Le DG : un modèle de réflexion…Une prise de tête!

1 Le DG non traité est associé à des complications?

2 Il existe un test de dépistage performant?

3 Le traitement du DG prévient les complications?

Définition

Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable (Seuil?), débutant ou diagnostiqué pour la 1ère fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post partum (OMS)

Deux entités différentes +++• Diabète de type 2 méconnu• Anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de

grossesse

0

20

40

60

Non diab DG

DG - DT2

méc

onnu

DT2 m

écon

nu

DT2 DT1

X 6

Mortalité périnatale / 1000

DT2 méconnu

15-40% méconnus

T Cundy. Diab Med 2000

2005 – 09 : Deux ERCTraitement vs. Abstention

TraitementN = 490

Abstention N = 510 RR

Complication PN 1% 4% 0.33

Dystocie épaules 1% 3% NS

Déclenchement 39% 29% 1.36

Césarienne 31% 32% NS

PN > 4 Kg 10% 21% 0.47

O’ Sullivan > 1.40 g/LHGPO – 100 g2005 - ACHOIS

C Crowther. NEJM 2005

ACHOIS : Limites

Mortalité périnatale non reliée

Morbidité néonatale composite

Pas d’ajustement sur l’IMC

Pas de preuve que les complications soient reliées

Aux résultats de l’HGPO

Aux glycémies maternelles sous traitement

Modifications des attitudes obstétricales

1er ERC : PN > 4000 g : RR = 0.47 [0.34-0.64] avec une prise en charge globale simple

2009 - MFMU

Traitement

N = 485

Abstention

N = 473

RR

IMC 30.1 30.2

Complications PN 32.4% 37.0% 0.72-1.07

Prise poids 2.8 5.0

Déclenchement 27% 27%

Césarienne 27% 34% 0.79

PN > 4 Kg 6% 14% 0.41

Dystocie épaules 1.5% 4% 0.37

O’ Sullivan > 1.35 g/LHGPO – 100 gGAJ < 0.95 g/L

M Landon. NEJM 2009

Détermination du seuil

Glycémie = variable continue

2008 – HAPOObservation

≠ Intervention

25,000 FE9 pays – 15 centres2000-06GAJ/75-2 h , 24-32 SADouble aveugle, saufGAG > 1.05 g/LG75 > 2.00 g/LG hasard > 1.60 g/L

7 sous-groupes/glycémiePN > 90ème p. 9.5%PN > 4250 # 100PN moyen : 250-300 gDE : 172 (0.7%) MPN : 130 (0.55%)

IADPSG. Diabetes Care 2010

Critères retenus pour déterminer les seuils diagnostiques de DG 1. Poids de naissance > 90ème percentile2. Peptide C ombilical > 90ème percentile3. Pourcentage de masse grasse du NN > 90ème percentile.

Valeur prédéfinie pour l’odds ratio (OR) à 1,75 : sur-risque de 75% de ces complications par rapport à la classe glycémique moyenne.

Charge orale de 75g de glucose

DG (≥1 valeur) Chicago 1998GAJ ≥ 0,92 g/l ≥ 0,95 g/l G1h ≥ 1,80 g/l NAG2h ≥ 1,53 g/l ≥ 1,55 g/l

IADPSG. Diabetes Care 2010

Critères diagnostiques IADPSG

HAPO: PN > 90ème percentile

EA Ryan. Diabetologia 2011

72% 28%

HAPO : rôles de la glycémie et de l’IMC

P Catalano. Diabetes Care 2012

IADPSG critiques

Avis d’ « expert » Critères de jugement ≠ Complications OR 1.75 vs. 2.00 Rôles respectifs de la glycémie et de l’IMC

Prévalence du DG 18 (9 – 26)% Traitement d’une HGPO Médicalisation excessive de grossesses normales

Le choix de la France

... L’histoire est-elle finie?

En pratique – En France

RPC 2010CNGOF - SFD

Facteurs de risque

Principaux facteurs de risque (grade B) IMC préconceptionnel ≥ 25 Kg/m2

Age ≥ 35 ans ATCD familiaux au 1er degré de DT2 ATCD personnels de DG ou de

macrosomie

Complications périnatales

Complications maternelles Prééclampsie, Césarienne (grade B) Majorées par surpoids, obésité (grade B)

Complications fœtales et néonatales Malformations (DT2 méconnu) (grade B) Asphyxie, décès # 0 (grade B) Macrosomie Traumatismes obstétricaux rares Hypoglycémie néonatale rare

Dépistage systématique ou ciblé

Décision de dépister ou de ne pas dépister le DG

Evaluation et information individuelle.

FDR + Dépistage ciblé (grade A)

FDR - Bénéfice du dépistage à évaluer

Pas d’arguments suffisants pour recommander un dépistage systématique (accord professionnel)

Tests de dépistage utilisés en obstétrique : 100% performants?

Modalités du dépistage

FDR (+) 1er trimestre (++ préconceptionnel) : glycémie à jeun (12 h)

Glycémie à jeun ≥ 1.26 g/l : DT2 (grade B) Glycémie à jeun ≥ 0.92 g/l : DG (discussion ++)

24 - 28 SA : HGPO - 75 g de glucose (accord professionnel)T0 0.92 g/l1 h 1.80 g/l ≥ 1

valeur2 h 1.53 g/l

FDR (-) : Biométries fœtales > 97ème percentile ou hydramnios HGPO – 75g (accord professionnel)

Interventions thérapeutiques

Le traitement du DG réduit les complications périnatales sévères par rapport à l’abstention (grade A)

Auto surveillance glycémique 4 à 6 fois par jour (au moins une fois à jeun et 2 heures après les repas) (accord professionnel)

Surveillance des patientes Indication d’insulinothérapie (grade C)

Objectifs glycémiques (grade A) À jeun < 0.95 g/l Post prandial 2 heures < 1.20 g/l

Méthodes thérapeutiques

Prise en charge diététique : pierre angulaire du traitement Activité physique régulière, en l’absence de contre indications obstétricales (grade C) Insuline si objectifs glycémiques non atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques (grade A) Antidiabétiques oraux n’ont pas l’AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés (grade C)

Surveillance obstétricale prénatale 1-Surveillance clinique

DG équilibré sans facteur de risque associé Pas d’argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses (accord professionnel)

Facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA) Risque accru de prééclampsie Surveillance (PA, protéinurie) à un rythme > mensuel

(accord professionnel)

Surveillance prénatale 2- Surveillance échographique, RCF

Échographie Fin de grossesse (accord professionnel) Hypertrophie myocardique fœtale (SIV): utilité non démontrée Doppler ombilical: utilité non démontrée (grade C)

Enregistrement du RCF (accord professionnel) DG bien équilibré : utilité non démontrée DG mal équilibré : à discuter, en tenant compte des facteurs de risque associés DT2 : surveillance fœtale renforcée à partir de 32 SA

Accouchement : Terme, voieTerme Objectif : 39 SA + 0 J DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal: Provoquer l’accouchement à un terme qui devra tenir compte de la balance B/R materno – fœtale

Voie Césarienne si EPF > 4250 ou 4500 g (grade C) Limites de l’EPF La radiopelvimétrie n’a pas lieu d’être réalisée (grade C) Décision au cas par cas

Après information de la patiente de la balance B/R de la césarienne dans cette indication (accord professionnel)

Accouchement : Modalités

Surveillance du travail : pas de mesures spécifiques (accord professionnel)

Insuline Non systématique (accord professionnel) Concertation préalable avec les diabétologues si doses élevées d’insuline (accord professionnel)

Environnement pédiatrique

Maternité de proximité sauf : prématurité, malformation grave ou anomalie majeure de la croissance fœtale (accord professionnel)

Protocole de prise en charge du nouveau né de mère diabétique (++ hypoglycémies) (accord professionnel)

- Nouveau nés de mère traitée par insuline

- Poids de naissance < 10ème ou > 90ème percentile

- Alimentation précoce et à intervalles fréquents

- Surveillance habituelle de l’ictère néonatal

- Autres examens complémentaires / signes cliniques

Post partum - Contraception

Normalisation des glycémies sans traitement ?

(accord professionnel)

Contraception Facteurs de risque associés. Obésité, HTA ou dyslipidémie contraception sans impact cardiovasculaire

(accord professionnel)

Pronostic maternel ultérieur

Risque de DT2 multiplié par 7 (grade B)

Le DT2 doit être dépisté (grade A)- Consultation post natale, avant une nouvelle grossesse

puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans (accord professionnel)

- Glycémie à jeun ou HGPO (accord professionnel)- HbA1c ... Sauf en France

Pronostic ultérieur chez l’enfant

Population à risque modéré de complications métaboliques à long terme Environnement post natal++ Faisabilité et Utilité d’un suivi spécifique non codifiées Surveillance de l’évolution pondérale infantile Prise en charge d’éventuels troubles de la corpulence et/ou de la pression artérielle pour l’enfant et sa famille (grade C)

Conclusion Penser au DT2 méconnu (préconceptionnel ++)

Dépistage ciblé sur facteurs de risque- 1er trimestre : glycémie à jeun (12 heures)- 24 – 28 SA : HGPO-75g de glucose

Prise en charge- Diététique, Auto surveillance 7 à 10 jours ... Insuline- Prise en charge obstétricale adaptée aux résultats

Risque maternel ultérieur de DT2

Le débat n’est pas clos....