I

M

Lf

T

1d

magerie de la Femme (2011) 21, 50—54

ISE AU POINT

e monitorage échographique dans le cadre de laécondation in vitro

he ultrasound scan for the monitoring of COH

Frédéric Lamazoua,b,c,∗, Jean-Marc Levaillanta

a Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, hôpitalAntoine-Béclère, AP—HP, 92141 Clamart, Franceb Université Paris-Sud, 92140 Clamart, Francec U 782, Inserm, 92140 Clamart, France

Disponible sur Internet le 1 juin 2011

MOTS CLÉSMonitorage ;Échographie ;FIV ;Follicule ;SonoAVC ;Vocal

Résumé Le monitorage d’une stimulation ovarienne dans le cadre d’une fécondation in vitroassocie des échographies pelviennes répétées à des dosages hormonaux. La mesure et le comptedes follicules doivent être précis à chaque étape et interprétés en fonction des dosages hormo-naux comportant l’œstradiolémicours des différents contrôles valeur maturité afin de déclencher

tence reproductive. La mesure

moyenne des deux diamètres ortmet d’évaluer les follicules en foComputer Aided Analysis) reste tlement pas applicable chez l’endevenir la nouvelle référence po© 2011 Elsevier Masson SAS. Tou

KEYWORDSMonitoring of COH;Ultrasound scan;IVF;Follicle;SonoAVC;Vocal

Summary Optimal ovarian moscans and serum hormonal measmeasurement of each follicle diaand Luteinizing Hormone (LH) lenough for oocyte retrieval. Curter is based on the mean value ofultrasound. Recently, the develofollicles. But the Virtual Organ

consuming and the SonoAVC is nmay be in the future, the refere© 2011 Elsevier Masson SAS. All

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : frederic.lamazou@abc.aphp.fr (F. Lamazou).

776-9817/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droitsoi:10.1016/j.femme.2011.04.003

e et la Luteinizing Hormone (LH). Le rôle de l’échographiste au être de compter les follicules en croissance et de déterminerl’ovulation et d’obtenir des ovocytes matures ayant une compé-des follicules se fait actuellement en deux dimensions par lahogonaux. Le passage à l’échographie en trois dimensions per-nction de leur volume. Toutefois, le mode Vocal (Virtual Organrop consommateur de temps et le mode SonoAVC n’est actuel-semble des patientes. Mais le SonoAVC devrait dans l’avenirur le monitorage de l’ovulation.s droits réservés.

nitoring of IVF-ET cycles usually combines multiple ultrasoundurements. Precise evaluation of the antral follicle count andmeter is needed for optimal interpretation of serum estradiol

evels. Follicles reaching 16 to 20 mm are considered maturerently, the established method for evaluation of follicle diame-

the two maximum orthogonal diameters using two-dimensionalpment of 3D ultrasound scan allows a volumetric evaluation ofComputer Aided Analysis (VOCAL) software is too much timeot applicable to all patients at this day. However, the SonoAVCnce for the monitoring of COH.rights reserved.

réservés.

on in

Le monitorage échographique dans le cadre de la fécondati

Introduction

L’objectif de la stimulation ovarienne dans le cadre d’unefécondation in vitro (FIV) est l’obtention d’un nombresuffisant d’ovocytes matures. Ce nombre étant dépen-dant de la réserve ovarienne déterminée par l’âge de lapatiente et le bilan à j3 du cycle regroupant les dosages deFollicle-Stimulating Hormone (FSH), Luteinizing Hormone(LH), œstradiolémie, l’hormone antimüllérienne (AMH) etle compte des follicules antraux (CFA) à j3 du cycle [1]. Lemonitorage de cette stimulation comporte des dosages hor-monaux réguliers et des échographies pelviennes régulières.Les résultats de ces échographies doivent être interprétés enfonction des dosages hormonaux. L’échographie représenteun examen clé car il va permettre de déterminer la matu-rité des follicules en fonction de leur taille et leur nombreafin de décider de l’annulation ou du déclenchement del’ovulation. En effet, 9 à 24 % des cycles seront annulés soiten raison d’une réponse insuffisante à la stimulation ova-rienne soit en raison du risque d’hyperstimulation ovarienne[2]. Les critères d’annulation retrouvés dans la littératuresont extrêmement variables mais on peut considérer que lacroissance de moins de quatre follicules chez une patienteavec une réserve ovarienne dite normale (définie par un âgeinférieur à 37 ans, une FSH inférieure à 10 UI/L, une AMHsupérieure à 1 ng/mL et un CFA supérieur à 10) justifie d’uneannulation. L’échographiste a donc un rôle prépondérant aucours du monitorage.

Les différents types de stimulationovarienne dans le cadre d’unefécondation in vitro

Le principe de la stimulation ovarienne dans le cadre d’uneFIV est donc d’obtenir la croissance de multiples folliculesantraux. Or, chaque follicule en croissance va sécréter envi-ron 100 à 200 ng/mL d’œstradiol. Ces taux cumulés vont êtreà l’origine d’une croissance rapide du taux d’œstradiolémiequi va stimuler l’antéhypophyse pour provoquer un pic de

LH afin d’ovuler pour revenir à l’état d’équilibre [3]. Il vadonc falloir lutter contre ces pics de LH. Il existe principa-lement deux méthodes définissant les deux grands groupesde stimulation ovarienne pour la FIV :• les agonistes de la Gonadotropin Releasing Hormone

(GnRH) : il s’agit d’agoniste compétitif allant se fixersur les récepteurs de l’antéhypophyse. Du fait de leurcaractère compétitif, l’agoniste va induire une forte sti-mulation de l’antéhypophyse entraînant la libération defortes quantités de gonadotrophines : il s’agit de l’effet« flare up » qui dure quelques heures. À la suite de cettestimulation, les récepteurs étant toujours bloqués parl’agoniste, l’antéhypophyse sera insensible aux nouvellesstimulations activatrices. Il existe parmi l’ensemble desprotocoles utilisés, deux protocoles principaux :◦ le protocole long qui consiste à introduire l’agoniste de

la GnRH en fin de phase lutéale à j20 du cycle lors ducycle précédent de facon à éviter l’influence de l’effet« flare up » sur les follicules. En effet, les folliculesantraux qui seront stimulés apparaissent dès la fin dela phase lutéale mais ne sont pas encore sensibles auxgonadotrophines [3]. Le blocage sera pleinement effi-cace normalement au moment des règles marquant ledébut de la stimulation ovarienne. L’antéhypophyse nesécrétant plus de gonadotrophines, les ovaires seront

vitro 51

quasiment exclusivement stimulés par les gonadotro-phines exogènes,

◦ le protocole court qui consiste à utiliser l’effet « flareup » en début de phase lutéale. L’agoniste est dans cecas débuté en tout début de cycle en même tempsque les gonadotrophines exogènes de facon à addi-tionner les gonadotrophines endogènes libérées parl’antéhypophyse aux gonadotrophines exogènes injec-tées. La LH libérée par l’effet « flare up » n’aura aucuneffet sur les follicules puisqu’ils ne possèdent pas à cestade de récepteurs à la LH ;

• les antagonistes : ils vont avoir pour objectif de bloquerl’antéhypophyse sans effet « flare up ». Ils ne seront intro-duits qu’en cours de stimulation ovarienne qu’au momentoù les follicules risquent de devenir réceptifs au pic de LH,ce qui correspond à une taille supérieur à 12 mm à partirde j6 ou j8 de stimulation. L’introduction de l’antagonisteen fonction de la taille ou du jour de stimulation est trèsvariable d’une équipe à l’autre.

Ces deux protocoles, d’après les différentes méta-analyses, apporteraient des résultats similaires en termes degrossesse [4]. Le principal atout des protocoles antagonistesserait le risque plus faible d’hyperstimulation ovarienne sion couple ce type de stimulation ovarienne avec un déclen-chement de l’ovulation par un agoniste de la GnRH.

Le monitorage échographique

Le monitorage comporte plusieurs étapes clés de la stimu-lation ovarienne.

À j1 de la stimulation ovarienne, avant ledébut des injections de gonadotrophinesexogènes

L’échographie pelvienne va permettre de réaliser un nou-veau compte des follicules antraux. La taille des folliculesdoit être comprise entre 2 et 10 mm. Le CFA va permettre

éventuellement d’adapter la dose de gonadotrophines quiétait prévue pour la stimulation ovarienne si le CFA diffèrede celui qui avait été obtenu à j3 du cycle. L’échographistedevra noter la taille des différents follicules sur la feuillede stimulation. En effet, des follicules de taille hétérogèneavec de petits follicules à 2—4 mm et d’autres entre 6 et9 mm vont laisser craindre une dissociation de la cohortefolliculaire avec un recrutement seulement des plus grosfollicules. Un follicule de taille supérieure à 10 mm laissecraindre la présence d’un follicule dominant et donc undébut d’apoptose des autres follicules antraux. Le cycledans ce cas doit être annulé car seul le follicule dominantrépondra à la stimulation ovarienne.

L’endomètre doit être atrophique à ce moment de la sti-mulation ovarienne avec éventuellement des règles toujoursen cours. Dans certains protocoles, il est possible d’utiliserun prétraitement avec des œstrogènes afin d’harmoniser lacohorte folliculaire c’est-à-dire les mettre tous à une taillede 2 à 4 mm. Dans ce cas, si la patiente est à j3—j5 de sesrègles, il est possible de tolérer un endomètre compris entre4 et 5 mm.

L’échographiste veillera également à revérifierl’intégrité du pelvis avec en particulier l’absenced’hydrosalpinx, de polypes endométriaux ou de kystesovariens.

5 F. Lamazou, J.-M. Levaillant

Fdd

ndœrop

À

IplcLdrLlrcd

À

Llffsg

te

ncLas

Àd

Lsll

Fpd

Les follicules intermédiaires entre 13 et 15 mm peuvent éga-lement permettre la récupération d’ovocytes mais avecun taux plus élevé d’ovocytes immatures. Classiquement,le déclenchement de l’ovulation amenant à la ponctiond’ovocytes est décidé quand il y a plus de quatre folliculesde plus de 16 mm.

L’endomètre doit avoir une taille comprise entre 7 et12 mm avec un aspect en triple bande (Fig. 2). La présenced’un endomètre hyperéchogène (Fig. 3) doit faire craindreune élévation de la progestérone liée à une ovulation pré-maturée. Un dosage de la progestérone est dans ce casrecommandé. La tentative sera annulée si l’ovulation estobjectivée par une élévation importante de la progestérone

2

igure 1. Image échographique par voie endovaginale. Mesure’un follicule en croissance en deux dimensions par la moyenne deseux diamètres orthogonaux.

Les dosages hormonaux dans le cadre d’un protocole ago-iste long, permettront de vérifier l’efficacité du blocagee l’antéhypophyse avec une LH inférieure à 2 ng/mL, unstradiol inférieur à 50 ng/mL et une progestérone infé-

ieure à 0,5. Dans le cadre des protocoles agonistes courtsu antagonistes, les dosages à j1 du cycle sont moins indis-ensables.

j6 de la stimulation ovarienne

l n’y a à ce stade pas d’intérêt à faire une échogra-hie pelvienne. Les dosages hormonaux suffisent à montrere début de croissance des follicules avec un œstradiolompris entre 100 et 500 ng/mL et une LH toujours basse.’échographie pelvienne peut être réalisée à j7 en case suspicion de réponse excessive à la stimulation ova-ienne devant un taux d’œstradiol supérieur à 500 ng/mL.’échographie devra alors déterminer si ce taux élevé estié au recrutement d’un grand nombre de follicules avec unisque d’hyperstimulation ovarienne et/ou s’il est lié à laroissance rapide de follicules avec des diamètres moyenséjà supérieurs à 12 mm.

j8 de la stimulation ovarienne

’échographie pelvienne va permettre de mesurer’ensemble des follicules afin de définir le nombre deollicules en croissance. Il va permettre de vérifier que lesollicules grandissent de facon homogène ou si la cohortee scinde en deux avec la croissance plus rapide d’un petitroupe de follicules.

L’endomètre doit également être en croissance avec uneaille entre 6 et 9 mm avec un aspect parfaitement dessinén triple bandes.

Les dosages hormonaux doivent être en rapport avec leombre de follicules selon le principe qu’un follicule enroissance va sécréter entre 100 et 200 ng/mL d’œstradiol.’augmentation doit être comparée au taux de j6 car unescension brutale de l’œstradiolémie va faire craindre laurvenue d’une hyperstimulation ovarienne.

partir de j10 de la stimulation jusqu’auéclenchement de l’ovulation

’échographiste doit encore mesurer chaque follicule préci-ément et en particulier ceux dépassant les 16 mm puisque’on considère qu’un follicule mature est un follicule donte diamètre moyen est compris entre 16 et 20 mm (Fig. 1).

s

dsrê

Fe

igure 2. Images échographiques en coupe sagittale de l’utérusar voie endovaginale. Mesure de l’épaisseur de l’endomètre en fine phase folliculaire.

upérieure à 2 ng/mL.Les dosages hormonaux vérifieront toujours que le taux

’œstradiol reste dans des valeurs normales : un œstradiolupérieur à 3500 ng/mL est considéré comme un facteur deisque d’hyperstimulation ovarienne [5]. La LH doit toujourstre basse de facon à éviter une ovulation prématurée.

igure 3. Coupe sagittale de l’utérus par voie endovaginale :ndomètre hyperéchogène en phase lutéale.

Le monitorage échographique dans le cadre de la fécondation in vitro 53

Figure 4. Images échographiques par voie endovaginale d’un ovaire entisée du mode SonoAVC.

La mesure des follicules et de l’endomètreau cours du monitorage

Actuellement, la mesure des follicules est faite en deuxdimensions en faisant la moyenne des diamètres orthogo-naux sur le plus grand plan du follicule par voie transvaginale(Fig. 1). Chaque follicule doit donc être soigneusement ana-lysé de facon à trouver le plus grand plan de celui-ci. Eneffet, du fait des pressions exercées par les autres follicules

Figure 5. Images échographiques par voie endovaginale d’un ovaire apar le mode Vocal.

trois dimensions : évaluation des follicules par la mesure automa-

en croissance, les follicules ne correspondent plus à desstructures sphériques mais à des structures complexes entrois dimensions.

La mesure de l’endomètre doit se faire au niveau dufond utérin où l’on trouve l’image dite « en grain decafé » (Fig. 2). La mesure doit se faire de la jonctionendomètre—myomètre antérieur jusqu’à cette même jonc-tion postérieure perpendiculairement à l’axe de la cavitéutérine.

vec une reconstruction manuelle des follicules en trois dimensions

5

Mt

Dstdelvcludm(

Andcdldqcmfqot[vp

Frpaispfdresd

aulasSfSl(

C

Ld

mdgplcctr

D

Lr

R

4

onitorage en deux dimensions versusrois dimensions ?

u point de vue morphologique, l’évaluation du folliculee fait actuellement par l’échographie pelvienne par voieransvaginale en faisant la moyenne des deux plus grandsiamètres du follicule en deux dimensions. Cette mesurest complexe du fait de la morphologie complexe des fol-icules, consommatrice de temps et soumise à une grandeariabilité inter- et intra-observateur [6]. L’amélioration deette variabilité couplée à l’utilisation du volume follicu-aire pourrait affiner le monitorage de l’ovulation et avoirn impact positif sur la compétence ovocytaire. L’évaluationu volume folliculaire est à ce jour évaluable par deuxéthodes : soit le mode SonoAVC (Fig. 4), soit le mode Vocal

Virtual Organ Computer Aided Analysis) (Fig. 5).Le SonoAVC (General Electric Healthcare, Kretz,

utriche) est basé sur un algorithme capable de recon-aître les structures anéchogènes à l’intérieur d’un bloc’acquisition en trois dimensions [7]. Après avoir repéré leentre de la structure anéchogène, le SonoAVC est capablee calculer le nombre de voxels entourant ce point jusqu’àa limite du follicule et d’en extrapoler le volume et lesifférents diamètres. Plusieurs études ont déjà indiquéue le SonoAVC est capable de reconnaître des structuresorrespondant à des follicules [8], de mesurer le diamètreoyen des follicules [9] et d’évaluer précisément le volume

olliculaire [10,11]. Le SonoAVC donne la même précisionue la méthode de référence : le mode Vocal (virtualrgan computer aided analysis) mais avec un net gain deemps et une moindre variabilité inter- et intra-observateur12]. En effet, le mode Vocal est une mesure manuelle duolume folliculaire consistant à délimiter manuellement surlusieurs coupes la bordure folliculaire.

Toutefois, comme l’a montré l’équipe de Rodrigues-uentes et al. [13], le mode SonoAVC n’est applicable sansetouche que chez 60 % des patientes. Pour appliquer avecrécision le mode SonoAVC, il est indispensable d’avoir unecquisition 3D de très bonne qualité avec une accentuationmportante des contrastes. Un ovaire à distance de la sondeera plus difficilement reconnu du fait d’un bruit de fond

lus important et d’une distorsion plus forte. De la mêmeacon, un ovaire volumineux avec des follicules à distancee la sonde va souvent être à l’origine de cônes d’ombresendant la mesure des follicules les plus distaux aléatoire. Ilst possible de corriger manuellement ces erreurs en redes-inant les contours folliculaires, mais cela rallonge la duréee l’examen.

Les résultats sur la distribution des volumes que nousvions rapportés dans une étude précédente [10] retrouventne très grande variabilité du volume par diamètre follicu-aire en particulier au-delà de 15 mm. Le SonoAVC montrelors un véritable gain en termes de précision avec un ICCeulement à 0,73 avec le mode 2D versus 0,98 en modeonoAVC. Résoudre les problèmes de reconnaissance desollicules les plus distaux permettrait de faire du modeonoAVC la méthode de référence pour le monitorage de’ovulation avec un gain net de précision et de tempsRodrigues-Fuentes et al.).

onclusion

e monitorage échographique est un des éléments clés’une stimulation ovarienne. Cet examen doit donc être

[

[

[

[

F. Lamazou, J.-M. Levaillant

éticuleux et ses résultats interprétés en fonction desosages hormonaux. Le monitorage en trois dimensionsrâce au mode SonoAVC permettrait d’obtenir un gain derécision mais surtout de temps. Toutefois, à ce jour, la qua-ité de l’acquisition reste prépondérante pour le succès dee mode et il n’est applicable sans retouche manuelle quehez 60 % des patientes. L’amélioration de ce mode permet-ra d’en faire dans les années à venir une des méthodes deéférences pour le monitorage des FIV.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

[1] Lamazou F, Levaillant JM. La place de l’échographieà j3 du cycle dans le bilan d’infertilité. Image Femme2010;20:199—210.

[2] Kumbak B, Ulug U, Erzik B, Akbas H, Bahceci M. Early clini-cal pregnancy loss rate in poor responder patients does notchange compared to age-matched normoresponders. Fertil Ste-ril 2009;91:106—9.

[3] Gougeon A. Regulation of ovarian follicular developmentin primates: facts and hypotheses. Endocr Rev 1996;17:121—55.

[4] Bodri D, Sunkara SK, Coomarasamy A. Gonadotropin-releasinghormone agonists versus antagonists for controlled ovarianhyperstimulation in oocyte donors: a systematic review andmeta-analysis. Fertil Steril 2011;95:164—9.

[5] Delvigne A. Symposium: update on prediction and manage-ment of OHSS. Epidemiology of OHSS. Reprod Biomed Online2009;19:8—13.

[6] Forman RG, Robinson J, Egan D, Ross C, Gosden B, Barlow DH.Follicular monitoring and outcome of in vitro fertilization ingonadotropin-releasing hormone-agonist-treated cycles. FertilSteril 1991;55:567—73.

[7] Raine-Fenning N, Jayaprakasan K, Clewes J, Joergner I, BonakiSD, Chamberlain S, et al. A novel method of automatic volumecalculation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:691—6.

[8] Deutch TD, Joergner I, Matson DO, Oehninger S, Bocca S, Hoe-nigmann D, et al. Automated assessment of ovarian folliclesusing a novel three-dimensional ultrasound software. FertilSteril 2009;92:1562—8.

[9] Raine-Fenning N, Deb S, Jayaprakasan K, Clewes J, HopkissonJ, Campbell B. Timing of oocyte maturation and egg collectionduring controlled ovarian stimulation: a randomized control-led trial evaluating manual and automated measurements offollicle diameter. Fertil Steril 2010;94:184—8.

10] Lamazou F, Arbo E, Salama S, Grynberg M, Frydman R, FanchinR. Reliability of automated volumetric measurement of mul-tiple growing follicles in controlled ovarian hyperstimulation.Fertil Steril 2010;94:2172—6.

11] Salama S, Arbo E, Lamazou F, Levailllant JM, Frydman R, Fan-chin R. Reproducibility and reliability of automated volumetricmeasurement of single preovulatory follicles using SonoAVC.Fertil Steril 2010;93:2069—73.

12] Jayaprakasan K, Campbell BK, Clewes JS, Johnson IR,Raine-Fenning NJ. Three-dimensional ultrasound improves theinterobserver reliability of antral follicle counts and facili-tates increased clinical work flow. Ultrasound Obstet Gynecol2008;31:439—44.

13] Rodríguez-Fuentes A, Hernández J, García-Guzman R, ChineaE, Iaconianni L, Palumbo A. Prospective evaluation of auto-mated follicle monitoring in 58 in vitro fertilization cycles:follicular volume as a new indicator of oocyte maturity. FertilSteril 2010;93:616—20.