Le placenta bas inséré échographiquement 2

1

Le placenta bas inséré Le placenta bas inséré échographiquement: échographiquement:

conduite à tenirconduite à tenir

F.Vaudoyer, D.Raudrant, F.GolfierF.Vaudoyer, D.Raudrant, F.GolfierHôpital de l’Hôtel DieuHôpital de l’Hôtel Dieu

LyonLyon

Quelle définition pour le PBI?Quelle définition pour le PBI?

♦♦ Placenta Praevia:Placenta Praevia:–– «« placenta s’insérant en tout ou partie sur le placenta s’insérant en tout ou partie sur le

segment inférieur de l’utérussegment inférieur de l’utérus » » MergerMerger LevyLevy MelchiorMelchior

♦♦ Placenta bas inséréPlacenta bas inséré–– «« Placenta dont le bord inférieur est situé à Placenta dont le bord inférieur est situé à

moins de 7 cm (placenta antérieur ou latéral) ou moins de 7 cm (placenta antérieur ou latéral) ou 4 cm de l’orifice interne du col4 cm de l’orifice interne du col (placenta (placenta postérieur)»postérieur)»

BessisBessis BrignonBrignon SchneiderSchneider

Vers une incidence fatalement Vers une incidence fatalement accrue?accrue?

♦♦ Fréquence:Fréquence:–– Diversement appréciée car dépendant du terme Diversement appréciée car dépendant du terme

et de la définition utilisée:et de la définition utilisée:

1/200 naissances au troisième trimestre1/200 naissances au troisième trimestre

♦♦ Facteurs de risque:Facteurs de risque:–– Âge maternel >30 ans (x4)Âge maternel >30 ans (x4)–– Multiparité (x4)Multiparité (x4)–– TabagismeTabagisme–– Cicatrices utérines X2Cicatrices utérines X2

ClassificationClassification♦♦ AnatomiqueAnatomique

–– Placenta latéral:Placenta latéral: bord inférieur situé au moins à bord inférieur situé au moins à 3 cm de l’3 cm de l’OIOI

–– Placenta marginal:Placenta marginal: bord inférieur approchant bord inférieur approchant l’l’OIOI sans le recouvrir (<3 cm)sans le recouvrir (<3 cm)

–– Placenta recouvrant partiel:Placenta recouvrant partiel: bord inférieur bord inférieur recouvrant partiellement l’aire de dilatation du recouvrant partiellement l’aire de dilatation du colcol

–– Placenta recouvrant total:Placenta recouvrant total: recouvrement recouvrement complet de l’complet de l’OIOI

2

♦♦ Échographique:Échographique:–– Placenta antérieurPlacenta antérieur

•• Type I: 1/3 supérieur de la vessieType I: 1/3 supérieur de la vessie•• Type II: 2/3 supérieurs de la vessieType II: 2/3 supérieurs de la vessie•• Type III: atteint le colType III: atteint le col•• Type IV: dépasse le colType IV: dépasse le col

–– Placenta postérieurPlacenta postérieur•• Type I: à moins de 4cm du colType I: à moins de 4cm du col•• Type II: atteint le colType II: atteint le col•• Type III: 1/3 inférieur de la vessieType III: 1/3 inférieur de la vessie•• Type IV: recouvre le dôme vésicalType IV: recouvre le dôme vésical

BessisBessis 19761976

ClassificationClassification En pratique…En pratique…

♦♦ Le placenta estLe placenta est--il antérieur?il antérieur?

♦♦ Quelle est sa position par rapport au Quelle est sa position par rapport au col?col?–– RecouvrantRecouvrant–– > ou < à 2 cm du col> ou < à 2 cm du col

♦♦ S’insère tS’insère t--il sur une cicatrice?il sur une cicatrice?

Aspects échographiquesAspects échographiques

♦♦ Échographie abdominaleÉchographie abdominale–– La masse placentaire est facilement repérable en La masse placentaire est facilement repérable en

échographie et conditions d’examen standardéchographie et conditions d’examen standard

–– Les rapports entre col et bords inférieur du Les rapports entre col et bords inférieur du placenta sont en général d’étude facile si le placenta sont en général d’étude facile si le placenta est antérieur et la vessie pleineplacenta est antérieur et la vessie pleine

–– L’examen peut être rendu très difficile dans L’examen peut être rendu très difficile dans certaines conditions (obésité, mauvaise certaines conditions (obésité, mauvaise échogénéicité, placenta postérieur)échogénéicité, placenta postérieur)


Placenta postérieur recouvrantPlacenta postérieur recouvrant

3


Placenta antérieur marginalPlacenta antérieur marginal


♦♦ Échographie endovaginaleÉchographie endovaginale–– Elle permet un examen très précis des rapports Elle permet un examen très précis des rapports

entre bord inférieur du placenta et orifice interne entre bord inférieur du placenta et orifice interne du coldu col

–– Elle permet de détecter un hématome marginal Elle permet de détecter un hématome marginal ou un décollement placentaire de petite tailleou un décollement placentaire de petite taille

–– Réalisée prudemment et hors épisode de Réalisée prudemment et hors épisode de saignement très actif elle est sans risquesaignement très actif elle est sans risque


Placenta recouvrantPlacenta recouvrant


Placenta marginalPlacenta marginal

4


♦♦ Examen Döppler couleurExamen Döppler couleur

–– Pas d’intérêt pour le diagnostic positifPas d’intérêt pour le diagnostic positif–– Peut être très utile pour la recherche de Peut être très utile pour la recherche de

complications:complications:•• Placenta accreta Placenta accreta incretaincreta, percreta, percreta•• Vasa praevia (placenta biVasa praevia (placenta bi--partita et partita et

cotylédons aberrants, insertion cotylédons aberrants, insertion vélamenteusevélamenteuse du cordon)du cordon)


♦♦ L’examen devra comprendre aussi:L’examen devra comprendre aussi:

–– Un diagnostic de présentationUn diagnostic de présentation–– Une appréciation de la biométrie fœtaleUne appréciation de la biométrie fœtale–– Une appréciation de la croissance foetaleUne appréciation de la croissance foetale

Conduite à tenirConduite à tenir

♦♦ deux situations différentes en pratique:deux situations différentes en pratique:

–– Placenta bas inséré non symptomatiquePlacenta bas inséré non symptomatique•• De découverte fortuite sur l’une des De découverte fortuite sur l’une des

échographies prénataleséchographies prénatales

–– Placenta symptomatique ou compliquéPlacenta symptomatique ou compliqué•• Hémorragie, placenta accreta ou vasa praeviaHémorragie, placenta accreta ou vasa praevia

Placenta bas inséré non Placenta bas inséré non symptomatiquesymptomatique

5

Au second trimestre Au second trimestre 11

Le PBI est fréquent à T2:Le PBI est fréquent à T2:–– Haut rapport surface cavitaire/surface Haut rapport surface cavitaire/surface

placentaireplacentaire–– Fréquence: 9 à 10% des grossesse avec Fréquence: 9 à 10% des grossesse avec

fœtus uniquefœtus unique–– 95% à 97% des placentas seront 95% à 97% des placentas seront

normalement insérés au 3° trimestrenormalement insérés au 3° trimestre


♦♦ Il disparaît à T3 dans 95 à 97% des casIl disparaît à T3 dans 95 à 97% des cas

–– Sous lSous l ’effet de la formation du segment ’effet de la formation du segment inférieurinférieur

–– Par la régression des villosités du pôle Par la régression des villosités du pôle inférieur du placentainférieur du placenta


♦♦ Augmente tAugmente t--il la morbidité au T3??il la morbidité au T3??–– Hémorragies préHémorragies pré--partum partum NSNS–– RCIU:RCIU: NSNS–– RPM:RPM: NSNS–– MAP:MAP: NSNS–– Césariennes:Césariennes: NSNS–– Hémorragies post partum:Hémorragies post partum: SS

OguehOgueh & Coll. Int J & Coll. Int J GynecolGynecol ObstetObstet 20032003


♦♦ Que faire?Que faire?–– Informer la patienteInformer la patiente–– Contrôler l’insertion placentaire lors de Contrôler l’insertion placentaire lors de

l’échographie du 7° moisl’échographie du 7° mois–– Pas d’arrêt de travail systématique au Pas d’arrêt de travail systématique au

second trimestresecond trimestre–– Déconseiller les rapports si placenta Déconseiller les rapports si placenta

marginal ou recouvrantmarginal ou recouvrant

6

♦♦ Surveillance échographiqueSurveillance échographique–– BimensuelleBimensuelle–– Contrôle de la localisation placentaireContrôle de la localisation placentaire–– Contrôle de la présentationContrôle de la présentation–– Contrôle de la croissanceContrôle de la croissance–– Döppler couleur systématique si PBI Döppler couleur systématique si PBI

antérieur et utérus cicatricielantérieur et utérus cicatriciel–– IRM au moindre douteIRM au moindre doute

Au troisième trimestre Au troisième trimestre 11 Au troisième trimestre Au troisième trimestre 22

♦♦ Précaution à prendre:Précaution à prendre:–– Arrêt de travail précoce: 30Arrêt de travail précoce: 30--32 SA32 SA–– Hospitalisation systématique: Hospitalisation systématique:

•• Entre 32 et 34 SA si placenta recouvrantEntre 32 et 34 SA si placenta recouvrant•• Immédiate si complicationsImmédiate si complications

–– RCIURCIU–– Vasa PraeviaVasa Praevia–– ContractionsContractions

–– Corticoprophylaxie à visée pulmonaire fœtale à Corticoprophylaxie à visée pulmonaire fœtale à discuter au cas par casdiscuter au cas par cas

–– Dépistage et correction de l’anémie maternelleDépistage et correction de l’anémie maternelle

Au troisième trimestre Au troisième trimestre 33

♦♦ Choix de la voie d’accouchementChoix de la voie d’accouchement–– Voie basseVoie basse

•• En cas de placenta latéral ou marginal (selon En cas de placenta latéral ou marginal (selon conditions locales)conditions locales)

•• En présentation céphaliqueEn présentation céphalique•• En respectant les conditions habituelles En respectant les conditions habituelles

nécessaires à l’acceptation de l’accouchement nécessaires à l’acceptation de l’accouchement par les voies naturellespar les voies naturelles

–– Césarienne prophylactique:Césarienne prophylactique:•• Dans le autres casDans le autres cas•• Vers 37Vers 37--38 SA38 SA

Placenta bas inséré Placenta bas inséré symptomatique ou compliquésymptomatique ou compliqué

7

PBI hémorragique PBI hémorragique 11

♦♦ L’hémorragie estL’hémorragie est–– Le plus souvent spontanéeLe plus souvent spontanée–– Parfois provoquée (CU, RS, TV)Parfois provoquée (CU, RS, TV)–– Classiquement:Classiquement:

•• Apparition brutaleApparition brutale•• Abondance modéréeAbondance modérée•• Sang rougeSang rouge


–– Parfois:Parfois:•• Participation fœtale au saignementParticipation fœtale au saignement•• Hématome rétroHématome rétro--placentaire associé (10%)placentaire associé (10%)

–– Avec risque de SFAAvec risque de SFA–– Avec risque de RCIU secondaireAvec risque de RCIU secondaire

•• Hémorragie cataclysmique avec risque vital Hémorragie cataclysmique avec risque vital maternel et fœtal imposant une extraction maternel et fœtal imposant une extraction urgenteurgente

♦♦ Que faire?Que faire?•• Abords veineux +++Abords veineux +++•• Éviter les TV intempestifsÉviter les TV intempestifs•• Échographie abdominale (présentation, Échographie abdominale (présentation,

biométrie, classification du PBI, recherche de biométrie, classification du PBI, recherche de complications)complications)

•• EEV: prudente++ (savoir attendre)EEV: prudente++ (savoir attendre)•• TocolyseTocolyse si nécessaire (si nécessaire (AtosibanAtosiban))•• Se méfier d’une RPM associéeSe méfier d’une RPM associée


♦♦ Que faire?Que faire?–– Savoir temporiserSavoir temporiser

•• L’hémorragie est la plupart du temps L’hémorragie est la plupart du temps spontanément résolutivespontanément résolutive

•• Mais le risque de récidive est élevé (50%)Mais le risque de récidive est élevé (50%)

–– Prévenir l’Prévenir l’alloallo--immunisationimmunisation antianti--DD–– Corticoprophylaxie entre 26 et 34 SACorticoprophylaxie entre 26 et 34 SA


8

–– Quand transférer en niveau II ou III?Quand transférer en niveau II ou III?•• Avant 34 SAAvant 34 SA•• Saignement minime ou ayant cesséSaignement minime ou ayant cessé•• Absence de décollement placentaire surajoutéAbsence de décollement placentaire surajouté•• Absence d’Absence d’ARCFARCF

–– Conditions du transfertConditions du transfert•• Transfert médicalisé obligatoireTransfert médicalisé obligatoire•• TocolyseTocolyse durant le transport si CU (durant le transport si CU (AtosibanAtosiban))


♦♦ Que faire?Que faire?–– Si la patiente est en travail:Si la patiente est en travail:

•• Évaluer les possibilités de voie basseÉvaluer les possibilités de voie basse–– Absence de contreAbsence de contre--indicationindication–– Saignement modéréSaignement modéré

–– La voie basse est possibleLa voie basse est possible•• Rompre les membranes pour diminuer voire Rompre les membranes pour diminuer voire

arrêter le saignementarrêter le saignement


♦♦ Que faire?Que faire?–– Si une césarienne est nécessaireSi une césarienne est nécessaire

•• Se méfier des placentas antérieursSe méfier des placentas antérieurs–– Hystérotomie segmentaire transHystérotomie segmentaire trans--placentaireplacentaire

•• Se méfier d’une présentation transverseSe méfier d’une présentation transverse–– Hystérotomie médiane corporéaleHystérotomie médiane corporéale

•• Se méfier des risques d’hémorragie Se méfier des risques d’hémorragie d’origine segmentaired’origine segmentaire

•• Se méfier de l’association PBI antérieur + Se méfier de l’association PBI antérieur + utérus cicatricielutérus cicatriciel

PBI hémorragique PBI hémorragique 77 Placenta accreta Placenta accreta 11

♦♦ classificationclassification–– 3 types 3 types anatomoanatomo--pathologiquespathologiques

•• AccretaAccreta•• IncretaIncreta•• percretapercreta

–– Incidence:Incidence:•• 1/2500 naissances1/2500 naissances

–– Mortalité maternelle: 7%Mortalité maternelle: 7%

9

–– Facteurs de risque:Facteurs de risque:•• Placenta bas inséré antérieurPlacenta bas inséré antérieur•• Âge maternel élevé: RR=2Âge maternel élevé: RR=2•• Antécédents de césarienne:Antécédents de césarienne:

–– RR = 4,5 si RR = 4,5 si unicicatricielunicicatriciel–– RR = 11,5 si RR = 11,5 si multicicatricielmulticicatriciel

•• Miller et Coll. Miller et Coll. AmAm J J ObstetObstet GynécolGynécol19971997

Placenta accreta Placenta accreta 22

4

14

23

35

50

05

101520253035404550

%

0 1 2 3 4césariennes antérieures

Prévalence en fonction du nombre de césariennes Prévalence en fonction du nombre de césariennes antérieures Miller 1997antérieures Miller 1997


♦♦ Diagnostic échographique:Diagnostic échographique:–– Perte du liseré Perte du liseré hypohypo--échogèneéchogène sous sous

placentaireplacentaire–– Disparition du bords échogène du Disparition du bords échogène du

myomètre voire de la vessiemyomètre voire de la vessie–– Vaisseaux placentaires pénétrant le Vaisseaux placentaires pénétrant le

myomètre, l’espace myomètre, l’espace vésicovésico--utérinutérin……–– Présence de lacunes placentaires à flux Présence de lacunes placentaires à flux

pulsatilespulsatiles


PBI antérieur: liseré PBI antérieur: liseré hypohypo--échogèneéchogène


10

Placenta percretaPlacenta percreta


♦♦ Place de l’IRM??Place de l’IRM??–– La supériorité sur l’échographie n’est La supériorité sur l’échographie n’est

pas prouvée:pas prouvée:•• Faibles sériesFaibles séries•• Aucune étude comparative écho vs IRMAucune étude comparative écho vs IRM

–– Elle peut être utile:Elle peut être utile:•• En cas de douteEn cas de doute•• Si mauvaise échogénéicitéSi mauvaise échogénéicité•• Si mauvaise accessibilité du placentaSi mauvaise accessibilité du placenta


PercretaPercreta EchoEcho 2D2D

Percreta IRM

Placenta accreta 8Placenta accreta 8

AccretaAccreta--percretapercreta


11


♦♦ Que faire?Que faire?–– La découverte d’un placenta accreta se fait La découverte d’un placenta accreta se fait

le plus rarement avant la délivrance (20%)le plus rarement avant la délivrance (20%)–– Le traitement classique est l’hystérectomie Le traitement classique est l’hystérectomie

d’hémostased’hémostase–– La place du traitement conservateur est de La place du traitement conservateur est de

+ en + discutée+ en + discutée


♦♦ Principe du traitement conservateurPrincipe du traitement conservateur–– LMSO et hystérotomie médiane à distance LMSO et hystérotomie médiane à distance

de la masse placentaire si diagnostic de la masse placentaire si diagnostic prénatal effectué.prénatal effectué.

–– ClampageClampage du cordon au ras de la masse du cordon au ras de la masse placentaireplacentaire

–– Puis selon les auteurs:Puis selon les auteurs:•• Surveillance seuleSurveillance seule•• prostaglandinesprostaglandines•• MéthotréxateMéthotréxate•• Embolisation des artères utérinesEmbolisation des artères utérines


♦♦ KayemKayem et coll. et coll. ObstetObstet GynecolGynecol 2004:2004:♦♦ 33 patientes, 2 périodes:33 patientes, 2 périodes:

–– Groupe A 1993Groupe A 1993--1997: 13 patientes1997: 13 patientes•• délivrance systématique: 11 hystérectomiesdélivrance systématique: 11 hystérectomies

–– Groupe B 1997Groupe B 1997--2002: 20 patientes2002: 20 patientes•• placenta laissé en place : 3 hystérectomiesplacenta laissé en place : 3 hystérectomies

–– 1 demandée par la patiente (Dc prénatal)1 demandée par la patiente (Dc prénatal)–– 1 pour hémorragie massive immédiate1 pour hémorragie massive immédiate–– 1 pour hémorragie différée (endométrite)1 pour hémorragie différée (endométrite)


♦♦ Morbidité:Morbidité:–– Groupe B: traitement conservateur (n:17)Groupe B: traitement conservateur (n:17)

•• moins de transfusionsmoins de transfusions•• Moins de CIVDMoins de CIVD•• Plus d’endométrites (6 cas/17)Plus d’endométrites (6 cas/17)•• 3 septicémies3 septicémies

♦♦ Mortalité maternelle: 0 cas dans les 2 brasMortalité maternelle: 0 cas dans les 2 bras♦♦ Surveillance:Surveillance:

–– HebdomadaireHebdomadaire–– Involution placentaire: 3 à 6 moisInvolution placentaire: 3 à 6 mois–– 1 grossesse 1 grossesse –– 10 perdues de vue à 5 ans10 perdues de vue à 5 ans

12


♦♦ Au total:Au total:–– Le traitement conservateur est une Le traitement conservateur est une

alternative:alternative:•• Chez les patientes désirant garder leur Chez les patientes désirant garder leur

fertilitéfertilité•• Au prix:Au prix:

–– D’une surveillance lourdeD’une surveillance lourde–– D’un risque infectieux majoréD’un risque infectieux majoré

Vasa praevia Vasa praevia 11

♦♦ Vasa praeviaVasa praevia–– Présence de vaisseaux sur le pôle Présence de vaisseaux sur le pôle

inférieur de l’œuf:inférieur de l’œuf:•• Soit Placenta Soit Placenta bipartitabipartita ou cotylédon ou cotylédon abérrantabérrant•• Soit Insertion Soit Insertion vélamenteusevélamenteuse du cordondu cordon

–– Fréquence:Fréquence:•• 1/2000 à 1/5000 naissances1/2000 à 1/5000 naissances

Vasa praevia/placenta Vasa praevia/placenta bipartitabipartita


Vasa praevia/placenta Vasa praevia/placenta bipartitabipartita


13

Vasa praevia 4Vasa praevia 4

♦♦ Que faire: Que faire: –– Hospitalisation dès la période de viabilité Hospitalisation dès la période de viabilité

atteinte??atteinte??–– Corticothérapie entre 26 et 34 SACorticothérapie entre 26 et 34 SA–– TocolyseTocolyse si nécessairesi nécessaire–– Césarienne prophylactique vers 37 SACésarienne prophylactique vers 37 SA

Conclusion Conclusion 11♦♦ Le PBI est une pathologie fréquente et Le PBI est une pathologie fréquente et

favorable dans la grande majorité des favorable dans la grande majorité des cascas

♦♦ Un diagnostic échographique précis Un diagnostic échographique précis associé aux mesures de surveillance et associé aux mesures de surveillance et de prévention maternelle et fœtale de prévention maternelle et fœtale doivent permettre une prise en charge doivent permettre une prise en charge optimale optimale

Conclusion Conclusion 22

♦♦ Tout obstétricien doit avoir à l’esprit Tout obstétricien doit avoir à l’esprit les complications possibles:les complications possibles:–– HRP associéHRP associé–– Placenta praeviaPlacenta praevia–– Vasa praevia….Vasa praevia….

…. Et savoir les prendre en charge…. Et savoir les prendre en charge

Conclusion Conclusion 33

♦♦ Le traitement conservateur peut être Le traitement conservateur peut être une alternative intéressante dans le une alternative intéressante dans le placenta bas inséré placenta bas inséré acrretaacrreta sous sous certaines conditionscertaines conditions

♦♦ Le recul reste cependant faible sur ce Le recul reste cependant faible sur ce type de techniquetype de technique

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Le placenta bas inséré échographiquement 2