IntroductionLe dépistage du cancer du sein est réalisé différemment selon les pays en fonctionde leur système de santé, des prises en charge financières et de leur culture. On peutdistinguer les pays qui ont mis en place des programmes de dépistage organisé dansles différentes régions du monde (Asie, Europe, Océanie, Canada) et ceux quiproposent un service fondé sur des recommandations présentées par plusieursorganismes nationaux (États-Unis, Amérique latine). Nous ne parlerons pas despays qui ne présentent pas de facilités pour le dépistage (Afrique du Sud) ou dontles données sont insuffisantes (Moyen-Orient). Les différents essais qui ont débutéen particulier aux États-Unis en 1963 (1), aux Pays-Bas (1974), en Suède (1976) (2),au Royaume-Uni (1979) et au Canada (1980) ont montré que le dépistage organisédu cancer du sein pouvait conduire à une réduction de mortalité liée à cettemaladie. C’est à la suite de cette démonstration que de nombreux pays ont débutédes expériences de dépistage organisé de cancer du sein à la fin des années quatre-vingt (Finlande, France, Islande, Irlande, Italie, Grèce, Belgique) et au cours desannées quatre-vingt-dix (Australie, Israël, Luxembourg, Autriche, Danemark,Norvège, Portugal, Espagne, Suisse, Allemagne, Hongrie, Japon, Uruguay). Selon lespays, on observe une progression plus ou moins rapide dans les procédures de miseen place d’un dépistage organisé : depuis le projet pilote, en passant par leprogramme régional avant d’atteindre une extension nationale.

Ces étapes ne sont pas présentes dans tous les pays, mais elles ont eu l’avantaged’aider au choix de la méthodologie de dépistage la plus appropriée aux caractéris-tiques du pays, en particulier le choix d’un système centralisé, décentralisé ou mixtetout en conservant le même bénéfice. Nous insisterons plus particulièrement dans

Les programmes de dépistage du cancerdu sein dans les différents paysC. de Wolf1, B. Gairard2 et A. Scharpantgen3

1. Médecin, MD MPH (Genève, Suisse)2. Médecin, MCU-PH en oncologie (Illkirch, France).3. Médecin, RN MPH (Luxembourg).

ce chapitre sur les expériences européennes qui ont davantage contribué à notreréflexion pour l’élaboration du programme français.

Programmes organisés européensLes premiers programmes organisés ont débuté en 1986-1989 dans les paysnordiques et en 1989 au Royaume-Uni. En 1986 un réseau de projets pilotes euro-péens a été mis en place sous la tutelle du programme Europe Contre le Cancer (3) :sept pays ont débuté en 1989 (Belgique, France, Grèce, Irlande, Italie, Portugal etEspagne) et d’autres pays se sont joints progressivement (Danemark, Allemagne etLuxembourg) pour atteindre seize projets dans dix pays différents. Les Pays-Bas, leRoyaume-Uni et la Suède qui mettaient en place leur programme national étaientreprésentés dans le réseau des projets pilotes et participaient en tant qu’experts.

Pays ayant participé au réseau européen (4, 5)

Objectifs

En créant un réseau, l’objectif majeur du programme Europe Contre le Cancer aété de faciliter le dépistage organisé du cancer du sein par le partage de l’informa-tion et la mise en place de structures appropriées. Ce programme souhaitait jouerun rôle de guide, apporter stimulation au cours des différentes étapes et favoriserdes encouragements politiques.

La participation au réseau européen de dépistage du cancer du sein (EBCN :European Breast Cancer Network) fondé par le programme Europe Contre le Cancera été motivée par une recherche d’aide non seulement financière mais surtout orga-nisationnelle et éventuellement politique dans les axes définis dans les trois plansd’action qui se sont succédé. Le premier plan d’action (1988) (6) visait la mise enplace des programmes de dépistage et la sensibilisation du grand public. Ledeuxième (1990-1994) (7) s’orientait sur l’introduction des recommandations enassurance-qualité et la création d’un European Reference Organisation for QualityAssured Breast Screening and Diagnostic Services (EUREF). Enfin le troisième (1996-2000) (8) était responsable de la révision des recommandations sur l’assurancequalité (9) et de l’amélioration de la détection précoce du cancer du sein par la créa-tion des centres multidisciplinaires au sein du réseau EBCN.

Caractéristiques

Dès le départ, il était clair que la Commission européenne ne pouvait subvention-ner de programmes de dépistage du cancer du sein locaux/régionaux ou nationaux.De tels services sont sous la responsabilité des systèmes de santé nationaux/régio-naux et doivent être financés par des ressources nationales publiques ou privées(principe de subsidiarité). Il a été montré que la mise en œuvre de ressources

64 Le dépistage du cancer du sein

publiques par un système de santé centralisé était plus efficace dans la mise en placed’un programme de dépistage systématique que les systèmes décentralisés, bien queces derniers aient apporté des exemples réussis. L’existence de registres de cancerspeut apporter une aide non seulement pour fournir l’incidence et la mortalité parcancer du sein à chaque instant, mais aussi pour participer au suivi et à l’évaluationdes programmes.

Outre les différences de systèmes de santé parmi les pays européens, il existe desdifférences culturelles particulières en pratique médicale, dans la délivrance et laperformance des services. Dans certains pays, le principe de multidisciplinarité etde revue par ses pairs est de pratique courante. L’active vérification des qualifica-tions, la mise en place des objectifs, la définition de standards minimaux, la forma-tion, la certification et la transparence des services de dépistage du cancer du seinont été souvent des nouveautés pour les différents acteurs et n’étaient pas toujoursbien acceptées. Cependant ces critères de qualité ont amélioré la délivrance et lesrésultats de ces services et réduisent les effets négatifs du dépistage.

Parmi les seize projets dans dix pays européens, sept fonctionnent dans unsystème de santé centralisé (Copenhague (DK), Navarre (Sp), Galice (Sp), Valence(Sp), Florence (I), Turin (I) et Coïmbra (P)) huit dans un système décentralisé(Bruxelles (B), Cologne (D), Dublin (Irl), Louvain (B), Luxembourg (L), Marseille(Fr), Ormylia (Gr) et Strasbourg (Fr)) et un dans un système mixte (Athènes (Gr)).Douze des seize projets ont introduit pour les activités de dépistage des nouvellesstructures, sous forme d’unités statiques ou semi-mobiles, quatre opèrent avec lesstructures existantes de radiologie (Bruxelles, Luxembourg, Marseille et Stras-bourg). Douze des seize projets utilisent également ces structures existantes, surtoutpour le diagnostic des lésions dépistées. Depuis la création du réseau, neuf payseuropéens ont instauré ou sont sur le point d’instaurer un programme national dedépistage : Belgique, France, Espagne, Irlande, Norvège, Hongrie, Républiquetchèque et Allemagne emboîtant le pas aux Pays-Bas, au Royaume-Uni, à laFinlande, à la Suède et à l’Islande. Le Luxembourg a été le seul pays, dans le cadredu réseau, à démarrer dès le début un programme national. En 2005, lesquinze premiers États membres de l’UE disposaient d’un programme national oud’au moins plusieurs programmes régionaux.

Résultats

Au cours des dix années de suivi du réseau (1989-1999) se dessine une homogé-néité conforme aux recommandations des European Guidelines for Quality Assu-rance in Mammography Screening edition 1-3 (4th edition - European Guideliens forBreast Cancer Screening and Diagnosis) (9) surtout en ce qui concerne les critèresopérationnels : gratuité, tranche d’âge 50-64 ans s’étendant progressivement à69 ans, deux incidences au moins à la première vague, intervalle de deux ans,double lecture des mammographies.

Au cours des années, les seize projets ont amélioré leurs activités dans ledomaine de l’assurance qualité en appliquant les European Guidelines dans les acti-vités de dépistage : formation des radiologues et des manipulateurs, adaptation des

Les programmes de dépistage du cancer du sein dans les différents pays 65

66 Le dépistage du cancer du sein

Indicateur Niveau Niveau de performance acceptable souhaitable

Proportion de femmes participant au dépistage parmi les femmes invitées > 70 % > 75 %Proportion de femmes rappelées pour des examens complémentaires :– au dépistage initial < 7 % < 5 %– aux dépistages ultérieurs < 5 % < 3 %Taux de détection de cancer exprimé en multiple du taux d’incidence attendu en absence de dépistage (IR) :– au dépistage initial 3 × IR > 3 × IR– aux dépistages ultérieurs 1,5 × IR > 1,5 × IRTaux de cancer d’intervalle en proportion du taux d’incidence de cancer du sein attendu en absence de dépistage :– la 1re année (0-11 mois) 30 % < 30 %– la 2e année (12-23 mois) 50 % < 50 %Proportion de cancers invasifs parmi les cancersdépistés 90 % 80-90 %Proportion de cancers stade II + parmi les cancers dépistés :– au dépistage initial < 30 %– aux dépistages ultérieurs 25 % < 25 %Proportion de cancers dépistés sans envahissement ganglionnaire– au dépistage initial 75 % > 70 %– aux dépistages ultérieurs > 75 %Proportion de cancers ≤ 10 mm parmi les cancers dépistés invasifs :– au dépistage initial ≥ ≥ 25 %– aux dépistages ultérieurs ≥ 25 % ≥ 30 %Taux bénin/malin en biopsie chirurgicale au dépistage ≤ 1 : 2 ≤ 1 : 4initial et aux dépistagesultérieurs

Tableau 1 - Indicateurs de performance dans un programme organisé de cancer du sein. Lesobjectifs sont indiqués pour une population de plus de 50 ans. Ce tableau est tiré de EuropeanGuidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis, 4e édition (9).

protocoles de qualité technique, standardisation des comptes rendus anatomopa-thologiques et de la collecte des données épidémiologiques. Ces collectes ont permisde comparer les indicateurs précoces d’efficacité dans les différents projets. Ceux-ciparaissent répondre aux normes des recommandations européennes quel que soitle système utilisé (taux de détection et stade des cancers dépistés) (tableau 1). Il esttrop tôt pour apprécier les résultats en termes d’effet sur la mortalité. On sait quecet effet est difficile à mesurer, car il dépend de la situation avant et en dehors dudépistage dans la région considérée.

Autres pays européens (10)

– Pays ayant des programmes nationaux : Finlande, Islande, Norvège, Pays-Bas,Suède, Royaume-Uni.

– Pays ayant des programmes régionaux : Autriche, Suisse.Dans les programmes les plus anciens comme en Suède, au Royaume-Uni et

aux Pays-Bas, les effets sur la mortalité apparaissent après plus de dix ans de suivi.Une réduction de la mortalité a été observée dans les comtés suédois (treize comtésreprésentant 45 % de la population) qui offrent un service de dépistage organisé(11). Il est intéressant de noter que l’effet se manifeste à l’ensemble de la popula-tion (soumise ou non au dépistage) mais qu’il est toujours plus important dans lapopulation soumise au dépistage (40-45 % versus 33 %). Au Royaume-Uni, leseffets étaient moins visibles en raison de l’intervalle de trois ans entre les vagues,mais en 1998 une réduction de la mortalité estimée à 21,3 % était obtenue dont6,4 % était attribuable au dépistage (12). Aux Pays-Bas le rapport le plus récent faitétat d’une réduction significative de la mortalité par cancer du sein de 25,5 % dansla tranche d’âge 55-74 ans (Rapport 2005 LETB XI1).

En Italie, dans la région de Florence, il a été observé une réduction du taux demortalité (rapporté à l’incidence et comparant la situation avant et pendant ledépistage) de 55 % chez les femmes dépistées par rapport à 41 % chez les femmesnon invitées (13).

NorvègeEn Norvège le dépistage s’adresse aux femmes de 50 à 69 ans. Le premier projet

pilote a débuté en 1995 dans quatre comtés et s’est étendu à sept en 1999. À cettedate, le Parlement a décidé une extension nationale. Le programme est administrésur un plan national par le Registre du Cancer en collaboration avec le NationalHealth Screening Service, le Norvegian Radiation Protection Authority et les comtés.

IslandeL’Islande a mis en place depuis 1989 un programme national de dépistage du

cancer du sein de l’ensemble de la population. Le programme est organisé et menépar la Icelandic Cancer Society grâce à un contrat passé avec le ministère de la Santé.Il est associé au dépistage du cancer du col qui fonctionne depuis 1964, si bien que

Les programmes de dépistage du cancer du sein dans les différents pays 67

1. LETB XI. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland, 2005 (XI). Fracheboud J, OttoSJ, Draisma G, Grœnewoud JH, Broeders MJM, Verbeek ALM, Otten JDM, Holland R, de Bruyn AE, de Koning HF,Rotterdam, 2005.

les femmes peuvent passer les deux tests lors de la même visite. Le programme dedépistage mammographique s’adresse aux femmes de 40 à 69 ans et 15 000 femmesenviron sont dépistées chaque année. Les femmes de plus de 69 ans sont acceptéesmais ne reçoivent plus de lettre régulière d’invitation. L’intervalle entre les vaguesest de deux ans avec un minimum de une année et demie pour les femmes qui seprésentent spontanément.

FinlandeLa prise en charge de la santé publique incluant le dépistage du cancer du sein

est sous la responsabilité de centres de santé municipaux. Il existe au total265 centres de santé. Les autorités locales sont légalement tenues d’offrir le dépis-tage du cancer du sein seulement aux femmes de 50 à 59 ans, ce qui est très parti-culier puisque c’est le seul pays offrant ce service pour cette seule tranche d’âge. Lescentres de santé réalisent une moyenne de six mammographies par femme dans cegroupe d’âge et près de 90 % des femmes invitées participent au dépistage de massedu cancer du sein. Depuis 1989, le pays est couvert dans sa totalité.

SuisseParmi les vingt-six cantons, seuls les cantons romandes (de Vaud, de Genève, de

Fribourg, du Jura, du Valais, et de Neufchâtel) ont mis en œuvre des programmesde dépistage du cancer du sein par mammographie en accord avec les prescriptionslégales. Dans le canton de Vaud, un programme pilote a été instauré en 1993permettant à ce dernier de disposer d’une expérience dans ce domaine vieille desept ans. Les résultats obtenus par le programme expérimental qui s’est prolongéjusqu’à la fin de 1998 sont très favorables et s’inscrivent pour la plupart dans leslimites des valeurs prescrites par l’Union européenne. Ils sont même parfoismeilleurs que ceux obtenus dans certains programmes. Le canton de Vaud a doncfait la preuve qu’il était possible, dans un environnement suisse, de satisfaire auxnormes de qualité européennes. Genève et le Valais ont commencé leur programmecantonal en 1999, Fribourg en 2004, le Jura en 2005 et Neufchâtel en 2007.

AutricheLe dépistage n’est pas une priorité de la politique de santé fédérale autrichienne.

Bien que la promotion de la santé et la prévention soient un objectif, les examenspour obtenir une détection précoce de maladies spécifiques telles que les cancerssont laissés aux systèmes d’assurance maladie qui délèguent à leurs assurés méde-cins la décision d’offrir un diagnostic précoce. Dans ce dépistage opportuniste, lesmédecins généralistes ou les spécialistes sont encouragés par leur caisse d’assurancemaladie ou motivés par des recommandations professionnelles pour offrir certainsexamens. Depuis 1999, il y a deux programmes de dépistage régionaux en Autriche.

Comme nous l’avons mentionné plus haut, les programmes de dépistage duréseau européen EBCN sont relativement jeunes et n’ont pas la masse critiquenécessaire pour montrer une réduction de mortalité statistiquement significative.Cette situation devrait changer rapidement puisque de nombreux programmeslocaux ou régionaux évoluent vers un programme national.

68 Le dépistage du cancer du sein

Autres pays (10)

Nous nous limiterons volontairement aux pays qui ont organisé un programme dedépistage.

Au Canada, le dépistage du cancer du sein est proposé dans le cadre d’unprogramme national délivré et financé par les provinces. Il existe également undépistage opportuniste dont les performances ne sont pas évaluées. Le testcomporte une mammographie avec deux vues tous les deux ans. L’examen cliniqueest pratiqué en plus dans cinq programmes. Les femmes de 50 à 69 ans sont invi-tées personnellement, celles de 40 à 49 ans ou les femmes au-delà de 70 ans peuventêtre incluses sur demande. Les mammographies sont soumises à un contrôle dequalité sur la base de critères adoptés par l’association canadienne des radiologistes.

En Australie, le programme de dépistage du cancer du sein a débuté progressi-vement à partir de 1991. Il concerne les femmes de 50 à 69 ans. Le test comportedeux clichés répétés tous les deux ans avec double lecture. Une accréditation natio-nale est requise et un minimum de données est demandé pour l’évaluation.

En Nouvelle-Zélande, depuis 1998, le programme national invite les femmesasymptomatiques de 50 à 64 ans avec deux clichés tous les deux ans. Des critères dequalité ont été développés au niveau national.

Au Japon, un programme a été mis en place depuis 1999 proposant l’examenclinique et l’auto-examen chez les femmes à partir de 30 ans.

Il n’est pas possible de terminer cette revue sans citer la situation aux États-Unisoù il n’existe pas de programme organisé. Plusieurs sociétés (Preventive ServicesTask Force, National Cancer Institute et American Cancer Society) recommandentune mammographie tous les un à deux ans avec éventuel examen clinique pour lesfemmes à partir de 40-50 ans et jusqu’à 70 ans.

ConclusionÀ la suite de résultats des essais randomisés menés dans différents pays, et en parti-culier en Europe, ayant mis en évidence une réduction de la mortalité par cancerdu sein, de très nombreux pays de tous les continents ont proposé aux femmes undépistage systématique de ce cancer. Ces pays ont cherché à définir une méthodo-logie de dépistage applicable à leur système de santé, à leurs ressources et à leurculture tout en obtenant la même efficacité. En Europe, différents groupes se sontréunis pour échanger leurs expériences et discuter de leurs résultats (InternationalBreast Cancer Screening network (IBSN) et le réseau ECN subventionné par laCommission européenne). La diffusion en Europe des European Guidelines dont laquatrième édition publiée en 2006 constitue une base méthodologique d’assurancede qualité sert actuellement de référence et de lien entre de nombreux programmes.

Les programmes de dépistage du cancer du sein dans les différents pays 69

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8. Decision No. 646/96/EC of the European Parliament and of the Council of29 March 1996 adopting an action plan to combat cancer within the frameworkfor action in the field of public health (1996 to 2000). OJ No. L 095, 16.04.1996.p. 9

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