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Le dilemme de la promotion de la santé en Amerique latine : Les cas de l’Argentine et du Brésil
Quelques points d’introduction
Promotion de la santé :
“Processus qui confère aux populations les moyens d`assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci (…) "santé" comme source de richesse pour la vie quotidienne (…) concept positif mettant en valeur aussi bien les ressources sociales et individuelles que les capacités physiques. Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être. ” (Charte d’Ottawa, 1986)
Quelques points d’introduction
Il existe une tension entre :
Une conception que nous appellerons “comportementale” de la promotion de la santé qui vise à changer les comportements individuels pour réduire des facteurs de risque et
Une conception large de la promotion de la santé que nous appellerons “structurelle” qui vise à agir aussi sur les déterminants structurels de la santé dans les sociétés.
Nous nous intéressons à l’influence de ces deux conceptions sur les politiques de santé
La question de recherche
Qu’est-ce qui explique la place et la compréhension de la promotion de la santé dans les politiques nationales de santé de l’Argentine et du Brésil?
Place : priorité qui est accordée à la promotion de la santé par rapport aux autres composantes de la politique nationale de santé
Compréhension : vision de la promotion de la santé mise de l’avant. Cette vision peut être classée comme approche « comportementale » ou « structurelle ».
Revue littérature
Cinq volets:
1. Spécificité du contexte latino-américain
2. Compréhension de la PS selon l’approche priorisée (notion de PPS et de DSS)
3. Place de la PS (regard macro)
4. État de la recherche sur l’élaboration de PPS selon différents niveaux: local, provincial et national
5. Modèles existants pour l’analyse de politiques publiques et considération de l’État dans ces modèles
Champ de la santé et de la PS – les moments de sa trajectoire
Le cadre conceptuel
Champ de l’analyse des politiques publiques Trois approches ont contribué à la construction de notre cadre
théorique:
Les coalitions plaidantes de Sabatier & Jenkins-Smith (1986, 1999) Les courants politiques de Kingdon (1984) L’analyse du processus et du pouvoir de Walt (1994)
Politique : Processus d’établissement d’orientations des actions qui a lieu au cœur des systèmes de croyances et des valeurs d’une société. Ce processus, mené par des groupes d’acteurs (coalitions) et par des individus (entrepreneurs) à travers de multiples confrontations/négociations, a comme conséquence autant la décision d’agir que celle de ne pas agir.
Le cadre conceptuel
Méthodologie
Recherche qualitative avec un paradigme interprétatif
Étude de cas multiple avec deux niveaux d’analyse :
1) l’organisation de l’État 2) le sous-système de santé
Période de l’étude : 1990-2006
Stratégie pour la collecte des données : analyse des documents officiels et entrevues semi-ouvertes
Nombre d’entrevues réalisées : 34 Retenues pour l’analyse: 28
L’analyse des Cas
Le cas de l’Argentine
XXe siècle : Six coups d’État Depuis 1983 gouvernements démocratiques mais avec des crises
multiples Hyperinflation (1988-1989) (Alfonsin) Récession (1998) (Menem) Crise 2001 (De La Rua) – Succession de 4 présidents en un mois
Valeurs sociétales : Droit à l’éducation publique gratuite, Droit au vote et à l’égalité juridique
Fortes tensions entre des valeurs opposées et parfois exclusives : oligarchie-nouveaux arrivants, universalité-particularité, gouvernements démocratiques-dictatures, fédéralisme-autonomie provinciale, droits collectifs-droits individuels.
Argentine
2006: Place et compréhension de la PS
Dans le discours des interviewés La PS est focalisée sur le changement comportemental et sur les
facteurs de risque Promotion et prévention se superposent PS est une question « diffuse » sur laquelle il n’y a pas eu de débat Un seul interviewé mentionne les DSS Aucun interviewé mention la responsabilité de l’État (dév. PS et
changements structures sociales)
Dans le contenu des politiques telles que décrites par les documents officiels
Mention des politiques publiques saines et des DSS mais pas définis ni identifiés lors des interventions
La PS est réduite à des actions de prévention au niveau du tabac, des maladies chroniques et à une alimentation saine ou à l’activité physique
Argentine :Les coalitions dans le sous-système
Le cas du Brésil (1)
Première partie XXe siècle : alternance de gouvernements de type populiste (G. Vargas 1930-1945 ; 1950-1954) et militaires (1964-1985)
La Constitution de 1988 donne pour la première fois le droit au vote aux analphabètes et aux indigents
Depuis 1990 des gouvernements démocratiques avec stabilisation du pays (deux mandats FH.Cardoso 1995-2003 et élection de Lula en 2003, réélu en 2006)
Valeurs sociétales : Les valeurs collectives et universelles, ont une place très importante. La santé aura un place en tant que droit citoyen inscrit dans la Constitution et garantit par l’État.
Brésil Place et compréhension de la PS
Deux essais d’élaboration d’une politique nationale de PS (1998 et 2002) dans le cadre des projets de coopération internationale avec le PNUD :
Vision élargie de la PS en tant que stratégie pour réorienter l’ensemble des programmes du Ministère de la santé et pour changer le paradigme de la santé
La PS a une place importante dans le ministère au niveau du Secrétariat des politiques publiques
Ces projets obéissaient aux intérêts et à l’agenda du mouvement de la PS brésilienne
Brésil2006: Place et compréhension de la PS
Dans le discours des interviewés : La PS offre la possibilité de changer le paradigme de la
conception de la santé ; Tous reconnaissent les limitations du secteur des soins pour
produire de la santé au sens large et la nécessité que d’autres secteurs du gouvernement s’engagent dans ce but.
Tous critiquent fortement une approche comportementale ou normative de la promotion.
…Cependant … Mars 2006 on met en place la Politique nationale de promotion
de la santé (PNPS) où celle-ci reste encadrée dans les soins de première ligne et à l’intérieur de ceux-ci dans des actions préventives focalisant sur les risques de maladie.
Brésil2006: Place et compréhension de la PS
Les déterminants structuraux sont mentionnés mais pas envisagés par les stratégies de la PNPS
L’équité, mentionné comme objectif de la Constitution de 1988 n’est pas reprise dans l’évaluation des actions proposées par la PNPS
De six actions proposées, cinq sont en rapport avec des changements de comportements
À aucun moment on ne fait mention de la nécessité de contrôler (évaluer) si les actions mises en œuvre par la politique contribuent à la diminution des disparités de santé du pays.
BrésilLes coalitions dans le sous-système
La comparaison des cas
Prémisses du cadre conceptuel pour l’organisation de l’État
1. La structure constitutionnelle de base ainsi que les valeurs sociétales influencent la façon de concevoir les problèmes et d’identifier des ressources pour les résoudre (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999 ; 2009),
2. Cette structure est le cadre pour la discussion et le changement de la politique publique,
3. Dans certains contextes, l’organisation de l’État peut être influencée par une coalition d’un sous-système en fonction de ses valeurs de base.
Organisation de l’État
Similitudes
Système républicain de division des pouvoirs (exécutif, législatif et judiciaire) avec gouvernement présidentiel au pouvoir pour 4 ans
Congrès bicaméral
Organisation Fédérale
Organisation de l’État
Jusqu’aux années 1980, et de façon générale, l’évolution de deux pays est similaire :
États faibles (régulation) et très fragmentés (organisation) Intérêts particularistes; Alternance des gouvernements militaires et civils Tensions entre des valeurs sociétales polarisées et parfois
contraposées.
Au début des années 1980 tous les deux rentrent dans des processus de démocratisation.
ArgentineLa différenciation – fin années 1980, 1990 et 2000
BrésilLa différenciation - 1980, 1990, 2000
Prémisses du cadre conceptuel pour le sous-système
1. Les acteurs nationaux (individus, coalitions, groupes institutionnels) les plus importants pour le changement de la politique sont placés dans le sous-système, ici le système de santé (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999 ; 2009),
2. Ces acteurs/coalitions peuvent varier dans les différentes étapes de la politique. Les coalitions les plus consolidées ont tendance à exercer leur leadership dans le sous-système à travers le temps,
3. Les relations entre les différents acteurs ou coalitions ont des degrés de conflit et de consensus dissimilaires,
4. Les coalitions d’autres sous-systèmes peuvent influencer et même définir les règles du jeu des sous-systèmes plus faibles ou moins consolidés,
5. Dans certains cas, il peut y avoir dans un sous-système deux coalitions assez consolidées. Même s’il y a toujours une qui prédomine, des accords tacites peuvent permettre une cohabitation acceptable.
Sous-système de santé
Origines similaires (conformation du système de soins et prédominance du modèle médical dans l’organisation du sous-système):
La sécurité sociale a organisé l’attention à la santé et a fait partie du jeu politique d’échanges des faveurs
Il existe de multiples institutions responsables pour la santé avec superposition des actions
ArgentineSous-système de santé
BrésilSous-système de santé
Organisations internationales et événements externes : Prémisses
1. Le rôle des organisations internationales n’est pas mineur, mais influe sur les deux niveaux d’analyse (Walt, 1994) avec des caractéristiques différentes selon le type d’organisation,
2. Les événements externes tels que les changements économiques et gouvernementaux ainsi que l’impact des politiques d’autres sous-systèmes constituent des éléments clés pour expliquer le changement de la politique (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999 ; 2009).
Organisations internationales et événements externes
Constat : il existe une forte influence des organismes internationaux en matière de PS
Similitudes : la PS a été mise en place à travers des secrétariats de vigilance à la santé
Ces secrétariats ont étés créés grâce au financement de la BM et ayant comme bras technique le CDC (Center of Disease Control, USA) qui apporte la logique de la vigilance à la PS en la réduisant à la prévention des maladies chroniques et aux facteurs de risque de celles-ci.
Organisations internationales et événements externes
Brésil : 2003 : changement de gouvernement, ministériel et d’agenda. Les
projets de la Stratégie globale (SG) et de la Convention-cadre (CC) de l’OMS constituent une fenêtre d’opportunité pour empêcher la fracture du mouvement de la réforme sanitaire
Capacité importante à négocier avec la coopération internationale mais aussi, intérêt du pays pour avoir une reconnaissance et de la participation à des instances internationales telles que la CC et la SG.
La création de la CNDSS en 2006 peut être identifiée comme un pas en avant vers la considération de la PS structurelle mais…il ne faut pas nier des tensions entre la PS comportementale contenue dans la PNPS agissant dans le sous-système et cette autre, structurelle, qui essaie de trouver une place au niveau supra-étatique.
Organisations internationales et événements externes
Argentine : l’absence d’un mouvement consolidé de PS et la vacuité des propositions sur celle-ci favorisent l’imposition de l’agenda international comme seule alternative de travail en PS.
Dans les deux pays le rôle de l’OPS est très reconnu. Cette organisation favorise la discussion et l’établissement d’accords. Cependant, elle semble faible face à l’action des banques.
Le rôle et l’intérêt du CDC pour le développement de la PS en Amérique latine sont moins clairs.
La coopération internationale semblerait avoir des rapports plus égalitaires face à des sous-systèmes solides (Brésil) et plus envahissants dans des SS moins solides et qui ont besoin de l’argent de la coopération internationale pour leur fonctionnement (Argentine)
Les pays selon le type d’intervention en santé et en PS
Les limites de la démarche
Collecte des données : Polarisation au Brésil Effets de la crise de 2001 en Argentine - empêchant d’identifier des
opportunités de changement
Acteurs interviewés : Accès à des acteurs précieux dans les deux pays. Cependant, il
aurait été intéressant de mener des entrevues avec des représentants des banques et du CDC
Prémisses du cadre conceptuel : Il se peut que nous ayons négligé d’autres facteurs que ceux
contenus dans nos dix prémisses qui ont guidée l’analyse des cas
Contributions de cette thèse
Nous avons mené une analyse de politiques publiques en dehors du système de soins en tenant compte des dynamiques gouvernementales nationales et nous avons cherché à mieux comprendre le rôle d’un gouvernement national par rapport au développement et à la compréhension de la PS. Ce type d’étude n’existe pas encore en Amérique latine.
Elle montre la complexité du processus d’élaboration des politiques publiques et la tension qui peut exister entre la politique menée depuis l’État et celle développée dans un sous-système;
Exemple de deux pays avec de fortes similitudes (origines), qui ont, à un moment donné de leur histoire, une toute nouvelle trajectoire l’un par rapport à l’autre. Et jusqu’à quel point cette trajectoire permet ou non le développement d’une promotion de la santé élargie avec intérêt sur les déterminants sociaux et structuraux de la société.
MERCI,
GRACIAS,
OBRIGADA!!!
