Le PBF dans un Etat fragile: Peut – il réussir et comment? Le cas du Sud-Kivu en RDC

Présenté par Claude Ntabuyantwa AAP Sud-Kivu

Saly, 19 mars 2011

Remerciements

• Cette présentation est basée sur un article en cours de publication dans ‘’Health Affairs’’ des auteurs:– Pacifique Mushagalusa– Robert Soeters – Peter Bob Peerenboom– Célestin Kimanuka

Objectifs de la présentation

1. Montrer les résultats clés du programme PBF au Sud-Kivu / RDC 2006-2009

2. Tirer des leçons

3. Faire le plaidoyer pour soutenir et élargir le programme PBF en RDC

En 2004: Expérience pilote district sanitaire d’Idjwi

En 2006, démarrage du PBF Santé dans 2 districts Katana & Idjwi et création de l’AAP Katana

2008, lancement du programme dans 2 autres districts à Shabunda: PBF multisectoriel Santé-Education-Route et création de l’AAP/Shabunda

En 2009, Elargissement du PBF dans le 5ème district (Miti-Murhesa)

En 2009, Création du bureau de coordination de l’AAP à Bukavu

Bref historique du PBF au Sud-Kivu

Sud-Kivu

PBF Pilote en 2004

PBF Santé 2006

PBF multisectoriel 2008

PBF Santé 2009

• La RDC: 6ème sur la liste des états les plus fragiles (PNUD, 2008)

• Pays dans l’incapacité de fournir de bons services publics de base : guerres, déplacements involontaires des populations, faible autorité de l’Etat, corruption…

• Système de santé public fortement dégradé. Quelques indicateurs (Sources OMS, 2006):– Population totale: 60 644 000– Espérance de vie à la naissance h/f (années): 46/49– Taux de mortalité infantile: 126 pour 1 000 NV– Taux de mortalité maternelle: 1 289 pour 100 000 NV

Contexte Fragile de la RDC

Séparation des fonctions entre acteurs autonomes :

1. Régulation: MSP, DPS, ECZS2. Prestations: Fosa (CS et HGR)3. Canalisation des Fonds : AAP4. Voix de la Population: Associations locales

=> Innovation= Fonction « canalisation de fonds » par le secteur privé d’utilité publique pour faire arriver le financement aux prestataires et assurer des services équitables dans un contexte d’instabilité administrative et de guerre.

Montage du Programme PBF

• 2005: Etude de base dans 4 ZS du Sud Kivu. Katana et Idjwi : 2 ZS Intervention: pop 300 000; comparées à 2 ZS Témoins : pop 230 000Kalehe et Kabare: 440 ménages

2008: Etude d’évaluation à mi – parcours dans les 4 ZS ci-haut

avec une Enquête Qualité

Financement: Cordaid – UE – Global Fund

Montage de l’étude 2005 - 2008

Les Indicateurs PMAINDICATEURS PAQUET MINIUM d'ACTIVITES Calcul des cibles Subside de

BaseConsultations externes nvx cas (1 cons/pers/an) population x 1 / 12 = $ 0,40 Journées d'hospitalisation (0,5 lits occ / 1000 pop) pop / 1000 x 0,5 x 30 jours $ 0,30 Patients graves référés arrivés à l’hôpital pop x 1 / 12 x 4% $ 1,00 Enfants 6m–6yrs recevant vit A (cible 90%) pop x 18% / 12 x 2 caps x 90% $ 0,06 Consultations préscolaires - six visites standards pop x 16% / 4 / 12 $ 0,20 PEV: Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois) pop x 4,5% / 12 x 85% $ 1,80 VAT 5: Femmes complètement protégées pop x 4,8% / 12 x 85% $ 0,60 Distribution moustiquaires pop/5an/12mois/1,5 persx80% $ 2,40 Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat) pop / 100.000 x 150 / 12 $ 10,00 Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois) pop / 100.000 x 150 / 12 x 85% $ 20,00 Latrines construites pop / 6 pers / 12 / 3 ans $ 1,20 PF: TOTAL Nouv. + Anciennes Utilisatrices pop x 21% / 12 x 20% $ 2,50 PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par an pop x 21% / 12 x 2% $ 7,50 PF: Ligatures et vasectomies référées pop x 21% / 12 x 1% $ 1,50 CPN Total Nouvelles + Tous Standards $ 0,36 Accouchements assistés au CS pop x 4,8% / 12 x 90% $ 2,00 Dépistage et prise en charge IST Population / 12 x 5% $ 0,60

Contribution des partenaires ($ us)

Districts Intervenant Budget par capita par

an AAP 2008

Budget par

capita par an IRC 2008

Budget par

capita par an

BCECO 2008

TOTAL

Idjwi - Intervention * AAP - PBF $ 2,06

$ 2,06 Katana - Intervention * AAP - PBF $ 2,06

$ 2,06

Kabare - Témoins IRC - input

$ 7,09

$ 7,09

Kalehe - Témoins* IRC - input;

BCECO

$ 7,09 $ 3,50 $ 10,59

• Les ZS PBF sont plus performantes pour la majorité des indicateurs quantitatifs et pour tous les indicateurs qualitatifs que les ZS témoins

• L’intervention a produit plus de résultats à moindre coût. Coût-efficacité 3-5 fois supérieur

Principaux Constats Etude 2005 -2008

Comparaison 2005 et 2008 PBF-Témoin–Output – IEC (Tous les résultats ne sont pas montrés - car

embargo Health Affairs – publication 2010)Indicateurs de résultats output et de connaissance des patients

ZS PBF 2005

ZS PBF 2008

Différence ZS PBF2008

&2005

ZS témoins

2005

ZS témoins

2008

Difference ZS témoins

2008 &2005

Différence les ZS PBF &Les ZS

témoins

Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins

Connaissances sur le HIV/AIDS

85% n=240

93% n=240

8%89%

n=20087%

n=200-2% 10%

PBF p < 0,04

Accouchements assistés

71% n=69

79% n=75

8%60% n=68

89% n=84

29% 21%Temoins p < 0,04

% épisodes utilisant une FOSA moderne

81% n=189

96% n=186

15%83%

n=15988%

n=1535% 10%

PBF p < 0,066

Femmes utilisent la PF méthodes modernes

1% n=220

13% n=221

12%1%

n=1909%

n=2618% 4%

PBF p < 0,91

Vaccination enfants – score composite

40% n=65

71% n=72

31%63% n=64

75% n=79

12% 19%PBF

p < 0,19

Ménages avec bonne connaissance moustiquaire

12% n=240

81% n=240

69%14%

n=20070%

n=20056% 13%

PBF p < 0,12

Avec des financements moindres que les ZS témoins, les ZS PBF présentent de meilleurs résultats output et IEC dans 8/9 indicateurs retenus (binomial test : E=0.5; O=8; N=9: p<0.0195)

Accouchements assistés mieux dans les DS témoins (p<0,03)

Analyse résultats outputs – connaissance des répondants

Accès Financier et Dépenses pour la santé

Indicateurs de Financement de la santé

ZS PBF 2005

ZS PBF 2008

Changement ZS

PBF2008

&2005

ZS témoins

2005

ZS témoins

2008

Changement ZS témoins 2008 &

2005

Différence ZS PBF

&Les ZS

témoins

Résultats en faveur des ZS PBF ou

témoins TESTES

Dépenses pour la santé par habitant par an

$ 6,36 n=240

$ 9,25 n=240

+45%$ 6,89 n=200

$ 5,65 n=200

-18% 73%Pas

Applicable

Proportion de dépense santé par rapport au revenu de la famille

10,2% 6,7% -3,5% 9,9% 5,4% -4,5% 1%Pas

Applicable

Episode maladie non soignée dans les Fosa par manque d’argent

19% 4% -15% 17% 12% -5% 10%PBF

p < 0,066

Dépense de santé par habitant par an dans la catégorie des plus pauvres – 25% de l’échantillon

$ 3,60 n=67

$ 3,11 n=47

-14%$ 2,12 n=43

$ 3,55 n=63

67% 81%Pas

Applicable

Constats dépenses pour la santé

Meilleur accès financier dans les ZS PBF et plus de recettes provenant des usagers que les ZS témoins.

Augmentation des recettes provenant du groupe socio-économique « fortuné », ce qui confirme le principe d’équité.

Diminution de la contribution des usagers dans les ZS témoins en faveur du groupe socio-économique « moyen » mais augmentation pour le groupe « très pauvre ». Ce qui ne respecte pas le principe d’équité.

Recettes des CS par personne par an

Revenus CS par personne par an 12 intervetnion 10 témoins

ZS inter-vention

2005

ZS inter-vention

2008

Change-ment 2008

& 2005

ZS témoin 2005

ZS témoin 2008

Change-ment 2008

& 2005 Ensemble revenus CS par personne par an

$ 0,51 $ 1,04 $ 0,53 $ 0,38 $ 0,45 $ 0,07

Ensemble recouvrement de couts CS par personne par an

$ 0,51 $ 0,64 25% $ 0,21 $ 0,12 -43%

Ensemble revenus des bailleurs CS par personne par an

$ 0,00 $ 0,36 $ 0,36 $ 0,17 $ 0,31 $ 0,14

Constats principaux : Recettes des FOSA

Total des recettes des CS PBF autour de $ 1,04/ pers/an et $ 0,45 dans les DS témoin.

Pour rendre disponible le PMA de qualité, il faut

$ 2-3 . D’où subsides encore insuffisants dans les DS PBF

Ce constat a poussé l’AAP à majorer les subsides par acte en mars 2008 et intégrer des contrats de Performance pour amélioration des infrastructures

Qualité professionnelle et qualité perçue

Mesure des Indicateurs qualité

ZS PBF 2005

ZS PBF 2008

Différence ZS PBF

2008 &2005

ZS témoins

2005

ZS témoins

2008

Différence ZS

témoins

2008 & 2005

Différence ZS

PBF & Les ZS témoins

Résultats significativement en faveur

des ZS PBF ou témoins

Score de Qualité professionnelle CS (57 indicateurs)

65% n=884

39% n=612 26% PBF

p < 0,001

Personnel Qualifié CS Norme = 1 : 2000 population

42% n=30

65% n=46

23% 46% n=30

54% n=35 8% 15% PBF

p < 0,04

Perception des patients sur la disponibilité des médicaments

63% n=122

77% n=113

12%70%

n=11445%

n=117 -25% 37% PBFp < 0,001

Score Composite:5 Indicateurs de Perception de la qualité par les patients 100%

52% n=122

60% n=113

8% 56% n=114

39% n=117 -17% 25% PBF

p < 0,03

Qualité professionnelle de soins et celle perçue par les patients sont meilleures dans les ZS PBF que dans les ZS témoins

Nous postulons que cette différence est liée aux : a) Investissements faits par la population b) Autonomie de gestion des FOSAc) Paiement des Subsides en espèce et non en

« inputs »d) La revue de qualité des FOSA et les enquêtes

de patients

Indicateurs de qualité sont meilleurs d’une manière significative

Un des sujets important ressorti de cette expérience PBF est relatif au choix pour le système d’approvisionnement en médicaments essentiels entre : – Un système input de distribution de

médicaments centralisé à travers des CDR monopolistes ou

– Un système de distribution basé sur la demande des FOSA qui ont le droit d’acheter les médicaments chez des distributeurs qualifiés qui opèrent en concurrence

Question relative à la distribution des médicaments

Pour la population, la disponibilité des médicaments est améliorée dans les FOSA des ZS PBF de 63 à 77% mais a diminué dans les ZS témoins de 70 à 45%.

Ce constat est confirmé par des études réalisées dans 22 CS pour les médicaments traceurs.

La disponibilité des médicaments était inférieure dans les ZS témoins bien que leur budget soit supérieur à celui des ZS PBF.

Que la RDC adopte un système décentralisé d’approvisionnement en médicaments par les FOSA auprès de plusieurs distributeurs concurrents.

Que le régulateur se concentre sur son rôle d’assurance qualité dans les secteurs privé, public et confessionnel au lieu de se donner un monopole qui le pousse à la concurrence déloyale

Recommandations concernant les médicaments:

Le PBF a été développé avec de meilleures performances comparativement au système traditionnel dans un contexte fragile de la RDC.

L’étude contredit l’hypothèse que le PBF ne peut réussir que dans un contexte administratif et politique fort.

Le PBF améliore bien la quantité, l’accès financier mais aussi la qualité des services de santé au coût abordable

Leçons tirées 1

Le PBF a permis d’améliorer la Bonne Gouvernance suite à la séparation des fonctions

Le PBF peut contribuer au renforcement des institutions dans un état fragile

Pour la mise à l’échelle, il ya nécessité de renforcer les capacités, de formation, de plaidoyer et d’identifier des experts locaux et internationaux

Leçons tirées 2

Plaidoyer

• L’élargissement du système PBF en RDC semble donc justifié

• Continuer le financement des expériences pilotes afin de poursuivre la recherche action pour tirer encore plus de leçons.

Conclusions

Oui, il est possible de développer efficacement un programme PBF dans un contexte de pays fragile. Mais cela nécessite :

La mise en place d’une Agence de canalisation de financement forte et autonome,

La décentralisation du processus contractuel à la province/district avec une AAP capable d’acheter des services de santé dans un environnement fragile,

L’accord de l’autonomie de gestion aux responsables des FOSA,

Le paiement des subsides en espèce et non en nature,

La mise en place des Associations communautaires pour la vérification et l’évaluation de la satisfaction des patients,

L’intégration des FOSA publiques, confessionnelles et privées, Le renforcement du rôle régulateur de l’Etat

MERCI AKSANTI