le D D - Page d'Accueil ffc provenceffcprovence.com/ocp/2018/Licence_2018-V11-COMPLETE.pdf · auprès de l’assureur de mon choix, des garanties complémentaires « d’Accident

FDRATION FRANAISE

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FEDERATION FRANAISE DE CYCLISME Rserv au comit rgional Licence DEMANDE DE LICENCE CLUB 2018 NIP

Nouveau licenci Renouvellement de licence

Comit rgional Club

Nom Prnom

Adresse Code postal Ville

Tlphone Courriel

N(e) le, Nationalit Sexe

MODIFICATION COORDONNEES

Adresse Code postal Ville

Tlphone : Courriel

ARBITRE MODIFICATION

DIPLOME MODIFICATION

Rgional CHRONOMETREUR

ROUTE VELO COUCHE CYCLO-CROSS ACTIVITE PRINCIPALE

VTT DESCENTEVTT CROSS-COUNTRY VTT ENDURO

Type de licence Catgorie de licence 2018

Arbitres Comptition Encadrement Service Cyclisme pour Tous Licences professionnelles Jeune arbitre 14-18 ans 50 cole de vlo, BMX, arbitre club 63 Rgional/national 96 Fdral/national lite/ International 176 Animateur 373

1re catgorie 199 2e catgorie 159 3e catgorie 119 Juniors (17 et 18 ans) 86 Jeunes (5-16 ans) 50 Baby vlo (2-4 ans)15

63 Dirigeant Cadre technique Encadrement quipe de France Cadre technique Stayer

53 Signaleur Motard Sympathisant Chauffeur Personne vacataire

Pass'cyclisme open107 Pass'cyclisme 68 Pass'cyclosportive 55 Pass'sport nature 55 Pass'sport urbain 55 Pass'loisir 45

lite professionnel Direction cyclisme professionnel et organisateur world tour et HC Encadrement Service

Sous-catgorie de licence 2018 COMMENTAIRE imprim sur le Carton de licence

Licenci 51 Arbitre cole de vlo et bmx, jeune arbitre 28

Souhaitez-vous recevoir des offres commerciales de la part de la FFC

ABONNEMENT FRANCE CYCLISME non ou de ses partenaires oui oui non

Je reconnais avoir pris connaissance des engagements du licenci lis la prise de licence figurant sur le site de la FFC www.ffc.fr et m'engage y souscrire.

Je reconnais avoir pris connaissance des garanties d'assurance lies la licence ainsi que des possibilits de garanties complmentaires offertes par l'assureur (informations figurant la suite de ce document : Bulletin d'adhsion aux garanties complmentaires).

Important : l'assurance Individuelle Accident dont le cot est de 1.40 5 selon le type de licence (ce cot tant port la connaissance du demandeur par la Tarification officielle FFC 2018. Mise disposition par la FFC), n'est pas obligatoire. En cas de refus de souscription de cette garantie, cocher la case et adresser le prsent document votre club ; le licenci soussign demande expressment ne pas bnficier des garanties individuelles accidents (garanties de base et garanties complmentaire.

CERTIFICAT MEDICAL

Je soussign Docteur,

certifie avoir examin, ce jour, le demandeur

et n'avoir constat aucun signe clinique apparent de contre-indication la pratique du cyclisme de comptition.

Fait ,

Signature et cachet Le,

OU ATTESTATION j'atteste sur l'honneur tre en possession du questionnaire de sant, avoir pris connaissance des prconisations de la FFC ci-dessus et avoir renseign le questionnaire de sant (QS-SPORT cerfa n15699*01) qui m'a t remis par mon club, et/ou mis disposition sur le site de la FFC/comit rgional. J'atteste sur l'honneur avoir rpondu par la ngative toutes les rubriques du questionnaire sant et je reconnais expressment que les rponses apportes relvent de ma

Fait , responsabilit exclusive.

SignatureLe,

CERTIFICAT MEDICAL Licencis relevant du SMR Le mdecin fdral national/rgional soussign atteste que le demandeur, soumis au suivi mdical rglementaire, est titulaire d'un certificat mdical d'absence de contre-indication la pratique du cyclisme en comptition, comme le prvoit le rglement mdical de la FFC.

Fait , Le,

Signature et cachet

Signature du demandeur Autorisation des parents si le demandeur est mineur

Le club Le prsident soussign, certifie que la prsente

demande a t signe par le demandeur lui-mme (son identit ayant t vrifie au pralable)

LE PRESIDENT

Le comit rgional

Demande enregistre le*

Signature du demandeur Cachet du club et signature du Prsident

Loi informatique et libert : les informations recueillies dans le prsent document sont ncessaires au traitement de votre adhsion. Conformment la Loi 78-17 du 06/01/1978, vous pouvez demander tout moment communication et rectification ventuelle de toute information vous concernant qui figurerait dans tout fichier usage de la Compagnie, ses mandataires, r-assureurs et organisations professionnelles ainsi que ceux des intermdiaires. Ce droit peut tre exerc auprs de la Direction Gnrale de la FFC.

(*) attention : cette date est contractuelle pour l'assurance et correspond au dbut de la couverture de l'assur ( partir de 0 heure). NB : Ces renseignements sont destins la constitution d'un fichier informatis, pouvant donner lieu l'exercice du droit d'accs dans les conditions prvues par la loi n78.17 du 06.01.78 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts. Si vous ne souhaitez pas recevoir de propositions commerciales, merci de nous le faire savoir.

H F

Fdral

PISTE BMX

TRIAL

FREESTYLE CYCLISME EN SALLE POLO-VELO

http://www.ffc.fr/http:06.01.78

ADDITIF A LA DEMANDE DE LICENCE 2018

GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance, Sige Social : Immeuble Quai 33 - 33/34 quai de Dion-Bouton. CS 70001 - 92814 Puteaux Cedex Tl : 01 41 43 50 00. Tlcopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com. Socit par actions simplifie au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N FR 61311248637. Intermdiaire immatricul l'ORIAS sous le n 07 001 707 (http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrle de l'ACPR (Autorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution) 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9

Ce document est joindre la demande de licence et envoyer au club de votre choix. ATTENTION : AUCUNE DEMANDE DE LICENCE NE SERA TRAITEE SI LE PRESENT DOCUMENT NY EST PAS

ANNEXE, COMPLETE ET SIGNE (ARTICLE L321-4 DU CODE DU SPORT) Je soussign(e), Nom / Prnom du Licenci ............................................................................................................................................ Homme Femme - Nationalit : .............................................................................................................................. Date de naissance : ....................................................................................................................................................... Adresse : ....................................................................................................................................................................... Code postal: I__I__I__I__I__I Ville: .............................................................................................................................. ........................................... E-mail: ............................................................................................................................ Identit du reprsentant lgal pour les mineurs : .......................................................................................................... Signataire de la prsente Je ne dsire pas souscrire aux options complmentaires qui me sont proposes en plus de ma licence fdrale et qui octroie aux licencis des garanties suprieures la licence de base. Pour rappel les garanties assistance rapatriement prvues par la licence sont acquises lors de la participation aux manifestations sportives organises par la FFC, ses comits et clubs ou se droulant sous lgide de lUnion Cyclisme International (UCI). Par manifestation on entend les comptitions, les cyclosportives, les randonnes et les preuves dinitiation cyclistes. Les titulaires dune licence PassSport Nature, PassSport Urbain et PassLoisir sont couverts pour les usages prvus au titre de leur licence.

Je dsire souscrire aux options complmentaires :

Bronze : 20 TTC * Argent : 30 TTC * Or : 40 TTC* * dont 3 au titre de lextension assistance lentrainement Pour ce faire, jadresse le bulletin de souscription correspondant accompagn du rglement Gras Savoye Dpartement Sports et Evnements 33, quai de Dion Bouton CS 70001 92814 PUTEAUX Cedex.

Il est rappel que lusage priv et de loisirs non sportifs est exclu desdites garanties, sauf si ces usages sont prvus et autoriss par la licence. En sus des options ci-dessus jai la possibilit de demander lassureur fdral ltude de garanties spcifiques correspondant ma situation personnelle. Je certifie galement avoir pris connaissance que je peux avoir intrt souscrire, titre personnel et individuel et auprs de lassureur de mon choix, des garanties complmentaires dAccident Corporel ou Garantie dAccident de la Vie , ne comprenant pas dexclusion des sports cyclistes tant en entranement quen comptition. Je reconnais avoir reu et pris connaissance dun exemplaire des notices dinformations, rfrences Notice dinformations RC IA licencis FFC 2018 et Notice dinformations Assistance licencis FFC 2018 , faisant partie intgrante du formulaire de licence, ainsi que du bulletin dadhsion aux garanties complmentaires valant Conditions Particulires. Fait ............................................................. Le .................................................................. Signature du licenci ou de son reprsentant lgal pour les mineurs

Nom du club : Nom du Prsident :

Fait . Le Signature et cachet du club obligatoires

LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES : les informations recueillies dans le prsent document sont ncessaires au traitement de votre adhsion. Conformment la loi 78-17 du 06/01/1978, vous pouvez demander tout moment communication et rectification ventuelle de toute information vous concernant qui figurerait dans tout fichier usage de la compagnie, ses mandataires, rassureurs, et organismes professionnels ainsi que ceux des intermdiaires. Ce droit peut tre exerc directement auprs de la direction gnrale de la FFC.

http://www.grassavoye.com/http://www.orias.fr/

LICENCE 2018 : NOTICE DINFORMATION RESPONSABILITE CIVILE (RC) ET INDIVIDUELLE ACCIDENTS (IA) / RESUME ASSISTANCE


1

NOTICE DINFORMATION RC/IA Cette notice dinformation est tablie conformment larticle L141-4 du code des assurances. Elle dcrit les garanties, exclusions et obligations au titre des contrats souscrits par la Fdration Franaise de Cyclisme (FFC) 1 rue Laurent Fignon 78180 MONTIGNY LE BRETONNEUX au profit de ses licencis : Assurance RESPONSABILITE CIVILE Rf N 7275462604 (RC) & Assurance INDIVIDUELLE ACCIDENTS Rf N 7279855404 (IA) auprs de lAssureur AXA France IARD (SA au capital de 214 799 030 - RCS Nanterre : 722 057 460 - Sige social : 313, Terrasses de lArche 92727 NANTERRE CEDEX). Le courtier dassurance intermdiaire la souscription et la gestion des Contrats d'assurance ci-dessus rfrencs est : le cabinet GRAS SAVOYE Immeuble Quai 33 33/34 Quai de Dion-Bouton 92814 PUTEAUX Cedex - N ORIAS : 07001707. Le texte complet des conditions de garantie qui engagent lAssureur et lAssur est tenu la disposition de ce dernier chez le souscripteur.

I. ASSURE(S) ET PRISE DEFFET DES GARANTIES Au titre de lensemble des garanties ASSURE(S) : les Titulaires dune licence de toute nature de la FFC. PRISE DEFFET DES GARANTIES : les garanties prennent effet le jour de la rception de la demande de licence par la FFC ou par le Comit Rgional (pour les demandes directement dlivres par la FFC) ou au jour de la saisie de la demande sur internet ou tout autre moyen (pour les licences pouvant tre obtenues par ce canal). La priode de validit de la licence est fixe du 1er janvier 2018 au 31 dcembre 2018 ; cependant : - pour les souscriptions partir du 1er septembre 2017, les garanties seront

acquises jusquau 31 dcembre 2018 inclus. Pour les assurances optionnelles IA, les garanties prennent effet le jour de la rception de la demande par GRAS SAVOYE.

II. ACTIVITES GARANTIES Lusage priv et/ou de loisirs non sportifs est exclu des prsentes garanties. Au titre des garanties RC/ Dfense recours - Lusage dune bicyclette en tant que pratiquant par le licenci, pendant les

comptitions, les manifestations et activits de loisirs sportifs, les entranements collectifs pour autant que ceux-ci soient organiss par la FFC, ses Comits Rgionaux et Dpartementaux, les clubs et plus gnralement tous les groupements affilis, et les entranements individuels. En dehors des usages garantis ci-dessus, la responsabilit civile interviendra dfaut ou en complment de garanties souscrites titre personnel par le licenci, lexception de la pratique de la bicyclette en tant que loisir sportif, ds lors que cet usage est prvu et/ou permis par la licence souscrite.

- La participation aux preuves ou manifestations sportives ou non, places sous lgide de la FFC ou par une Fdration affilie lUCI.

Au titre des garanties IA - Lusage dune bicyclette par le licenci, ds que cet usage est prvu et/ou

permis par la licence, pendant les activits et manifestations sportives ou non, organises par la FFC, ses comits et clubs, y compris pendant le temps aller et retour et lors de la participation aux preuves ou manifestations sportives ou non, organises par une fdration affilie lUCI, ainsi qu loccasion de manifestations figurant dans un calendrier mixte rsultant dune convention nationale avec des fdrations affinitaires, et lensemble des entranements individuels.

- Lors de la pratique de la bicyclette ds que cet usage est prvu et/ou permis par la licence.

- Dans lexercice de sa fonction de dirigeant, entraneur, ducateur, commissaire-arbitre, chronomtreur, juge ou signaleur (art R 53 du Code de la route), pendant la dure de son activit, ainsi que lors des trajets.

III. DEFINITIONS Au titre des garanties RC/ Dfense recours BIENS CONFIES : par biens confis, il faut entendre les biens mobiliers des tiers pendant le temps o lAssur ou ses prposs les ont leur disposition ou pendant lequel ils en sont dpositaires, emprunteurs ou gardiens. DOMMAGES CORPORELS : tout prjudice rsultant dune atteinte lintgrit physique dune personne. DOMMAGES MATERIELS : toute dtrioration, destruction, modification, altration, vol, disparition ou perte dun bien meuble/immeuble, dune chose, dune substance, dun animal. DOMMAGES IMMATERIELS CONSECUTIFS : tout prjudice pcuniaire ne constituant pas un dommage corporel ou matriel, mais qui est la consquence dun dommage corporel ou matriel garanti. DOMMAGES IMMATERIELS NON CONSECUTIFS : tout prjudice pcuniaire ne constituant pas un dommage corporel ou matriel et qui, soit est la consquence dun dommage corporel ou matriel non garanti ou soit est caus en labsence de tout dommage corporel ou matriel. ENTRAINEMENT INDIVIDUEL : usage de la bicyclette en prparation des comptitions ou des manifestations organises sous lgide de la FFC, sur un lieu adapt la discipline concerne et conforme ses rglements. Cest au licenci dapporter la preuve que laccident subi est bien intervenu lors dun entranement individuel. LOISIR SPORTIF : sortie cycliste pratique individuellement ou en groupe, et lorsque cet usage est prvu et/ou permis par la licence souscrite, lexception de toute manifestation organise par tout autre personne morale que la FFC, ses Comits Rgionaux/ Dpartementaux, les clubs et plus gnralement tous les groupements affilis qui lui sont affilis.

PRATIQUANT : personne titulaire de la licence sportive FFC, lorsquelle participe une comptition sportive, un entranement collectif, un entranement individuel, ou une activit organise par son club et couverte pour sa responsabilit civile par le prsent contrat. Toutes les autres activits cyclistes, relvent de la vie prive et sont pris en charge au titre du contrat, de type Multirisques habitation, souscrit par le cycliste pour garantir ses activits prives, lexception de la pratique de la bicyclette en tant que loisir sportif ds lors que cet usage est prvu et/ou permis par la licence souscrite. SINISTRE : tout dommage ou ensemble de dommages causs des tiers, engageant la responsabilit de lAssur, rsultant dun fait dommageable et ayant donn lieu une ou plusieurs rclamations. Le fait dommageable est celui qui constitue la cause gnratrice du dommage. Un ensemble de faits dommageables ayant la mme cause technique est assimil un fait dommageable unique. TIERS : toute personne physique sauf lAssur responsable (les Assurs sont tiers entre eux lexception des dommages immatriels non conscutifs). Au titre des garanties IA BENEFICIAIRE : en cas de dcs de lAssur, le bnficiaire est, sauf stipulation contraire crite adress par lAssur ou la FFC, le conjoint survivant de lAssur, non spar de corps, ni divorc, ou son concubin ou co-contractant dun P.A.C.S., dfaut les enfants lgitimes reconnus ou adoptifs de lAssur, dfaut leurs ayants droits lgaux. Pour toutes les autres garanties le bnficiaire est lAssur lui-mme, sauf stipulation contraire crite adresse par lAssur ou la FFC. ACCIDENT : toute atteinte corporelle non intentionnelle dont est victime lAssur et provenant de laction soudaine dune cause extrieure, et par assimilation les maladies qui seraient la consquence directe de cet accident. Par extension la notion daccident, sont galement compris dans lassurance : a. Lasphyxie, la noyade, lhydrocution, la chute de la foudre, llectrocution,

linsolation et la conglation, b. Laccident cardio-vasculaire provoquant le dcs au moment de lactivit ou

constate par un mdecin sur le lieu de lpreuve ou de lentranement et suivie dun dcs dans les 30 jours.

c. La rupture danvrisme provoquant le dcs au moment de lactivit ou constate par un mdecin sur le lieu de lpreuve ou de lentranement

d. Les inoculations infectieuses dues aux piqres dinsectes, aux morsures danimaux ou la chute dans leau ou dans un liquide infect.

e. Lempoisonnement caus par des produits alimentaires ou tous autres produits ingrs par erreur ou par suite de laction criminelle dun tiers. IV. OBJET DE LA GARANTIE

Au titre des garanties RC/ Dfense recours RESPONSABILITE CIVILE : lAssureur garantit lAssur contre les consquences pcuniaires et la Responsabilit Civile quil peut encourir, sur le fondement de la lgislation et de la jurisprudence franaises en vigueur, du droit communautaire, des lgislations trangres ou du droit international, en raison de dommages corporels, matriels et immatriels conscutifs ou non conscutifs causs aux tiers du fait ou loccasion des activits dfinies (Responsabilit Civile Gnrale). Les garanties du prsent contrat sappliquent sous rserve des exclusions au VI. Au titre des garanties IA La Compagnie sengage verser les indemnits indiques au V. en cas daccident corporel garanti dont lassur serait victime, dans le cadre des activits garanties.

V. MONTANT DES GARANTIES ET FRANCHISES GARANTIE DE BASE : Au titre des garanties RC/ Dfense recours (pour lensemble des Assurs)

RESPONSABILITE CIVILE MONTANTS FRANCHISE*

RESPONSABILITE CIVILE

Dommages corporels, matriels et

immatriels confondus, DONT

a) Dommages matriels et immatriels conscutifs

b) Dommages immatriels non conscutifs

c) Intoxications alimentaires d) Pollution accidentelle

22 000 000 par sinistre

5 000 000 par an

3 000 000 par an

3 000 000 par an 2 000 000 par an

1 000 en

dommages

matriels

Ramene 200 en

comptition

DEFENSE PENALE ET RECOURS 50 000 nant

* assurs qui se causent des dommages en tant que tiers entre eux Au titre des garanties IA

INDIVIDUELLE ACCIDENTS MONTANTS PAR

ACCIDENT FRANCHISE

DECES

Majoration conjoint et/ ou enfant charge

15 000 +5 000 /personne

nant

COMA 10% du capital dcs par

semaine de coma 10 jours

INVALIDITE PERMANENTE

De 0 19%

De 20 34%

De 35 49%

De 50 65%

De 66 100%

De 66 100% (avec tierce personne)

50 000

70 000

100 000

300 000

500 000

750 000

nant

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2

FRAIS MEDICAUX

Premier transport

Soins non pris en charge par la scurit sociale

Licencis ne bnficiant ni de la Scurit Sociale ni de la CMU

Soins dentaires et prothses

Lunettes et lentilles

150% du tarif de responsabilit 500

200

200

500 200

nant

LIMITATION EN CAS DE SINISTRE COLLECTIF

10 000 000

PRECISIONS DECES : lorsquun assur est victime dun accident et dcde de ses suites dans les 12 mois de sa survenance, lAssureur verse au bnficiaire la somme indique au tableau des garanties ci-dessus, le capital est major si le licenci est mari, sil vit maritalement ou a contract un PACS et/ou par enfant lgitime, reconnu ou adoptif pour autant quils soient mineurs ou sils sont majeurs quils soient charge fiscalement. PRECISIONS INVALIDITE PERMANENTE : lorsquun Assur est victime dun accident et quil est tabli quil reste invalide de ses suites, partiellement ou totalement, lAssureur verse lAssur la somme obtenue en multipliant le capital indiqu au tableau des garanties ci-dessus par le taux dinvalidit du barme Accidents du Travail tel que prvu au Code de la Scurit Sociale. PRECISIONS FRAIS MEDICAUX : la Compagnie sengage rembourser lAssur, jusqu concurrence des montants indiqus au tableau des garanties ci-dessus (aprs dduction des prestations verses par la Scurit sociale ou assurances complmentaires lorsque lintress bnficie de rgimes de protection sociale correspondants), ses frais mdicaux, pharmaceutiques, dhospitalisation (y compris forfait journalier).

OPTIONS COMPLEMENTAIRES : la garantie IA de base, dcrite ci-avant, peut tre complte par lune des trois garanties optionnelles (Bronze, Argent, Or) choisie par lAssur dans le Bulletin dadhsion aux garanties complmentaires adress GRAS SAVOYE. Elles accordent, dans les mmes conditions et limites que la garantie IA de base, des montants de garanties complmentaires suivants :

OPTIONS Bronze Argent Or

DECES 35 000 25 000 35 000

INVALIDITE PERMANENTE TOTALE (Capital rductible en cas dinvalidit permanente partielle)

70 000 50 000 70 000

FRAIS MEDICAUX nant 125 % 125 %

INDEMNITE JOURNALIERE

PERTE DE REVENUS nant 10 (1) 15 (1)

INDEMNITE JOURNALIERE HOSPITALISATION

nant 10 (1) 10 (1)

ASSISTANCE A LENTRAINEMENT (2) (2) (2)

COTISATION TTC 20 30 40

(1) A compter du 15me

jour pendant une dure maximum de 180 jours (2) Pour une cotisation de 3 TTC, extension aux stages sportifs et entranements

dans les conditions dcrites en page 3/4

VI. EXCLUSIONS Au titre des garanties RC/ Dfense recours 1. Les dommages rsultant :

du fait intentionnel ou du dol de lassur, de la guerre trangre ou de la guerre civile, des effets directs ou indirects dexplosion, de dgagement de chaleur et

dirradiations provenant de la transmutation de noyaux datomes ou de la radioactivit, ainsi que des effets de radiations provoques par lacclration artificielle de particules.

2. Les amendes y compris celles qui seraient assimiles des rparations civiles.

3. Les consquences dengagements contractuels pris par lassur dans la mesure o elles excdent celles rsultant des textes lgaux ou rglementaires.

4. Les dommages subis par : les personnes assures autres que les pratiquants sportifs adhrents et les

personnes prtant bnvolement leur concours un assur, les prposs du groupement lorsque sapplique la lgislation sur les

accidents du travail et les maladies professionnelles (sauf pour les cas de faute inexcusable et recours de la Scurit sociale).

5. Les dommages causs par tous engins ou vhicules ferroviaires, ariens, spatiaux, maritimes, fluviaux ou lacustres sauf si la pratique du (ou des) sport(s) concern(s) implique par nature lutilisation de tels engins ou vhicules.

6. Les dommages causs loccasion dactivits devant faire lobjet de la souscription dun contrat dassurance en vertu dune obligation lgale (sauf la RC de commettant pour les vhicules utiliss pour les besoins du service).

7. Les dommages causs par toute pollution de latmosphre, des eaux ou du sol ou par toute autre atteinte lenvironnement qui ne rsulterait pas dun vnement accidentel imputable directement lassur ou toute personne dont il est civilement responsable.

Au titre des garanties IA Sont exclus de la garantie : 1. Les accidents causs ou provoqus intentionnellement par lAssur ou

par le bnficiaire du contrat, 2. Les accidents causs par lusage de stupfiants et de produits

toxiques non ordonns mdicalement,

3. Les consquences daccident rsultant : - de tout combustible nuclaire, produit ou dchet radioactif ; - de tout engin destin irradier ou exploser par modification du noyau de

l'atome, ainsi que de leur dcontamination ; - de laction directe ou indirecte de tout agent biologique ; - dattentat ou dacte de terrorisme utilisant directement ou indirectement toute

arme ou toute matire radioactive, dorigine chimique ou dorigine bactriologique ou virale ;

4. Les accidents qui surviennent lorsque lAssur, au moment du sinistre, un taux dalcoolmie suprieur 0,50 gramme par litre de sang, ou suprieur au taux lgal en vigueur

5. Les consquences dune syncope, dune crise dpilepsie, dune embolie crbrale ou dune hmorragie mninge,

6. Les accidents rsultant de la guerre civile ou trangre, lassur ou layant droit doit prouver que le sinistre rsulte dun fait autre que le fait de guerre trangre. Il appartient la Compagnie de prouver que le sinistre rsulte de la guerre civile,

7. Les accidents rsultant de la pratique dun sport titre professionnel autre que le cyclisme, ainsi que les accidents rsultant de lusage priv, de loisirs non sportif dune bicyclette,

8. Les accidents provenant de la participation de lAssur une rixe, sauf cas de lgitime dfense,

9. Les consquences du suicide et de la tentative de suicide. 10. Les accidents hors comptition rsultant du non-respect caractris

du Code de la Route, 11. Les accidents rsultant de phnomnes naturels caractre

catastrophique, 12. Les accidents qui surviennent lorsque lassur, au moment du

sinistre, ne porte pas son casque, sauf si les blessures sont sans relation avec labsence du casque

13. Les dommages rsultant de lusage professionnel (hors licenci professionnel), utilitaire et/ou de loisirs dune bicyclette, hors comptition et hors entranement collectif, les garanties restent acquises pour lactivit de loisir sportif ds lors que cet usage est prvu et/ou permis par la licence souscrite.

14. Les dommages corporels occasionns lors dun accident de la circulation dans lequel un vhicule terrestre moteur est impliqu et faisant lobjet de la procdure doffre dindemnisation prvue larticle L. 211-9 du code des assurances. Dans ce cas, lassureur veille faire aboutir le recours de la victime ou de ses proches dans le cadre de la garantie dfense-recours.

15. Les consquences : - dun traitement esthtique et/ou dopration de chirurgie esthtique non-

conscutif un accident garanti ainsi que leurs suites et consquences ; - de la participation active de lassur a des meutes, mouvements

populaires, actes de sabotage, crimes ou dlits intentionnels, rixes sauf en cas de lgitime dfense, attentat, acte de terrorisme

- daccidents survenus avant la date dentre en garantie de lassure - de maladie ; - dun accident rsultant de la navigation arienne bord dun appareil non

muni dun certificat valable de navigabilit ou pilote par une personne ne possdant ni brevet, ni licence, ou titulaire dun brevet ou dune licence prims.

VII. TERRITORIALITE Au titre de lensemble des garanties Les garanties sexercent pour les dommages survenus :

- Dans les pays de lUnion Europenne et dans les DOM/TOM - Dans le monde entier loccasion de la participation de lAssur des

comptitions et preuves sportives, des expositions, congrs et colloques ainsi qu loccasion de voyages ou sjours dtudes, stages et missions, autoriss ou organiss par la FFC ou lUnion Cycliste International.

VIII. NON CUMUL DE LA GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE ET INDIVIDUELLE ACCIDENTS

Lorsquun sinistre met en jeu la fois la garantie du contrat RESPONSABILITE CIVILE et la garanties du contrat INDIVIDUELLE ACCIDENTS au profit d'une mme victime, celle-ci percevra exclusivement, SANS CUMUL POSSIBLE, la plus leve des indemnits rsultant de l'une ou l'autre des garanties, les premiers rglements effectus au titre de l'une d'elles ayant un caractre d'avance valoir sur le rglement dfinitif. Si laccident ne met pas en jeu la garantie responsabilit civile, la victime percevra la seule indemnit prvue au titre de la garantie Individuelle accidents.

IX. DISPOSITIONS GENERALES MODALITES DE DECLARATION DES SINISTRES : dans les cinq jours ouvrs suivant laccident ou le sinistre, le licenci victime ou le tiers ls : RC/ Dfense recours : tlcharge le formulaire de sinistre sur le site internet de la FFC www.ffc.fr ou le site ddi www.ffc.grassavoye.com IA : dclare son sinistre sur le site internet de la FFC : www.ffc.fr ou le site ddi www.ffc.grassavoye.com ARBITRAGE : une expertise mdicale peut savrer ncessaire pour constater ltat dincapacit de travail ou dinvalidit permanente. Dans ce cas, les honoraires du mdecin que lAssureur charge de raliser cette expertise, sont rgls par ses soins. Les conclusions de lexpertise sont notifies lAssur par lettre recommande avec accus de rception. Elles peuvent conduire lAssureur cesser, refuser ou rduire le versement de ses prestations. En cas de contestation dordre mdical portant sur les causes ou les consquences du sinistre, le diffrend est soumis une

http://www.grassavoye.com/http://www.orias.fr/http://www.ffc.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/http://www.ffc.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/


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expertise. Chacune des parties dsigne un mdecin. Si les mdecins ainsi dsigns ne sont pas daccord, ils sadjoignent un troisime mdecin ; les trois mdecins oprent alors en commun et la majorit des voix. Faute par lune des parties de nommer son mdecin ou par les deux mdecins de sentendre sur le choix du troisime, la dsignation est effectue par le Prsident du Tribunal de Grande Instance ou du Tribunal de Commerce du domicile du Souscripteur et/ou de lAssur. Dans la troisime ventualit, la nomination a lieu sur simple requte de la partie la plus diligente, faite au plus tt quinze jours aprs lenvoi, lautre partie, dune lettre recommande de mise en demeure avec avis de rception ; sil y a lieu dsignation dun troisime mdecin, celle-ci est faite par le Prsident du Tribunal statuant en rfr. Chaque partie paie les frais et honoraires de son mdecin et, sil y a lieu, la moiti des honoraires du troisime mdecin et les frais de sa nomination. AUTRES DISPOSITIONS : tout litige relatif lapplication du contrat relve de la seule comptence des tribunaux franais. PRESCRIPTION : toutes actions drivant du prsent contrat sont prescrites aprs 2 ans compter de lvnement qui lui donne naissance (articles L114-1 et L114-2 du Code des Assurance). RECLAMATIONS : sans prjudice du droit pour lAssur dengager une action en justice, si, aprs avoir contact son interlocuteur privilgi o son service Clients par tlphone ou par courrier, une incomprhension subsiste, lAssur peut faire appel au Service Relation Clientle en crivant ladresse suivante : - RC/ Dfense recours & IA : AXA France Relations Clientle AXA Entreprises 313

Terrasses de lArche 92727 Nanterre Cedex. La situation de lAssur sera tudie avec le plus grand soin : un accus rception lui sera adress sous 8 jours et une rponse lui sera alors adresse dans un dlai 40 jours (sauf si la complexit ncessite un dlai complmentaire).

Si aucune solution na t trouve, lAssur pourra ensuite faire appel au Mdiateur de lAssurance, en crivant ladresse suivante La Mdiation de lAssurance TSA 50110 75441 Paris Cedex 09, ou sur son site internet http://www.mediation-assurance.org . Ce recours est gratuit. Le Mdiateur formulera un avis dans les 90 jours rception du dossier complet. Son avis ne simpose pas et laissera toute libert lAssur pour saisir ventuellement le Tribunal franais comptent.

EXTRAIT DES GARANTIES DES CONTRATS ASSISTANCE LICENCIES 2018 *

Cet extrait, dcrit les principales garanties, exclusions et obligations au titre du contrat souscrit par la Fdration Franaise de Cyclisme (FFC) 1 rue Laurent Fignon 78180 MONTIGNY LE BRETONNEUX au profit de ses licencis : ASSISTANCE Rf N 0803315 (Assistance de base) ou au titre du contrat que peut souscrire le titulaire de la licence ASSISTANCE Rf N 0803326 (Assistance optionnelle), aprs avoir pris connaissance des conditions gnrales sur le site www.ffc.fr ou www.ffc.grassavoye.com, auprs dINTER PARTNER Assistance Succursale France situe 6, rue Andr Gide 92320 Chtillon, inscrite au RCS de Nanterre sous le numro 316 139 500, socit anonyme de droit belge au capital de 31 702 613 euros, entreprise dassurance agre par la Banque Nationale de Belgique (BNB) sous le numro 0487, immatricule au Registre des Personnes Morales de Bruxelles sous le numro 415 591 055 dont le sige social est situ 166 Avenue Louise 1050 Ixelles Bruxelles Capitale Belgique. INTER PARTNER Assistance, socit du groupe AXA Assistance, intervient dans le cadre de ce Contrat sous la marque AXA Assistance. Inter Partner Assistance (AXA Assistance) est soumise en qualit dentreprise dassurance de droit belge au contrle prudentiel de la Banque Nationale de Belgique situe Boulevard de Berlaimont 14 1000 Bruxelles Belgique - TVA BE 0203.201.340 RPM Bruxelles (www.bnb.be). La succursale franaise dIPA est soumise au contrle prudentiel de lAutorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution (ACPR), situe 61, rue Taitbout 75 009 Paris. Le courtier dassurance intermdiaire la souscription et la gestion des Contrats d'assurance ci-dessus rfrencs est : le cabinet GRAS SAVOYE Immeuble Quai 33 33/34 Quai de Dion-Bouton 92814 PUTEAUX Cedex - N ORIAS : 07001707.

* Document non contractuel, pour toute prcision, il convient de se rfrer aux notices disponibles dans leur intgralit sur le site www.ffc.fr ou www.ffc.grassavoye.com

I. ASSURE(S) ET PRISE DEFFET DES GARANTIES ASSURE(S) : les Titulaires dune licence de toute nature de la FFC. PRISE DEFFET DES GARANTIES : les garanties prennent effet le jour de la rception de la demande de licence par la FFC ou par le Comit Rgional (pour les demandes directement dlivres par la FFC) ou au jour de la saisie de la demande sur internet ou tout autre moyen (pour les licences pouvant tre obtenues par ce canal). La priode de validit de la licence est fixe du 1er janvier 2018 au 31 dcembre 2018 ; cependant : - pour les souscriptions partir du 1er septembre 2017, les garanties seront

acquises jusquau 31 dcembre 2018 inclus. Pour lAssistance optionnelle (extension lentrainement), les garanties prennent effet le jour de la rception de la demande de souscription par GRAS SAVOYE.

II. DEPLACEMENTS GARANTIS - Les dplacements effectus avec une bicyclette y compris les trajets

aller/retour pour les membres des quipes de France, les titulaires dune licence non comptitive (Passeport Nature, Passeport Urbain et PassLoisir) lexclusion des dplacements effectus avec une bicyclette titre priv ou de loisir sauf lorsque la licence le prvoit,

- La participation pour les titulaires dune licence comptitive aux Manifestations sportives ou non organises par la Fdration Franaise de Cyclisme, ses comits rgionaux et clubs, ou sous lgide de lUnion Cycliste Internationale (UCI) y compris les trajets aller/retour ; par manifestation sportive, on entend les comptitions, les cyclosportives, les randonnes et les preuves dinitiation cyclistes.

- La participation en tant que bnvole licenci aux activits et Manifestations sportives ou non organises par la Fdration Franaise de Cyclisme, ses comits rgionaux et clubs, ou sous lgide de lUnion Cycliste Internationale (UCI) y compris les trajets aller/retour.

- Les Stages sportifs et les Entrainements pour les titulaires de la licence ayant souscrit le contrat n 0803326.

La dure des Dplacements ne doit pas excder quatre-vingt-dix (90) jours conscutifs. Lusage priv et/ou de loisirs non sportifs est exclu des prsentes garanties.

III. DEFINITIONS ATTEINTE CORPORELLE: accident corporel ou maladie dont la nature risque de porter atteinte la vie de lAssur ou dengendrer brve chance, une aggravation majeure de son tat de sant si des soins adquats ne lui sont pas prodigus immdiatement. Par accident corporel on entend toute Atteinte corporelle provenant de laction soudaine et violente dune cause extrieure, imprvisible et indpendante de la volont de lAssur. Par maladie on entend toute altration soudaine et imprvisible de la sant de lAssur constate par lAutorit mdicale. DOMICILE : lieu de rsidence principale et habituelle de lAssur. Il est situ en France mtropolitaine (y compris la Corse) les dpartements dOutre-Mer. ETRANGER : tout pays en dehors du pays du Domicile de lAssur. FRAIS DE SEJOUR : frais dhtels (petit-djeuner inclus) et de taxi ncessaires la mise en uvre des prestations quAXA Assistance organise et prend en charge au titre du prsent Contrat. Toute solution de logement provisoire quAXA Assistance naurait pas organise ne peut donner lieu un quelconque ddommagement. HOSPITALISATION : sjour imprvu, dune dure suprieure 24h, dans un tablissement de soins public ou priv, prescrit mdicalement, pour un traitement mdical ou chirurgical la suite dune Atteinte corporelle. Le sjour est considr comme imprvu uniquement lorsquil na pas t programm plus de cinq (5) jours avant le dbut de lhospitalisation. MEMBRE DE LA FAMILLE : le conjoint de droit ou de fait ou toute personne qui est lie lAssur par un Pacs, ses ascendants ou descendants ou ceux de son conjoint, ses frres et surs. Ils doivent tre domicilis dans le mme pays que lAssur. PROCHE : personne physique dsigne par lAssur ou un de ses ayants droit. Il doit tre domicili dans le mme pays que lAssur.

IV. OBJET DE LA GARANTIE ASSISTANCE MEDICALE : Les garanties dassistance aux personnes indiques en V. sont acquises lAssur la suite dune Atteinte corporelle ou du dcs dun ou plusieurs Assurs survenu au cours dun Dplacement. FRAIS MEDICAUX A LETRANGER : lAssur est garanti pour le remboursement de ses frais mdicaux et dHospitalisation conscutifs une Atteinte corporelle survenue et constate lEtranger pendant la dure de validit des garanties, et restant sa charge aprs intervention de la caisse dassurance maladie, de sa mutuelle et/ou de tout autre organisme de prvoyance habituelle ou collective dont il bnficie. Dans le cas o ces organismes payeurs ne prendraient pas en charge les frais mdicaux engags, AXA Assistance rembourse lAssur ces frais dans la limite du plafond garanti condition quil communique : - Les factures originales des frais mdicaux et chirurgicaux ; - Lattestation de refus de prise en charge mise par organisme payeur. Frais ouvrant droit la prestation : les frais de visite, de consultation, de pharmacie, de soins infirmiers, dHospitalisation mdicale et chirurgicale y compris les honoraires mdicaux et chirurgicaux, dune manire gnrale, tout acte mdical ou chirurgical li sa pathologie.

V. MONTANT DES GARANTIES ET FRANCHISES GARANTIE DE BASE :

ASSISTANCE MONTANTS PAR

ACCIDENT FRANCHISE

RAPATRIEMENT MEDICAL ou EN CAS DE DECES

Rapatriement bicyclette

Retour des assurs Ou Visite dun proche

Frais de sjours supplmentaires

Frais de cercueil

Reconnaissance du corps

Frais rels

Frais rels Frais rels

125 TTC/nuit x 7 jours

125 TTC/nuit x 7 jours

1 000 TTC 125 TTC/nuit x 3 jours

5 jours

5 jours

RETOUR ANTICIPE (dcs dun

membre de la famille) Frais rels Dans les 8

jours suivant

ENVOI DE MEDICAMENTS Frais dexpdition

ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE 5 consultations tlphoniques

Dans les 3 mois suivant

FRAIS DE RECHERCHE ET SECOURS

3 000 TTC

FRAIS MEDICAUX A LETRANGER

Dont soins dentaires

152 500

300

30

ASSISTANCE A LETRANGER

Avance de caution pnale

Frais davocats

Perte ou vol des effets personnels

30 500 TTC

7 700 TTC

Avance de fonds 2 300

PRECISIONS FRAIS MEDICAUX A LETRANGER : cette garantie est acquise exclusivement aux conditions suivantes : - La garantie est acquise uniquement lorsque lAssur est affili une

caisse dassurance maladie et/ou tout autre rgime de prvoyance individuelle ou collective le garantissant pour le remboursement des frais mdicaux et dHospitalisation ;

http://www.grassavoye.com/http://www.orias.fr/http://www.mediation-assurance.org/http://www.mediation-assurance.org/http://www.ffc.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/http://www.ffc.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/


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- La garantie ne sapplique quaux frais prescrits par une Autorit mdicale et engags lEtranger pendant la priode de validit des garanties ;

- La garantie ne sapplique quaux frais ayant fait lobjet dun accord dAXA Assistance matrialis par la communication dun numro de dossier lattention de lAssur ou de toute personne agissant en son nom, ds lors que le bien-fond de sa demande est constat ; - En cas dHospitalisation, sauf en cas de force majeure, AXA Assistance doit

tre avise de lHospitalisation de lAssur dans les 24 heures qui suivent la date mentionne au certificat dHospitalisation ;

- LAssur doit accepter tout changement de centre hospitalier prconis par AXA Assistance ;

- Dans tous les cas, le mdecin que missionnera AXA Assistance doit pouvoir rendre visite lAssur et avoir libre accs son dossier mdical, sans le respect le plus stricte des rgles dontologiques ;

- La garantie cesse automatiquement la date o AXA Assistance procde au rapatriement.

OPTIONS COMPLEMENTAIRES : la garantie Assistance de base, dcrite ci-avant, peut tre complte par lune des trois garanties optionnelles (Bronze, Argent, Or) choisie par lAssur dans le Bulletin dadhsion aux garanties complmentaires adress GRAS SAVOYE. La cotisation correspondante, incluse dans les cotisations totales des trois garanties optionnelles slve pour chacune dentre elle 3 TTC.

VI. EXCLUSIONS Sont exclus et ne pourront donner lieu notre intervention, ni faire lobjet dune indemnisation quelque titre que ce soit : 1. Toutes interventions et/ou remboursements relatifs des bilans

mdicaux, check-up, dpistages titre prventif ; 2. Les affections ou lsions bnignes qui peuvent tre traites sur place

et qui ne vous empchent pas de poursuivre votre dplacement ; 3. Les convalescences, les affections en cours de traitement et non

encore consolides et/ou ncessitant des soins ultrieurs programms 4. Les maladies ou blessures prexistantes, diagnostiques et/ou traites

et ayant fait lobjet dune consultation mdicale ou dune hospitalisation dans les six (6) mois avant la date de demande dassistance ;

5. Les suites ventuelles (contrle, complments de traitements, rcidives) dune affection ayant donn lieu un rapatriement ;

6. Les suites de la grossesse : accouchement, csarienne, soins au nouveau-n ;

7. Les interruptions volontaires de grossesse ; 8. La chirurgie esthtique ; 9. Les tentatives de suicide et leurs consquences ; 10. Les voyages entrepris dans un but de diagnostic et/ou de traitement ; 11. Les consquences du dfaut, de limpossibilit ou des suites de

vaccination ou de traitement ncessit ou impos par un dplacement ou un voyage ;

12. Les transports rptitifs ncessits par votre tat de sant. 13. Les frais de recherche et des secours rsultant de linobservation des

rgles de prudence dictes par les exploitants du site et/ou des dispositions rglementaires rgissant lactivit que lAssur pratique ;

14. Les frais de recherche et de secours engendrs par la pratique dun sport professionnel, la participation une expdition ou une comptition.

15. Les frais mdicaux : - engags dans le pays de domicile ; - de vaccination ; - de prothse, dappareillage, de lunettes et de verres de contact ; - de traitements et dinterventions chirurgicales de caractre esthtique non

conscutifs un accident ; - de cures, sjours en maison de repos et de rducation.

16. les frais courants tels que repas ou boissons que lAssur aurait normalement supports pendant son Dplacement ;

17. les frais de transport, dhbergements initialement prvus pour le Dplacement de lAssur ;

18. le cot des communications tlphoniques, exceptes celles ralises dans le cadre de la mise en place des garanties dassistance de ce contrat ;

19. De plus, ne pourront donner lieu lintervention dAXA Assistance, ni faire lobjet dune indemnisation quelque titre que ce soit toutes consquences :

20. de lusage abusif dalcool (taux dalcoolmie constat suprieur au taux fix par la rglementation en vigueur), de lusage ou de labsorption de mdicaments, drogues ou stupfiants non prescrits mdicalement ;

21. dun acte intentionnel ou dune faute dolosive de la part de lAssur ; 22. des frais de recherche et de secours rsultant de linobservation des

rgles de prudence dictes par les exploitants du site et/ou des dispositions rglementaires rgissant lactivit que lAssur pratique

23. des dommages que vous avez causs ou subis lorsque lAssur pratique les sports suivants : bobsleigh, alpinisme ou varappe ;

24. de la participation de lAssur en tant que concurrent toute preuve sportive de comptition lexception des comptitions ou manifestations sportives objet du prsent Contrat ou des preuves dendurance ou de vitesse et leurs essais prparatoires, bord de tout engin de locomotion terrestre ou arienne ( moteur ou non) ainsi que la pratique des sports de neige ou de glace un titre non-amateur ;

25. du non-respect des rgles de scurit reconnues lies la pratique de toute activit sportive ;

26. de la pratique de tout sport titre professionnel lexception de la pratique des sports dans le cadre de la licence dlivre par la Fdration Franaise de Cyclisme ;

27. dexplosion dengins et deffets nuclaires radioactifs ; 28. dinterdictions officielles, de saisies ou de contraintes par la force

publique ; 29. la guerre civile ou trangre dclare ou non ; 30. la mobilisation gnrale ; 31. toute rquisition des hommes et/ou du matriel par les autorits ; 32. tout acte de sabotage ou de terrorisme ; 33. tout conflit social tel que grve, meute, mouvement populaire ; 34. toute restriction la libre circulation des biens et des personnes ; 35. les pidmies, tout risque infectieux ou chimique ; 36. toute intervention initie et/ou organise un niveau tatique ou inter-

tatique par toute autorit ou organisme gouvernemental ou non gouvernementale ;

37. tous les cas de force majeure.

VII. TERRITORIALITE - Dans le monde entier sauf mention contractuelle contraire

VIII. DISPOSITIONS GENERALES

MODALITES DE DECLARATION DES SINISTRES : Pour toute prise en charge, vous devez appeler au numro de tlphone suivant : +33 (0)1 70 95 94 64 (numro non surtax ; le cot de lappel est la charge du Bnficiaire). Seules les prestations dassistance avances par lAssur avec laccord pralable dAXA Assistance peuvent lui tre rembourses, en envoyant les justificatifs originaux et le numro de dossier correspondant. AUTRES DISPOSITIONS : tout litige relatif lapplication du contrat relve de la seule comptence des tribunaux franais. RECLAMATIONS : sans prjudice du droit pour lAssur dengager une action en justice, si, aprs avoir contact son interlocuteur privilgi o son service Clients par tlphone ou par courrier, une incomprhension subsiste, lAssur peut faire appel au Service Relation Clientle en crivant ladresse suivante : - Assistance : AXA Assistance - Service Gestion Relation Clientle - 6, rue Andr

Gide 92320 Chtillon. Si aucune solution na t trouve, lAssur pourra ensuite faire appel au Mdiateur de lAssurance, en crivant ladresse suivante La Mdiation de lAssurance TSA 50110 75441 Paris Cedex 09, ou sur son site internet http://www.mediation-assurance.org .Ce recours est gratuit. Le Mdiateur formulera un avis dans les 90 jours rception du dossier complet. Son avis ne simpose pas et laissera toute libert lAssur pour saisir ventuellement le Tribunal franais comptent.

INFORMATIQUE ET LIBERTES (clause commune aux diffrents contrats): ''Je reconnais avoir t inform(e), conformment l'Article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifie : Du caractre obligatoire des rponses aux questions poses pour l'tablissement des conditions particulires ainsi que des consquences qui pourraient rsulter d'une

omission ou d'une fausse dclaration prvues aux Articles L 113-8 (nullit du contrat) et L 113-9 (rduction des indemnits) du Code des Assurances. Que les destinataires des donnes personnelles me concernant pourront tre d'une part, et en vertu d'une autorisation de la Commission Nationale de l'Informatique et Liberts, les collaborateurs de l'assureur, responsable du traitement, tant en France qu'au Maroc, dont la finalit est la souscription, la gestion et l'excution des contrats d'assurance et d'autre part, ses intermdiaires, rassureurs, organismes professionnels habilits ainsi que les sous-traitants missionns. Que mes donnes peuvent tre utilises dans la mesure o elles sont ncessaires la gestion et l'excution des autres contrats souscrits auprs de lui ou auprs des autres socits du groupe auquel il appartient. Que dans le cadre du contrle de la qualit des services rendus, les conversations tlphoniques entre les Assurs et les services dAXA Assistance pourront tre

enregistres. Que je dispose d'un droit d'accs et de rectification pour toute information me concernant auprs d'AXA Service Information Clients 313 Terrasses de l'Arche 92727 Nanterre Cedex ou AXA Assistance 6, rue Andr Gide 92320 Chtillon. Que les donnes recueillies par l'assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent tre utilises par le Groupe AXA des fins de prospection commerciale. Je peux m'y opposer en crivant l'adresse indique ci-dessus. QuAXA Assistance est soumise aux obligations lgales issues principalement du Code Montaire et Financier en matire de lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme et, ce titre, elle met en uvre un traitement de surveillance des Contrats pouvant aboutir la rdaction dune dclaration de soupon conformment lautorisation unique de la Commission Nationale de lInformatique et des Liberts (CNIL) du 16 Juin 2011.

Que les donnes personnelles des Assurs/Bnficiaires pourront tre utilises dans le cadre dun traitement de lutte contre la fraude que la CNIL a autoris AXA Assistance mettre en uvre conformment lautorisation unique en date du 17 Juillet 2014 ; ce traitement pouvant conduire, le cas chant, une inscription sur une liste de personnes prsentant un risque de fraude. ''

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Garanties complmentaires licence 2018 individuelle accident / assurance vloLe prsent bulletin de souscription est adresser, accompagn du rglement et des pices justificatives :GRAS SAVOYE Dpartement Sports & Evnements. Immeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion Bouton. CS 70001. 92814 PUTEAUX CEDEX 09 72 72 01 38 - [email protected]

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Frais mdicaux (1) nant 125 % 125 %Indemnit journalire - Perte de revenus nant 10 (2) 15 (2)Indemnit journalire - Hospitalisation nant 10 (2) 10 (2)Assistance lentranement (3) (3) (3)Cotisation TTC 20 30 40 (1) Remboursement aprs dduction des prestations verses par la scurit sociale et/ou tout autre organisme de prvoyance ou mutuelle(2) A compter du 15me jour pendant une dure maximum de 180 jours(3) Incluse auprs dAXA Assistance pour une cotisation de 3 TTC selon garanties dcrites dans la notice dinformations disponible

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*Pour les primo-licencis, lassurance vlo est gratuite de septembre dcembre 2017Vlo (s) assur (s) / complterDsignez le(s) vlo(s) assur(s) (vlo et accessoires) dans lordre dcroissant de valeur dachat et indiquer le montant de la prime. Le vlo doit avoir t achet il y a moins de 5 ans la date de la souscription et le licenci en tre propritaire. La valeur assure est la valeur dachat pour les vlos de moins dun an et la valeur de remplacement neuf pour des vlos entre 1 et 5 ans.Pour les vlos suprieurs 10 000 et au-del de 3 vlos assurs, contactez [email protected]

Vlo(s) assur(s) Marque Modle N de srie Valeur assure Cotisation TTCVlo 1 (vlos & accessoires)Vlo 2 (vlos & accessoires)Vlo 3 (vlos & accessoires)

TOTAL COTISATION sans calcul au prorata sauf pour toute souscription entre le 1er juillet et le 31 aot 2018 (cotisation divise par deux)

Joindre obligatoirement pour chaque vlo un justificatif de la valeur assure (copie de la facture dachat ou justificatif de la valeur de remplacement neuf) ainsi quune photographie numrique de moins de 10 jours.

DATE DEFFET DES GARANTIES : rception par GRAS SAVOYE du prsent bulletinaccompagn du rglement et des pices justificatives, et ce jusquau 31 dcembre 2018. La police sera renouvele chaque anne chance par tacite reconduction

Fait Date Signature de lassur ou du reprsentant lgal pour les mineurs

GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance. Sige Social : Immeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton. CS 70001. 92814 Puteaux Cedex. Tl : 01 41 43 50 00. Tlcopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com. Socit par actions simplifie au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N FR 61311248637. Intermdiaire immatricul lORIAS sous le n 07 001 707 (http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrle de lACPR (Autorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution) 61 rue Taitbout. 75436 Paris Cedex 9. 11/08/17. willistowerswatson.com

Valeur assure en (Vlo et accessoires)

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D) de 4 000 6 999 300 271

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Lassur dclare :- Avoir pris connaissance des conditions gnrales des contratsdassurance sus viss.

- Etre licenci auprs de la FFC et jour de cotisations.- Ne pas avoir subi ou dclar plus de 2 sinistres au coursdes 3 dernires annes.

- Ne pas avoir t rsili pour non-paiement au coursdes 2 dernires annes pour un contrat similaire.

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