LE COUPLE INSULINO-SÉCRÉTION/INSULINO-SENSIBILITÉ DANS …¨te-roné… · La glycémie à jeun normale est en dessous de 1,10g/L. Le diabète se définit sur le plan biologique

NUTRITION - Le couple insulino-sécrétion/insulino-sensibilité dans le diabète : physiopathologie et bases de traitement du diabète de type 2

21 Mars 2014GUERRINI Serena L2NutritionProfesseur Denis RACCAHRelecteur 48 pages

LE COUPLE INSULINO-SÉCRÉTION/INSULINO-SENSIBILITÉ DANS LE DIABÈTE : PHYSIOPATHOLOGIE ET BASES DE TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 2

A. Définition du diabète

La glycémie à jeun normale est en dessous de 1,10g/L.

Le diabète se définit sur le plan biologique par l'hyperglycémie. L'hyperglycémie correspond à une augmentation de la concentration du glucose dans le sang.

La 1ère définition se porte sur la glycémie à jeun (c'est-à-dire plus de 8heures après la dernière prise du repas) : si la glycémie est au dessus 1,26 g/L à deux reprises on considère qu'il y a un diabète (il faut toujours valider le résultat, et faire le test vraiment à jeun sinon cela est non valable). La glycémie à jeun est un critère très fiable, c'est la définition la plus largement utilisée.

La 2ème définition est basée sur la mesure de la glycémie deux heures après hyperglycémie provoquée par voie orale (HPO) : on donne au patient 75g de glucose quelque soit taille/poids/âge ingéré par voie orale. On mesure la glycémie avant l'administration et 2 heures après. Si on retrouve une glycémie au dessus de 2g/L alors on considère qu'il y a un diabète.

La 3ème définition concerne la mesure de la glycémie dans n'importe quelle situation. Si cette mesure est au dessus de 2g/L on considère qu'il y a un diabète. Ex de situations : bilan pré-opératoire, aux urgences, bilan systémique … Quand on a une tolérance au glucose normale on ne dépasse JAMAIS 2g/L quelque soit la situation.

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Plan

A. Définition du diabète

B. Classification des diabètes I. Le diabète primaire II. Le diabète secondaireIII. Le diabète gestationnel

C. Le diabète de type 2 I. Physiopathologie II. Bases du traitement


Entre 1,10g/L et 1,26g/L il existe une catégorie de patient non diabétique mais non normaux en terme de tolérance au glucose : on parle d'hyperglycémie à jeun modérée qui peut être considérée comme un stade pré-diabétique.Quand on analyse des glycémies chez des gens atteints de diabète si on fait l'historique de leur glycémie : le diabète pourrait être diagnostiqué avant.

Les critères d'HPO normaux sont : une glycémie en dessous de 1,40g/L deux heures après l'HPO. Les patients dont la glycémie est entre 1,40g/L et 2,00g/L ne sont ni diabétiques ni normaux : on parle d'intolérance au glucose.

!!!! Il faut bien faire attention à distinguer intolérance au glucose et hyperglycémie à jeun modérée !!!!

L'homéostasie glycémique est très stricte, très finement régulée donc tout taux anormal doit nous alerter et on doit penser à la possibilité d'un diabète.

B. Classification des diabètes

Ce n'est pas LE diabète mais LES diabètes définis selon la physiopathologie. Cependant la conséquence est toujours la même : l'hyperglycémie. Il existe donc une classification qui distingue deux choses :

– diabète primaire = pas de pathologie originelle qui a pour conséquence un diabète– diabète secondaire = pathologie qui a pour conséquence un diabète

I. Le diabète primaire

Définition : Il n'y a pas de pathologie originelle qui a pour conséquence un diabète.Ce sont les plus fréquents, ils comportent les diabètes de type 1 (10 à 15% de prévalence) et de type 2 (85 à 90% de prévalence).

a) Diabète de type 1 ce n'est pas vraiment l'objet du cours

Concerne à peu près 150 000 à 200 000 patients.Le diabète de type 1 est le plus connu en terme d'impact. Il touche les personnes jeunes (17 ans). Il se

caractérise par une destruction des cellules ß des îlots de Langherans pancréatiques qui sont les seules cellules à exprimer le gène de l'insuline. Un mécanisme détruit ces cellules ce qui crée une insulinopénie absolue. On l'appelait avant diabète insulino-dépendant mais plus maintenant. Le traitement est dans 90% des cas l'insuline mais parfois il y a des modes évolutifs très lents et à ce moment là il peut être traité par anti-diabétique oraux.

Le mécanisme de destruction le plus fréquent est le mécanisme d'auto-immunité (stigmate d'auto-immunité), on parle de diabète de type 1a. Il y a un autre mécanisme : l'iodiopathique => on ne trouve pas d'AC dirigés contre le pancréas (la cause est inconnue), on parle de diabète de type 1b.

Le diabète de type 1 possède un côté spectaculaire par rapport au profil.

b) Diabète de type 2

Il représente la majorité des diabètes primaires 4 millions de patients recensés par la sécurité sociale et certains ignorent le diagnostic. Il est plus complexe sur le plan physiopathologique. Il peut évoluer au début pendant quelque temps voir même assez longtemps insidieusement.

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II. Le diabète secondaire

Définition : Ils apparaissent en conséquence d'une maladie.Toute les pancréatopathies (pancréatite aiguë ou chronique, cancer du pancréas, chirurgie,

hémochromatose, médicaments (corticoïdes)) peuvent donner un diabète.

L'hémochromatose est une surcharge en fer qui peut gêner le fonctionnement du pancréas.

Les diabètes secondaires à des médicaments se manifestent souvent car les patients possédaient déjà un terrain le traitement n'est alors qu'un révélateur.

Les maladies endocriniennes peuvent donner un diabète : hypercorticisme (cortisol), acromégalie (GH), phéochromocytome (Adrénaline, Noradrénaline). Toutes ces hormones (cortisol, GH, adrénaline, noradrénaline) sécrétées en excès sont des hormones hyperglycémiantes. Le traitement de la maladie primaire traite le diabète.

Le diabète insipide (maladie endocrinienne) a une origine post-hypophysaire . Il se caractérise par un problème d'hormone antidiurétique (ocytocine) : il n'y a plus d'hormone antidiurétique ce qui crée des diurèses accélérées. Or diabète veut dire « fuite » en grec (fuite urinaire de sucre) donc c'est pour cela qu'il y a une confusion mais là il s'agit d'une fuite d'eau.

Pré-test :Un diabète après pancréatectomie totale est-il un diabète de type 1 ? Non !! c'est un diabète secondaire

à une pancréatectomie insulino-traité (Attention à toujours séparer physiopathologie et traitement !!!!!! ) Concernant un diabète de type 2 qui est évolutif pour lequel on doit donner à un moment donné de

l'insuline : est-ce que ce diabète est devenu de type 1 ? => En aucun cas un diabète ne peut changer de physiopathologie !! il est classé du début à la fin, seul le traitement peu changer !!!!!!!!!!!!! !!!! On ne peut jamais dire qu'un diabète de type 2 devient un diabète de type 1 !!!!Un patient qui a un diabète de type 1 ne peut pas avoir de diabète de type 2.

III. Le diabète gestationnel

Le diabète gestationnel est un diabète qui ne survient qu'à l'occasion d'une grossesse donc ne concerne que la femme et disparaît à la fin de la grossesse.

Il peut rester un facteur de risque de diabète de type 2 ultérieur.

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C. Le diabète de type 2

C'est un véritable problème de santé publique.

Facteurs de risque de Type 2 : – surpoids ou obésité– âge– diabète gestationnel– sédentarité – hérédité maladie extrêmement héréditaire

I. Physiopathologie

a) Insulino-résistance +++++

Le premier facteur physiopathologique est l'insulino-résistance. Elle ne peut pas expliquer à elle seule l'hyperglycémie mais fait le lit du diabète.

L'Insulino-résistance est la diminution de l'efficacité de l'insuline. L'insuline doit se lier à un récepteur sur la membrane des cellules pour que le glucose soit utilisé par la cellule, elle est un facteur d'utilisation du glucose pour le muscle, le foie et le tissus adipeux. Pour qu'un muscle consomme du glucose comme carburant énergétique il faut de l'insuline sinon le muscle voit stagner le glucose dans le milieu extra-cellulaire mais ne peut pas l'utiliser.

Un muscle devient résistant à l'insuline si par exemple : il y a un problème au niveau du récepteur mutation du récepteur à l'insuline ou alors défaillance de la signalisation cellulaire après la liaison de l'insuline.

L'accumulation du glucose non utilisé fait entrer l'organisme dans un cercle vicieux : plus il y a du glucose plus on est résistant à cause de phénomène de rétro-contrôle.

Quand on est en surpoids /obèse et sédentaire on est résistant à l'insuline. Quelqu'un qui a un excès de graisse abdominale viscérale abdominale profonde , et qui est sédentaire, il faut savoir qu'il est à 100% résistant à l'insuline si on faisait des tests de sensibilité à l'insuline musculaire on trouverait une résistance. La résistance à l'insuline est un facteur d’environnement. Ce phénotype personne en surpoids avec sédentarité conduit dans 100% des cas à un statut d'insulino-résistance. NB : Si cette personne perd la graisse viscérale ou fait une activité physique modérée elle peut récupérer une sensibilité à l'insuline normale.

Est-ce que toute ces personnes sont diabétiques ? NON => il faut donc d'autres facteurs physiopathologiques pour expliquer le diabète de type 2.

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b) Anomalies de la cellules ß (insulino-sécrétion)

= anomalie du pancréas endocrine qui touche au niveau des îlots de Langhérans le sous-type ß (seule cellule à pouvoir exprimer les gènes de l'insuline).

Dans le diabète de type 2 il y a une maladie ß-pancréatique qui est une apoptose ß cellulaire : mort cellulaire programmée progressive qui crée une anomalie de la cellule ß. Au cours de l'évolution du diabète de type 2 il y a aussi des anomalies d'insulino-sécrétion.

L'insulino-résistance entraîne que la cellule ß normale, pour compenser, produit plus d'insuline. La majorité des insulino-résistants ont une cellule ß normale ce qui fait que tous les insulino-résistants n'ont pas un diabète de type 2. Mais si il y a un facteur génétique qui entraîne une apoptose, à un moment donné les cellules ß ne peuvent plus compenser l'insulino-résistance, il y a alors une insulinopénie et la glycémie est modifiée.Donc l'insulino-résistance ne peut pas expliquer à elle seule le diabète de type 2 il faut le facteur génétique de prédisposition.

L'Insulino-résistance et l'anomalie de l'insulino-sécrétion sont des facteurs primordiaux et les plus connus. Mais il en existe d'autres.

c) Anomalie de la cellule alpha (glucagon)

= anomalie dans les cellules de Langherans des cellules alpha qui synthétisent le glucagon qui est une hormone hyperglycémiante.

Donc, dans le diabète de type 2 il y a aussi une anomalie de la cellule alpha (pas une apoptose, pas de diminution de masse) : il s'agit d'un défaut de sensibilité de la cellule alpha au glucose.

Quand on mange un repas avec des glucides, pour que la glycémie soit maintenue constante il doit y avoir une sécrétion d'insuline (stimulation des cellules ß) ET il y a une inhibition du glucagon. Le glucose lui-même qui se présente dans la circulation sanguine va être le principal facteur de la régulation de sa propre concentration puisque c'est lui qui génère la stimulation et l'inhibition : il y a des capteurs du glucose dans les cellules alpha et ß qui appréhendent la glycémie ambiante.

Chez le diabétique de type 2, le même repas induit une diminution de la réponse insulinique (cellule ß anormale) ET une non inhibition du glucagon (la cellule alpha ne se comporte plus comme un glucose sensor). La réponse à un même repas n'est donc pas normal du coup la glycémie post-pandriale est trop haute.

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1= Sujet diabétique de type 22= Sujet normalA= InsulineB= Glucagon

- glycémie à jeun normale = 1g/L- On donne une repas à un individu normal : la glycémie monte très peu même pas au dessus de 1,10g/L.- Chez un diabétique de type 2 : il part déjà d'une glycémie à jeun anormale (ex : 1,80g/L), on lui fait prendre le même repas => la glycémie monte très haut puis a du mal à revenir à la normale et ne revient même pas à la normale- au niveau de la réponse hormonale : individu normal => l'insuline suit la courbe de la glycémie et le glucagon est complètement inhibé diabétique de type 2 => insuline défaillante ça monte mais pas beaucoup + glucagon presque pas inhibé

d) Anomalie de la voies des incrétines

Il s'agit d'une voie physiologique qui met en œuvre des hormones intestinales :– GLP-1 = glucagone like peptide one– GIP = glucose insulinotropic peptide

Quand on fait un repas avec des glucides il y a une libération du glucose et donc son augmentation dans le sang permet la régulation hormonale pour maintenir la glycémie mais il existe aussi une voie accessoire : la voie des incrétines. Ces hormones sont libérées en réponse au repas et jouent un rôle identique au glucose pour l'aider à maintenir l'homéostasie glycémique. Plus spécialement : GLP-1 inhibe le glucagon. Mais le glucose reste le facteur principale.

On parle de voie accessoire de renforcement (« incretos »= augmentation).

Dans le diabète de type 2 il y a une anomalie de la sécrétion et de l'action du GLP-1 diminué. La voie des incrétines est défaillante 4 ème facteur physiopathologique.

Le diabète de type 2 est très hétérogène, la physiopathologie est très hétérogène : plusieurs facteurs en

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même temps, ou que 2 … L’anomalie de la cellule ß est en plus évolutive donc un traitement jugé bon au jour J peut ne plus l'être quelque mois après.

Question : Un patient diabétique de type 2 qui de façon atypique n'est pas en surpoids ni obèse, poids quasiment normal, comment fait-on pour distinguer diabète de type 1 ou de type 2 ? :

– on cherche les AC anti-îlots de Langherans favorables au diabète de type 1a– on s’intéresse à l'âge le diabète de type 1 est plus précoce, le diabète de type 2 survient plutôt après la

quarantaine – on cherche le taux d'insuline en dosant le peptide C mais pas de dosage du glucagon – on cherche les antécédents familiaux dirige vers le diabète de type 2 de poids normal

II. Bases du traitement

a) Lutte contre l'insulino-résistance

MESURES D'HYGIÈNE DE VIEIl faut conseiller d'avoir une activité physique régulière : un muscle entraîné redevient plus sensible à

l'insuline. Il faut aussi chercher à perdre de la graisse viscérale pour cela il faut donner une rééducation diététique au patient très efficace au début, peut parfois éviter le traitement.Si ces mesures ne suffisent pas ou si le patient ne veux pas appliquer ces mesures on passe au traitement.

METFORMINEIl s'agit d'un anti-diabétique oral qui améliore la sensibilité à l'insuline en particulier du foie, c'est le

seul médicament insulino-sensibilisateur.

b) Lutte contre l'anomalie de la cellule ß

On emploie des médicaments qui stimulent l'insulino-sécrétion : – Sulfamides hypoglycémiants agissent directement sur la cellule ß– Glinides novonan, agissent directement sur la cellule ß– médicaments dits « incrétines » c'est-à-dire qui renforcent le GLP-1 un de ses rôles physiologiques

est de stimuler la sécrétion. Galvus, – injection d'insuline pour le diabète de type 2 qui devient insulino-requérent

les noms des médicaments ne sont là qu'à titre d'exemple.

c) Lutte contre l'anomalie de la cellule alpha et de la voie des incrétines

Il s'agit aussi des médicaments « incrétines », il y en a deux types :– oraux– injectables analogues du GLP-1

Comment savoir si le traitement est efficace (diabète bien équilibré) :– on mesure les paramètres de glycémie– on surveille aussi l'HbA1c = hémoglobine glyquée. C'est un paramètre sanguin rendu sous forme de

pourcentage = pourcentage de l'Hb totale glyquée c'est-à-dire avec une liaison au glucose. C'est un paramètre de contrôle glycémique sur environ 2 ou 3 mois avant la prise de sang. Normalement le pourcentage de HbA1c se situe entre 4 et 6%. L'objectif pour un bon contrôle du diabète est en dessous de 7%.

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RÉPONSES AUX QUESTIONS POSÉES À LA FIN DU COURS : Les seuls antagonistes du glucagon sur le plan thérapeutique sont les médicaments « incrétines ».On choisit le traitement en fonction de l'anomalie : ex : un patient diabétique de poids normal avec

diabète de type 2 : on ne va pas traiter l'insulino-résistance mais on va lutter contre l'anomalie de l'insulino-sécrétion.

Selon l’hétérogénéité de la présentation clinique du patient qui sous entend le facteur physiopathologique prédominant on choisi un angle d'attaque en sachant qu'il s'agit quand même d'une maladie évolutive donc il va y avoir surement des changements il faut l'expliquer au patient : possible escalade thérapeutique.

À mon Choupi <3 …..Vogliu à sonu di ghitarra davvi noveD'un qualcosa chì ci piglia è ci cumoveAncu à piumbà di sole o à timpestaU so nome serà sempre messu in testa

Ghjè un nome chì ci portaInseme à foriportaUna fede chì susteneU passatu è l'avvene

Ghjè issu nome chì cumandaChì cunsiglia, chì trasondaHà un galbu di signoraPannu biancu, testa mora

Sè vo'circate à sapè u perchè cumeCiò chì corre in le so vene cum'è un fiumeCosa hè chì cernigliuleghja ogni corePerchè si campa per ella, è po'si more

Ghjè un pugnu chì s'inzergaUn amore chì s'allargaUna pace chì caminaDiu vi salvi Regina

Sì ella ùn teme à nimuGhjè a prova chè no'simuChè no'simu a so paraNegra è bianca a bandera

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