[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

Académie de Paris

Inter-Région Ile-de-France

Coordonnateur : Professeur Benoît Plaud

Année 2017

Mémoire pour l’obtention du

Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie Réanimation

Présenté et soutenu le 13 septembre 2017 par

Sarah Sabbagh

Prise en charge anesthésique des césariennes en cas de

placenta percreta

U.F.R. de Médecine :

Université de Médecine Paris Descartes

Directeur du mémoire : Docteur Catherine Fischer

Service : Anesthésie-Réanimation, hôpital Cochin

Relu et validé par : Professeur Christophe Baillard

Rapporteur : Professeur Catherine Paugam-Burtz

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

2

SOMMAIRE

ABREVIATIONS 3 Résumé 4 I. Introduction 5

1. Définitions 5 2. Physiopathologie 5 3. Incidence 6 4. Facteurs de risque 7 5. Diagnostic 7 6. Traitement 10

a. Information du couple 10 b. Organisation de l’accouchement 11 c. Procédures en cas de diagnostic anténatal 12 d. Mesures associées à la prise en charge des placentas accreta 15 e. Procédures en cas de diagnostic fortuit au cours de l’accouchement 16 f. Cas du placenta percreta 16

7. Prise en charge anesthésique 17 8. Objectif de l’étude 21

II. Matériels et Méthodes 22 1. Population d’étude et critères d’inclusion 22 2. Données recueillies 22 3. Analyse statistique 23

III. Résultats 24 IV. Discussion 35 V. Conclusion 44 VI. Bibliographie 45

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

3

ABREVIATIONS

AG : Anesthésie générale

AIP : Anomalie d’insertion placentaire

ALR : Anesthésie loco-régionale

APD : Anesthésie péridurale

ARCF : Anomalie du rythme cardiaque fœtal

CGR : Culot globulaire

DM : Données manquantes

IRM : Imagerie par résonance magnétique

PFC : Plasma frais congelés

RA : Rachianesthésie

RPC : Rachipéridurale combinée

RPM : Rupture prématurée des membranes

SA : Semaines d’aménorrhée

SD : Standard déviation

EAU : Embolisation des artères utérines

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

4

Résumé

Introduction: Les anomalies d’insertion placentaire constituent une cause rare mais

croissante des hémorragies du postpartum dont la prise en charge n’est pas clairement

codifiée. Objectif: Description de la prise en charge peropératoire des patientes atteintes de

placenta percreta.

Type d’étude : étude de cohorte monocentrique, rétrospective

Patients et méthodes : Entre 2003 et 2017, dans une unité de maternité de niveau 3, toutes

les femmes présentant un placenta percreta ont été incluses. Dans les cas de placenta

percreta suspectés en préopératoire, la stratégie multidisciplinaire consistait en une gestion

conservatrice (préservation utérine) a priori. Les résultats sont exprimés en nombre et % ou

médiane (extrêmes).

Résultats : 51 femmes ayant un placenta percreta ont été prises en charge par césarienne

programmée (n=27) ou césarienne en urgence (n=24). Un traitement conservateur a pu être

effectué chez 15/27 césariennes programmées (55%) et 9/24 césariennes réalisées en

urgence (37%) mais avec un taux d’hystérectomie secondaire important (67%) identique

dans les deux groupes (10/15 et 6/9 respectivement). Le taux de préservation utérine était

finalement de 15,6%. Une anesthésie générale première a été réalisée dans 21 cas (41%) et

une anesthésie locorégionale seule dans 11 cas (22%). Une rachianesthésie suivie d'une

anesthésie générale a été réalisée dans 19 cas (37%). Les patientes ayant nécessité une

césarienne en urgence ont été plus fréquemment polytransfusées (plus de 5 CGR) 14/22

(64%) que celles ayant nécessité une césarienne programmée 7/27 (26%), p=0,001. La

proportion de patientes ayant reçu plus de 5 CGR était plus importante dans le groupe

césarienne-hystérectomie 18/27 (67%), par rapport au groupe traitement conservateur 3/24

(12,5%), p=0,0001. Le recours aux catécholamines a été nécessaire dans 6 cas (10%). Un

cathéter de monitorage de la pression artérielle invasive a été posé chez 28 patientes (55%).

Conclusion : Nos résultats confirment qu’en cas d’insertion placentaire de type percreta, le traitement conservateur, classiquement recommandé dans cette situation, réduit le risque

hémorragique mais les complications à distance sont nombreuses dont celle d’une

hystérectomie d’hémostase secondaire. La stratégie devrait inclure un monitorage

hémodynamique pour l’ensemble des patientes. Si la prise en charge, en cas d’insertion

placentaire de type accreta, est actuellement mieux codifiée, l’insertion percreta est

beaucoup plus rare et beaucoup plus difficile à gérer car les choix thérapeutiques peuvent

être modifiés en fonction des constations per opératoires.

Mots clés : placenta percreta, traitement conservateur, césarienne-hystérectomie, transfusion, remplissage.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

5

I. Introduction

1. Définitions Le placenta accreta, increta, et sa forme extrême, le placenta percreta sont des anomalies

de l'insertion placentaire. Le placenta accreta est un terme général désignant toutes les

formes cliniques où une partie du placenta ou le placenta entier envahit la paroi utérine. Ils

se caractérisent par une invasion du myomètre par les villosités trophoblastiques, liée à une

altération de la décidue (endomètre spécialisé correspondant à la partie maternelle du

placenta)(1). L’hystérectomie en cas de percreta peut s’avérer délicate du fait de l’invasion

des organes de voisinage.

2. Physiopathologie

La physiopathologie du placenta accreta est mal connue mais des hypothèses sont

avancées : remodelage vasculaire maternel excessif, invasion trophoblastique excessive,

déficit de la décidue. Les mécanismes exacts de l’adhérence anormale et de la croissance

du tissu placentaire n’ont pas encore été totalement élucidés.

Garmi et al.(2) ont étudié le rôle de l’altération de la décidue dans l’invasion trophoblastique

excessive en utilisant des cellules trophoblastiques saines. Ils ont montré qu’un déficit

qualitatif et quantitatif en décidue entraine une augmentation du potentiel d’invasion des

cellules trophoblastiques à l’origine du placenta accreta. Cependant, Cohen et al ont montré

que le cytotrophoblaste sécrète des facteurs qui favorisent l’invasion et que la décidue ne

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

6

semble pas jouer un rôle majeur dans la régulation de l’invasion trophoblastique in vitro(3).

Tseng et Chou ont émis l'hypothèse que l'expression anormale des facteurs de croissance et

d’angiogenèse placentaire et de facteurs liés à l’invasion au niveau des cellules

trophoblastiques sont les principaux facteurs responsables de l'apparition du placenta

accreta(4). Les données de Tantbirojn et al suggèrent que l’invasion des gros vaisseaux du

myomètre le plus externe à proximité de la séreuse est plutôt favorisée par l’existence d’une

cicatrice utérine qu’à un excès de croissance trophoblastique préexistant qui serait

responsable d’une invasion incontrôlée à travers toute la profondeur du myomètre à l’origine

d’un placenta accreta(5). Ces derniers résultats pourraient en partie expliquer le fait que les

antécédents de césarienne ou de cicatrice utérine constituent un facteur de risque majeur

dans la survenue d’un placenta accreta.

Le placenta accreta peut être méconnu et découvert au décours de l’accouchement après

échec de délivrance complète entrainant une hémorragie du postpartum sévère qui peut

conduire à une hystérectomie d’hémostase. L’insertion des villosités trophoblastiques dans

la profondeur du myomètre ne permettent pas de délimiter un plan de clivage

utéroplacentaire. Les conséquences des anomalies d’insertion placentaire sont associées à

des taux de mortalité maternelle rapportés dans la littérature aux alentours de 7 %(6).

Ces anomalies placentaires sont responsables de 35 à 50% des hystérectomies du peri-

partum dans les études récentes(7).

3. Incidence

L’incidence du placenta accreta est en augmentation constante, de 0.08% il y a 30 ans à

0.3% dans la dernière décennie(8). Le taux de placenta accreta rapporté dans les études

observationnelles, descriptives et rétrospectives, peu nombreuses, semble croître

parallèlement à celui des césariennes depuis les trente dernières années. En effet, Wu et al.

ont rapporté une incidence de placenta accreta de 1 sur 533 grossesses durant la période

1982-2002(9), ce qui contraste avec les précédents rapports qui situaient l’incidence de

placenta accreta de 1 sur 4 027 grossesses dans les années 70 à 1 sur 2 510 durant la

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

7

période 1985-1994(10). En parallèle, Gielchinsky et al. ont évalué l’incidence de placenta

accreta à 0,9% durant la période 1990-2000(11).

4. Facteurs de risque

Toute intervention ou pathologie modifiant l'intégrité de l'endomètre (césarienne, curetage,

myomectomie, cure de synéchies, endométrite) constitue un facteur de risque d'implantation

placentaire anormale(12). Les autres facteurs de risque identifiés sont : l'âge maternel

supérieur à 35 ans, la multiparité ainsi que la présence d'un placenta prævia. Un placenta

accreta/percreta survient principalement en cas d’insertion praevia. Dans l'étude de Miller et

al., le risque relatif de placenta accreta/percreta est de 2065 (IC 95% 944-4516) en cas de

placenta prævia(10). Le risque de placenta prævia est lui-même augmenté par le nombre de

césariennes antérieures et l'âge maternel avancé de même que celui de survenue d'un

placenta accreta/percreta(13). L’association d’un placenta prævia et d’un ou plusieurs

antécédents de césarienne constituent donc une situation à haut risque. Ce risque est

majoré de façon exponentielle avec le nombre de césariennes antérieures. Il est

indispensable de dépister précocement ces anomalies d’insertion afin de pouvoir organiser

une prise en charge ou un transfert dans un établissement doté d’un plateau technique

adapté au risque hémorragique.

5. Diagnostic

Le diagnostic de certitude de placenta accreta est anatomopathologique. Il est donc

essentiel d’identifier les patientes à risque en prénatal afin d’organiser une prise en charge

optimale.

Deux situations peuvent se présenter :

- Le diagnostic de placenta accreta est suspecté en anténatal lorsque des facteurs de

risques sont présents et orientent le dépistage ou sur les données échographiques

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

8

- Un diagnostic au moment de la délivrance lorsque celle-ci s’avère difficile ou

impossible. Cette situation est une extrême urgence et doit faire évoquer

immédiatement le diagnostic car le risque hémorragique est très élevé.

L’objectif du dépistage prénatal est d’évaluer la balance bénéfice/risque entre les différentes

stratégies possibles (traitement conservateur, césarienne-hystérectomie), anticiper le risque

d’hémorragie massive et optimiser la prise en charge. En effet, une étude américaine a

montré en 2010 sur une série rétrospective de 99 cas que le diagnostic anténatal associé à

une césarienne programmée à 34-35 SA sans tentative de délivrance (traitement

conservateur) a permis une diminution des CGR transfusés et le volume des pertes

sanguines en comparaison avec une découverte fortuite en per partum(14). Une autre étude

rétrospective Scandinave de 44 patientes en 2011 a également mis en évidence une

diminution de la morbidité maternelle en cas de diagnostic prénatal de placenta accreta (15).

En prénatal, le diagnostic est suspecté en cas de facteurs de risque (placenta praevia,

antécédent de césarienne et métrorragies en cours de grossesse) et exploré par

l’échographie-Doppler, examen de première intention, complétée par l’IRM (imagerie par

résonance magnétique).

La spécificité de l’échographie-Doppler n’est pas démontrée dans le cadre du dépistage

systématique d’un placenta accreta. En effet, plusieurs études ont montré qu’il existe des

faux positifs par l’échographie-Doppler(16)(17). Elle reste néanmoins l’examen le plus

sensible pour le diagnostic de placenta accreta en raison de sa précision, de son caractère

non-invasif et son faible coût avec une valeur prédictive positive entre 66% et 92% et une

valeur prédictive négative de 98%(18). Parmi les signes échographiques évocateurs : la

présence de lacunes anéchogènes est le signe le plus fréquemment retrouvé avec une

sensibilité de 78 à 93%. Les autres arguments échographiques sont : la perte du liseré

hypoéchogène (peu sensible) et l’interruption de la zone hyperéchogène à l’interface de la

séreuse utérine et de la vessie. Selon Comstock et al., ces différents signes pourraient être

présents et détectables dès 16 SA(19).

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

9

L’apport de l’échographie 3D et du Doppler énergie sont actuellement en cours d’évaluation

dans le dépistage. Ils pourraient avoir un intérêt pour l’évaluation préopératoire de

l’extension de la vascularisation placentaire et aider à l’exploration du réseau vasculaire(20).

L’IRM, examen de seconde intention, est indiquée pour les femmes présentant des facteurs

de risque (incluant un antécédent d’une ou plusieurs césariennes associées à un placenta

bas inséré) et pour celles dont l’échographie fait suspecter le diagnostic d’AIP.

Elle a pour but d’affiner le dépistage anténatal en cas de fort doute à l’échographie et

d’évaluer le degré de sévérité de l’AIP. L’étude la plus intéressante et la plus proche de la

pratique clinique est celle de Warshak et al où 453 patientes à risque d’AIP (utérus cicatriciel

ou implantation basse du placenta) ont été dépistées par échographie-Doppler et si un

placenta accreta était suspecté, une IRM était réalisée. L’IRM a permis d’éliminer le

diagnostic chez 14 sur 16 faux positifs retrouvés par l’échographie-Doppler(18). En cas de

localisation placentaire postérieure, l’IRM fournit des indications pertinentes et peut

permettre d’éliminer les faux positifs retrouvés par l’échographie Doppler(16). Une série

prospective de 300 cas publiée en 2005 a démontré la performance de l’IRM pour décrire le

degré d’invasion placentaire et préciser ses liens avec le système vasculaire anastomotique

régional(21). De plus, elle permet de préciser les rapports anatomiques avec les organes

voisins et la vascularisation placentaire, de mettre en évidence les zones hétérogènes

correspondant aux lacunes observées en échographie. La disparition de la ligne basale

normale et l’amincissement focal du myomètre ainsi qu’un bombement anormal du segment

inférieur constituent des arguments en faveur du diagnostic.

En cas de suspicion de placenta percreta, l’IRM avec injection de gadolinium permet

d’obtenir une cartographie du réseau vasculaire abdomino-pelvien et de rechercher

d’éventuelles anastomoses artério-veineuses ou de troncs vasculaires aberrants. Cette

cartographie vasculaire en préopératoire peut être d’une grande aide pour le chirurgien et le

radiologue dans les choix de prise en charge chirurgicale ou en cas de recours à

l’embolisation.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

10

Cependant, s’il existe une forte suspicion de placenta accreta à l’échographie-Doppler, le

résultat de l’IRM, même s’il est négatif, ne doit pas modifier la stratégie obstétricale. La

combinaison des deux examens permet d’augmenter la spécificité de chacun permettant

d’éliminer au maximum les faux positifs et d’évaluer le degré d’invasion placentaire dans le

myomètre et les organes de voisinage.

Concernant les examens biologiques, la créatine kinase et l’alpha foetoprotéine seraient

élevées dans le sang maternel mais les données actuelles restent insuffisantes pour pouvoir

utiliser ces marqueurs en pratique clinique.

6. Traitement

Le choix de la stratégie de prise en charge des AIP dépend du degré d’invasion placentaire à

l’imagerie anténatale, des constatations per partum, et du désir maternel.

Par ailleurs, deux situations doivent être considérées : celle où le diagnostic d’AIP est fait au

moment de la délivrance et celle où le diagnostic est suspecté en anténatal. Dans ce dernier

cas, il convient de distinguer les formes de placenta accreta des formes plus sévères que

sont les placentas percreta.

a. Information du couple

L’information de la patiente et de sa famille des risques de complication est primordiale. Il est

important de s’enquérir de son désir de grossesse ultérieure afin de mettre en place une

stratégie opératoire adaptée. Tous les scénarii doivent être évoqués et discutés, notamment

la transfusion, les embolisations, le séjour en réanimation, les complications (sepsis,

hémorragie, décès) et le risque d’hystérectomie. Le choix du terme de la césarienne doit

permettre de réduire le risque de mise en travail spontané avant la date prévue sans exposer

le nouveau-né à une trop grande prématurité. En effet, une étude multicentrique a montré

que 23,9% (27/113) des patientes avec placenta accreta qui avaient une césarienne

programmée accouchaient en urgence. De plus l’équipe d’O’Brien a trouvé qu’après 35 SA,

93% des patientes avec placenta accreta présentaient des métrorragies conduisant à un

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

11

accouchement en urgence. Warshak et al. ont proposé que les femmes suspectées d’avoir

un placenta accreta devaient être programmées pour une césarienne-hystérectomie entre 34

et 35 SA(14).

b. Organisation de l’accouchement

Les données de la littérature suggèrent qu’une prise en charge multidisciplinaire et

coordonnée dans un centre de référence adéquat avec des équipes anesthésiques et

obstétricales entrainées diminue la morbidité maternelle.

Eller et al. ont comparé en 2011 les complications de placenta accreta chez 141 patientes,

dont 79 prises en charge dans un centre de référence et 62 dans un centre standard. Ils ont

mis en évidence une diminution de la morbidité de 50%, une diminution du besoin

transfusionnel et une diminution des reprises chirurgicales pour saignement dans le cas

d’une prise en charge dans un centre de référence(22). Shamshirsaz et al.,en 2014, ont

étudié 90 patientes atteintes de placenta accreta, confirmés histologiquement. Ils ont mis en

évidence que les 57 patientes inclues dans un protocole de prise en charge multidisciplinaire

dans un des centres de niveau 3 (avec un pourcentage plus élevé de placenta percreta) ont

présenté moins de saignement, ont nécessité moins de transfusion comparées aux 33

patientes prises en charge de manière standard dans ces mêmes centres. De plus, grâce à

une organisation protocolisée et adaptée, les 57 patientes ont pu bénéficier d’un

accouchement programmé(23). Wright et al. ont aussi pu noter en 2010 une diminution de la

mortalité maternelle des patientes présentant des hémorragies du post-partum prises en

charge dans des centres de référence comparées à celles traitées dans des centres

standards(24). Dans le cas d’un placenta accreta, l’élaboration de la stratégie de prise en

charge doit être synthétisée en réunion multidisciplinaire regroupant gynécologues

obstétriciens, urologues, anesthésistes, radiologues et chirurgiens digestifs disposant des

paramètres d’évaluation du degré de l’invasion placentaire et, en particulier, en extra-utérin.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

12

c. Procédures en cas de diagnostic anténatal La prise en charge d’un placenta accreta suspecté avant l’accouchement consiste

actuellement à ne pas tenter une délivrance forcée qui peut provoquer une hémorragie

cataclysmique. Il est recommandé, dans tous les cas, de réaliser une césarienne avec une

incision fundique verticale au-dessus de l’insertion placentaire(25).

Différents types d’attitudes sont possibles :

- Une méthode extirpative consistant en une tentative de délivrance manuelle forcée

du placenta qui s’accompagne d’un risque majeur d’hémorragie du postpartum et

d’hystérectomie, cette stratégie n’est pas recommandée si le diagnostic est connu ou

fortement suspecté car le risque d’hémorragie incontrôlable est majeur.

- Un traitement radical consistant en une césarienne ou un accouchement voie basse

associée à une hystérectomie recommandée par le Collège Américain de

Gynécologie-Obstétrique(8), considéré comme le traitement de référence.

- Un traitement dit conservateur consistant, après l’extraction fœtale, à abandonner le

placenta accreta in utero sans aucune tentative d’extraction. Cette stratégie permet

de réduire d’environ 50% le volume de sang transfusé et permet une préservation de

la fertilité(26).

v Traitement radical : césarienne-hystérectomie

Le traitement radical a été longtemps le seul traitement décrit en cas de placenta accreta, il

reste le seul traitement recommandé aux Etats-Unis(27). Cette procédure a pour objectif de

limiter les risques de saignement en réalisant une hystérectomie pendant la césarienne

après la naissance de l'enfant sans tenter de retirer le placenta, lorsque le diagnostic de

placenta accreta est fortement suspecté en anténatal ou après un échec de tentative de

retrait placentaire lorsque celui-ci n'a pas pu être établi avant la délivrance pendant un

accouchement voie basse ou une césarienne.

Le taux de mortalité maternelle après césarienne-hystérectomie est faible (parmi 95 morts

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

13

maternelles sur 1 461 270 naissances, entre 2000 et 2006, seul un décès dû à un placenta

accreta a été rapporté)(25), mais peu d’études ont évalué la morbidité après traitement

radical. L’étude d’Eller, en 2009, à propos de 76 cas survenus entre 1996 et 2008, retrouve

après césarienne-hystérectomie un taux de transfusion de 41,2%, un taux de cystotomie de

28,9%, un taux de lésions urétérales de 6,6% et au total une morbidité majeure chez environ

59% des femmes sans aucun décès rapporté(28). Dans cette analyse rétrospective, la

morbidité maternelle apparaît significativement réduite lorsqu’aucune tentative de délivrance

forcée n’est réalisée. Les auteurs ont relevé un taux de faux positifs de placenta accreta de

28% après analyse anatomopathologique des pièces d’hystérectomies(28). Les lourdes

conséquences (infertilité définitive) d’un tel traitement doivent être mises en balance avec le

risque d’erreur diagnostique. Warshak et al., en 2010, ont décrit un taux de morbidité du

traitement radical similaire à celui retrouvé par Eller et al(14). La césarienne-hystérectomie

dans ce contexte s’accompagne de complications maternelles importantes : transfusions

massives (25 à 84%), plaies vésicales (20 à 29%) et urétérales (3 à 8%) ainsi que l’infertilité

définitive et ses conséquences psychologiques pour les patientes(28)(14). La parité est donc

un élément important à prendre en compte dans la stratégie thérapeutique : le traitement

radical est plus facilement proposé pour des patientes multipares.

v Traitement conservateur

Depuis le milieu des années 1980, plusieurs séries de cas de traitement conservateur ont

été rapportés dans la littérature. Arulkumaran et al. ont été les premiers à décrire, en 1986,

le traitement médical du placenta accreta par méthotrexate après chirurgie

conservatrice(29)(30)(31). Il consiste à extraire le nouveau-né, abandonner le placenta in

utero et conserver l’utérus. Ce traitement a été initialement utilisé dans des cas de placenta

accreta ou percreta avec difficultés per opératoires prévisibles, rendant l’hystérectomie trop

risquée. Par la suite, certaines équipes, essentiellement françaises, ont adopté cette prise en

charge de façon plus systématisée. Ainsi, dès 2003, Courbière et al. publient une série

rétrospective de 23 cas de placenta accreta dont 13 patientes ayant bénéficié de traitement

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

14

conservateur; dans cette série, deux hystérectomies secondaires ont été réalisées pour

saignements, et deux grossesses ultérieures ont été observées(32).

Le traitement conservateur présente un intérêt évident de conservation de la fertilité et

diminue la morbidité maternelle immédiate. Les rares études comparant les complications du

traitement conservateur au traitement radical mettent en évidence des pertes sanguines

moins importantes en cas de conservation utérine(33)(26). Ainsi, Kayem et al., en 2004, ont

comparé deux périodes consécutives caractérisées par un changement de prise en charge :

une première période de 1993 à 1997 incluant 13 patientes présentant un placenta accreta

et bénéficiant d’une extirpation forcée du placenta, suivie d’une hystérectomie en cas

d’hémorragie sévère et une deuxième période 1997 à 2002 incluant 20 cas de placenta

accreta pris en charge de manière conservatrice. Les volumes transfusés en culots

globulaires (3,2 litres versus 1,5 litres, p

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

15

d. Mesures associées à la prise en charge des placentas accreta

v Méthotrexate Un traitement adjuvant par méthotrexate est proposé par certains auteurs lorsque l’option

d’un traitement conservateur est choisie, l’objectif étant d’accélérer la résolution

placentaire(35). Du fait d’une faible vitesse de renouvellement cellulaire placentaire, son

intérêt semble limité. De plus, il n’existe actuellement aucun dosage standard et la voie

d’administration varie selon les auteurs. Seul un cas est décrit dans la littérature et son

efficacité dans cette indication n’a jamais été démontrée(36). Le Collège Royal des

Obstétriciens et Gynécologues ne recommande pas son utilisation en routine en raison

notamment d’effets secondaires importants tels qu’une neutropénie ou une aplasie

médullaire entraînant des complications infectieuses majeures, qui s’élèvent à environ 30%

en cas de persistance d’un placenta en intra-utérin et sont majorées par l’administration de

méthotrexate(34).

v Embolisation des artères utérines

L’embolisation des artères utérines (EAU) est la première des techniques décrites pour la

prise en charge des placenta accreta en 1993(37). Les cathéters d’embolisation peuvent être

mis en place dans les artères utérines avant l’intervention chirurgicale permettant leur

utilisation en peropératoire lors de la césarienne-hystérectomie en cas de saignement ou en

post-opératoire lorsque le saignement persiste après hystérectomie(38)(39). Les techniques

d’embolisation peuvent aussi constituer une composante du traitement en cas de traitement

conservateur. Depuis sa première utilisation en 1993, le taux d’échec est de 23,3%(40).

L’embolisation thérapeutique a été proposée en cas d’hémorragie postopératoire lorsque le

placenta est laissé in situ(40). L’EAU associée au traitement conservateur peut être une

alternative thérapeutique pour les patientes chez qui la fertilité doit être préservée(33).

Cependant, l’embolisation artérielle s’accompagne d’une morbidité propre, plusieurs

complications ont été rapportées, en particulier des cas de nécrose utérine(34).

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

16

v Ballonnets artériels Un ballonnet endovasculaire peut être mis en place de manière prophylactique dans les

artères iliaques internes sous contrôle radiologique pour pouvoir être gonflé en cas

d’hémorragie durant la césarienne après l’extraction fœtale. En réduisant le flux sanguin vers

les artères utérines grâce au gonflement du ballonnet en peropératoire, l’objectif est de

diminuer le volume des pertes sanguines, d’améliorer la visualisation du champ opératoire

jusqu’à ce que l’hémostase ou l’hystérectomie soient réalisées. Cette technique peut aussi

être proposée après traitement conservateur en cas de saignement permettant de différer

une hystérectomie d’hémostase. Mais les données de la littérature sont insuffisantes pour

recommander l’utilisation de ces techniques (EAU et ballonnets artériels).

e. Procédures en cas de diagnostic fortuit au cours de l’accouchement

Dans certaines situations, le diagnostic d’AIP n’est pas suspecté en anténatal. Il peut être fait

au décours d’un accouchement par les voies naturelles, au moment de la délivrance en

l’absence de plan de clivage retrouvé entre le placenta et l’utérus. Dans ce cas-là, la

délivrance forcée ne doit pas être tentée en raison du risque hémorragique majeur. Si

l’hémodynamique est stable, un traitement conservateur peut être tenté. Si la patiente

présente une hémorragie du postpartum sévère, la prise en charge doit être faite selon les

recommandations actuelles(46). Cependant, le plus souvent l’hémorragie n’est pas contrôlée

par des agents utérotoniques standards. L’embolisation des artères utérines ou la ligature

des artères hypogastriques peuvent être réalisées ainsi que la mise en place d’un dispositif

de tamponnement intra-utérin. D’autres techniques de compression utérine ont été

proposées mais n’ont pas été évaluées dans ce contexte. En cas d’échec, le recours à

l’hystérectomie d’hémostase doit être envisagé le plus rapidement possible.

f. Cas du placenta percreta

Les risques spécifiques liés à l’insertion, le plus souvent antérieure, du placenta percreta

sont liés à l’envahissement des organes de voisinage, le plus souvent vésical responsable

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

17

de complications urologiques peropératoires évaluées à 72,2%(25). Le placenta percreta est

défini par une invasion placentaire franchissant la séreuse utérine associée à des

remaniements vasculaires pelviens parfois majeurs. La pénétration du placenta dans les

organes voisins compromet l’efficacité d’une hystérectomie sur l’hémorragie et peut

nécessiter des gestes chirurgicaux complémentaires. Il représente environ 20% des cas

d’AIP. Les facteurs de risques et le dépistage diffèrent peu de ceux d’un placenta accreta.

Son taux de morbidité (25%) et de mortalité (5,6%) sont supérieurs à ceux des placentas

accreta(6)(34). La stratégie de prise en charge chirurgicale est plus complexe. Auparavant

tous les placentas percreta bénéficiaient d’un traitement conservateur en raison des

difficultés opératoires attendues et des risques de saignement majeurs. Aujourd’hui, grâce

aux performances des techniques d’imageries, il est possible de mieux préciser l’anatomie et

le degré d’envahissement des organes de voisinage permettant dans certains cas de réaliser

une césarienne-hystérectomie d’emblée.

v Place des sondes urétérales

Des sondes urétérales peuvent être mises en place en préopératoire immédiat en cas

d’atteinte percreta, en particulier en cas de visualisation d’un réseau vasculaire anarchique

important. En effet, préserver l’intégrité des uretères est l’un des enjeux en cas

d’hystérectomie, notamment en contexte hémorragique. La mise en place de sondes

urétérales avant de débuter la césarienne peut guider le chirurgien dans la dissection et

l’accès aux axes vasculaires hypogastriques et utérins. Les uretères pourront alors être

facilement disséqués et repérés sur des lacs.

7. Prise en charge anesthésique

Si les placentas prævia sont des situations à risque hémorragique, les placentas accreta, a

fortiori percreta, sont de vraies situations d’hémorragie obstétricale, parfois cataclysmique,

pouvant engager le pronostic vital. La technique d’anesthésie à privilégier pour les

césariennes dans un contexte d’anomalies d’insertion placentaire fait l’objet de controverses.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

18

La prise en charge anesthésique doit être anticipée au cours d’une consultation spécifique,

qui comporte notamment la réalisation d’un bilan pré-transfusionnel et la mise en réserve de

produits sanguins labiles appropriés. Il est nécessaire d’effectuer la consultation

d’anesthésie précocement pour proposer une démarche anesthésique adaptée à la

technique opératoire proposée. Dans la série de 23 patientes où un placenta accreta est

diagnostiqué en ante-partum de Lilker en 2011(47), la consultation d’anesthésie était

programmée entre 24 et 28 SA permettant une évaluation globale en vue d’une anesthésie

générale. Des explications concernant les différentes techniques d’anesthésie combinées

pouvant être utilisées, le recours au monitorage invasif, le risque de transfusion et la

possibilité d’une admission en USI ont pu être données au cours de cette consultation

dédiée. Dans cette étude, 6 patientes sur 23 ont eu une anesthésie générale associée à une

péridurale et 17 patientes ont bénéficié d’une ALR seule. Au total 5 patientes ont eu une

conversion en AG dans le groupe ALR seule, en raison de saignements peropératoires

importants dans 4 cas et d’une anesthésie inadéquate dans 1 cas. Dans cette étude

rétrospective, la mise en place de cathéters fémoraux en préopératoire avait été réalisée

sous ALR. Si une embolisation des artères utérines était nécessaire en post-opératoire en

cas d’hémorragie du post partum, la technique d’anesthésie choisie était l’ALR. 35% des

patientes au total ont présenté des pertes sanguines supérieures à 2L.

Une enquête sur les pratiques anesthésiques menée sur toutes les maternités d’Israël, en

2015, a montré qu’en cas de forte suspicion de placenta accreta, 96,2% des équipes

pratiquaient une anesthésie générale et 4,3% une rachianesthésie. Si le degré de suspicion

était faible, une rachianesthésie était réalisée dans 23,1% des cas, une anesthésie générale

dans 69,2% et une rachipéridurale combinée dans seulement 7,7% des cas (48). Dans cette

étude, l’accouchement était programmé le plus souvent après 36 SA, 84,6% des maternités

disposaient de procédures de transfusion massive mais l’utilisation d’un Cellsaver® ne

concernait que 19,2% des structures interrogées. L’étude rétrospective monocentrique de

Taylor et al. publiée en 2017, portant sur 40 césariennes pour placenta accreta/percreta

confirmé au cours de la chirurgie montre que, si 95% des interventions étaient débutées

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

19

sous rachipéridurale combinée (RPC), une conversion en anesthésie générale était

pratiquée dans 45% des cas, dont la moitié avant la naissance. Les motifs de conversion

étaient divers : inconfort, instabilité hémodynamique, durée de l’intervention(49). Les auteurs

font état des modifications de pratiques anesthésiques sur la durée de l’étude. En effet au

cours des premières années, la technique de RPC était classique « needle through needle »

lombaire basse, alors que les 12 derniers mois, les anesthésistes utilisaient une technique

de rachipéridurale combinée en deux espaces (pose d’un cathéter péridural thoracique bas

et réalisation d’une rachianesthésie au niveau lombaire). Le bénéfice attendu de la mise en

place d’un cathéter péridural au niveau thoracique était de permettre une supplémentation

anesthésique peropératoire plus efficace, réduisant l’inconfort peropératoire et une prise en

charge analgésique postopératoire optimale par PCEA.

Le choix de la technique anesthésique est multifactoriel. Il doit prendre en compte le souhait

de la parturiente, l’existence d’éventuelles comorbidités maternelles, la difficulté d’accès aux

voies aériennes, l’expérience de l'équipe anesthésique et la technique chirurgicale.

L’anesthésie générale d’emblée pour une césarienne programmée, lorsque le diagnostic est

connu ou fortement suspecté, permet aux anesthésistes de se concentrer sur la

compensation des pertes sanguines et sur la stabilisation du système cardiovasculaire ; elle

permet la mise en place des dispositifs de monitorage hémodynamique invasifs. Elle évite

également d’être confronté à une conversion en anesthésie générale en contexte d’urgence

vitale et/ou en cas d’instabilité hémodynamique. Depuis quelques années, la proportion de

patientes bénéficiant d’une anesthésie locorégionale est en augmentation, les avantages

sont multiples. Elle permet à la patiente de se sentir impliquée dans l’accouchement et

d’établir le premier lien mère-enfant dès la naissance. Elle facilite la pose de ballonnets

endovasculaires iliaques ou de sondes urétérales préopératoires. Elle minimise le passage

transplacentaire des drogues anesthésiques et permet de réduire l’utilisation d’halogénés qui

majorent le risque d’atonie utérine. La mise en place d’un cathéter péridural peut être utilisée

pour l’analgésie post-opératoire. Pour certains auteurs, grâce à la pose de ballonnets

endovasculaires qui assurent un contrôle des saignements peropératoires, l’anesthésie

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

20

locorégionale seule deviendrait alors possible(47). Cependant, la vasoplégie induite par

l’anesthésie périmedullaire peut constituer un facteur aggravant en cas d’hémorragie

massive.

Lors d’une hystérectomie pour placenta accreta, le saignement est considérable et

l’anticipation d’une transfusion massive est nécessaire. Une communication avec l’équipe de

la banque du sang, la vérification de la disponibilité des produits sanguins et la mise en place

d’un protocole de transfusion sont indispensables. Il est maintenant démontré qu’une

optimisation du ratio transfusionnel de CGR:PFC proche de 1:1 permet de réduire la

mortalité dans ce contexte. Une étude observationnelle récente a montré qu’une

augmentation du ratio transfusionnel de CGR:PFC était associée à une diminution du besoin

de procédures interventionnelles (chirurgie ou radiologie)(50). La transfusion sera réalisée

avec un réchauffeur et accélérateur de perfusion, l’apport de PFC étant d’emblée sur un

rapport 1:1 avec les CGR, compte tenu de la situation à très haut débit de saignement le

plus souvent. La lutte contre l’hypothermie initiée dès l’induction sera utile pour optimiser

l’hémostase. L’acide tranexamique (Exacyl®) sera utilisé́ d’emblée à l’incision, comme en

chirurgie à très haut risque hémorragique. Des bilans biologiques répétés permettront de

maintenir l’homéostasie (pH, calcémie, hémostase et hémoglobine).

De nombreux centres utilisent le CellSaver® à des fins d’épargne sanguine en peropératoire.

Il s’agit d’une technique de recyclage des pertes sanguines peropératoires. Le sang est

aspiré du site chirurgical à travers des tubes héparinés et un filtre dans un réservoir

collecteur. Les cellules sont séparées par hémoconcentration et une centrifugation

différentielle dans une solution saline à 0,9%, elles sont ensuite lavées dans 1 à 2 litres de

solution saline à 0,9%, ce qui élimine la fibrine circulante, les débris, le plasma, les micros

agrégats, le complément, les plaquettes, l'hémoglobine libre, les facteurs procoagulants

circulants et la majeure partie de l'héparine. Son efficacité est démontrée dans certaines

spécialités, l'orthopédie ou la chirurgie cardiaque par exemple(51). Avec une incidence

estimée des hémorragies obstétricales sévères au Royaume-Uni de 6,7/1000

accouchements et une consommation d’environ 70000 unités de globules rouges par an(52),

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

21

il est possible de réduire les transfusions de sang allogéniques et de conserver

l'approvisionnement national en utilisant des techniques d’épargne sanguine telles que le

CellSaver® en peropératoire des césariennes programmées où un saignement important est

attendu(53). En cas d'hémorragie obstétricale massive et inattendue où l'approvisionnement

immédiat en sang allogénique peut être difficile, le CellSaver® est utilisé avec succès

comme une procédure de sauvetage pour recycler les pertes sanguines peropératoire et

maintenir l'oxygénation tissulaire jusqu'à ce que des CGR compatibles soient

disponibles(54). Se pose le problème, en obstétrique, de la récupération parallèle de liquide

amniotique, et donc du risque d'embolie amniotique. De nombreux progrès techniques ont

été effectués. L'utilisation de filtre anti-leucocytaire permet de diminuer très nettement la

présence de cellules fœtales dans le sang restitué. Il y persiste néanmoins des squames et

des globules rouges fœtaux. La présence de squames fœtaux dans le sang maternel est

considérée comme un marqueur d’embolie amniotique mais la mise en évidence de

squames fœtaux dans la circulation pulmonaire maternelle de parturientes saines remet en

question cette notion. Après une large utilisation au Royaume-Uni, cette technique ne

semble pas exposer aux complications graves craintes dans ce contexte et permet de

diminuer les transfusions hétérologues. De nombreuses études en milieu obstétrical plaident

en faveur de la sécurité de cette technique(53)(55).

Enfin, en fonction du déroulé de l’intervention, un séjour en réanimation est plus ou moins

nécessaire. Si le placenta laissé en place ne saigne pas, une surveillance simple, mais très

rapprochée, est organisée en maternité.

8. Objectif de l’étude

Notre travail consiste en la description de la prise en charge anesthésique des anomalies

d’insertion placentaire, en particulier des placentas percreta survenus à la maternité de Port-

Royal de 2003 à 2017.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

22

II. Matériels et Méthodes

1. Population d’étude et critères d’inclusion Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective de toutes les patientes ayant accouché à la

maternité Port-Royal pour qui le diagnostic de placenta percreta a été retenu entre 2003 et

2017. Les recherches ont été effectuées sur les bases de données informatisées et les

données ont été recueillies à partir des dossiers obstétricaux papiers originaux pour tous les

cas. Le diagnostic de placenta percreta a été fondé sur l’anatomopathologie quand cela était

possible, sinon à partir d’une description claire et détaillée des constatations peropératoires

au moment de la césarienne : (i) une délivrance placentaire manuelle partiellement ou

totalement impossible avec absence de plan de clivage partiel ou total lors de

l'accouchement ou (ii) une suspicion prénatale de placenta accreta/percreta confirmée par

l'absence de délivrance possible lors de l'accouchement ou (iii) une mise en évidence lors de

la césarienne d'une invasion utérine par le placenta avec franchissement de la séreuse et/ou

envahissement des organes de voisinage (vessie). Dans les cas où le diagnostic de placenta

percreta a été suspecté en anténatal, la stratégie multidisciplinaire consistait en une prise en

charge par traitement conservateur a priori. La réalisation d’une hystérectomie pouvait être

prise au cours de la césarienne selon la faisabilité chirurgicale ou en cas d’hémorragie

sévère : césarienne-hystérectomie.

2. Données recueillies

Caractéristiques des femmes :

• Caractéristiques maternelles : âge, nationalité, IMC, parité, gestité, antécédents

médicaux, antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel, antécédent d’AIP, de révision

utérine, de rupture utérine), antécédents chirurgicaux (interventions endo-utérines)

• Caractéristiques de la grossesse : mode de conception, gémellité, localisation

placentaire, transfert et motif de transfert

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

23

• Modalité du diagnostic prénatal : suspicion anténatale, imagerie (échographie en

faveur de l’AIP, IRM), localisation du placenta, stratégie préopératoire

• Caractéristiques de l’accouchement : terme, mode d’entrée en travail, voie

d’accouchement, césarienne programmée ou en urgence, motif de césarienne,

traitements complémentaires (embolisation préventive ou thérapeutique, pose de

ballonnets intra-utérin, sondes urétérales)

Description de la stratégie opératoire et anesthésique :

• Prise en charge opératoire : traitement conservateur, extirpation du placenta,

hystérectomie, embolisation curative et préventive, ligatures vasculaires

• Prise en charge anesthésique : technique d’anesthésie, monitorage hémodynamique,

remplissage, administration de catécholamines, transfusion, traitements adjuvants

(acide tranexamique, fibrinogène, facteur VII activé), hospitalisation en réanimation,

décès.

3. Analyse statistique

Les résultats sont présentés pour les variables :

• Qualitatives : nombre et pourcentage

• Quantitatives non gaussienne : médiane (extrêmes)

Les données recueillies sont analysées et comparées pour la plupart d’entre elles selon le

caractère urgent ou programmé et selon la réalisation ou non d’une hystérectomie

peropératoire : comparaison du taux de transfusion, du remplissage peropératoire et du

saignement. Les données qualitatives sont comparées par un test de khi deux et les

données quantitatives par un Test de Mann-Whitney. Une valeur de p

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

24

III. Résultats

• Données globales Entre 2003 et 2017, 51 cas de placenta percreta ont été identifiés parmi la série de 156

patientes recensées ayant une anomalie d’insertion placentaire dont 40 (80%) transférées

après diagnostic d’AIP dans leur maternité d’origine. L’âge gestationnel lors du transfert in

utéro médian était de 29 SA (24-38) (tableau II).

• Caractéristiques des patientes

Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau I. Seules 8 patientes

étaient nullipares (16%).

TableauI:Caractéristiquesmaternelles

n= 51 % DM# Age médian (extrêmes) 36 (22-44) Age >35 ans n (%) 28 55 IMC (kg/m2) médian (extrêmes) 23 (18-43) 5 Gestité médianes (extrêmes) 4 (1-11) Parité médiane (extrêmes) 4 (0-7) Primipares n (%) 8 16 Multipares n (%) 42 82 Dont : Multipares ≥ 3 n (%) 22 43

#:DM=donnéesmanquantes

• Facteur de risque de placenta accreta

Toutes les patientes sauf 2 avaient au moins un facteur de risque majeur de placenta

accreta, principalement un antécédent de césarienne (n=49), un âge supérieur à 35 ans

(n=28) ou un antécédent de curetage (n=24) (tableau II).

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

25

TableauII:Caractéristiquesdelagrossesse

N= 51 % DM# Grossesse gémellaire n (%) 1 2 Transfert in utero n (%) 40 78 Age gestationnel (SA) lors du transfert

médian (extrêmes) 29 (24-38) 10

Antécédent de césarienne n (%) 49 96 Nombre de césariennes antérieures

médiane (extrêmes) 2 (0-5)

Aucune n (%) 1 2 Entre 1-2 n (%) 34 67 >2 n (%) 15 29,4 Antécédent de placenta accreta n (%) 2 3,9 Antécédent de rupture utérine n (%) 1 2 Antécédent de chirurgie utérine (sauf césarienne) Myomectomie n (%) 0 0 Curetage n (%) 24 47 Hystéroscopie opératoire n (%) 3 6 Terme d’accouchement médian (SA) (extrêmes) 36 (25-38) 25 - 33 SA n (%) 15 29 34 - 39 SA n (%) 36 71

#:DM=donnéesmanquantes

• Diagnostic anténatal

Toutes les femmes, exceptée deux, étaient suspectées en anténatal d’anomalie d’insertion

placentaire. Pour 38 patientes sur 49, le diagnostic de placenta percreta avait été suspecté

en anténatal. Pour les 11 autres patientes le diagnostic anténatal de placenta percreta

n’avait pas été suspecté (AIP non percreta). Les circonstances du diagnostic de placenta

percreta sont précisées dans le tableau III. Deux découvertes fortuites de placenta percreta

ont eu lieu en cours de césarienne, dont l’échographie anténatale était négative.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

26

TableauIII:Modalitésdiagnosticplacentapercretaetaccouchement

Circonstances diagnostic de placenta percreta N=51 % Suspicion prénatale d’anomalie d’insertion placentaire

Echographique n (%) 49 96 Diagnostic prénatale de placenta percreta 38 74,5

• Echographie n (%) 24 47 Confirmée par IRM n (%) 15 29,4

• Placenta accreta échographiquement dont IRM en faveur percreta n (%)

12 23,5

• Placenta increta échographiquement dont IRM en faveur percreta n (%)

2 3,9

Suspicion prénatale de placenta accreta n (%) 11 • Echographie n (%) 23 45

IRM en faveur percreta n (%) 12 23,5 IRM placentaire n (%) 45 88,2 IRM en faveur diagnostic de placenta percreta n (%) 29 56,9

Dont échographie en faveur accreta n (%) 12 23,5 Dont échographie en faveur percreta n (%) 15 29,4

Avec injection de gadolinium n (%) 20 39,2 Mode d’accouchement Césarienne programmée n (%) 27 53

Césarienne/hystérectomie n (%) 12 44,4 Traitement conservateur n (%) 15 55,6

Césarienne en urgence n (%) 24 47 Césarienne/hystérectomie n (%) 15 62,5 Traitement conservateur n (%) 9 37,5

• Modalité d’accouchement Le terme d’accouchement était de 36 SA (25-38), la majorité des patientes (70,6%) ont

accouché après 34 SA et aucune femme n’a accouché avant 25 SA. Toutes les patientes ont

bénéficié d’un accouchement par césarienne, parmi elles, 24 ont été réalisées en urgence,

en raison, entres autres, de métrorragies (22%), de rupture prématurée des membranes

(8%), de chorioamniotite (4%) ou d’anomalies du rythme cardiaque fœtal (4%).

• Prise en charge obstétricale

La prise en charge obstétricale est résumée dans la figure I selon le caractère programmé

ou non de la césarienne. Malgré la décision d’un traitement conservateur a priori, on observe

que la préservation utérine n’est obtenue que chez moins de 20% des patientes à l’issue de

l’hospitalisation en raison de nombreuses reprises chirurgicales pour hystérectomie

secondaire. Parmi les patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur initial (n=24),

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

27

16 se sont compliquées à distance, d’hémorragie (n=8), de sepsis (n=6) ou de rétention

(n=1) nécessitant une hystérectomie secondaire avec un délai médian de reprise chirurgicale

de 52 jours (7-165). Une hospitalisation en réanimation a été nécessaire chez 7 d’entre elles.

Parmi les deux cas d’AIP découverts de manière fortuite et s’avérant être un placenta

percreta au cours d’une césarienne réalisée en urgence, l’une était réalisée pour ARCF sous

rachianesthésie avec un traitement conservateur. Dans le deuxième cas, la césarienne a eu

lieu pour début de travail dans un contexte d’utérus bi-cicatriciel sous rachianesthésie

convertie en anesthésie générale en raison de saignement nécessitant une hystérectomie en

urgence.

FigureI:Priseenchargeopératoiredespercretaavecdiagnosticanténatald’AIP(n=51)

Un traitement conservateur a pu être réalisé chez 15 cas/27 césariennes programmées

(55,5%) et 9 cas/24 césariennes en urgence (37,5%), p=0,26. Le taux d’hystérectomie

secondaire était identique dans les deux groupes 10/15 et 6/9 (66,6%) respectivement,

p=0,38. Le taux de préservation utérine final est de 15,6% (8 patientes).

La pose de ballonnets artériels préopératoires a été réalisée chez 7 patientes dont 5 avant

césarienne programmée. Onze patientes ont bénéficié d’une embolisation artérielle

préventive post-césarienne au décours d’un traitement conservateur, mais 9 d’entre elles ont

Césarienne programmée N = 27/51 (53%)

Hystérectomie primaire N = 12/27 (44,4%)

Hystérectomie secondaire

N = 3/51 (5,8%)

Césarienne en urgence N = 24/51 (47%)

Préservation utérine

N = 15/24 (62,5%)

N = 5/51 (9,8%)

N = 10/15 (66,6%)

N = 6/9 (66,6%)

Suspicion anténatale de Percreta n= 38 (74,5%)Suspicion anténatale d’AIP non percreta n= 11 (21,6%)

Absence de suspicion d’AIP n=2 (3,9%)

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

28

finalement nécessité une hystérectomie secondaire. Trois patientes ont bénéficié d’une

embolisation artérielle curative au décours d’une césarienne réalisée en urgence associée à

une hystérectomie pour deux d’entre elles. Enfin, une patiente a bénéficié d’une embolisation

artérielle curative à J1 pour saignements persistants après traitement conservateur.

• Modalités de prise en charge anesthésique peropératoire

o Technique d’anesthésie

Une césarienne a été réalisée sous anesthésie générale, en première intention, dans 21 cas

(41%), dont 6 étaient suspectés d’avoir un placenta accreta et 15 d’un placenta percreta en

anténatal. 10 de ces 21 césariennes étaient réalisées en urgence. Une ALR suivie d’une AG

a été réalisée pour 19 patientes (37%),dont 14 en raison de la décision peropératoire de

réaliser une hystérectomie. Douze de ces 19 césariennes étaient réalisées en urgence. Pour

15 de ces 19 patientes des sondes urétérales ou des sondes JJ ont été mises en place sous

ALR juste avant la césarienne et 4 patientes n’ont pas bénéficié de mesures associées à la

césarienne. Le taux d’AG (20%) était le même que la césarienne ait été réalisée en urgence

ou non. Une ALR seule (rachianesthésie) a pu être pratiquée pour 21,5% des patientes,

avec une proportion plus importante entre 2010 et 2017 (82%) par rapport à 2003-2009 où

seulement 18% ont pu bénéficier de cette technique. Dans ce groupe (ALR seule) 8

patientes étaient suspectes d’avoir un placenta percreta, 2 de placenta accreta. Une seule

césarienne programmée avec traitement conservateur pour placenta percreta suspecté en

anténatal a pu être réalisée sous anesthésie péridurale seule (tableau IV).

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

29

TableauIV:Priseenchargeperopératoire

Total n=51#

Suspicion percreta anténatale n=38

Suspicion d’AIP anténatale n=11

Césarienne programmée

n=22

Césarienne en urgence

n=16

Césarienne programmée

n=5

Césarienne en urgence

n=6 Prise en charge peropératoire

Technique d’anesthésie

AG d’emblée n (%)

21 (41,1) 8 (36,3) 7 (43,7) 3 (60) 3 (50)

ALR seule n (%) 11 (21,5) 7 (31,8) 1 (6,2) 2 (33,3) 0 ALR puis AG n (%)

19 (37,2) 8 (36,3) 7 (43,7) 0 3 (50)

Monitorage hémodynamique

Cathéter artériel n (%)

28 (54,9) 15 (68,1) 9 (56,2) 2 (33,3) 2 (33,3)

Cathéter veineux central n (%)

1 (2) 1 (4,5) 0 0 0

#:dont2découvertesfortuitesd'AIPnonprésentéesdanscetableau

o Monitorage hémodynamique et gestion du risque peropératoire Un cathéter de monitorage de la pression artérielle invasive a été posé chez 28 patientes

(54,9%), dont 17/27 (63%) césariennes programmées et 11/22 (50%) césariennes réalisées

en urgence, p=0,39 (tableau IV). On observe une tendance non significative (p=0,09) à une

mise en place plus fréquente d’un cathéter artériel selon que le diagnostic de placenta

percreta était suspecté en anténatal 24/38 (63%) ou pas 4/11 (36%). Un seul cathéter central

veineux a été mis en place pour une césarienne programmée chez une patiente suspectée

en anténatal de placenta percreta avec rupture prématurée des membranes ayant bénéficié

d’une césarienne-hystérectomie programmée. Toutes les patientes ont bénéficié d’un

système de réchauffeur de fluides et accélérateur de perfusion type Level one®. Aucun

dispositif de récupération sanguine peropératoire (type CellSaver®) n'a été utilisé.

• Besoins transfusionnels et gestion du remplissage peropératoire

o Données globales

Les données concernant la délivrance des produits sanguins labiles et des solutés de

remplissage peropératoire sont précisées dans le tableau VI. Les pertes sanguines estimées

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

30

médianes étaient de 1L (0,2-10L) (tableau V). Toutes les patientes ont bénéficié d’un

remplissage par cristalloïdes et 26 ont également reçu un remplissage par colloïdes. Six

patientes (9,8%) ont présenté une instabilité hémodynamique peropératoire nécessitant un

traitement par noradrénaline. Dix-neuf patientes ont reçu de l’acide tranexamique et 10 un

utéro-tonique. Le nadir du taux d’hémoglobine médian à 24h était de 9,9 g/dL (6,1-13,6). Du

facteur VII activé (Novoseven R) a été administré chez 2 patientes.

TableauV:Besoinstransfusionnelsetgestionduremplissageperopératoire

Prise en charge peropératoire N=51 % DM # Pertes sanguines estimées médianes (mL) 1000 (200-10000) 1500mL n (%) 20 39,2 Transfusion n (%) 35 68,6 CGR n (%) 35 68,6 Nombre CGR médian (extrêmes) 6 (1-35) PFC n (%) 27 52,9 Nombre médian PFC (extrêmes) 5 (0-30) CPA n (%) 9 17,6 Nombre médian de CPA (extrêmes) 2 (1-3) Ratio PFC/CGR médian (extrêmes) 0,6 (0-1) Remplissage n (%) 40 78,4 10 Cristalloïdes (mL) médian (extrêmes) 2000 (1000-6500) Colloïdes (mL) médian (extrêmes) 1000 (500-2000) Fibrinogène (g) n (%) 16 31,3 Dose fibrinogène (g) médian (extrêmes) 3 (1,5-10,5) Acide tranexamique (g) n (%) 19 37,2 Dose acide tranexamique (g) médian (extrêmes)

1 (1-3)

Sulprostone (g) n (%) 10 19,6 Dose totale médiane (g) (extrêmes) 1 (0,5-1) Facteur VII activé n (%) 2 3,9 Catécholamines n (%) 6 9,8 Nadir taux hémoglobine à 24h médian (extrêmes) 9,9 (6,1-13,6) 6 Nadir taux hémoglobine à 7 jours médian (extrêmes)

9 (5,7-11,9) 13

#:DM=donnéesmanquantes

o En fonction de la stratégie obstétricale

Le nombre de CGR et le saignement peropératoire étaient différents selon le caractère

programmé ou non et selon la réalisation ou non d’une hystérectomie. Les patientes ayant

nécessité une césarienne en urgence ont été plus fréquemment polytransfusées (plus de 5

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

31

CGR) 14/22 (64%) que celles ayant nécessité une césarienne programmée 7/27 (26%),

p=0,001. La proportion de patientes ayant reçu plus de 5 CGR était plus importante dans le

groupe césarienne-hystérectomie 18/27 (67%), par rapport au groupe traitement

conservateur 3/24 (12,5%), p=0,0001. Un remplissage vasculaire peropératoire par

cristalloïdes (supérieur à 3L) a été plus fréquent dans le groupe césarienne en urgence en

comparaison au groupe césarienne programmée quel que soit le type d’AIP suspecté en

anténatal (respectivement 7 cas (31,8%) versus 5 (18,5%), p=0,33).

Six patientes sur 51 (11,8%) ont nécessité des catécholamines dont 4 avec hystérectomie

réalisée en urgence. La majorité des patientes nécessitant un transfert en réanimation était

dans le groupe césarienne-hystérectomie en urgence (8 cas versus 2) (tableau VI).

FigureII:Comparaisondutauxdetransfusionetpertessanguinesenfonctiondelastratégieopératoire

0

2

4

6

8

10

12

14

traitementconservateur césarienne/hystérectomieenurgence

césarienne/hystérectomieprogrammée

NombredeCGRtransfusésmoyen Pertessanguinesestiméesmoyennes(L)

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

32

TableauVI:Priseenchargeanesthésiqueenfonctiondelastratégieobstétricale

Le volume de remplissage peropératoire était plus faible mais non significatif dans le groupe

traitement conservateur (césarienne programmée ou en urgence) comparé au groupe

césarienne-hystérectomie programmée (respectivement 2031 ± 740 mL contre 2500 ± 879

mL, p = 0,13). Le taux de transfusion sanguine était significativement plus faible dans le

groupe traitement conservateur (césarienne programmée ou en urgence) par rapport au

groupe césarienne/hystérectomie programmée (respectivement 9 cas/24 (37,5%) versus 12

cas/12 (100%), p=0,0002) (tableau VII).

TableauVII:Comparaisonduvolumederemplissageperopératoireetlenombredepatientestransfuséesenfonctiondelastratégieopératoire

Traitement conservateur

N=24

Césarienne-hystérectomie programmée

N =12

P

Volume remplissage peropératoire (mL)

2031 ± 740# 2500 ±879 =0,13

Transfusion CGR n (%) 9 (37,5) 12 (100) = 0,0002 #:donnéesexpriméesenmoyenne±déviationstandard

Les patientes ayant bénéficié d’une hystérectomie primaire ont majoritairement eu des

pertes sanguines > 1000mL et ont été transfusée de plus de 5 CGR de manière significative

comparativement au groupe traitement conservateur (p=0,0001, tableau VIII).

Total n = 51#

Suspicion percreta anténatale

N= 38

Suspicion d’AIP anténatale

N=11 Césarienne

programmée n= 22

Césarienne en urgence

n = 16

Césarienne programmée

n = 5

Césarienne en urgence

n= 6 Transfusion CGR >5 n (%)

21 (41,1) 5 (22,7) 10 (62,5) 2 (40) 4 (66,6)

Pertes sanguines > 1000mL n (%)

24 (47) 8 (36,3) 9 (56,2) 2 (40) 4 (66,6)

Amines vasopressives n (%)

6 (11,8) 2 (9) 4 (25) 0 0

Remplissage cristalloïde ≥ 3000mL n (%)

13 (25,5) 4 (18,1) 5 (31,2) 1 (20) 2 (33,3)

Transfert en réanimation n (%)

10 (19,6) 1 (4,5) 6 (37,5) 1 (20) 2 (33,3)

Décès n (%) 2 (3,9) 0 2 (12,5) 0 0

#:dont2découvertesfortuitesd'AIPpercésariennenonprésentéesdanscetableau

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

33

TableauVIII:Comorbiditésenfonctiondelastratégieopératoire

Hystérectomie Primaire

n=27

Traitement conservateur

n= 24

P

Pertes sanguines >1000mL n (%) 20 (74) 4 (16,6) = 0,0001 Pertes sanguines (mL) moyenne ± déviation standard

2986 ± 2331 704 ± 1020 =0,99

Transfusion > 5 CGR n (%) 18 (66,6) 3 (12,5) =0,0001 Transfert en réanimation n (%) 5 (18,5) 5 (20,8) =0,83

• Complications et morbidités maternelles

Dix patientes ont nécessité un transfert en réanimation pour suite de la prise en charge,

toutes pour hémorragie sévère. Le nombre de patientes nécessitant une prise en charge en

réanimation était identique dans les deux groupes (p=0,83). Parmi elles, 3 se sont

compliquées d’une insuffisance rénale aigüe et 6 d’un sepsis grave.

Dans 34 cas une plaie vésicale peropératoire a été observée dont 3 compliquées

ultérieurement de fistule vésico-vaginale. Une patiente a été suspectée de rupture utérine en

pré-partum nécessitant une césarienne en urgence et une hystérectomie.

Trois patientes ont présenté un arrêt cardiaque peropératoire, dont 2 sont décédées (tableau

IX). Le premier décès concerne une patiente suspectée de placenta percreta confirmé par

l’IRM césarisée en urgence pour métrorragies sous AG et traitée de manière conservatrice.

L’intervention initiale s’est déroulée sans complication, les pertes sanguines estimées

inférieures à 500mL et transfusée d’1 CGR. Elle nécessite une reprise opératoire devant des

hématuries macroscopiques à J13 postpartum avec hystérectomie secondaire sous AG

après embolisation curative. La patiente présente un état de choc hémorragique, une CIVD.

La patiente est transfusée de 29 CGR, 18 PFC, 3 CPA et reçoit 4mg de Novoseven. Un

packing est mis en place et la patiente est transférée en réanimation où elle décède d’une

défaillance multiviscérale. Le second décès survient chez une patiente suspectée de

placenta percreta ayant été césarisée en urgence sous rachianesthésie convertie par AG

ayant nécessité une hystérectomie en urgence devant une hémorragie sévère. Au cours de

l’intervention, la patiente a nécessité une cystectomie partielle en raison d’une néoformation

vasculaire paramétriale gauche atteignant le col, compliquée de plaies des veines iliaques.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

34

Les pertes sanguines estimées sont de 6000mL, elle est transfusée de 35 CGR, 30 PFC, 3

CPA et 3g de Fibrinogène et reçoit 4mg de Novoseven. La patiente présente deux arrêts

cardiaques traités par massage cardiaque externe et Adrénaline. Survient une plaie

hépatique post massage cardiaque, la patiente nécessite une embolisation thérapeutique

post césarienne. La patiente est transférée en réanimation pour suite de la prise en charge

où elle décède de défaillance multiviscérale.

TableauIX:Complicationsprécocesettardives

N= 51 % Complications précoces Plaie vésicale n (%) 34 66,6 Rupture utérine n (%) 1 2 Arrêt cardiaque peropératoire n (%) 3 5,8 Transfert en réanimation n (%) 10 19,6 Insuffisance rénale aigüe n (%) 3 5,8 Complications tardives Sepsis n (%) 6 11,7 Fistule vésico-vaginale n (%) 3 5,8 Durée d’hospitalisation (jours) médiane (extrêmes)

8 (7-33)

Décès 2 3,9

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

35

IV. Discussion

L’incidence des placentas percreta est faible mais est en augmentation constante au cours

des deux dernières décennies. En comparaison avec l’enquête périnatale de 2010, les

patientes de notre étude sont en moyenne plus âgées (54,9% ont plus de 35 ans versus

19,2%), ont un IMC plus important (25,4% ont un IMC≥30 versus 9,9%) et ont un nombre

d’accouchement antérieur plus important (82,3% ont une parité ≥ 2 versus 33,9%). Dans

cette étude, la majorité des patientes avaient des facteurs de risques majeurs de placenta

accreta. Comme recommandé par les sociétés savantes, toutes les femmes suspectes d’AIP

ont bénéficié d’un accouchement par césarienne. Seules 2 patientes sur les 51 ont eu une

découverte fortuite per-césarienne (imagerie négative en ante-partum). Dans l’ensemble, la

présence d’un placenta accreta/percreta s’associe à un taux de césarienne important (100%

dans cette étude) et à des naissances prématurées (90,2% dans cette étude). Les

césariennes ont été réalisées en urgence dans 47% des cas, le plus souvent en raison de

métrorragies. Un traitement conservateur n’a pu aboutir que dans 8 cas (15,6%) en raison

d’un taux d’hystérectomie secondaire très élevé : 66,6% (16 cas/24).

Warshak et al. ont démontré que le dépistage en anténatal des placenta percreta permet de

diminuer le risque transfusionnel(14). En effet, dans cette étude, le diagnostic anténatal

associé à une césarienne programmée à 34-35 SA sans tentative de délivrance (traitement

conservateur) a permis une diminution du taux de transfusion ainsi que le volume des pertes

sanguines en comparaison avec une découverte fortuite en per-partum. Un dépistage

anténatal et une connaissance du diagnostic sont donc primordiaux pour permettre une prise

en charge optimale de ces patientes et éviter des complications qui peuvent être fatales.

L’échographie reste l’outil de dépistage le plus simple, le plus pratique, le plus rapide avec

une valeur prédictive négative de 98%(18). Actuellement, le diagnostic du caractère

accreta/percreta ne peut être établi avec certitude en anténatal ; la décision de réaliser une

hystérectomie définitive d’emblée est donc toujours difficile, notamment lorsque les patientes

souhaitent des grossesses ultérieures. Il n’existe qu’une seule étude comparant le traitement

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

36

radical versus le traitement conservateur(44). Aucune différence n’a été mise en évidence

entre les deux groupes exceptés sur les pertes sanguines qui étaient inférieures dans celui

du traitement conservateur avec un taux de préservation utérine initiale de 60%. En effet 4

patientes sur 10 dans le groupe conservateur ont finalement été hystérectomisées en raison

de saignements importants percésarienne, d’un sepsis et d’une coagulopathie. L’un des

objectifs du traitement conservateur est de préserver la fertilité, cependant le risque de

récurrence de placenta accreta pour les grossesses ultérieures est de 28,6% dans la série

de Sentilhes et al. en 2010(45), avec un risque infectieux non négligeable. Les patientes

doivent également être informées de la nécessité d'un suivi prolongé sur plusieurs mois ; les

risques infectieux et hémorragiques persistent jusqu’à l’involution placentaire complète et un

risque de nécrose utérine secondaire existe.

Dans notre étude, le risque hémorragique majeur concerne le groupe des césariennes-

hystérectomies réalisées en urgence. En effet dans ce groupe, 13 patientes sur 22 ont eu

des pertes sanguines supérieures à 1500mL et 14 patientes sur 22 ont été transfusées de

plus de 5 CGR. Parmi les patientes ayant bénéficié d’une césarienne-hystérectomie

primaire, 96% (26/27 patientes) ont été transfusées. Il est tout de même difficile de présumer

du motif de l’hystérectomie en urgence, puisque celle-ci a pu être décidée en raison de

saignement majeur ne pouvant pas être traité de manière conservatrice. Dans une revue de

la littérature, Rossi et al [34] retrouvent un taux de seulement 44 % de transfusion en cas

d'hystérectomie en urgence pour hémorragie du post-partum. Dans la série de Imudia et al

[35], les pertes sanguines estimées sont au contraire relativement élevées (3492 ml, 900-

21500 ml). Pour Warshak et al. qui pratiquent une hystérectomie systématique en cas de

placenta accreta/percreta, les pertes sanguines moyennes sont de 2570 ml, aussi

importantes que dans notre étude (pertes sanguines moyennes en cas d’hystérectomie

2900mL).

Il est important de souligner que la prise en charge des placentas percreta diffère de celle

des placenta accreta en raison des difficultés chirurgicales liées à l’envahissement des

organes de voisinage. En effet, en cas de localisation uniquement accreta, la césarienne-

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

37

hystérectomie constitue une alternative thérapeutique en cas d’hémorragie survenant au

moment du décollement placentaire puisque l’ablation de l’utérus permet de supprimer

l’origine du saignement. Cependant, en cas d’une insertion percreta, le saignement peut

persister après l’hystérectomie si le lit placentaire envahit les organes de voisinage (vessie

notamment). De plus, avant l’ablation de l’utérus, la dissection de la zone percreta extra

utérine est le plus souvent complexe et minutieuse et, pendant ce temps chirurgical, l’atonie

utérine, très fréquente, s’accompagne d’une hémorragie le plus souvent extériorisée par voie

basse. Ces risques majeurs conduisent donc les équipes médicales à proposer un traitement

conservateur à priori lorsque le diagnostic de percreta est fortement suspecté, comme c’est

le cas dans notre série. Comme exposé précédemment, l’un des objectifs secondaires du

traitement conservateur est également de permettre une préservation de l’intégrité utérine

afin de favoriser la fertilité ultérieure (34). Cependant le taux d’hystérectomie total dans cette

étude est très élevé (84%) dont 31% survenant secondairement (délai médian de 52 jours en

postpartum). En effet, 67% des patientes traitées de manière conservatrice ont nécessité

une hystérectomie secondaire en post-partum, c’est-à-dire à distance de leur prise en charge

initiale et 6 patientes ont présenté un sepsis en postopératoire dans le groupe traitement

conservateur (versus une dans le groupe césarienne-hystérectomie en urgence), la majorité

étant due à des endométrites, nécessitant une reprise opératoire postpartum pour une

hystérectomie secondaire dans un délai médian de 43 jours. Donc, le taux de préservation

utérine finale est de 15,6%, taux bas par rapport aux données de la littérature. Au vu des

résultats décevants d’une stratégie conservatrice (taux élevés de complications infectieuses,

hémorragiques et d’hystérectomies secondaires), il peut être licite, pour des équipes

entraînées et au vu des constatations chirurgicales semblant favorables, de réaliser une

hystérectomie, notamment lorsque la zone percreta est antérieure et peu étendue.

Dans notre cohorte, 3 patientes ont été transfusées de plus de 20 CGR au cours de leur

césarienne. Cette complication est bien décrite dans la littérature, puisque jusqu’à 95% des

patientes peuvent être transfusées au cours de leur prise en charge pour un placenta

accreta(6) et jusqu’à 40% de plus de 10 CGR. Dans cette étude qui ne concerne que des

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

38

AIP de type percreta, 68,6% des patientes ont été transfusées dont 19,6% de plus de 10

CGR. Au-delà de ces données moyennes, le placenta percreta expose à un risque

hémorragique supplémentaire qui peut être fatal surtout si la césarienne est réalisée en

urgence, comme le prouve les décès maternels survenus du fait de complications

hémorragiques dans des cas de placenta percreta traités de manière conservatrice lors

d’une césarienne en urgence.

Au-delà de toutes ces limites attribuées au traitement conservateur, notre étude met en

évidence qu’une prise en charge conservatrice permet une épargne transfusionnelle

importante. En effet, les patientes saignent moins (700mL dans le groupe traitement

conservateur versus 3400mL dans le groupe hystérectomie en urgence) et sont moins

transfusées (nombre de CGR transfusés médian de 1,75 dans le groupe traitement

conservateur versus 12 dans le groupe césarienne-hystérectomie en urgence). De plus, sur

les 19 patientes suspectées d’un placenta percreta et ayant bénéficié du traitement

conservateur, seules deux patientes ont été transfusées de plus de 5 CGR et ont eu des

pertes sanguines estimées supérieures à 1500mL. Il est aussi important de noter que le

nombre de patientes transférées en réanimation était similaire dans les deux groupes

(traitement conservateur et césarienne-hystérectomie programmée).

Ces deux approches chirurgicales ont leur avantage et inconvénient, une prise en charge

conservatrice a son intérêt propre permettant une épargne sanguine non négligeable et un

bénéfice majeur qui est une préservation utérine dans 8 cas. Néanmoins, il engendre des

complications et des reprises chirurgicales, notamment pour hystérectomie secondaire

pouvant être fatales. Faut-il alors privilégier un taux de saignement moindre grâce à une

prise en charge conservatrice par rapport à une hystérectomie secondaire à distance

associée à toutes les complications qui en découlent ?

L'hémorragie massive du post-partum est une situation à risque de coagulopathie. Chez les

patients polytraumatisés, plusieurs études tendent à montrer qu'un rapport CGR/PFC proche

de 1/1 pourrait améliorer le pronostic des patients(58). Il semblerait que de tendre à un

rapport de transfusion de CGR/PFC proche de 1/1 permet de diminuer le recours aux

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

39

procédures interventionnelles(50). En parallèle à la transfusion de produits sanguins labiles,

depuis plusieurs années s’y associent des thérapeutiques adjuvantes pro-coagulantes telles

que l’acide tranexamique et le Fibrinogène. Dans cette étude, leur administration a

augmenté au cours du temps devenant systématique à partir de 2011.

Le risque hémorragique important justifie classiquement le choix d’une anesthésie générale.

Dans notre série, la prise en charge anesthésique a évolué au cours du temps avec une

diminution progressive des anesthésies générales seules. En effet, elles ont été remplacées

par la combinaison de deux techniques d’anesthésie à savoir la rachianesthésie suivie de

l’anesthésie générale. La technique anesthésique choisie doit tenir compte de la stratégie

opératoire : l’ALR seule peut être proposée initialement, notamment en cas de procédure

complémentaire préopératoire initiale mais la conversion en AG doit être anticipée et

possible dans un délai très court après l’extraction fœtale. En cas de traitement conservateur

programmé, il est licite de privilégier une ALR, cependant l’incision chirurgicale peut

remonter en sus-ombilical pour permettre une hystérotomie fundique. Le niveau d’anesthésie

peut dans ce cas être insuffisant et l’AG doit être envisagée également. Dans notre centre, la

technique d’ALR la plus utilisée est la rachianesthésie-péridurale combinée permettant

théoriquement un relais péridural de la rachianesthésie initiale en cas de procédure

prolongée, mais en fait la voie péridurale n’est jamais utilisée dans ce cadre. Dans cette

étude, une ALR seule a pu être réalisée pour 9 patientes dont le diagnostic était suspecté en

anténatal, majoritairement, pour des patientes dont la césarienne était programmée en vue

d’un traitement conservateur, dont l’hémodynamique est restée stable, sans saignements

majeurs. Les deux autres patientes sont celles dont la découverte a eu lieu percésarienne.

Le taux de conversion peropératoire de l’ALR en AG était de 37,2%. Ce taux très important

reflète une incidence très élevée de complications hémorragiques mais témoigne également

d’une stratégie opératoire comportant la mise en place de techniques complémentaires en

début d’intervention (sondes urétérales notamment) volontairement réalisées sous ALR. En

effet, en cas de placenta percreta, il est de plus en plus couramment décidé avec les

urologues de mettre en place des sondes urétérales (type JJ) avant la césarienne afin de

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

40

repérer les uretères, souvent envahis, et permettre la dissection des tissus extra-utérins sans

risque. Ces techniques sont mises en place sous ALR permettant de diminuer le temps

d’exposition du fœtus aux produits anesthésiques. Une AG peut alors être réalisée en

deuxième temps, si nécessaire, en fonction de l’évolution opératoire, de l’apparition d’une

hémorragie ou autre complication. Cela expliquerait sans doute l’évolution de nos pratiques

d’anesthésie au cours du temps avec une utilisation récente d’une ALR combinée à l’AG

depuis 2010. Dans ces cas, la conversion était soit « programmée » au décours de

l’extraction fœtale, soit nécessaire pour la prise en charge du choc hémorragique. Aussi,

cette technique permettrait à la patiente de participer à la naissance puisque la conversion a

lieu le plus souvent après l’extraction fœtale. Cette évolution expliquerait également la

proportion plus importante depuis 2010 des ALR seules. En effet, lorsque les conditions

peropératoires (absence de complication du geste opératoire, absence de saignement,

hémodynamique stable) sont réunies, la césarienne est entièrement réalisée sous ALR.

Dans notre série, la mise en place des mesures associées à la prise en charge des

placentas accreta a évolué au co