Le diabète le dépistage et la prise en charge de la

Symposium Soins de plaie

Le diabète, le dépistage et la i h d lprise en charge de la polyneuropathiepolyneuropathie

D t Vé i• Docteur Véronique de Brouckère

• CHU Tivoli• 25 octobre 2013

Plan de l’exposéPlan de l exposé

1. Définitions diabète

2. Complications du diabète

3. Traitements

4. La polyneuropathie diabétique

5. Conclusions

1. Définitions

• A l’état normal, la glycémie à jeun < 100 mg/dl

• En période post prandiale elle est < 140 mg/dl• En période post prandiale, elle est < 140 mg/dl

• Diabète sucré = Ensemble de maladies ayant en commun une hyperglycémieen commun une hyperglycémie

1. DéfinitionsStade A jeun Au hasard 120 min HGPO

Normal <100 <140

IFG ≥100 <126

IGT ≥ 140 200IGT ≥ 140 <200

Diabète ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200Diabète ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200

Classification• Diabète type 1

Di bèt t 2• Diabète type 2• Diabètes secondaires

- A une maladie du pancréas ( hémochromatose, pancréatite chronique, pancréatectomie, cancer, mucoviscidose, pancréatite fibro-calculeuse)calculeuse)

-A une maladie endocrinienne ( Acromégalie, hypercorticisme, hyperthyroïdie, phéochromocytome, T+ endocrine pancréas)

- Aux médicaments- Aux médicaments- A un dysfonctionnement d’origine génétique des cellules β (

MODY, diabète mitochondrial)- A un syndrome d’insulinorésistance avec ou sans lipodystrophieA un syndrome d insulinorésistance avec ou sans lipodystrophie.

• Diabète gestationnel• Pré- diabète ( IGT et IFG)• Pré- diabète ( IGT et IFG)

Diabète de type 1abète de type• Résulte d’une destruction sélective des cellules ß des

îlots de Langerhansîlots de Langerhans.

• Pathologie AI déclenchée chez un sujet génétiquement• Pathologie AI déclenchée chez un sujet génétiquement prédisposé, par des facteurs de l’environnement (virus, toxines, protéines) => Insulinopénie

• 10 cas/an/100000 habitants en Belgique• Association avec d’autres pathologies AI fréquentes• Auto- anticorps (anti-GAD, anti-îlots, anti-insuline, anti-

tyrosine phosphatase)tyrosine phosphatase)

Diabète de type 2 et syndromeDiabète de type 2 et syndrome métaboliqueq

• 80% des diabètes.

• Souvent après 40 ans mais ...

• Pandémie !!!

• Associe une insulinorésistance et une i li défi iinsulinodéficience.

Diabète de type 2 etDiabète de type 2 et syndrome métaboliquesyndrome métabolique

SM selon international diabetes foundation (IDF) 2005( )

Diamètre abdominal >80 cm (F) et >94 cm (H)>94 cm (H)

+ 2 au choix:-TG > 150 mg/dlHDL 40 /dl (H) 50 /dl (F)-HDL <40mg/dl (H) <50mg/dl (F)

-Glycémie > 100mg/dl-TA > 130/85 mmHgg

Diabète type 1

Diabète type 21 2

Fréquence 10 – 15% 85 – 90%Atcdt fam 10% >50%Atcdt fam 10% 50%Age début Svt <30 ans Svt > 40 ansMode début « brutal » ProgressifgPoids Normal ExcessifSymptômes +++ +/-Réserve insulinique Non OuiCétose Spontanée Non spontanéeEndocrinopathies auto-immunes associées

Oui Non

Auto-Ac Oui NonAuto-Ac Oui NonGroupes HLA Oui NonTraitement Regime, insuline Régime, ex phys,Traitement Regime, insuline Régime, ex phys,

comprimés, insuline

Un petit diabète ?Un petit diabète ?20 ans de DM 220 ans de DM 2 55 ans de DM 155 ans de DM 1

Practical Diabetes 2002

En BelgiqueEn BelgiqueEn BelgiqueEn Belgique800.000 diabétiques de type 2 en 2012

600

800.000 diabétiques de type 2 en 2012

51000

0)

500

400

510at

ion

( 400

300

330

popu

l

200

100

0

100

1998 2010F Peys, IBES Briefing 32, mars 2001

Evolution de l’EspèceEvolution de l Espèce HumaineHumaine

ToumaïToumaïH. SapiensH. Sapiens

7.107.1066 yearsyears 50 years50 years

David coming back in Italy,ft 2 i USA after 2 years in USA

Th k t th Thanks to the sponsors

E l i B l iE l i B l i ::En clair, en BelgiqueEn clair, en Belgique::

Actuellement 1 Belge sur 20 est diabétique

Dans 10 ans, ce sera 1 Belge sur 10 ! Dans 10 ans, ce sera 1 Belge sur 10 !

Millions of cases ofMillions of cases of diabetesdiabetes ininMillions of cases of Millions of cases of diabetesdiabetes in in 2000 and projection in 20302000 and projection in 2030p jp j

•• Prof.Scheen, Prof.Hermans, Prof.Scheen, Prof.Hermans, Prof.Velkeniers, Prof. VanGaal. Prof.Velkeniers, Prof. VanGaal. I will visit Prof.DeBacker and Prof. Muls I will visit Prof.DeBacker and Prof. Muls

2. Complications

Hyperglycémie chronique : cause des atteintes vasculaires et neurologiquesatteintes vasculaires et neurologiques

Yeux(rétinopathie, glaucome,

)

Cerveau et circulation cérébralecataracte)

La rétinopathie diabétique est la cause majeure de

cécité !

cérébrale(AVC, AIT)

9 % des diabétiques ont un AVC !

Reins(néphropathie, ESRD)

1/3 des cas de ESRD

Coronaires(angor, IM , insuffisance 1/3 des cas de ESRD

proviennent du diabète !

( g , ,cardiaque)

Insuffisance coronaire est cause de décès chez 50% des diabétiques !diabétiques !

Nerfs périphériques(neuropathie périphérique)

Vaisseaux périphériques(Pathologies vasculaires

30‐70 % des diabétiques ont une neuropathie

périphérique!

( gpériphériques, gangraine, amputation)

La moitié des amputations proviennent du diabète !proviennent du diabète !

HF=insuffisance cardiaque; ESRD=end‐stage renal disease; MI=infarctus du myocarde; TIA=accident ischémique transitoire ; T2DM=type 2 diabetes mellitusAdapté de International Diabetes Federation. Complications. Disponible sur : http://www.eatlas.idf.org/complications. Bekeken op14 april, 2006.

Coûts liés au diabète de type 2 en C ypBelgique

23%

15% 4% 3%

HospitalisatieHospitalisation23%

Ambulant

GeneesmiddelenMédicaments*

Ambulant

55%

*

OAD's

Insuline

ADOs

InsulineInsuline

Le traitement d’un patient diabétique de type 2 en Belgiquerevient à environ € 3 300 par an

Insuline

Bron: The burden of diabetes on patients and society - Novo Nordisk data on fileBron: Code-2 EASD, oktober 99

* Andere dan OAD’s of insuline

revient à environ € 3,300 par an

DIABETE BIEN EQUILIBRE = DIABETE BIEN EQUILIBRE = PREVENTION DES COMPLICATIONSPREVENTION DES COMPLICATIONSPREVENTION DES COMPLICATIONSPREVENTION DES COMPLICATIONS

AGIR ENSEMBLE SOIGNANTS / SOIGNES AGIR ENSEMBLE SOIGNANTS / SOIGNES FAIRE COMPRENDRE LES ENJEUX DU TRAITEMENT

NOTRE ROLE : - INFORMER - EDUQUER - SOUTENIR - DONNER LES BONS CONSEILS

BILAN ANNUELBILAN ANNUELBILAN ANNUELBILAN ANNUEL

-Fond d’œill d d-Analyse des urines de 24 H

-Examen des pieds chez le podologuep p g-Examen cardiologique

3. Traitements

Traitement du diabète de type 2

B tButs:TA 130/80 mmHgChol tot < 190 mg/dlgHDL chol > 40 mg/dl (H) et > 50 mg/dl (F)LDL chol < 100 mg/dl en prévention

primaire et < 70 mg/dl si maladies CVprimaire et < 70 mg/dl si maladies CVTG < 150 mg/dlHbA1C < 7%NB: Chez patient âgé avec risques liés à

hypoglycémie, HbA1C < 8%Arrêter de fumer

HbA1C?

• Les globules rouges sont produits par la ëll é i iè t i t 120 jmoëlle épinière et vivent 120 jours.

• En mesurant la teneur en sucre de ces globules rouges, on peut déterminer la moyenne de glycémie sur les 3 mois qui y g y qviennent de s’écouler

• But: HbA1C < 7% pour éviter lesBut: HbA1C < 7% pour éviter les complications du diabète

1% HBA1C EN PLUS =1% HBA1C EN PLUS =1% HBA1C EN PLUS =1% HBA1C EN PLUS =

+ 18% RISQUE EVENEMENTS CARDIOVASCULAIRES

+ 12 A 14 % RISQUE DE DECES + 12 A 14 % RISQUE DE DECES

+ 37% RISQUE DE RETINOPATHIE OU + 37% RISQUE DE RETINOPATHIE OU D’INSUFFISANCE RENALE.

OBJECTIFS A ADAPTER SELON:OBJECTIFS A ADAPTER SELON:OBJECTIFS A ADAPTER SELON:OBJECTIFS A ADAPTER SELON:

AGE DU PATIENT

COMORBIDITES ASSOCIEES : MALADIES CARDIOVASCULAIRES, DEMENCE,….CARDIOVASCULAIRES, DEMENCE,….

RISQUES D’HYPOGLYCEMIES : ISOLEMENT RISQUES D HYPOGLYCEMIES : ISOLEMENT SOCIAL, METIERS A RISQUE,…

Approche standard du diabète type 2: traitement progressif

I li

Traitement oral ++ ++

Insuline

Combinaison orale ++

Traitement oral+ Insuline

++ ++

Régime exercice monothérapie orale

Combinaison orale ++

Régime, exercice, monothérapie orale

T2D=type 2 diabetes mellitusAdapted from Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77–98.

Nutrition et traitement du DT2 :Nutrition et traitement du DT2 :l’exemple du cheeseburger

Il y a 20 ans Aujourd’hui

333 calories 590 calories

La différence : 257 calories

31Référence : Astrup A et al. Nutrition transition and its relationship to the development of obesity and related chronic diseases. Obes Rev 2008 ; 9(Suppl 1) : 48-52

Misra A et al. Obesity , the metabolic syndrom and type 2 diabetes in developing countries : role of dietary fats and oils J Am Coll Nutr 2010 ; 29 : 289S-301S

Régime et exercice physique

En association, ils constituent un rôleconstituent un rôle central dans la stratégie thérapeutique.g p q

Au début de la maladie,Au début de la maladie, cette approche est suffisante pour régulariser la glycémie.

EFFETS COMPLÉMENTAIRES des DIFFÉRENTES EFFETS COMPLÉMENTAIRES des DIFFÉRENTES APPROCHES THÉRAPEUTIQUESAPPROCHES THÉRAPEUTIQUES du DIABÈTE de du DIABÈTE de

DEFICITDEFICIT SÉCRÉTOIRESÉCRÉTOIRE

APPORTSAPPORTSCALORIQUESCALORIQUES

INSULINOINSULINORESISTANCERESISTANCE

APPROCHES THÉRAPEUTIQUESAPPROCHES THÉRAPEUTIQUES du DIABÈTE de du DIABÈTE de TYPE 2TYPE 2

SulfonyluréesSulfonyluréesGli idGli id

--SÉCRÉTOIRESÉCRÉTOIRECALORIQUESCALORIQUES RESISTANCERESISTANCE

InhibiteursInhibiteursRécept CBRécept CB

MetformineMetformineIncrétinesIncrétinesGlinidesGlinidesRécept CBRécept CB11RégimeRégimeIncrétinesIncrétines

DroguesDroguesantianti--obésitéobésitéInhibiteurs desInhibiteurs des E iE iInhibiteurs desInhibiteurs des

--glucosidasesglucosidasesExerciceExercice

GlitazonesGlitazones

4. DIABÈTE ET NPD

Quelques chiffres :Q q

- 4 % des lits sont utilisés par des patients p pdiabétiques et + de 28 % pour des problèmes de piedsde pieds

- 15 % des diabétiques développeront un ulcère aux pieds ( Palumbo 1985)

- 50 % des amputations ont lieu chez des- 50 % des amputations ont lieu chez des patients diabétiques

- 83 % des amputations sont précédées d’un ulcère aux pieds ( Percroramo 1990)ulcère aux pieds ( Percroramo 1990)

Causes de blessures au pied :bains de pieds

6%

hygiène défectueuse

facteurs thermiques3%

chaussures33%

crèmes, pommades

5%

microtraumatismes

8%

microtraumatismes9%

mauvais appuis plantaires16%

mycoses11%

instruments inappropriés9%

Mécanismes Physiopathologiques :

• Trois mécanismes vont fragiliser le pied :

– la neuropathiel ’arthériopathie– l arthériopathie

– l ’infection

La neuropathie diabétique :

• Rôle majeur dans la pathogénèse• Présente chez plus de 80% des

porteurs d ’ulcèresporteurs d ulcères• Incriminés dans 60 à 80% des ulcères

La neuropathie diabétique :

• Atteinte des nerfs moteurs• Atteinte des nerfs végétatifs• Atteinte des nerfs sensitifsAtteinte des nerfs sensitifs

– Sensibilité au chaud, au froid ( tube essai )Sensibilité au toucher ( monofilament )– Sensibilité au toucher ( monofilament )

– Sensibilité profonde ( diapason )S ibilité à l d l– Sensibilité à la douleur

Neuropathie Sensitive :

Modification de la sensibilité à la douleur

Diminution de DouleursDiminution de Douleursla sensibilité spontanéesla douleur crampes

Perte d ’alarmePLAIEPLAIE

Neuropathie Motrice :Faiblesse musculaire

Déf ti d i dDéformations du pied(Orteils en marteau, en griffe, pied creux, pied plat, ….)

Hyper-appuis

Callosités

PLAIEPLAIE

Neuropathie Végétative :

Diminution de la sudation

Oedèmes Chaleur

Peau sèche

Fragilisation cutanée

L ’artériopathie diabétique :

• Ischémie Fragilisation des tissus

– Peau : lisse, fine, brillante, sèche et froideDépilation du dos du pied– Dépilation du dos du pied

– Tissu sous-cutanée aminciModification de la coloration du pied– Modification de la coloration du pied

L ’infection :

• Aggrave la lésion• Très fréquente• Signes : Rougeur - Douleur - Gonflement -g g

Chaleur

Dépistage précoce de laDépistage précoce de la polyneuropathie du pied diabétique

• Les manifestations de la polyneuropathie é i hé i t it ipériphérique peuvent se situer aux niveaux

sensitif, moteur et autonome.• L’anamnèse, l’écoute des patients permettent

de distinguer la neuropathie périphérique douloureuse et non douloureuse.


• Un simple examen clinique permet de différencier une neuropathie autonome et motrice.

• Enfin, grâce à quelques tests simples, la perte de sensibilité à la douleur peutla perte de sensibilité à la douleur peut être facilement diagnostiquée.


• Pourquoi ?– Éviter les complications au niveau du piedp p– Soulager les douleurs du patient

• Quand ? De façon SYSTEMATIQUE – Au moins 1 X/an– Au moins 1 X/an– Lors du bilan du diabète

• Par qui ? Par tout soignant qui entre en contact avec le diabétiquediabétique – Médecin traitant, diabétologue– Pédicure, podologue

É i d i à d i il i fi i ki é– Équipe des soins à domicile : infirmier, kiné, …


• Comment ?– ECOUTER– OBSERVER– TESTER

Neuropathie douloureuse Neuropathie non douloureuseNeuropathie non douloureuse


• Si neuropathie DOULOUREUSE => PLAINTES du patient

• ECOUTER

«« Je ne sens plus l’extrémité de mes orteils. »Je ne sens plus l’extrémité de mes orteils. »pp«« Quand je marche dans la rue, ma femme doit me Quand je marche dans la rue, ma femme doit me

donner la main car j’ai l’impression de ne plus donner la main car j’ai l’impression de ne plus j p pj p psentir correctement le sol … J’ai l’impression que sentir correctement le sol … J’ai l’impression que je vais tomber.je vais tomber. »»


«« J’ai l’impression que mes pieds sont J’ai l’impression que mes pieds sont endormis.endormis. »»

«« Mes pieds brûlent toujoursMes pieds brûlent toujours »»«« Mes pieds brûlent toujours.Mes pieds brûlent toujours. » » «« J’ai l’impression d’avoir des fourmis sur les J’ai l’impression d’avoir des fourmis sur les

pieds.pieds. »»«« On dirait que j’ai des décharges électriquesOn dirait que j’ai des décharges électriques«« On dirait que j ai des décharges électriques On dirait que j ai des décharges électriques

dans les pieds.dans les pieds. »»

DÉFINITION DE LA DOULEUR

“La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des dommages

tissulaires réels ou potentiels ou décrits en termes de tels dommages ”dommages.

Douleur nociceptive

douleur transitoire adaptative en réponse

Douleur neuropathique

douleur spontanée et hyperalgésie en association avec des dommages ou des lésions du système

à un stimulus nocif (comme une alarme qui annonce la présence d’un stimulus potentiellement nuisible).

nerveux (comme une alarme qui est constamment enclenchée même s’il n’y a pas d’urgence, ou qui donne de fausses alertes répétées). La douleur spontanée répétées). La douleur spontanée et la sensibilité aux stimuli sont des caractéristiques fondamentales de la douleur non-adaptative, qui la distinguent de l d l i tila douleur nociceptive.

IASP Task Force on Taxonomy. In:MerskeyH,Bogduk N,eds.Classification of Chronic Pain, 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA, 1994, pp209-214

La qualité de vie est réduite chezles patients atteints de DPN douloureuseles patients atteints de DPN douloureuse

• La douleur neuropathique peut avoir un impact négatif sur1, 2 :g– Humeur– Sommeil

E i– Energie– Mobilité– Travaila a– Activités sociales– Joie de vivre

1 Ref.Galer, et al. diabetes Research and Clinical Practice. 2000, 47 :123-128.

2 Benbow, et al. Q J Med. 1998. 91 :733-737.

Symptômes de la polyneuropathie diabétique

3. Jensen TS, Gottrup H, Sindrup SH, et al. The clinical picture of neuropathic pain. Eur J Pharmacol. 2001;429(1-3):1-11. 4. Gilron I, Watson CP, Cahill CM, et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006;175(3):265-75.

• Corrélation avec l’âge, la durée du diabète et le mauvais équilibre du diabète.(Autres facteurs de risque : HTA, TG,HDL↓, Tabac)

• Souvent sous diagnostiquée• Seuls 28% des patients ayant une PNP d+

reçoivent un traitement spécifique• Etiologie mixte : toxicité du glucose et

microvasculaire (vasa nervorum)( )

• Important retentissement sur la qualité de la vie du patient (interfère avec la vie sociale professionnellepatient (interfère avec la vie sociale, professionnelle, familiale, récurrence nocturne des d+et insomnie secondaire et dépression)p )

• D+ rebelles aux anti douleurs conventionnels (nécessité de recourir aux anti dépresseurs, anti (épileptiques, opiacés)

• Responsable du pied diabétique


• Anamnèse afin de préciser la douleur.

Diagnostic de la polyneuropathie diabétique :questionnaire DN4

Question 1 : la douleur présente-t-elle une des caractéristiques suivantes :

Oui NonOui Non

Irritante

Froideur douloureuse

Chocs électriquesQuestion 2 : la douleur est-elle associée à une ou plusieurs Score ≥ 4/10q pde ces caractéristiques dans la même région :

Oui Non

Sensation de picotement

Aiguilles et épingles

Score ≥ 4/10= douleur neuropathique

Aiguilles et épingles

Insensibité

DémangeaisonQuestion 3 : la douleur est-elle localisée dans une région où l’examen révèle une des caractéristiques suivantes :

Oui Non

Hypœsthésie au toucher

Hypœsthésie au stimulus par piqûreQuestion 4 : se peut-il que la douleur soit causée ou Q p qaggravée par :

Oui Non

Le frottement

Bouhassira et al. Pain 2005;

DN4=‘douleur neuropathique 4 questions’

Spécificité : 90 %Sensitivité : 83 %


Si Neuropathie NON DOULOUREUSE =>TESTER

Comment ? : diapason• Comment ? : diapason test au monofilament


• DIAPASON

– Résultat : grade 0-1-2 – Signification : si grade 1 ou 2 :Signification : si grade 1 ou 2 :

NEUROPATHIE INSTALLEE


• Test au MONOFILAMENT de Semmes-Weinstein


• Test au monofilament. • Réaliser d’abord un test sur la main.• Demander au patient de fermer les yeux durant le test.• Monofilament posé sur le pied à 3 endroits différents :• Monofilament posé sur le pied à 3 endroits différents :

sommet de l’hallux, tête 1er et 5e métatarsien. • Exercer une pression de façon à courber le monofilament

f Cen forme de C.• 1 test sur 6 non ressenti signifie une sensibilité altérée.

Si sensibilité altérée > PIED A HAUT• Si sensibilité altérée > PIED A HAUT RISQUE DE PLAIE


• OBSERVER – Atrophie des muscles du pied– Proéminence de la tête des métatarsiensProéminence de la tête des métatarsiens – Cals

O t il iff– Orteils en griffe– Sécheresse de la peau


• Intérêts du dépistage – Si douleur + : apporter un soulagement – Si douleur - : éviter l’apparition de plaiesSi douleur : éviter l apparition de plaies


• Comment éviter l’apparition de plaies ?– Par une EDUCATION préventive– Par des soins de podologiePar des soins de podologie– Par le port de chaussures correctes

Education aux soins préventifs« Mieux vaut prévenir que guérir. »1. Soigner correctement le diabète.2. Hygiène de vie correcte :yg

Eviter l’excès de poids Eviter le tabac Eviter le tabac Eviter les graisses Exercices physiques réguliers :

marche, vélo, natation, jardinage…, , , j g

Education aux soins préventifs3. Toilette quotidienne des pieds :

Une fois par jour, le soir de préférence Bain de pieds de temps à autre, 3 à 5 minutesBain de pieds de temps à autre, 3 à 5 minutes Eau tiède : maximum 37°C Savon, gant de toilette non irritants

L t t l i d bli t l t il Laver tout le pied sans oublier entre les orteils Rinçage correct Sécher partout et surtout entre les orteilsp

Education aux soins préventifs4. Soins aux pieds après la toilette :

Nourrir la peau à l’aide de crème qui ne contient ni parfum, ni conservateur et avec une haute teneur enparfum, ni conservateur et avec une haute teneur en eau.

Poncer les hyper kératoses avec une lime en papier émeriémeri.

Coupe des ongles avec une pince à ongles de préférence. Pour éviter la formation d’ongles i é il d i t êt é d it L iincarnés, ils doivent être coupés droits. Les coins seront limés.

Education aux soins préventifsGraisser les pieds.

Education aux soins préventifs


Poncer les callositésPoncer les callosités

Education aux soins préventifsCouper les ongles au carré

Education aux soins préventifs5. Inspection des pieds : Crevasse entre les orteils Crevasse dans l’hyper kératose Crevasse dans l hyper kératose Cor : à faire enlever correctement par

un spécialiste du pied ; ne pas utiliser d’emplâtre ni de teinture corrosifsd emplâtre ni de teinture corrosifs

Education aux soins préventifs6. Choisir une chaussure adaptée : Une empeigne souple p g p Des coutures intérieures qui ne blessent ni ne frottent Un bout large et souple Une semelle solide et épaisse pour amortir les Une semelle solide et épaisse pour amortir les

secousses Des talons plats maximum 3-4 centimètres Un bon maintien du talon Un bon maintien du talon Le cou-de-pied doit offrir suffisamment d’espace. La chaussure et les bas doivent être adaptés à l’activité prévue.

Usure de la chaussure :• La chaussure est le reflet de la

dynamique.


Education aux soins préventifsSoins des pieds diabétiques

A faire A ne pas faire

Chaleur Chaussettes, chaussures, t° de la pièce

Bouillote, pieds nus, couverture ou coussin chauffant

Laver Eau tiède + savon, sécher t t ( t t il )

Eau chaude, bain de pied l é ( 5 i )correctement (entre orteils) prolongé (> 5 min)

S’asseoir Les deux pieds par terre Croiser les jambes

Ch tt S li t P t ét it tChaussettes Sans pli, sans couture, sans trou, éventuellement à l’envers

Pas trop étroites, pas trop grandes, pas trop serrantes

Chaussures Confortables, adaptées aux pieds et à l’activité

Pas trop étroites ni trop grandespieds et à l activité

Ongles Coupe droite, lime en carton Lime en métal, chirurgie de salle de bain, usage prudent des coupe-onglescoupe ongles

Pieds Pierre ponce douce pour le cal, hydrater

Crème entre les orteils


Chaque soignant a son rôle propre etpeut contribuer au dépistage précoce depeut contribuer au dépistage précoce de la neuropathie du pied diabétique.

Passeport du diabètePasseport du diabète...

Le mal perforant :

• Ulcère neuropathique typique lié à des hyper-appuis prolongés sur un pied insensible

L ’ostéo neuro arthropathieL ostéo-neuro-arthropathie diabétique :q

• Le pied de charcot

– Complication gravissime de la neuropathieF t t é– Fractures spontanées

– Rôle de la neuropathie végétative +++f– Déformations majeures avec perte de

l ’architecture du pied

Ulcères du Membre Inférieur

• Ulcère Neuropathique • Ulcère Vasculaire

• PressionC ll ité

• FrictionP d ll ité• Callosités

• Profond• Pas de callosités• Superficiel

• Face plantaire • Bord latéral pied + jambe

• Amputation par ostéite • Amputation par gangrène

La gangrène :

• Distale et parcellaire• Souvent brutale• A la suite d ’un traumatisme mineure• Noircissement progressif de l ’orteil

– Limité : gangrène sèche ( sillon d ’élimination– Limité : gangrène sèche ( sillon d élimination momification = auto-amputation )

– Surinfecté : gangrène humide ( amputation )Surinfecté : gangrène humide ( amputation )

Que faire face à un ulcère ?Que faire face à un ulcère ?

La prière :p

Traitement :

M. I. D. A. S.é n é r ot f c t ia e h è nb c a r so t r el i g li o e oi o e os n cm ae u

x

Le patient estLe patient est responsable à 80% deresponsable à 80% de

sa guérisonsa guérison

Métabolisme :

• Optimiser l ’équilibre du diabète• Recours à l ’insulinothérapie souvent

nécessairenécessaire

Infection :

• Antiseptiques : inutiles en général• Antimycosiques si nécessaire• Antibiotiques locaux : jamaisq j• Infections superficielles : ATB per os 2sem • Infections profondes : hospitalisation ATB• Infections profondes : hospitalisation ATB

double ou triple parentérale 2sem puis relais per os 3sem ( 2 à 3 mois si ostéïte)per os 3sem ( 2 à 3 mois si ostéïte)

Décharge :

On peut tout mettre sur un pied ulcéréOn peut tout mettre sur un pied ulcéré, sauf le patient lui même.

Décharge :

• Indispensable• Les moyens

– Alitement– Alitement– Botte plâtrée– Botte pneumatique– Chaussures de décharge

Artères :

• Revascularisation si possible• Pontages distaux• Après bilan vasculaire complet• Après bilan vasculaire complet

Soins Locaux :

• Le débridement

– Mécanique ++++– Mécanique ++++– pas de détersion chimique : peau trop

fragilefragile– Biozoologique ( Larves )– Autolytique en favorisant un micro climat

humide avec certains pansements

Critères de suivi en ambulatoire :

• Pas d ’ischémie• Pas d ’ostéite• Pas d ostéite• Pas de signes infectieux• Diabète suffisamment équilibré• Décharge absolue possible en ambulatoireg p• Cause identifiée et supprimée• Soins locaux réalisables au domicile• Soins locaux réalisables au domicile• Suivi régulier possible

• Avoir une vascularisation suffisante• Avoir des médicaments ( lutter infection )• Avoir des pansements ( domicile – hôpital)• Avoir des soins locaux réguliers de la plaie• Avoir une DECHARGE du poids du corps

Patient est RESPONSABLE de sa guérison…

La décharge du poids du corps :corps :

Par alitement :Par alitement :

Par botte plâtrée :Par botte plâtrée :

Avantages et Inconvénients

Botte Fixe Botte amovibleBotte Fixe

+ : Taux de guérison élevé

Botte amovible

+ : Taux de guérison élevé+ : Plus rapide que l’amovible+ : Patient doit la garder

+ : Taux de guérison élevé+ : Permet contrôle du pied+ : Responsabilise le

- : peut cacher blessure

+ : Responsabilise le patient

- : ne responsabilise pas le patient- : Patient peut l’enlever

Autres moyens de décharge : chaussure de Barouk

Inconvénients de la botte plâtréeInconvénients de la botte plâtrée et de la chaussure de Barouk :

- : Apparition de douleurs par la différenceartificielle de longueur de jambe.

- : Création d’une situation de malaise socialou professionnel par des questionsou professionnel par des questions.

Conclusion : Test de la chaussure gruyère.

Trou dans chaussure :ou da s c aussu e

Conclusion :

Fermer un ulcère n’est pas difficileFermer un ulcère n est pas difficile,

éviter la récidive l’est beaucoup pluséviter la récidive l est beaucoup plus

…

• Critères pour la réussite de non-récidive :

– Diminution de la pressionDiminution de la pression– Diminution du temps d’appui

Bonne chaussure– Bonne chaussure– Compliance du patient

T il é i–Travail en équipe

Pour que vos pieds puissent profiter eux aussi du soleil,

Si une plaie apparaît :

Pour que la grisaille :q g

Laisse la place au soleil :p

N’attendez pas que la plaieN attendez pas que la plaie soit devenue trop grandesoit devenue trop grande

Prenez votre téléphone :p

Pour un rendez-vous d’urgence :g

Chez votre docteur ou podologue :p g

Ne restez pas seul à attendre :p

Et que toute une équipe en cœur :q q p

Vous donne des ailes aux pieds :p

5. Conclusions

Messages à retenir

• Une partie importante des patients diabétiques souffre de douleur neuropathique.

• La neuropathie douloureuse affecte la qualité de vie• La neuropathie douloureuse affecte la qualité de vie.

• Le diagnostic est facile à poser à l’aide d’outils peu onéreux et ne g p prequiert pas d’expertise particulière.

Merci pour votre attentionMerci pour votre attention

Questions? Remarques?

Documents

Le diabète le dépistage et la prise en charge de la