de santeacute dont lrsquoorigine est multifactorielle avec une composante profession-nelle la meacutethodologie eacutevoqueacutee ici peut ecirctre mise en oeuvre la part des ineacutegaliteacutes attribuable laquo au travail raquo pouvant ecirctre plus reacuteduite que pour les
TMS si le lien entre pathologie et exposition professionnelle est moins fortp
Accegraves et maintien dans lrsquoemploi statut et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Travailler dans des conditions deacutefavorables du point de vue du statut qursquoil srsquoagisse drsquoinseacutecuriteacute drsquoemploi drsquoemploi preacutecaire de temps partiel subi et plus encore de chocircmage et de chocircmage pro-longeacute est consideacutereacute comme deacutefavorable pour la santeacute particuliegraverement la santeacute mentale [1213]p Des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees ont un impact neacutegatif sur la situation sociale alteacuterant lrsquoimage que les sujets ont drsquoeux-mecircmes et la faccedilon dont les autres les considegraverent tout en diminuant le revenu ce qui explique que les conseacutequences sur la santeacute soient multiples faisant intervenir des meacutecanismes varieacutes au-delagrave des effets directs dont le renonce-ment aux soins pour raison financiegravere [14]p Ces effets neacutegatifs de nature assez geacuteneacuterale srsquoajoutent aux effets drsquoexpositions professionnelles speacuteci-fiques souvent associeacutees agrave un statut professionnel deacutefavorablepConcernant les liens entre santeacute ineacutegaliteacutes et emploi une autre dimension agrave consideacuterer est celle des conseacutequences neacutegatives en termes drsquoemploi de lrsquoexistence ou de la survenue drsquoun problegraveme de santeacutep Srsquoil est admis que lrsquoeacutetat de santeacute a des effets de seacutelection on peut srsquointerroger sur la dimension ineacutegalitaire de ces effetsp Ceci a eacuteteacute eacutetudieacute pour certaines maladiesp Ainsi des patients de niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur infecteacutes par le VIH en 1994 ou apregraves ont un taux drsquoemploi eacutequivalent agrave celui de la population geacuteneacuterale alors que lrsquoeffet neacutegatif de la maladie sur lrsquoemploi existe pour les personnes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes [15]pEnfin et ceci rejoint les questions eacutevoqueacutees dans les paragraphes preacuteceacutedents les conditions drsquoemploi modulent lrsquoampleur des expositions profession-nelles ainsi que leurs effets tout en creacuteant parfois des contraintes suppleacutementaires agrave lrsquointerface entre vie personnelle et professionnellep Ces questions complexes ont eacuteteacute particuliegraverement exploreacutees concernant la santeacute mentale si ecirctre au chocircmage ou en inactiviteacute forceacutee est deacutefavorable travailler dans de mauvaises conditions est eacutegalement deacutefa-vorablep En fait on peut penser que des laquo tra-vailleurs pauvres raquo ou certains salarieacutes en bas de lrsquoeacutechelle sociale subissent les inconveacutenients lieacutes au fait de travailler sans beaucoup beacuteneacuteficier des avantages qursquoil srsquoagisse du revenu ou du statut socialp Lrsquoinseacutecuriteacute de lrsquoemploi des difficulteacutes eacuteco-nomiques le manque de flexibiliteacute dans la gestion du temps de travail associeacute agrave un manque de sou-tien des collegravegues un eacutequilibre difficile entre exi-gences familiales et professionnelles touchent des groupes vulneacuterables qui voient leur risque de deacutepression accru [16]p Ceci est coheacuterent avec drsquoautres reacutesultats observeacutes sur des populations beacuteneacuteficiant drsquoun statut drsquoemploi favorable [1718] ou dans la population geacuteneacuterale en France ougrave lrsquoexis-tence de pression temporelle augmente le risque de deacutepression tout particuliegraverement parmi les salarieacutes les moins favoriseacutes [19]p
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Encadreacute Exemple du mode de calcul de la laquo part expliqueacutee raquo Box Example for measuring the ldquoexplained partrdquo
Si le rapport de mortaliteacute ouvrierscadre est de 171 avant prise en compte des facteurs professionnels et passe agrave 142 apregraves leur prise en compte la quantification de la part expliqueacutee est obtenue en calculant (071-042) 071 = 041Dans cet exemple on dira que 41 des eacutecarts entre ouvriers et cadres sont laquo expliqueacutes raquo par les expositions professionnellesp
Effets diffeacutereacutes des expositions professionnelles
Les eacutetudes preacuteceacutedemment citeacutees sur le rocircle des expositions professionnelles concernent des effets agrave court ou moyen terme et ne renseignent pas tregraves preacuteciseacutement sur ce qui dans les expositions profes-sionnelles pourrait expliquer les eacutecarts sociaux au-delagrave de lrsquoacircge de la retraitep Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales de limitations drsquoactiviteacute de mortaliteacute drsquoin-cidence du cancer sont potentiellement lieacutees agrave des expositions survenues bien anteacuterieurement [2021]pUne eacutetude meneacutee sur environ 2 000 hommes et 2 000 femmes de lrsquoenquecircte Lorhandicap interrogeacutes en 1996 apporte ici des informations en ce qui concerne la mortaliteacute [22]p Le rapport de mortaliteacute entre ouvriers et cadres sur la peacuteriode 1996-2008 est de 171 et passe agrave 142 apregraves ajustement sur les facteurs professionnels (expositions biomeacuteca-niques physiques contrat temporaire faible soutien social au travail) ces facteurs expliquent donc 41 des eacutecarts observeacutes (voir encadreacute)p Si les calculs sont restreints agrave la mortaliteacute preacutematureacutee (avant 70 ans) la part drsquoexplication srsquoeacutelegraveve agrave 72 (le rapport de mortaliteacute passant de 188 agrave 125)p La contribution des facteurs professionnels est plus importante pour les hommes que pour les femmespDans le domaine du cancer les donneacutees de lrsquoenquecircte Sumer montrent que les salarieacutes exposeacutes agrave des canceacuterogegravenes sont majoritairement des ouvriers ceci suggegravere une contribution importante des expo-sitions professionnelles dans les ineacutegaliteacutes sociales concernant le cancer cependant aucune eacutetude nrsquoa reacuteactualiseacute les chiffres preacutesenteacutes dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer qui indiquait une estimation de 50 pour la part des ineacutegaliteacutes sociales drsquoincidence de cancer du poumon attribuable aux expositions professionnelles [23-25]pConcernant la santeacute musculosquelettique certains reacutesultats preacutesenteacutes dans cet article sont coheacuterents avec lrsquoexistence drsquoeffets diffeacutereacutes ou maintenus dans le tempsp Les donneacutees disponibles mecircme si elles sont assez peu nombreuses suggegraverent qursquoactiviteacute physique professionnelle et de loisirs nrsquoauraient pas aux acircges eacuteleveacutes les mecircmes conseacutequences beacuteneacute-fiques en ce qui concerne lrsquoactiviteacute de loisirs et neacutegatives pour lrsquoactiviteacute professionnelle souvent associeacutee agrave des TMS relativement tocirct dans la vie [26]p Ceci serait coheacuterent avec les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees pour les limitations fonctionnelles aux acircges eacuteleveacutesp
Discussion et conclusion
Distinguer le rocircle de lrsquoaccegraves agrave lrsquoemploi du maintien en emploi et des expositions professionnelles agrave court et agrave long terme permet de classer les connaissances mais se reacutevegravele arbitraire si lrsquoon privileacutegie une approche globale tenant compte des histoires de
viep Au cours du temps et pour une mecircme personne il peut en effet y avoir cumul et enchaicircnement drsquoeacutevegravenements un faible niveau drsquoeacutetudes oriente plus souvent vers un meacutetier impliquant des risques pour la santeacute plus tard dans la vie la survenue de problegravemes de santeacute compromet la poursuite de la vie professionnelle drsquoautant plus que le niveau drsquoeacutetudes est faible avec des conseacutequences neacutegatives additionnelles du point de vue de la santeacutep De lrsquoen-semble de ces effets potentiels crsquoest probablement la part du travail et des expositions professionnelles agrave long terme au-delagrave du passage agrave la retraite qui est la moins bien documenteacuteepLes reacutesultats preacutesenteacutes ici suggegraverent que des actions cibleacutees sur telle ou telle pathologie et des facteurs de risque speacutecifiques seraient efficaces pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep Drsquoautres pistes drsquoaction compleacutementaires sont plus geacuteneacuteralesp La premiegravere concerne (particuliegraverement pour la France) le rocircle des meacutedecins du travail qui sont agrave mecircme de faire le lien entre lrsquohistoire personnelle et les condi-tions de travail et de contribuer agrave la preacutevention en milieu de travail de faccedilon agrave agir avant survenue drsquoune invaliditeacute [27]p La seconde porte sur la forma-tion continue qui est susceptible de corriger le han-dicap associeacute agrave un faible niveau drsquoeacutetudes initial et drsquoaider agrave faire face agrave des situations difficiles ren-contreacutees dans la vie professionnelle ou personnellep La troisiegraveme suggestion est une reacuteflexion plus appro-fondie sur la santeacute et le travail vers la fin de la vie professionnelle pour eacuteviter que des deacutecisions concernant lrsquoacircge ou les conditions de passage agrave la retraite nrsquoaccentuent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Reacutefeacuterences
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Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
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Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
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Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
BEH 8-9 8 mars 2011 85
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Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Tableau 3 Risques de deacuteclarer des limitations fonctionnelles et des difficulteacutes pour les soins personnels par cateacutegorie sociale chez les personnes de 18 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 3 Risks of reporting functional limitations and hardship for care by social group in people aged 18 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
18-59 ans 60 ans et plus
Au moinsune limitationfonctionnelle
Au moinsune limitationfonctionnelle
Avec difficulteacutes pour les soins
personnels
Preacutevalence
RR [IC 95]
Preacutevalence
RR [IC 95]
RR [IC 95]
Cadre 4 1 [ref] 24 1 [ref] 1 [ref]
Profession intermeacutediaire 8 21 [16-26] 27 11 [09-13] 12 [07-20]
Artisan(e) commerccedilant(e) 9 21 [15-28] 39 15 [12-18] 19 [12-29]
Employeacute(e) 14 38 [30-47] 44 17 [14-20] 18 [12-26]
Agriculteur(trice) 15 35 [24-49] 50 19 [15-22] 22 [14-33]
Ouvrier(egravere) 16 47 [38-58] 47 21 [19-25] 20 [14-30]
Autre 19 78 [63-96] 59 22 [19-27] 26 [17-38]
Lecture apregraves 60 ans et agrave sexe et acircge comparables les ouvriers ont 21 fois plus de risques de deacuteclarer au moins une limitation fonctionnelle que les cadres Parmi les personnes de plus de 60 ans qui deacuteclarent des limitations fonctionnelles les ouvriers ont 20 fois plus de risques de deacuteclarer des difficulteacutes pour les soins personnels que les cadres Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 4 Compensation des limitations fonctionnelles par cateacutegorie sociale chez les personnes de 60 ans et plus Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 4 Compensation of fuctional limitation by social group in people aged 60 and over by social class among people aged 60 and over 2008 Disability and Health Survey France
Cateacutegorie sociale
Marcher 500 megravetres sur terrain plat
DifficulteacutesImportantes (RR et IC 95)
Si difficulteacutes utilise une aidetechnique jugeacutee efficace
(RR et IC 95)
Cadre 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [08-17] 08 [05-11]
Artisan(e) commerccedilant(e) 19 [13-27] 09 [05-12]
Employeacute(e) 20 [14-28] 08 [05-11]
Agriculteur(trice) 25 [17-36] 08 [05-11]
Ouvrier(egravere) 25 [18-35] 08 [05-11]
Autre 34 [24-49] 08 [05-11]
Lecture les ouvriers ont 25 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer des difficulteacutes importantes pour marcher 500 megravetres sur terrain plat En preacutesence de difficulteacutes les ouvriers ont une probabiliteacute de deacuteclarer utiliser une aide technique agrave la marche (prothegravese beacutequilles cannes deacuteambulateur hellip) qui soit efficace infeacuterieure de 20 (risque relatif multiplieacute par 08) par rapport agrave celle des cadres (reacutesultat non significatif) Risques relatifs ajusteacutes sur le sexe et lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Tableau 5 Obeacutesiteacute tabagisme quotidien et deacutepistages par cateacutegorie sociale et par sexe Enquecircte Handicap-Santeacute 2008 France Table 5 Obesity daily smoking and screening by social group and gender 2008 Disability and Health Survey France
Hommes Femmes
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Pas de deacutepistage du cancer
colorectal depuis 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Obeacutesiteacute RR [IC 95]
Fumeur quotidien
RR [IC 95]
Deacutepistage du cancer
colorectal de moins de 2 ans (50-74 ans)
RR [IC 95]
Pas de mammographie
depuis 2 ans (50-74 ans) RR [IC 95]
Pas de frottis depuis 3 ans (25-65 ans) RR [IC 95]
Cadre 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref] 10 [ref]
Profession intermeacutediaire 12 [10-15] 11 [10-13] 10 [10-11] 13 ]10-18] 10 [08-12] 11 [08-14] 11 [08-14] 10 [08-13]
Artisan(e) commerccedilant(e)
18 [14-23] 12 ]10-15] 11 ]10-11] 21 [15-30] 15 [11-19] 12 [09-17] 13 [09-18] 09 [06-13]
Employeacute(e) 17 [14-22] 13 [11-15] 11 ]10-12] 22 [17-28] 13 [11-15] 11 [08-13] 16 [13-20] 15 [13-19]
Agriculteur(trice) 22 [16-29] 08 [05-11] 11 ]10-12] 29 [20-40] 05 [02-09] 08 [05-12] 18 [12-24] 22 [15-30]
Ouvrier(egravere) 21 [17-25] 16 [14-18] 11 ]10-11] 28 [21-36] 15 [12-18] 11 [08-14] 16 [12-21] 21 [17-26]
Autre 16 [12-22] 11 [09-13] 11 ]10-12] 32 [25-41] 12 ]10-14] 09 [06-12] 21 [16-27] 26 [22-31]
Lecture agrave acircge eacutegal les hommes ouvriers ont 21 fois plus de risques que les cadres de deacuteclarer un IMC supeacuterieur agrave 30 (obeacutesiteacute) Les ouvriegraveres ont pour leur part 28 fois plus de risques de deacuteclarer ecirctre obegraveses que les femmes cadres Risques relatifs ajusteacutes sur lrsquoacircgeEn gras significatif agrave 5
Discussion
Malgreacute lrsquoameacutelioration des conditions de vie les pro-gregraves de la meacutedecine et lrsquoassurance-maladie obliga-toire des dispariteacutes sociales subsistent en matiegravere de santeacutep Notre travail qui srsquoappuie sur un large eacutechantillon repreacutesentatif de la population franccedilaise vivant agrave domicile est illustratif agrave cet eacutegardp Dans la litteacuterature tous les indicateurs que ce soit lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de santeacute deacuteclareacute la mortaliteacute la mortaliteacute preacutematureacutee lrsquoespeacuterance de vie la morbiditeacute deacuteclareacutee ou mesureacutee font apparaicirctre un gradient selon la cateacutegorie sociale ou le niveau drsquoeacutetudes [23]p De faccedilon geacuteneacuterale ceux qui sont les plus favoriseacutes (les plus instruits ayant de meilleures conditions de travail ou des revenus plus eacuteleveacutes) deacuteclarent moins de problegravemes de santeacute ndash ou des problegravemes moins graves ndash que les autresp Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute apparaissent degraves lrsquoenfance [4]p Elles se creu-sent tout au long du cycle de vie et se concreacutetisent dans les eacutecarts de mortaliteacute selon les milieux sociauxp Ces eacutecarts sont particuliegraverement visibles chez les hommesp Agrave 35 ans un cadre peut espeacuterer vivre sept ans de plus qursquoun ouvrier et plus drsquoanneacutees en bonne santeacute [5]p
Un gradient de santeacute qui srsquoeacutechelonne des cadres aux ouvriers
La santeacute perccedilue est consideacutereacutee comme une bonne mesure de lrsquoeacutetat de santeacute parce qursquoelle est correacuteleacutee agrave des indicateurs de morbiditeacute de consommation de soins et de mortaliteacute objectivablesp Une partie des eacutecarts de santeacute perccedilue entre groupes sociaux trouve son origine dans des diffeacuterences de condi-tions de travail que la CS reflegravete bien (travail phy-siquement peacutenible de nuit exposition agrave des pro-duits toxiques)p La santeacute perccedilue deacutepend aussi de la repreacutesentation de la bonne santeacute que se fait la personne donc de ses exigences et connaissances en matiegravere de santeacutep De faccedilon geacuteneacuterale les plus instruits cumulent un eacutetat de santeacute effectivement meilleur et une vision plus optimiste de leur eacutetat de santeacute [67]p
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Lrsquoactiviteacute professionnelle peut avoir un effet sur la santeacute mais agrave lrsquoinverse les personnes qui sont en mauvaise santeacute ont aussi plus de difficulteacutes sur le marcheacute du travailp Ainsi la CS laquo Autres raquo est consti-tueacutee de personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte (dont les eacutetudiants) ou nrsquoayant jamais travailleacute elle repreacutesente 94 des hommes et 196 des femmes (tableau 2)p Lrsquoinactiviteacute pour les hommes est sou-vent associeacutee agrave des problegravemes de santeacute (invalide du travail inactiviteacute pour handicap etcp) [8]p Crsquoest pour-quoi le risque de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee est 54 fois plus fort dans cette cateacutegorie que chez les cadres (tableau 2)p Pour les femmes ce reacutesultat reste vrai en partie mecircme si la deacutecision de ne pas tra-vailler reacutesulte aussi de logiques diffeacuterentes (rester au foyer pour srsquooccuper des enfantshellip)p
Les cadres deacuteclarent moins drsquoincapaciteacutes et semblent arriver agrave mieux les compenserOutre les conseacutequences en termes de mortaliteacute et drsquoespeacuterance de vie les problegravemes de santeacute peuvent aussi ecirctre sources de gecircne dans les activiteacutes de tous les jours et conduire agrave des situations de han-dicap voire de deacutependancep Avant 60 ans les limi-tations fonctionnelles sont peu freacutequentes et srsquoac-compagnent rarement de restrictions dans les activiteacutes du quotidienp Les ineacutegaliteacutes sociales sont plus visibles apregraves 60 ans agrave ces acircges les limitations fonctionnelles sont freacutequentes dans tous les milieux sociaux et les cadres en deacuteclarent moins que les ouvriersp Par ailleurs les cadres hommes et femmes atteints de limitations fonctionnelles semblent arri-ver agrave mieux les compenser pour rester autonomes dans la vie de tous les jours ils deacuteclarent moins de difficulteacutes pour les soins personnels (se laver se lever du lit manger et boirehellip) qui peuvent conduire agrave des situations de deacutependancep Peut-ecirctre ont-ils plus de faciliteacute agrave rester autonomes car ils utilisent des aides techniques ou des strateacutegies de compensation plus efficaces ou bien un mobilier adapteacute dans leur logement [9]p
Un rapport agrave la santeacute et des comportements agrave risques diffeacuterents selon le niveau socialLa cateacutegorie sociale reflegravete des diffeacuterences de condi-tions de travail mais aussi de niveau de vie et drsquoinstruction de modes de vie ou de comportements
agrave risquesp Aucun de ces facteurs ne peut rendre compte agrave lui seul des ineacutegaliteacutes de santeacutep Crsquoest tout au long du cycle de vie que ces facteurs se cumulent ou se combinent pour expliquer les ineacutegaliteacutes entre groupes sociauxp
Le choix de la CS comme variable de niveau social peut ecirctre discuteacute le diplocircme est parfois utiliseacute dans lrsquoanalyse des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute car il ne varie pas ou peu au cours de la vie contrairement agrave la CSp Par rapport au diplocircme la CS possegravede lrsquoavan-tage de refleacuteter aussi des diffeacuterences dans les condi-tions de travail (ouvrier vs employeacute par exemple) mais pour les femmes elle ne reflegravete pas toujours bien le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de viep Tou-tefois dans lrsquoenquecircte les reacutesultats sont tregraves proches que lrsquoon prenne le diplocircme la CS ou le niveau de revenup Enfin inteacutegrer les trois variables dans les modegraveles pose des problegravemes de colineacuteariteacute qui affai-bliraient la puissance des reacutesultats drsquoougrave le choix de nrsquoen conserver qursquounep
Les deacutepistages opposent plutocirct les cadres et profes-sions intermeacutediaires aux autres CS qui deacuteclarent moins freacutequemment y avoir recoursp Le deacutepistage du cancer colorectal nrsquoest geacuteneacuteraliseacute que depuis 2008 drsquoougrave des taux encore globalement bas [3] et des eacutecarts entre CS faibles mecircme srsquoils sont signifi-catifs chez les hommesp Pour les femmes les ineacutega-liteacutes sont visibles pour les deacutepistages du cancer du sein et de lrsquouteacuterus les cadres professions intermeacute-diaires et artisanes commerccedilantes srsquoopposant aux autres CSp Elles sont cependant moins prononceacutees qursquoen termes de santeacute perccedilue le fait que les femmes soient plus proches du systegraveme de soins notamment en raison des suivis meacutedicaux lieacutes agrave la contraception la grossesse et la meacutenopause peut constituer une explication [7]p Si des dispariteacutes sociales dans la pratique des mammographies sub-sistent elles tendent tout de mecircme agrave srsquoamenuiser agrave la faveur de campagnes de deacutepistage organiseacute [3]p Cette eacutetude montre qursquoil faut poursuivre les efforts pour reacuteduire les dispariteacutes sociales dans ces pratiquesp
Lrsquoobeacutesiteacute et le tabagisme sont des facteurs de risque importants pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires ou de cancersp Les pratiques agrave risques sont plus freacutequentes chez les plus deacutefavo-riseacutesp Toutefois ecirctre issu drsquoun milieu social deacutefa-voriseacute avoir des parents en mauvaise santeacute ou
adoptant des comportements agrave risques sont autant de facteurs qui influencent les comportements agrave lrsquoacircge adultep Ainsi degraves lrsquoenfance les fils et filles drsquoouvriers sont plus souvent obegraveses que les fils et filles de cadres et si lrsquoobeacutesiteacute a reculeacute entre 2000 et 2006 [4] ce recul srsquoest accompagneacute cette fois drsquoun creusement des ineacutegaliteacutes sociales puisque la baisse a eacuteteacute moins marqueacutee chez les moins favo-riseacutes (enfants scolariseacutes en Zone drsquoeacuteducation prio-ritaire)p Les comportements vis-agrave-vis de la santeacute reacutesultent rarement de choix deacutelibeacutereacutes des individus mais deacutependent largement du milieu social des personnes et du milieu drsquooriginep Les ineacutegaliteacutes relegravevent donc de la justice sociale ce qui justifie la mise en œuvre de politiques publiques visant agrave les reacuteduire ainsi que cela a eacuteteacute souligneacute par lrsquoOMS et plus reacutecemment par un rapport du Haut Conseil de la santeacute publique sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [21011]p
Reacutefeacuterences
[1] Midy LpLimitations dans les activiteacutes et sentiment de handicap ne vont pas forceacutement de pairp Insee Premiegravere 2009(1254)p [2] Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Paris Haut Conseil de la Santeacute Publique deacutecembre 2009p[3] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France rapport 2009p Paris Drees collection eacutetudes et statistiques 2010p[4] Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)p[5] Cambois E Laborde C Robine JMp La double peine des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacute 2008(441)p[6] Devaux M Jusot F Sermet C Tubeuf Sp Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute sociale de deacuteclaration de lrsquoeacutetat de santeacute et mesure des ineacutegaliteacutes de santeacutep Revue Franccedilaise des Affaires sociales 2008(1)29-47p [7] Montaut Ap Santeacute et recours aux soins des femmes et des hommesp Eacutetudes et Reacutesultats 2010(717)p[8] Leclerc A Kaminski M Lang Tp Ineacutegaux face agrave la santeacutep Du constat agrave lrsquoactionp Paris La Deacutecouverte 2008p[9] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultats 2004(295)p [10] Jusot F Tubeuf S Trannoy Ap Effort or circumstances does the correlation matter for inequality of oppportunity in health Cahiers de la Chaire Santeacute 2010(8)2-36p[11] Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteter-minants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
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Travail emploi et ineacutegaliteacutes sociales de santeacuteAnnette Leclerc (annetteleclercinsermfr) Isabelle Niedhammer Sandrine Plouvier Maria Melchior
Eacutepideacutemiologie des deacuteterminants professionnels et sociaux de la santeacute U1018 Inserm Villejuif et Universiteacute de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Faceenspauenspconstatenspdrsquoineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspobjectiveacuteesenspparensplrsquoexistenceenspdeenspgradientsensp enensp fonctionensp deensp laensp situationensp socialeensp preacutesenteensp duensp revenuensp ouensp duenspniveauenspdrsquoeacutetudesensp lrsquoobjectifenspestensp icienspdeenspsrsquointerrogerenspsurensp leensp rocircleenspexplicatifenspqueensppeutenspjouerenspleensplaquoensptravailenspraquoenspauenspsensensplargeenspselonenspdeuxenspcomposantesenspqueenspsontensplesenspexpositionsensp professionnellesensp etensp leensp statutensp vis-agrave-visensp deensp lrsquoemploiensp (yensp comprisenspchocircmageenspouenspabsenceenspdrsquoemploi)Sansensp viserensp agraveensp lrsquoexhaustiviteacuteensp laensp deacutemarcheensp consisteensp agraveensp preacutesenterensp quelquesenspexemplesensp illustrantensp laensp faccedilonensp dontensp lesensp expositionsensp professionnellesensp etensp lesenspconditionsenspdeensptravailensp(ouenspdeenspnon-travail)ensppeuventenspavoirenspdesenspconseacutequencesenspduensppointenspdeenspvueenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteConcernantenspleensprocircleenspdesenspexpositionsenspprofessionnellesensplesensptroublesenspmusculos-quelettiquesensp(TMS)enspconstituentenspuneenspdimensionenspdeenspsanteacuteenspougraveensplesenspexpositionsenspprincipalementenspbiomeacutecaniquesenspexpliquentenspuneensppartenspimportanteenspdesenspineacutega-liteacutesensp socialesensp observeacuteesensp Travaillerensp dansensp desensp conditionsensp deacutefavorablesensp duensppointenspdeenspvueenspduenspstatutenspdeensplrsquoemploiensp(inseacutecuriteacuteenspdrsquoemploienspcontratsensppreacutecaireshellip)enspestenspaussiensppeacutejoratifensppourensplaenspsanteacuteenspetenspcontribueenspagraveensplrsquoexistenceenspdrsquoineacutegaliteacutesQuelquesenspexemplesenspdocumententensplesenspeffetsenspdiffeacutereacutesenspdesenspexpositionsenspprofes-sionnellesenspau-delagraveenspdeensplrsquoacircgeenspdrsquoactiviteacuteenspqursquoilenspsrsquoagisseenspdeenspmortaliteacuteenspgeacuteneacuteraleenspdeenspcancerenspouenspdeenspsanteacuteenspmusculosquelettiqueAu-delagraveenspdrsquointerventionsenspcibleacuteesenspsurenspuneensppathologieenspouenspunenspfacteurenspprofession-nelenspuneenspreacuteflexionenspplusenspglobaleenspseraitenspneacutecessaireenspsurensplesenspliensenspentreenspforma-tionensp expositionsensp professionnellesensp etensp gestionensp desensp carriegraveresensp etensp surensp leensp rocircleensppositifenspqueensppeutenspjouerenspleenspmeacutedecinenspduensptravailenspsurensplaenspreacuteductionenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacute
Occupational exposures employment status and social inequalities in health
In response to health inequalities evidenced by gradients based on social status income or education level the aim of this article is to document the potential role of work-related conditions to explain social inequalities in health Work is considered here from two points of view the first one is the role of occupational exposure the second one is related to employment sta-tus including unemployment The approach even if it is not aimed at being exhaustive consists in giving some examples illustrating the various effects dealing with the contribution of these factors in the active life and beyond retirementOne of the examples is musculoskeletal disorders for which specific occupa-tional exposures ldquoexplainrdquo a large part of the prevalence differences between social categories Several examples deal with employment status which has various negative consequences especially on mental health A part of the inequalities observed at older ages are also linked with occupational exposures earlier in the active lifeActions focussing on specific health dimensions or working conditions would have positive effects on the reduction of social inequalities in health More global actions are also needed based on a better knowledge on the interactions between education working conditions and work legislation including conditions for retirement
Motsenspcleacutesensp Key words
Travailenspemploienspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteensp Working conditions employment inequalities in health
Les liens entre le laquo travail raquo au sens large et la santeacute eacutevoquent agrave la fois le rocircle drsquoexpositions profes-sionnelles speacutecifiques telles que lrsquoexposition agrave des canceacuterogegravenes et le rocircle du laquo non-travail raquop Ne pas travailler ou travailler dans un statut qui implique des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees est globalement deacutefavorable agrave la santeacutep Dans cet article ces deux dimensions seront eacutevoqueacutees drsquoune part les expo-sitions professionnelles du fait de leur reacutepartition sociale ineacutegalitaire contribuent aux ineacutegaliteacutes sociales de santeacute non seulement dans la population en acircge drsquoactiviteacute mais aussi au-delagrave du passage agrave la retraitep Quant agrave la position vis-agrave-vis de lrsquoemploi elle est agrave la fois un indicateur de situation sociale et un facteur dont les liens avec la santeacute peuvent ecirctre preacuteciseacutesp Les questions eacutevoqueacutees ici sont complexes car les variables deacutecrivant les conditions de travail ne sont jamais tregraves eacuteloigneacutees de la des-cription de la situation sociale elle-mecircmep Par ailleurs dans lrsquoabondante litteacuterature scientifique sur le sujet on ne trouvera pas drsquoinformations simples et consensuelles telles que la quantification du rocircle du travail dans les ineacutegaliteacutes sociales observeacutees pour telle ou telle dimension de la santeacute [1]p Dans ce contexte lrsquoobjectif est de fournir quelques repegraveres illustreacutes par des exemples sans viser agrave lrsquoexhaustiviteacutep
Le rocircle des expositions professionnelles chez les personnes en acircge drsquoactiviteacute
Dans une situation ougrave un gradient social est observeacute pour une dimension donneacutee de la santeacute que peut-on dire du rocircle potentiel des conditions de travail dans le pheacutenomegravene observeacute Des conditions de travail deacutefavorables peuvent expliquer ces diffeacute-rences sociales de santeacute srsquoil srsquoagit de facteurs de risque du problegraveme de santeacute eacutetudieacute et si les condi-tions de travail deacutefavorables sont eacutegalement distri-bueacutees selon un gradient social autrement dit se rencontrent plus souvent en bas de lrsquoeacutechelle socialep Crsquoest a priori le cas pour drsquoassez nombreuses dimen-sions de santeacute et drsquoassez nombreuses expositions professionnellesp Parmi celles-ci on peut consideacuterer que les expositions modifiables sont les plus perti-nentes du point de vue de la santeacute publique car on peut alors conclure que la preacutevention en milieu de travail cibleacutee sur les travailleurs les plus exposeacutes diminuerait les gradients sociauxp
Pour la France les reacutesultats issus de lrsquoenquecircte Sumer montrent que la reacutepeacutetitiviteacute des gestes la manuten-tion manuelle de charges lrsquoexposition agrave des produits chimiques dont des substances canceacuterogegravenes tou-
chent plus souvent les cateacutegories sociales deacutefavo-riseacutees [2]p Ceci suggegravere que les expositions profes-sionnelles joueraient un rocircle entre autres pour la santeacute musculosquelettique et le cancerp Si lrsquoon consi-degravere les expositions autres que physiques ou chimiques la latitude deacutecisionnelle ndash ou autonomie dans le travail ndash est aussi tregraves ineacutegalement reacutepartie du point de vue social mais il nrsquoen est pas ainsi de toutes les expositions psychosociales en France comme dans drsquoautres pays drsquoEurope [3]pPour quantifier lrsquolaquo effet raquo drsquoune exposition profes-sionnelle sur des diffeacuterences sociales de santeacute obser-veacutees le scheacutema drsquoanalyse le plus habituel est dans une premiegravere eacutetape de quantifier le lien entre situa-tion sociale et santeacute en calculant des risques relatifs (RR) ou des odds-ratios (OR) et dans une seconde eacutetape de recalculer les mecircmes quantiteacutes apregraves prise en compte drsquoun ou plusieurs facteurs profes-sionnels lrsquoampleur de la reacuteduction ainsi obtenue srsquointerpregravete comme la part laquo expliqueacutee raquo par les facteurs professionnels concerneacutesp Il faut noter qursquoun facteur de risque fortement lieacute agrave lrsquoincidence ou agrave la preacutevalence drsquoun problegraveme de santeacute donneacute nrsquoa pas systeacutematiquement un rocircle important dans lrsquoexpli-cation des ineacutegaliteacutes observeacutees pour ce mecircme problegraveme de santeacutep
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Ce travail de quantification a eacuteteacute meneacute dans quelques eacutetudes portant sur les ineacutegaliteacutes de santeacute perccedilue en geacuteneacuteral ou en distinguant diffeacuterentes composantes de la santeacutep Ainsi parmi les hommes inclus dans une eacutetude neacuteerlandaise en population geacuteneacuterale environ un tiers des diffeacuterences drsquoeacutetat de santeacute auto-deacuteclareacute entre niveaux drsquoeacutetudes sont lieacutees aux expositions professionnellesp Pour les femmes seule une faible part des diffeacuterences pour-rait ecirctre expliqueacutee par les conditions de travail [4]p Une explication est que certaines expositions professionnelles (de nature chimique ou phy-sique) bien identifieacutees sont tregraves preacutesentes parmi les hommes ouvriers et le sont moins parmi les ouvriegraverespDans une eacutetude meneacutee aupregraves des employeacutes muni-cipaux finlandais portant eacutegalement sur la santeacute auto-deacuteclareacutee les expositions physiques expliquent une large part des eacutecarts sociaux observeacutes le manque de latitude dans le travail en expliquant une moindre part [5]p La dimension laquo demande psychologique raquo quant agrave elle ne fournit aucune contributionpUne eacutetude franccedilaise montre que les expositions chimiques physiques et biomeacutecaniques expliquent une part importante des eacutecarts entre ouvriers et cadres la contribution des expositions psycho-sociales eacutetant plus importante en ce qui concerne les eacutecarts entre employeacutes et cadresp Les reacutesultats varient eacutegalement selon les dimensions de santeacute prises en comptep Ainsi un tiers des eacutecarts obser-veacutes dans la freacutequence des accidents du travail entre les cadres et les ouvriers est laquo expliqueacute raquo par le seul facteur laquo expositions physiques au travail raquo qursquoil srsquoagisse des hommes ou des femmes [6]pLes eacutetudes du type de celles preacutesenteacutees ci-dessus impliquent drsquoeacutetablir une liste des variables classeacutees comme laquo professionnelles raquo variables inter-meacutediaires susceptibles drsquoexpliquer lrsquoassociation entre situation sociale et santeacutep Si cette liste est longue incluant des variables telles que le contrat de travail et la preacutecariteacute de lrsquoemploi la part laquo expli-queacutee par le travail raquo est importante mais lrsquointerpreacute-tation des reacutesultats est alors plus difficile car on cherche agrave laquo expliquer raquo des ineacutegaliteacutes sociales par des variables qui pourraient ecirctre consideacutereacutees elles-mecircmes comme des composantes de la situation sociale [7]p
Rocircle des expositions professionnelles lrsquoexemple des TMS et lombalgies
Quand lrsquoobjectif est drsquoeacutetudier une dimension de santeacute speacutecifique il est plus facile de choisir les variables intermeacutediaires pertinentes parmi lrsquoensemble des variables professionnelles comme on peut le voir sur quatre exemples portant sur les troubles musculosquelettiques (TMS) ou lombalgiesp Le premier exemple concerne les sujets de 30 agrave 69 ans de lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute [8]p La preacute-sence de lombalgie (au moins 30 jours dans les 12 derniers mois) est fortement lieacutee au niveau drsquoeacutetudes pris ici comme indicateur de situation sociale pour les femmes et encore plus pour les
hommesp Pour ceux-ci le rocircle propre du niveau drsquoeacutetudes disparaicirct quand lrsquoexposition passeacutee aux postures fatigantes et au port de charge est prise en comptep Pour les femmes lrsquoexistence drsquoune surcharge pondeacuterale ndash plus freacutequente parmi les femmes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes ndash explique une partie des diffeacuterences socialesp
Les effets diffeacutereacutes des expositions biomeacutecaniques sur les lombalgies (avec la mecircme deacutefinition que dans lrsquoeacutetude preacuteceacutedente) ont eacuteteacute eacutegalement eacutetu-dieacutes parmi des volontaires masculins de la cohorte Gazel appartenant aux entreprises EDF-GDFp La preacutesence de lombalgies documenteacutee en 2001 a eacuteteacute mise en relation avec la situation sociale et avec les expositions professionnelles passeacutees [9]p La preacutevalence de lombalgies dans cette popula-tion acircgeacutee de 52 agrave 62 ans et partiellement agrave la retraite est de 103 parmi les cadres et environ le double parmi les ouvriersp Cette diffeacuterence est expliqueacutee agrave 73 par les contraintes biomeacuteca-niques et posturales passeacutees (conduite automo-bile travailler pencheacute en avant ou en arriegravere torsions du tronc port de charges lourdes) les expositions psychosociales nrsquoapportant qursquoune contribution minimep
Lrsquoexemple suivant est une quantification du rocircle de certaines expositions professionnelles dans les diffeacuterences de freacutequence de TMS entre travailleurs manuels et non-manuels [10]p Dans une population proche de lrsquoensemble des salarieacutes de la reacutegion Pays-de-la-Loire lrsquoeacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la preacute-sence drsquoau moins un trouble touchant le membre supeacuterieur parmi les six les plus freacutequents incluant le syndrome du canal carpien et les problegravemes drsquoeacutepaulep La reacutepeacutetitiviteacute des mouvements et la force exerceacutee expliquent 52 des diffeacuterences observeacutees chez les hommes et 57 chez les femmesp Les pourcentages drsquoexplication sont encore plus eacuteleveacutes srsquoil srsquoagit de troubles plus preacutecis troubles de lrsquoeacutepaule (pour les hommes et les femmes) et syndrome du canal carpien (pour les femmes)p
Le dernier exemple est issu drsquoun projet norveacutegien portant sur un eacutechantillon de plus de 7 000 per-sonnes [11]p Les exigences physiques au travail expliquent une proportion substantielle des diffeacute-rences entre cateacutegories sociales observeacutees pour les lombalgies alors que lrsquoautonomie au travail joue un rocircle plus important en ce qui concerne les troubles touchant le cou et les eacutepaulesp Comme pour les eacutetudes preacuteceacutedentes les auteurs concluent que les interventions de preacutevention en milieu de travail sont susceptibles de reacuteduire notablement les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Ces exemples illustrent les difficulteacutes drsquoune quan-tification preacutecise selon la pathologie consideacutereacutee selon les expositions prises en compte selon qursquoil srsquoagit de la population masculine ou feacuteminine les reacutesultats varient ceci mecircme pour un ensemble de pathologies (les TMS) ougrave la situation paraicirct simplep Pour drsquoautres problegravemes de santeacute dont lrsquoorigine est multifactorielle avec une composante profession-nelle la meacutethodologie eacutevoqueacutee ici peut ecirctre mise en oeuvre la part des ineacutegaliteacutes attribuable laquo au travail raquo pouvant ecirctre plus reacuteduite que pour les
TMS si le lien entre pathologie et exposition professionnelle est moins fortp
Accegraves et maintien dans lrsquoemploi statut et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Travailler dans des conditions deacutefavorables du point de vue du statut qursquoil srsquoagisse drsquoinseacutecuriteacute drsquoemploi drsquoemploi preacutecaire de temps partiel subi et plus encore de chocircmage et de chocircmage pro-longeacute est consideacutereacute comme deacutefavorable pour la santeacute particuliegraverement la santeacute mentale [1213]p Des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees ont un impact neacutegatif sur la situation sociale alteacuterant lrsquoimage que les sujets ont drsquoeux-mecircmes et la faccedilon dont les autres les considegraverent tout en diminuant le revenu ce qui explique que les conseacutequences sur la santeacute soient multiples faisant intervenir des meacutecanismes varieacutes au-delagrave des effets directs dont le renonce-ment aux soins pour raison financiegravere [14]p Ces effets neacutegatifs de nature assez geacuteneacuterale srsquoajoutent aux effets drsquoexpositions professionnelles speacuteci-fiques souvent associeacutees agrave un statut professionnel deacutefavorablepConcernant les liens entre santeacute ineacutegaliteacutes et emploi une autre dimension agrave consideacuterer est celle des conseacutequences neacutegatives en termes drsquoemploi de lrsquoexistence ou de la survenue drsquoun problegraveme de santeacutep Srsquoil est admis que lrsquoeacutetat de santeacute a des effets de seacutelection on peut srsquointerroger sur la dimension ineacutegalitaire de ces effetsp Ceci a eacuteteacute eacutetudieacute pour certaines maladiesp Ainsi des patients de niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur infecteacutes par le VIH en 1994 ou apregraves ont un taux drsquoemploi eacutequivalent agrave celui de la population geacuteneacuterale alors que lrsquoeffet neacutegatif de la maladie sur lrsquoemploi existe pour les personnes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes [15]pEnfin et ceci rejoint les questions eacutevoqueacutees dans les paragraphes preacuteceacutedents les conditions drsquoemploi modulent lrsquoampleur des expositions profession-nelles ainsi que leurs effets tout en creacuteant parfois des contraintes suppleacutementaires agrave lrsquointerface entre vie personnelle et professionnellep Ces questions complexes ont eacuteteacute particuliegraverement exploreacutees concernant la santeacute mentale si ecirctre au chocircmage ou en inactiviteacute forceacutee est deacutefavorable travailler dans de mauvaises conditions est eacutegalement deacutefa-vorablep En fait on peut penser que des laquo tra-vailleurs pauvres raquo ou certains salarieacutes en bas de lrsquoeacutechelle sociale subissent les inconveacutenients lieacutes au fait de travailler sans beaucoup beacuteneacuteficier des avantages qursquoil srsquoagisse du revenu ou du statut socialp Lrsquoinseacutecuriteacute de lrsquoemploi des difficulteacutes eacuteco-nomiques le manque de flexibiliteacute dans la gestion du temps de travail associeacute agrave un manque de sou-tien des collegravegues un eacutequilibre difficile entre exi-gences familiales et professionnelles touchent des groupes vulneacuterables qui voient leur risque de deacutepression accru [16]p Ceci est coheacuterent avec drsquoautres reacutesultats observeacutes sur des populations beacuteneacuteficiant drsquoun statut drsquoemploi favorable [1718] ou dans la population geacuteneacuterale en France ougrave lrsquoexis-tence de pression temporelle augmente le risque de deacutepression tout particuliegraverement parmi les salarieacutes les moins favoriseacutes [19]p
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Encadreacute Exemple du mode de calcul de la laquo part expliqueacutee raquo Box Example for measuring the ldquoexplained partrdquo
Si le rapport de mortaliteacute ouvrierscadre est de 171 avant prise en compte des facteurs professionnels et passe agrave 142 apregraves leur prise en compte la quantification de la part expliqueacutee est obtenue en calculant (071-042) 071 = 041Dans cet exemple on dira que 41 des eacutecarts entre ouvriers et cadres sont laquo expliqueacutes raquo par les expositions professionnellesp
Effets diffeacutereacutes des expositions professionnelles
Les eacutetudes preacuteceacutedemment citeacutees sur le rocircle des expositions professionnelles concernent des effets agrave court ou moyen terme et ne renseignent pas tregraves preacuteciseacutement sur ce qui dans les expositions profes-sionnelles pourrait expliquer les eacutecarts sociaux au-delagrave de lrsquoacircge de la retraitep Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales de limitations drsquoactiviteacute de mortaliteacute drsquoin-cidence du cancer sont potentiellement lieacutees agrave des expositions survenues bien anteacuterieurement [2021]pUne eacutetude meneacutee sur environ 2 000 hommes et 2 000 femmes de lrsquoenquecircte Lorhandicap interrogeacutes en 1996 apporte ici des informations en ce qui concerne la mortaliteacute [22]p Le rapport de mortaliteacute entre ouvriers et cadres sur la peacuteriode 1996-2008 est de 171 et passe agrave 142 apregraves ajustement sur les facteurs professionnels (expositions biomeacuteca-niques physiques contrat temporaire faible soutien social au travail) ces facteurs expliquent donc 41 des eacutecarts observeacutes (voir encadreacute)p Si les calculs sont restreints agrave la mortaliteacute preacutematureacutee (avant 70 ans) la part drsquoexplication srsquoeacutelegraveve agrave 72 (le rapport de mortaliteacute passant de 188 agrave 125)p La contribution des facteurs professionnels est plus importante pour les hommes que pour les femmespDans le domaine du cancer les donneacutees de lrsquoenquecircte Sumer montrent que les salarieacutes exposeacutes agrave des canceacuterogegravenes sont majoritairement des ouvriers ceci suggegravere une contribution importante des expo-sitions professionnelles dans les ineacutegaliteacutes sociales concernant le cancer cependant aucune eacutetude nrsquoa reacuteactualiseacute les chiffres preacutesenteacutes dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer qui indiquait une estimation de 50 pour la part des ineacutegaliteacutes sociales drsquoincidence de cancer du poumon attribuable aux expositions professionnelles [23-25]pConcernant la santeacute musculosquelettique certains reacutesultats preacutesenteacutes dans cet article sont coheacuterents avec lrsquoexistence drsquoeffets diffeacutereacutes ou maintenus dans le tempsp Les donneacutees disponibles mecircme si elles sont assez peu nombreuses suggegraverent qursquoactiviteacute physique professionnelle et de loisirs nrsquoauraient pas aux acircges eacuteleveacutes les mecircmes conseacutequences beacuteneacute-fiques en ce qui concerne lrsquoactiviteacute de loisirs et neacutegatives pour lrsquoactiviteacute professionnelle souvent associeacutee agrave des TMS relativement tocirct dans la vie [26]p Ceci serait coheacuterent avec les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees pour les limitations fonctionnelles aux acircges eacuteleveacutesp
Discussion et conclusion
Distinguer le rocircle de lrsquoaccegraves agrave lrsquoemploi du maintien en emploi et des expositions professionnelles agrave court et agrave long terme permet de classer les connaissances mais se reacutevegravele arbitraire si lrsquoon privileacutegie une approche globale tenant compte des histoires de
viep Au cours du temps et pour une mecircme personne il peut en effet y avoir cumul et enchaicircnement drsquoeacutevegravenements un faible niveau drsquoeacutetudes oriente plus souvent vers un meacutetier impliquant des risques pour la santeacute plus tard dans la vie la survenue de problegravemes de santeacute compromet la poursuite de la vie professionnelle drsquoautant plus que le niveau drsquoeacutetudes est faible avec des conseacutequences neacutegatives additionnelles du point de vue de la santeacutep De lrsquoen-semble de ces effets potentiels crsquoest probablement la part du travail et des expositions professionnelles agrave long terme au-delagrave du passage agrave la retraite qui est la moins bien documenteacuteepLes reacutesultats preacutesenteacutes ici suggegraverent que des actions cibleacutees sur telle ou telle pathologie et des facteurs de risque speacutecifiques seraient efficaces pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep Drsquoautres pistes drsquoaction compleacutementaires sont plus geacuteneacuteralesp La premiegravere concerne (particuliegraverement pour la France) le rocircle des meacutedecins du travail qui sont agrave mecircme de faire le lien entre lrsquohistoire personnelle et les condi-tions de travail et de contribuer agrave la preacutevention en milieu de travail de faccedilon agrave agir avant survenue drsquoune invaliditeacute [27]p La seconde porte sur la forma-tion continue qui est susceptible de corriger le han-dicap associeacute agrave un faible niveau drsquoeacutetudes initial et drsquoaider agrave faire face agrave des situations difficiles ren-contreacutees dans la vie professionnelle ou personnellep La troisiegraveme suggestion est une reacuteflexion plus appro-fondie sur la santeacute et le travail vers la fin de la vie professionnelle pour eacuteviter que des deacutecisions concernant lrsquoacircge ou les conditions de passage agrave la retraite nrsquoaccentuent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Reacutefeacuterences
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Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
BEH 8-9 8 mars 2011 83
Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
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Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
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Tabl
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65
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[27
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92
Agric
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309
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[14
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77
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[26
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76
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[24
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89
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274
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88
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88
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[14
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[14
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46
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67
294
[28
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5]
84
Prof
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Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
[17] Robine JM Jagger Cp Creating a coherent set of indi-cators to monitor health across Europe the Euro-REVES 2 projectp Eur J Public Healthp 200313(3 Suppl)6-14p[18] Idler EL Benyamini Yp Self-rated health and mortality a review of twenty-seven community studiesp J Health Soc Behavp 199738(1)21-37p[19] Idler EL Kasl SVp Self-ratings of health do they also predict change in functional ability J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 199550(6)S344-53p[20] Ferraro KF Farmer MM Wybraniec JAp Health tra-jectories long-term dynamics among black and white adultsp J Health Soc Behavp 199738(1)38-54p[21] Benyamini Y Idler EL Leventhal H Leventhal EAp Positive affect and function as influences on self-assessments of health expanding our view beyond illness and disabi-lityp J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 200055(2)P107-16p[22] Goldstein MS Siegel JM Boyer Rp Predicting changes in perceived health statusp Am J Public Healthp 198474(6)611-4p[23] Salavecz G Chandola T Pikhart H Dragano N Siegrist J Joumlckel KH et alp Work stress and health in Western European and post-communist countries an East-West comparison studyp J Epidemiol Community Healthp 2010 64(1)57-62p[24] von dem Knesebeck O Dragano N Siegrist Jp Social capital and self-rated health in 21 European countriesp Psychosoc Medp 20052Doc02p[25] Cohidon C Santin Gp Conditions de travail selon lrsquoactiviteacute professionnelle dans lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute 2003 de lrsquoInseep Saint-Maurice Institut de veille sani-taire 2007p58 pp [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpwwwpinvspsantepfr[26] Barnay Tp Chocircmage et invaliditeacute apregraves 50 ans deux dispositifs alternatifs de sortie de lrsquoemploi pour les seniors en mauvaise santeacute Eacuteconomie et Statistiquesp 2008(411)47-63p[27] Westerlund H Kivimaki M Singh-Manoux A Melchior M Ferrie JE Pentti J et alp Self-rated health before and after retirement in France (GAZEL) a cohort studyp Lancetp 2009374(9705)1889-96p[28] Cambois E Robine JM Brouard Np Les espeacuterances de vie appliqueacutees agrave des statuts speacutecifiques historique des indicateurs et des meacutethodes de calculp Populationp 1998(3)447-76p[29] Imai K Soneji Sp On the estimation of disability-free life expectancy Sullivanrsquos method and its extensionp J Am Stat Assocp 2007102(480)1199-211p[30] Cambois E Clavel A Robine JM Romieu Ip Trends in disability-free life expectancy at age 65 in France Consistent and diverging patterns according to the underlying disability measurep Eur J Ageingp 2008(5) 287-98p[31] Jusot F Khlat M Rochereau T Sermet Cp Job loss from poor health smoking and obesity a national pros-pective survey in Francep J Epidemiol Community Healthp 200862(4)332-7p[32] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultatsp 2004(295)1-8p[33] Cambois Ep Calcul drsquoespeacuterances de vie sans incapa-citeacute selon le statut social dans la population masculine franccedilaise 1980-1991 un indicateur de lrsquoeacutevolution des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [A- Thegraveses meacutemoires drsquohabili-tation]p Paris Institut des eacutetudes politiques de Paris 1999p[34] Cambois E Robine JMp Lrsquoincapaciteacute et le handicap dans lrsquoenquecircte santeacute 2002-2003 diversiteacute des approches et usage des indicateursp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 2006223-31p[35] Mormiche Pp Les personnes deacutependantes en institu-tionsp Insee Premiegraverep 1999(669)1-4p[36] Liegravevre A Brouard N Heathcote Cp The estimation of health expectancies from cross-longitudinal surveysp Math Pop Studies 200310(4)211-48p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
11
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
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F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Lrsquoactiviteacute professionnelle peut avoir un effet sur la santeacute mais agrave lrsquoinverse les personnes qui sont en mauvaise santeacute ont aussi plus de difficulteacutes sur le marcheacute du travailp Ainsi la CS laquo Autres raquo est consti-tueacutee de personnes inactives au moment de lrsquoenquecircte (dont les eacutetudiants) ou nrsquoayant jamais travailleacute elle repreacutesente 94 des hommes et 196 des femmes (tableau 2)p Lrsquoinactiviteacute pour les hommes est sou-vent associeacutee agrave des problegravemes de santeacute (invalide du travail inactiviteacute pour handicap etcp) [8]p Crsquoest pour-quoi le risque de deacuteclarer sa santeacute alteacutereacutee est 54 fois plus fort dans cette cateacutegorie que chez les cadres (tableau 2)p Pour les femmes ce reacutesultat reste vrai en partie mecircme si la deacutecision de ne pas tra-vailler reacutesulte aussi de logiques diffeacuterentes (rester au foyer pour srsquooccuper des enfantshellip)p
Les cadres deacuteclarent moins drsquoincapaciteacutes et semblent arriver agrave mieux les compenserOutre les conseacutequences en termes de mortaliteacute et drsquoespeacuterance de vie les problegravemes de santeacute peuvent aussi ecirctre sources de gecircne dans les activiteacutes de tous les jours et conduire agrave des situations de han-dicap voire de deacutependancep Avant 60 ans les limi-tations fonctionnelles sont peu freacutequentes et srsquoac-compagnent rarement de restrictions dans les activiteacutes du quotidienp Les ineacutegaliteacutes sociales sont plus visibles apregraves 60 ans agrave ces acircges les limitations fonctionnelles sont freacutequentes dans tous les milieux sociaux et les cadres en deacuteclarent moins que les ouvriersp Par ailleurs les cadres hommes et femmes atteints de limitations fonctionnelles semblent arri-ver agrave mieux les compenser pour rester autonomes dans la vie de tous les jours ils deacuteclarent moins de difficulteacutes pour les soins personnels (se laver se lever du lit manger et boirehellip) qui peuvent conduire agrave des situations de deacutependancep Peut-ecirctre ont-ils plus de faciliteacute agrave rester autonomes car ils utilisent des aides techniques ou des strateacutegies de compensation plus efficaces ou bien un mobilier adapteacute dans leur logement [9]p
Un rapport agrave la santeacute et des comportements agrave risques diffeacuterents selon le niveau socialLa cateacutegorie sociale reflegravete des diffeacuterences de condi-tions de travail mais aussi de niveau de vie et drsquoinstruction de modes de vie ou de comportements
agrave risquesp Aucun de ces facteurs ne peut rendre compte agrave lui seul des ineacutegaliteacutes de santeacutep Crsquoest tout au long du cycle de vie que ces facteurs se cumulent ou se combinent pour expliquer les ineacutegaliteacutes entre groupes sociauxp
Le choix de la CS comme variable de niveau social peut ecirctre discuteacute le diplocircme est parfois utiliseacute dans lrsquoanalyse des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute car il ne varie pas ou peu au cours de la vie contrairement agrave la CSp Par rapport au diplocircme la CS possegravede lrsquoavan-tage de refleacuteter aussi des diffeacuterences dans les condi-tions de travail (ouvrier vs employeacute par exemple) mais pour les femmes elle ne reflegravete pas toujours bien le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de viep Tou-tefois dans lrsquoenquecircte les reacutesultats sont tregraves proches que lrsquoon prenne le diplocircme la CS ou le niveau de revenup Enfin inteacutegrer les trois variables dans les modegraveles pose des problegravemes de colineacuteariteacute qui affai-bliraient la puissance des reacutesultats drsquoougrave le choix de nrsquoen conserver qursquounep
Les deacutepistages opposent plutocirct les cadres et profes-sions intermeacutediaires aux autres CS qui deacuteclarent moins freacutequemment y avoir recoursp Le deacutepistage du cancer colorectal nrsquoest geacuteneacuteraliseacute que depuis 2008 drsquoougrave des taux encore globalement bas [3] et des eacutecarts entre CS faibles mecircme srsquoils sont signifi-catifs chez les hommesp Pour les femmes les ineacutega-liteacutes sont visibles pour les deacutepistages du cancer du sein et de lrsquouteacuterus les cadres professions intermeacute-diaires et artisanes commerccedilantes srsquoopposant aux autres CSp Elles sont cependant moins prononceacutees qursquoen termes de santeacute perccedilue le fait que les femmes soient plus proches du systegraveme de soins notamment en raison des suivis meacutedicaux lieacutes agrave la contraception la grossesse et la meacutenopause peut constituer une explication [7]p Si des dispariteacutes sociales dans la pratique des mammographies sub-sistent elles tendent tout de mecircme agrave srsquoamenuiser agrave la faveur de campagnes de deacutepistage organiseacute [3]p Cette eacutetude montre qursquoil faut poursuivre les efforts pour reacuteduire les dispariteacutes sociales dans ces pratiquesp
Lrsquoobeacutesiteacute et le tabagisme sont des facteurs de risque importants pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires ou de cancersp Les pratiques agrave risques sont plus freacutequentes chez les plus deacutefavo-riseacutesp Toutefois ecirctre issu drsquoun milieu social deacutefa-voriseacute avoir des parents en mauvaise santeacute ou
adoptant des comportements agrave risques sont autant de facteurs qui influencent les comportements agrave lrsquoacircge adultep Ainsi degraves lrsquoenfance les fils et filles drsquoouvriers sont plus souvent obegraveses que les fils et filles de cadres et si lrsquoobeacutesiteacute a reculeacute entre 2000 et 2006 [4] ce recul srsquoest accompagneacute cette fois drsquoun creusement des ineacutegaliteacutes sociales puisque la baisse a eacuteteacute moins marqueacutee chez les moins favo-riseacutes (enfants scolariseacutes en Zone drsquoeacuteducation prio-ritaire)p Les comportements vis-agrave-vis de la santeacute reacutesultent rarement de choix deacutelibeacutereacutes des individus mais deacutependent largement du milieu social des personnes et du milieu drsquooriginep Les ineacutegaliteacutes relegravevent donc de la justice sociale ce qui justifie la mise en œuvre de politiques publiques visant agrave les reacuteduire ainsi que cela a eacuteteacute souligneacute par lrsquoOMS et plus reacutecemment par un rapport du Haut Conseil de la santeacute publique sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [21011]p
Reacutefeacuterences
[1] Midy LpLimitations dans les activiteacutes et sentiment de handicap ne vont pas forceacutement de pairp Insee Premiegravere 2009(1254)p [2] Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Paris Haut Conseil de la Santeacute Publique deacutecembre 2009p[3] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France rapport 2009p Paris Drees collection eacutetudes et statistiques 2010p[4] Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)p[5] Cambois E Laborde C Robine JMp La double peine des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacute 2008(441)p[6] Devaux M Jusot F Sermet C Tubeuf Sp Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute sociale de deacuteclaration de lrsquoeacutetat de santeacute et mesure des ineacutegaliteacutes de santeacutep Revue Franccedilaise des Affaires sociales 2008(1)29-47p [7] Montaut Ap Santeacute et recours aux soins des femmes et des hommesp Eacutetudes et Reacutesultats 2010(717)p[8] Leclerc A Kaminski M Lang Tp Ineacutegaux face agrave la santeacutep Du constat agrave lrsquoactionp Paris La Deacutecouverte 2008p[9] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultats 2004(295)p [10] Jusot F Tubeuf S Trannoy Ap Effort or circumstances does the correlation matter for inequality of oppportunity in health Cahiers de la Chaire Santeacute 2010(8)2-36p[11] Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteter-minants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
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Travail emploi et ineacutegaliteacutes sociales de santeacuteAnnette Leclerc (annetteleclercinsermfr) Isabelle Niedhammer Sandrine Plouvier Maria Melchior
Eacutepideacutemiologie des deacuteterminants professionnels et sociaux de la santeacute U1018 Inserm Villejuif et Universiteacute de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Faceenspauenspconstatenspdrsquoineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspobjectiveacuteesenspparensplrsquoexistenceenspdeenspgradientsensp enensp fonctionensp deensp laensp situationensp socialeensp preacutesenteensp duensp revenuensp ouensp duenspniveauenspdrsquoeacutetudesensp lrsquoobjectifenspestensp icienspdeenspsrsquointerrogerenspsurensp leensp rocircleenspexplicatifenspqueensppeutenspjouerenspleensplaquoensptravailenspraquoenspauenspsensensplargeenspselonenspdeuxenspcomposantesenspqueenspsontensplesenspexpositionsensp professionnellesensp etensp leensp statutensp vis-agrave-visensp deensp lrsquoemploiensp (yensp comprisenspchocircmageenspouenspabsenceenspdrsquoemploi)Sansensp viserensp agraveensp lrsquoexhaustiviteacuteensp laensp deacutemarcheensp consisteensp agraveensp preacutesenterensp quelquesenspexemplesensp illustrantensp laensp faccedilonensp dontensp lesensp expositionsensp professionnellesensp etensp lesenspconditionsenspdeensptravailensp(ouenspdeenspnon-travail)ensppeuventenspavoirenspdesenspconseacutequencesenspduensppointenspdeenspvueenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteConcernantenspleensprocircleenspdesenspexpositionsenspprofessionnellesensplesensptroublesenspmusculos-quelettiquesensp(TMS)enspconstituentenspuneenspdimensionenspdeenspsanteacuteenspougraveensplesenspexpositionsenspprincipalementenspbiomeacutecaniquesenspexpliquentenspuneensppartenspimportanteenspdesenspineacutega-liteacutesensp socialesensp observeacuteesensp Travaillerensp dansensp desensp conditionsensp deacutefavorablesensp duensppointenspdeenspvueenspduenspstatutenspdeensplrsquoemploiensp(inseacutecuriteacuteenspdrsquoemploienspcontratsensppreacutecaireshellip)enspestenspaussiensppeacutejoratifensppourensplaenspsanteacuteenspetenspcontribueenspagraveensplrsquoexistenceenspdrsquoineacutegaliteacutesQuelquesenspexemplesenspdocumententensplesenspeffetsenspdiffeacutereacutesenspdesenspexpositionsenspprofes-sionnellesenspau-delagraveenspdeensplrsquoacircgeenspdrsquoactiviteacuteenspqursquoilenspsrsquoagisseenspdeenspmortaliteacuteenspgeacuteneacuteraleenspdeenspcancerenspouenspdeenspsanteacuteenspmusculosquelettiqueAu-delagraveenspdrsquointerventionsenspcibleacuteesenspsurenspuneensppathologieenspouenspunenspfacteurenspprofession-nelenspuneenspreacuteflexionenspplusenspglobaleenspseraitenspneacutecessaireenspsurensplesenspliensenspentreenspforma-tionensp expositionsensp professionnellesensp etensp gestionensp desensp carriegraveresensp etensp surensp leensp rocircleensppositifenspqueensppeutenspjouerenspleenspmeacutedecinenspduensptravailenspsurensplaenspreacuteductionenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacute
Occupational exposures employment status and social inequalities in health
In response to health inequalities evidenced by gradients based on social status income or education level the aim of this article is to document the potential role of work-related conditions to explain social inequalities in health Work is considered here from two points of view the first one is the role of occupational exposure the second one is related to employment sta-tus including unemployment The approach even if it is not aimed at being exhaustive consists in giving some examples illustrating the various effects dealing with the contribution of these factors in the active life and beyond retirementOne of the examples is musculoskeletal disorders for which specific occupa-tional exposures ldquoexplainrdquo a large part of the prevalence differences between social categories Several examples deal with employment status which has various negative consequences especially on mental health A part of the inequalities observed at older ages are also linked with occupational exposures earlier in the active lifeActions focussing on specific health dimensions or working conditions would have positive effects on the reduction of social inequalities in health More global actions are also needed based on a better knowledge on the interactions between education working conditions and work legislation including conditions for retirement
Motsenspcleacutesensp Key words
Travailenspemploienspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteensp Working conditions employment inequalities in health
Les liens entre le laquo travail raquo au sens large et la santeacute eacutevoquent agrave la fois le rocircle drsquoexpositions profes-sionnelles speacutecifiques telles que lrsquoexposition agrave des canceacuterogegravenes et le rocircle du laquo non-travail raquop Ne pas travailler ou travailler dans un statut qui implique des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees est globalement deacutefavorable agrave la santeacutep Dans cet article ces deux dimensions seront eacutevoqueacutees drsquoune part les expo-sitions professionnelles du fait de leur reacutepartition sociale ineacutegalitaire contribuent aux ineacutegaliteacutes sociales de santeacute non seulement dans la population en acircge drsquoactiviteacute mais aussi au-delagrave du passage agrave la retraitep Quant agrave la position vis-agrave-vis de lrsquoemploi elle est agrave la fois un indicateur de situation sociale et un facteur dont les liens avec la santeacute peuvent ecirctre preacuteciseacutesp Les questions eacutevoqueacutees ici sont complexes car les variables deacutecrivant les conditions de travail ne sont jamais tregraves eacuteloigneacutees de la des-cription de la situation sociale elle-mecircmep Par ailleurs dans lrsquoabondante litteacuterature scientifique sur le sujet on ne trouvera pas drsquoinformations simples et consensuelles telles que la quantification du rocircle du travail dans les ineacutegaliteacutes sociales observeacutees pour telle ou telle dimension de la santeacute [1]p Dans ce contexte lrsquoobjectif est de fournir quelques repegraveres illustreacutes par des exemples sans viser agrave lrsquoexhaustiviteacutep
Le rocircle des expositions professionnelles chez les personnes en acircge drsquoactiviteacute
Dans une situation ougrave un gradient social est observeacute pour une dimension donneacutee de la santeacute que peut-on dire du rocircle potentiel des conditions de travail dans le pheacutenomegravene observeacute Des conditions de travail deacutefavorables peuvent expliquer ces diffeacute-rences sociales de santeacute srsquoil srsquoagit de facteurs de risque du problegraveme de santeacute eacutetudieacute et si les condi-tions de travail deacutefavorables sont eacutegalement distri-bueacutees selon un gradient social autrement dit se rencontrent plus souvent en bas de lrsquoeacutechelle socialep Crsquoest a priori le cas pour drsquoassez nombreuses dimen-sions de santeacute et drsquoassez nombreuses expositions professionnellesp Parmi celles-ci on peut consideacuterer que les expositions modifiables sont les plus perti-nentes du point de vue de la santeacute publique car on peut alors conclure que la preacutevention en milieu de travail cibleacutee sur les travailleurs les plus exposeacutes diminuerait les gradients sociauxp
Pour la France les reacutesultats issus de lrsquoenquecircte Sumer montrent que la reacutepeacutetitiviteacute des gestes la manuten-tion manuelle de charges lrsquoexposition agrave des produits chimiques dont des substances canceacuterogegravenes tou-
chent plus souvent les cateacutegories sociales deacutefavo-riseacutees [2]p Ceci suggegravere que les expositions profes-sionnelles joueraient un rocircle entre autres pour la santeacute musculosquelettique et le cancerp Si lrsquoon consi-degravere les expositions autres que physiques ou chimiques la latitude deacutecisionnelle ndash ou autonomie dans le travail ndash est aussi tregraves ineacutegalement reacutepartie du point de vue social mais il nrsquoen est pas ainsi de toutes les expositions psychosociales en France comme dans drsquoautres pays drsquoEurope [3]pPour quantifier lrsquolaquo effet raquo drsquoune exposition profes-sionnelle sur des diffeacuterences sociales de santeacute obser-veacutees le scheacutema drsquoanalyse le plus habituel est dans une premiegravere eacutetape de quantifier le lien entre situa-tion sociale et santeacute en calculant des risques relatifs (RR) ou des odds-ratios (OR) et dans une seconde eacutetape de recalculer les mecircmes quantiteacutes apregraves prise en compte drsquoun ou plusieurs facteurs profes-sionnels lrsquoampleur de la reacuteduction ainsi obtenue srsquointerpregravete comme la part laquo expliqueacutee raquo par les facteurs professionnels concerneacutesp Il faut noter qursquoun facteur de risque fortement lieacute agrave lrsquoincidence ou agrave la preacutevalence drsquoun problegraveme de santeacute donneacute nrsquoa pas systeacutematiquement un rocircle important dans lrsquoexpli-cation des ineacutegaliteacutes observeacutees pour ce mecircme problegraveme de santeacutep
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Ce travail de quantification a eacuteteacute meneacute dans quelques eacutetudes portant sur les ineacutegaliteacutes de santeacute perccedilue en geacuteneacuteral ou en distinguant diffeacuterentes composantes de la santeacutep Ainsi parmi les hommes inclus dans une eacutetude neacuteerlandaise en population geacuteneacuterale environ un tiers des diffeacuterences drsquoeacutetat de santeacute auto-deacuteclareacute entre niveaux drsquoeacutetudes sont lieacutees aux expositions professionnellesp Pour les femmes seule une faible part des diffeacuterences pour-rait ecirctre expliqueacutee par les conditions de travail [4]p Une explication est que certaines expositions professionnelles (de nature chimique ou phy-sique) bien identifieacutees sont tregraves preacutesentes parmi les hommes ouvriers et le sont moins parmi les ouvriegraverespDans une eacutetude meneacutee aupregraves des employeacutes muni-cipaux finlandais portant eacutegalement sur la santeacute auto-deacuteclareacutee les expositions physiques expliquent une large part des eacutecarts sociaux observeacutes le manque de latitude dans le travail en expliquant une moindre part [5]p La dimension laquo demande psychologique raquo quant agrave elle ne fournit aucune contributionpUne eacutetude franccedilaise montre que les expositions chimiques physiques et biomeacutecaniques expliquent une part importante des eacutecarts entre ouvriers et cadres la contribution des expositions psycho-sociales eacutetant plus importante en ce qui concerne les eacutecarts entre employeacutes et cadresp Les reacutesultats varient eacutegalement selon les dimensions de santeacute prises en comptep Ainsi un tiers des eacutecarts obser-veacutes dans la freacutequence des accidents du travail entre les cadres et les ouvriers est laquo expliqueacute raquo par le seul facteur laquo expositions physiques au travail raquo qursquoil srsquoagisse des hommes ou des femmes [6]pLes eacutetudes du type de celles preacutesenteacutees ci-dessus impliquent drsquoeacutetablir une liste des variables classeacutees comme laquo professionnelles raquo variables inter-meacutediaires susceptibles drsquoexpliquer lrsquoassociation entre situation sociale et santeacutep Si cette liste est longue incluant des variables telles que le contrat de travail et la preacutecariteacute de lrsquoemploi la part laquo expli-queacutee par le travail raquo est importante mais lrsquointerpreacute-tation des reacutesultats est alors plus difficile car on cherche agrave laquo expliquer raquo des ineacutegaliteacutes sociales par des variables qui pourraient ecirctre consideacutereacutees elles-mecircmes comme des composantes de la situation sociale [7]p
Rocircle des expositions professionnelles lrsquoexemple des TMS et lombalgies
Quand lrsquoobjectif est drsquoeacutetudier une dimension de santeacute speacutecifique il est plus facile de choisir les variables intermeacutediaires pertinentes parmi lrsquoensemble des variables professionnelles comme on peut le voir sur quatre exemples portant sur les troubles musculosquelettiques (TMS) ou lombalgiesp Le premier exemple concerne les sujets de 30 agrave 69 ans de lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute [8]p La preacute-sence de lombalgie (au moins 30 jours dans les 12 derniers mois) est fortement lieacutee au niveau drsquoeacutetudes pris ici comme indicateur de situation sociale pour les femmes et encore plus pour les
hommesp Pour ceux-ci le rocircle propre du niveau drsquoeacutetudes disparaicirct quand lrsquoexposition passeacutee aux postures fatigantes et au port de charge est prise en comptep Pour les femmes lrsquoexistence drsquoune surcharge pondeacuterale ndash plus freacutequente parmi les femmes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes ndash explique une partie des diffeacuterences socialesp
Les effets diffeacutereacutes des expositions biomeacutecaniques sur les lombalgies (avec la mecircme deacutefinition que dans lrsquoeacutetude preacuteceacutedente) ont eacuteteacute eacutegalement eacutetu-dieacutes parmi des volontaires masculins de la cohorte Gazel appartenant aux entreprises EDF-GDFp La preacutesence de lombalgies documenteacutee en 2001 a eacuteteacute mise en relation avec la situation sociale et avec les expositions professionnelles passeacutees [9]p La preacutevalence de lombalgies dans cette popula-tion acircgeacutee de 52 agrave 62 ans et partiellement agrave la retraite est de 103 parmi les cadres et environ le double parmi les ouvriersp Cette diffeacuterence est expliqueacutee agrave 73 par les contraintes biomeacuteca-niques et posturales passeacutees (conduite automo-bile travailler pencheacute en avant ou en arriegravere torsions du tronc port de charges lourdes) les expositions psychosociales nrsquoapportant qursquoune contribution minimep
Lrsquoexemple suivant est une quantification du rocircle de certaines expositions professionnelles dans les diffeacuterences de freacutequence de TMS entre travailleurs manuels et non-manuels [10]p Dans une population proche de lrsquoensemble des salarieacutes de la reacutegion Pays-de-la-Loire lrsquoeacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la preacute-sence drsquoau moins un trouble touchant le membre supeacuterieur parmi les six les plus freacutequents incluant le syndrome du canal carpien et les problegravemes drsquoeacutepaulep La reacutepeacutetitiviteacute des mouvements et la force exerceacutee expliquent 52 des diffeacuterences observeacutees chez les hommes et 57 chez les femmesp Les pourcentages drsquoexplication sont encore plus eacuteleveacutes srsquoil srsquoagit de troubles plus preacutecis troubles de lrsquoeacutepaule (pour les hommes et les femmes) et syndrome du canal carpien (pour les femmes)p
Le dernier exemple est issu drsquoun projet norveacutegien portant sur un eacutechantillon de plus de 7 000 per-sonnes [11]p Les exigences physiques au travail expliquent une proportion substantielle des diffeacute-rences entre cateacutegories sociales observeacutees pour les lombalgies alors que lrsquoautonomie au travail joue un rocircle plus important en ce qui concerne les troubles touchant le cou et les eacutepaulesp Comme pour les eacutetudes preacuteceacutedentes les auteurs concluent que les interventions de preacutevention en milieu de travail sont susceptibles de reacuteduire notablement les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Ces exemples illustrent les difficulteacutes drsquoune quan-tification preacutecise selon la pathologie consideacutereacutee selon les expositions prises en compte selon qursquoil srsquoagit de la population masculine ou feacuteminine les reacutesultats varient ceci mecircme pour un ensemble de pathologies (les TMS) ougrave la situation paraicirct simplep Pour drsquoautres problegravemes de santeacute dont lrsquoorigine est multifactorielle avec une composante profession-nelle la meacutethodologie eacutevoqueacutee ici peut ecirctre mise en oeuvre la part des ineacutegaliteacutes attribuable laquo au travail raquo pouvant ecirctre plus reacuteduite que pour les
TMS si le lien entre pathologie et exposition professionnelle est moins fortp
Accegraves et maintien dans lrsquoemploi statut et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Travailler dans des conditions deacutefavorables du point de vue du statut qursquoil srsquoagisse drsquoinseacutecuriteacute drsquoemploi drsquoemploi preacutecaire de temps partiel subi et plus encore de chocircmage et de chocircmage pro-longeacute est consideacutereacute comme deacutefavorable pour la santeacute particuliegraverement la santeacute mentale [1213]p Des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees ont un impact neacutegatif sur la situation sociale alteacuterant lrsquoimage que les sujets ont drsquoeux-mecircmes et la faccedilon dont les autres les considegraverent tout en diminuant le revenu ce qui explique que les conseacutequences sur la santeacute soient multiples faisant intervenir des meacutecanismes varieacutes au-delagrave des effets directs dont le renonce-ment aux soins pour raison financiegravere [14]p Ces effets neacutegatifs de nature assez geacuteneacuterale srsquoajoutent aux effets drsquoexpositions professionnelles speacuteci-fiques souvent associeacutees agrave un statut professionnel deacutefavorablepConcernant les liens entre santeacute ineacutegaliteacutes et emploi une autre dimension agrave consideacuterer est celle des conseacutequences neacutegatives en termes drsquoemploi de lrsquoexistence ou de la survenue drsquoun problegraveme de santeacutep Srsquoil est admis que lrsquoeacutetat de santeacute a des effets de seacutelection on peut srsquointerroger sur la dimension ineacutegalitaire de ces effetsp Ceci a eacuteteacute eacutetudieacute pour certaines maladiesp Ainsi des patients de niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur infecteacutes par le VIH en 1994 ou apregraves ont un taux drsquoemploi eacutequivalent agrave celui de la population geacuteneacuterale alors que lrsquoeffet neacutegatif de la maladie sur lrsquoemploi existe pour les personnes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes [15]pEnfin et ceci rejoint les questions eacutevoqueacutees dans les paragraphes preacuteceacutedents les conditions drsquoemploi modulent lrsquoampleur des expositions profession-nelles ainsi que leurs effets tout en creacuteant parfois des contraintes suppleacutementaires agrave lrsquointerface entre vie personnelle et professionnellep Ces questions complexes ont eacuteteacute particuliegraverement exploreacutees concernant la santeacute mentale si ecirctre au chocircmage ou en inactiviteacute forceacutee est deacutefavorable travailler dans de mauvaises conditions est eacutegalement deacutefa-vorablep En fait on peut penser que des laquo tra-vailleurs pauvres raquo ou certains salarieacutes en bas de lrsquoeacutechelle sociale subissent les inconveacutenients lieacutes au fait de travailler sans beaucoup beacuteneacuteficier des avantages qursquoil srsquoagisse du revenu ou du statut socialp Lrsquoinseacutecuriteacute de lrsquoemploi des difficulteacutes eacuteco-nomiques le manque de flexibiliteacute dans la gestion du temps de travail associeacute agrave un manque de sou-tien des collegravegues un eacutequilibre difficile entre exi-gences familiales et professionnelles touchent des groupes vulneacuterables qui voient leur risque de deacutepression accru [16]p Ceci est coheacuterent avec drsquoautres reacutesultats observeacutes sur des populations beacuteneacuteficiant drsquoun statut drsquoemploi favorable [1718] ou dans la population geacuteneacuterale en France ougrave lrsquoexis-tence de pression temporelle augmente le risque de deacutepression tout particuliegraverement parmi les salarieacutes les moins favoriseacutes [19]p
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Encadreacute Exemple du mode de calcul de la laquo part expliqueacutee raquo Box Example for measuring the ldquoexplained partrdquo
Si le rapport de mortaliteacute ouvrierscadre est de 171 avant prise en compte des facteurs professionnels et passe agrave 142 apregraves leur prise en compte la quantification de la part expliqueacutee est obtenue en calculant (071-042) 071 = 041Dans cet exemple on dira que 41 des eacutecarts entre ouvriers et cadres sont laquo expliqueacutes raquo par les expositions professionnellesp
Effets diffeacutereacutes des expositions professionnelles
Les eacutetudes preacuteceacutedemment citeacutees sur le rocircle des expositions professionnelles concernent des effets agrave court ou moyen terme et ne renseignent pas tregraves preacuteciseacutement sur ce qui dans les expositions profes-sionnelles pourrait expliquer les eacutecarts sociaux au-delagrave de lrsquoacircge de la retraitep Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales de limitations drsquoactiviteacute de mortaliteacute drsquoin-cidence du cancer sont potentiellement lieacutees agrave des expositions survenues bien anteacuterieurement [2021]pUne eacutetude meneacutee sur environ 2 000 hommes et 2 000 femmes de lrsquoenquecircte Lorhandicap interrogeacutes en 1996 apporte ici des informations en ce qui concerne la mortaliteacute [22]p Le rapport de mortaliteacute entre ouvriers et cadres sur la peacuteriode 1996-2008 est de 171 et passe agrave 142 apregraves ajustement sur les facteurs professionnels (expositions biomeacuteca-niques physiques contrat temporaire faible soutien social au travail) ces facteurs expliquent donc 41 des eacutecarts observeacutes (voir encadreacute)p Si les calculs sont restreints agrave la mortaliteacute preacutematureacutee (avant 70 ans) la part drsquoexplication srsquoeacutelegraveve agrave 72 (le rapport de mortaliteacute passant de 188 agrave 125)p La contribution des facteurs professionnels est plus importante pour les hommes que pour les femmespDans le domaine du cancer les donneacutees de lrsquoenquecircte Sumer montrent que les salarieacutes exposeacutes agrave des canceacuterogegravenes sont majoritairement des ouvriers ceci suggegravere une contribution importante des expo-sitions professionnelles dans les ineacutegaliteacutes sociales concernant le cancer cependant aucune eacutetude nrsquoa reacuteactualiseacute les chiffres preacutesenteacutes dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer qui indiquait une estimation de 50 pour la part des ineacutegaliteacutes sociales drsquoincidence de cancer du poumon attribuable aux expositions professionnelles [23-25]pConcernant la santeacute musculosquelettique certains reacutesultats preacutesenteacutes dans cet article sont coheacuterents avec lrsquoexistence drsquoeffets diffeacutereacutes ou maintenus dans le tempsp Les donneacutees disponibles mecircme si elles sont assez peu nombreuses suggegraverent qursquoactiviteacute physique professionnelle et de loisirs nrsquoauraient pas aux acircges eacuteleveacutes les mecircmes conseacutequences beacuteneacute-fiques en ce qui concerne lrsquoactiviteacute de loisirs et neacutegatives pour lrsquoactiviteacute professionnelle souvent associeacutee agrave des TMS relativement tocirct dans la vie [26]p Ceci serait coheacuterent avec les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees pour les limitations fonctionnelles aux acircges eacuteleveacutesp
Discussion et conclusion
Distinguer le rocircle de lrsquoaccegraves agrave lrsquoemploi du maintien en emploi et des expositions professionnelles agrave court et agrave long terme permet de classer les connaissances mais se reacutevegravele arbitraire si lrsquoon privileacutegie une approche globale tenant compte des histoires de
viep Au cours du temps et pour une mecircme personne il peut en effet y avoir cumul et enchaicircnement drsquoeacutevegravenements un faible niveau drsquoeacutetudes oriente plus souvent vers un meacutetier impliquant des risques pour la santeacute plus tard dans la vie la survenue de problegravemes de santeacute compromet la poursuite de la vie professionnelle drsquoautant plus que le niveau drsquoeacutetudes est faible avec des conseacutequences neacutegatives additionnelles du point de vue de la santeacutep De lrsquoen-semble de ces effets potentiels crsquoest probablement la part du travail et des expositions professionnelles agrave long terme au-delagrave du passage agrave la retraite qui est la moins bien documenteacuteepLes reacutesultats preacutesenteacutes ici suggegraverent que des actions cibleacutees sur telle ou telle pathologie et des facteurs de risque speacutecifiques seraient efficaces pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep Drsquoautres pistes drsquoaction compleacutementaires sont plus geacuteneacuteralesp La premiegravere concerne (particuliegraverement pour la France) le rocircle des meacutedecins du travail qui sont agrave mecircme de faire le lien entre lrsquohistoire personnelle et les condi-tions de travail et de contribuer agrave la preacutevention en milieu de travail de faccedilon agrave agir avant survenue drsquoune invaliditeacute [27]p La seconde porte sur la forma-tion continue qui est susceptible de corriger le han-dicap associeacute agrave un faible niveau drsquoeacutetudes initial et drsquoaider agrave faire face agrave des situations difficiles ren-contreacutees dans la vie professionnelle ou personnellep La troisiegraveme suggestion est une reacuteflexion plus appro-fondie sur la santeacute et le travail vers la fin de la vie professionnelle pour eacuteviter que des deacutecisions concernant lrsquoacircge ou les conditions de passage agrave la retraite nrsquoaccentuent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Reacutefeacuterences
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Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
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Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
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Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
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EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
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Agric
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294
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Prof
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Empl
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86
Ouvr
iers
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Inac
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Tota
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60-
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]89
Prof
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ns in
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[11
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Agric
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Prof
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Ouvr
iers
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Prof
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Prof
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Ouvr
iers
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BEH 8-9 8 mars 201186
Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
[17] Robine JM Jagger Cp Creating a coherent set of indi-cators to monitor health across Europe the Euro-REVES 2 projectp Eur J Public Healthp 200313(3 Suppl)6-14p[18] Idler EL Benyamini Yp Self-rated health and mortality a review of twenty-seven community studiesp J Health Soc Behavp 199738(1)21-37p[19] Idler EL Kasl SVp Self-ratings of health do they also predict change in functional ability J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 199550(6)S344-53p[20] Ferraro KF Farmer MM Wybraniec JAp Health tra-jectories long-term dynamics among black and white adultsp J Health Soc Behavp 199738(1)38-54p[21] Benyamini Y Idler EL Leventhal H Leventhal EAp Positive affect and function as influences on self-assessments of health expanding our view beyond illness and disabi-lityp J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 200055(2)P107-16p[22] Goldstein MS Siegel JM Boyer Rp Predicting changes in perceived health statusp Am J Public Healthp 198474(6)611-4p[23] Salavecz G Chandola T Pikhart H Dragano N Siegrist J Joumlckel KH et alp Work stress and health in Western European and post-communist countries an East-West comparison studyp J Epidemiol Community Healthp 2010 64(1)57-62p[24] von dem Knesebeck O Dragano N Siegrist Jp Social capital and self-rated health in 21 European countriesp Psychosoc Medp 20052Doc02p[25] Cohidon C Santin Gp Conditions de travail selon lrsquoactiviteacute professionnelle dans lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute 2003 de lrsquoInseep Saint-Maurice Institut de veille sani-taire 2007p58 pp [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpwwwpinvspsantepfr[26] Barnay Tp Chocircmage et invaliditeacute apregraves 50 ans deux dispositifs alternatifs de sortie de lrsquoemploi pour les seniors en mauvaise santeacute Eacuteconomie et Statistiquesp 2008(411)47-63p[27] Westerlund H Kivimaki M Singh-Manoux A Melchior M Ferrie JE Pentti J et alp Self-rated health before and after retirement in France (GAZEL) a cohort studyp Lancetp 2009374(9705)1889-96p[28] Cambois E Robine JM Brouard Np Les espeacuterances de vie appliqueacutees agrave des statuts speacutecifiques historique des indicateurs et des meacutethodes de calculp Populationp 1998(3)447-76p[29] Imai K Soneji Sp On the estimation of disability-free life expectancy Sullivanrsquos method and its extensionp J Am Stat Assocp 2007102(480)1199-211p[30] Cambois E Clavel A Robine JM Romieu Ip Trends in disability-free life expectancy at age 65 in France Consistent and diverging patterns according to the underlying disability measurep Eur J Ageingp 2008(5) 287-98p[31] Jusot F Khlat M Rochereau T Sermet Cp Job loss from poor health smoking and obesity a national pros-pective survey in Francep J Epidemiol Community Healthp 200862(4)332-7p[32] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultatsp 2004(295)1-8p[33] Cambois Ep Calcul drsquoespeacuterances de vie sans incapa-citeacute selon le statut social dans la population masculine franccedilaise 1980-1991 un indicateur de lrsquoeacutevolution des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [A- Thegraveses meacutemoires drsquohabili-tation]p Paris Institut des eacutetudes politiques de Paris 1999p[34] Cambois E Robine JMp Lrsquoincapaciteacute et le handicap dans lrsquoenquecircte santeacute 2002-2003 diversiteacute des approches et usage des indicateursp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 2006223-31p[35] Mormiche Pp Les personnes deacutependantes en institu-tionsp Insee Premiegraverep 1999(669)1-4p[36] Liegravevre A Brouard N Heathcote Cp The estimation of health expectancies from cross-longitudinal surveysp Math Pop Studies 200310(4)211-48p
BEH 8-9 8 mars 2011 87
Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
11
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
BEH 8-9 8 mars 201192
Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Travail emploi et ineacutegaliteacutes sociales de santeacuteAnnette Leclerc (annetteleclercinsermfr) Isabelle Niedhammer Sandrine Plouvier Maria Melchior
Eacutepideacutemiologie des deacuteterminants professionnels et sociaux de la santeacute U1018 Inserm Villejuif et Universiteacute de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Faceenspauenspconstatenspdrsquoineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteenspobjectiveacuteesenspparensplrsquoexistenceenspdeenspgradientsensp enensp fonctionensp deensp laensp situationensp socialeensp preacutesenteensp duensp revenuensp ouensp duenspniveauenspdrsquoeacutetudesensp lrsquoobjectifenspestensp icienspdeenspsrsquointerrogerenspsurensp leensp rocircleenspexplicatifenspqueensppeutenspjouerenspleensplaquoensptravailenspraquoenspauenspsensensplargeenspselonenspdeuxenspcomposantesenspqueenspsontensplesenspexpositionsensp professionnellesensp etensp leensp statutensp vis-agrave-visensp deensp lrsquoemploiensp (yensp comprisenspchocircmageenspouenspabsenceenspdrsquoemploi)Sansensp viserensp agraveensp lrsquoexhaustiviteacuteensp laensp deacutemarcheensp consisteensp agraveensp preacutesenterensp quelquesenspexemplesensp illustrantensp laensp faccedilonensp dontensp lesensp expositionsensp professionnellesensp etensp lesenspconditionsenspdeensptravailensp(ouenspdeenspnon-travail)ensppeuventenspavoirenspdesenspconseacutequencesenspduensppointenspdeenspvueenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacuteConcernantenspleensprocircleenspdesenspexpositionsenspprofessionnellesensplesensptroublesenspmusculos-quelettiquesensp(TMS)enspconstituentenspuneenspdimensionenspdeenspsanteacuteenspougraveensplesenspexpositionsenspprincipalementenspbiomeacutecaniquesenspexpliquentenspuneensppartenspimportanteenspdesenspineacutega-liteacutesensp socialesensp observeacuteesensp Travaillerensp dansensp desensp conditionsensp deacutefavorablesensp duensppointenspdeenspvueenspduenspstatutenspdeensplrsquoemploiensp(inseacutecuriteacuteenspdrsquoemploienspcontratsensppreacutecaireshellip)enspestenspaussiensppeacutejoratifensppourensplaenspsanteacuteenspetenspcontribueenspagraveensplrsquoexistenceenspdrsquoineacutegaliteacutesQuelquesenspexemplesenspdocumententensplesenspeffetsenspdiffeacutereacutesenspdesenspexpositionsenspprofes-sionnellesenspau-delagraveenspdeensplrsquoacircgeenspdrsquoactiviteacuteenspqursquoilenspsrsquoagisseenspdeenspmortaliteacuteenspgeacuteneacuteraleenspdeenspcancerenspouenspdeenspsanteacuteenspmusculosquelettiqueAu-delagraveenspdrsquointerventionsenspcibleacuteesenspsurenspuneensppathologieenspouenspunenspfacteurenspprofession-nelenspuneenspreacuteflexionenspplusenspglobaleenspseraitenspneacutecessaireenspsurensplesenspliensenspentreenspforma-tionensp expositionsensp professionnellesensp etensp gestionensp desensp carriegraveresensp etensp surensp leensp rocircleensppositifenspqueensppeutenspjouerenspleenspmeacutedecinenspduensptravailenspsurensplaenspreacuteductionenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspdeenspsanteacute
Occupational exposures employment status and social inequalities in health
In response to health inequalities evidenced by gradients based on social status income or education level the aim of this article is to document the potential role of work-related conditions to explain social inequalities in health Work is considered here from two points of view the first one is the role of occupational exposure the second one is related to employment sta-tus including unemployment The approach even if it is not aimed at being exhaustive consists in giving some examples illustrating the various effects dealing with the contribution of these factors in the active life and beyond retirementOne of the examples is musculoskeletal disorders for which specific occupa-tional exposures ldquoexplainrdquo a large part of the prevalence differences between social categories Several examples deal with employment status which has various negative consequences especially on mental health A part of the inequalities observed at older ages are also linked with occupational exposures earlier in the active lifeActions focussing on specific health dimensions or working conditions would have positive effects on the reduction of social inequalities in health More global actions are also needed based on a better knowledge on the interactions between education working conditions and work legislation including conditions for retirement
Motsenspcleacutesensp Key words
Travailenspemploienspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteensp Working conditions employment inequalities in health
Les liens entre le laquo travail raquo au sens large et la santeacute eacutevoquent agrave la fois le rocircle drsquoexpositions profes-sionnelles speacutecifiques telles que lrsquoexposition agrave des canceacuterogegravenes et le rocircle du laquo non-travail raquop Ne pas travailler ou travailler dans un statut qui implique des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees est globalement deacutefavorable agrave la santeacutep Dans cet article ces deux dimensions seront eacutevoqueacutees drsquoune part les expo-sitions professionnelles du fait de leur reacutepartition sociale ineacutegalitaire contribuent aux ineacutegaliteacutes sociales de santeacute non seulement dans la population en acircge drsquoactiviteacute mais aussi au-delagrave du passage agrave la retraitep Quant agrave la position vis-agrave-vis de lrsquoemploi elle est agrave la fois un indicateur de situation sociale et un facteur dont les liens avec la santeacute peuvent ecirctre preacuteciseacutesp Les questions eacutevoqueacutees ici sont complexes car les variables deacutecrivant les conditions de travail ne sont jamais tregraves eacuteloigneacutees de la des-cription de la situation sociale elle-mecircmep Par ailleurs dans lrsquoabondante litteacuterature scientifique sur le sujet on ne trouvera pas drsquoinformations simples et consensuelles telles que la quantification du rocircle du travail dans les ineacutegaliteacutes sociales observeacutees pour telle ou telle dimension de la santeacute [1]p Dans ce contexte lrsquoobjectif est de fournir quelques repegraveres illustreacutes par des exemples sans viser agrave lrsquoexhaustiviteacutep
Le rocircle des expositions professionnelles chez les personnes en acircge drsquoactiviteacute
Dans une situation ougrave un gradient social est observeacute pour une dimension donneacutee de la santeacute que peut-on dire du rocircle potentiel des conditions de travail dans le pheacutenomegravene observeacute Des conditions de travail deacutefavorables peuvent expliquer ces diffeacute-rences sociales de santeacute srsquoil srsquoagit de facteurs de risque du problegraveme de santeacute eacutetudieacute et si les condi-tions de travail deacutefavorables sont eacutegalement distri-bueacutees selon un gradient social autrement dit se rencontrent plus souvent en bas de lrsquoeacutechelle socialep Crsquoest a priori le cas pour drsquoassez nombreuses dimen-sions de santeacute et drsquoassez nombreuses expositions professionnellesp Parmi celles-ci on peut consideacuterer que les expositions modifiables sont les plus perti-nentes du point de vue de la santeacute publique car on peut alors conclure que la preacutevention en milieu de travail cibleacutee sur les travailleurs les plus exposeacutes diminuerait les gradients sociauxp
Pour la France les reacutesultats issus de lrsquoenquecircte Sumer montrent que la reacutepeacutetitiviteacute des gestes la manuten-tion manuelle de charges lrsquoexposition agrave des produits chimiques dont des substances canceacuterogegravenes tou-
chent plus souvent les cateacutegories sociales deacutefavo-riseacutees [2]p Ceci suggegravere que les expositions profes-sionnelles joueraient un rocircle entre autres pour la santeacute musculosquelettique et le cancerp Si lrsquoon consi-degravere les expositions autres que physiques ou chimiques la latitude deacutecisionnelle ndash ou autonomie dans le travail ndash est aussi tregraves ineacutegalement reacutepartie du point de vue social mais il nrsquoen est pas ainsi de toutes les expositions psychosociales en France comme dans drsquoautres pays drsquoEurope [3]pPour quantifier lrsquolaquo effet raquo drsquoune exposition profes-sionnelle sur des diffeacuterences sociales de santeacute obser-veacutees le scheacutema drsquoanalyse le plus habituel est dans une premiegravere eacutetape de quantifier le lien entre situa-tion sociale et santeacute en calculant des risques relatifs (RR) ou des odds-ratios (OR) et dans une seconde eacutetape de recalculer les mecircmes quantiteacutes apregraves prise en compte drsquoun ou plusieurs facteurs profes-sionnels lrsquoampleur de la reacuteduction ainsi obtenue srsquointerpregravete comme la part laquo expliqueacutee raquo par les facteurs professionnels concerneacutesp Il faut noter qursquoun facteur de risque fortement lieacute agrave lrsquoincidence ou agrave la preacutevalence drsquoun problegraveme de santeacute donneacute nrsquoa pas systeacutematiquement un rocircle important dans lrsquoexpli-cation des ineacutegaliteacutes observeacutees pour ce mecircme problegraveme de santeacutep
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Ce travail de quantification a eacuteteacute meneacute dans quelques eacutetudes portant sur les ineacutegaliteacutes de santeacute perccedilue en geacuteneacuteral ou en distinguant diffeacuterentes composantes de la santeacutep Ainsi parmi les hommes inclus dans une eacutetude neacuteerlandaise en population geacuteneacuterale environ un tiers des diffeacuterences drsquoeacutetat de santeacute auto-deacuteclareacute entre niveaux drsquoeacutetudes sont lieacutees aux expositions professionnellesp Pour les femmes seule une faible part des diffeacuterences pour-rait ecirctre expliqueacutee par les conditions de travail [4]p Une explication est que certaines expositions professionnelles (de nature chimique ou phy-sique) bien identifieacutees sont tregraves preacutesentes parmi les hommes ouvriers et le sont moins parmi les ouvriegraverespDans une eacutetude meneacutee aupregraves des employeacutes muni-cipaux finlandais portant eacutegalement sur la santeacute auto-deacuteclareacutee les expositions physiques expliquent une large part des eacutecarts sociaux observeacutes le manque de latitude dans le travail en expliquant une moindre part [5]p La dimension laquo demande psychologique raquo quant agrave elle ne fournit aucune contributionpUne eacutetude franccedilaise montre que les expositions chimiques physiques et biomeacutecaniques expliquent une part importante des eacutecarts entre ouvriers et cadres la contribution des expositions psycho-sociales eacutetant plus importante en ce qui concerne les eacutecarts entre employeacutes et cadresp Les reacutesultats varient eacutegalement selon les dimensions de santeacute prises en comptep Ainsi un tiers des eacutecarts obser-veacutes dans la freacutequence des accidents du travail entre les cadres et les ouvriers est laquo expliqueacute raquo par le seul facteur laquo expositions physiques au travail raquo qursquoil srsquoagisse des hommes ou des femmes [6]pLes eacutetudes du type de celles preacutesenteacutees ci-dessus impliquent drsquoeacutetablir une liste des variables classeacutees comme laquo professionnelles raquo variables inter-meacutediaires susceptibles drsquoexpliquer lrsquoassociation entre situation sociale et santeacutep Si cette liste est longue incluant des variables telles que le contrat de travail et la preacutecariteacute de lrsquoemploi la part laquo expli-queacutee par le travail raquo est importante mais lrsquointerpreacute-tation des reacutesultats est alors plus difficile car on cherche agrave laquo expliquer raquo des ineacutegaliteacutes sociales par des variables qui pourraient ecirctre consideacutereacutees elles-mecircmes comme des composantes de la situation sociale [7]p
Rocircle des expositions professionnelles lrsquoexemple des TMS et lombalgies
Quand lrsquoobjectif est drsquoeacutetudier une dimension de santeacute speacutecifique il est plus facile de choisir les variables intermeacutediaires pertinentes parmi lrsquoensemble des variables professionnelles comme on peut le voir sur quatre exemples portant sur les troubles musculosquelettiques (TMS) ou lombalgiesp Le premier exemple concerne les sujets de 30 agrave 69 ans de lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute [8]p La preacute-sence de lombalgie (au moins 30 jours dans les 12 derniers mois) est fortement lieacutee au niveau drsquoeacutetudes pris ici comme indicateur de situation sociale pour les femmes et encore plus pour les
hommesp Pour ceux-ci le rocircle propre du niveau drsquoeacutetudes disparaicirct quand lrsquoexposition passeacutee aux postures fatigantes et au port de charge est prise en comptep Pour les femmes lrsquoexistence drsquoune surcharge pondeacuterale ndash plus freacutequente parmi les femmes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes ndash explique une partie des diffeacuterences socialesp
Les effets diffeacutereacutes des expositions biomeacutecaniques sur les lombalgies (avec la mecircme deacutefinition que dans lrsquoeacutetude preacuteceacutedente) ont eacuteteacute eacutegalement eacutetu-dieacutes parmi des volontaires masculins de la cohorte Gazel appartenant aux entreprises EDF-GDFp La preacutesence de lombalgies documenteacutee en 2001 a eacuteteacute mise en relation avec la situation sociale et avec les expositions professionnelles passeacutees [9]p La preacutevalence de lombalgies dans cette popula-tion acircgeacutee de 52 agrave 62 ans et partiellement agrave la retraite est de 103 parmi les cadres et environ le double parmi les ouvriersp Cette diffeacuterence est expliqueacutee agrave 73 par les contraintes biomeacuteca-niques et posturales passeacutees (conduite automo-bile travailler pencheacute en avant ou en arriegravere torsions du tronc port de charges lourdes) les expositions psychosociales nrsquoapportant qursquoune contribution minimep
Lrsquoexemple suivant est une quantification du rocircle de certaines expositions professionnelles dans les diffeacuterences de freacutequence de TMS entre travailleurs manuels et non-manuels [10]p Dans une population proche de lrsquoensemble des salarieacutes de la reacutegion Pays-de-la-Loire lrsquoeacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la preacute-sence drsquoau moins un trouble touchant le membre supeacuterieur parmi les six les plus freacutequents incluant le syndrome du canal carpien et les problegravemes drsquoeacutepaulep La reacutepeacutetitiviteacute des mouvements et la force exerceacutee expliquent 52 des diffeacuterences observeacutees chez les hommes et 57 chez les femmesp Les pourcentages drsquoexplication sont encore plus eacuteleveacutes srsquoil srsquoagit de troubles plus preacutecis troubles de lrsquoeacutepaule (pour les hommes et les femmes) et syndrome du canal carpien (pour les femmes)p
Le dernier exemple est issu drsquoun projet norveacutegien portant sur un eacutechantillon de plus de 7 000 per-sonnes [11]p Les exigences physiques au travail expliquent une proportion substantielle des diffeacute-rences entre cateacutegories sociales observeacutees pour les lombalgies alors que lrsquoautonomie au travail joue un rocircle plus important en ce qui concerne les troubles touchant le cou et les eacutepaulesp Comme pour les eacutetudes preacuteceacutedentes les auteurs concluent que les interventions de preacutevention en milieu de travail sont susceptibles de reacuteduire notablement les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Ces exemples illustrent les difficulteacutes drsquoune quan-tification preacutecise selon la pathologie consideacutereacutee selon les expositions prises en compte selon qursquoil srsquoagit de la population masculine ou feacuteminine les reacutesultats varient ceci mecircme pour un ensemble de pathologies (les TMS) ougrave la situation paraicirct simplep Pour drsquoautres problegravemes de santeacute dont lrsquoorigine est multifactorielle avec une composante profession-nelle la meacutethodologie eacutevoqueacutee ici peut ecirctre mise en oeuvre la part des ineacutegaliteacutes attribuable laquo au travail raquo pouvant ecirctre plus reacuteduite que pour les
TMS si le lien entre pathologie et exposition professionnelle est moins fortp
Accegraves et maintien dans lrsquoemploi statut et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Travailler dans des conditions deacutefavorables du point de vue du statut qursquoil srsquoagisse drsquoinseacutecuriteacute drsquoemploi drsquoemploi preacutecaire de temps partiel subi et plus encore de chocircmage et de chocircmage pro-longeacute est consideacutereacute comme deacutefavorable pour la santeacute particuliegraverement la santeacute mentale [1213]p Des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees ont un impact neacutegatif sur la situation sociale alteacuterant lrsquoimage que les sujets ont drsquoeux-mecircmes et la faccedilon dont les autres les considegraverent tout en diminuant le revenu ce qui explique que les conseacutequences sur la santeacute soient multiples faisant intervenir des meacutecanismes varieacutes au-delagrave des effets directs dont le renonce-ment aux soins pour raison financiegravere [14]p Ces effets neacutegatifs de nature assez geacuteneacuterale srsquoajoutent aux effets drsquoexpositions professionnelles speacuteci-fiques souvent associeacutees agrave un statut professionnel deacutefavorablepConcernant les liens entre santeacute ineacutegaliteacutes et emploi une autre dimension agrave consideacuterer est celle des conseacutequences neacutegatives en termes drsquoemploi de lrsquoexistence ou de la survenue drsquoun problegraveme de santeacutep Srsquoil est admis que lrsquoeacutetat de santeacute a des effets de seacutelection on peut srsquointerroger sur la dimension ineacutegalitaire de ces effetsp Ceci a eacuteteacute eacutetudieacute pour certaines maladiesp Ainsi des patients de niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur infecteacutes par le VIH en 1994 ou apregraves ont un taux drsquoemploi eacutequivalent agrave celui de la population geacuteneacuterale alors que lrsquoeffet neacutegatif de la maladie sur lrsquoemploi existe pour les personnes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes [15]pEnfin et ceci rejoint les questions eacutevoqueacutees dans les paragraphes preacuteceacutedents les conditions drsquoemploi modulent lrsquoampleur des expositions profession-nelles ainsi que leurs effets tout en creacuteant parfois des contraintes suppleacutementaires agrave lrsquointerface entre vie personnelle et professionnellep Ces questions complexes ont eacuteteacute particuliegraverement exploreacutees concernant la santeacute mentale si ecirctre au chocircmage ou en inactiviteacute forceacutee est deacutefavorable travailler dans de mauvaises conditions est eacutegalement deacutefa-vorablep En fait on peut penser que des laquo tra-vailleurs pauvres raquo ou certains salarieacutes en bas de lrsquoeacutechelle sociale subissent les inconveacutenients lieacutes au fait de travailler sans beaucoup beacuteneacuteficier des avantages qursquoil srsquoagisse du revenu ou du statut socialp Lrsquoinseacutecuriteacute de lrsquoemploi des difficulteacutes eacuteco-nomiques le manque de flexibiliteacute dans la gestion du temps de travail associeacute agrave un manque de sou-tien des collegravegues un eacutequilibre difficile entre exi-gences familiales et professionnelles touchent des groupes vulneacuterables qui voient leur risque de deacutepression accru [16]p Ceci est coheacuterent avec drsquoautres reacutesultats observeacutes sur des populations beacuteneacuteficiant drsquoun statut drsquoemploi favorable [1718] ou dans la population geacuteneacuterale en France ougrave lrsquoexis-tence de pression temporelle augmente le risque de deacutepression tout particuliegraverement parmi les salarieacutes les moins favoriseacutes [19]p
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Encadreacute Exemple du mode de calcul de la laquo part expliqueacutee raquo Box Example for measuring the ldquoexplained partrdquo
Si le rapport de mortaliteacute ouvrierscadre est de 171 avant prise en compte des facteurs professionnels et passe agrave 142 apregraves leur prise en compte la quantification de la part expliqueacutee est obtenue en calculant (071-042) 071 = 041Dans cet exemple on dira que 41 des eacutecarts entre ouvriers et cadres sont laquo expliqueacutes raquo par les expositions professionnellesp
Effets diffeacutereacutes des expositions professionnelles
Les eacutetudes preacuteceacutedemment citeacutees sur le rocircle des expositions professionnelles concernent des effets agrave court ou moyen terme et ne renseignent pas tregraves preacuteciseacutement sur ce qui dans les expositions profes-sionnelles pourrait expliquer les eacutecarts sociaux au-delagrave de lrsquoacircge de la retraitep Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales de limitations drsquoactiviteacute de mortaliteacute drsquoin-cidence du cancer sont potentiellement lieacutees agrave des expositions survenues bien anteacuterieurement [2021]pUne eacutetude meneacutee sur environ 2 000 hommes et 2 000 femmes de lrsquoenquecircte Lorhandicap interrogeacutes en 1996 apporte ici des informations en ce qui concerne la mortaliteacute [22]p Le rapport de mortaliteacute entre ouvriers et cadres sur la peacuteriode 1996-2008 est de 171 et passe agrave 142 apregraves ajustement sur les facteurs professionnels (expositions biomeacuteca-niques physiques contrat temporaire faible soutien social au travail) ces facteurs expliquent donc 41 des eacutecarts observeacutes (voir encadreacute)p Si les calculs sont restreints agrave la mortaliteacute preacutematureacutee (avant 70 ans) la part drsquoexplication srsquoeacutelegraveve agrave 72 (le rapport de mortaliteacute passant de 188 agrave 125)p La contribution des facteurs professionnels est plus importante pour les hommes que pour les femmespDans le domaine du cancer les donneacutees de lrsquoenquecircte Sumer montrent que les salarieacutes exposeacutes agrave des canceacuterogegravenes sont majoritairement des ouvriers ceci suggegravere une contribution importante des expo-sitions professionnelles dans les ineacutegaliteacutes sociales concernant le cancer cependant aucune eacutetude nrsquoa reacuteactualiseacute les chiffres preacutesenteacutes dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer qui indiquait une estimation de 50 pour la part des ineacutegaliteacutes sociales drsquoincidence de cancer du poumon attribuable aux expositions professionnelles [23-25]pConcernant la santeacute musculosquelettique certains reacutesultats preacutesenteacutes dans cet article sont coheacuterents avec lrsquoexistence drsquoeffets diffeacutereacutes ou maintenus dans le tempsp Les donneacutees disponibles mecircme si elles sont assez peu nombreuses suggegraverent qursquoactiviteacute physique professionnelle et de loisirs nrsquoauraient pas aux acircges eacuteleveacutes les mecircmes conseacutequences beacuteneacute-fiques en ce qui concerne lrsquoactiviteacute de loisirs et neacutegatives pour lrsquoactiviteacute professionnelle souvent associeacutee agrave des TMS relativement tocirct dans la vie [26]p Ceci serait coheacuterent avec les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees pour les limitations fonctionnelles aux acircges eacuteleveacutesp
Discussion et conclusion
Distinguer le rocircle de lrsquoaccegraves agrave lrsquoemploi du maintien en emploi et des expositions professionnelles agrave court et agrave long terme permet de classer les connaissances mais se reacutevegravele arbitraire si lrsquoon privileacutegie une approche globale tenant compte des histoires de
viep Au cours du temps et pour une mecircme personne il peut en effet y avoir cumul et enchaicircnement drsquoeacutevegravenements un faible niveau drsquoeacutetudes oriente plus souvent vers un meacutetier impliquant des risques pour la santeacute plus tard dans la vie la survenue de problegravemes de santeacute compromet la poursuite de la vie professionnelle drsquoautant plus que le niveau drsquoeacutetudes est faible avec des conseacutequences neacutegatives additionnelles du point de vue de la santeacutep De lrsquoen-semble de ces effets potentiels crsquoest probablement la part du travail et des expositions professionnelles agrave long terme au-delagrave du passage agrave la retraite qui est la moins bien documenteacuteepLes reacutesultats preacutesenteacutes ici suggegraverent que des actions cibleacutees sur telle ou telle pathologie et des facteurs de risque speacutecifiques seraient efficaces pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep Drsquoautres pistes drsquoaction compleacutementaires sont plus geacuteneacuteralesp La premiegravere concerne (particuliegraverement pour la France) le rocircle des meacutedecins du travail qui sont agrave mecircme de faire le lien entre lrsquohistoire personnelle et les condi-tions de travail et de contribuer agrave la preacutevention en milieu de travail de faccedilon agrave agir avant survenue drsquoune invaliditeacute [27]p La seconde porte sur la forma-tion continue qui est susceptible de corriger le han-dicap associeacute agrave un faible niveau drsquoeacutetudes initial et drsquoaider agrave faire face agrave des situations difficiles ren-contreacutees dans la vie professionnelle ou personnellep La troisiegraveme suggestion est une reacuteflexion plus appro-fondie sur la santeacute et le travail vers la fin de la vie professionnelle pour eacuteviter que des deacutecisions concernant lrsquoacircge ou les conditions de passage agrave la retraite nrsquoaccentuent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Reacutefeacuterences
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Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
BEH 8-9 8 mars 2011 83
Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
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Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
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Tabl
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65
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[27
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92
Agric
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309
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[14
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77
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[26
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76
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[24
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89
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274
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88
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88
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[14
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[14
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46
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67
294
[28
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5]
84
Prof
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Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
[17] Robine JM Jagger Cp Creating a coherent set of indi-cators to monitor health across Europe the Euro-REVES 2 projectp Eur J Public Healthp 200313(3 Suppl)6-14p[18] Idler EL Benyamini Yp Self-rated health and mortality a review of twenty-seven community studiesp J Health Soc Behavp 199738(1)21-37p[19] Idler EL Kasl SVp Self-ratings of health do they also predict change in functional ability J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 199550(6)S344-53p[20] Ferraro KF Farmer MM Wybraniec JAp Health tra-jectories long-term dynamics among black and white adultsp J Health Soc Behavp 199738(1)38-54p[21] Benyamini Y Idler EL Leventhal H Leventhal EAp Positive affect and function as influences on self-assessments of health expanding our view beyond illness and disabi-lityp J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 200055(2)P107-16p[22] Goldstein MS Siegel JM Boyer Rp Predicting changes in perceived health statusp Am J Public Healthp 198474(6)611-4p[23] Salavecz G Chandola T Pikhart H Dragano N Siegrist J Joumlckel KH et alp Work stress and health in Western European and post-communist countries an East-West comparison studyp J Epidemiol Community Healthp 2010 64(1)57-62p[24] von dem Knesebeck O Dragano N Siegrist Jp Social capital and self-rated health in 21 European countriesp Psychosoc Medp 20052Doc02p[25] Cohidon C Santin Gp Conditions de travail selon lrsquoactiviteacute professionnelle dans lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute 2003 de lrsquoInseep Saint-Maurice Institut de veille sani-taire 2007p58 pp [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpwwwpinvspsantepfr[26] Barnay Tp Chocircmage et invaliditeacute apregraves 50 ans deux dispositifs alternatifs de sortie de lrsquoemploi pour les seniors en mauvaise santeacute Eacuteconomie et Statistiquesp 2008(411)47-63p[27] Westerlund H Kivimaki M Singh-Manoux A Melchior M Ferrie JE Pentti J et alp Self-rated health before and after retirement in France (GAZEL) a cohort studyp Lancetp 2009374(9705)1889-96p[28] Cambois E Robine JM Brouard Np Les espeacuterances de vie appliqueacutees agrave des statuts speacutecifiques historique des indicateurs et des meacutethodes de calculp Populationp 1998(3)447-76p[29] Imai K Soneji Sp On the estimation of disability-free life expectancy Sullivanrsquos method and its extensionp J Am Stat Assocp 2007102(480)1199-211p[30] Cambois E Clavel A Robine JM Romieu Ip Trends in disability-free life expectancy at age 65 in France Consistent and diverging patterns according to the underlying disability measurep Eur J Ageingp 2008(5) 287-98p[31] Jusot F Khlat M Rochereau T Sermet Cp Job loss from poor health smoking and obesity a national pros-pective survey in Francep J Epidemiol Community Healthp 200862(4)332-7p[32] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultatsp 2004(295)1-8p[33] Cambois Ep Calcul drsquoespeacuterances de vie sans incapa-citeacute selon le statut social dans la population masculine franccedilaise 1980-1991 un indicateur de lrsquoeacutevolution des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [A- Thegraveses meacutemoires drsquohabili-tation]p Paris Institut des eacutetudes politiques de Paris 1999p[34] Cambois E Robine JMp Lrsquoincapaciteacute et le handicap dans lrsquoenquecircte santeacute 2002-2003 diversiteacute des approches et usage des indicateursp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 2006223-31p[35] Mormiche Pp Les personnes deacutependantes en institu-tionsp Insee Premiegraverep 1999(669)1-4p[36] Liegravevre A Brouard N Heathcote Cp The estimation of health expectancies from cross-longitudinal surveysp Math Pop Studies 200310(4)211-48p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
11
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
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F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Ce travail de quantification a eacuteteacute meneacute dans quelques eacutetudes portant sur les ineacutegaliteacutes de santeacute perccedilue en geacuteneacuteral ou en distinguant diffeacuterentes composantes de la santeacutep Ainsi parmi les hommes inclus dans une eacutetude neacuteerlandaise en population geacuteneacuterale environ un tiers des diffeacuterences drsquoeacutetat de santeacute auto-deacuteclareacute entre niveaux drsquoeacutetudes sont lieacutees aux expositions professionnellesp Pour les femmes seule une faible part des diffeacuterences pour-rait ecirctre expliqueacutee par les conditions de travail [4]p Une explication est que certaines expositions professionnelles (de nature chimique ou phy-sique) bien identifieacutees sont tregraves preacutesentes parmi les hommes ouvriers et le sont moins parmi les ouvriegraverespDans une eacutetude meneacutee aupregraves des employeacutes muni-cipaux finlandais portant eacutegalement sur la santeacute auto-deacuteclareacutee les expositions physiques expliquent une large part des eacutecarts sociaux observeacutes le manque de latitude dans le travail en expliquant une moindre part [5]p La dimension laquo demande psychologique raquo quant agrave elle ne fournit aucune contributionpUne eacutetude franccedilaise montre que les expositions chimiques physiques et biomeacutecaniques expliquent une part importante des eacutecarts entre ouvriers et cadres la contribution des expositions psycho-sociales eacutetant plus importante en ce qui concerne les eacutecarts entre employeacutes et cadresp Les reacutesultats varient eacutegalement selon les dimensions de santeacute prises en comptep Ainsi un tiers des eacutecarts obser-veacutes dans la freacutequence des accidents du travail entre les cadres et les ouvriers est laquo expliqueacute raquo par le seul facteur laquo expositions physiques au travail raquo qursquoil srsquoagisse des hommes ou des femmes [6]pLes eacutetudes du type de celles preacutesenteacutees ci-dessus impliquent drsquoeacutetablir une liste des variables classeacutees comme laquo professionnelles raquo variables inter-meacutediaires susceptibles drsquoexpliquer lrsquoassociation entre situation sociale et santeacutep Si cette liste est longue incluant des variables telles que le contrat de travail et la preacutecariteacute de lrsquoemploi la part laquo expli-queacutee par le travail raquo est importante mais lrsquointerpreacute-tation des reacutesultats est alors plus difficile car on cherche agrave laquo expliquer raquo des ineacutegaliteacutes sociales par des variables qui pourraient ecirctre consideacutereacutees elles-mecircmes comme des composantes de la situation sociale [7]p
Rocircle des expositions professionnelles lrsquoexemple des TMS et lombalgies
Quand lrsquoobjectif est drsquoeacutetudier une dimension de santeacute speacutecifique il est plus facile de choisir les variables intermeacutediaires pertinentes parmi lrsquoensemble des variables professionnelles comme on peut le voir sur quatre exemples portant sur les troubles musculosquelettiques (TMS) ou lombalgiesp Le premier exemple concerne les sujets de 30 agrave 69 ans de lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute [8]p La preacute-sence de lombalgie (au moins 30 jours dans les 12 derniers mois) est fortement lieacutee au niveau drsquoeacutetudes pris ici comme indicateur de situation sociale pour les femmes et encore plus pour les
hommesp Pour ceux-ci le rocircle propre du niveau drsquoeacutetudes disparaicirct quand lrsquoexposition passeacutee aux postures fatigantes et au port de charge est prise en comptep Pour les femmes lrsquoexistence drsquoune surcharge pondeacuterale ndash plus freacutequente parmi les femmes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes ndash explique une partie des diffeacuterences socialesp
Les effets diffeacutereacutes des expositions biomeacutecaniques sur les lombalgies (avec la mecircme deacutefinition que dans lrsquoeacutetude preacuteceacutedente) ont eacuteteacute eacutegalement eacutetu-dieacutes parmi des volontaires masculins de la cohorte Gazel appartenant aux entreprises EDF-GDFp La preacutesence de lombalgies documenteacutee en 2001 a eacuteteacute mise en relation avec la situation sociale et avec les expositions professionnelles passeacutees [9]p La preacutevalence de lombalgies dans cette popula-tion acircgeacutee de 52 agrave 62 ans et partiellement agrave la retraite est de 103 parmi les cadres et environ le double parmi les ouvriersp Cette diffeacuterence est expliqueacutee agrave 73 par les contraintes biomeacuteca-niques et posturales passeacutees (conduite automo-bile travailler pencheacute en avant ou en arriegravere torsions du tronc port de charges lourdes) les expositions psychosociales nrsquoapportant qursquoune contribution minimep
Lrsquoexemple suivant est une quantification du rocircle de certaines expositions professionnelles dans les diffeacuterences de freacutequence de TMS entre travailleurs manuels et non-manuels [10]p Dans une population proche de lrsquoensemble des salarieacutes de la reacutegion Pays-de-la-Loire lrsquoeacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la preacute-sence drsquoau moins un trouble touchant le membre supeacuterieur parmi les six les plus freacutequents incluant le syndrome du canal carpien et les problegravemes drsquoeacutepaulep La reacutepeacutetitiviteacute des mouvements et la force exerceacutee expliquent 52 des diffeacuterences observeacutees chez les hommes et 57 chez les femmesp Les pourcentages drsquoexplication sont encore plus eacuteleveacutes srsquoil srsquoagit de troubles plus preacutecis troubles de lrsquoeacutepaule (pour les hommes et les femmes) et syndrome du canal carpien (pour les femmes)p
Le dernier exemple est issu drsquoun projet norveacutegien portant sur un eacutechantillon de plus de 7 000 per-sonnes [11]p Les exigences physiques au travail expliquent une proportion substantielle des diffeacute-rences entre cateacutegories sociales observeacutees pour les lombalgies alors que lrsquoautonomie au travail joue un rocircle plus important en ce qui concerne les troubles touchant le cou et les eacutepaulesp Comme pour les eacutetudes preacuteceacutedentes les auteurs concluent que les interventions de preacutevention en milieu de travail sont susceptibles de reacuteduire notablement les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Ces exemples illustrent les difficulteacutes drsquoune quan-tification preacutecise selon la pathologie consideacutereacutee selon les expositions prises en compte selon qursquoil srsquoagit de la population masculine ou feacuteminine les reacutesultats varient ceci mecircme pour un ensemble de pathologies (les TMS) ougrave la situation paraicirct simplep Pour drsquoautres problegravemes de santeacute dont lrsquoorigine est multifactorielle avec une composante profession-nelle la meacutethodologie eacutevoqueacutee ici peut ecirctre mise en oeuvre la part des ineacutegaliteacutes attribuable laquo au travail raquo pouvant ecirctre plus reacuteduite que pour les
TMS si le lien entre pathologie et exposition professionnelle est moins fortp
Accegraves et maintien dans lrsquoemploi statut et ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Travailler dans des conditions deacutefavorables du point de vue du statut qursquoil srsquoagisse drsquoinseacutecuriteacute drsquoemploi drsquoemploi preacutecaire de temps partiel subi et plus encore de chocircmage et de chocircmage pro-longeacute est consideacutereacute comme deacutefavorable pour la santeacute particuliegraverement la santeacute mentale [1213]p Des conditions drsquoemploi deacutegradeacutees ont un impact neacutegatif sur la situation sociale alteacuterant lrsquoimage que les sujets ont drsquoeux-mecircmes et la faccedilon dont les autres les considegraverent tout en diminuant le revenu ce qui explique que les conseacutequences sur la santeacute soient multiples faisant intervenir des meacutecanismes varieacutes au-delagrave des effets directs dont le renonce-ment aux soins pour raison financiegravere [14]p Ces effets neacutegatifs de nature assez geacuteneacuterale srsquoajoutent aux effets drsquoexpositions professionnelles speacuteci-fiques souvent associeacutees agrave un statut professionnel deacutefavorablepConcernant les liens entre santeacute ineacutegaliteacutes et emploi une autre dimension agrave consideacuterer est celle des conseacutequences neacutegatives en termes drsquoemploi de lrsquoexistence ou de la survenue drsquoun problegraveme de santeacutep Srsquoil est admis que lrsquoeacutetat de santeacute a des effets de seacutelection on peut srsquointerroger sur la dimension ineacutegalitaire de ces effetsp Ceci a eacuteteacute eacutetudieacute pour certaines maladiesp Ainsi des patients de niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur infecteacutes par le VIH en 1994 ou apregraves ont un taux drsquoemploi eacutequivalent agrave celui de la population geacuteneacuterale alors que lrsquoeffet neacutegatif de la maladie sur lrsquoemploi existe pour les personnes ayant un faible niveau drsquoeacutetudes [15]pEnfin et ceci rejoint les questions eacutevoqueacutees dans les paragraphes preacuteceacutedents les conditions drsquoemploi modulent lrsquoampleur des expositions profession-nelles ainsi que leurs effets tout en creacuteant parfois des contraintes suppleacutementaires agrave lrsquointerface entre vie personnelle et professionnellep Ces questions complexes ont eacuteteacute particuliegraverement exploreacutees concernant la santeacute mentale si ecirctre au chocircmage ou en inactiviteacute forceacutee est deacutefavorable travailler dans de mauvaises conditions est eacutegalement deacutefa-vorablep En fait on peut penser que des laquo tra-vailleurs pauvres raquo ou certains salarieacutes en bas de lrsquoeacutechelle sociale subissent les inconveacutenients lieacutes au fait de travailler sans beaucoup beacuteneacuteficier des avantages qursquoil srsquoagisse du revenu ou du statut socialp Lrsquoinseacutecuriteacute de lrsquoemploi des difficulteacutes eacuteco-nomiques le manque de flexibiliteacute dans la gestion du temps de travail associeacute agrave un manque de sou-tien des collegravegues un eacutequilibre difficile entre exi-gences familiales et professionnelles touchent des groupes vulneacuterables qui voient leur risque de deacutepression accru [16]p Ceci est coheacuterent avec drsquoautres reacutesultats observeacutes sur des populations beacuteneacuteficiant drsquoun statut drsquoemploi favorable [1718] ou dans la population geacuteneacuterale en France ougrave lrsquoexis-tence de pression temporelle augmente le risque de deacutepression tout particuliegraverement parmi les salarieacutes les moins favoriseacutes [19]p
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Encadreacute Exemple du mode de calcul de la laquo part expliqueacutee raquo Box Example for measuring the ldquoexplained partrdquo
Si le rapport de mortaliteacute ouvrierscadre est de 171 avant prise en compte des facteurs professionnels et passe agrave 142 apregraves leur prise en compte la quantification de la part expliqueacutee est obtenue en calculant (071-042) 071 = 041Dans cet exemple on dira que 41 des eacutecarts entre ouvriers et cadres sont laquo expliqueacutes raquo par les expositions professionnellesp
Effets diffeacutereacutes des expositions professionnelles
Les eacutetudes preacuteceacutedemment citeacutees sur le rocircle des expositions professionnelles concernent des effets agrave court ou moyen terme et ne renseignent pas tregraves preacuteciseacutement sur ce qui dans les expositions profes-sionnelles pourrait expliquer les eacutecarts sociaux au-delagrave de lrsquoacircge de la retraitep Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales de limitations drsquoactiviteacute de mortaliteacute drsquoin-cidence du cancer sont potentiellement lieacutees agrave des expositions survenues bien anteacuterieurement [2021]pUne eacutetude meneacutee sur environ 2 000 hommes et 2 000 femmes de lrsquoenquecircte Lorhandicap interrogeacutes en 1996 apporte ici des informations en ce qui concerne la mortaliteacute [22]p Le rapport de mortaliteacute entre ouvriers et cadres sur la peacuteriode 1996-2008 est de 171 et passe agrave 142 apregraves ajustement sur les facteurs professionnels (expositions biomeacuteca-niques physiques contrat temporaire faible soutien social au travail) ces facteurs expliquent donc 41 des eacutecarts observeacutes (voir encadreacute)p Si les calculs sont restreints agrave la mortaliteacute preacutematureacutee (avant 70 ans) la part drsquoexplication srsquoeacutelegraveve agrave 72 (le rapport de mortaliteacute passant de 188 agrave 125)p La contribution des facteurs professionnels est plus importante pour les hommes que pour les femmespDans le domaine du cancer les donneacutees de lrsquoenquecircte Sumer montrent que les salarieacutes exposeacutes agrave des canceacuterogegravenes sont majoritairement des ouvriers ceci suggegravere une contribution importante des expo-sitions professionnelles dans les ineacutegaliteacutes sociales concernant le cancer cependant aucune eacutetude nrsquoa reacuteactualiseacute les chiffres preacutesenteacutes dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer qui indiquait une estimation de 50 pour la part des ineacutegaliteacutes sociales drsquoincidence de cancer du poumon attribuable aux expositions professionnelles [23-25]pConcernant la santeacute musculosquelettique certains reacutesultats preacutesenteacutes dans cet article sont coheacuterents avec lrsquoexistence drsquoeffets diffeacutereacutes ou maintenus dans le tempsp Les donneacutees disponibles mecircme si elles sont assez peu nombreuses suggegraverent qursquoactiviteacute physique professionnelle et de loisirs nrsquoauraient pas aux acircges eacuteleveacutes les mecircmes conseacutequences beacuteneacute-fiques en ce qui concerne lrsquoactiviteacute de loisirs et neacutegatives pour lrsquoactiviteacute professionnelle souvent associeacutee agrave des TMS relativement tocirct dans la vie [26]p Ceci serait coheacuterent avec les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees pour les limitations fonctionnelles aux acircges eacuteleveacutesp
Discussion et conclusion
Distinguer le rocircle de lrsquoaccegraves agrave lrsquoemploi du maintien en emploi et des expositions professionnelles agrave court et agrave long terme permet de classer les connaissances mais se reacutevegravele arbitraire si lrsquoon privileacutegie une approche globale tenant compte des histoires de
viep Au cours du temps et pour une mecircme personne il peut en effet y avoir cumul et enchaicircnement drsquoeacutevegravenements un faible niveau drsquoeacutetudes oriente plus souvent vers un meacutetier impliquant des risques pour la santeacute plus tard dans la vie la survenue de problegravemes de santeacute compromet la poursuite de la vie professionnelle drsquoautant plus que le niveau drsquoeacutetudes est faible avec des conseacutequences neacutegatives additionnelles du point de vue de la santeacutep De lrsquoen-semble de ces effets potentiels crsquoest probablement la part du travail et des expositions professionnelles agrave long terme au-delagrave du passage agrave la retraite qui est la moins bien documenteacuteepLes reacutesultats preacutesenteacutes ici suggegraverent que des actions cibleacutees sur telle ou telle pathologie et des facteurs de risque speacutecifiques seraient efficaces pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep Drsquoautres pistes drsquoaction compleacutementaires sont plus geacuteneacuteralesp La premiegravere concerne (particuliegraverement pour la France) le rocircle des meacutedecins du travail qui sont agrave mecircme de faire le lien entre lrsquohistoire personnelle et les condi-tions de travail et de contribuer agrave la preacutevention en milieu de travail de faccedilon agrave agir avant survenue drsquoune invaliditeacute [27]p La seconde porte sur la forma-tion continue qui est susceptible de corriger le han-dicap associeacute agrave un faible niveau drsquoeacutetudes initial et drsquoaider agrave faire face agrave des situations difficiles ren-contreacutees dans la vie professionnelle ou personnellep La troisiegraveme suggestion est une reacuteflexion plus appro-fondie sur la santeacute et le travail vers la fin de la vie professionnelle pour eacuteviter que des deacutecisions concernant lrsquoacircge ou les conditions de passage agrave la retraite nrsquoaccentuent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Reacutefeacuterences
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Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
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Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
BEH 8-9 8 mars 201184
Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
BEH 8-9 8 mars 2011 85
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[19
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6-24
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6]
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59
166
[15
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[24
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BEH 8-9 8 mars 201186
Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Encadreacute Exemple du mode de calcul de la laquo part expliqueacutee raquo Box Example for measuring the ldquoexplained partrdquo
Si le rapport de mortaliteacute ouvrierscadre est de 171 avant prise en compte des facteurs professionnels et passe agrave 142 apregraves leur prise en compte la quantification de la part expliqueacutee est obtenue en calculant (071-042) 071 = 041Dans cet exemple on dira que 41 des eacutecarts entre ouvriers et cadres sont laquo expliqueacutes raquo par les expositions professionnellesp
Effets diffeacutereacutes des expositions professionnelles
Les eacutetudes preacuteceacutedemment citeacutees sur le rocircle des expositions professionnelles concernent des effets agrave court ou moyen terme et ne renseignent pas tregraves preacuteciseacutement sur ce qui dans les expositions profes-sionnelles pourrait expliquer les eacutecarts sociaux au-delagrave de lrsquoacircge de la retraitep Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales de limitations drsquoactiviteacute de mortaliteacute drsquoin-cidence du cancer sont potentiellement lieacutees agrave des expositions survenues bien anteacuterieurement [2021]pUne eacutetude meneacutee sur environ 2 000 hommes et 2 000 femmes de lrsquoenquecircte Lorhandicap interrogeacutes en 1996 apporte ici des informations en ce qui concerne la mortaliteacute [22]p Le rapport de mortaliteacute entre ouvriers et cadres sur la peacuteriode 1996-2008 est de 171 et passe agrave 142 apregraves ajustement sur les facteurs professionnels (expositions biomeacuteca-niques physiques contrat temporaire faible soutien social au travail) ces facteurs expliquent donc 41 des eacutecarts observeacutes (voir encadreacute)p Si les calculs sont restreints agrave la mortaliteacute preacutematureacutee (avant 70 ans) la part drsquoexplication srsquoeacutelegraveve agrave 72 (le rapport de mortaliteacute passant de 188 agrave 125)p La contribution des facteurs professionnels est plus importante pour les hommes que pour les femmespDans le domaine du cancer les donneacutees de lrsquoenquecircte Sumer montrent que les salarieacutes exposeacutes agrave des canceacuterogegravenes sont majoritairement des ouvriers ceci suggegravere une contribution importante des expo-sitions professionnelles dans les ineacutegaliteacutes sociales concernant le cancer cependant aucune eacutetude nrsquoa reacuteactualiseacute les chiffres preacutesenteacutes dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer qui indiquait une estimation de 50 pour la part des ineacutegaliteacutes sociales drsquoincidence de cancer du poumon attribuable aux expositions professionnelles [23-25]pConcernant la santeacute musculosquelettique certains reacutesultats preacutesenteacutes dans cet article sont coheacuterents avec lrsquoexistence drsquoeffets diffeacutereacutes ou maintenus dans le tempsp Les donneacutees disponibles mecircme si elles sont assez peu nombreuses suggegraverent qursquoactiviteacute physique professionnelle et de loisirs nrsquoauraient pas aux acircges eacuteleveacutes les mecircmes conseacutequences beacuteneacute-fiques en ce qui concerne lrsquoactiviteacute de loisirs et neacutegatives pour lrsquoactiviteacute professionnelle souvent associeacutee agrave des TMS relativement tocirct dans la vie [26]p Ceci serait coheacuterent avec les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute observeacutees pour les limitations fonctionnelles aux acircges eacuteleveacutesp
Discussion et conclusion
Distinguer le rocircle de lrsquoaccegraves agrave lrsquoemploi du maintien en emploi et des expositions professionnelles agrave court et agrave long terme permet de classer les connaissances mais se reacutevegravele arbitraire si lrsquoon privileacutegie une approche globale tenant compte des histoires de
viep Au cours du temps et pour une mecircme personne il peut en effet y avoir cumul et enchaicircnement drsquoeacutevegravenements un faible niveau drsquoeacutetudes oriente plus souvent vers un meacutetier impliquant des risques pour la santeacute plus tard dans la vie la survenue de problegravemes de santeacute compromet la poursuite de la vie professionnelle drsquoautant plus que le niveau drsquoeacutetudes est faible avec des conseacutequences neacutegatives additionnelles du point de vue de la santeacutep De lrsquoen-semble de ces effets potentiels crsquoest probablement la part du travail et des expositions professionnelles agrave long terme au-delagrave du passage agrave la retraite qui est la moins bien documenteacuteepLes reacutesultats preacutesenteacutes ici suggegraverent que des actions cibleacutees sur telle ou telle pathologie et des facteurs de risque speacutecifiques seraient efficaces pour reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep Drsquoautres pistes drsquoaction compleacutementaires sont plus geacuteneacuteralesp La premiegravere concerne (particuliegraverement pour la France) le rocircle des meacutedecins du travail qui sont agrave mecircme de faire le lien entre lrsquohistoire personnelle et les condi-tions de travail et de contribuer agrave la preacutevention en milieu de travail de faccedilon agrave agir avant survenue drsquoune invaliditeacute [27]p La seconde porte sur la forma-tion continue qui est susceptible de corriger le han-dicap associeacute agrave un faible niveau drsquoeacutetudes initial et drsquoaider agrave faire face agrave des situations difficiles ren-contreacutees dans la vie professionnelle ou personnellep La troisiegraveme suggestion est une reacuteflexion plus appro-fondie sur la santeacute et le travail vers la fin de la vie professionnelle pour eacuteviter que des deacutecisions concernant lrsquoacircge ou les conditions de passage agrave la retraite nrsquoaccentuent les ineacutegaliteacutes sociales de santeacutep
Reacutefeacuterences
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Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
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Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
BEH 8-9 8 mars 201184
Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
BEH 8-9 8 mars 2011 85
Tabl
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65
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[17
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6]
60
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[22
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283
[27
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Agric
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[15
0-18
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[14
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53
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6-24
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[26
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6]
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59
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[15
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Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
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FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
BEH 8-9 8 mars 201182
Introduction
Lrsquoespeacuterance de vie (EV) deacutepasse aujourdrsquohui 80 ans en France et sa progression reacuteguliegravere au cours des derniegraveres deacutecennies est principalement lieacutee agrave la baisse de la mortaliteacute aux grands acircges [1]p Dans ce contexte de longeacuteviteacute croissante le suivi de lrsquoeacutetat de santeacute de la population est un enjeu majeur de santeacute publique pour lrsquoorganisation des soins mais crsquoest eacutegalement devenu un enjeu socialp En effet lrsquoallongement de lrsquoespeacuterance de vie suscite des attentes grandissantes en matiegravere de participation sociale des plus acircgeacutes notamment sur le marcheacute du travailp Or cette participation sociale neacutecessite drsquoecirctre en laquo bonne santeacute raquop Ainsi les ineacutegaliteacutes sociales en matiegravere de santeacute sont agrave mecircme drsquoengendrer des ineacutegaliteacutes dans les chances de participation sociale et plus speacutecifiquement dans les chances de se maintenir en emploi jusqursquoagrave lrsquoacircge leacutegal de deacutepart en retraitep
Les indicateurs drsquoespeacuterance de vie en santeacute (EVS) permettent de mesurer le nombre moyen drsquoan-neacutees que lrsquoon peut espeacuterer vivre en bonne ou en mauvaise santeacute compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp La France connait actuellement une situation plutocirct favo-rable au sein de lrsquoUnion europeacuteenne en termes drsquoEV et drsquoEV laquo sans limitation drsquoactiviteacute raquo [2]p Mais les EVS franccedilaises varient selon la deacutefinition de la santeacute retenue [3] la situation est moins favorable lorsqursquoon se reacutefegravere aux EV sans laquo limi-tations fonctionnelles raquo (LF) pour les hommes ou laquo en bonne santeacute perccedilue raquo (SP) pour les femmes [45]p On constate aussi de larges dispa-riteacutes sociales ou selon le sexep Les ineacutegaliteacutes sociales drsquoEVS en France sont encore plus mar-queacutees que les ineacutegaliteacutes drsquoEV reacuteveacutelant pour 2003 une laquo double peine raquo pour les ouvriers qui vivent davantage drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute que les cadres
pour une EV plus courte [67]p Agrave 35 ans les cadres ont 10 anneacutees drsquoEV sans LF de plus que les ouvriersp Ces ineacutegaliteacutes se jouent-elles en fin de vie laissant davantage drsquoanneacutees de retraite en bonne santeacute aux cadres qursquoaux ouvriers Sont-elles au contraire patentes plus tocirct soulevant la question des risques de ne pas atteindre lrsquoacircge de la retraite en bonne santeacute et au travail
Cette eacutetude vise agrave prolonger les estimations drsquoEVS par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) en srsquointeacute-ressant plus speacutecifiquement agrave la fin de carriegraverep Nous mesurons les dispariteacutes avant et apregraves 65 ans pour eacutevaluer agrave la fois lrsquoineacutegaliteacute dans le nombre drsquoanneacutees de retraite veacutecues en bonne santeacute et dans les chances drsquoatteindre 65 ans en bonne santeacutep Dans cette eacutetude nous utilisons diffeacuterentes approches de lrsquoincapaciteacute mais aussi lrsquoindicateur subjectif de santeacute perccedilue afin de montrer la nature et lrsquoeacutetendue des dispariteacutesp
Pour qui la retraite sonnera Les ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansEmmanuelle Cambois (camboisinedfr)1 Jean-Marie Robine2
1 Institut national drsquoeacutetudes deacutemographiques Paris France2 Eacutequipe laquo Deacutemographie et santeacute raquo Inserm Montpellier France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Contexte ndash Lrsquoallongementensp deensp lrsquoespeacuteranceensp deensp vieensp (EV)ensp srsquoaccompagneenspenspdrsquoattentesenspgrandissantesensppourenspuneenspparticipationenspsocialeenspactiveenspdesenspplusenspacircgeacutesenspenenspparticulierenspsurenspleenspmarcheacuteenspduensptravailenspCependantensplaenspparticipationenspsocialeenspestensp conditionneacuteeensp enensp partieensp parensp lrsquoeacutetatensp deensp santeacuteensp Agraveensp partirensp desensp indicateursenspenspdrsquoespeacuteranceenspdeenspvieenspenenspsanteacuteensp(EVS)enspcetteenspeacutetudeenspviseenspagraveenspeacutevaluerensplrsquo(in)eacutegaliteacutedesenspchancesenspdeenspparticipationenspsocialeenspapregravesensp50enspansenspdansenspleenspcontexteenspfranccedilaisenspdeensp2003Meacutethode ndash Lrsquoenquecircteenspsanteacuteenspfranccedilaiseenspdeensp2003ensppermetenspdrsquoaborderenspdiffeacuterentesenspdimensionsenspdeensplaenspmauvaiseenspsanteacuteenspsusceptiblesenspdeenspcompromettreensplaensppartici-pationensp socialeenspensp limitationsensp fonctionnellesensp (LF)ensp limitationsensp drsquoactiviteacuteensp glo-balesensp(GALI)ensprestrictionsenspdrsquoactiviteacuteensppourensplesenspsoinsensppersonnelsensp(RADL)enspmau-vaiseenspsanteacuteenspperccedilueensp(SP)enspOnenspcalculeensp lesenspEVSenspagraveensp50enspansensp65enspansenspetenspentreensp lesenspacircgesenspdeensp50enspetensp65enspansensppourenspseenspconcentrerenspsurensplaenspfinenspdrsquoactiviteacuteenspprofessionnelleensppourensp6enspcateacutegoriesenspsocioprofessionnellesReacutesultats ndash LrsquoEV50enspdesenspouvriersenspatteintensp27enspansensplaenspmoitieacuteenspeacutetantenspveacutecueenspavecenspdesenspLFenspvsenspunensptiersenspdeensp lrsquoEV50enspdesenspcadresenspquienspestenspplusensp longueenspdeensp5enspansenspLesenspEVS50enspsuiventenspleenspmecircmeenspgradientenspsocioprofessionnelenspqueensplesenspEV50enspLesenspineacutega-liteacutesenspdrsquoEVSenspsontensplargementensppreacutesentesenspapregravesensp65enspansenspmaisenspellesenspexistentenspaussienspbienenspavantenspcetenspacircgeenspyenspcomprisensppourensplesenspproblegravemesenspdeenspsanteacuteensplesenspplusenspseacutevegraveresensp(RADL)ensp Enfinensp entreensp 50ensp etensp 65ensp ansensp lesensp femmesensp desensp cateacutegoriesensp socio-professionnellesensp lesensp moinsensp qualifieacuteesensp nrsquoontensp pasensp plusensp drsquoanneacuteesensp deensp vieensp enenspbonneenspsanteacuteenspqueensplesensphommesenspmalgreacuteenspleurenspEVenspplusensplongueConclusion ndash LesenspEVSenspattestentenspdrsquouneensplargeensppeacuteriodeenspcritiqueenspduensppointenspdeenspvueenspdeensplaenspsanteacuteenspapregravesensp50enspansenspenenspparticulierenspdansensplesenspPCSenspmanuellesenspetensppeuenspqualifieacuteesensp Ilensp existeensp deensp grandesensp ineacutegaliteacutesensp dansensp lesensp chancesensp deensp vivreensp enenspbonneenspsanteacuteenspdurantensplaenspretraiteenspmaisenspaussienspdansensplesenspchancesenspdrsquoatteindreensplaenspretraiteenspenenspbonneenspsanteacuteenspetenspsansenspincapaciteacuteenspCesenspreacutesultatsenspinterrogentenspsurensplaensppossibiliteacuteenspdrsquouneenspaugmentationenspgeacuteneacuteraleenspdeensp laenspparticipationenspsocialeenspetenspenenspparticulierensp auensp travailensp dansensp lesensp conditionsensp socialesensp etensp sanitairesensp actuellesenspLesenspEVSenspsrsquoavegraverentenspdesenspindicateursensppertinentsensppourenspdeacutebattreenspdeenspcesenspenspquestions
For whom retirement will toll Occupational inequalities in health expectancy beyond and after age 65 in FranceContext ndash Increasing life expectancy (LE) raises expectations for social participation of the seniors in particular at work However socialwork participation requires a good health status Using health expectancies (HE) this paper aims to show how HEs can help assessing (un)equal chances for socialwork participation after age 50 in the French context in 2003Method ndash In the 2003 French health interview survey we considered several health and disability dimensions likely to jeopardize worksocial participation functional limitations (LF) general activity limitations (GALI) personal-care activity restrictions (RADL) poor self-perceived health (SP) We computed HEs at ages 50 65 and between ages 50 and 65 to focus on late working ages in 6 occupational classes Findings ndash Male manual workersrsquo LE50 is 27 years and half is spent with FL vs a third of the 5-year-longer LE in highly-qualified occupations The HErsquos occupational gradient generally follows the LErsquos one Differentials remain after age 65 but already exist below this age even for RADL Despite longer LE women have no more healthy years to live than men in manualunskilled occupations Conclusion ndash HEs illustrate large critical periods regarding health after age 50 especially in unskilledmanual occupations There are large unequal chances of remaining healthy during retirement but also of reaching retire-ment age in good health and without disability These results question the possibility of an overall increasing social participation of the seniors in todayrsquos social and health conditions HEs are useful indicators to debate and monitor such issues
Motsenspcleacutesensp Key words
EspeacuterancesenspdeenspvieenspenenspsanteacuteenspineacutegaliteacutesenspsocialesenspincapaciteacuteenspacircgesenspdeenspfinenspdeenspvieenspactiveenspFranceensp Health expectancies social inequalities disability older working ages France
BEH 8-9 8 mars 2011 83
Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
BEH 8-9 8 mars 201184
Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
BEH 8-9 8 mars 2011 85
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BEH 8-9 8 mars 201186
Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Meacutethode
Les espeacuterances de vie en santeacute Les EVS agrave 50 et 65 ans repreacutesentent le nombre moyen drsquoanneacutees de bonne santeacute au sein de lrsquoEV compte tenu des conditions sociales et sanitaires du momentp Les calculs partiels entre 50 et 65 ans (EVS50-65) permettent drsquoeacutevaluer le nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute parmi les 15 anneacutees qursquoil est pos-sible de vivre dans cette tranche drsquoacircge une indi-cation directe sur les ineacutegaliteacutes de santeacute avant 65 ansp Les EVS sont estimeacutees par la meacutethode de Sullivan qui consiste agrave deacutecomposer agrave chaque acircge les anneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en bonne ou mauvaise santeacute au moyen des preacutevalences observeacutees [89] (encadreacute)p Il existe autant drsquoEVS que drsquoindicateurs de santeacute (incapaciteacute en bonne santeacute perccediluehellip)p Nous utilisons ici quatre approches compleacutementaires de la santeacute [1011] ndash lrsquoEVS_LF mesure la peacuteriode veacutecue avecsans LF
physiques (locomotion preacutehensionhellip) ou senso-rielles (vision auditionhellip)p Les LF sont mesureacutees par des questions sur les difficulteacutes agrave marcher se pen-cher entendre voir etcp Lorsqursquoelles sont non ou mal corrigeacutees elles peuvent entraicircner des difficulteacutes dans la vie courante notamment au travailp Ainsi ces EVS_LF mettent en eacutevidence une peacuteriode critique au cours de laquelle la participation sociale peut ecirctre compromise
ndash lrsquoEVS_RADL mesure les anneacutees veacutecues avecsans restriction dans les activiteacutes de soin personnelp Ces activiteacutes (faire sa toilette se nourrir srsquohabiller etcp) connues sous le terme drsquoADL (Activities of Daily Living) sont essentielles agrave lrsquoexercice drsquoune indeacutepen-dance minimalep Les restrictions pour les ADL (RADL) teacutemoignent drsquoun niveau drsquoincapaciteacute seacutevegravere voire de situations de deacutependance (neacutecessiteacute de lrsquoaide drsquoune tierce personne) [12] ndash lrsquoEVS_GALI mesure les anneacutees veacutecues avecsans
limitations dans les activiteacutes en geacuteneacuteralp Le GALI (General Activity Limitation Indicator) du module de santeacute europeacuteen est preacutesent dans de nombreuses enquecirctes [13]p Il permet de saisir des gecircnes dans la vie quotidienne ressenties par la personne sans preacutejuger du domaine drsquoactiviteacute affecteacute (travail domi-cile loisirshellip)p Il est de fait lieacute agrave divers indicateurs de restrictions drsquoactiviteacute notamment agrave lrsquoinactiviteacute professionnelle pour les hommes [1415] ndash lrsquoEVS_SP mesure les anneacutees veacutecues en bonne
mauvaise SPp Elle est utiliseacutee pour reacutesumer lrsquoeacutetat de santeacute geacuteneacuteral des populations [1617] bien que subjective elle est fortement correacuteleacutee agrave la morta-
liteacute [18] la deacutegradation fonctionnelle [1920] aux maladies chroniques incapaciteacutes mal-ecirctre meacutedica-tion et recours aux soins [2122]p Elle est aussi asso-cieacutee agrave des facteurs psychosociaux (soutien social confiance en soi) notamment en lien avec les situa-tions professionnelles [2324]p
Reacutesultats
Des ineacutegaliteacutes drsquoespeacuterance de vie en bonne santeacute marqueacuteesEn 2003 les cadres ont une EV agrave 50 ans de 32 ans pour les hommes (36 ans pour les femmes) crsquoest environ 5 ans de plus que lrsquoEV des ouvriers (2 ans pour les femmes)p Comme aux acircges plus jeunes les cadres beacuteneacuteficient des plus longues EV en bonne santeacute quelle que soit la dimension de la santeacute (tableau page 85)p Leur EV50_bonne_SP est de 23 ans contre 14 ans environ pour les ouvriersp Les diffeacuterences drsquoEV50_sans_LF sont similaires et bien que moins larges les diffeacuterences drsquoEV50_sans_GALI ou drsquoEV50_sans_RADL sont toujours plus importantes que les diffeacuterences drsquoEVp Malgreacute leur EV50 plus longues les femmes ne preacutesentent pas beaucoup plus drsquoanneacutees de bonne santeacute que les hommes et les diffeacuterences drsquoEVS50 entre professions sont aussi larges que pour les hommesp Les EV50 des professions intermeacutediaires des agriculteurs et des indeacutependants sont infeacuterieures mais proches des EV50 des cadresp Suivent les employeacutes proches du groupe de tecircte pour les femmes et des ouvriers pour les hommesp Les EVS50 preacutesentent le mecircme gradient socioprofessionnel agrave lrsquoexception des agriculteurs qui affichent des EVS50_LF et EVS50_SP relativement deacutefavorables pour leur EV50 eacuteleveacuteep Les hommes inactifs non retraiteacutes (souvent pour raisons de santeacute) ont une EV extrecircmement faible et passent moins du tiers de ces anneacutees en bonne SPp Les EVS65 sont plus courtes mais les ineacutegaliteacutes per-sistentp Les anciens ouvriers passent environ un tiers de leur EV65 sans LF contre pregraves de la moitieacute pour les anciens cadresp Mecircme pour les situations drsquoinca-paciteacute les plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes restent fortes les anciens cadres passent 90 de leur EV65 sans restrictions ADL contre 81 pour les anciens ouvriersp
Et avant lrsquoacircge de 65 ans Les EVS50-65 montrent que les anneacutees de mauvaise santeacute sont largement preacutesentes avant lrsquoacircge de 65 ans (figure)p LrsquoEV50-65 plus faible des ouvriers srsquoaccompagne drsquoun moins grand nombre drsquoanneacutees de bonne santeacute huit anneacutees de bonne SP (59 de
lrsquoEV50-65) et neuf sans LF (64 de lrsquoEV50-65) contre 12 anneacutees ou plus pour les cadres (plus de 80 de lrsquoEV50-65)p Les agriculteurs sont aussi deacutesavantageacutes avant 65 ans en matiegravere drsquoEV_SP50-65 et drsquoEV_LF50-65 en deacutepit de leur EV avantageusep Pour les incapaci-teacutes plus seacutevegraveres les ineacutegaliteacutes existent aussi avant 65 ansp LrsquoEV50-65_avec_RADL des ouvriers est de 07 an contre 01 an pour les cadresp
Enfin si les femmes ont une mortaliteacute preacutematureacutee plus faible que les hommes elles ne vivent pas plus drsquoanneacutees de bonne santeacute qursquoeux entre 50 et 65 ans quelle que soit la PCSp
Discussion
Lrsquoineacutegaliteacute dans les chances drsquoecirctre en bonne santeacute avant comme apregraves 65 ans est grande entre les PCS et les ouvriers cumulent toutes les ineacutegaliteacutesp Le mecircme gradient social se retrouve pour la morta-liteacute et les EVSp Seuls les agriculteurs bien lotis en termes drsquoEV preacutesentent une situation deacutefavorable en matiegravere drsquoEV_SP et EV_LF leurs conditions de travail difficiles (travail physique horaires deacutecaleacutes travail en exteacuterieurhellip) les exposent probablement agrave la deacutegradation de leur santeacute et de la perception qursquoils en ont [25]p
Les eacutecarts les plus prononceacutes concernent les LF et la mauvaise SP des eacutetats de santeacute susceptibles de compromettre le maintien des activiteacutes et qui sont drsquoailleurs deacuteterminants dans la retraite anti-cipeacutee [26]p Les LF qui reflegravetent des conditions de travail physiquement peacutenibles sont deacutejagrave tregraves preacute-sentes avant 65 ans en particulier dans les profes-sions manuellesp La mauvaise SP qui reflegravete des composantes psychosociales deacuteleacutetegraveres lieacutees notam-ment aux meacutetiers que ne mesurent pas les autres indicateurs [2324] occupe la moitieacute de lrsquoEV50-65 des ouvriers (et confirme un reacutesultat sur la mesure de la mauvaise SP avant le deacutepart en retraite [27])p SP et LF indiquent ainsi les ressources physiques et mentales disponibles utiles agrave la participation sociale qui semblent srsquoeacutepuiser plus tocirct chez les ouvriers et ce avant 65 ansp On confirme aussi que les gecircnes dans les activiteacutes sont deacutejagrave preacutesentes chez les quin-quageacutenaires et que les ineacutegaliteacutes en la matiegravere sont importantesp
On montre enfin que les femmes passent une plus grande partie de leur vie en mauvaise santeacute quelle que soit la PCS (inactifs mis agrave part) et pour la quasi-totaliteacute des approches si on excepte les LF dans les professions les plus qualifieacuteesp Elles ne sont donc pas avantageacutees par leur plus grande EVp
Encadreacute Deacutefinitions des indicateurs Box Definitions of indicators
Estimation de lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute
Avec la meacutethode de Sullivan on deacutecompose le nombre total drsquoanneacutees veacutecues de la table de mortaliteacute en anneacutees veacutecues en incapaciteacute et en anneacutees veacutecues sans incapaciteacute agrave partir de la preacutevalence de lrsquoeacutetat de santeacute consideacutereacute issues drsquoenquecirctes santeacutep Ces derniegraveres concernent en geacuteneacuteral la population vivant en meacutenage ordinairep La meacutethode suggegravere de tenir compte aussi dans le partage des anneacutees de vie de celles passeacutees en institution (deacuteduites des taux de reacutesidence en meacutenages ordinaires) que lrsquoon considegravere comme des anneacutees drsquoincapaciteacute [833]p
Eacutetat de santeacuteLes preacutevalences proviennent de lrsquoenquecircte sur la santeacute et les soins meacutedicaux de 2002-2003 (Insee)p On srsquoappuie sur un indicateur de santeacute perccedilue et trois indicateurs drsquoincapaciteacute preacutesents dans le premier et le troisiegraveme questionnaire de lrsquoenquecircte [34]p Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de la population franccedilaise vivant en meacutenage ordinaire et permet une stratification par cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS)p
Les anneacutees veacutecues en institutionAfin de reacuteinteacutegrer la population des institutions meacutedicales ou pour personnes acircgeacutees on utilise les taux de reacutesidence par groupe de professions issus des enquecirctes Handicap-Incapaciteacute-Deacutependance de 1998 et 1999 (Insee)p Ces
donneacutees ont mis en eacutevidence des diffeacuterences importantes selon la PCS [35]p
MortaliteacuteLes tables de mortaliteacute par PCS ont eacuteteacute modeacuteliseacutees agrave partir des donneacutees de lrsquoEacutechantillon deacutemographique permanent de lrsquoInsee (deacutecegraves survenus entre 1999 et 2003 parmi les 542 822 individus de 30 ans ou plus au recensement de 1999 classeacute selon leur PCS) agrave lrsquoaide du logiciel IMaChreg (calcul de risques de mortaliteacute instantaneacutes baseacute sur les chaicircnes de Markov) [36]p Ce modegravele a donneacute des estimations drsquoespeacuterance de vie qui srsquoinscrivent dans la tendance des valeurs fournies par lrsquoInsee pour la population totale en 2003 et pour les PCS pour la peacuteriode 1991-1999p
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Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
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EV50-65_sans_LF
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EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
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9-8
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iers
158
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132
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]77
BEH 8-9 8 mars 201186
Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
[17] Robine JM Jagger Cp Creating a coherent set of indi-cators to monitor health across Europe the Euro-REVES 2 projectp Eur J Public Healthp 200313(3 Suppl)6-14p[18] Idler EL Benyamini Yp Self-rated health and mortality a review of twenty-seven community studiesp J Health Soc Behavp 199738(1)21-37p[19] Idler EL Kasl SVp Self-ratings of health do they also predict change in functional ability J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 199550(6)S344-53p[20] Ferraro KF Farmer MM Wybraniec JAp Health tra-jectories long-term dynamics among black and white adultsp J Health Soc Behavp 199738(1)38-54p[21] Benyamini Y Idler EL Leventhal H Leventhal EAp Positive affect and function as influences on self-assessments of health expanding our view beyond illness and disabi-lityp J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 200055(2)P107-16p[22] Goldstein MS Siegel JM Boyer Rp Predicting changes in perceived health statusp Am J Public Healthp 198474(6)611-4p[23] Salavecz G Chandola T Pikhart H Dragano N Siegrist J Joumlckel KH et alp Work stress and health in Western European and post-communist countries an East-West comparison studyp J Epidemiol Community Healthp 2010 64(1)57-62p[24] von dem Knesebeck O Dragano N Siegrist Jp Social capital and self-rated health in 21 European countriesp Psychosoc Medp 20052Doc02p[25] Cohidon C Santin Gp Conditions de travail selon lrsquoactiviteacute professionnelle dans lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute 2003 de lrsquoInseep Saint-Maurice Institut de veille sani-taire 2007p58 pp [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpwwwpinvspsantepfr[26] Barnay Tp Chocircmage et invaliditeacute apregraves 50 ans deux dispositifs alternatifs de sortie de lrsquoemploi pour les seniors en mauvaise santeacute Eacuteconomie et Statistiquesp 2008(411)47-63p[27] Westerlund H Kivimaki M Singh-Manoux A Melchior M Ferrie JE Pentti J et alp Self-rated health before and after retirement in France (GAZEL) a cohort studyp Lancetp 2009374(9705)1889-96p[28] Cambois E Robine JM Brouard Np Les espeacuterances de vie appliqueacutees agrave des statuts speacutecifiques historique des indicateurs et des meacutethodes de calculp Populationp 1998(3)447-76p[29] Imai K Soneji Sp On the estimation of disability-free life expectancy Sullivanrsquos method and its extensionp J Am Stat Assocp 2007102(480)1199-211p[30] Cambois E Clavel A Robine JM Romieu Ip Trends in disability-free life expectancy at age 65 in France Consistent and diverging patterns according to the underlying disability measurep Eur J Ageingp 2008(5) 287-98p[31] Jusot F Khlat M Rochereau T Sermet Cp Job loss from poor health smoking and obesity a national pros-pective survey in Francep J Epidemiol Community Healthp 200862(4)332-7p[32] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultatsp 2004(295)1-8p[33] Cambois Ep Calcul drsquoespeacuterances de vie sans incapa-citeacute selon le statut social dans la population masculine franccedilaise 1980-1991 un indicateur de lrsquoeacutevolution des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [A- Thegraveses meacutemoires drsquohabili-tation]p Paris Institut des eacutetudes politiques de Paris 1999p[34] Cambois E Robine JMp Lrsquoincapaciteacute et le handicap dans lrsquoenquecircte santeacute 2002-2003 diversiteacute des approches et usage des indicateursp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 2006223-31p[35] Mormiche Pp Les personnes deacutependantes en institu-tionsp Insee Premiegraverep 1999(669)1-4p[36] Liegravevre A Brouard N Heathcote Cp The estimation of health expectancies from cross-longitudinal surveysp Math Pop Studies 200310(4)211-48p
BEH 8-9 8 mars 2011 87
Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
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F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Figure Espeacuterance de vie et espeacuterances de santeacute partielles (50-65 ans) selon la cateacutegorie de profession et pour diffeacuterents indicateurs de santeacute France 2003 Figure Partial life and health expectancies (50-65 years old) according to the occupational class and for various health indicators France 2003
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
Hommes
EV50-65_bonne_SP
EV50-65_sans_LF
EV50-65_sans_GALI
EV50-65_sans_RADL
EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_avec_LF
EV50-65_avec_GALI
EV50-65_avec_RADL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Inactifs Ouvriers
Employeacutes Professions indeacutependantes
Agriculteurs Professions intermeacutediaires
Professions qualifieacutees
Femmes
Santeacute perccedilue
Limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles
Limitations dactiviteacute de long terme
Restriction dans les activiteacutes de soins personnels
EV50-65_bonne_SP EV50-65_mauvaise_SP
EV50-65_sans_LF EV50-65_avec_LF
EV50-65_sans_GALI EV50-65_avec_GALI
EV50-65_sans_RADL EV50-65_avec_RADL
Sources Enquecircte santeacute et soins meacutedicaux 2002-2003 Insee EDP 1999-2003 Insee Enquecircte HID 1998-1999 Insee
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Tabl
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7-22
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76
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89
Ouvr
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[12
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[12
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0]
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6]
88
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5]
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7-21
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9-25
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70
299
[29
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4]
86
Ouvr
iers
340
147
[13
4-16
1]
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154
[14
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8]
45
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66
282
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0]
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67
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iers
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BEH 8-9 8 mars 201186
Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
[17] Robine JM Jagger Cp Creating a coherent set of indi-cators to monitor health across Europe the Euro-REVES 2 projectp Eur J Public Healthp 200313(3 Suppl)6-14p[18] Idler EL Benyamini Yp Self-rated health and mortality a review of twenty-seven community studiesp J Health Soc Behavp 199738(1)21-37p[19] Idler EL Kasl SVp Self-ratings of health do they also predict change in functional ability J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 199550(6)S344-53p[20] Ferraro KF Farmer MM Wybraniec JAp Health tra-jectories long-term dynamics among black and white adultsp J Health Soc Behavp 199738(1)38-54p[21] Benyamini Y Idler EL Leventhal H Leventhal EAp Positive affect and function as influences on self-assessments of health expanding our view beyond illness and disabi-lityp J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 200055(2)P107-16p[22] Goldstein MS Siegel JM Boyer Rp Predicting changes in perceived health statusp Am J Public Healthp 198474(6)611-4p[23] Salavecz G Chandola T Pikhart H Dragano N Siegrist J Joumlckel KH et alp Work stress and health in Western European and post-communist countries an East-West comparison studyp J Epidemiol Community Healthp 2010 64(1)57-62p[24] von dem Knesebeck O Dragano N Siegrist Jp Social capital and self-rated health in 21 European countriesp Psychosoc Medp 20052Doc02p[25] Cohidon C Santin Gp Conditions de travail selon lrsquoactiviteacute professionnelle dans lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute 2003 de lrsquoInseep Saint-Maurice Institut de veille sani-taire 2007p58 pp [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpwwwpinvspsantepfr[26] Barnay Tp Chocircmage et invaliditeacute apregraves 50 ans deux dispositifs alternatifs de sortie de lrsquoemploi pour les seniors en mauvaise santeacute Eacuteconomie et Statistiquesp 2008(411)47-63p[27] Westerlund H Kivimaki M Singh-Manoux A Melchior M Ferrie JE Pentti J et alp Self-rated health before and after retirement in France (GAZEL) a cohort studyp Lancetp 2009374(9705)1889-96p[28] Cambois E Robine JM Brouard Np Les espeacuterances de vie appliqueacutees agrave des statuts speacutecifiques historique des indicateurs et des meacutethodes de calculp Populationp 1998(3)447-76p[29] Imai K Soneji Sp On the estimation of disability-free life expectancy Sullivanrsquos method and its extensionp J Am Stat Assocp 2007102(480)1199-211p[30] Cambois E Clavel A Robine JM Romieu Ip Trends in disability-free life expectancy at age 65 in France Consistent and diverging patterns according to the underlying disability measurep Eur J Ageingp 2008(5) 287-98p[31] Jusot F Khlat M Rochereau T Sermet Cp Job loss from poor health smoking and obesity a national pros-pective survey in Francep J Epidemiol Community Healthp 200862(4)332-7p[32] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultatsp 2004(295)1-8p[33] Cambois Ep Calcul drsquoespeacuterances de vie sans incapa-citeacute selon le statut social dans la population masculine franccedilaise 1980-1991 un indicateur de lrsquoeacutevolution des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [A- Thegraveses meacutemoires drsquohabili-tation]p Paris Institut des eacutetudes politiques de Paris 1999p[34] Cambois E Robine JMp Lrsquoincapaciteacute et le handicap dans lrsquoenquecircte santeacute 2002-2003 diversiteacute des approches et usage des indicateursp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 2006223-31p[35] Mormiche Pp Les personnes deacutependantes en institu-tionsp Insee Premiegraverep 1999(669)1-4p[36] Liegravevre A Brouard N Heathcote Cp The estimation of health expectancies from cross-longitudinal surveysp Math Pop Studies 200310(4)211-48p
BEH 8-9 8 mars 2011 87
Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
11
12
13
14
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18
ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
Retrouvez ce numeacutero ainsi que les archives du Bulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire sur httpwwwinvssantefrBEH
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
[1] Cambois E Mesleacute F Pison Gp Lrsquoallongement de la vie et ses conseacutequences en Francep Regards Croiseacutes sur lrsquoEacuteconomiep 2009530-41p[2] Jagger C Gillies C Moscone F Cambois E Van Oyen H Nusselder W et alp Inequalities in Healthy life expectancies in the 25 countries of the European Union in 2005 a cross-national meta-regression analysisp Lancetp 20089656(372)2124-31p[3] Cambois E Clavel A Robine JpMp Lrsquoespeacuterance de vie sans incapaciteacute continue drsquoaugmenterp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 200627-22p[4] Jagger C Weston C Cambois E Oyen HV Nusselder W Doblhammer G et alp Inequalities in health expectancies at older ages in the European Union findings from the Survey of Health and Retirement in Europe (SHARE)p Eur J Community Health 2010 (Submitted)p[5] Jagger C Robine JM Van Oyen H Cambois Ep Life expectancy with chronic morbidityp In Major and chronic diseases Report 2007p Luxembourg European Commis-sion 2008291-304p [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpecpeuropapeuhealtharchiveph_threatsnon_comdocsmcd_report_enppdf[6] Cambois E Laborde C Robine JMp La laquo double peine raquo des ouvriers plus drsquoanneacutees drsquoincapaciteacute au sein drsquoune vie plus courtep Population et Socieacuteteacutesp 2008(441)1-4p [7] Cambois E Robine JM Hayward MDp Social inequa-lities in disability-free life expectancy in the French male population 1980-1991p Demographyp 200138(4)513-24p [8] Sullivan Dp A single index of mortality and morbidityp HSMHA Health Repp 197186(4)347-54p[9] Jagger C Cox B Le Roy S EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit)p Health Expectancy Calcula-tion by the Sullivan Methodp 3rd Editionp EHEMU Techni-cal Report 2006p 44pp[10] Sermet C Cambois Ep Mesurer la santeacutep In Caselli G Vallin J Wunsch G edsp Traiteacute de deacutemographie Tome IIIp Les deacuteterminants de la mortaliteacutep Paris Ined 200225-52p[11] Cambois E Robine JMp Concepts et mesure de lrsquoin-capaciteacute deacutefinitions et application drsquoun modegravele agrave la population franccedilaisep Retraite et Socieacuteteacutep 20033962-91p[12] Katz S Ford A Moskowitz R Jackson B Jaffe Mp Studies of illness in the agedp The Index of ADL A stan-dardized measure of biological and psychosocial functionp JAMAp 1963185(12)914-9p[13] Cox B Van Oyen H Cambois E Jagger C Le Roy S Robine JM et alp The reliability of the Minimum European Health Modulep Int J Public Healthp 200954(2)55-60p[14] Tubeuf S Jusot F Devaux M Sermet Cp Social hete-rogeneity in self-reported health status and measurement of inequalities in healthp Paris Irdes 2008p [15] Cambois E Robine JM Mormiche Pp Une forte baisse de lrsquoincapaciteacute en France dans les anneacutees 1990 Discus-sion autour des questions de lrsquoenquecircte santeacutep Populationp 200762(2)363-86p[16] De Bruin A Picavet H Nossikov Ap Health interview surveys towards international harmonization of methods and instrumentsp Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1996p
[17] Robine JM Jagger Cp Creating a coherent set of indi-cators to monitor health across Europe the Euro-REVES 2 projectp Eur J Public Healthp 200313(3 Suppl)6-14p[18] Idler EL Benyamini Yp Self-rated health and mortality a review of twenty-seven community studiesp J Health Soc Behavp 199738(1)21-37p[19] Idler EL Kasl SVp Self-ratings of health do they also predict change in functional ability J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 199550(6)S344-53p[20] Ferraro KF Farmer MM Wybraniec JAp Health tra-jectories long-term dynamics among black and white adultsp J Health Soc Behavp 199738(1)38-54p[21] Benyamini Y Idler EL Leventhal H Leventhal EAp Positive affect and function as influences on self-assessments of health expanding our view beyond illness and disabi-lityp J Gerontol B Psychol Sci Soc Scip 200055(2)P107-16p[22] Goldstein MS Siegel JM Boyer Rp Predicting changes in perceived health statusp Am J Public Healthp 198474(6)611-4p[23] Salavecz G Chandola T Pikhart H Dragano N Siegrist J Joumlckel KH et alp Work stress and health in Western European and post-communist countries an East-West comparison studyp J Epidemiol Community Healthp 2010 64(1)57-62p[24] von dem Knesebeck O Dragano N Siegrist Jp Social capital and self-rated health in 21 European countriesp Psychosoc Medp 20052Doc02p[25] Cohidon C Santin Gp Conditions de travail selon lrsquoactiviteacute professionnelle dans lrsquoEnquecircte Deacutecennale Santeacute 2003 de lrsquoInseep Saint-Maurice Institut de veille sani-taire 2007p58 pp [consulteacute le 17012011] Disponible agrave httpwwwpinvspsantepfr[26] Barnay Tp Chocircmage et invaliditeacute apregraves 50 ans deux dispositifs alternatifs de sortie de lrsquoemploi pour les seniors en mauvaise santeacute Eacuteconomie et Statistiquesp 2008(411)47-63p[27] Westerlund H Kivimaki M Singh-Manoux A Melchior M Ferrie JE Pentti J et alp Self-rated health before and after retirement in France (GAZEL) a cohort studyp Lancetp 2009374(9705)1889-96p[28] Cambois E Robine JM Brouard Np Les espeacuterances de vie appliqueacutees agrave des statuts speacutecifiques historique des indicateurs et des meacutethodes de calculp Populationp 1998(3)447-76p[29] Imai K Soneji Sp On the estimation of disability-free life expectancy Sullivanrsquos method and its extensionp J Am Stat Assocp 2007102(480)1199-211p[30] Cambois E Clavel A Robine JM Romieu Ip Trends in disability-free life expectancy at age 65 in France Consistent and diverging patterns according to the underlying disability measurep Eur J Ageingp 2008(5) 287-98p[31] Jusot F Khlat M Rochereau T Sermet Cp Job loss from poor health smoking and obesity a national pros-pective survey in Francep J Epidemiol Community Healthp 200862(4)332-7p[32] Cambois E Robine JMp Problegravemes fonctionnels et incapaciteacutes chez les plus de 55 ans des diffeacuterences mar-queacutees selon les professions et le milieu socialp Eacutetudes et Reacutesultatsp 2004(295)1-8p[33] Cambois Ep Calcul drsquoespeacuterances de vie sans incapa-citeacute selon le statut social dans la population masculine franccedilaise 1980-1991 un indicateur de lrsquoeacutevolution des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute [A- Thegraveses meacutemoires drsquohabili-tation]p Paris Institut des eacutetudes politiques de Paris 1999p[34] Cambois E Robine JMp Lrsquoincapaciteacute et le handicap dans lrsquoenquecircte santeacute 2002-2003 diversiteacute des approches et usage des indicateursp Dossiers Solidariteacute et Santeacutep 2006223-31p[35] Mormiche Pp Les personnes deacutependantes en institu-tionsp Insee Premiegraverep 1999(669)1-4p[36] Liegravevre A Brouard N Heathcote Cp The estimation of health expectancies from cross-longitudinal surveysp Math Pop Studies 200310(4)211-48p
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
11
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Certes cette eacutetude repose sur des donneacutees deacuteclara-tives preacutesentant quelques limitesp La propension agrave deacuteclarer les problegravemes de santeacute peut varier sociale-ment entre autres parce que les cadres mieux infor-meacutes pourraient davantage deacuteclarer leurs problegravemes que les ouvriersp Par ailleurs la meacutethode de Sullivan preacutesente des simplifications qui biaisent un peu les reacutesultats [28] mecircme si les biais paraissent limiteacutes [152930]p Mais en deacutepit de ces limites les EVS reacutesument bien lrsquoeacutetat de santeacute et attestent de larges ineacutegaliteacutes avant et apregraves 65 ansp
Avec les EVS_SP et EVS_LF cette eacutetude reacutevegravele une peacuteriode critique du point de vue de la santeacute avant 65 ans qui varie grandement selon la PCS et que lrsquoon tend agrave sous-estimer du fait de troubles moins seacutevegraveres qursquoaux grands acircges et plus rarement dia-gnostiqueacutesp Pourtant leur impact sur les activiteacutes notamment professionnelles est effectif [2631]p Et nos reacutesultats montrent bien que les ineacutegaliteacutes se traduisent en ineacutegaliteacute de participation sociale avec des ineacutegaliteacutes dans les EV sans limitations drsquoactivi-teacutes bien preacutesentes avant et apregraves 65 ansp Dans le contexte de report des acircges seuils de la retraite ces chiffres interrogent la possibiliteacute pour certains plus nombreux dans les professions manuelles ou non qualifieacutees de se maintenir en emploi jusqursquoagrave la date leacutegale de fin de carriegraverep Le recul des acircges seuils augmentera probablement le nombre drsquoanneacutees passeacutees hors emploi en attendant la retraite et du nombre de deacuteparts en retraite avec carriegravere incomplegravetep Ces reacutesultats soulignent la neacutecessiteacute de deacutevelopper des dispositifs de prise en charge sociale et sanitaire des personnes qui ne peuvent plus exer-cer drsquoactiviteacute professionnelle du fait de troubles qui ne sont pas neacutecessairement reconnus ou diagnostiqueacutesp
Plus geacuteneacuteralement en termes drsquointerventions pour reacuteduire les anneacutees de mauvaise santeacute et les ineacutega-liteacutes notons que le lien entre santeacute et participation sociale se joue agrave deux niveaux au niveau des alteacute-rations fonctionnelles (lieacutees aux expositions aux maladies ou accidents) et au niveau des ressources pour en compenser les effets (appareillages ameacute-nagement de lrsquoenvironnementhellip) [32]p Ces reacutesultats suggegraverent drsquoune part drsquoagir sur les expositions au cours des carriegraveresp En ce sens la peacutenibiliteacute du travail devrait ecirctre deacutefinie comme lrsquoensemble des situations professionnelles susceptibles de reacuteduire lrsquoEV en bonne santeacute avant et apregraves 65 ansp Le deacutevelop-pement de dispositifs de preacutevention mais aussi drsquoaccompagnement des carriegraveres formations et reacuteorientations permettrait de limiter la dureacutee et le cumul des expositions et de reacuteduire les EV_mau-vaise_SP et EV_avec_LFp Les reacutesultats suggegraverent drsquoautre part drsquoagir sur la gestion de lrsquoeacutetat fonction-nelp Le deacuteveloppement de dispositifs de compensa-
tion des LF en geacuteneacuteral et drsquoameacutenagement des conditions de travail permettrait de preacuteserver la participation sociale dans certaines situations de santeacutep Ces reacutesultats montrent lrsquoimportance de pro-duire reacuteguliegraverement ce type drsquoindicateurs et drsquoana-lyser parmi les facteurs sociaux de la santeacute les carriegraveres et parcours de vie qui preacuteservent la santeacute fonctionnelle etou les chances de participation socialep
Reacutefeacuterences
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Mesure des ineacutegaliteacutes de mortaliteacute par cause de deacutecegraves Approche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoun indice de deacutesavantage socialGreacutegoire Rey (gregoirereyinsermfr)1 Steacutephane Rican12 Eric Jougla1
1 Inserm CeacutepiDc Le Veacutesinet France2 Laboratoire Espace santeacute et territoires Universiteacute Paris Ouest Nanterre La Deacutefense Nanterre France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Introduction ndash Lesensp indicateursensp deensp deacutesavantageensp socialensp permettentensp uneenspsurveillanceenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspdeenspsanteacuteenspCetteenspeacutetudeenspdeacutefinitenspunenspindi-cateurenspetenspeacutevalueenspsonenspassociationenspavecensp laenspmortaliteacuteenspparenspcauseenspdeenspdeacutecegravesenspsurensplrsquoensembleenspdeensplaenspFranceenspmeacutetropolitaineMeacutethodes ndash Lrsquoindicateurensp deensp deacutesavantageensp socialensp FDep99ensp estensp deacutefiniensp agraveensplrsquoeacutechelleenspcommunaleenspcommeensplaensppremiegravereenspcomposanteenspdrsquouneenspanalyseenspenenspcom-posanteenspprincipaleenspdeenspquatreenspvariablesLrsquoassociationensp spatialeensp entreensp deacutesavantageensp socialensp etensp mortaliteacuteensp estensp eacutetudieacuteeenspselonensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineensp laensp reacutegionensp etensp laensp causeensp deensp deacutecegravesensp surensp laensppeacuteriodeensp1997-2001Reacutesultats ndash FDep99ensp repreacutesenteensp 68ensp duensp totalensp deensp lrsquoinertieensp duensp nuageensp deensppointsensp Saensp constructionensp estensp insensibleensp agraveensp laensp trancheensp drsquouniteacuteensp urbaineenspenspconsideacutereacuteeIlenspestensppositivementenspetenspquasi-lineacuteairementenspassocieacuteenspauenspniveauenspdeenspmortaliteacuteenspleenspSMRensp (ratioensp deensp mortaliteacuteensp standardiseacute)ensp eacutetantensp deensp 24ensp plusensp eacuteleveacuteensp pourensp lesenspenspcommunesenspduenspquintileenspleenspplusenspdeacutesavantageacuteenspparensprapportenspagraveenspcellesenspduenspquintileenspleenspmoinsenspdeacutesavantageacuteenspLrsquoassociationenspestenspsimilaireenspauenspseinenspdeenspchaqueensptrancheenspdrsquouniteacuteenspurbaineenspetenspdeenspchaqueenspreacutegionenspElleenspestensppositiveensppourensplaenspquasi-totaliteacuteenspdesenspcausesenspdeenspdeacutecegravesenspetenspplusenspforteensppourensplesensphommesConclusion ndash Laenspmeacutethodeenspdeenspconstructionenspdeensplrsquoindiceenspproposeacuteensppermetenspdeenspreacutesumerensp lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacuteensp socioeacuteconomiqueensp duensp territoireensp sansensp lienensp a priorienspavecensplaenspmortaliteacuteenspLrsquoindiceensppermetenspuneenspobservationenspenensproutineenspdesenspineacutegaliteacutesenspsocialesensp deensp santeacuteenspensp ilensp faitensp actuellementensp lrsquoobjetensp drsquoinvestigationsensp compleacute-mentaires
Measuring social inequalities in mortality by cause of death Ecological approach based on social a deprivation indexIntroduction ndash Deprivation indexes allow the monitoring of socio-economic inequalities in health This study creates a deprivation index and evaluates its association with mortality by cause of death over the whole mainland France territoryMethods ndash The deprivation index ldquoFDep99rdquo was developed at the ldquocommunerdquo level as the first component of a principal component analysis of four variablesThe spatial association between FDep99 and mortality was studied by degree of urbanicity ldquoregionrdquo and cause of death over the period 1997-2001Results ndash FDep99 accounted for 68 of the total variation and its building is insensitive to the degree of urbanicityIt is positively and quasi-linearly associated to mortality the standardized mortality ratio (SMR) is 24 higher for the communes of the most deprived quintile than for those of the least deprived quintile The association is simi-lar for each degree of urbanicity and region It is positive for almost all causes of death and significantly greater for menConclusions ndash The deprivation index proposed reflects a major part of spatial socioeconomic heterogeneity without any a priori link with general mortality The index may be routinely used to observe health inequalities it is currently the subject of complementary investigations
Motsenspcleacutesensp Key words
Deacutesavantageenspsocialenspmortaliteacuteenspanalyseenspeacutecologiqueenspcauseenspdeenspdeacutecegravesensp Deprivation mortality ecological analysis cause of death
Introduction
Lrsquoanalyse et la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute passent par lrsquoeacutelaboration drsquoindicateurs standards et reproductibles des situations socialesp Ces mesures sont reacuteguliegraverement baseacutees soit sur le seul statut individuel (profession et cateacutegorie socioprofessionnelle niveau drsquoeacutetudes niveau de revenu etcp) soit sur des caracteacuteristiques du contexte de reacutesidence srsquoappuyant sur des donneacutees agreacutegeacuteesp Ces derniegraveres sont souvent les plus accessibles et reacuteguliegraverement mises agrave jourpLes indices de deacutesavantage social (ldquoDeprivation Indexrdquo en anglais) sont couramment utiliseacutes pour analyser les diffeacuterentiels de santeacutep Ils peuvent contri-buer agrave la surveillance des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute agrave lrsquoanalyse des deacuteterminants sociaux et envi-ronnementaux de la santeacute ainsi qursquoau ciblage de populations ou de zones en situation de risque [1]p Le concept de deacutesavantage social a eacuteteacute initialement deacutefini par Townsend comme un laquo eacutetat observable et deacutemontrable de deacutesavantage relatif face agrave la communauteacute locale ou agrave lrsquoensemble de la socieacuteteacute agrave laquelle appartient lrsquoindividu la famille ou le groupe raquo [2]p De nombreux indices syntheacutetiques dont les indices de Townsend et de Carstairs ont eacuteteacute deacutefinis pour quantifier le deacutesavantage socialp Ces
indices se calculent comme une somme pondeacutereacutee de plusieurs variables mesurant le niveau socio-eacuteconomique de la population reacutesidente au sein drsquouniteacutes spatialesp
Lrsquouniversaliteacute des indices de Carstairs et Townsend construits dans des contextes majoritairement urbains et anglo-saxons agrave partir des anneacutees 1980 est couramment interrogeacutee [3]p En France plusieurs autres indices ont eacuteteacute proposeacutes [4-9] rassemblant des paramegravetres et des meacutethodologies varieacutesp Agrave ce jour aucun de ces indices nrsquoa eu pour objectif la comparabiliteacute du niveau socioeacuteconomique sur lrsquoensemble du territoire franccedilaisp
Lrsquoassociation entre deacutesavantage social mesureacute au travers drsquoindices agreacutegeacutes et mortaliteacute est le plus souvent positive [1011]p
Cet article a dans un premier temps pour objectif drsquoexposer une meacutethode de calcul drsquoun indice de deacutesavantage social sur lrsquoensemble de la France meacutetropolitainep Dans un second temps lrsquoassociation entre deacutesavantage social et mortaliteacute est mesureacutee dans diffeacuterents contextes tenant compte des carac-teacuteristiques rurales ou urbaines de chaque zone et de leur implantation reacutegionalep Le traitement est effectueacute pour diffeacuterentes causes de deacutecegravesp Cet article
syntheacutetise la meacutethode et de nombreux reacutesultats preacutealablement publieacutes [7]p
Mateacuteriel et meacutethode
Indice de deacutesavantage socialLrsquoindice de deacutesavantage social noteacute laquo FDep99 raquo a eacuteteacute construit agrave lrsquoeacutechelle des communes des cantons et des reacutegions en utilisant les donneacutees disponibles agrave lrsquoeacutechelle des communes sur lrsquoensemble du terri-toire (source Insee) le recensement de la popula-tion de 1999 et les donneacutees de deacuteclarations drsquoimpocirct de 2001 (disponibles uniquement pour les communes de plus de 50 meacutenages)p Lrsquoindice a eacuteteacute construit afin de respecter les proprieacuteteacutes suivantes unidimen-sionnel maximisant la repreacutesentation de lrsquoheacuteteacuterogeacute-neacuteiteacute de ses composantes et fortement associeacute avec ses composantes au sein de chaque Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)pQuatre variables ont eacuteteacute retenues le revenu meacutedian par meacutenage le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans le pourcentage drsquoouvriers dans la population active et le taux de chocircmagep Alors que les deux premiegraveres variables repreacutesentent une dimension neacutegative du deacutesavan-tage social les deux derniegraveres en repreacutesentent une dimension positivep Ces variables ont eacuteteacute choisies
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
11
12
13
14
15
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17
18
ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
BEH 8-9 8 mars 2011 91
Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Tableau 1 Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes agrave lrsquoeacutechelle des communes par Tranche drsquouniteacute urbaine France Table 1 Association between the FDep99 index and all-cause mortality on the commune level by degree of urbanicity France
France entiegravere
Tranches drsquouniteacute urbaine (TUU)
Rurale Quasi-rurale
Quasi-urbaine Urbaine Paris
et banlieue
Nombre drsquouniteacutes spatiales 30 498 24 533 2 466 1 774 1 312 414
Population (en millier) 59 273 14 101 7 019 11 143 17 196 9 814SMR 113 117 113 109 100
FDep99
Moyenne 0 034 036 033 -003 -107Q5-Q1 273 192 203 185 246 354SMRQ5SMRQ1 1p24 111 117 120 129 130SMR ajusteacute 101 104 099 100 100 (reacutefp)
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageQ5-Q1 diffeacuterence entre la moyenne de FDep99 pour les communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et la moyenne de lrsquoindice pour les communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ratio de mortaliteacute standardise sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintileSMR ajusteacute SMR moyen de la TUU (reacutefeacuterence 1 pour Paris et banlieue) ajusteacute sur une tendance log-lineacuteaire de FDep99 La valeur est significativement diffeacuterente de 1 au seuil 5
au regard de travaux preacuteceacutedents [141012]p Elles repreacutesentent des dimensions fondamentales du niveau socioeacuteconomique comparables entre les TUU et fortement associeacutees entre elles au sein de chaque TUU et entre les TUUpLrsquoindice FDep99 a eacuteteacute deacutefini comme la premiegravere composante de lrsquoanalyse en composante principale (ACP) de ces quatre variablesp FDep99 repreacutesente 68 de lrsquoinertie totale formeacutee par les quatre variables et est fortement correacuteleacute agrave chacune de ces dimensions dans un sens coheacuterent de deacutesavantage social (neacutegativement avec le revenu meacutedian et le pourcentage de bacheliers positivement avec le pourcentage drsquoouvriers et le taux de chocircmage)p Les coefficients de lrsquoACP sont tregraves similaires lorsqursquoils sont calculeacutes seacutepareacutement dans chaque TUU ou sur lrsquoensemble de la FrancepLrsquoindice a tout drsquoabord eacuteteacute calculeacute agrave lrsquoeacutechelle des communes puis a eacuteteacute agreacutegeacute aux eacutechelles des cantons et des reacutegions en calculant la moyenne pondeacutereacutee par les populations des communespLe territoire a par la suite eacuteteacute diviseacute en quintiles de FDep99 repreacutesentant chacun environ 20 de la populationp
Tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)Le concept drsquouniteacute urbaine a eacuteteacute deacuteveloppeacute par lrsquoInsee pour deacutefinir le niveau ruralurbain des communesp Une uniteacute urbaine est un ensemble de communes dont les habitations sont seacutepareacutees de moins de 200 megravetresp Cinq tranches drsquouniteacute urbaine (TUU) sont deacutefinies selon la taille de la population rurale (moins de 2 000 habitants) quasi-rurale (de 2 000 agrave 9 999 habitants) quasi-urbaine (de 10 000 agrave 99 999) urbaine (de 100 000 agrave 1 999 999 habi-tants) et agglomeacuteration parisiennep
Donneacutees de mortaliteacuteLes donneacutees de mortaliteacute sont issues de la base de donneacutees du CeacutepiDc-Inserm pour la France meacutetro-politaine de 1997 agrave 2001 repreacutesentant un total de 2 650 390 deacutecegravesp La commune de reacutesidence au moment du deacutecegraves est utiliseacutee comme localisation du sujet deacuteceacutedeacutep La cause initiale du deacutecegraves est classeacutee selon 17 grandes cateacutegories utiliseacutees par Eurostatp
Mesure drsquoassociationLe ratio de mortaliteacute standardiseacute (SMR) est utiliseacute pour caracteacuteriser les diffeacuterentiels de mortaliteacutep Il est calculeacute comme le ratio entre la mortaliteacute observeacutee dans une uniteacute spatiale et la mortaliteacute attendue (taux de mortaliteacute France entiegravere de la peacuteriode 1997-2001 appliqueacute agrave la population de lrsquouniteacute spatiale par acircge et sexe)p Deux mesures drsquoassociation ont eacuteteacute utiliseacutees
ndash le ratio (SMRQ5 SMRQ1) SMRQi eacutetant le SMR de lrsquouniteacute spatiale dont FDep99 se situe entre le (i-1)egraveme et le iegraveme quintile
ndash la tendance log-lineacuteaire deacutefinie comme lrsquoassocia-tion lineacuteaire entre le logarithme du SMR et FDep99p Lrsquoassociation a eacuteteacute calculeacutee agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de Poisson avec prise en compte drsquoun terme de sur-dispersion non spatialement structureacutep Le modegravele utiliseacute est le suivant
Ou a P(λu)log(λu) = log(Eu) + a + bsdotFDep99u
Ougrave ndash u est une commune ndash Ou est le nombre de deacutecegraves domicilieacute dans ldquourdquo sur
la peacuteriode 1997-2001 ndash Eu est le nombre de deacutecegraves attendu dans ldquourdquo ndashndash a est la constante ndashndash b est la tendance log-lineacuteairep
Reacutesultats
Distributions geacuteographiques de FDep99 et de la mortaliteacute toutes causesLes distributions geacuteographiques de FDep99 et du SMR sont repreacutesenteacutees agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et agrave celle plus fine des cantons (figure 1)pAgrave lrsquoeacutechelle des reacutegions les distributions de la mor-taliteacute et de FDep99 sont similaires avec notamment un gradient sud-nord et de faibles valeurs en reacutegion parisiennep Cependant certaines diffeacuterences sont observeacutees en particulier en Bretagne et en Alsace ougrave la mortaliteacute est eacuteleveacutee mais FDep99 relativement faiblepAgrave lrsquoeacutechelle des cantons les similariteacutes sont moins eacutevidentesp La distribution de la mortaliteacute conserve les grands traits de sa distribution agrave lrsquoeacutechelle reacutegio-nale tandis que la distribution de FDep99 est forte-ment influenceacutee par des variations selon le gradient ruralurbainp Les cantons situeacutes au centre de chaque deacutepartement majoritairement urbains sont peu deacutesavantageacutes et srsquoopposent aux cantons peacuteripheacute-riques plus deacutesavantageacutes (figure 1)p
Associations entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par tranche drsquouniteacute urbaine (TUU)La mortaliteacute est significativement infeacuterieure drsquoau moins 9 dans la TUU Paris et banlieue que dans les autres TUU (tableau 1)p La TUU est un facteur majeur de variation de FDep99p Lrsquoeacutecart de valeur entre le premier et le cinquiegraveme quintile est nette-ment plus eacuteleveacute pour les TUU les plus urbainespLrsquoassociation entre la mortaliteacute et FDep99 est forte et significative en consideacuterant lrsquoensemble de la France de mecircme qursquoagrave lrsquointeacuterieur de chaque TUU (tableau 1)p Sur lrsquoensemble de la France le SMR est
de 24 supeacuterieur dans les communes du cinquiegraveme quintile de FDep99 compareacute aux communes du premier quintilep Ces diffeacuterentiels de mortaliteacute sont plus eacuteleveacutes pour les TUU les plus urbaines (11 pour les zones rurales 30 pour Paris et sa banlieue)p
Lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est proche de la lineacuteariteacute dans chacune des TUU consideacutereacutee seacutepareacutementp Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que les tendances log-lineacuteaires ne sont pas statistiquement heacuteteacuterogegravenes entre les TUUp
Association entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes par reacutegionAgrave lrsquoeacutechelle des communes lrsquoassociation entre FDep99 et la mortaliteacute est eacutegalement tregraves proche de la lineacuteariteacute au sein de chaque reacutegion (figure 2)p Le test drsquointeraction entre TUU et FDep99 indique que la tendance log-lineacuteaire est non significati-vement heacuteteacuterogegravene entre les reacutegionsp
De ce fait les plus forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes dans les reacutegions pour lesquelles les diffeacuterentiels de FDep99 sont les plus importants et ce en particulier en reacutegion parisiennep
Agrave un niveau donneacute de FDep99 de forts diffeacuterentiels de mortaliteacute sont observeacutes par reacutegionp En particulier la mortaliteacute dans la reacutegion Nord-Pas-de-Calais est nettement supeacuterieure agrave la mortaliteacute des autres reacutegions quelle que soit la valeur de FDep99p
Association entre FDep99 et la mortaliteacute par cause de deacutecegraves et par sexeAgrave lrsquoexception des maladies infectieuses des eacutetats morbides mal deacutefinis et des infections peacuterinatales pour les filles la mortaliteacute est significativement plus eacuteleveacutee pour les communes les plus deacutesavantageacutees quelle que soit la cause de deacutecegraves (tableau 2)p Les cateacutegories pour lesquelles les diffeacuterentiels de mor-taliteacute sont les plus marqueacutes sont les morts violentes les maladies du systegraveme digestif les maladies men-tales les maladies endocriniennes et nutritionnelles les complications de grossesse les maladies respi-ratoires et les maladies cardiovasculairesp
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
11
12
13
14
15
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18
ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Figure 1 Distribution spatiale de lrsquoindice FDep99 et de la mortaliteacute toute cause agrave lrsquoeacutechelle des reacutegions et des cantons France Figure 1 Geographic distribution of the FDep99 index and all-cause mortality on the region and canton levels France
FDep99 SMR (toutes causes)
Reacutegi
onCa
nton
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenu meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001
Par sexe
Les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont globalement pregraves de deux fois plus eacuteleveacutes pour les hommes (+33) que pour les femmes (+18)p Pour les cancers les diffeacuterentiels de mortaliteacute sont uniquement observeacutes pour les hommes et sont de moindre amplitude que pour la mortaliteacute toutes causesp Les diffeacuterentiels sont particuliegraverement plus eacuteleveacutes pour les hommes que pour les femmes pour les troubles mentaux les morts violentes les maladies du systegraveme respiratoire et du systegraveme digestifp
Discussion
Indice de deacutesavantage socialLes indices de deacutesavantage social nrsquoont pas pour vocation premiegravere de permettre la recherche de
relation causale entre situations sociales et morta-liteacutep Ils sont principalement construits pour per-mettre une description large et un suivi en routine des ineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees aux dispariteacutes socio-eacuteconomiquesp
Lrsquoindice FDep99 nrsquoest pas le seul indice de deacutesa-vantage social deacuteveloppeacute en Francep Drsquoautres indices ont eacutegalement eacuteteacute deacuteveloppeacutes pour appro-cher les situations sociales sur la base drsquoinforma-tions geacuteo-reacutefeacuterenceacutees [4-689]p Des initiatives sont actuel lement en cours pour tenter drsquoharmo-niser ces approches et de disposer de reacutefeacuterentiels communs inteacutegrant des reacuteflexions sur les meacutethodes de construction les domaines drsquoapplication ou les critegraveres associeacutes aux contextes de reacutesidence (encla vement proximiteacute seacutegreacutegation etcp)p
La construction de lrsquoindice proposeacutee ici est tregraves simi-laire agrave celle utiliseacutee pour la plupart des indices reacutecents [1411]p Lrsquoindice FDep99 est ainsi construit avec des contraintes pratiques notamment la dis-ponibiliteacute de donneacutees agrave une eacutechelle fine sur lrsquoen-semble du territoirep Il a eacuteteacute valideacute agrave partir de critegraveres non exhaustifs agrave lrsquoaide drsquoune meacutethode inteacutegrant la prise en compte de la structure socioeacuteconomique des entiteacutes spatiales eacutetudieacuteesp Sa construction a eacuteteacute effectueacutee sans lien a priori avec la mortaliteacute ou toute autre mesure de santeacutep
Lrsquoeacutechelon le plus fin drsquoanalyse retenu (communes) ne permet de cerner qursquoune partie des situations de deacutesa-vantage mettant lrsquoaccent sur les oppositions entre centres urbains et peacuteripheacuteries rurales mais occultant par construction les variations intra-urbainesp
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
10
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
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F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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ralement absente ou neacutegative entre niveau socioeacuteconomique et cancer du sein [13] et un gradient longtemps neacutegatif entre niveau socio-eacuteconomique et consommation de tabac [14]p
Implications en santeacute publiqueComme dans de nombreux pays la profession et la cateacutegorie socioprofessionnelle sont les seules infor-mations individuelles caracteacuterisant le niveau socio-eacuteconomique dans les bases de donneacutees de mortaliteacute franccedilaisesp Cette information mal enregistreacutee nrsquoest exploitable que pour les hommes entre 25 et 55 ansp Ainsi lrsquoapproche eacutecologique agrave lrsquoaide drsquoindices de deacutesavantage social preacutesente lrsquoavantage drsquoecirctre utili-sable en routine sans contrainte forte de confi-dentialiteacutep Elle permet eacutegalement de mesurer les dispariteacutes socioeacuteconomiques pour lrsquoensemble de la population quel que soit lrsquoacircgep Des travaux compleacute-mentaires sont en cours pour mettre en eacutevidence lrsquoeacutevolution temporelle des ineacutegaliteacutes sociales agrave lrsquoaide de ce type drsquoindicateurpRemerciementsNous tenons agrave remercier vivement Denis Heacutemon et Anne Fouillet qui ont contribueacute agrave la reacutealisation de cette eacutetudep
Reacutefeacuterences[1] Pampalon R Raymond Gp A deprivation index for health and welfare planning in Quebecp Chronic Dis Canp 200021(3)104-13p[2] Townsend Pp Deprivationp Int Soc Polp 198716(2) 125-48p[3] Haynes R Gale Sp Deprivation and poor health in rural areas inequalities hidden by averagesp Health Placep 20006(4)275-85p[4] Challier B Viel JFp Pertinence et validiteacute drsquoun nouvel indice composite francais mesurant la pauvreteacute au niveau geacuteographique Rev Eacutepideacutemiol Santeacute Publiquep 200149(1)41-50p[5] Havard S Deguen S Bodin J Louis K Laurent O Bard Dp A small-area index of socioeconomic deprivation to capture health inequalities in Francep Soc Sci Medp 200867(12)2007-16p[6] Lasbeur L Kaminski M Ancel PY du Mazaubrun C Zeitlin Jp Analysis of social inequalities in perinatal health using census data The risk of very preterm birth in the Paris regionp Populationp 200661(4)485-501p[7] Rey G Jougla E Fouillet A Heacutemon Dp Ecological asso-ciation between a deprivation index and mortality in France over the period 1997-2001 variations with spatial scale degree of urbanicity age gender and cause of deathp BMC Public Healthp 2009933p[8] Charreire H Combier Ep Poor prenatal care in an urban area a geographic analysisp Health Placep 200915(2) 412-9p[9] Goria S Daniau C de Crouy-Chanel P Empereur- Bissonnet P Fabre P Colonna M et alp Risk of cancer in the vicinity of municipal solid waste incinerators impor-tance of using a flexible modelling strategyp Int J Health Geogrp 2009831p[10] Tobias MI Cheung Jp Monitoring health inequalities life expectancy and small area deprivation in New Zealandp Popul Health Metrp 20031(1)2p[11] Fukuda Y Nakamura K Takano Tp Higher mortality in areas of lower socioeconomic position measured by a single index of deprivation in Japanp Public Healthp 2007121(3)163-73p[12] Benach J Yasui Yp Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivationp J Epidemiol Community Healthp 199953(7)423-31p[13] Strand BH Kunst A Huisman M Menvielle G Glickman M Bopp M et alp The reversed social gradient higher breast cancer mortality in the higher educated compared to lower educatedp A comparison of 11 Euro-pean populations during the 1990sp Eur J Cancerp 200743(7)1200-7p[14] Cavelaars AE Kunst AE Geurts JJ Crialesi R Groumltvedt L Helmert U et alp Educational differences in smoking international comparisonp BMJp 2000 320(7242)1102-7p
drsquoexpliquer la totaliteacute de lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute geacuteogra-phique de la mortaliteacute en Francep Cette heacuteteacutero-geacuteneacuteiteacute peut ecirctre attribueacutee agrave de nombreux autres facteurs (environnement mode de vie risques professionnels disponibiliteacute et rapport aux soins organisation territoriale etcp)p
Lrsquoassociation pour les femmes est positive mais de moindre amplitude que pour les hommesp Ce reacutesul-tat reflegravete en partie des diffeacuterentiels drsquoexposition lieacutee agrave des comportements agrave risque (alcool tabac suicidehellip)p Lrsquoassociation est quasi-nulle pour le can-cer des femmesp Ce reacutesultat recoupe des obser-vations deacutejagrave formuleacutees sur une association geacuteneacute-
Association entre FDep99 et mortaliteacuteLes reacutesultats montrent une homogeacuteneacuteiteacute de lrsquoasso-ciation entre FDep99 et la mortaliteacute toutes causes quel que soit le contexte ruralurbain ou la reacutegion illustrant le caractegravere discriminant de cet indice sur lrsquoensemble du territoirepDe plus cette association est observeacutee pour la plu-part des causes de deacutecegravesp La prise en compte de facteurs socioeacuteconomiques dans des analyses eacuteco-logiques apparaicirct ainsi geacuteneacuteralement neacutecessairepCependant malgreacute une association forte et reacuteguliegravere entre lrsquoindice FDep99 et la mortaliteacute celui-ci est loin
Figure 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute agrave lrsquoeacutechelle des communes par reacutegion France Figure 2 Mortality differentials at the commune level by region France
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ndash300 ndash250 ndash200 ndash150 ndash100 ndash050 000 050 100 150 200
SMR
(reacutef
1 p
our
1er q
uint
ile Id
F)
FDep99
Nord-Pas-de-Calais Picardie Haute-Normandie Basse-Normandie Bretagne Pays-de-la-Loire Poitou-Charentes Aquitaine Languedoc-Roussillon PACA Corse Alsace Auvergne Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comte Icircle-de-France Limousin Lorraine Midi-Pyreacuteneacutees Rhocircne-Alpes
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmageSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001 (reacutefeacuterence 1 pour le SMR du premier quintile de lrsquoIcircle-de-France)
Tableau 2 Diffeacuterentiel de mortaliteacute selon lrsquoindice FDep99 (SMRQ5SMRQ1) agrave lrsquoeacutechelle des communes par cause de deacutecegraves et par sexe France Table 2 Mortality differentials with the FDep99 index (SMRQ5SMRQ1) on the commune level by cause of death category and gender France
Total
SMRQ5SMRQ1
Ensemble [IC 95]
Hommes [IC 95]
Femmes [IC 95]
1p Maladies infectieuses 17 101 [098104] 098 [094102] 105 [100109]
2p Cancers 279 116 [115117] 126 [125127] 102 [101103]
3p Maladies du sang 05 119 [113126] 120 [111131] 119 [110128]
4p Maladies endocriniennes 32 142 [139146] 146 [141151] 140 [136144]
5p Troubles mentaux 30 148 [145152] 168 [162174] 137 [133141]
6p Systegraveme nerveux 33 108 [106111] 114 [110118] 104 [101107]
7p Maladies cardiovasculaires 309 131 [130132] 136 [135138] 127 [126129]
8p Appareil respiratoire 75 134 [132136] 148 [145151] 122 [119124]
9p Appareil digestif 47 148 [146151] 163 [159167] 134 [130138]
10p Maladie de la peau 05 133 [125141] 136 [122152] 131 [122141]
11p Systegraveme osteacuteo-articulaire et muscle 06 114 [108120] 119 [109130] 112 [105119]
12p Appareil geacutenito-urinaire 14 118 [114122] 121 [116127] 115 [110121]
13p Complications de grossesse accouchement 00 160 [115223] 160 [115223]
14p Infections peacuterinatales 03 111 [103119] 110 [100122] 111 [099124]
15p Malformations congeacutenitales 03 129 [120139] 130 [118144] 128 [115142]
16p Eacutetats morbides mal deacutefinis 63 086 [085088] 083 [081085] 089 [087091]
17p Morts violentes 80 150 [147152] 167 [164171] 127 [125130]
Toutes causes 1000 127 [126128] 133 [132134] 118 [117119]
FDep99 = premiegravere composante drsquoune analyse en composante principale agrave lrsquoeacutechelle des communes des variables revenue meacutedian pourcentage drsquoouvriers pourcentage de bacheliers et taux de chocircmagePourcentage () total pourcentage du total de la mortaliteacuteSMR ratio de mortaliteacute standardiseacute sur la peacuteriode 1997-2001SMRQ5SMRQ1 ratio du SMR des communes dont lrsquoindice est supeacuterieur au 4egraveme quintile et du SMR des communes dont lrsquoindice est infeacuterieur au premier quintile
BEH 8-9 8 mars 2011 91
Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Introduction
De reacutecentes donneacutees eacutepideacutemiologiques relatent en France une augmentation substantielle de lrsquoobeacutesiteacute en particulier chez les plus jeunesp Entre 1997 et 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte serait passeacutee de 82 agrave 145 soit une progression annuelle moyenne drsquoenviron 6 [1]p Cette eacutevolution ndash si elle concerne lrsquoensemble de la population ndash apparaicirct toutefois plus prononceacutee parmi les cateacutego-ries socioprofessionnelles modestes ou les inactifsp En outre la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave srsquoaccroicirctre plus rapidement que celle des hommes [1]p Lrsquoobeacutesiteacute est un pheacutenomegravene multifactoriel qui deacutecoule de lrsquointeraction drsquoune varieacuteteacute de deacutetermi-nants individuels et environnementauxp Les deacuteter-minants individuels impliqueacutes relegravevent autant de la biologie et de comportements que de facteurs sociaux ou eacuteconomiquesp Les environnements favo-rables agrave lrsquoobeacutesiteacute (ou laquo obeacutesogegravenes raquo drsquoapregraves le terme anglais obesogenic environment) se caracteacute-risent eux par des dimensions psychosociales (en lien avec les normes alimentaires estheacutetiques comportementales en matiegravere drsquoactiviteacute sportive
notamment qui peuvent y preacutevaloir) physiques (lrsquourbanisme et les offres de services pouvant par exemple ecirctre plus ou moins favorables agrave la marche) et alimentaire (disponibiliteacute et accegraves agrave une alimen-tation saine) [2]p
Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques individuels par-ticipant agrave la chaicircne de causaliteacute responsable du deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique entre apports nutritifs inadeacutequats et faible deacutepense eacutenergeacutetique en lien avec la seacutedentariteacute semblent de mieux en mieux connusp En revanche lrsquoinfluence de lrsquoenvironnement de vie reste largement agrave preacuteciserp Alors qursquoun nombre croissant de travaux anglo-saxons soulignent lrsquoin-fluence de lrsquoenvironnement de reacutesidence depuis une dizaine drsquoanneacutees [34] ils restent rares en Francep
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de mettre en eacutevidence lrsquoeffet sur lrsquoobeacutesiteacute de certaines caracteacuteristiques du lieu de reacutesidence (en termes de composition socio-eacuteconomique drsquooffre alimentaire et de densiteacute de services de proximiteacute favorables agrave la marche) dans lrsquoagglomeacuteration parisienne une fois pris en compte le sexe lrsquoacircge et le statut socio-eacuteconomique des individusp
Mateacuteriel et meacutethodes
Cette eacutetude srsquoest appuyeacutee sur les donneacutees de la premiegravere vague de la cohorte Sirs (Santeacute ineacutegaliteacutes et ruptures sociales) constitueacutee en 2005 visant agrave eacutetudier les dispariteacutes sociales et territoriales de lrsquoeacutetat de santeacute et du recours aux soins de la population franciliennep Lrsquoeacutechantillon a eacuteteacute constitueacute de faccedilon aleacuteatoire agrave trois niveaux 50 Iris (Ilots regroupeacutes pour lrsquoinformation statistique de lrsquoInsee comptant 2 000 habitants et srsquoeacutetendant sur 025 km2 en moyenne dans lrsquoagglomeacuteration parisienne) ont eacuteteacute tireacutes au sort puis un nombre suffisant de meacutenages par Iris ont eacuteteacute tireacutes au sort agrave partir du recensement exhaustif des logements pour obtenir in fine au moins 60 reacutepondants par Iris un adulte eacutetant fina-lement tireacutes au sort dans chaque meacutenage par la meacutethode de la date anniversairep Les personnes ne parlant pas le franccedilais ou ne pouvant pas reacutepondre au questionnaire pour raisons de santeacute ont eacuteteacute exclues de lrsquoeacutetude elles repreacutesentaient respective-ment 31 et 18 de lrsquoeacutechantillon initialp Le taux de participation a eacuteteacute de 665 (la meacutethodo-logie drsquoenquecircte nrsquoayant pas permis de recueillir
Ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute lrsquoexemple de lrsquoobeacutesiteacute dans la cohorte SIRS agglomeacuteration parisienne 2005Emmanuelle Cadot Judith Martin Pierre Chauvin (chauvinu707jussieufr)
Inserm UMRS 707 Eacutequipe de recherche sur les deacuteterminants sociaux de la santeacute et du recours aux soins UPMC Universiteacute Paris 6 Paris France
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash Lrsquoobjectifensp deensp ceensp travailensp eacutetaitensp drsquoestimerensp lrsquoassociationensp entreenspenspcertainesensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deensp reacutesidenceensp etensp lrsquoobeacutesiteacuteensp uneensp foisenspprisenspenenspcompteensplrsquoacircgeensp leenspsexeenspetensp leenspstatutenspsocio-eacuteconomiqueenspdesensppersonnesenspreacutesidantenspdansensplrsquoagglomeacuterationenspparisienneMeacutethodes ndash Lesenspanalysesenspontenspeacuteteacuteenspconduitesenspagraveensppartirenspdesenspdonneacuteesensprecueilliesenspenensp2005enspparensplaenspcohorteenspSIRSensp(Santeacuteenspineacutegaliteacutesenspetensprupturesenspsociales)enspaupregravesenspdrsquounenspeacutechantillonenspaleacuteatoireenspdeensp3ensp023enspindividusensprepreacutesentatifenspdeensplaensppopulationenspadulteenspfrancophoneenspdeenspParisenspetenspdeensplaensppremiegravereenspcouronneenspLrsquoobeacutesiteacuteenspestenspdeacutefi-nieenspparenspunenspIMCenspsupeacuterieurenspouenspeacutegalenspagraveensp30enspagraveensppartirenspdeenspdonneacuteesenspdeacuteclarativesenspLesenspcaracteacuteristiquesenspdeensplrsquoenvironnementenspdeenspreacutesidenceenspontenspeacuteteacuteenspmesureacuteesenspagraveensplrsquoIrisenspouensp dansensp unensp rayonensp deensp 500ensp megravetresensp selonensp laensp disponibiliteacuteensp desensp sourcesenspenspexteacuterieuresenspLesenspanalysesenspontenspfaitenspappelenspagraveenspunenspsystegravemeenspdrsquoinformationenspgeacuteogra-phiqueenspetenspagraveenspdesenspmodegravelesenspdeenspreacutegressionenspmultiniveauReacutesultats ndash ApregravesenspajustementenspsurensplrsquoacircgeenspleenspsexeenspleenspniveauenspdrsquoeacuteducationenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspilenspexisteenspdesenspassociationsenspfortesenspetenspsignificativesenspentreenspleensprisqueenspdrsquoobeacutesiteacuteenspetenspleenspniveauenspdeensprevenusenspmoyenenspdesenspmeacutenagesenspdeensplrsquoIrisenspdeenspreacutesidenceensp laensp proportionensp drsquohabitantsensp avecensp unensp niveauensp drsquoeacutetudesensp supeacuterieurenspenspensplaenspdistanceenspmoyenneenspauxenspmagasinsenspalimentairesenspdeenspdeacutetailensplesenspplusenspprochesensplaenspproportionenspdrsquoeacutetablissementsenspdeensprestaurationensprapideenspparmiensplesensprestaurantsenspetenspleenspnombreenspdeenspcommercesenspetenspdeenspserviceenspdeenspvoisinageDiscussion-conclusion ndash Uneensptelleenspapprocheenspdrsquoensplaquoenspeacutepideacutemiologieenspcontex-tuelleenspraquoenspapparaicirctenspricheenspdrsquoenseignementsensppourenspdesenspmaladiesenspcommeensplrsquoobeacutesiteacuteenspndashensp ougraveensp desensp modegravelesensp multiniveauensp permettentensp deensp confronterensp lrsquolaquoenspeffetenspraquoensp desenspcaracteacuteristiquesensp individuellesensp agraveensp celuiensp desensp caracteacuteristiquesensp duensp contexteensp deenspreacutesidenceensp ndashensp agraveensp lrsquoheureensp ougraveensp seensp deacuteveloppentensp uneensp reacuteflexionensp etensp desensp actionsenspensppolitiquesenspterritorialesenspenenspmatiegravereenspdeenspsanteacute
Social and neighborhood inequalities in health the example of obesity in the SIRS cohort Paris metro-politan area 2005Objectives ndash The aim of this study was to estimate the associations between some neighborhood characteristics and obesity after adjustment on gender age and socioeconomic status in the Paris metropolitan areaMethods ndash We used the data collected by the SIRS cohort in 2005 among a random sample of 3023 individuals representative of French-speaking adults of Paris and its suburbs Obesity was defined as a BMI equal or supe-rior to 30 based on declarative data Neighborhood characteristics were esti-mated by neighborhood or in a 500m radius according to the availability of the external sources Analysis used a geographic information system and mul-tilevel regression modelsResults ndash Once adjusted on age gender education level and income we estimated strong and significant associations between obesity and neighbor-hood levels of income or education as well as the mean distance to closest food retail stores the proportion of fast-foods among the total number of restaurants and the number of local shops and services availableDiscussion-conclusion ndash Such a ldquocontextual epidemiologicalrdquo approach seems meaningful for diseases like obesity ndash where multilevel models are able to distinguish between individual and neighborhood characteristics ldquoeffectsrdquo ndash at the time when health political reflections and actions are increasingly adapted on a territorial basis
Motsenspcleacutesensp Key words
Ineacutegaliteacutesenspsocialesenspobeacutesiteacuteenspenvironnementenspdeenspreacutesidenceensp Social inequalities obesity neighborhood characteristics
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
Reacutefeacuterences[1] Obeacutepi Roche 2009 Enquecircte eacutepideacutemiologique natio-nale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacutep Paris INSERM Roche TNS-Healthcare-SOFRES 2009p[2] Papas MA Alberg AJ Ewing R Helzlsouer KJ Gary TL Klassen ACp The built environment and obesityp Epidemiol Revp 200729129-43p
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Tableau 1 Caracteacuteristiques individuelles de la population drsquoeacutetude et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sous-groupe cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 1 Individual characteristics of the study population and obesity prevalence by subgroups SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Distribution dans la population totale
Proportion drsquoobegraveses
[IC95] p
Sexe Hommes 470 77 [58-102] 015Femmes 530 97 [82-116]
Classe drsquoacircge (ans) 18-29 220 34 [21-53]30-44 318 69 [50-95] lt00000145-59 243 120 [94-152]gt60 219 135 [108-167]
Niveau drsquoeacuteducation le primaire 98 196 [144-261]Secondaire 389 120 [102-141]Supeacuterieur 513 43 [12-56] lt000001
Niveau de revenus (euroUC) 1er quartile 215 130 [102-162]2egraveme quartile 232 111 [85-145]
3egraveme quartile 264 71 [53-94]4egraveme quartile 289 54 [36-79] lt000001
montre que ndash une fois pris en compte toujours le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus des indi-vidus ndash une plus faible proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur est eacutegalement asso-cieacutee avec le risque drsquoobeacutesiteacutep Il en va de mecircme en ce qui concerne une plus grande distance aux maga-sins alimentaires de deacutetail les plus proches une plus forte proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants ou encore un faible nombre de commerces et de service de voisinage (tableau 3)p
Discussion
Cette eacutetude montre lrsquoexistence drsquoassociations notables entre certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvi-ronnement de reacutesidence et lrsquoobeacutesiteacute chez les habi-tants de lrsquoagglomeacuteration parisiennep Le niveau de pauvreteacute du quartier est associeacute significativement agrave lrsquoobeacutesiteacute (y compris en prenant en compte le revenu du meacutenage des individus)p Une fois intro-duite cette caracteacuteristique contextuelle la variance inter- quartier nrsquoest plus significativep Parmi les dimensions physiques et alimentaires de lrsquoenviron-nement de reacutesidence (les dimensions psychoso-ciales rappeleacutees en introduction ne constituant pas lrsquoobjet de nos analyses) quelles sont celles qui peuvent sous-tendre cette dispariteacute Dans la lit-teacuterature lrsquoanalyse de lrsquoaccegraves agrave une alimentation de qualiteacute dans lrsquoenvironnement de reacutesidence srsquoest geacuteneacuteralement concentreacutee sur la proximiteacute de ser-vices consideacutereacutes comme ayant un impact neacutegatif sur le risque drsquoobeacutesiteacute comme les fast-foods ou certains commerces de proximiteacute (dans leur accep-tation anglo-saxonne de convenience store) dans lesquels lrsquooffre alimentaire est supposeacutee de moindre qualiteacute nutritionnellep Pour prendre un exemple concret la chaicircne de causaliteacutes qui relie un environnement nutritionnel et le risque drsquoobeacute-siteacute comprend comme premiegravere eacutetape la dispo-nibiliteacute en aliments peu ou moins gras dans un commerce puis lrsquoachat preacutefeacuterentiel de ces aliments leur consommation par les individus le tout eacutetant
Reacutesultats
Au total la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ainsi estimeacutee dans la population drsquoeacutetude est de 88p De faccedilon brute on observe de fortes diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute drsquoun quartier (Iris) agrave lrsquoautrep Par exemple 136 des personnes interrogeacutees reacutesidant dans des quartiers situeacutes en zone urbaine sensible ou de type ouvrier (selon la typologie drsquoEp Preacuteteceille1) sont obegraveses contre seulement 66 de celles reacutesidant dans des quartiers de type moyen ou supeacuterieur (plt0001)p Au niveau individuel on observe les diffeacuterences de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute habituelles en fonction de lrsquoacircge du niveau drsquoeacuteducation et du niveau de revenus ces deux derniers indicateurs du statut socio-eacuteconomique signant les ineacutegaliteacutes sociales de lrsquoobeacutesiteacute retrouveacutees par ailleurs (tableau 1)p
Nous rapportons lrsquoanalyse contextuelle deacutetailleacutee qui prend en compte le niveau moyen de revenus de lrsquoIris (tableau 2)p La prise en compte des caracteacuteris-tiques individuelles preacuteceacutedentes ne fait deacutecroitre que modeacutereacutement lrsquoORM (-12 du modegravele vide au modegravele 1) mais explique 42 de la variance inter-quartier (qui reste neacuteanmoins significative)p Les forces drsquoassociation restent stables quand on intro-duit ensuite une caracteacuteristique contextuelle au niveau 2 toutes choses eacutegales par ailleurs concer-nant le sexe lrsquoacircge le niveau drsquoeacuteducation et le niveau de revenus du meacutenage drsquoun individu le fait de reacutesi-der dans un quartier plus pauvre (dont le revenu moyen des meacutenages appartient au 1er quartile) est associeacute agrave un risque drsquoobeacutesiteacute 23 fois plus grand que lorsqursquoon habite dans un quartier dont le revenu moyen appartient au 4egraveme quartilep LrsquoORM diminue encore (-18 par rapport au modegravele vide) mais reste encore supeacuterieur agrave 1p En revanche la variance inter-quartier diminue de 44 par rapport au modegravele 1 et nrsquoest plus significativep
La mecircme meacutethodologie utiliseacutee pour les autres caracteacuteristiques contextuelles (prises seacutepareacutement)
1 Preacuteteceille Ep La division sociale de lrsquoespace francilienp Paris FNSP CNRS 2003p
drsquoinformations aupregraves des non reacutepondants) et lrsquoeacutechantillon final comporte 3 023 individus interro-geacutes (un peu plus de 60 individus lrsquoayant eacuteteacute dans certains Iris)p Apregraves redressement pour tenir compte du plan de sondage puis calage par acircge et sexe sur les donneacutees du recensement lrsquoeacutechantillon final est repreacutesentatif de la population de reacutefeacuterence ndash la population adulte francophone acircgeacutee de 18 ans et plus et reacutesidant agrave Paris et dans lrsquoagglomeacuteration parisienne (deacutepartements 75 92 93 94) ndash notam-ment en termes drsquoacircge de sexe et de statut socio-eacuteconomiquep De plus amples deacutetails sur la meacutetho-dologie drsquoeacutechantillonnage ont eacuteteacute publieacutes preacuteceacutedemment [56]p
Lrsquoobeacutesiteacute a eacuteteacute deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC = poids(kg)taille(m)2) supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 agrave partir du poids et de la taille deacuteclareacutes agrave lrsquoenquecircteur en face-agrave-facep
Les caracteacuteristiques individuelles prises en compte ont eacuteteacute lrsquoacircge et le sexe ainsi que deux caracteacuteris-tiques du statut socio-eacuteconomique le niveau drsquoeacutedu-cation (en trois classes le primaire secondaire supeacuterieur) et le niveau de revenus du meacutenage (en euros par uniteacute de consommation et diviseacute en quatre quartiles)p Les sources de donneacutees contextuelles proviennent du recensement geacuteneacuteral de la popula-tion du reacutepertoire Siren et de la base de donneacutees BPE de lrsquoInsee (respectivement de 1999 2004 et 2005) et de la base des revenus des meacutenages de la Direction des impocircts de 2005p Les analyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec ArcGISreg et Statareg 10p0p
Diffeacuterentes analyses contextuelles ont eacuteteacute conduites avec une meacutethodologie identique utilisant des modegraveles multiniveau [7]p Apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles preacuteceacutedentes (niveau 1) diffeacuterentes caracteacuteristiques de lrsquoenviron-nement de reacutesidence ont eacuteteacute introduites une agrave une (niveau 2)p Ont ainsi eacuteteacute seacutepareacutement estimeacutees les associations entre obeacutesiteacute et niveau de revenus (moyenne des revenus par uniteacute de consommation) ou drsquoeacuteducation (proportion drsquohabitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur au baccalaureacuteat) du quartier de reacutesidence (deacutefini par lrsquoIris de reacutesidence) moyenne des distances agrave la boulangerie la bou-cherie et la poissonnerie les plus proches propor-tion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi lrsquoensemble des restaurants dans un rayon de 500 megravetres nombre de destinations diffeacuterentes dans un rayon de 500 megravetres (concernant 38 types de commerces et de services de voisinage consti-tuant autant de motifs de deacuteplacement agrave pied dans son environnement proche)p Agrave part le niveau de revenus moyen du quartier diviseacute en quartiles (comme les revenus individuels) les autres carac-teacuteristiques contextuelles ont eacuteteacute consideacutereacutees en cinq classes (quintiles)p La force de lrsquoassociation entre ces variables et lrsquoobeacutesiteacute est (quel que soit leur niveau) estimeacutee par un odds ratio (OR) et son inter-valle de confiance agrave 95 (IC95)p Lrsquoeffet contex-tuel reacutesiduel est estimeacute par lrsquoeacutevolution drsquoun modegravele agrave lrsquoautre de lrsquoodds-ratio meacutedian (ORM) qui est la valeur meacutediane de lrsquoodds-ratio (ajusteacute) entre les Iris agrave plus haut risque et ceux agrave plus bas risque en tirant au sort deux zones dans lrsquoeacutechantillon (il est toujours eacutegal ou supeacuterieur agrave 1) [8]p
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Tableau 2 Associations entre caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacute-ristiques individuelles lrsquoexemple du revenu moyen des meacutenages (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 2 Associations between neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics the example of the households mean income (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
Modegravelevide
Modegravele 1ORa [IC95]
Modegravele 2ORa [IC95]
Sexe HommesFemmes ndash reacutefp
120 [093-154]reacutefp
121 [094-156]
Classe drsquoacircge (ans) 18-2930-4445-59gt60
ndash
reacutefp214 [128-357]4p16 [251-690]5p28 [3p10-896]
reacutefp214 [129-357]4p20 [253-696]5p56 [328-942]
Niveau drsquoeacuteducation Supeacuterieur Secondairele primaire
ndashreacutefp
189 [135-264]1p95 [126-300]
reacutefp174 [125-243]1p75 [114-270]
Niveau de revenus (euroUC) 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash
reacutefp1p08 [070-165]1p83 [121-277]2p01 [130-313]
reacutefp101 [066-156]161[105-244]1p69 [108-264]
Niveau de revenus moyen des meacutenages 4egraveme quartile3egraveme quartile2egraveme quartile1er quartile
ndash ndash
reacutefp118 [071-195]188 [117-303]234 [144-380]
Variance de niveau 2 031p= 00045
018p= 003
010p=008
ORM 170 150 136
Dans lrsquoIris de reacutesidence Odds-ratio meacutedian
Tableau 3 Associations entre drsquoautres caracteacuteristiques contextuelles et obeacutesiteacute apregraves ajustement sur les caracteacuteristiques individuelles (modegraveles multiniveau) cohorte Sirs agglomeacuteration parisienne 2005 Table 3 Associations between other neighborhood characteristics and obesity after adjustment on individual characteristics (multilevel model) SIRS cohort Paris metropolitan area 2005
aOR [IC95] p
Proportion des habitants avec un niveau drsquoeacutetudes supeacuterieur lt 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 287 [158ndash521]
Moyenne des distances agrave la boulangerie la boucherie et la poissonnerie les plus proches 00031er quintile reacutefp
5egraveme quintile 209 [124ndash354]
Proportion drsquoeacutetablissements de restauration rapide parmi les restaurants 00041er quintile reacutefp
5egraveme quintile 180 [110ndash293]
Nombre de destinations (commerces et services de voisinage) 00015egraveme quintile reacutefp
1er quintile 191 [109ndash332]
Test de tendance Dans lrsquoIris de reacutesidence Dans un rayon de 500 megravetres autour de lrsquoadresse de reacutesidence
sujet [13] soulignant le lien fort entre la diversiteacute des destinations et le risque drsquoobeacutesiteacute mecircme si le caractegravere transversal de nos analyses ne nous permet pas drsquoavancer drsquohypothegravese de causaliteacutep
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesp Outre de reposer sur des donneacutees deacuteclaratives (limite deacutejagrave discuteacutee dans un article publieacute reacutecemment [5]) et lrsquoabsence de caracteacuterisation des non reacutepondants ces limites renvoient agrave celles habituellement releveacutees en eacutepideacutemiologie contextuelle lieacutees drsquoune part agrave de possibles deacutefauts drsquoajustement au niveau individuel et drsquoautre part aux erreurs de mesure de lrsquoexpo-sition environnementalep
En effet la recherche drsquoun effet laquo proprement raquo contextuel crsquoest-agrave-dire indeacutependant des caracteacuteris-tiques individuelles des habitants (qui elles ren-voient agrave un effet de composition) bute toujours sur une limite le risque de ne pas prendre en compte lrsquointeacutegraliteacute de cet effet de compositionp Autrement dit il existe toujours un risque que lrsquoeffet contextuel mis en eacutevidence srsquoexplique en reacutealiteacute par un effet de composition non mesureacute ou non pris en compte (un facteur de confusion individuel qui serait lieacute agrave la variable drsquointeacuterecirct eacutetudieacutee et agrave la caracteacuteristique contextuelle sans qursquoil nrsquoexiste en reacutealiteacute de liens entre ces deux derniegraveres)p
Dans la cohorte Sirs de tregraves nombreuses caracteacuteris-tiques individuelles sont recueillies (plus drsquoune cen-taine) et pourraient ecirctre ajouteacutees agrave nos modegraveles (par exemple le statut drsquoemploi lrsquoorigine migratoire la nationaliteacute la dureacutee de vie passeacutee en France etcp ndash toutes variables que lrsquoon a montreacute significative-ment associeacutees agrave la fois agrave lrsquoobeacutesiteacute et au type de quartier de reacutesidence) mais de tels ajustements au niveau 1 pour rechercher des effets de niveau 2 demandent plus de puissance et un effectif rapide-ment plus eacuteleveacute que celui dont on disposep Cepen-dant des analyses compleacutementaires montrent que par exemple si on prend en compte deux variables individuelles suppleacutementaires dans nos modegraveles ndash le fait de pratiquer ou non un sport et le statut taba-gique (toutes deux lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et de freacutequences diffeacuterentes selon les quartiers) ndash les estimations de lrsquoassociation avec le niveau de revenus moyen des meacutenages de lrsquoIris par exemple ne changent pasp
Drsquoautre part lrsquoexposition environnementale que preacutesuppose notre hypothegravese de base (lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de reacutesidence a un effet sur le risque drsquoobeacutesiteacute) reste non mesureacutee icip Drsquoune part la mobi-liteacute reacutesidentielle des personnes devrait ideacutealement ecirctre prise en compte dans une perspective laquo vie entiegravere raquo au mecircme titre que le changement de leurs caracteacuteristiques socialesp Drsquoautre part dans la vie quotidienne actuelle lrsquoexposition agrave lrsquoenvironnement de son quartier pourrait eacutegalement ecirctre preacuteciseacutee par exemple en prenant en compte lrsquoespace drsquoacti-viteacute des personnes (comme nous lrsquoavons fait dans une autre eacutetude reacutecente conduite dans la mecircme population [6]) ou par exemple le temps effective-ment passeacute dans son quartier en dehors de chez soip Il srsquoagirait alors drsquoeacutetudier si les effets contextuels observeacutes sont proportionnels agrave ces mesures drsquoexpo-sition en drsquoautres termes srsquoil existe des interactions interniveaux entre les variables contextuelles et ces mesures individuelles drsquoexpositionp
supposeacute avoir un impact sur la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute dans lrsquoespace consideacutereacute [9]p Les reacutesultats concernant la preacutesence et la densiteacute de fast-foods sont plus nuanceacutes particuliegraverement en Europe [10]p Toutefois de reacutecentes revues de la litteacuterature sou-lignent lrsquoinstabiliteacute des reacutesultats une partie drsquoentre eux deacutemontrant lrsquoeffet deacuteleacutetegravere de ces caracteacuteris-tiques de laquo lrsquoenvironnement alimentaire raquo sur le risque drsquoobeacutesiteacute quand drsquoautres aboutissent agrave lrsquoabsence de tout effet [11]p Pour expliquer la diver-siteacute des reacutesultats les auteurs avancent diffeacuterentes hypothegraveses qui relegravevent tant de la qualiteacute des mesures concernant lrsquoenvironnement alimentaire que de la deacutefinition de lrsquoenvironnement (ou du laquo quartier raquo) de reacutesidencep
La preacutesence et le nombre de commerces et de ser-vices dans le voisinage renvoient eux agrave lrsquoinfluence que pourrait avoir lrsquoenvironnement sur la marchep Selon cette hypothegravese certaines caracteacuteristiques de lrsquoenvironnement urbain peuvent favoriser la marche particuliegraverement trois caracteacuteristiques regroupeacutees sous lrsquoappellation des laquo 3D raquo (la densiteacute de popu-lation le design urbain et la diversiteacute des destina-tions) supposeacutees susciter une plus grande activiteacute physique parmi les reacutesidents et donc participer agrave la preacutevention des risques drsquoobeacutesiteacute et de surpoids [12]p Nos reacutesultats concernant la diversiteacute des destina-tions ndash une plus faible diversiteacute eacutetant significative-ment associeacutee avec un risque plus eacuteleveacute drsquoobeacutesiteacute ndash srsquoavegraverent donc concordants avec la litteacuterature sur le
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Enfin il est bien entendu restrictif de ne srsquointeacuteresser ndash dans ces perspectives contextuelles ndash qursquoau seul quartier de reacutesidence drsquoautres quartiers freacutequenteacutes reacuteguliegraverement meacuteriteraient drsquoecirctre pris en compte notamment pour les opportuniteacutes (par exemple en termes drsquoeacutequipement ou de socialisation) qursquoils peu-vent eacutegalement offrir ou non dans la vie quoti-dienne des personnes tels les quartiers de travail ou de loisirsp Tous deux ont drsquoailleurs eacuteteacute recueillis dans la seconde vague de la cohorte Sirs en 2010p
Conclusion
Lrsquointerpreacutetation des associations mises en eacutevidence doit rester particuliegraverement prudentep Drsquoune part comme drsquoune faccedilon geacuteneacuterale en eacutepideacutemiologie sociale les chemins de causaliteacute entre exposition et eacutevegravenement de santeacute sont indirects et multifactorielsp Par exemple parmi nos reacutesultats les effets contex-tuels du niveau drsquoeacuteducation ou de revenus dans le quartier de reacutesidence ndash qui srsquoajoutent aux effets des niveaux drsquoeacuteducation et de revenus de la personne elle-mecircme ndash peuvent srsquointerpreacuteter comme deux dimensions drsquoordre psychosociale les inter actions sociales dans un quartier plus deacutefavoriseacute moins eacuteduqueacute plus pauvre peuvent entretenir produire ou renforcer des normes et des comportements (en lrsquooccurrence alimentaires) plus peacutejoratifs pour la santeacute etou freiner leurs changementsp Drsquoautre part les ressources du quartier peuvent avoir un effet plus direct sur la santeacutep Nos reacutesultats montrent que la proximiteacute de lrsquooffre alimentaire de deacutetail la den-siteacute de celle de restauration rapide ou encore lrsquoim-portance des opportuniteacutes pour se promener dans son quartier sont associeacutees au risque drsquoobeacutesiteacutep Pour autant lrsquoestimation multivarieacutee produite ne doit pas
faire oublier qursquoil ne srsquoagit pas justement dans le monde reacuteel drsquoeffets indeacutependantsp Lrsquooffre alimen-taire notamment ne se constitue pas indeacutependam-ment du marcheacute ni les eacutequipements sportifs indeacute-pendamment des besoins (reacuteels ou supposeacutes) des habitantshellip bref de la composition sociale de la zone desservie et il serait alors abusif (et illusoire ) de mesurer leurs effets laquo propres raquop Quoiqursquoil en soit nos estimations rejoignent drsquoautres reacutesultats essentiellement nord-ameacutericains sur les environnements urbains obeacutesogegravenes alors mecircme que lrsquoagglomeacuteration parisienne certes eacuteminemment diverse et ineacutegalitaire dans sa structuration sociale et spatiale constitue une zone urbaine particuliegravere-ment dense et ougrave persiste une mixiteacute sociale [14] sans commune mesure avec la seacutegreacutegation spatiale lrsquoeacutetalement urbain et les ineacutegaliteacutes sociales des meacutetropoles ougrave de tels effets ont deacutejagrave eacuteteacute montreacutesp Ces reacutesultats nous paraissent suffisamment forts et surprenants pour que cette approche contextuelle caracteacuterisant agrave la fois les individus et leur environ-nement de vie soit plus systeacutematiquement adopteacutee et prise en compte notamment dans les outils drsquoob-servation populationnelle les enquecirctes repreacutesen-tatives ou les grandes cohortes eacutepideacutemiologiquesp
RemerciementsCette eacutetude a eacuteteacute conduite avec le soutien de lrsquoAgence nationale de la recherche du Programme national de recherche sur lrsquoalimentation et de lrsquoInstitut de recherche en santeacute publiquep
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Encadreacute ndash Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 6 ans en France 2005-2006 Box ndash Overweight and obesity in 6 year-old children in France 2005-2006Nathalie Guignon (nathalieguignonsantegouvfr)
Direction de la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (Drees) Paris France
Cet encadreacute reprend les principaux reacutesultats de lrsquoarticle Guignon N Collet M Gonzalez Lp La santeacute des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006p Eacutetudes et Reacutesultats 2010(737)pDisponible sur httpwwwpsante-jeunesse-sportspgouvpfrIMGpdfer737ppdf
ensp
Le constat dlsquoineacutegaliteacutes sociales de santeacute preacutecoces illustreacute ici par la surcharge pondeacuterale plaide pour des actions de preacutevention preacutecoces et cibleacutees compleacutementaires des campagnes deacutejagrave existantes agrave destination de la population geacuteneacuteralep
La surcharge pondeacuterale miroir des ineacutegaliteacutes sociales degraves le plus jeune acircge
Selon les donneacutees recueillies en 2005-2006 agrave lrsquooccasion du bilan reacutealiseacute avant lrsquoentreacutee agrave lrsquoeacutecole primaire sur un eacutechantillon de plus de 23 000 enfants 121 des eacutelegraveves de 5 agrave 6 ans sont en surcharge pondeacuterale1 dont 31 en situation drsquoobeacutesiteacutep Les filles sont plus freacutequemment en surcharge pondeacuterale que les garccedilons 138 contre 1052p Des dispa-riteacutes sont eacutegalement observeacutees selon le niveau socio eacuteconomique des familles lequel a eacuteteacute approcheacute par la cateacutegorie sociale du pegravere et le fait que lrsquoeacutecole freacutequenteacutee par lrsquoenfant relegraveve ou non drsquoune Zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP)p Ainsi 139 des enfants dont le pegravere est issu de la cateacutegorie socio-professionnelle laquo ouvrier raquo preacutesentent une sur-charge pondeacuterale et 43 une obeacutesiteacute contre res-pectivement 86 et 12 des enfants dont le pegravere est laquo cadre raquop Les enfants scolariseacutes dans une eacutecole publique situeacutee en ZEP ont plus freacutequemment un indice de masse corporelle supeacuterieur agrave la normale que les autres 159 sont en surpoids contre 119 pour ceux qui freacutequentent une eacutecole publique hors ZEP3p Lrsquoeacutecart est encore plus marqueacute pour la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute 51 en ZEP contre 29 dans les autres eacutecoles publiques3p
Activiteacute physique et habitudes alimentaires4 marqueacutees par lrsquoappartenance sociale
On retrouve dans lrsquoenquecircte le lien attendu entre moindre laquo activiteacute physique raquo et obeacutesiteacutep Les enfants de 5 agrave 6 ans souffrant drsquoobeacutesiteacute jouent moins freacute-quemment en plein air 35 moins de trois fois par
1 La surcharge pondeacuterale inclut lrsquoobeacutesiteacute et le surpoidsp2 La diffeacuterence entre garccedilons et filles nrsquoest pas significative pour lrsquoobeacutesiteacutep3 Eacutecart significatif agrave 5p4 Les donneacutees sur les activiteacutes extrascolaires et les habitudes alimentaires sont recueillies aupregraves des parents (donneacutees deacuteclaratives)p Elles ont eacuteteacute analyseacutees sans la reacutegion Languedoc-Roussillon dont les donneacutees ne sont pas compa-rables du fait notamment de modaliteacutes de reacuteponse diffeacuterentes de celles du questionnaire nationalp
semaine contre 30 pour lrsquoensemble des enfantsp Ils passent aussi davantage de temps devant un eacutecran (plus drsquoune heure quotidienne pour 50 drsquoentre eux contre 38 pour lrsquoensemble des enfants)p Les jours drsquoeacutecole 47 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquo passent au moins une heure devant un eacutecran contre 24 des enfants de pegravere laquo cadre raquop Agrave lrsquoinverse 69 de ces derniers jouent agrave lrsquoexteacuterieur les jours avec peu ou pas drsquoeacutecole contre 62 des enfants dont le pegravere est laquo ouvrier raquop Dans 94 des familles dont le pegravere est laquo cadre raquo il est deacuteclareacute que lrsquoenfant prend un petit-deacutejeuner tous les jours contre 86 pour la cateacutegorie laquo ouvriers raquop Les enfants dont le pegravere est laquo cadre raquo sont deux fois moins nombreux agrave consommer des boissons sucreacutees au moins quatre fois par semaine que les enfants drsquoouvriers (20 contre 42) et mangent davantage de fruits (81 contre 67) et de leacutegumes (83 contre 64)p
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute mais les ineacutegaliteacutes se sont creuseacutees
La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale a reculeacute entre 2000 et 2006 passant respectivement de 144 (dont 34 pour lrsquoobeacutesiteacute) agrave 121 (dont 31 pour lrsquoobeacutesiteacute)5p Cependant les ineacutegaliteacutes sociales se sont creuseacutees sur la peacuteriode en raison drsquoune baisse plus faible en ZEP que hors ZEP6 aussi bien pour lrsquoobeacutesiteacute que pour le surpoidsp
Conclusion
Entre 2000 et 2006 la preacutevalence du surpoids agrave 5-6 ans a baisseacute globalement de 16p Lrsquoobjectif 12 de la Loi de santeacute publique visant la stabilisation du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant a donc eacuteteacute atteint [1]p Une stabilisation de la preacutevalence de la surcharge pondeacuterale avait deacutejagrave eacuteteacute constateacutee au deacutebut des anneacutees 2000 chez les eacutelegraveves de CM2 et chez les adolescents en classe de troisiegravemepCette baisse observeacutee sur la geacuteneacuteration drsquoenfants neacutes en 2000 est contemporaine de la mise en place entre 2001 et 2005 du PNNS1 (Programme natio-nal nutrition santeacute) et des campagnes de preacuteven-tion agrave destination de la population geacuteneacuterale qui
5 La diffeacuterence est significative au seuil de 10 pour la surcharge pondeacuterale mais pas pour lrsquoobeacutesiteacutep6 La diminution nrsquoest significative au seuil de 5 que pour les eacutelegraveves hors ZEPp
proposent des repegraveres nutritionnels speacutecifiques pour les enfantspLa baisse de la preacutevalence de la surcharge pondeacute-rale est plus marqueacutee dans les milieux favoriseacutes ce qui conduit agrave un creusement des ineacutegaliteacutes socialesp Cela illustre lrsquoimpact preacutecoce des facteurs socioeacuteconomiques et culturelsp La situation eacutecono-mique de la famille peut en effet conduire certaines populations socialement deacutefavoriseacutees agrave renoncer ou agrave limiter lrsquoachat de produits alimentaires comme les fruits et leacutegumes dont une consomma-tion quotidienne est pourtant preacuteconiseacutee dans le PNNS1p Des facteurs culturels qui reacutegissent les habitudes de vie au quotidien comme celles tou-chant lrsquoalimentation ou lrsquoactiviteacute physique consti-tuent eacutegalement des eacuteleacutements favorisant ces dif-feacuterences sociales agrave lrsquoeacutegard de la surcharge pondeacuteralep Ainsi dans les milieux les plus modestes lrsquoalimentation est moins souvent consideacutereacutee comme un facteur associeacute agrave la santeacutep Par ailleurs lrsquoimage du corps peut aussi influer sur les compor-tements [2]p En dehors des facteurs socio-eacuteconomiques et cultu-rels il est vraisemblable que les campagnes de preacutevention nrsquoont pas le mecircme impact selon lrsquoap-partenance sociale des familles et leurs perceptions du rocircle de lrsquoalimentationp Dans les milieux plus modestes les messages de preacutevention sur la nutri-tion peuvent ecirctre plus souvent perccedilus comme des injonctions contraignantes que comme des conseils pouvant susciter davantage de rejet que drsquoadheacutesion [34]p Outre les biais de meacutemoire la nature deacuteclarative des donneacutees sur les habitudes de vie invite cependant agrave une certaine prudence dans leur interpreacutetation certains parents pouvant chercher agrave donner des reacuteponses socialement acceptables ou qursquoils consi-degraverent comme la normepReacutefeacuterences[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en Francep Rapport 2009-2010p Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publiquep Collection Eacutetudes et statistiques Dreesp 2010 306 pp [consulteacute le 422011]p Disponible agrave httpwwwpladocumentationfrancaisepfrrapports-publics104000641indexpshtml[2] de Saint Pol Thp Le corps deacutesirablep Hommes et femmes face agrave leur poidsp Paris Presses Universitaires de France (Collection Le lien social) 2010 223 pp[3] Reacutegnier F Masullo Ap Obeacutesiteacute goucircts et consomma-tionp Inteacutegration des normes drsquoalimentation et apparte-nance socialep Rev Fr Sociologie 200950(4)747-73p[4] Reacutegnier F Lhuissier A Gojard Sp Sociologie de lrsquoali-mentationp Paris La Deacutecouverte (Collection Repegraveres) 2006p
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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Lrsquoinfluence agrave long terme du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme en France les reacutesultats de lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale 2006 Damien Bricard1 Florence Jusot (florencejusotdauphinefr)12 Sandy Tubeuf 3
1 Universiteacute Paris-Dauphine Leda-Legos Paris France 2 Institut de recherche et documentation en eacuteconomie de la santeacute (Irdes) Paris France3 Academic Unit of Health Economics Universiteacute de Leeds Royaume-Uni
Reacutesumeacuteensp ensp Abstract
Objectif ndash EacutetudierensplrsquoinfluenceenspduenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspetenspduensptabagismeenspdesenspascendantsenspsurenspleensptabagismeenspagraveensplrsquoacircgeenspadulteMeacutethodes ndash Cetteenspeacutetudeenspsrsquoappuieenspsurenspunenspeacutechantillonenspdeensp2ensp173ensphommesenspetensp3ensp083ensp femmesenspayantensp reacuteponduenspauxenspquestionsensp surensp leenspmilieuenspdrsquoorigineensp intro-duitesenspdansensplrsquoenquecircteenspSanteacuteenspetenspprotectionenspsocialeensp(ESPS)enspenensp2006Reacutesultats ndash Leensprisqueenspdrsquoecirctreensp fumeurenspestenspplusenspeacuteleveacuteenspparmiensp lesensppersonnesenspdontensp leensppegravereenspeacutetaitensp fumeurenspetensp chezensp lesensp femmesensp parmiensp cellesenspdontensp laenspmegravereenspeacutetaitenspfumeuseenspLeensptabagismeenspestenspeacutegalementensplieacuteenspauenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineensplesensppersonnesenspdontenspleensppegravereenspeacutetaitenspouvrierenspayantenspplusenspdeensprisquesenspdrsquoecirctreenspfumeusesenspLrsquoinfluenceensp deensp laensp professionensp duensp pegravereensp estensp essentiellementensp indirecteensp parensp leenspbiaisensp duensp niveauensp drsquoeacuteducationensp duensp descendantensp quiensp agraveensp sonensp tourensp influenceensp leensptabagismeenspChezensp lesensp femmesensp leensp tabagismeenspestenspplusensp freacutequentenspparmiensp cellesenspayantenspconnuenspdesenspeacutepisodesenspdeensppreacutecariteacuteenspdurantenspleurenspenfanceenspmaisenspeacutegalementenspparmienspcellesenspdontensplaenspmegravereenspoccupaitenspunenspemploienspqualifieacuteenspLesenspenfantsenspdrsquoagricul-teursenspontenspunensprisqueenspreacuteduitenspdrsquoecirctreenspfumeursDiscussion-conclusion ndash Lrsquoinfluenceenspagraveensplongensptermeenspduenspmilieuenspdrsquoorigineenspsurensp leensp tabagismeensp suggegravereensp laensp miseensp enensp œuvreensp deensp politiquesensp deensp preacuteventionenspaupregravesenspdesenspparentsenspagraveensprisqueenspetenspdesenspmilieuxensplesenspplusenspmodestesenspouenspdeenspleursenspenfantsensp enensp compleacutementensp drsquointerventionsensp visantensp agraveensp ameacuteliorerensp lrsquoeacutegaliteacuteensp desenspchancesenspagraveensplrsquoeacutecoleensp
Long term impact of social background and paren-tal smoking on adult smoking in France Results from the 2006 ESPS Survey
Objective ndash To study the influence of social background and parental smok-ing on adult smoking Methods ndash This study is based on a sample of 2173 men and 3083 women surveyed in the 2006 Health Health Care and Insurance Survey (ESPS survey)Results ndash Adult smoking is strongly associated with fatherrsquos smoking and among women with motherrsquos smoking The probability of being a smoker is also higher among those whose father was a manual worker The influence of the fatherrsquos occupation is mainly indirect the fatherrsquos occupation influ-ences thehis descendantrsquos education level which is itself associated to tobacco consumption In addition smoking is more frequent among women who have experienced adverse life events during their childhood and also among women whose mother had a higher occupation Finally descendants of farmers have a lower risk of smokingDiscussion-conclusion ndash The long term impact of family background on adult smoking suggests the implementation of health promotion policies targeting at-risk and disadvantaged parents or their children alongside with policies aiming at improving equality in educational opportunities
Motsenspcleacutesensp Key words
Tabagismeenspmilieuenspsocialenspdrsquoorigineenspeacuteducationensppopulationenspgeacuteneacuteraleensp Smoking family background education lifecourse population survey
Introduction
Des eacutetudes reacutecentes ont mis en eacutevidence lrsquoexistence en France drsquoineacutegaliteacutes de santeacute lieacutees au milieu drsquoori-gine entendu comme les conditions de vie dans lrsquoenfance et les caracteacuteristiques des ascendants [1-3]p Plusieurs hypothegraveses ont eacuteteacute proposeacutees pour expli-quer ce constatp Le premier canal envisage une influence directe des conditions de vie dans lrsquoen-fance sur la santeacute agrave lrsquoacircge adulte suite agrave une peacuteriode de latence (latency model)p Le second canal qualifieacute de cheminement (pathway model) suppose une influence de lrsquoenvironnement preacutecoce sur les trajec-toires de vie et en particulier le statut socioeacutecono-mique qui agrave leur tour influencent la santeacute agrave lrsquoacircge adultep Enfin la correacutelation entre lrsquoeacutetat de santeacute des parents et celui de leurs enfants laisse supposer une transmission de la santeacute entre geacuteneacuterationsp Cette transmission pourrait ecirctre due agrave des facteurs geacuteneacute-tiques communs mais eacutegalement agrave une transmission des modes de vie et notamment le tabagismep Quelques eacutetudes ont ainsi mis en eacutevidence que le risque de tabagisme eacutetait drsquoune part influenceacute par le milieu social drsquoorigine et drsquoautre part par le taba-gisme des parents [4-8]p Cependant dans ces
recherches le milieu social drsquoorigine est souvent approcheacute uniquement par le statut social du pegravere et le rocircle du statut social de la megravere reste encore agrave explorerp Compte tenu des diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacuteration des parents il est eacutegalement important drsquoeacutetudier simultaneacutement lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents afin drsquoidentifier leurs rocircles respectifsp Enfin il convient drsquoeacutetudier le rocircle du milieu drsquoorigine sur le tabagisme des ascendants seacutepareacutement selon le sexe eacutetant donneacute que les ineacutegaliteacutes de tabagisme selon le statut social actuel sont tregraves diffeacuterentes chez les hommes et chez les femmes en France [9]p
En 2006 un nouveau module de questions a eacuteteacute introduit dans lrsquoenquecircte Santeacute et protection sociale (ESPS) afin de deacutecrire plus preacuteciseacutement le milieu drsquooriginep Ce module offre lrsquoopportuniteacute drsquoapporter un eacuteclairage sur les meacutecanismes de transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterations en analy-sant lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine et du tabagisme des parents sur le tabagisme agrave lrsquoacircge adulte et en distinguant leur effet direct de leur effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation des descendantsp
Donneacutees et meacutethode
Cette eacutetude srsquoappuie sur les donneacutees de la vague 2006 de lrsquoESPS meneacutee reacuteguliegraverement depuis 1988 par lrsquoInstitut de recherche et documentation en eacuteco-nomie de la santeacute (Irdes) [10]p Lrsquoeacutechantillon construit agrave partir de fichiers drsquoassureacutes des trois principaux reacutegimes drsquoassurance-maladie (CnamTS Reacutegime social des indeacutependants et Mutualiteacute sociale agri-cole) est repreacutesentatif de 967 des meacutenages ordi-naires vivant en France meacutetropolitainep Cette enquecircte fournit des informations sur lrsquoeacutetat de santeacute et les comportements lieacutes agrave la santeacute recueillies par auto-questionnaire et des informations sur leurs conditions de vie leur statut eacuteconomique et social et leur protection sociale recueillies au cours drsquoun entretien teacuteleacutephonique ou lorsque ce nrsquoeacutetait pas possible en face-agrave-facep En 2006 un nouveau module appeleacute laquo descendance raquo a eacuteteacute introduit pour deacutecrire les conditions de vie du reacutepondant principal de chaque meacutenage lorsque celui-ci avait 12 ans ainsi que les caracteacuteristiques de ses laquo parents raquop Plus preacuteciseacutement les questions portent sur lrsquohomme etou la femme qui eacutelevai(en)t lrsquoenquecircteacute lorsque celui-ci avait 12 ans sans qursquoil soit preacuteciseacute
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
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srsquoil srsquoagissait ou non de ses parents biologiques (faute drsquoautorisation de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutes)p Ces derniers seront neacuteanmoins appeleacutes laquo parents raquo par la suitepLrsquoanalyse porte sur un eacutechantillon de 2 173 hommes et 3 083 femmes ayant reacutepondu agrave ce module et ayant renvoyeacute leur auto-questionnaire sur la santeacutep Sont consideacutereacutees comme fumeuses les personnes ayant deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Trois indi-cateurs ont eacuteteacute retenus pour deacutecrire le milieu drsquoori-ginep Celui-ci est tout drsquoabord caracteacuteriseacute par la profession des deux parents des enquecircteacutes lorsque ces derniers avaient 12 ans (pour les parents inactifs leur derniegravere profession)p Les professions ont eacuteteacute codeacutees selon la classification des professions et cateacutegories socioprofessionnelles de lrsquoInsee (Institut national de la statistique et des eacutetudes eacutecono-miques) agrave un chiffre puis regroupeacutees en cinq cateacute-gories (agriculteurs artisans ou commerccedilants cadres ou professions intermeacutediaires employeacutes ouvriers)p Une sixiegraveme cateacutegorie correspondant aux megraveres nrsquoayant jamais travailleacute a eacuteteacute ajouteacuteep Suivant la meacutethodologie proposeacutee par Cambois et Jusot [3] un indicateur de preacutecariteacute a ensuite eacuteteacute construit afin de repeacuterer les personnes deacuteclarant avoir connu au cours de leur enfance un ou plusieurs eacutepisodes drsquoisolement durable etou de difficulteacutes drsquoheacuteberge-ment lieacutees agrave des problegravemes financiersp Enfin nous avons retenu un indicateur de tabagisme des parents relatif au fait que leurs parents fumaient lorsque les enquecircteacutes avaient 12 anspLrsquoanalyse a eacuteteacute meneacutee en trois eacutetapesp Afin drsquoeacutetudier les diffeacuterences sociales de tabagisme dans la geacuteneacute-ration des ascendants des reacutegressions logistiques ont eacuteteacute meneacutees pour analyser lrsquoassociation entre le tabagisme des parents et leur profession (modegraveles 1)p Pour prendre en compte les effets de geacuteneacuteration et de genre ces analyses ont eacuteteacute ajusteacutees par la cohorte de naissance des parents introduite en classes deacutecennales et ont eacuteteacute conduites seacutepareacutement chez les hommes et les femmesp Une seconde seacuterie de reacutegressions logistiques a ensuite eacuteteacute meneacutee seacutepareacutement pour les hommes et les femmes afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre le taba-gisme du descendant et son milieu drsquoorigine deacutefini par la profession des parents le veacutecu drsquoeacutepisodes de preacutecariteacute durant lrsquoenfance et le tabagisme des parents apregraves controcircle par lrsquoacircge (modegraveles 2)p Afin de distinguer lrsquoeffet direct du milieu drsquoorigine sur la probabiliteacute de fumer de son influence indirecte pas-sant par les effets de reproduction sociale le niveau drsquoeacuteducation atteint par le descendant a eacuteteacute introduit dans une troisiegraveme seacuterie drsquoanalyses (modegraveles 3)p
Reacutesultats
Parmi les enquecircteacutes 647 ont deacuteclareacute que leur pegravere fumait lorsqursquoils avaient 12 ans et 83 que leur megravere eacutetait fumeusep Les reacutesultats du tableau 1 met-tent en eacutevidence des diffeacuterences importantes de genre dans les deacuteterminants du tabagisme dans la geacuteneacuteration des ascendantsp Chez les pegraveres le risque drsquoecirctre fumeur eacutetait plus freacutequent parmi les ouvriers que les cadres et au contraire reacuteduit parmi les agri-culteursp Chez les megraveres le risque drsquoecirctre fumeuse eacutetait moins important chez celles qui eacutetaient au
Tableau 1 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme du pegravere ou de la megravere de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 1 Odds ratios associated with the determinants of the two parentsrsquo smoking risks for individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Tabagisme du pegravereModegravele 1
Tabagisme de la megravereModegravele 1
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Anneacutee de naissance du pegraveremegravereAvant 1910 14 [11-16] 02 [01-03]De 1910 agrave 1919 11 [09-13] 03 [01-05]De 1920 agrave 1929 1 1De 1930 agrave 1939 07 [06-09] 09 [07-13]De 1940 agrave 1949 07 [05-08] 13 [09-18]Apregraves 1949 06 [05-08] 25 [18-33]Non reacuteponse 08 [05-14] 02 [00-15]
Profession du pegraveremegravereAgriculteur 08 [06-09] 01 [00-05]Artisancommerccedilant 09 [07-11] 28 [18-43]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
1 24 [17-36]
Employeacute 12 [09-14] 20 [15-28]Ouvrier 13 [11-15] 20 [14-29]Inactif 1
Effectifs 5 256 5 256
Proportion de fumeurs 6473 826
Odds-ratio Intervalle de confiance agrave 95 Lecture Parmi les pegraveres des personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 ceux qui eacutetaient ouvriers avaient 13 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs lorsque lrsquoenquecircteacute avait 12 ans que ceux qui eacutetaient cadres (modegravele 1)
Tableau 2 Odds ratios associeacutes aux deacuteterminants du risque de tabagisme de lrsquoenquecircteacute Enquecircte Santeacute et Protection Sociale 2006 Irdes Table 2 Odds ratios associated with the determinants of smoking risk of individuals interviewed in the 2006 Health and Health Insurance Survey IRDES
Hommes Femmes
Freacutequences Modegravele 2 Modegravele 3 Modegravele 2 Modegravele 3
Variables explicatives OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95] OR [IC agrave 95]
Profession du pegravere
Agriculteur 1338 07 [05-12] 06 [04-09] 12 [07-18] 10 [06-16]Artisancommerccedilant 854 15 [10-22] 12 [08-19] 12 [08-17] 10 [07-15]Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
2354 1 1 1 1
Employeacute 986 12 [09-18] 11 [07-15] 11 [08-16] 10 [07-14]Ouvrier 4469 15 [12-19] 11 [08-14] 13 [10-16] 10 [08-13]
Profession de la megravere
Agricultrice 967 09 [06-16] 09 [05-15] 05 [03-09] 05 [03-09]Artisanecommerccedilante 632 07 [04-11] 07 [04-12] 11 [07-17] 11 [07-17]
Cadre dirigeant et profession intermeacutediaire
970 10 [07-15] 14 [09-20] 13 [09-18] 15 [11-22]
Employeacutee 3202 10 [07-12] 11 [08-14] 13 [10-16] 13 [10-17]Ouvriegravere 1592 10 [07-13] 10 [07-13] 11 [08-15] 10 [08-14]Inactive 2637 1 1 1 1
Indicateur de preacutecariteacute Preacutecariteacute pendant lrsquoenfance 567 14 [09-22] 13 [08-21] 18 [13-25] 17 [12-24]
Pas de preacutecariteacute 9433 1 1 1 1
Statut fumeur des parents
Pegravere fumeur 6473 17 [13-21] 16 [13-19] 18 [15-22] 17 [14-21]Megravere fumeur 826 10 [07-14] 09 [07-13] 14 [11-18] 14 [10-18]
Niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute
Primaire 1872 28 [19-41] 17 [11-25]Premier cycle 3263 29 [22-38] 22 [17-28]Second cycle 1672 21 [16-29] 17 [13-22]Eacutetudes supeacuterieures au baccalaureacuteat 3193 1 1
Effectifs 5 256 2 173 3 083
Proportion de fumeurs 2597 3069 2264
Odds-ratio ajusteacute par lrsquoacircge Intervalle de confiance agrave 95Lecture Parmi les personnes enquecircteacutees dans lrsquoenquecircte ESPS 2006 854 avaient un pegravere qui eacutetait artisan ou commerccedilant Chez les hommes ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant ont 15 fois plus de risques drsquoecirctre fumeurs au moment de lrsquoenquecircte que ceux dont le pegravere eacutetait cadre ou profession intermeacutediaire (modegravele 2)
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foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
Retrouvez ce numeacutero ainsi que les archives du Bulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire sur httpwwwinvssantefrBEH
La publication drsquoun article dans le BEH nrsquoempecircche pas sa publication ailleurs Les articles sont publieacutes sous la seule responsabiliteacute de leur(s) auteur(s) et peuvent ecirctre reproduits sans copyright avec citation exacte de la source
sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
BEH 8-9 8 mars 201198
foyer que chez celles qui travaillaient agrave lrsquoexception des agricultrices chez qui ce risque est encore plus reacuteduitp Parmi les autres professions on nrsquoobserve aucune diffeacuterence lieacutee agrave la qualification de lrsquoemploip Par ailleurs le tabagisme a connu une eacutevolution inverse au cours du temps chez les hommes et les femmes ce risque eacutetant plus freacutequent dans les geacuteneacute-rations anciennes pour les hommes alors qursquoil est plus freacutequent dans les jeunes geacuteneacuterations chez les femmespParmi la geacuteneacuteration des enquecircteacutes 307 des hommes et 226 des femmes ont deacuteclareacute fumer de faccedilon habituellep Les reacutesultats du tableau 2 mon-trent que le risque des descendants drsquoecirctre fumeur est tregraves diffeacuterencieacute selon les caracteacuteristiques de leurs ascendants (tableau 2)pLe tabagisme du descendant est tout drsquoabord forte-ment influenceacute par le tabagisme de ses parentsp Cette association reste largement significative apregraves ajustement par le niveau drsquoeacutetudes du descendantp Avoir un pegravere qui eacutetait fumeur augmente ainsi le risque pour lrsquoenquecircteacute drsquoecirctre eacutegalement fumeur chez les hommes comme chez les femmes (odds ratios compris entre 17 et 18)p Le tabagisme de la megravere augmente eacutegalement ce risque dans les mecircmes proportions mais chez les femmes seulementp Le tabagisme est par ailleurs fortement associeacute au milieu social drsquooriginep Le risque drsquoecirctre fumeur est plus eacuteleveacute chez les personnes dont le pegravere eacutetait ouvrier plutocirct que cadre ou exerccedilait une profession intermeacutediaire (OR=15 et 13 respectivement chez les hommes et les femmes) et chez les hommes seulement chez ceux dont le pegravere eacutetait artisan ou commerccedilant (OR=15)p Pour les femmes le taba-gisme est en outre plus freacutequent chez celles qui ont connu un eacutepisode de preacutecariteacute dans lrsquoenfance (OR=18) et est associeacute agrave la profession de la megraverep Le tabagisme est plus freacutequent chez les femmes dont la megravere eacutetait employeacutee (OR=13) que chez celles dont la megravere eacutetait inactive et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pLrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes de lrsquoenquecircteacute reacuteduit consideacuterablement lrsquoassociation entre la pro-fession du pegravere et le tabagisme seul lrsquoeffet protec-teur associeacute agrave avoir eu un pegravere agriculteur restant significatif chez les hommesp Lrsquoassociation entre le tabagisme et la profession de la megravere est au contraire renforceacutee chez les femmesp Ainsi apregraves
prise en compte du niveau drsquoeacuteducation de lrsquoenquecircteacute le risque drsquoecirctre fumeuse apparaicirct plus eacuteleveacute chez les femmes dont la megravere occupait un emploi quali-fieacute que chez celles dont la megravere eacutetait au foyer (OR=15 et 13 respectivement pour les megraveres cadres ou professions intermeacutediaires et employeacutees) et au contraire reacuteduit chez celles dont la megravere eacutetait agricultrice (OR=05)pEnfin le tabagisme est fortement associeacute au niveau drsquoeacuteducation du descendant celui-ci eacutetant moins freacutequent parmi les personnes ayant un niveau drsquoeacutetude supeacuterieur au baccalaureacuteatp
Discussion-conclusion
Agrave partir drsquoun ensemble de donneacutees originales ren-seigneacutees pour la population geacuteneacuterale cette analyse met en eacutevidence une influence agrave long terme du milieu drsquoorigine sur le tabagisme participant agrave la transmission des ineacutegaliteacutes de santeacute entre les geacuteneacuterationsp Ces reacutesultats vont tout drsquoabord agrave lrsquoappui de lrsquoexis-tence drsquoune transmission des comportements lieacutes agrave la santeacute les enfants de fumeurs ayant plus de risque drsquoecirctre fumeurs eux-mecircmesp Cette analyse souligne ensuite lrsquoimportance des effets de genre les carac-teacuteristiques de la megravere ayant une influence sur le tabagisme des femmes seulementp Ces reacutesultats confirment enfin un effet agrave long terme du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme le tabagisme eacutetant globalement plus freacutequent chez les personnes issues drsquoun milieu deacutefavoriseacute et moins freacutequent chez les enfants drsquoagriculteursp Ce constat est toutefois le reflet de deux effets compleacutementairesp Lrsquoinfluence du milieu social drsquoorigine sur le tabagisme srsquoexplique tout drsquoabord par un effet indirect passant par la deacutetermination du niveau drsquoeacuteducation du descendant qui influence agrave son tour le tabagismep Ce premier effet explique lrsquoessentiel de la surpreacutevalence du tabagisme chez les enfants drsquoouvriersp Lrsquoajustement par le niveau drsquoeacutetudes met ensuite en eacutevidence lrsquoexistence drsquoun effet direct du milieu social drsquoorigine sur le tabagismep Les reacutesultats montrent ainsi un risque reacuteduit de tabagisme chez les enfants drsquoagri-culteurs et parmi les femmes un risque plus impor-tant non seulement chez celles qui ont connu des eacutepisodes de preacutecariteacute durant leur enfance mais eacutega-lement chez celles dont la megravere occupait un emploi qualifieacutep Ce dernier reacutesultat est coheacuterent avec la distribution sociale du tabagisme observeacutee chez les
megraveres (tableau 1) pour lesquelles le tabagisme eacutetait plus freacutequent chez les actives et notamment celles qui occupaient des emplois de cadres et de profes-sions intermeacutediairesp Par ailleurs une eacutetude preacuteceacute-dente a montreacute un risque plus eacuteleveacute drsquoinitiation tabagique chez les enfants de milieux favoriseacutes en France [5] mais sans prendre en compte les diffeacute-rences de genrep Ces reacutesultats appellent donc de futures recherches sur les politiques de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave mettre en œuvre aupregraves des parents agrave risque et des milieux les plus modestes ou de leurs enfants afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes des chances en santeacute en compleacutement drsquointerventions visant agrave ameacuteliorer lrsquoeacutegaliteacute des chances agrave lrsquoeacutecole etou plus globalement les conditions de viep
Reacutefeacuterences
[1] Melchior M Berkman LF Kawachi I Krieger N Zins M Bonenfant S et alp Lifelong socioeconomic trajectory and premature mortality (35-65 years) in France findings from the GAZEL Cohort Studyp J Epidemiol Community Healthp 200660(11)937-44p[2] Trannoy A Tubeuf S Jusot F Devaux Mp Inequality in opportunities in health in France a first passp Health Econp 201019(8)921-38p[3] Cambois E Jusot Fp Contribution of lifelong adverse experiences to social health inequalities findings from a population survey in Francep Eur J Public Healthp 2010(sous presse)p[4] Jefferis BJ Power C Graham H Manor Op Effects of childhood socioeconomic circumstances on persistent smokingp Am J Public Healthp 200494(2)279-85p[5] Etileacute Fp Modes de vie et santeacute des jeunesp In Cohen Dp Une jeunesse difficilep Portrait eacuteconomique et social de la jeunesse franccedilaisep Paris Eacuteditions Rue drsquoUlm Presses de lrsquoENSp 2007p ppp 191-235p[6] Melchior Mp Moffitt TpEp Milne BpJp Poulton Rp Caspi Ap Why do children from socioeconomically disadvan-taged families suffer from poor health when they reach adulthood A life-course studyp Am J Epidemiolp 2007166966ndash74p[7] Rosa-Dias Pp Inequality of opportunity in health evi-dence from the UK cohort studyp Health Econp 200918(9)1057-74p[8] Goumlhlmann S Schmidt CM Tauchmann Hp Smoking initiation in Germany the role of intergenerational trans-missionp Health Econp 201019(2)227-42p[9] Mackenbach JP Stirbu I Roskam AJ Schaap MM Menvielle G Leinsalu M et alp European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Healthp Socio-economic inequalities in health in 22 European countriesp N Engl J Medp 2008358(23)2468-81p[10] Allonier C Dourgnon P Rochereau Tp LrsquoEnquecircte Santeacute Protection Sociale 2006 un panel pour lrsquoanalyse des politiques de santeacute la santeacute publique et la recherche en eacuteconomie de la santeacutep Questions drsquoEacuteconomie de la Santeacute 2008(131)p
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Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
Retrouvez ce numeacutero ainsi que les archives du Bulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire sur httpwwwinvssantefrBEH
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sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
BEH 8-9 8 mars 2011 99
Ineacutegaliteacutes sociales de santeacute propositions du Haut Conseil de la santeacute publique pour la prochaine loi de santeacute publiqueThierry Lang (langcictfr)
Universiteacute Paul Sabatier Inserm UMR 1027 Toulouse France
Socioeconomic inequalities in health proposals from the Haut Conseil de la Santeacute Publique for the next Public Health Law
Les propositions du Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) aux pouvoirs publics preacutesenteacutees dans un rapport remis en deacutecembre 20091 visent agrave ndash eacutelargir la probleacutematique des ineacutegaliteacutes sociales
de santeacute (ISS) au gradient qui traverse la socieacuteteacute dans son ensemble sans pour autant occulter lrsquoimpor tance des efforts speacutecifiques en direction des populations en situation de preacutecariteacute exclues ou marginaliseacutees
ndash souligner le rocircle majeur des deacuteterminants socio-eacuteconomiques sur la santeacute tout en rappelant les enjeux lieacutes agrave lrsquoimpact des eacutevolutions du systegraveme de soins sur les ISSpCertaines propositions sont formuleacutees en termes drsquoobjectifs de santeacute publique agrave inseacuterer explicitement dans la prochaine loi de santeacute publiquep Drsquoautres portent sur un processus de reacuteforme des politiques publiques afin de prendre en compte la reacuteduction des ISSp Parmi les recommandations nous souli-gnons celles en rapport avec les aspects drsquoinforma-tion sanitaire et de surveillance eacutepideacutemiologiquep
Se fixer des objectifs explicites
Le HCSP propose drsquoinscrire dans la prochaine loi de santeacute publique lrsquoobjectif explicite de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales et territoriales de santeacute en reacutedui-sant le gradient social et territorial des eacutetats de santeacute en agissant sur lrsquoensemble des deacuteterminants de la santeacute et en reacuteduisant les obstacles financiers agrave lrsquoaccegraves aux soinsp Les indicateurs de suivi proposeacutes par cateacutegorie socio-eacuteconomique devraient concerner lrsquoespeacuterance de vie avec et sans incapaciteacute la mortaliteacute preacute-matureacutee (avant 65 ans) et le renoncement aux soins pour raison financiegraverepCes indicateurs ne reflegraveteront les eacutevolutions des ISS que sur le moyen et le long termep Ils ne se conccediloivent que compleacuteteacutes drsquoindicateurs plus fins et plus sensibles au changement facteurs de risque indicateurs intermeacutediaires ou de proceacutedures domaines pathologiques susceptibles drsquoeacutevoluer rapidementhellipLe HCSP recommande drsquointeacutegrer les ISS dans le suivi des objectifs et des indicateurs deacutefinis par laquo theacutema-tiques de santeacute raquo inscrits dans la loi de santeacute publiquep
1 Les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sortir de la fataliteacutep Rapport du Haut Conseil de la santeacute publique deacutecembre 2009p Disponible sur httpwwwphcsppfr
Ces indicateurs ne sont actuellement pas tous dis-ponibles et neacutecessitent une eacutevolution du dispositif statistique franccedilaisp
Se donner les moyens de mesurer les eacutevolutions en deacuteveloppant un systegraveme de surveillance sur les ineacutegaliteacutes de santeacute et drsquoaccegraves aux soins systeacutematique reacutegulier pertinent au niveau territorial
Vers un systegraveme de surveillance reacutegulierLa connaissance des ISS en France relegraveve drsquoeacutetudes et de travaux de recherche qui nrsquoont pas de carac-tegravere reacutegulier ni systeacutematiquep Il est agrave preacutesent indis-pensable de produire de faccedilon systeacutematique des informations sur lrsquoeacutetat des ISS ainsi que sur les deacuteterminants de santeacute qui permettent drsquoexpliquer leurs eacutevolutions (emploi travail eacuteducation habitathellip)p Le HCSP souhaite ainsi la mise en place drsquoune pro-duction reacuteguliegravere annuelle de donneacutees statistiques en matiegravere drsquoISSpIl est eacutegalement proposeacute de publier de faccedilon reacuteguliegravere au minimum tous les cinq ans un rapport de synthegravese des donneacutees disponibles sur les ISSpIl srsquoagit en particulier de bull modifier les certificats de deacutecegraves du CeacutepiDc de lrsquoInserm en reacuteintroduisant les donneacutees sur la cateacute-gorie socioprofessionnelle quel que soit lrsquoacircge au deacutecegraves bull pouvoir utiliser de nouveau lrsquoEacutechantillon deacutemo-graphique permanent de lrsquoInsee dont les donneacutees ne sont plus accessibles aux chercheurs pour des raisons juridiques drsquoaccegraves aux donneacutees person-nelles bull enrichir le contenu des sources de donneacutees sur les ISS ndash en deacuteveloppant les appariements de bases de
donneacutees ndash en deacuteveloppant le geacuteocodage des grandes bases
de donneacutees administratives ndash en introduisant des donneacutees de santeacute dans les
enquecirctes eacuteconomiques et sociales ndash en proposant un module laquo social raquo agrave inseacuterer
systeacutematiquement dans les enquecirctesp
Vers un systegraveme coheacuterent de production de donneacutees locales territoriales reacutegionales et nationales Dispariteacutes territoriales et sociales sont eacutetroitement lieacuteesp Le HCSP recommande donc de favoriser la production de donneacutees agrave un niveau geacuteographique fin et de deacutevelopper un indicateur de deacuteprivation pour suivre le lien entre deacuteveloppement territorial et santeacutep Il est en outre neacutecessaire drsquoassurer une coordination des mesures de donneacutees reacutegionales pour assurer la coheacuterence nationale et les compa-raisons dans le temps et dans lrsquoespacep
Vers des indicateurs de mesure de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soinsLe deacutebat sur lrsquoaccegraves aux soins neacutecessite de diffeacuteren-cier ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves primaire raquo crsquoest agrave dire le premier contact avec le systegraveme de soins et ce qui relegraveve de lrsquolaquo accegraves secondaire raquo agrave savoir la maniegravere dont se deacuteroulent les soins apregraves un premier contactp Sont proposeacutes les indicateurs suivants
ndash pour lrsquoaccegraves primaire niveau des renoncements aux soins et deacutelai drsquoaccegraves agrave certains actes techniques accessibles au niveau reacutegional ou territorial
ndash pour lrsquoaccegraves secondaire aux soins indicateurs teacutemoignant de la prise en charge eacutequitable des patients qui srsquoadressent aux institutions et en meacutedecine ambulatoire suivie de la reacutealisation des actes de preacutevention ineacutegalitairement reacutepartis socialementp
Mettre en place des interventions et des politiques publiques
Prenant acte de la multipliciteacute des deacuteterminants sociaux de la santeacute et de leur impact tout au long de la vie des individus avec les conseacutequences agrave long terme que vont deacuteterminer les expositions dans lrsquoenfance le HCSP recommande de deacutevelopper et drsquoeacutevaluer lrsquoimpact a priori des politiques inter-sectorielles sur la santeacute et les ISS tant au niveau national qursquoau niveau territorial et drsquoarticuler les politiques de long moyen terme et de laquo rattra-page raquop Concernant les conseacutequences agrave long terme le HCSP recommande de mettre en place des poli-tiques publiques qui visent agrave reacuteduire les ineacutegaliteacutes
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
Retrouvez ce numeacutero ainsi que les archives du Bulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire sur httpwwwinvssantefrBEH
La publication drsquoun article dans le BEH nrsquoempecircche pas sa publication ailleurs Les articles sont publieacutes sous la seule responsabiliteacute de leur(s) auteur(s) et peuvent ecirctre reproduits sans copyright avec citation exacte de la source
sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
Directrice de la publication Dr Franccediloise Weber directrice geacuteneacuterale de lrsquoInVSReacutedactrice en chef Judith Benrekassa InVS redactionBEHinvspsantepfrReacutedactrice en chef adjointe Valeacuterie Henry InVS redactionBEHinvspsan tepfrSecreacutetaires de reacutedaction Laetitia Gouffeacute-Benadiba Farida MihoubComiteacute de reacutedaction Dr Sabine Abitbol meacutedecin geacuteneacuteraliste Dr Thierry Ancelle Faculteacute de meacutedecine Paris V Dr Pierre-Yves Bello Direction geacuteneacuterale de la santeacute InVS Dr Christine Chan-Chee InVS Dr Sandrine Danet Drees Dr Anne Gallay InVS Dr Bertrand Gagniegravere Cire Ouest Anabelle Gilg Soit Ilg InVS Dr Isabelle GremyORS Icircle-de-France Philippe Guilbert Inpes Dr Rachel Haus-Cheymol Service de santeacute des Armeacutees Marie Jauffret-Roustide InVS Eacuteric Jougla Inserm CeacutepiDc Dr Nathalie Jourdan-Da Silva InVS Dr Bruno Morel ARS Rhocircne-Alpes Dr Valeacuterie Schwoebel Cire Midi-Pyreacuteneacutees Dr Sandra Sinno-Tellier InVS Heacutelegravene Therre InVSpNdeg AIP AIP0001392 - Ndeg INPI 00 300 1836 - ISSN 0245-7466
Diffusion Abonnements Alternatives Eacuteconomiques12 rue du Cap Vert - 21800 QueacutetignyTeacutelp 03 80 48 95 36Fax 03 80 48 10 34Courriel ddoreyalternatives-economiquespfrInstitut de veille sanitaire - Site Internet httpwwwinvssantefrImprimerie Bialec95 boulevard drsquoAustrasie - 54000 Nancy
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La publication drsquoun article dans le BEH nrsquoempecircche pas sa publication ailleurs Les articles sont publieacutes sous la seule responsabiliteacute de leur(s) auteur(s) et peuvent ecirctre reproduits sans copyright avec citation exacte de la source
sociales des deacuteterminants de la santeacute et leurs conseacute-quences particuliegraverement aupregraves des enfants et des jeunes accegraves agrave lrsquoeacuteducation et agrave lrsquoeacutecole travail emploi transport habitat environnement pauvreteacute citoyenneteacutep
Le rapport de la Commission de lrsquoOMS sur les deacuteter-minants sociaux2 souligne la neacutecessiteacute pour les systegravemes de santeacute drsquoecirctre proactifsp Le systegraveme fran-ccedilais reacutepond encore tregraves largement agrave une logique drsquooffrep Le HCSP recommande de deacutevelopper la res-ponsabiliteacute des institutions du systegraveme de soins et des soignants vis-agrave-vis de la populationp Il propose les mesures suivantes inscrire la reacuteduction des ISS dans les missions des directeurs des Agences reacutegio-nales de santeacute inscrire les interventions et la mise en place drsquoindicateurs de suivi de lrsquoaccegraves primaire et secondaire aux soins parmi les eacuteleacutements de cer-
2 Combler le fosseacute en une geacuteneacuteration instaurer lrsquoeacutequiteacute en santeacute en agissant sur les deacuteterminants sociaux de la santeacutep Rapport final de la Commission des Deacuteterminants sociaux de la Santeacutep Genegraveve OMS 2009 246 pp
tification des eacutetablissements de santeacute inscrire lrsquoobjectif de reacuteduction des ISS dans le processus de contractualisation drsquoameacutelioration des pratiques avec les meacutedecins geacuteneacuteralistes et enfin suivre les conseacute-quences des eacutevolutions du financement des deacutepenses de santeacute sur lrsquoaccegraves aux soins et la santeacutep
Accroicirctre certains efforts en recherche
Le HCSP recommande de favoriser la recherche notamment interdisciplinaire
ndash sur les meacutethodes drsquoeacutevaluation des interventions visant agrave reacuteduire les ISS ndash sur le deacuteveloppement des eacutevaluations drsquoimpact
a priori ndash sur les causes et les meacutecanismes des ISS en valo-
risant une approche par deacuteterminants sociaux de la santeacute plus que par maladies ndash et enfin de mieux connaicirctre les facteurs de dis-
crimination dans lrsquoaccegraves aux soins afin de faire respecter lrsquoaccegraves effectif aux soins pour tousp
Concreacutetiser la volonteacute de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute
Le HCSP recommande drsquoinseacuterer la France dans les travaux internationaux sur les ISS de former les professionnels de santeacute et les usagers aux deacutetermi-nants sociaux de la santeacute de mettre en place un centre drsquoexpertise et de coordination des initiatives visant agrave ameacuteliorer la reacuteduction des ISS en France et enfin drsquointroduire la reacuteduction des ISS au cœur du deacuteveloppement durable des territoiresp
Composition du groupe de travail du HCSP agrave lrsquoorigine de ces recommandations
Thierry Lang (Preacutesident)Geacuterard Badeyan Isabelle GreacutemyChantal Cases Virginie Halley des FontainesPierre Chauvin Eric JouglaMarc Duriez Lucile Olier
