Le point sur : Les médias sociaux et la médecine · pratique clinique quotidienne en rhumatologie • Utilisation de la technologie et préoccupations médico-légales • Logiciel

Le Journal de la Société canadienne de rhumatologie

Les médias sociauxet la médecine

Le point sur :

Éditorial• Liberté 55

Automne 2013, volume 23, numéro 3

Le JSCR est en ligne! Vous pouvez nous trouver à l’adresse : www.stacommunications.com/craj.html

Prix, nominations et accolades• Des honneurs pour Dr Robert Inman, M. Jean Légaré, Dre Diane Lacaille, M. Daniel Longchamps, Dre Dianne Mosher et Dre Rachel Shupak

Impression et opinion• Le DMÉ, un outil pour se relier aux patients dans lapratique clinique quotidienne en rhumatologie

• Utilisation de la technologie et préoccupationsmédico-légales

• Logiciel de diagnostic Rhediant• Des applications mobiles pour votre pratique• RheumInfo.com• Quelques réflexions sur les médias sociaux• Communications avec les patients par le biais demonmedecin.ca

Hommage boréal• Programme de conférences à la mémoired’Abraham Shore

• Choisir judicieusement en rhumatologie

Que fait la SCR pour vous?• Lignes directrices pour la PR : Pratiques desrhumatologues du Canada par rapport auxrecommandations de la SCR pour le traitement dela PR (2e partie)

Arthroscope• EULAR 2013• Société canadienne de rhumatologie / Collègemexicain de rhumatologie – Mise à jour 2013

• Utilisation de l’échographie musculosquelettiquedans la pratique quotidienne de la rhumatologie etde la recherche

• Communiquer avec les aînés : Un atelier pour lepersonnel infirmier

Nouvelles régionales• La rhumatolgie à Saint John, Nouveau-Brunswick• Salutations de Moncton

À la mémoire de...• James Richard Topp

Consultation de couloir• Une chose et puis une autre : Transformation de lanéphrite lupique

Dix points essentiels que les rhumatologuesdevraient connaître à propos...• De la douleur

ÉDITORIAL

Assis dans mon bureau, devant un flux constant depatients, je ressens un sentiment gratifiant de contrôleet de maîtrise la plupart du temps. Il y a maintenant

plus de 25 ans que je fais ce même travail. Bien des choses ontchangé : le méthotrexate (MTX) et les agents biologiques ontremplacé l’or, les dossiers médicaux électroniques (DMÉ) ontremplacé le papier et mon ordinateur Atari autonome sansdisque dur a cédé sa place à une installation informatique àdouble écran de fine pointe relié au monde entier. J’ai vu despatients avec pratiquement toutes les conditions de notredomaine de spécialité, sauf les plus rares, et je peux aisémentprendre en charge les conditions les plus courantes. Selonmoi, ma pratique est bien organisée pour offrir à mes patientsdes soins efficaces prodigués avec compassion. Il me faut toutefois reconnaître qu’un des mécanismes

d’adaptation de l’être humain est sa capacité à se leurrer d’illusions. Peut-être que tout ne roule pas aussi bien que jel’imagine. Avec 25 ans à mon actif, la réalité est que j’ai aussiatteint mes 55 ans. Le miroir me reflète une chevelure de plusen plus dégarnie et grisonnante, des lunettes à double foyeret un tour de taille en pleine expansion. J’ai maintenant droitaux rabais de l’âge d’or de Pharmaprix. Mais sûrement, moncerveau fonctionne toujours comme une machine bienhuilée, non? Peut-être pas... Le numéro du 9 avril du magazine The

Medical Post1 présentait justement un article sur les médecinsvieillissant, mentionnant entre autres un chirurgien de 95 ansqui pratique encore. La Dre Elizabeth Wenghofer, del’Université Laurentienne à Sudbury, a toutefois indiqué quel’acuité mentale des médecins commence à décliner à l’âge de55 ans (oh non!). On voit en effet une tendance au déclin durendement avec le vieillissement; les résultats des études surle sujet s’entendent sur ce point. Et ce n’est pas tout; l’articlepoursuit en affirmant que la faiblesse des médecins plus âgésse fait particulièrement sentir dans le domaine de la prise encharge de la maladie chronique. Il est plus difficile pour les

médecins plus âgés de se maintenir au fait des pratiquesavant-gardistes. Ils ont plus de facilité avec la prise en chargede conditions aiguës et l’établissement d’un diagnostic. Et dire que je pensais que je m’en tirais vraiment bien avec

mes patients atteints de maladies inflammatoires chroniques.Je suis pourtant passé de l’approche « gestalt » aux mesures derésultats composés sur la maladie, le traitement jusqu’auxvaleurs cibles et la conformité aux lignes directrices de laSociété canadienne de rhumatologie (SCR), de l’AmericanCollege of Rheumatology (ACR) et de la Ligue européennecontre le rhumatisme (EULAR). Dois-je maintenant concen-trer mon attention sur la goutte aiguë, les syndromes dedouleur régionale aiguë et autres conditions du genre? Aumoins, la goutte bénéficie de nouvelles lignes directrices2 surlesquelles je pourrai me fier pour compenser le déclin de mesfonctions cognitives. Peut-être pourrais-je maintenir mes capacités cognitives

par d’autres moyens. Je fais de l’exercice régulièrement, je suisun fervent adepte de lecture et je fais occasionnellement desjeux de mots croisés et de Sudoku. J’ai même un logiciel dejeu Brain Age sur mon vieux système Nintendo DS.Malheureusement, une étude publiée en ligne dans le Journalde la SCR3 une semaine après l’article du The Medical Post,menée par des chercheurs en gériatrie de l’hôpital St. Michaelet de l’Université de Toronto, soulève aussi un doute à l’égardde ces mesures. Une revue de la littérature a conclu qu’il n’existait pas de preuve claire suggérant que les médicaments,les produits naturels ou les suppléments de vitamines pou-vaient retarder la perte de mémoire. Bon, au moins je negaspille pas mon argent en ginkgo, vitamines B6, acides grasoméga-3 et déhydroépiandrostérone (DHEA). Dans ledomaine de la rhumatologie, le naproxène et le célécoxib ontété étudiés chez 2 500 patients sur une période de trois anssans aucune amélioration significative des résultats à des testsde mémoire. Les données probantes suggérant des bienfaitsassociés à l’exercice physique étaient faibles. Des bienfaits ont

Liberté 55par Philip A. Baer, M.D., C.M., FRCPC, FACR

JSCR 2013 • volume 23, numéro 3 3

“Give me your answer, fill in a form Mine for evermore Will you still need me, will you still feed me When I’m sixty-four?”

– Lennon-McCartney, “When I’m 64”, Sgt. Pepper’s Lonely Hearts Club Band, 1966.

Suite à la page 5.

COMITÉ DE RÉDACTION DU JSCR

JSCR 2013 • volume 23, numéro 34

ÉQUIPE DE RÉDACTION

Paul F. BrandDirecteur de la publication

Russell KrackovitchDirecteur de la rédactionDivision des projets spéciaux

Katia OstrowskiRédactrice

Catherine de GrandmontRédactrice-réviseure (français)

Donna GrahamCoordonnatrice de la production

Dan OldfieldDirecteur – Conception graphique

Jennifer BrennanServices administratifs

Robert E. PassarettiÉditeur

Mission. La mission du Journal de la SCR est de promouvoir l’échange d’information et d’opinions au sein de lacollectivité des rhumatologues du Canada.

Le comité de rédaction jouit d’une complète indépendance concernant l’examen des articles figurant dans cettepublication et il est responsable de leur exactitude. Les annonceurs n’ont aucune influence sur la sélection ou lecontenu du matériel publié.

RÉDACTEUR EN CHEFPhilip A. Baer, M.D., C.M., FRCPC,FACRPrésident, Section de rhumatologie del’Association médicale ontarienne (AMO)Scarborough, Ontario

MEMBRES :Cory Baillie, M.D., FRCPC Vice-président, Société canadienne de rhumatologieProfesseur adjoint, Université du ManitobaRhumatologue,Manitoba ClinicWinnipeg, Manitoba

Cheryl Barnabe, M.D., FRCPC, M. Sc.Professeure adjointe, Division de rhumatologie,Département de médecine,Université de CalgaryCalgary, Alberta

Michel Gagné, M.D., FRCPCPolyclinique St-EustacheSt-Eustache, Québec

Derek Haaland, M.D., M. Sc.,FRCPCProfesseur adjoint d’enseignementclinique, Université McMasterDivisions de l’immunologie clinique et allergie et rhumatologieShanty Bay, Ontario

James Henderson, M.D., FRCPCPrésident sortant, Société canadienne derhumatologieChef, médecine interne,Hôpital Dr. Everett ChalmersProfesseur, Université DalhousieFredericton, Nouveau-Brunswick

Diane Lacaille, M.D., M. H. Sc.,FRCPCScientifique senior, Centre de recherche de l’arthritedu CanadaTitulaire de la Chaire derhumatologie Mary Pack – Sociétéde l’arthriteProfesseure agrégée derhumatologie, Département de rhumatologie,Université de la Colombie-BritanniqueVancouver, Colombie-Britannique

Sylvie Ouellette, M.D., FRCPC Professeure adjointe, Université DalhousieProfesseure adjointe d’enseignement clinique,Université MemorialPrésidente sortante, Association des rhumatologues de l’Atlantique Rhumatologue,L’Hôpital de MonctonMoncton, Nouveau-Brunswick

Rosie Scuccimarri, M.D., FRCPC Rhumatologue pédiatrique,Département de pédiatrieProfesseure adjointe,Université McGillDirectrice de programme, Division de rhumatologie pédiatrique Montréal, Québec

Jacqueline C. Stewart, B. Sc.(Hons), B. Éd., M.D., FRCPCRhumatologue, Hôpital régional de PentictonPenticton, Colombie-Britannique

John Thomson, M.D., FRCPCProfesseur adjoint, Département de médecine,Division de rhumatologie,Université d’OttawaMédecin, L’Hôpital d’OttawaOttawa, Ontario

Carter Thorne, M.D., FRCPC, FACP Président, Société canadienne de rhumatologiePrésident sortant, Association ontarienne de rhumatologieDirecteur médical, The Arthritis Program Chef du Service de rhumatologie,Centre régional de santé SouthlakeNewmarket, Ontario

Michel Zummer, M.D., FRCPCProfesseur agrégé, Université de MontréalChef, Département derhumatologie, Hôpital Maisonneuve-RosemontMontréal, Québec

Copyright© 2013 STA HealthCare Communications. Tous droits réservés. Le JOURNAL DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE RHUMATOLOGIE est publié par STA HealthCare Communications inc.,Pointe-Claire (Québec). Le contenu de cette publication ne peut être reproduit, conservé dans un système informatique ou distribué de quelque façon que ce soit (électronique,mécanique, photocopiée, enre gistrée ou autre) sans l’autorisation écrite de l’éditeur. Ce journal est publié tous les trois mois. Poste-publication. Enregistrement n° 40063348. Port payé àSaint-Laurent, Québec. Date de publication : octobre 2013. Les auteurs sont choisis selon l’étendue de leur expertise dans une spécialité donnée. Les articles du JOURNAL DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE RHUMATOLOGIE n’engagent que leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions de la Société canadienne de rhumatologie ou de STA HealthCareCommunications inc. Il est recommandé que les médecins évaluent l’état de leurs patients avant de procéder à tout acte médical suggéré par les auteurs ou les membres du comité éditorial. De plus, les médecins devraient consulter les monographies de produit officiellement approuvées avant de prescrire tout médicament mentionné dans un article. Prière d’adresser toute corres pondance au JOURNAL DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE RHUMATOLOGIE, 6500 Rte Trans-Canadienne, bureau 310, Pointe-Claire (Québec) H9R 0A5

ÉDITORIAL

été associés aux exercices cognitifs, mais seulement dans lecadre d’études avec des programmes d’exercices non dispo-nibles en dehors d’un contexte de recherche. L’investigateurprincipal, le Dr Raza Naqvi, a recommandé la stimulationmentale, notamment les jeux de mots croisés et de Sudoku,mais en admettant toutefois que cette recommandation n’était pas fondée sur des données probantes. Alors, que dire de « Liberté 55 », le slogan publicitaire

développé au Canada par la London Life pour symboliser laretraite à cet âge? Il s’avère que cela n’était que chimère en finde compte, selon le démographe David Foot, auteur du livre àsuccès Boom, Bust and Echo4. L’âge moyen de la retraite auCanada est en réalité 62 ans. Les spécialistes en marketing quiont imaginé le concept de Liberté 55 admettent maintenantque ce n’était pas vraiment une question de retraite, maisplutôt un moyen d’offrir aux gens des choix à propos de cequ’ils voulaient faire une fois qu’ils auraient atteint cet âge. Et bien moi, je choisis de continuer à pratiquer en rhuma-

tologie, tout en espérant que les recherches du The MedicalPost ne s’appliquent pas à moi ou passent inaperçues aux yeuxde l’organisme de réglementation de ma province. Peut-êtremes nouveaux DMÉ compenseront-ils d’éventuels troublescognitifs. Entre-temps, je m’en remets à la sagesse des Beatles,tel que cité ci-haut :

« Give me your answer, fill in a form(par le formulaire MD-HAQ sur www.rheuminfo.com) Mine for evermore(puisqu’aucun autre rhumatologue ne cherche à me volermes patients) Will you still need me, will you still feed me(oui, puisque vous souffrez d’une maladie chronique etqu’on continue à me payer pour vous soigner) When I’m sixty-four? »(Liberté 55 n’était qu’un mythe et je viens de signer unnouveau bail de cinq ans pour mon bureau et d’investirdans les DMÉ; par ailleurs, j’aime toujours ce que je fais.)

Références :1. Milne C. Physicians don’t retire; they retool. Medical Post, 2013. Disponible

à l’adresse : www.canadianhealthcarenetwork.ca/physicians/news/physicians-dont-retire-they-retool-27511

2. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et coll. 2012 American College ofRheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic non-pharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyper-uricemia. Arthritis Care Res 2012; 64(10):1431-46.

3. Naqvi R, Liberman D, Rosenberg J, et coll. Preventing cognitive decline inhealthy older adults. CMAJ 2013. Disponible à l’adresse : www.cmaj.ca/con-tent/early/2013/04/15/cmaj.121448.

4. Foot D. Boom, bust & echo: How to profit from the coming demographic shift.Macfarlane Walter & Ross. Toronto (Ontario). 1996.

Philip A. Baer, M.D., C.M., FRCPC, FACRRédacteur en chef, JSCR, Scarborough, Ontario


Suite de la page 3.

C’est avec une grande tristesse quenous partageons la nouvelle du décèsde Dre Janet Markland. (1948 - 2013).

Dre Markland était une membrerespectée du conseil d’administrationde la SCR et du comité de rédactiondu JSCR.

Un hommage complet sera présentédans le numéro d’hiver 2013 du JSCR.

PRIX, NOMINATIONS ET ACCOLADES


On ne compte plus les réalisations du Dr Robert Inman, chef de file de réputation interna-tionale dans le domaine de la spondylite ankylosante. Il est directeur du Centre d’excel-lence en rhumatologie au Toronto Western Hospital, où il agit également à titre de

directeur du programme sur la spondylite. Il a été l’un des pionniers de la création du Consortiumde recherche canadien sur la spondylarthrite. Il est médecin-chef adjoint de la recherche au Réseauuniversitaire de santé et professeur de médecine et d’immunologie à l’Université de Toronto.

Défenseur infatigable et respecté des patients et de la recherche en rhuma-tologie depuis qu’il a lui-même reçu un diagnostic de polyarthrite rhuma-toïde, M. Jean Légaré a assuré la direction de plusieurs organismes,

comme la Société de l’arthrite et le Réseau canadien de l’arthrite et il a préparé leterrain pour que les patients touchés par la maladie puissent prendre pleinementpart au débat et être entendus.

Actuelle détentrice de la Chaire de recherche sur l’arthrite Mary Pack, la Dre Diane Lacailleest une ardente défenderesse des droits des consommateurs en matière de santé et unchef de file de la recherche sur le monde du travail et la santé. Elle a mis sur pied le pre-

mier programme complet conçu spécifiquement pour prévenir l’invalidité professionnelle chezles personnes atteintes d’arthrite inflammatoire qui occupent un emploi.

Clinicienne et professeure respectée, la Dre Rachel Shupak a été à l’avant-plan de la recherche sur la myopathie et les liens entre l’arthrite et l’hémophilie. La Dre Shupak est à l’origine de la création du programme

novateur ACPAC (Advanced Clinician Practitioner in Arthritis Care) qui élève lesnormes de formation en physiothérapie et en ergothérapie dans le domaine dela rhumatologie.

Bénévole et militant dans le domaine de l’arthrite, M. Daniel Longchamps aété un représentant et un porte-parole remarquable pour la Société del’arthrite. Avec ses filles, Tracy Reid et Laura Moses, il continue d’incarner

l’habilitation positive et en ce sens, il est un modèle pour les Canadiens aux prisesavec la polyarthrite rhumatoïde (PR).

Clinicienne et professeure respectée, la Dre Dianne Mosher se classe parmi les grandsde la rhumatologie au Canada en raison de ses nombreuses contributions, de sonrôle de présidente sortante de la SCR et de son statut de pionnière, à l’origine de la

création de l’Alliance de l’arthrite du Canada (AAC).

Le JSCR tient à souligner les contributions de ses lecteurs dans le domaine médical et dans leurs communautés locales.Pour annoncer des récompenses, distinctions ou nominations dans un prochain numéro, envoyez-nous les noms des récipiendaires,

des détails pertinents et un bref compte rendu des honneurs à [email protected]. L’envoi de photos est fortement encouragé.

Prix, nominations et accolades

IMPRESSION ET OPINION


Les documents étaient signés et la question du finance-ment avait été réglée; c’est en décembre 2011 que touts’est joué, plus question de revenir en arrière! Le sys-

tème de dossiers médicaux électroniques (DMÉ) avait étéinstallé sur les « Mac » de toutes nos salles d’examen et nousétions prêts à démarrer. La tâche suivante consistait à plani-fier la répartition des tâches. Dans la mesure où nous savionstous ce que chacun pouvait faire, le processus allait bien sedérouler. Pendant les six mois suivants, il y a eu passablementde tiraillements, mais nous avons fini par comprendre nospotentiels respectifs et engager un dialogue mutuellementrespectueux. Grâce au travail effectué par l’Association ontarienne de

rhumatologie (AOR) auprès des fournisseurs de systèmes deDMÉ, je dispose désormais d’outils pour créer des dossierspatients spécifiques à la rhumatologie, avec de petits bons-hommes cliquables, un calcul automatique des scores d’acti-vité de la maladie et la capacité de dégager des tendancespour pouvoir cibler les traitements. De plus, les donnéesenregistrées s’extraient d’emblée de mes dossiers pour pré-remplir partiellement des formulaires de rapports de casélectroniques (FRCe), qui à leur tour sont versés dans les registres auxquels mes patients ont accepté de participer. Cequi demande le plus de temps, par contre, c’est la standardi-sation de l’entrée des données dans le DMÉ. Je me suis renducompte de l’énorme potentiel des renseignements que lespatients peuvent fournir directement (de la source). J’ai donccommencé à réfléchir à toutes sortes de façons de leur per-mettre d’entrer directement des données dans leur dossier;cette entrée de données est suivie d’une confirmation lors dela visite médicale. Les patients peuvent aller en ligne avant dese présenter à leur rendez-vous; ils peuvent entrer leurs don-nées dans la salle d’attente en utilisant les postes, tablettes ouiPad placés à leur intention; ou ils peuvent entrer leurs don-nées dans le terminal de la salle d’examen. Les patients peuvent répondre à l’avance à bon nombre des

questions posées de routine lors d’une consultation, libérantde ce fait plus de temps pour une meilleure communicationmédecin-patient. Certaines de ces questions sont celles desquestionnaires HAQ (Health Assessment Questionnaire) et PRO(patient-reported outcomes) requis pour calculer différents

indices d’activité de la maladie, tels que les scores DAS28(Disease Activity Score-28), CDAI (Clinical Disease ActivityIndex), score SDAI (Simplified Disease Activity Index), PAS(Patient Activity Score) et RAPID3 (Routine Assessment of PatientIndex Data 3). Les patients peuvent aussi noter les change-ments à leur état de santé, incluant les hospitalisations ouchirurgies récentes, les diagnostics médicaux non rhuma-tologiques, les changements de médicaments, les infectionsintercurrentes et effets secondaires du traitement antirhu-matismal. Pour de nombreuses raisons, désormais, dans ma pratique,

les patients prennent rendez-vous par courriel. Ils reçoiventune lettre de confirmation qui spécifie l’heure, la date et lelieu de la consultation. Le courriel inclut aussi un question-naire médical auquel le patient répond à l’avance dans leconfort de son foyer, avec les ressources dont il dispose, ycompris ses flacons de comprimés et ses proches pourobtenir les renseignements voulus. Selon mon expérience, lespatients peuvent documenter avec exactitude les renseigne-ments médicaux les concernant. À l’ère du DMÉ toutefois, cedocument est une feuille que l’on numérise et non un profilmodifiable, ce vers quoi il devrait tendre. Qu’il s’agisse de compléter un profil clinique cumulatif du

patient (PCP) ou un autorapport requis en vue d’une visitemédicale, nous devons commencer à encourager les patientsà utiliser les technologies susceptibles d’améliorer le traite-ment de leur maladie chronique et leur état de santé globale.Dans un avenir rapproché, nous pourrons communiquer avecnos patients dans des environnements virtuels, leur envoyerde la documentation, des rappels de médicaments, de rendez-vous et d’analyses sanguines et leur permettre d’accéder àleurs dossiers médicaux de manière conviviale. Les possibi-lités sont infinies et ne dépendent que de notre volonté d’impliquer ceux-là même qui peuvent nous aider en ce sens.

Vandana Ahluwalia, M.D., FRCPC Chef de rhumatologie, William Osler Health System Présidente sortante, Association ontarienne de rhumatologie Présidente, comité de modèle de soins et comité dossiers médicaux électroniques (DMÉ) de l’AOR Brampton, Ontario

Le DMÉ, un outil pour se relier auxpatients dans la pratique clinique quotidienne en rhumatologie par Vandana Ahluwalia, M.D., FRCPC

La taille et la complexité de l’univers numérique conti-nuent à croître, avec de nouvelles plateformes et voiesde communication se développant à un rythme effréné.

Bien que ces technologies puissent souvent se traduire pardes bienfaits potentiels et une plus grande efficacité pour lessoins de la santé, les médecins doivent avoir conscience desavantages et risques qui s’y rapportent. Trois principales voies de communication sont couram-

ment utilisées par les médecins et leurs patients à l’heureactuelle : le courrier électronique et la messagerie texte, leWeb ou les portails pour patients et les plateformes desmédias sociaux. L’accès à ces voies peut se faire par une variété d’appareils informatiques, avec la plus forte croissanceobservée concernant les appareils mobiles comme les télé-phones intelligents et les tablettes. Les médecins doiventtoutefois évaluer les risques de chaque voie et plateforme surle plan médico-légal avant de décider de les utiliser. Même si la technologie des courriels est en place depuis

près de 20 ans, de nombreux médecins commencent toutjuste à l’incorporer dans leur pratique quotidienne. Toutefois,les médecins intéressés par cette technologie doivent tenircompte de leurs obligations en matière de protection de la vieprivée, des lignes directrices en matière de réglementationmédicale et de l’information à transmettre. De plus, lespatients doivent être informés de la façon dont les communi-cations par courriel pourraient être utilisées par leurmédecin. Par exemple, un simple courriel pourrait être utilisépour fixer ou confirmer un rendez-vous. Si un usage plusétendu du courrier électronique est prévu, les patientsdevront en être informés et signer un formulaire de consen-tement détaillant la nature des échanges par courriel.L’Association canadienne de protection médicale (l’ACPM) apublié un article détaillé à ce propos, intitulé « Utilisation ducourriel dans les communications avec les patients : lesrisques juridiques1 » que vous retrouverez sur notre site Web.

Les médecins pourraient également envisager l’utilisationde portails de patients et le partage en ligne d’information enmatière de santé avec leurs patients. Les portails peuventhéberger de l’information administrative ou des profils depatients et des dossiers médicaux. Ils peuvent contenir desdocuments d’information pour les patients, générer desalertes et des rappels pour la gestion des ordonnances et desmédicaments, faciliter une gestion efficace des rendez-vous etfavoriser une transmission rapide des résultats de tests et desmessages de suivi aux patients. Là encore, la protection de lavie privée et la sécurité de la transmission de message par lebiais de portails sont d’une importance capitale. Les patientset les médecins doivent pouvoir se sentir en confiance quantà la confidentialité des communications et des dossiers. Pourun examen approfondi de cette question, veuillez consulter lapublication de l’ACPM intitulée « La vie privée dans unmonde branché – protection des renseignements sur la santédes patients2 ».Certains médecins canadiens utilisent peut-être aussi

des sites comme Twitter, LinkedIn et Facebook. Bien que lepotentiel des médias sociaux à des fins d’éducation médi-cale et de partage des connaissances soit vaste, leséchanges en ligne peuvent être sources de préoccupationsur le plan du professionnalisme, de l’éthique et de la protection de la vie privée. Les limites entre ce qui est professionnel et ce qui est personnel peuvent facilements’embrouiller dans les médias sociaux. Ces plateformesdevraient être traitées comme des espaces publics virtuels;toute l’information qui s’y retrouve devrait être traitée avecprudence et de façon consciencieuse, et en toute recon-naissance de la nature publique du forum. L’ACPM arécemment publié un article intitulé « Croissance effrénéede la technologie — L’évolution des communications enligne3 » qui aide à cerner les risques médico-légaux poten-tiels liés à l’utilisation des médias sociaux.


Utilisation de la technologie et préoccupations médico-légales par l’Association canadienne de protection médicale


Tous les étudiants en rhumatologie se rappellent proba-blement le « tampon » que nous utilisions pour notrehomoncule durant notre formation en rhumatologie. Au

milieu de la première décennie des années 2000, les médecinsont toutefois commencé à se tourner de plus en plus vers l’informatique, cherchant à réduire l’utilisation du papier tantpour l’aspect pratique que pour l’aspect écologique. De plus,les dossiers médicaux électroniques (DMÉ) étaient une réalitécroissante des cabinets des médecins. À cette époque, la plupart des outils diagnostiques utilisés par les médecins pourévaluer la polyarthrite rhumatoïde (PR) étaient en format papier. Tous les calculs devaient être faits à la main, ce qui

nécessitait beaucoup de temps; en conséquence, les médecinsn’utilisaient pas la plupart des outils d’évaluation disponibles. Il devenait vraiment nécessaire de créer un outil électro-

nique incluant un homoncule et d’autres mesures d’évaluationpour pouvoir calculer automatiquement le DAS (Disease ActivityScore), le SDAI (Simplified Disease Activity Index), le CDAI(Clinical Disease Activity Index) et les scores du HAQ (HealthAssessment Questionnaire). En ayant à leur disposition un outilde calcul simple et rapide, plus de médecins utiliseraient cesscores et les patients bénéficieraient d’une meilleure évalu-ation de leur maladie. L’ajustement du traitement des patients,au besoin, pourrait se faire plus rapidement.

DéveloppementEn 2007, j’ai compilé le contenu destiné au Rhediant(Rheumatology Diagnostic Analysis Tool) et j’ai approchéBristol-Myers Squibb pour obtenir leur soutien en vue dedévelopper un logiciel électronique qui calculerait automa-tiquement le DAS, le CDAI, le SDAI et le HAQ. Quelques étu-diants d’été ont travaillé sur le projet et leur travail a étéprésenté à la réunion annuelle de la Société canadienne derhumatologie (SCR). Bristol-Myers Squibb a contribué à lalogistique et au soutien, tandis que l’Université de Waterloodéveloppait le logiciel. À la fin de 2008, nous avons enfin pu dévoiler ce nouvel

outil qui a été très bien accueilli par les rhumatologues dans

Logiciel de diagnostic Rhediantpar Andrew Chow, M.D., FRCPC


S’il est vrai que ces technologies peuvent potentiel-lement améliorer significativement l’efficacité, lesmédecins et les fournisseurs de soins de santé doiventsérieusement considérer les bienfaits et les risques avantde décider si ces nouveaux outils conviennent à leur pratique. En cas de doute quant à l’utilisation de ces nouvelles technologies et des médias sociaux, les membresne doivent pas hésiter à communiquer avec l’ACPM pourdes conseils ou des recommandations.

L’ACPM offre des conseils, de l’assistance juridique et del’éducation en gestion des risques à plus de 86 000médecins membres. Collaboratrice importante au système de santé depuis

1901, l’ACPM travaille avec ses membres en vue de réduire

les risques dans leur pratique, et est fermement engagée à protéger l’intégrité professionnelle des médecins et à promouvoir des soins médicaux plus sécuritaires.

Lectures suggérées :1. ACPM. Utilisation du courriel dans les communications avec les patients: les

risques juridiques. Disponible à l’adresse : http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/infosheets/2005/com_is0586-f.cfm

2. ACPM. La vie privée dans un monde branché – protection des renseignements sur la santé des patients. Disponible à l’adresse :http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/perspective/2011/04/com_p1104_4-f.cfm

3. ACPM. Croissance effrénée de la technologie — L’évolution des communica-tions en ligne. Disponible à l’adresse : http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/perspective/2012/02/com_p1202_1-f.cfm

L’Association canadienne de protection médicaleOttawa, Ontario

L’homoncule du logiciel Rhediant.

Saviez-vous que Google allait fêter son 15e anniversairecette année? La technologie a révolutionné notremonde avec l’avènement de l’Internet et, plus récem-

ment, une révolution mobile. Dans le monde de la rhuma-tologie, nous commençons à peine à reconnaître et à utiliserces nouvelles occasions. Un des domaines d’intérêt souventsoulevé est celui des applications pour téléphone intelligent.À titre d’exemple avec la boutique d’applications d’Apple(bien que beaucoup de ces applications soient maintenantdisponibles pour l’environnement Android aussi), unerécente recherche n’a trouvé que 21 applications avec leterme « rhumatologie » et 45 pour le terme « arthrite ». Voici,en mettant l’accent sur celles qui sont offertes gratuitement,un résumé de celles que les médecins et patients pourraienttrouver particulièrement utiles.

1. Anatomie Il existe plusieurs applications musculosquelettiques qui vous permettent de montrer à vos patients ce qui ne va pasavec leurs articulations. Les applications KneeDecide1,ShoulderDecide2 et SpineDecide3 décrivent et illustrent chaqueétat, présentent les symptômes et les résultats scientifiques etfournissent des recommandations sur les meilleures pratiquesen matière de traitement. L’application Virtual Bone Model4vous permet de montrer à vos patients le fonctionnement desarticulations normales, des articulations atteintes d’arthrite etdes articulations de remplacement pour les genoux, les han-ches et les épaules.

2. Calculateurs du score d’activité de la maladie (DAS[Disease Activity Score-28]) Plusieurs options intéressantes sont disponibles, selon que vous


Des applications mobiles pour votrepratique par Steven J. Katz, M.D., FRCPC


tout le pays. C’était un début très prometteur! Cet outil a par-couru le monde entier à l’interne, au sein de Bristol-MyersSquibb, à titre d’exemple de véritable innovation et de colla-boration sincère donnant lieu à des répercussions positivesau sein de la communauté de rhumatologie. Une deuxièmeversion a été développée pour intégrer quelques mises à jouret améliorer la convivialité pour les utilisateurs. Pour répon-dre aux besoins de l’évolution rapide du monde informatisé,une application iPad a aussi été développée. L’application aété approuvée par Apple et offerte gratuitement dans la bou-tique d’applications. Un grand nombre de rhumatologues canadiens utilisent

maintenant l’outil Rhediant pour leurs patients afin de cal-culer les mesures importantes d’évaluation de la maladiequ’ils auraient utilisées par le passé. Mais fondamentalement,ceux qui bénéficient le plus de ce logiciel sont les patients.L’outil Rhediant peut être téléchargé par le biais du site Webde la SCR à l’adresse www.rheum.ca/en/education/educational_resources.

Caractéristiques du programmeL’outil Rhediant est extrêmement facile à utiliser; lesgraphiques et la disposition sont attrayants et commodespour l’utilisateur. Le fichier électronique est de petite taille et

s’installe sur un ordinateur en quelques instants. Tous les cal-culs pour le DAS, le CDAI, le SDAI et le HAQ peuvent se fairerapidement. Étant donné la popularité de Rhediant et l’utilisation crois-

sante des DMÉ, le programme a été copié et recréé par toutesles compagnies de DMÉ pour intégrer leur propre homonculeélectronique dans leurs dossiers, ce qui rend le système beau-coup plus commode pour les médecins qui utilisent des DMÉ.

Étapes à venir Puisque l’application Rhediant pour iPad ne peut pas insérerles résultats directement dans un DMÉ, les prochaines étapesseront d’évaluer la possibilité de modifier le logiciel pour lerendre compatible avec d’autres tablettes au-delà de l’iPad. Ilserait alors plus facile d’établir un lien entre une tablette etun DMÉ. Restez à l’affût des développements futurs!

Andrew Chow, M.D., FRCPCMaître de conférences, Université de TorontoProfesseur adjoint de clinique, rhumatologie,Université McMasterRhumatologue, Credit Valley Rheumatology Mississauga, Ontario

recherchez un format de type homon-cule ou d’autres formats de données.L’application ReumaMonitor5 offre l’op-tion de l’homoncule alors que l’appli-cation au nom bien choisi de DAS286ne le fait pas. L’application HAQdas7,réalisée à Terre-Neuve, calcule lesscores HAQ (Health AssessmentQuestionnaire) des patients, et diffé-rentes mesures de la maladie fondéesur l’homoncule. L’application RAVE8,du Johns Hopkins Arthritis Center,permet de calculer différentesmesures d’activité de la maladie,notamment le DAS28, le CDAI(Clinical Disease Activity Index) et leSDAI (Simplified Disease ActivityIndex). Elle fournit également des renseignements pour l’éducation dupatient et permet au médecin desauvegarder l’historique des scoresDAS d’un patient dans un environ-nement protégé par un mot de passe.

3. Outils éducatifsL’application RAPID9 est un outil édu-catif avec des textes et vidéos d’infor-mation utiles pour les médecins ensoins primaires comme pour les nou-veaux patients atteints de polyarthriterhumatoïde (PR). De même, les appli-cations ArthritisID10 et ArthritisID Pro11,publiées par le groupe ACE (ArthritisConsumer Experts) de Vancouver,informent un auditoire semblable parune revue des manœuvres d’examenphysique; ces applications compor-tent également un outil de dépistagequi suggère un indice de risque pourle patient atteint d’arthrite inflamma-toire (AI).

4. Spondylite ankylosante (SA)L’application iAnkylosingSpondylitis12 aété réalisée par un groupe austra-lien/britannique et fournit des vidéossur les différentes étapes d’examen, dediagnostic et de traitement de la SA. Lesvidéos faisant la démonstration d’exer-cices appropriés pour le dos sont parti-culièrement utiles pour les patients.

5. Information cliniqueCeux d’entre vous qui utilisent déjà le logiciel UptoDate13ont accès à une application conviviale sans frais addition-nels. L’application recueille l’information au point de service en un format simplifié. L’application Pill Identifier14est aussi utile pour vous aider à identifier la pilule ronderouge que prend votre patient. Enfin, Ostéoporose Canadapropose une application nommée l’Outil de prédiction durisque de fracture sur 10 ans15, qui comprend non seulementun calculateur du risque de fracture sur 10 ans, mais quicontient aussi les lignes directrices de 2010 en matièred’ostéoporose, une revue des options thérapeutiques etbien plus encore. Nous commençons tout juste à découvrir tout ce que le

monde mobile peut offrir pour nous aider à améliorer la pra-tique clinique. Avec les patients et les apprenants qui n’hési-tent pas à ouvrir la porte à cette technologie, nous devonsnous aussi prendre conscience des options disponibles pourveiller à ce que l’information demeure précise et actuelledans le vaste monde en rapide évolution du Web.

Références :1. KneeDecide. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/en/app/kneedecide/id405607817?mt=82. ShoulderDecide. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/us/app/shoulderdecide/id404298339?mt=83. SpineDecide. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/us/app/spinedecide/id388760815?mt=84. Virtual Bone Model. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/us/app/biomet-virtual-bonemodel/id493982475?mt=85. RheumaMonitor. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/us/app/reumamonitor/id408723443?mt=86. DAS28. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/us/app/das28-acr-eularcriteria/id443707029?mt=87. HAQdas. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/ca/app/haqdas/id464778196?mt=88. RAVE. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/ca/app/irave/id357720892?mt=89. RAPID. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/us/app/rapid-clinician-educator-a/id42149179210. ArthritisID. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/ca/app/arthritisid/id457961189?mt=811. ArthritisID Pro. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/ca/app/arthritisid-pro/id457968697?mt=812. iAnkylosingSpondylitis. Disponible à l’adresse suivante :

www.itunes.apple.com/us/app/iankylosingspondylitis/id414586259?mt=813. UptoDate. Disponible aux adresses suivantes :

www.itunes.apple.com/ca/app/uptodate/id334265345?mt=8 et www.play.google.com/store/apps/ details?id=com

14. Pill Identifier. Disponible à l’adresse suivante : www.itunes.apple.com/ca/app/pill-identifier-bydrugs.com/id398305495?mt=8

15. 10 Year Fracture Risk Assessment Tool. Disponible à l’adresse suivante : www.itunes.apple.com/ca/app/10-year-fracture-riskassessment/id434296900?mt=8

Steven J. Katz, M.D., FRCPCProfesseur agrégé de clinique en médecine, Division de rhumatologie, Directeur associé de programme, Programme de résidence en médecine interne, Université de l’Alberta, Edmonton, Alberta


Application ArthritisID

Application SpineDecide

Application Outil de prédictiondu risque de fracture sur 10 ans

On m’a demandé de soumettre un article à propos desmédias sociaux et de la médecine pour ce numérodu JSCR. Bien que je contribue à RheumInfo.com

depuis maintenant 10 ans, j’ai pris le temps de bien réfléchirà cette requête, incertain de la place de RheumInfo dans lemonde des médias sociaux. La définition de médias sociauxfait référence à des moyens d’interaction entre les gens oùl’on crée, partage et échange de l’information et des idées parle biais de communautés virtuelles et de réseaux. RheumInfon’est pas associé à une communauté virtuelle commeFacebook, ni à un réseau comme LinkedIn, mais c’est bel etbien un site de création et partage d’information qui, de cefait, joue un rôle dans les médias sociaux.

Pourquoi, où et quand RheumInfo.com a-t-il commencé? En 2003, je travaillais à Richmond, en Colombie-Britannique,avec les docteurs Kam Shojania et Barry Koehler. Un jour, jeleur ai demandé s’ils avaient une feuille d’information sur leméthotrexate (MTX). Ils en avaient une, mais celle-ci avaitgrand besoin d’être « rafraîchie ». J’ai alors décidé de faireéquipe avec les docteurs Shojania et Koehler pour revoir lecontenu sur le méthotrexate et ajouter quelques fiches d’in-formation sur d’autres médicaments. Je me suis alors mis àpenser que « si nous n’avions pas de fiches à jour à Richmond,qu’en était-il des autres rhumatologues? » Est ensuite venuel’idée de créer un site Web pour afficher ces ressources enligne afin de les rendre accessibles aux autres rhumatologues,et c’est ainsi qu’est né RheumInfo.com en 2003. Comme pour la plupart des sites Web, les premiers stades

ont été douloureusement lents. Ayant fait ma maîtrise enenseignement des professions de la santé, je me suis concen-tré sur le niveau de connaissance en matière de santé et j’ensuis venu à réaliser les lacunes des premiers dépliants d’infor-mation destinée aux patients. Cette constatation a donné lieuà une transformation majeure de RheumInfo.com, non seule-ment en termes de présentationet de convivialité, mais aussi entermes de contenu. Le site estfondé sur les principes suivants : 1. fournir de l’information exacte,fiable et honnête aux patientset aux médecins;

2.veiller à ce que tout le contenu

soit rédigé et vérifié par des médecins ou des profession-nels alliés de la santé détenant une connaissance appro-fondie des maladies et traitements;

3.s’assurer que l’information est livrée de façon claire et facileà lire en ciblant un niveau de lecture de 6e à 8e année;

4.présenter l’information, dans la mesure du possible, en multiples formats correspondant à différents styles d’apprentissage (visuel, auditif, lecture/écriture etkinesthésique). RheumInfo.com a eu la chance d’afficher une croissance

significative; nous recevons maintenant plus de 25 000 visitespar mois et avons eu plus de 300 000 visites depuis que nousavons commencé à faire un suivi de l’achalandage en 2008.Cette expérience a été très valorisante!

Comment j’utilise RheumInfo.com dans ma clinique 1.Lorsque je présente un nouveau médicament à un patient,je commence avec la version en ligne de la brochure pictographique, ce qui ne prend que deux minutes. Jeremets ensuite une version imprimée de la brochure pictographique au patient et je l’encourage à regarder lavidéo quand il en aura le temps.

2.Lorsque j’examine de nouvelles options de traitement avecun patient, je lui recommande de visiter le site Web pour enapprendre plus sur les choix potentiels.

3.Presque tous mes patients commencent leur traitementavec le MTX par voie sous-cutanée; j’utilise souvent la vidéod’instruction sur la façon d’injecter le MTX pour éduquermes patients.

4.Tous les formulaires de programmes d’aide aux patients etles protocoles de perfusion sont disponibles sur le site Web,et j’utilise les sections d’information sur la maladie pourmieux éduquer mes patients. RheumInfo.com est une entité autonome et ne pourrait cer-

tainement pas réussir sans le travail acharné, le dévouement


RheumInfo.compar Andy Thompson, M.D., FRCPC, MHPE


Nombre croissant de visites sur le site Web de RheumInfo.com chaque mois.

En tant que prestataires de soins de santé, nous exploronsdéjà quelques changements majeurs pour notre profes-sion. Que ce soit dans des environnements de pays indus-

trialisés, des établissements académiques, des pratiques urbainesprivées ou des pratiques rurales, des cadres cliniques ou noncliniques, les défis auxquels nous faisons face sont tous énormes.Les attentes des patients évoluent. Il y a un mouvement vers despratiques non occidentales et des thérapies de substitution, enplus des difficultés que posent les produits pharmaceutiques deplus en plus complexes. Nous faisons face à la pression pourréduire les coûts au minimum, pour garder des normes élevéeset, par-dessus tout, on s’attend à ce que nous soyons toujours à

jour dans nos domaines d’expertise et plus encore. Il y a unepression réglementaire croissante dans chaque aspect de nosvies professionnelles : on s’attend à ce que nos dossiers médicauxsoient électroniques et tous les aspects des relations entre nospatients et nous sont maintenant enregistrés sous forme élec-tronique, conjointement avec des données de laboratoire. Cesdonnées doivent être sûres, ce qui, une fois de plus, demandeplus de réglementations. Les données sont souvent stockées dansdes installations en nuage par (espérons-le) des tiers vendeurs delogiciels sûrs et (espérons-le encore) protégées par les lois com-plexes relatives à la protection de la vie privée qui régissent laplupart d’entre nous.

Quelques réflexions sur les médiassociauxpar Christopher Lyddell, Mb, Ch. B. (UCT), DA (SA), FCP (SA)


et le soutien d’autres personnes. Maintenir ce site actif exigeune tonne d’efforts! La contribution de Mark Atkinson, gestionnaire de projets, est essentielle pour nous maintenirsur la bonne voie. Kevin Firko, génie en conception Web, nousaide à sortir des sentiers battus quand il le faut. ChristinaClark est notre magicienne de la rédaction médicale avec quije travaille en étroite collaboration pour le développement ducontenu. Marlene Thompson, notre experte en ressourcesparamédicales, a joué un rôle déterminant dans le dévelop-pement des projets passés et à venir. Le développement et l’amélioration continue d’un site Web

exigent un soutien financier considérable. Nous ne pourrionsjamais y arriver sans l’aide de nos généreux commanditaires.Au fil des années, un certain nombre de compagnies pharma-ceutiques nous ont gracieusement accordé des subventionssans restrictions pour nous permettre de continuer àdévelopper un contenu de qualité supérieure. Et enfin, RheumInfo.com ne pourrait pas connaître le moin-

dre succès sans vous, les utilisateurs. Nous sommes toujours àl’affût de nouvelles idées pour le site et continuons à dévelop-per du matériel excitant.

Ce qui s’annonce pour le futur 1.Développement d’un nouveau site Web d’éducation médi-cale continue (EMC) pour promouvoir l’éducation des rhumatologues et professionnels alliés de la santé. Ce sites’appelle Rheumtalks.com et il est en ligne à l’heure actuelle,mais nous travaillons toujours sur le contenu.

2.Expansion continue de la section du site sur les maladies ettraduction de tout le matériel en français.

3.Création d’une section de discussion sur les risques gastro-intestinaux et cardiovasculaires liés aux anti-inflamma-toires non stéroïdiens (AINS). Ce contenu pourrait voussembler désuet, mais sera toutefois utile pour vos patients.Je suis personnellement très fier de ce que nous avons faitavec cette information. Cette section sera disponible trèsbientôt.

4.Développement de nouvelles sections sur l’importance del’observance thérapeutique et sur les médicaments en contexte de grossesse et d’allaitement.

5.Exploration plus approfondie des médicaments utiliséspour l’insuffisance rénale et la dialyse. Nous encourageons tous les membres de la commu-

nauté de rhumatologie à continuer à nous soumettre d’ex-cellentes idées et suggestions. Si vous avez de précieusesressources à partager, nous pouvons faciliter le processus.Merci encore à vous tous pour votre appui!

Andy Thompson, M.D., FRCPC, MHPEProfesseur agrégé de médecine, Division de rhumatologie,Département de médecine, Schulich School of Medicine,Université de Western, London, Ontario

au nom de l’équipe de RheumInfo.com.

Avec tout cela et dans plusieurs aspects de nos vies, du secteurbancaire aux portefeuilles d’investissement, en passant par lerécit d’une vie, tous stockés dans le « nuage », pourquoi la profes-sion médicale est-elle aussi lente, et peut-être réticente, àadopter les médias sociaux? Avec plus de 700 millions decomptes Facebook, plus de 200 millions de comptes Twitter etavec l’explosion de YouTube en tant que source de rensei-gnements sur tout pour tout le monde, il doit y avoir un avantagepotentiel pour nous tous qui sommes concernés par les soins desanté. En tant que rhumatologue pratiquant dans un environnement

rural sans accès immédiat à des collègues animés d’une mêmevision, j’ai adopté les outils des médias sociaux, non seulementcomme des outils de communication pour mon usage personnel,mais également pour explorer les avantages potentiels en matièred’éducation médicale, de distribution de renseignements perti-nents et en tant que portail pour communiquer avec mespatients. Mes préoccupations initiales étaient les mêmes quecelles que j’avais entendues chez la plupart de mes collègues : • Je n’ai pas le temps. • Le temps représente un défi, j’en conviens; toutefois, ces outils peuvent exister pour aider à rationaliser notre temps etnous rendre plus efficaces dans notre travail.

• Je ne peux pas gérer un flot incessant de tweets et de publi-cations dans mon téléphone ou mon ordinateur, j’ai suffisam-ment de difficulté à gérer tous les courriels que je reçois! • Apprendre comment utiliser le pouvoir du courriel peutfacilement résoudre ce problème : avec des programmescomme Outlook, Macmail ou Gmail (pour n’en nommer quequelques-uns), les courriels peuvent être filtrés et des boîtesaux lettres intelligentes installées pour organiser vos commu-nications selon des critères préétablis (par ex. urgent, suivis,questions, etc.).

• Les tweets, les publications sur Facebook et les courriels exi-gent des réponses immédiates; je n’ai pas cette option. • Il n’est pas nécessaire de répondre immédiatement auxtweets et aux publications; ils peuvent être stockés dans votreordinateur, tablette ou téléphone intelligent et passés en revuedans vos temps libres. Il y a différents types de comptes quipeuvent être créés selon vos besoins spécifiques. La technologie est disponible; il nous faut seulement passer un

peu de temps à en apprendre le fonctionnement et à l’utiliserpour qu’elle corresponde à nos exigences! Ainsi, jetons un coupd’œil à un scénario typique qui peut nous aider à comprendrel’avantage potentiel d’une telle technologie. Nous nous sentons tous oppressés par la quantité de ren-

seignements qui nous parviennent, que ce soit en tant quemédecin généraliste, éducateur spécialisé ou clinicien. Toutefois,pensez à combien de journaux vous êtes abonnés, à quel coût, etcombien de fois le contenu que vous lisez est pertinent par rapport à votre pratique? En utilisant Twitter, par exemple, vouspouvez suivre les utilisateurs qui font partie de vos domainesd’intérêt spécifiques. Quand vous recevez un tweet (qui,

rappelons-le, n’a pas plus de 140 caractères), il est publié dans unformat très précis dont les renseignements sont pertinents pourvous. À partir de ce tweet, il peut y avoir un lien vers l’article dujournal auquel vous êtes abonné ou vers une autre source.Imaginez qu’au lieu de lire un article complet pour déterminer sapertinence, vous recevez ce qui suit : « Profils de l’infection de lacollectivité : épidémie d’une maladie infectieuse dans les écoleslocales ». Clair, concis, utile. Les avis de réunions de votre asso-ciation professionnelle pourraient être envoyés sous forme detweet afin d’annoncer les avis de congrès et la disponibilité deprésentations audiovisuelles pertinentes. Je suis la plupart des associations de rhumatologie qui ont des

comptes Twitter et il ne fait aucun doute que les renseignementsdiffusés deviennent bien plus précis et pertinents. Je suis aussiun certain nombre d’universités qui ont des comptes Twitter et jereçois des liens précieux vers du matériel d’enseignement qui estpertinent pour ma pratique. Ainsi, je suis en mesure d’éviter letemps passé à parcourir le tas de journaux que je suis censé lirechaque mois, en version imprimée ou en ligne! Une autre ressource qui est de plus en plus importante pour

moi est YouTube. Il y a un manque de services de réadaptationdans ma région et, pour mes patients, obtenir une consultationavec un physiothérapeute signifie une longue attente et desjournées de congé pour n’avoir bien souvent qu’une consul-tation très courte. Sur YouTube, il existe des centaines de trèsbonnes vidéos détaillées sur diverses techniques de réadaptationprésentées par des professionnels qualifiés. Manifestement, ilnous appartient de passer en revue de tels renseignements pournos patients, mais ils sont là et peuvent être une excellenteressource quand nous sommes à court de main-d’œuvre. L’accès aux patients dans les régions rurales est traditionnelle-

ment difficile et la télémédecine souffre de plusieurs problèmes,y compris l’établissement des horaires, les facteurs techniques etle temps. L’utilisation d’installations vidéo bidirectionnellesimmédiates comme Skype, Google chat et d’autres doivent êtreexplorées comme une façon pour les médecins ruraux d’avoir unaccès immédiat aux installations tertiaires et aux spécialistes encas d’urgence. De telles applications peuvent fonctionner surpratiquement tous les téléphones intelligents, les tablettes et lesordinateurs, ce qui rend la technologie immédiatementdisponible. En ce qui concerne la communication interpersonnelle, il

survient des problèmes plus difficiles lors de l’utilisation desmédias sociaux pour communiquer avec les patients. Les patientsdésirent à juste titre une communication plus facile avec leursfournisseurs de soins de santé. Toutefois, les médecins travaillentsous pression et doivent toujours continuer de reconnaître qu’ilne faut pas négocier la quantité de communication pour la qua-lité. Ici, l’utilisation des médias sociaux doit être explorée attentivement; il y a des problèmes de confidentialité, de consen-tement, d’intégrité des données et de crédibilité qui doivent êtrerésolus avant que cette technologie ne puisse être envisagéedans des cadres médicaux. La possibilité de fournir des



Je dispose d’un site Web pour mapratique clinique par le biais del’Association médicale canadienne

(AMC). L’adresse du site Web estwww.monmedecin.ca/drkamshojania. Engénéral, monmedecin.ca aide les patientsà se préparer pour leur visite :• En réduisant le nombre d’appelstéléphoniques et en améliorant l’ef-ficacité du bureau : les patientspeuvent aller sur le site Web, trouver les horaires, trouverl’emplacement de mon bureau et décider s’ils vont s’y ren-dre en auto ou par les transports en commun.

• En offrant quelques renseignements sur ce qu’ils peuventattendre d’une consultation. Le site Web rappelle auxpatients qu’ils peuvent apporter des vêtements appropriésou bien utiliser une jaquette pour examen médical.

• En offrant quelques ressources utiles pour les patients per-mettant de trouver de plus amples renseignements surdiverses maladies.

• En décrivant mon personnel de bureau et moi-même et enprésentant un aperçu général de la rhumatologie. Le site monmedecin.ca offre également un formulaire que le

patient peut remplir à l’avance avec des renseignements debase, comme ses antécédents médicaux, les médicamentsqu’il prend, ses allergies et un petit diagramme de douleur. Je ne dispose pas encore de mécanisme permettant aux

patients d’envoyer un courriel pour me poser des questions,bien que je pense examiner cette possibilité dans le futur.

De plus, je souhaiterais que mespatients puissent accéder à leurs dos-siers médicaux électroniques (DMÉ)afin de pouvoir réserver et confirmerleurs rendez-vous, le DMÉ envoyantautomatiquement un message texte deconfirmation. En ce qui concerne les médias sociaux,

j’utilise LinkedIn pour communiqueravec des médecins du monde entier, ainsi

que d’autres professionnels de la santé ou d’autres disci-plines. Je ne sais pas comment cela va évoluer. Pour lemoment, je communique en partageant des rapports d’intérêt général et des articles de nouvelles, ainsi que deséditoriaux occasionnels. Je ne dispose pas d’une page Facebook pour diverses

raisons, mais je pense en créer une éventuellement pour lebureau. Je pense que l’utilisation de médias sociaux pour lesrenseignements médicaux se propagera et je suis curieux devoir où cela mènera.

Kam Shojania, M.D., FRCPC Professeur et chef clinicien, Division de rhumatologie, Université de la Colombie-Britannique (UBC)Chef, Hôpital général de Vancouver et St. Paul’s Hospital Division de rhumatologieDirecteur du programme d’études supérieures de l’UBCVancouver, Colombie-Britannique

Communications avec les patients parle biais de monmedecin.capar Kam Shojania, M.D., FRCPC


renseignements plus accessibles aux patients sur de tels forumsest vraiment stimulante et passionnante; des vidéos éducatives,des renseignements pertinents sur des troubles médicaux, desnotifications d’une pratique médicale au sujet de changementsdans la pratique, la planification de rendez-vous et des rappelsdes rendez-vous ne sont que quelques-unes des nombreusesoptions possibles. Il ne fait aucun doute qu’il y a plusieurs défis, dont la mise en

œuvre, le coût et la réglementation, pour n’en nommer quequelques-uns, qui devront être surmontés. En considérant lafaçon dont les réseaux sociaux ont eu des répercussions sur laplupart de nos vies à ce jour, il semblerait, toutefois, que le pointcritique est révolu depuis longtemps! Je suggère que nous, en

tant que rhumatologues, observons attentivement cette modalitépassionnante et explorons mieux la façon dont elle peut amélio-rer davantage la manière dont nous pratiquons notre spécialitéet d’en faire ainsi profiter nos patients. Comme le disait Albert Einstein : « L’imagination est bien plus

importante que la connaissance ». Imaginons quels changementspeuvent être apportés dans le domaine des médias sociaux et dela médecine.

Christopher Lyddell, Mb, Ch. B. (UCT), DA (SA), FCP (SA)Rhumatologue, Prairie Medical Clinic Grande Prairie, Alberta

Dr Kam Shojania

monmedecin.ca

Cette année marque le 20e anniversaire duProgramme de conférences à la mémoire d’Abra-ham Shore. Ce programme a été créé par les amis

et les proches du Dr Abraham Shore, pour que son nomdemeure associé à l’excellence en pédorhumatologie.

Le Dr Shore est né en Allemagne en 1946 et sa famille aimmigré à Vineland, au New Jersey, en 1950. Il a obtenuson diplôme de médecine de l’Université de la Pennsyl-vanie en 1972. Il est venu faire une résidence à Toronto enpédiatrie, cette résidence a été suivie d’un poste de mon-itorat clinique en immunologie pédiatrique. Il a ensuitepassé une année auprès de la Dre Barbara Ansell, pion-nière de la pédorhumatologie, au Royaume-Uni, puis il afait un stage d’un an à la Division de rhumatologie chezl’adulte à l’Université de Toronto.

« Abe » a été le premier pédiatre à recevoir une certifi-cation en rhumatologie du Collège royal des médecins etchirurgiens du Canada. Il s’est rapidement acquis unesolide réputation, tant comme clinicien que commechercheur en sciences fondamentales, ayant obtenu unfinancement ininterrompu du Conseil de recherchesmédicales du Canada (maintenant les Instituts derecherche en santé du Canada [IRSC]), de l’Institutnational du cancer (INC) et de la Société de l’arthrite,pour des projets de recherche révisés par des pairs. Enplus de ses contri-butions remarquables aux soins clini-ques et à la recherche fondamentale, Abe a été un forma-teur hors pair.

Même s’il a souffert toute sa vie d’une maladiechronique et qu’il a dû se battre pour faire reconnaître lapédorhumatologie au pays, Abe ne s’est jamais plaint. Il aété un modèle irréprochable pour ses patients, ses étu-diants et ses collègues. Le décès d’Abe en 1991 a laissé unvide cruel au sein de notre spécialité. Afin d’assurer la perpétuation de son précieux héritage, le programme deconférences à la mémoire d’Abraham Shore a été instauréen 1994. Cette conférence est prononcée tous les ans dansles diverses facultés de médecine du Canada, mais elle se

tient un an sur deux à Toronto. Comme on peut le cons-tater en prenant connaissance de la liste de ses confé-renciers, le programme a atteint ses objectifs.

Ronald M. Laxer, M.D., C.M., FRCPCProfesseur, Département de pédiatrie et de médecine,Université de TorontoRhumatologue, The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario

HOMMAGE BORÉAL

Programme de conférences à lamémoire d’Abraham Shorepar Ronald M. Laxer, M.D., C.M., FRCPC


JSCR 2013 • volume 23, numéro 3 16a

Conférences récentes à la mémoire d’Abraham Shore

Année Conférencier Université hôte

2013 Adam Huber Université de Sherbrooke

Université Dalhousie

2012 Berent Praaken Université de Toronto

Université d’Utrecht

2011 Raphaela Goldbach-Mansky Université du Manitoba

Instituts nationaux de santé

2010 Lucie Wedderburn Université de Toronto

University College London

2009 Ross Petty Université de l’Alberta

Université de la Colombie-Britannique

2008 Ann M. Reed Université de Toronto

Mayo Clinic

2007 Ciarán M. Duffy Université Queen’s

Université McGill

2006 Fabrizio De Benedetti Université de Toronto

IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

2005 Helen Emery Université Dalhousie

Université deWashington, Seattle

2004 Robert A. Colbert Université de Toronto

Collège de médecine de l’Université de Cincinnati

2003 Maria V. Pascual Université de la C.-B.

Université du Texas, Southwestern Medical Centre

2002 Taunton R. Southwood Université de la Saskatchewan

Université de Birmingham

2001 Paul Fortin Université de Toronto

Université de Toronto

2000 Edward Giannini Université de Toronto

Collège de médecine de l’Université de Cincinnati

1999 Earl D. Silverman Université Laval


1998 Bianca Lang Université de Toronto

Université Dalhousie

1997 James T. Cassidy Université McGill

Université du Missouri

1996 Norman T. Ilowite Université de Toronto

Albert Einstein College of Medicine

1995 Ronald M. Laxer Université Memorial


1994 Alan M. Rosenberg Université de Toronto

Université de la Saskatchewan

Les rhumatologues jouent un rôle unique et cruciallorsqu’il s’agit de guider les patients vers les soins lesplus efficaces en rhumatologie. À cette fin, la SCR, tout

comme l’Association médicale canadienne (AMC) et d’autresassociations nationales de spécialistes, s’est jointe à la cam-pagne canadienne « Choisissez judicieusement » pour dresserune liste de cinq tests ou traitements qui seraient, selon desdonnées probantes, non nécessaires ou susceptibles decauser du tort dans certains cas. Cette campagne est baséesur la campagne américaine Choosing Wisely1 qui a remportébeaucoup de succès. Cette initiative, lancée par l’AmericanBoard of Internal Medicine (ABIM) Foundation, a amené 25 associations médicales, y compris l’American College of

Rheumatology (ACR)2, à dresser des listes de cinq principauxtests ou traitements que les médecins et patients devraientremettre en question. Optimiser la valeur et éliminer le gaspillage dans les soins

médicaux est une préoccupation importante partout dans lemonde. Dans certaines régions des États-Unis, les donnéessuggèrent qu’environ 30 % des dépenses médicales neseraient pas nécessaires et n’ajoutent aucune valeur auxsoins3. La surutilisation peut se produire pour différentesraisons, notamment quand les médecins se plient aux deman-des de patients ou commandent la plus récente technologiemême si elle n’a pas encore été éprouvée, la peur d’omettrequelque chose ou de provoquer des litiges ou les habitudesde pratique apprises. La surutilisation n’ajoute pas de valeuraux soins; en fait, elle peut même en enlever en exposant lespatients à des risques potentiels, en entraînant le recours àd’autres tests pour étudier des faux tests positifs et en con-tribuant au stress et aux coûts évitables pour les patients. Deplus, cela augmente le fardeau qui pèse déjà lourdement surnotre système de santé. Il en tient principalement auxmédecins d’adopter une approche fondée sur les donnéesprobantes et de savoir quand et pourquoi certains tests ou

traitements ne sont pas nécessaires. Il est tout aussi impor-tant de veiller à éduquer les patients et à dissiper la notionerronée selon laquelle « plus de soins » est synonyme de « meilleurs soins ». Des rhumatologues, consommateurs et professionnels

paramédicaux venant de partout au Canada ont formé uncomité pour travailler à l’élaboration de cette liste de tests ettraitements non nécessaires en rhumatologie. Suivant uneméthodologie semblable à celle de l’ACR, un groupe centrala participé à trois séries de consultations Delphi où les participants classaient des items selon leur accord avec lecontenu de la suggestion, la prévalence de l’item dans leurcommunauté, les plus fortes répercussions sur le coût et lapertinence de l’item dans leur pratique. Les principaux itemsretenus ont ensuite été présentés à tous les membres de laSCR pour recueillir leurs commentaires. Enfin, une étudeciblée de la documentation pertinente sera entreprise pourchoisir les cinq items de la liste finale. Le résultat final ne sera pas une liste normative de règle-

ments, puisque le jugement clinique demeure primordial. Ils’agira plutôt d’une liste fondée sur les meilleures donnéesprobantes disponibles à l’heure actuelle qui pourra être modifiée au fil de l’évolution de la recherche dans ledomaine. Elle démontrera que des soins de haute qualité etl’utilisation efficace de ressources limitées ne sont pas desconcepts mutuellement exclusifs. En somme, elle contribueraà guider les rhumatologues, les professionnels paramédicauxen rhumatologie et leurs patients et encouragera le dialoguepour favoriser des choix judicieux en matière de santé.

Références :1. Choosing Wisely Canada. Accessible à l’adresse suivante : www.choosingwisely.org2. American College of Rheumatology. Focus on Patient Care: Choosing Wisely.

Disponible à l’adresse suivante : www.rheumatology.org/Practice/FiveThings/Focus_on_Patient_Care_Choosing_Wisely/Dartmouth Medical School Center forthe Evaluative Clinical Sciences.

3. The Care of Patients with Severe Chronic Illness: An Online Report on theMedicare Program. Dartmouth Atlas Project, 2006. Disponible à l’adresse sui-vante :www.dartmouthatlas.org/downloads/atlases/2006_Chronic_Care_Atlas.pdf

Shirley Chow, M.D., FRCPCProfesseure adjointe, Division de rhumatologie,Département de médecine, Université de TorontoRhumatologue, Centre des sciences de la santé SunnybrookToronto, Ontario


Choisir judicieusement en rhumatologie par Shirley Chow, M.D., FRCPC

Dans cette section, nous vous présentons les résultats dusondage sur les stratégies générales de prise en chargede la polyarthrite rhumatoïde (PR) et son traitement par

corticostéroïdes et méthotrexate.

Stratégies générales de prise en charge et traitement parcorticostéroïdes et méthotrexate1. En ce qui concerne l’utilisation des corticostéroïdes dans laPR, lequel des énoncés suivants est faux?

Réponse : Il existe des lignes directrices au sujet des stratégies desevrage des corticostéroïdes dans la PR. Recommandations/preuves à l’appui : European League AgainstRheumatism (EULAR) 20101; National Institute of ClinicalExcellence (NICE) 20092.

Un corpus de preuves appuie l’utilisation d’une cortico-thérapie brève pour la prise en charge initiale des patientsatteints de PR et on dispose de preuves anecdotiques quant àl’efficacité des corticostéroïdes pour la prise en charge despoussées et comme traitement de transition. La corticothérapieest associée à un risque de toxicité. Il faut idéalement en limiterla dose et la sevrer rapidement. On ne peut toutefois pas recom-mander pour l’instant une stratégie optimale de sevrage. En cequi concerne le choix de la voie d’administration, il faut savoirque la corticothérapie intramusculaire ou intra-articulaire permet de mieux contrôler la dose cumulative totale et seraitpréférable dans certains cas. La corticothérapie intra-articulaireserait peut-être particulièrement utile pour venir à bout de lasynovite résiduelle si quelques articulations demeurent œdéma-teuses, puisqu’elle permet d’éviter une toxicité systémique.

2. Chez les patients qui viennent de recevoir un diagnostic depolyarthrite rhumatoïde (PR) ou qui souffrent d’une synovitepersistante fortement soupçonnée d’être liée à la PR, à quel

QUE FAIT LA SCR POUR VOUS?

Lignes directrices pour la PR :Pratiques des rhumatologues duCanada par rapport aux recommandations de la SCR pour letraitement de la PR (2e partie) par Sankalp Bhavsar, M.D., FRCPC, au nom de Carter Thorne, M.D., FRCPC, FACP, Claire Bombardier, M.D., FRCPC, Vivian P. Bykerk, M.D., FRCPC, Glen S. Hazlewood, M.D.,FRCPC, Pooneh Akhavan, M.D., FRCPC, Orit Schieir, M. Sc., et Sanjay Dixit, M.D., FRCPC


Tableau 1. En ce qui concerne l’utilisation descorticostéroïdes dans la PR, lequel des énoncéssuivants est faux? Selon certaines preuves, les

corticostéroïdes ajoutésaux ARMM dès les

premiers stades de la PRpourraient en inhiber la

progression radiographique.

15 %

Les corticostéroïdes sontune option

envisageable pour laprise en charge des

poussées de PR.

5 %

Il existe des lignes directrices au sujet desstratégies de sevragedes corticostéroïdes

dans la PR.

Les corticostéroïdes intra-articulaires constituent uneoption envisageable pour

maîtriser la synovite résiduelle de quelques

articulations œdémateuses.

Tableau 2. Chez les patients qui viennent de recevoirun diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PR) ou quisouffrent d’une synovite persistante fortementsoupçonnée d’être liée à la PR, à quel momentcommenceriez-vous le traitement parantirhumatismaux modifiant la maladie (ARMM)?

Le plus rapidementpossible 97 %

Entre trois et six mois 2 %

Entre six et neuf mois 0 %

En présence de synovitepersistante malgré la

corticothérapie0 %

75 %

5 %

moment commenceriez-vous le traitement par antirhuma-tismaux modifiant la maladie (ARMM)? Réponse : Le plus rapidement possible Recommandations/preuves à l’appui : EULAR 20101; Société

espagnole de rhumatologie 20103. On dispose de preuves concluantes à l’appui d’un traitement

précoce par ARMM chez les patients atteints de PR. Le diagnosticde PR est parfois complexe. C’est pourquoi la recommandationmentionne les patients qui souffrent de synovite persistante, ycompris ceux chez qui on soupçonne fortement une PR, mais quine répondent pas à tous ses critères diagnostiques.

3. Chez les patients qui viennent de recevoir un diagnostic de PRet pour lesquels il n’y a pas de contre-indications, quel seraitle traitement initial à privilégier?

Réponse : Méthotrexate. Recommandations/preuves à l’appui : EULAR 20101. On dispose de preuves suffisantes pour préconiser le

méthotrexate comme ARMM à privilégier chez les patientsatteints de PR, compte tenu de son profil d’innocuité et d’effica-cité. D’autres ARMM se sont aussi révélés efficaces (p. ex., léfluno-mide, sulfasalazine, hydroxychloroquine, etc.) et pourraient êtreenvisagés dans certains cas. Entre autres exemples, mentionnonsles patients chez qui le méthotrexate est contre-indiqué, lespatients dont la maladie est légère et/ou chez qui le métho-trexate est à éviter (p. ex., jeune femme qui souhaiterait devenirenceinte).

4. En ce qui a trait à l’utilisation du méthotrexate dans la PR,lequel des énoncés suivants est faux?

Réponse : On peut porter la dose de méthotrexate jusqu’à unmaximum de 35 mg par semaine. Recommandations/preuves à l’appui : Visser 20094.Le méthotrexate doit être commencé avec des doses plus

fortes (p. ex., 15 mg/semaine) avec augmentation rapide, ce quiinclut certains cas où l’on commencera directement avec la dosecible. La dose maximum habituelle de méthotrexate est de 25 mg/semaine. Aucun protocole spécifique n’est recommandé,puisque le schéma optimal d’augmentation des doses dépend ducontexte clinique de chaque patient. Le traitement initial parméthotrexate sous-cutané (p. ex., > 15 mg/semaine) ou le passageà une administration sous-cutanée après l’échec du métho-

trexate oral en raison de problèmes d’intolérance ou d’ineffica-cité sont des options envisageables. Dans ce dernier cas, on peutaussi recourir à d’autres solutions de rechange, comme l’ajoutd’un ARMM ou le changement de l’ARMM en cours. Pour plus de renseignements au sujet de ces recomman-

dations et pour les preuves à l’appui de ces résultats, consultez les Lignes directrices de la SCR pour la PR à l’adressehttp://rheum.ca/fr/publications/cra_ra_guidelines.

Références :1. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et coll. EULAR recommendations for the

management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modi-fying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; 69(6):964-75.

2. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Rheumatoid arthritis: The mana-gement of rheumatoid arthritis in adults: NICE Clinical Guideline 79;2009.Disponible à l’adresse suivante : http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG79NICEGuideline.pdf

3. Tornero Molina J, Sanmartí Sala R, Rodríguez Valverde V et coll., Update of theconsensus statement of the Spanish Society of Rheumatology on the manage-ment of biologic therapies in rheumatoid arthritis. Reumatol Clin 2010; 6(1):23-36.

4. Visser K, Katchamart W, Loza E, et coll. Multinational evidence-based recommen-dations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus onrheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opi-nion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. AnnRheum Dis 2009; 68(7):1086-93.

Sankalp Bhavsar, M.D., FRCPC Boursier en rhumatologie, Université McMaster, Hamilton (Ontario)Au nom de : Carter Thorne, M.D., FRCPC, FACP, Claire Bombardier, M.D., FRCPC, Vivian P. Bykerk, M.D., FRCPC, Glen S. Hazlewood, M.D., FRCPC, Pooneh Akhavan, M.D., FRCPC, Orit Schieir, M. Sc. et Sanjay Dixit, M.D., FRCPC


Tableau 3. Chez les patients qui viennent de recevoirun diagnostic de polyarthrite rhumatoïde et chezlesquels il n’y a pas de contre-indications, quel seraitvotre traitement ARMM initial préféré?

Léflunomide 0 %

Méthotrexate 97 %

Sulfasazaline 0,6 %

Hydroxychloroquine 3 %

Tableau 4. En ce qui a trait à l’utilisation duméthotrexate dans la PR, lequel des énoncés suivantsest faux?

On peut porter la dose deméthotrexate jusqu’à un maximum de 35 mg par

semaine. 83 %

Le méthotrexate parentéralpeut être utilisé en

traitement initial ou dansles cas d’intolérance, de

piètre observancethérapeutique ou

d’inefficacité, avec duméthotrexate par voie

orale.

5 %

Il faut porter la dose deméthotrexate à un

maximum de 25 mg parsemaine par paliers

rapides.

On peut commencer leméthotrexate à des

doses initiales de 15 mgpar semaine ou plus.

9 %

3 %

ARTHROSCOPE


Je suis arrivé à Madrid avec quelques jours d’avancepour le congrès 2013 de la European League AgainstRheumatism (EULAR). Fort heureusement, étant

donné la grève de trois jours touchant l’espace aérienfrançais qui avait débuté la veille du début officiel du con-grès. Entre les cendres volcaniques islandaises, la grèveillégale à Lufthansa l’année dernière et cette dernière perturbation, on peut dire que les déplacements enEurope peuvent être très excitants. Une fois passé l’atterrissage, Madrid s’est révélée une

excellente ville-hôte. Le palais des congrès IFEMA Fiera deMadrid était moderne et d’envergure apte à accueillir lesquelque 14 000 participants attendus de plus de 110 payspour le 14e congrès annuel de l’EULAR. La promenadecentrale entre les salles d’exposition de la taille dehangars fournissait de plus l’occasion de faire le plein devitamine D. Madrid peut être fière de son excellent système de métro facile à utiliser, où l’on retrouve des wagons conçus par Bombardier, avec un arrêt juste à la

sortie de l’IFEMA, rendant l’accès aux musées et autresattraits culturels du centre-ville de Madrid des plus aisés. Si l’économie espagnole a connu de nombreux problè-

mes récemment, cela n’était pas si apparent à l’œil dutouriste non averti. Quelques musiciens ambulantsoffraient des concerts impromptus en échange dequelques pièces de monnaie dans le métro. Les jeunes « squeegees » n’ont pas encore traversé l’Atlantique, maison pouvait parfois apercevoir jongleurs et autresamuseurs publics déambuler dans les rues aux feuxrouges. Néanmoins, dans l’ensemble, la ville semblait animée, dynamique et vibrante, en plus d’être remar-quablement propre. Madrid espère accueillir les Jeuxolympiques d’été de 2020, tandis que sa rivale, Barcelone,vise les Jeux olympiques d’hiver de 2022. Espérons quel’EULAR leur aura fourni une bonne occasion de pratiquesur le plan logistique. Comme d’habitude, de nombreux représentants cana-

diens étaient au rendez-vous pour l’EULAR. Les restau-rants qui n’ouvraient qu’à 21 h ont demandé un certainajustement, mais l’attente en valait la peine. Le jambonibérique, le poisson frais et les vins de la Rioja et duDouro comptaient parmi les délices culinaires.

EULAR 2013par Philip A. Baer, M.D., C.M., FRCPC, FACR

¡Bienvenidos a Madrid!Une statue de l’ours et son arbre à fraises, symbole de Madrid.

Sur le plan scientifique, l’EULAR nous a offert toute unepanoplie d’articles de recherche fondamentale et clinique couvrant tous les principaux domaines de la rhumato-logie, ainsi que sur des sujets comme la gestion de ladouleur et les maladies osseuses métaboliques. SelonMaxime Dougados, président de l’EULAR, 3 800 résumésont été soumis, dont 9 % ont été choisis pour présenta-tion orale et 1 800 autres ont été retenus pour présenta-tion par affiche. Des agents biologiques novateurs ciblantIL-17 et IL-23 se sont de nouveau démarqués, de mêmeque de nouveaux essais comparatifs sur l’efficacité en con-texte de polyarthrite rhumatoïde (PR) et des projets d’exploration des nouveaux modes d’action en contexted’arthrite psoriasique (APs). D’excellentes revues cliniquesont été mises en évidence dans les séries de conférencescontinues WIN (What is New) et HOT (How to Treat). Leslignes directrices EULAR 2013 à jour pour la prise encharge de la PR ont été présentées par le Dr Josef Smolen,au nom du groupe de travail EULAR, à la dernière séancede la série HOT. Les essais de stratégie sur la PR ont été un thème popu-

laire, notamment pour ce qui est de voir si les agentsantirhumatismaux modifiant la maladie (ARMM) ou lestraitements biologiques pourraient être graduellementréduits chez les patients présentant une rémission ou unefaible réponse de la maladie dans la première année detraitement. Un autre essai digne de mention comportantdu contenu canadien a été l’étude RACAT, présentée à

l’EULAR et publiée en ligne simultanément dans le NewEngland Journal of Medicine, dont nos propres docteursVandana Ahluwalia et Ed Keystone étaient coauteurs. Le symbole de Madrid est un ours debout mangeant des

fruits d’un arbousier, un arbre qui produit des fruitsrouges d’apparence semblable aux fraises. La raison duchoix de ces deux éléments pour représenter Madrid est lesujet de nombreux débats. Selon le guide de ma visite dela ville, les forces chrétiennes auraient aperçu la constel-lation Ursa Minor (Petite Ourse) dans le ciel au dessus deMadrid la nuit avant leur victoire contre les Maures quicontrôlaient Madrid à l’époque. Mes recherches en lignen’ont pas pu confirmer cette affirmation. Mais peu m’im-porte, moi, je suis juste bien heureux que l’EULAR 2013m’ait donné la chance de découvrir la troisième plusgrande ville d’Europe. L’année prochaine, Paris!

Philip A. Baer, M.D., C.M., FRCPC, FACRRédacteur en chef, JSCR, Scarborough, Ontario


Tenaces représentants du groupe BaRiE (Bikers against Rheumatism in Europe)qui ont pédalé 1 600 km de Bruxelles à Madrid pour participer à l’EULAR.

Quelques représentants du Canada découvrant vins et littérature durant leurséjour outremer.


Nou

s av

ons

beso

in d

e vo

us!

Vous pouvez faire la différence!La Société canadienne de rhumatologie (SCR) est un pilier pour la communautérhumatologique du Canada. Avec votre aide, nous pourrions faire encore mieux! Souhaitez-vous prendre part au changement? Avez-vous envie d’apporter votre

contribution et de vous faire porte-parole? De partager au sein d’un processus de créationet de diffusion des ressources pédagogiques? D’aider au maintien des meilleures pratiquespar votre engagement envers l’excellence? Si oui, nous vous invitons à devenir bénévole au sein de la SCR en faisant partie de l’un

des comités suivants…

www.rheum.caPour plus d’informations, veuillez communiqueravec Christine Charnock à [email protected]

• Alliance sur les temps d’attente • Comité des thérapeutiques• Comité scientifique

• Comité de planification des réunions• Comité de gestion• Comité de l’éducation

• Comité des communications• Comité d’accès aux soins

La Société canadienne de rhumatologie (SCR), le Collège mexicain derhumatologie (CMR) et la Ligue panaméricaine des associations de rhumatologie (PANLAR) en sont aux stades préliminaires d’étude de la

possibilité d’organiser une réunion scientifique conjointe. La date et le lieuproposés seraient Cancún au printemps 2018. De plus amples détails vousseront fournis dans les prochains numéros du JSCR.Depuis maintenant quatre ans, des investigateurs de la SCR et du CMR se

rencontrent annuellement afin de promouvoir le développement d’initiatives derecherche collaborative. La SCR et le CMR ont maintenant donné leur approba-tion de principe à l’établissement d’un fonds de recherche conjoint dans le butde financer des projets de recherche tout en favorisant et solidifiant le partena-riat entre la SCR et le CMR, de même que les efforts de collaboration pour larecherche en rhumatologie entre les investigateurs du Canada et du Mexiquemembres de la SCR ou du CMR. Les deux organisations travaillent présentementà l’établissement d’un cadre de référence formel. Les membres intéressés par laperspective de recherche collaborative sont encouragés à commencer à réfléchirà d’éventuelles propositions. Plus d’information sera disponible sur le site Webde la SCR et dans le JSCR au fil des développements de ce projet.

Cory Baillie, M.D., FRCPC Vice-président, Société canadienne de rhumatologieWinnipeg, Manitoba

Société canadienne de rhumatologie / Collège mexicain derhumatologie – Mise à jour 2013

par Cory Baillie, M.D., FRCPC

ARTHROSCOPE


L’opportunité d’obtenir un diagnostic amélioré, une prisede décision thérapeutique et une compréhension de laphysiopathologie des affections rhumatismales :l’expérience canadienne

L’utilisation de l’échographie musculosquelettique(EMS) au point de service dans la pratique quotidiennedes rhumatologues offre des avantages importants pour

l’évaluation clinique seule en permettant d’effectuer un diag-nostic plus précis1, une meilleure prise de décision théra-peutique2 et en atteignant une plus grande compréhensionde la physiopathologie sous-jacente des affections rhuma-tismales3. L’EMS peut aussi fournir des mesures objectivesdes résultats cliniques4,5.

Histoire de l’EMS Le premier usage rapporté de l’EMS a été celui de Dussik etde ses collègues6 qui ont mesuré l’atténuation acoustiquedes tissus articulaires et périarticulaires, y compris la peau,les tissus adipeux, les muscles, les tendons, la capsule articu-laire, le cartilage articulaire et les os. Par la suite, l’EMS a étéappliquée au diagnostic MS pour différencier le kyste deBaker d’une thrombose veineuse profonde6,7 et elle a étéutilisée avec succès depuis pour évaluer un vaste éventail depathologies des tissus mous et des os8,9. La première démonstration de synovite dans la polyarthrite rhumatoïde(PR) a eu lieu en 1978 par Cooperberg10, qui a fait la corréla-tion entre les images en ton de gris de l’épaississement de lasynoviale et l’épanchement articulaire dans le genou avecdes conclusions cliniques et arthrographiques avant et aprèsle traitement au moyen d’une injection d’yttrium 90.Plusieurs autres études ont démontré que l’EMS est plus efficace que l’évaluation clinique dans l’identification depetites effusions ou de prolifération synoviale et pour évaluerdes changements précoces de l’arthrose et un dépôt decristaux1,10-13. Plusieurs autres avantages de l’EMS ont étéreconnus (Tableau 1). Les appareils de grande qualité qui sont actuellement

disponibles offrent des images nettement définies avec unniveau élevé de résolution spatiale (jusqu’à 0,1 mm). De plus,

les capacités électriques Doppler, qui démontrent la circula-tion sanguine dans le petit système vasculaire, peuvent agircomme un marqueur pour identifier l’inflammation locale etcomme un indice de progression de l’affection. Les procé-dures peuvent être effectuées de manière efficace et peuventêtre répétées facilement, offrant ainsi la possibilité de sur-veiller les changements chez le patient et les réponses autraitement au fil du temps. En outre, l’orientation de l’EMSpermet un positionnement plus précis de l'aiguille, par rap-port à l’orientation de la surface anatomique, pour les injec-tions dans l’articulation et la bourse séreuse à différentsendroits15.

Usage et pratiqueL’EMS peut contribuer à une gestion plus efficace de l’affec-tion grâce à une détection plus précoce et plus précise de lasynovite et la mise en œuvre de thérapies optimales. AuCanada, cette modalité de l’imagerie permet une évaluationplus rapide que l’IRM, avec une sensibilité qui est équivalenteà la plupart des endroits, en évaluant les pathologies des tis-sus mous et les érosions osseuses. Certaines des difficultés qui empêchent la mise en œuvre

plus rapide et généralisée de l’EMS dans la pratique quoti-dienne comprennent l’accès aux machines, le manque deprogrammes de formation adéquats avec un nombre suffisantde mentors experts, un besoin d’harmonisation des règlesd’applications aux niveaux internationaux et locaux par l’in-troduction de programmes de certification et le développe-ment nécessaire d’organismes de réglementation, ainsi quel’établissement de processus pour le remboursement par despayeurs du secteur public et privé. L’intérêt envers l’EMS parmi les rhumatologues s’est accru

considérablement au cours des 10 dernières années7,16,17 enréponse à son utilité perçue dans le diagnostic et la gestiondes troubles rhumatismaux et musculosquelettiques, ainsique son potentiel pour obtenir de meilleurs résultats clini-ques. L’Europe et l’Amérique du Sud ont été au premier plande l’intégration de l’EMS dans la pratique quotidienne; desinitiatives en cours pour plus de 25 ans comprennent ledéveloppement d’un cadre éducatif et de divers programmes

Utilisation de l’échographie musculosquelettique dans lapratique quotidienne de la rhumatologie et de la recherche

par Maggie Larché, B. Sc., M.B, Ch. B., MRCP (UK), Ph. D., Christopher Lyddell, M.B., Ch. B. (UCT), DA (SA),FCP (SA), Alessandra Bruns, M.D., M. Sc., Vivian Bykerk, M.D., FRCPC, Navjot Dhindsa, M.D., Karen

Adams, M.D., FRCPC, Michael Stein, M.D., FRCPC, Johannes Roth, M.D., et Abe Chaiton, M.D., M. Sc., FRCPC


de formation dans ces pays18-20.L’EMS fait partie d’une formationadditionnelle (surspécialité) dansplusieurs pays, dont l’Allemagne etl’Italie. Dans un questionnairerécent, il a été établi que 80 % desrhumatologues allemands utilisentl’EMS dans leur pratique quotidien-ne20. Un sondage de 2005 a révéléque 93 % des rhumatologues britan-niques utilisent l’EMS en traitantleurs patients et que 33 % effectuenteux-mêmes les évaluations échogra-phiques21. Bien que l’utilisation parmi les

rhumatologues nord-américains aitété plus lente, les efforts des sociétésde rhumatologie ont réussi à sensi-biliser les praticiens au fait que l’EMSau chevet des patients offre des avan-tages importants qui complètent l’évaluation clinique. L’utilisation del’EMS a quadruplé aux États-Unisentre 2000 et 2008. Cette hausse seretrouve principalement chez ceuxqui ne sont pas radiologues19. L’Ame-rican College of Rheumatology (ACR)propose un cours d’EMS depuis les trois dernières années etlancera bientôt un examen visant à certifier la compétencepour les rhumatologues en MS22. Un programme de « forma-tion des formateurs » a comme objectif de former au moinsun professeur sur chaque site universitaire partout au pays.Les résultats d’une évaluation des besoins de 2010 effectuéepar 156 rhumatologues canadiens ont rapporté que 50 % deces médecins utilisent l’EMS dans la pratique clinique, maisque seulement 7 % des utilisateurs effectuaient eux-mêmesles échographies et que 92 % se référaient à la radiologie.Dans le dernier groupe, plus de 50 % ont signalé un retardde quatre semaines ou plus pour que l’imagerie soit effec-tuée. Il y a visiblement une possibilité d’améliorer l’efficacitéen formant les rhumatologues aux points de servicesd’EMS23.

SURC : développement, recherche et formation Dirigé par les docteurs Vivian Bykerk et Ed Keystone, ungroupe engagé de rhumatologues a tenu une première réu-nion à Toronto en janvier 2009 avec le but d’établir unesociété formelle pour promouvoir la mise en œuvre de l’EMSdans la pratique quotidienne et la recherche, et pourdévelopper des programmes de formation et de certification.Grâce à une subvention à caractère éducatif d’Abbott (main-

tenant Abbvie), la Société pourl’Ultrasonographie en Rhumatologieau Canada (SURC) a été inauguréeen juin 2010 et a tenu sa premièreréunion en septembre 2010. Les docteurs Bykerk, Karen Adams,Alessandra Bruns, Abe Chaiton,Maggie Larché, Johannes Roth,Michael Stein, Artur Fernandes et leregretté Dr Visithan Khy étaient lesmembres fondateurs. La SURC a mis d’abord l’accent sur

la création d’une compétence enEMS parmi les rhumatologues. Cetobjectif doit être atteint au moyen del’enseignement professionnel intégréavec l’apprentissage électronique (letéléchargement régulier des imagespratiques, suivi de l’examen desexperts). Les docteures Roth etLarché ont mené cette initiative.Depuis mai 2013, 65 rhumatologuesont participé à l’étude de l’apprentis-sage électronique et 25 rhumato-logues supplémentaires sont actuel-lement en formation. Le cours con-siste en une série de trois séances

pendant les fin de semaine. Chaque séance comporte un élé-ment de formation didactique et de formation pratique, ycompris des séances d’anatomie à l’Université McMaster. Lesparticipants s’engagent dans des séances pratiques demanière autonome durant les semaines entre les séances dela fin de semaine. Le téléchargement d’images pendant cetemps pour le site Web de la SURC et les examens d’expertsoffrent une autre modalité d’apprentissage.Par conséquent, depuis 2010, 12 % des rhumatologues

canadiens (n = 537) ont reçu une formation en EMS. Desdémarches ont aussi été entreprises pour incorporer l’EMSdans les programmes de formation pour les chercheurs enrhumatologie. Un projet pilote est presque terminé àToronto, comprenant 10 chercheurs formés au cours d’uneannée. Ces séances pratiques sont dirigées par les docteursChaiton, Larché et Pooneh Akhavan. La pratique autonomede la technique, le téléchargement du site Web de la SURC etles commentaires des experts font tous partie de la forma-tion. Dirigés par la Dre Bruns, les chercheurs en rhumatolo-gie de l’Université de Sherbrooke apprennent l’échographiedans le cadre de leur formation depuis les cinq dernièresannées. En 2013 et 2014, les chercheurs d’Ottawa auront lachance d’apprendre l’EMS avec la Dre Roth.Un cours de remise à niveau ou de niveau intermédiaire

L'échographie d’une articulation métacarpo-phalangienne normale (ci-dessus) et la même articulation avec PR (ci-dessous).

Articulation métacarpo-phalangienne

Os métacarpo-phalangien

Signal Dopplerpositif

Érosion

ARTHROSCOPE

JSCR 2013 • volume 23, numéro 324b

mené par la Dre Bruns sera offert les 24 et 25 février 2014, deux jours avant laprochaine rencontre de la Société cana-dienne de rhumatologie (SCR) à Whistleren Colombie-Britannique. Une journéede certification aura lieu le lendemain dela rencontre de la SCR et comprendra unexamen écrit de deux heures et la réalisa-tion supervisée d'une échographie d’uneheure en utilisant des articulationsréparties de manière aléatoire et unefeuille de points prédéfinie. Un cours deniveau avancé sera prévu par la suite àl’Université de Sherbrooke. Depuis 2009,la Dre Bruns a donné des cours de baseet de niveau intermédiaire ou avancé enalternant chaque année; ils sont donnésprincipalement en français. Une initiative de formation des forma-

teurs a débuté; la Dre Bruns dirigera un groupe de rhumato-logues récemment formés dans les meilleures techniquesd’enseignement en échographie. En outre, pendant les coursde la SURC, il y a des chances que d’autres professeurs ducycle moyen apprennent d’un formateur chevronné. En sa qualité d’officier pour la formation et la certification,

la Dre Roth a dirigé l’élaboration d’un cursus WebEx enéchographie rhumatologique. Une série de tutoriels en lignesur l’échographie, dirigés par un expert national ou interna-tional, couvrent des aspects de l’échographie, y compris letraitement ciblé en évaluation de risque, incorporant l’écho-graphie dans la pratique et les défis de l’échographie dans la vascularite. La recherche est un autre objectif de la SURC. Dirigée par

le Dr Michael Stein, Prospective Observational Study toEvaluate the Use of MSK US to Improve Rheumatoid ArthritisManagement: Canadian Experience (étude ECHO) est uneétude pancanadienne de résultats sur la PR qui comportedeux ramifications (l’échographie et les groupes de contrôle).Une autre initiative est BIODAM, une étude internationalede marqueurs biologiques dans la PR, dont sept centrescanadiens recrutent pour la branche de l’échographie. Deplus petites études menées à l’initiative comprennent uneétude sur l’imagerie du pied dans la PR, le développementd’un atlas de l’échographie pédiatrique et l’évaluation de l’utilité de l’échographie dans la prise de décision chez lespatients atteints de PR. Les aspects pratiques de la mise en œuvre d’EMS sont

également traités par la SURC. Ils comprennent le rembour-sement, l’amélioration de l’accès aux machines et la promo-tion de l’intégration de l’échographie dans les lignes directri-ces de la rhumatologie de l’ARC. En partenariat avec les

meilleurs chercheurs, y compris les doc-teurs Keystone, Boulos Haraoui, Bykerket Denis Choquette, la SURC vise à sensi-biliser les rhumatologues aux avantagesde l’échographie, à incorporer l’échogra-phie dans une initiative d’objectif cibléet à augmenter la base de financementpour que les rhumatologues soient rem-boursés pour ces procédures. La SURCvise à s’assurer que la société représentetous les rhumatologues canadiens inté-ressés par l’EMS; cela sera accompli enétablissant un conseil national qui con-seillera les dirigeants de la SURC. Ceconseil national permettrait la créationd’une base de données des rhumato-logues intéressés par l’EMS au Canada.La SURC a également entrepris une ini-tiative pour développer une banque

d’images, une série modulaire d’images aux fins de formation.Les modules de la hanche ont été récemment complétés parla Dre Bruns. Un site Web pour les « membres seulement »protégé par un mot de passe a également été développé. Ilcomprend du contenu pour d’autres études par deséchographistes en rhumatologie récemment formés.

SURC : activisme et efforts internationaux Les rhumatologues canadiens impliqués avec l’EMS main-tiennent un profil élevé sur le plan international. Ils parti-cipent aux cours de formations de l’EMS offerts à l’ACR, auxrencontres de la Ligue européenne contre le rhumatisme(EULAR) et au cours de sonoanatomie de Barcelone (qui alieu en février de chaque année). De même, plusieurs tuteursinternationaux participent au cours de base canadien la finde semaine. Un certain nombre de rhumatologues canadienssont également impliqués dans les groupes de Mesures derésultats en rhumatologie (OMERACT) liés à l’échographie.En outre, les docteurs Chaiton et Roth ont participé à l’effortde certification de l’ACR en tant que membres certifiés dudéveloppement de l’examen de la Certification en échogra-phie musculosquelettique en rhumatologie (RhMSUS) et augroupe d’examen de l’ACR. Les docteures Larché et Roth sont les ambassadrices de

l’initiative ciblée de l’échographie (ICÉ), un effort interna-tional pour utiliser l’EMS dans une approche d’un traitementciblé pour la PR24. Le Dr Chaiton est également un membredu comité de l’échographie de l’American Association ofNeuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM). La SURC fait partie d’un groupe multidisciplinaire

développant un diplôme en échographie au point de serviceavec le Collège royal des médecins du Canada. Grâce à ces

Dr David Bong de l’Université de Barceloneoffre une démonstration anatomique.

JSCR 2013 • volume 23, numéro 3 24c

efforts présents et futurs pilotés par la SURC, le nombre derhumatologues canadiens ayant une expertise suffisantepour utiliser l’échographie dans la pratique quotidienne et lasurveillance des patients souffrant d’affections musculo-squelettiques continuera de croître jusqu’à ce que cela devienne une pratique généralisée. La SURC encouragefortement les rhumatologues canadiens à prendre part auxopportunités de formation à venir : • EMS de l’Université de Sherbrooke :• Cours de base et de niveaux intermédiaire et avancédisponibles.

• Pour de plus amples renseignements, veuillez contacterDre Bruns ([email protected])

• Cours de la SURC :• Cours de base : 21 et 22 septembre 2013, 1er et 2 février2014 à l’Université McMaster et 25 et 26 mai 2014 à Lac Muskoka.

• Remise à niveau et intermédiaire : 24 et 25 février 2014avant la rencontre annuelle de la SCR à Whistler, C.-B.

• Pour de plus amples renseignements, veuillez contactermadame Alyssa Long ([email protected]).

Références :1. Karim Z, Wakefield RJ, Conaghan PG, et coll. The impact of ultrasonographyon diagnosis and management of patients with musculoskeletal conditions.Arthritis Rheum 2001; 44(12):2932-3.

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24. Targeted Ultrasound Initiative (TUI). http://www.targetedultrasound.net

Maggie Larché, B. Sc., M.B., Ch. B., MRCP (UK), Ph. D.Professeure agrégée, Division de rhumatologie,Départements de médecine et de pédiatrieRhumatologue, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton Hospital et McMaster Hospital, Hamilton, Ontario

au nom de Christopher Lyddell, M. B., Ch. B. (UCT), DA (SA), FCP (SA), Alessandra Bruns, M.D., M. Sc., Vivian Bykerk, M.D.,FRCPC, Navjot Dhindsa, M.D., Karen Adams, M.D., FRCPC;Michael Stein, M.D., FRCPC, Johannes Roth, M.D., et Abe Chaiton, M.D., M. Sc., FRCPC


Afin de préserver une bonne qualité de vie lors duvieillissement, un processus d’adaptation basé surl’attitude du milieu et sur l’information intégrée

par les aînés est nécessaire1. Les composantes d’un vieil-lissement de qualité, selon la MacArthur Foundation, sont : l’absence d’incapacité due à la maladie, une fonc-tion physique et cognitive élevées et un engagement dansla vie2. La communication entre professionnel et patient,qui est le fondement de la relation thérapeutique, joue un rôle essentiel dans le maintien de ces composantes3.Elle aide à maintenir chez le patient un rapport informa-tion/action nécessaire à la qualité des soins et à l’atteintedes objectifs du traitement. Finalement, elle soutient lamotivation et l’adhérence au traitement4. Nous devons donc apprendre à compenser les limita-

tions visuelles, auditives, motrices et cognitives dues auvieillissement. Il faut rejeter les fausses conceptionssociodémographiques ainsi que les préjugés et attitudesnégatives envers les aînés3,5. Il faut créer une synergie quinous permette de bien les servir et qui leur permette depréserver leur autonomie et leur engagement dans la vieafin de vivre au maximum « l’aventure du 3e âge »6. Eneffet, il faut savoir que, considérant la situation écono-mique, un nombre croissant d’Américains envisagent laretraite à l’âge de 80 ans7.À cette fin, nous avons présenté un atelier sur la com-

munication avec les aînés au groupe des « Soins infirmiersen rhumatologie et dermatologie – enjeux et progrès »(SIRDEP). Les objectifs de l’atelier étaient que chaque participant puisse :• relier l’adaptation au vieillissement à la communicationdans le domaine de la santé;

• discuter des données démographiques pertinentes auxpatients de plus de 65 ans afin de corriger les faussesconceptions;

• décrire les attitudes négatives envers les aînés : géronto-phobie, infantilisation et âgisme;

• définir l’âgisme ainsi que ses formes et ses consé-quences dans le domaine de la santé;

• décrire les altérations reliées au vieillissement qui

affectent la communication et l’approche thérapeutiqueadaptée à nos patients âgés;

• décrire les méthodes cliniques et technologiques parlesquelles il est possible de compenser les limitationscausées par le vieillissement pour mieux servir ces patients.L’atelier comportait un jeu de rôle, une présentation

théorique et une période d’interaction. Un questionnaireévaluait l’atteinte des objectifs et la satisfaction des parti-cipants, dont on avait établi certaines caractéristiquesdémographiques et professionnelles, avant et après l’ate-lier. Quarante-trois (43) participants ont rempli le ques-tionnaire avant l’atelier et 42 ont rempli le questionnairedistribué après l’atelier. Quatre-vingt-quatre pour cent(84 %) des participants étaient de sexe féminin et lamoyenne d’âge était de 44 ans. Soixante pour cent (60 %)cumulaient 16 ans et plus d’expérience professionnelle.

Communiquer avec les aînés : un atelier pour le personnel infirmier

par Monique Camerlain, M.D., FRCPC et Geneviève Myhal, Ph. D.

Figure 1Connaissance des données sociodémographiques des aînés

0

Part

icip

ants

(%)

80

70

50

40

20

Trèsfaibles

60

30

10

Faibles Moyennes BonnesTrès

bonnes

Avant l’atelier (n = 43)Après l’atelier (n = 42)

Perception des participants quant à leurs connaissances

ARTHROSCOPE

JSCR 2013 • volume 23, numéro 325a

ARTHROSCOPE

Figure 2Connaissances sur l’âgisme

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Part

icip

ants

(%)

80

70

50

40

20

Trèsfaibles

60

30

10


bonnes


Figure 3Connaissances sur les déficits pouvant affecter lacommunication avec les aînés

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Part

icip

ants

(%)

80

70

50

40

20

Trèsfaibles

60

30

10


bonnes


Perception des participants quant à leurs connaissances Perception des participants quant à leurs connaissances

La Figure 1 montre l’évolution des connaissances per-çues concernant les données démographiques du vieillissement. On constate que, à la suite de l’atelier, 86 %des participants ont évalué leurs connaissances des données sociodémographiques des aînés comme étant « bonnes » ou « très bonnes », comparativement à 23 %avant l’atelier. Par ailleurs, aucun participant n’a jugé sesconnaissances comme étant « faibles » ou « très faibles »après l’atelier, alors que 26 % le faisaient avant l’atelier. Pour ce qui est de l’âgisme, 88 % des participants ont

évalué leurs connaissances comme étant « bonnes » ou « très bonnes » après l’atelier, comparativement à 25 %avant l’atelier. Autrement, aucun participant n’a jugé sesconnaissances « faibles » ou « très faibles », alors que 23 %des participants le faisaient avant l’atelier (voir Figure 2).En ce qui concerne les déficits pouvant affecter la com-

munication avec les aînés, 17 % évaluaient leurs connais-sances comme étant « faibles » ou « très faibles » et 49 % lestrouvaient « moyennes » avant l’atelier. À la suite de l’ate-lier, 93 % des participants ont évalué leurs connaissancesdes déficits pouvant affecter la communication avec lesaînés comme étant « bonnes » ou « très bonnes », compa-

rativement à 35 % qui jugeaient leurs connaissances « bonnes » avant l’atelier (voir Figure 3).Si on considère les moyens de compenser ces déficits,

avant l’atelier, 26 % des participants considéraient leursconnaissances comme « faibles » ou « très faibles » et 56 %les considéraient « moyennes ». À la suite de l’atelier, 86 %des participants ont évalué leurs connaissances desmoyens de compenser les déficits pouvant affecter la com-munication avec les aînés comme étant « bonnes » ou « trèsbonnes », comparativement à 19 % avant l’atelier. Plusaucun participant ne considérait ses connaissancescomme « faibles » ou « très faibles » (voir Figure 4).De plus, après l’atelier, 93 % des participants se sont

déclarés satisfaits ou très satisfaits du contenu et aucunne s’est déclaré insatisfait. Soixante-neuf pour cent (69 %)des participants se sont dits satisfaits ou très satisfaits del’interaction pendant cet atelier et aucun ne s’est déclaréinsatisfait. Mais encore, 93 % des participants recomman-deraient cet atelier à d’autres. Somme toute, 98 % des 42 répondants ont affirmé avoir l’intention d’appliquerleurs apprentissages dans leur milieu de travail, en totalitéou en partie (voir Figure 5).

JSCR 2013 • volume 23, numéro 3 25b

Figure 4Connaissances sur les moyens de compenser lesdéficits pouvant affecter la communication avec les aînés

0

Part

icip

ants

(%)

80

70

50

40

20

Trèsfaibles

60

30

10


bonnes


Figure 5Intention des participants d’appliquer lesapprentissages dans leur milieu de travail

Part

icip

ants

(%)

Oui,Oui, en partieNonJe ne sais pas

19 %

79 %

2 %

Perception des participants quant à leurs connaissances

En conclusion, nous affirmons que notre atelier a rem-pli les objectifs définis en ce qui a trait à la connaissancede l’âgisme et des données démographiques sur le vieil-lissement. Les participants jugent avoir pris consciencedes déficits reliés à la communication avec les aînés etavoir acquis des moyens pour compenser ces déficits. Le degré de satisfaction du contenu et de l’interaction,

ainsi que l’intention d’appliquer concrètement les acquisdans le milieu de travail sont aussi encourageants pournous. Les commentaires qualitatifs recueillis, des pluspositifs, suggèrent qu’il s’agissait d’un sujet très pertinentpour les participants et pour leur environnement de tra-vail quotidien.Nous espérons pouvoir continuer à diffuser ces impor-

tantes connaissances et compétences auprès d’autresgroupes et dans d’autres milieux afin de répondre auxbesoins de la population vieillissante1,3 et de permettre àcelle-ci de bien vivre l’aventure du 3e âge6. Nous désironscontribuer à l’établissement d’une dynamique positiveentre la population vieillissante et les professionnels subvenant à leur besoins, le tout en donnant à ces

derniers les outils de communication nécessaires pourinteragir d’une manière plus optimale.

Références :1. Rowe JW, Kahn Rl. Successful Aging. Random House. New York, New York. 1999. 2. Traxler AJ. Let’s get gerontologized: Developing a sensitivity to aging. In TheMulti-Purpose Senior Center Concept: A Training Manual for PractitionersWorking with the Aging. Illinois Department of Aging. Springfield, Illinois. 1980.

3. Camerlain M, Myhal G. Communiquer adéquatement avec les ainés.L’Actualité Médicale 2012; 33(19):39-40.

4. Camerlain M, Myhal G. Help Stamp Out Ageism. CRAJ 2011; 21(3):5-6. 5. Santé Canada. Communiquer avec lea aînés : conseils et techniques. Ministèresdes travaux publics et gouvernementaux. Ottawa, Ontario. 1999.

6. Friedan, B. La révolte du troisième âge. Pour en finir avec le tabou de la vieillesse.Albin Michel. Paris, France. 1995.

7. Ellis B. More Americans delaying retirement until their 80s. CNNMoney, 23octobre 2012. Disponible à l’adresse suivante : http://money.cnn.com/2012/10/23/retirement/ delaying-retirement/index.html

Monique Camerlain, M.D., FRCPC Rhumatologue, Clinique médicale Belvédère Sherbrooke, Québec

Geneviève Myhal, Ph. D. Assistante de recherche, Clinique médicale BelvédèreSherbrooke, Québec

La rhumatologie existe depuis longtemps à Saint John,avec la première unité de maladies rhumatismales(UMR) établie au début des années 60. À cette époque,

20 lits étaient réservés dans trois hôpitaux pour le traitementdes personnes hospitalisées, un séjour qui pouvait souventdurer jusqu’à six semaines. Depuis, nous avons fait du chemin : les progrès thérapeu-

tiques ont dépassé l’imagination des optimistes les plusirréalistes. Néanmoins, la tradition de l’équipe de traitement,dont l’origine remonte aux unités de soins de longue durée,continue de nos jours. Le programme de bien-être des unitésde maladies rhumatismales (UMR), incluant des équipesinterdisciplinaires, a été créé en 1994. Aujourd’hui, le pro-gramme de bien-être admet des patients externes qui ont étérecommandés par des rhumatologues. Cathy McQuade fut lapionnière. L’imprévisible Barb White a conservé les chosesactives jusqu’à ce que Bridget Stack prenne les commandes,et elle continue à innover et à promouvoir les services auxpatients. Le principe d’auto-efficacité pour les patients etleur famille est au cœur du programme. La tradition en matière de rhumatologie à Saint John est

fortement liée au développement de la ville comme destina-tion pour les formations post-doctorales. La première entented’affiliation avec l’Université Dalhousie a été négociée par leDr Henrik Tonning, qui a établi des services de rhumatologiedans l’établissement en même temps qu’il dirigeait ledépartement. Son successeur, le Dr Virender Khanna, a placéla barre encore plus haut en matière d’excellence d’ensei-gnement et il a attiré des stagiaires résidents non seulement

pour les rotations cliniques, mais également pour les spécia-lités. Le service d’enseignement de la rhumatologie resteconcentré sur la formation des résidents au niveau de basedans le cadre du programme de médecine interne del’Université Dalhousie. Aujourd’hui, on trouve deux rhumatologues à Saint John,

le Dr Éric Grant et moi-même. Je suis née, j’ai été élevée etj’ai été formée en Pologne, à une époque où les dirigeantsmenaient cette partie du monde dans des directions radica-lement nouvelles. J’ai obtenu un stage en rhumatologie àl’Université Dalhousie, que j’ai terminé en 1996. Ensuite, j’aidéménagé à Saint John; l’hôpital, qui est bordé par la rivièreKennebecasis, semblait être posé au milieu d’un petit para-dis, notamment si vous êtes un plaisancier. Je m’intéresse particulièrement au lupus érythémateux disséminé (LED) età la vascularite. Le Dr Éric Grant exerce à Saint John depuis1984. Il a été formé par le Dr Manfred Harth dans le cadre duprogramme de rhumatologie de l’Université de WesternOntario (maintenant de Western). Le Dr Grant a participé àla formation des résidents tout au long de sa carrière, et il estle directeur du programme de formation en médecineinterne de l’Université Dalhousie sur le site de Saint John. L’Hôpital régional de Saint John, administré par le Réseau

de santé Horizon, est l’établissement de soins de santé le plusimportant de la province, avec des services avancés dans denombreuses disciplines y compris les soins cardiaques et les neurosciences. Il dessert une population d’environ 250 000 personnes, soit près d’un tiers de la population dela province. La Dre Bianca Lang donne des consultations enrhumatologie pédiatrique par le biais de cliniquesitinérantes. Le campus de Saint John est affilié aux facultés de

médecine de l’Université Dalhousie à Halifax et del’Université Memorial de Terre-Neuve. Le futur semble êtreprometteur à Saint John où, en 2010, l’École de médecineDalhousie a accueilli sa première classe.

Ewa Sadowska, M.D., FRCPC Professeure adjointe de clinique en médecine,Réseau de santé Horizon, Hôpital régional de Saint John Saint John, Nouveau-Brunswick

« Vous êtes uniquement aussi bon que votre secrétaire. » Merci,Lesley et Rita.

NOUVELLES RÉGIONALES

La rhumatologie à Saint John,Nouveau-Brunswickpar Ewa Sadowska, M.D., FRCPC


Vue de l’UMR de l’Hôpital régional de Saint John.

Hello to all mes amis. Saluta-tions de Moncton, la « plaquetournante des Maritimes », la

« province à parcourir » et l’endroit où nous parlons les deux langues officielles, souvent en même temps. Bien que j’essaierai de vous don-

ner des informations sur la rhuma-tologie au Nouveau-Brunswick, jene peux qu’extrapoler à partir denotre expérience à Moncton. Sur leplan provincial, nous commençonsseulement à nous organiser en cequi concerne les soins aux patients,l’amélioration de l’accès aux servi-ces et la promotion des droits. Par le passé, les problèmes deroulement et de réinstallation de la main-d’œuvre ont étérésolus avec une collaboration limitée seulement. D’autresprovinces ont des comités qui comprennent plus de rhuma-tologues que nous en avons à la grandeur de la province!Actuellement, il y a neuf rhumatologues dispersés dans lestrois villes principales (Moncton, Saint John et Fredericton),offrant des services au Nouveau-Brunswick, à l’Île-du-Prince-Édouard et à l’ouest de la Nouvelle-Écosse. Durant les deuxdernières années, nous avons perdu un certain nombre derhumatologues à Moncton et, à présent, nous n’en avons plusque quatre. Le gouvernement travaille maintenant avec nouspour fournir des infirmières et infirmiers de première ligneafin d’améliorer l’accès et les services, particulièrement pourles patients vivant dans des régions plus éloignées. Le manque de familiarité avec l’endroit, la faible popu-

lation et, dans certains centres, la participation obligatoire àune rotation de médecine interne ont rendu le recrutementdifficile pour les Maritimes. Heureusement, j’ai une collèguerelativement nouvelle, la docteure Sylvie Ouellette, qui aapporté des contributions significatives aux initiatives enmatière de soins aux patients et d’éducation médicale. Votrejournée s’illumine et vous avez de l’assurance quand vousavez une collègue intelligente et joviale qui apporte un nou-veau savoir-faire. Thank you, Sylvie. Malgré ces problèmes, nous nous considérons chanceux de

travailler ici pour diverses raisons. La rémunération desmédecins est généreuse en comparaison. Travailler dans unsystème relativement petit facilite le fait d’introduire deschangements et de traiter avec les décideurs. Nos collèguesmédecins sont formidables. Nous travaillons côte à côte avecd’autres spécialistes et les médecins de première ligne quitraitent la majorité des patients. Nous devenons également

de plus en plus concernés par l’éducation médicale grâce à desprogrammes de formation en rési-dence en médecine familiale surplace, des résidences en médecineinterne et des stages au choix pourles chercheurs, en plus de l’établis-sement récent de deux écoles demédecine par satellite dans les deuxlangues officielles (Université deSherbrooke et Université Dalhousie). Sur le plan des soins de santé

provinciaux, il y a un nouveau shérifen ville : le ministère de la Santé. Il a le mode de gouvernement de

Yosemite Sam et a payé pour voir High Diving Hare (je m’ex-cuse auprès de ceux parmi vous qui sont plus cultivés et nesont pas familiers avec ce personnage classique de BugsBunny). Le ministre prévoit sabrer le budget des soins desanté et améliorer les soins aux patients. D’un point de vue réaliste, toutefois, il est peut-être temps d’avoir unchangement radical dans une province qui dépense propor-tionnellement plus chaque année, malgré des revenus quidiminuent. Comme d’autres provinces, nous devons déter-miner comment faire face aux maladies chroniques dans desdélais raisonnables et de manière efficace. J’espère que leministre réussira à établir un système de soins de santédurable tout en maintenant une relation de collaborationavec nos professionnels appréciés. Alors que j’écris cette mise à jour, je me prépare à me ren-

dre à mon chalet pour l’été, sur une plage du détroit deNorthumberland, en face de l’Île-du-Prince-Édouard et à 25 minutes du travail. Le Nouveau-Brunswick est uneprovince magnifique avec de nombreux attraits naturels etdes possibilités de loisirs en plein air. Nous sommes réputéspour notre homard, nos fruits de mer, le golf, nos bellesplages et nos parcs nationaux ayant les marées les plus hautesau monde. La culture bilingue encourage d’excellents restau-rants et notre emplacement au centre des Maritimes attire de grands concerts, ainsi que des événements sportifs etartistiques. Même si vous ne vivez pas ici, c’est un endroitmerveilleux à visiter. J’espère vous voir bientôt!

Peter S. Docherty, M.D., FRCPCRhumatologue, L’Hôpital de MonctonMoncton, Nouveau-Brunswick

Salutations de Monctonpar Peter S. Docherty, M.D., FRCPC


Hopewell Rocks, dans la magnifique province duNouveau-Brunswick.

Le docteur James Topp s’est éteint le 8 avril 2013 àToronto, à l’âge de 85 ans. Sa bien-aimée partenairede vie, Helen, l’avait précédé de seulement cinq mois.

Natif d’Ottawa, le Dr Topp a déménagé à Toronto à l’ado-lescence. Il a étudié la médecine à l’Université de Toronto,y obtenant son diplôme en 1951. Il a été longtemps affiliéau Toronto East General Hospital, incluant un mandat demédecin-chef. Le Dr Topp fut en quelque manière un pionnier; à la suite d’une formation en Angleterre en 1964où il a appris les rudiments de la chrysothérapie, il a été lepremier à utiliser ce traitement par l’or colloïdal radioactifen Amérique du Nord. J’ai eu le plaisir de rencontrer le Dr Topp lorsque j’étais

en formation en rhumatologie avec le Dr Adel Fam àSunnybrook en 1997. J’avais décidé de poursuivre une carrière en rhumatologie communautaire et, le hasardfaisant parfois bien les choses, le Dr Topp planifiait juste-ment prendre sa retraite et était à la recherche d’un jeunerhumatologue pour prendre en main sa pratique à Don Mills,en Ontario. Sachant que cette situation pourrait nous êtremutuellement bénéfique, le Dr Fam a eu la gentillesse denous présenter. Je serai éternellement reconnaissante au Dr Topp pour cet incroyable cadeau qui m’a donné la chanceinouïe, alors que j’étais on ne peut plus verte, de m’installerdans un cabinet tout aménagé, avec une pleine liste depatients souffrant de maladies inflammatoires nécessitantdes soins continus et une solide base d’excellents médecinsréférents. Dans le temps de le dire, je me suis retrouvée avecune pratique très achalandée et heureusement armée desages conseils du Dr Topp qui me servent encore aujourd’hui.J’ai encore de nombreux patients qui me demandentrégulièrement de ses nouvelles. Le Dr Topp était un intellectuel et un grand adepte de

lecture. Amant de la nature, il adorait passer ses étés auchalet. C’était également un athlète accompli, adepte de ten-nis, de golf et de ski avec ses nombreux amis. Le Dr Topp etHelen ont eu trois enfants, Peter, Bruce et Jane. Bruce, qui estmaintenant médecin de famille, répète souvent à qui veutl’entendre qu’il en a appris plus sur la médecine et la façonde traiter les patients de son père que de ses années d’étudeà la faculté de médecine. Bruce se souvient encore du tempsoù il accompagnait son père dans ses visites aux patients,

alors qu’il souffrait terriblement de polyarthrite rhumatoïde(PR) au stade tardif, regrettant que son père ait pratiqué àune époque où il n’avait pas accès aux nouvelles options detraitement maintenant disponibles, comme les médicamentsbiologiques antirhumatismaux modificateurs de la maladie.Le Dr Topp en aurait assurément été un des premiersadhérents. Malheureusement, le Dr Topp et son épouse ont tous deux

souffert de démence en fin de vie. Le Dr Topp a stoïquementpris soin d’Helen jusqu’à ce qu’il soit lui-même atteint. Uncouple aimant, ils ont du moins pu rester ensemble jusqu’à lafin, ne laissant jamais la démence leur enlever la dignité et lagrâce qui les caractérisaient. Jusqu’à la fin, il est demeuré unhomme plaisant et jovial, prenant plaisir à chanter « DannyBoy » plusieurs fois par jour. Le Dr Topp et Helen serontinhumés à Bracebridge, où ils avaient tous deux des racines. Le Dr Topp manquera grandement à ses enfants, petits-enfants, amis et collègues. La section régionale torontoise dela Société Alzheimer de l’Ontario acceptera avec reconnais-sance les dons versés en sa mémoire.

Shelly M. Dunne, M.D., FRCPCRhumatologue communautaire, Toronto East General Hospital, Toronto, Ontario

James Richard Topppar Shelly M. Dunne, M.D., FRCPC

À LA MÉMOIRE DE...

Helen Topp (1928 - 2013) etDr James Topp (1928 - 2013).


Néphrite lupique de classe VÀ l’examen histopathologique, la néphrite lupique membraneuse(NLM) se caractérise par des dépôts immuns sous-épithéliauxgranulaires globaux continus ou segmentaires1. On peut retrou-ver une hypercellularité mésangiale, de même que des dépôtsimmuns mésangiaux. Lorsqu’on observe ensemble les caractéris-tiques de la NLM et des dépôts immuns sous-endothéliaux à lamicroscopie optique, on doit poser un diagnostic de NL mixte.La pathogenèse immunitaire de la variante membraneuse de laNL est probablement différente de celle de la NL proliférative,comme l’illustre ce cas. La patiente a présenté une résolution satisfaisante de sa maladie à complexes immuns et c’est alorsqu’elle développe subitement une NLM. Il n’est pas prouvé toute-

fois qu’il s’agisse d’un mécanisme pathogénique différent. À cetégard, on a noté quelques dépôts sous-épithéliaux dispersés à lapremière biopsie, ce qui n’est pas rare dans de nombreux cas deNL proliférative. La NL de classe V s’observe chez jusqu’à 20 %des patients lupiques soumis à une biopsie rénale. Contrai-rement à la NL proliférative, l’influence de l’origine ethnique surla réponse au traitement et sur le pronostic à long terme n’est pasbien caractérisée dans la NLM.

Caractéristiques cliniques Souvent, les patients présentent un taux de protéinurie de typenéphrotique, une hypoalbuminémie et de l’œdème. La sérologieest généralement positive à l’égard des anticorps anti-nucléaires,

CONSULTATION DE COULOIR

Une chose et puis une autre : Transformation de la néphrite lupique par Julie Barsalou, M.D., FRCPC, Rohan John, M.D. et Joanne M. Bargman, M.D., FRCPC

Une femme d’origine haïtienne âgée de 25 ans se présente à son rendez-vous de suivi. Elle a reçu un diagnostic delupus érythémateux disséminé (LÉD) un an auparavant. À ce moment, sa maladie se caractérisait par : lésionscutanées discoïdes, photosensibilité, alopécie, ulcères buccaux, polyarthrite, leucopénie, lymphopénie, anémiehémolytique (test de Coombs positif) et thrombocytopénie. Les analyses sérologiques étaient positives à l’égard desanticorps antinucléaires, anti-ADN double brin, anti-Sm et anti-RNP. Lorsqu’on a vu la patiente pour la premièrefois, elle présentait un œdème des membres inférieurs et ses analyses sanguines révélaient une créatinine sériquenormale, des taux de C3 et C4 faibles, une hypoalbuminémie (30 g/L) et une hématurie microscopique. La collec-tion urinaire des 24 heures indiquait un taux de protéinurie de type néphrotique (1,32 g/jour). La biopsie rénaleeffectuée à ce moment a montré une néphrite lupique (NL) de classe III (a) (Figure 1). La patiente a commencé à prendre de la prednisone orale à dose élevée, du mycophénolate mofétil (MMF) et de l’hydroxychloroquine. En raison de réactions cutanées graves au MMF, ce traitement a été remplacé par de l’azathioprine.

Trois mois après le début du traitement immunosuppresseur, son état s’était significativement amélioré. Ses lésionscutanées s’estompaient et son œdème aux membres inférieurs était rentré dans l’ordre. Ses taux cellulaires et sestaux de compléments s’étaient normalisés, l’albumine s’améliorait (35 g/L), le titre d’anticorps anti-ADN doublebrin était en baisse. La protéinurie avait diminué à 500 mg/jour. En raison de l’évolution favorable de son état, onl’a graduellement sevrée de sa prednisone et son état a continué de s’améliorer lors des visites de suivi subséquentes.

Le tableau actuel indique une récurrence importante de l’œdème des membres inférieurs. La patiente est parailleurs bien; sa tension artérielle est normale. Les analyses sanguines effectuées aujourd’hui montrent : formulesanguine complète (FSC) normale, créatinine sérique normale, albumine 20 g/L, taux de C3 et C4 normaux et titresfaibles de positivité à l’égard des anti-ADN double brin (stable). Son analyse urinaire au moyen d’une bandelette-test montre la présence de traces de sang et > 3 g/L de protéines. La collection urinaire des 24 heures donne maintenant 9,4 g/jour de protéines. Une deuxième biopsie rénale est effectuée et les résultats concordent à présentavec une néphrite lupique (NL) pure de classe V (Figures 2 et 3).



mais les taux de compléments demeurent à l’intérieur des limitesde la normale et les anticorps anti-ADN double brin sontabsents. Les signes d’hématurie significative, de cylindres cellu-laires, de taux faibles des compléments, de créatinine sériqueélevée et d’anticorps anti-ADN double brin s’observent tous,mais évoquent une néphrite proliférative. Toutefois, la prolifé-ration concomitante des cellules mésangiales observée dans lelupus membraneux peut être associée à une microhématurie,voire à des cylindres hématiques. Par conséquent, l’observationde sédiments urinaires « actifs » ne suppose pas nécessairementque nous soyons en présence d’une NL proliférative endoca-pillaire.

Approche thérapeutique La prise en charge de la NLM pure ne fait pas l’unanimité. Lespreuves existantes proviennent principalement de séries de caset de petits essais non contrôlés. Les patients atteints de NLMassociée à une forme proliférative (classe III + V, ou IV + V) ontun pronostic plus sombre et il faut les traiter comme s’il s’agissaitd’une NL proliférative. Les patients atteints d’une néphrite purede classe V évolueraient plus favorablement. Malgré cela, lespatients atteints de NLM peuvent éventuellement développerune insuffisance rénale chronique (IRC) ou terminale (IRT),surtout si leur taux de protéinurie est de type néphrotique.Comme les patients qui souffrent de néphropathie membra-neuse idiopathique, ceux-ci sont aussi exposés à un risque signi-ficatif de thrombose et d’athérosclérose accélérée. Il faut parconséquent considérer la néphrite pure de classe V comme unemaladie grave, surtout en présence de protéinurie de typenéphrotique. Moroni et coll. ont récemment publié des donnéessur l’issue à long terme de la maladie chez 67 patients souffrantde NLM pure, dont 44,7 % présentaient un syndrome néphro-tique au moment de consulter2. Ces patients ont été suivis dansdeux centres pendant une période moyenne de 13 ans. Après

15 ans, 94,5 % des patients vivaient toujours et 83 % étaientlibres de toute insuffisance rénale chronique. Des mesures de néphroprotection doivent être appliquées

chez les patients qui souffrent de NL. Il faut surveiller réguliè-rement la tension artérielle à domicile et adapter le traitementantihypertenseur de manière à obtenir des chiffres tensionnels ≤ 130/803. On encouragera fortement la restriction sodée (< 2 g/jour). Il est assez fréquent chez les patients qui prennentdes doses élevées de corticostéroïdes de présenter une hyperten-sion d’origine volémique. Souvent, la tension artérielle ne seraoptimalement maîtrisée que lorsque la dose de corticothérapieaura été réduite, de sorte que le médecin ne doit pas tenter deramener nécessairement les chiffres tensionnels aux valeursciblées. Entre temps, étant donné qu’il s’agit d’une hypertensiond’origine volémique par suite d’une rétention sodée induite parles corticostéroïdes, une restriction du sodium alimentaire et lesdiurétiques thiazidiques peuvent être très utiles. Pour le traite-ment de la tension artérielle et la gestion globale du profil derisque cardiovasculaire, en plus du traitement des dyslipidémies,il faut considérer le contrôle du poids, la pratique régulière

Figure 2. Biopsie 2 : Néphrite lupique de classe V. Le glomérule montre une expansionmésangiale segmentaire due à l’accroissement de la matrice et des cellules. Les anses capil-laires sont épaissies et paraissent rigides (microscopie optique, coloration au PAS 20X).

Figure 3. Biopsie 2 : Néphrite lupique de classe V. L’examen ultrastructural révèleplusieurs dépôts denses en électrons de type immun sous-endothéliaux pour laplupart aux stades 1 ou 2. On note un effacement appréciable des podocytes.

Figure 1. Biopsie 1 : Néphrite lupique (NL) de classe III. Le glomérule montre unezone segmentaire d’hypercellularité endocapillaire avec peut-être de petits crois-sants cellulaires adjacents. Les anses capillaires restantes sont perméables. Onnote une légère expansion mésangiale due à l’accroissement de la matrice et descellules (microscopie optique, coloration au PAS 20X).

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CONSULTATION DE COULOIR

d’exercices aérobiques, l’abandon du tabagisme et un coun-selling relatif à la consommation d’alcool comme des prioritésthérapeutiques4. Une protéinurie persistante peut contribuer à l’aggravation de

l’IRC. Même si on n’a officiellement établi aucun seuil de protéi-nurie à partir duquel instaurer le traitement antiprotéinuriquedans la NL, il est raisonnable de commencer ce type d’agent si laprotéinurie excède 0,5 g/jour. Il faut utiliser des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (BRA). Aucune de cesdeux classes d’agents ne s’est révélée supérieure à l’autre chez lespatients atteints de LÉD5. Il faut fortement déconseiller toutegrossesse durant une poussée de lupus, mais en cas de grossesse,étant donné que ces agents sont considérés tératogènes, ilsdoivent être cessés. L’hydroxychloroquine peut réduire l’incidence des

poussées lupiques rénales6. De plus, le traitement anti-paludéen peut comporter d’autres avantages. En effet, uneprobabilité moindre d’aggravation de l’atteinte rénale, deseffets favorables sur les taux de lipides et la tolérance au glucose, de même qu’une baisse du risque de thrombose fontpartie des autres bienfaits potentiels de cette classe demédicaments7.

Qui sont les candidats au traitement immunosuppresseur? Comme l’illustre le Tableau 1, l’indication et le schéma thérapeu-tique optimal à utiliser dans la NLM pure ne font pas consensus.La décision d’instaurer un traitement immunosuppresseur chezles sujets qui présentent un taux de protéinurie de type néphro-tique est justifiée étant donné que la rémission spontanée estmoins probable chez ce sous-groupe de patients qui, comme onl’a mentionné précédemment, présente un risque thrombotiquesignificatif. Chez ceux qui ont un taux de protéinurie de type pré-néphrotique, aucune preuve n’indique que les immuno-suppresseurs réduisent le risque d’IRC et/ou d’IRT ou qu’ilsaméliorent la survie. La décision de commencer ce type de traite-ment doit donc être évaluée au cas par cas.

Quel type d’immunosuppresseur doit-on utiliser? Aucune étude rigoureuse n’a clarifié cette question. Le seul essaicontrôlé à répartition aléatoire (ECR) à avoir comparé la pred-nisone à un traitement immunosuppresseur mixte dans la NLpure de classe V a été effectué auprès d’une petite cohorte d’unseul centre regroupant des patients atteints de LÉD et de protéinurie importante (protéinurie médiane de 5,4 g/jour)8. Entout, 42 patients ont été assignés aléatoirement à l’un des troisgroupes traités : prednisone un jour sur deux, prednisone un jour

Tableau 1Recommandations publiées au sujet de l’utilisation des immunosuppresseurs dans la néphrite lupique pure declasse V

Énoncés Degré de preuve

Lignes directrices de l’American Taux de protéinurie de type néphrotique :College of Rheumatology12 Prednisone (0,5 mg/kg/jour) plus MMF 2-3 g/jour A Aucun consensus sur l’utilisation des autres traitements s.o.

Recommandations de Protéinurie > 1 g/jour :l’European League Against Indication de l’immunosuppression 4C Rheumatism (EULAR)/ European Renal Association (ERA) - Taux de protéinurie de type néphrotique : European Dialysis and corticostéroïdes et acide mycophénolique (AMP) 2BTransplant Association (EDTA)13 Cyclophosphamide intraveineuse à dose élevée 2A Cyclosporine 2A Tacrolimus 3B Rituximab 4C Taux de protéinurie de type non néphrotique, sans facteurs pronostiques cliniques ou histologiques : Azathioprine 4C

Lignes directrices de pratique Taux de protéinurie de type non néphrotiqueclinique Kidney Disease: et fonction rénale normale : Improving Global Outcomes Agents antiprotéinuriques et antihypertenseurs; (KDIGO)14 corticostéroïdes immunosuppresseurs au besoin pour les manifestations non rénales du LÉD 2D Taux de protéinurie de type néphrotique persistante corticostéroïdes et Cyclophosphamide 2C Inhibiteurs de la calcineurine 2C MMF 2D Azathioprine 2D


sur deux et cyclophosphamide IV deux fois par mois et pred-nisone un jour sur deux alliée à de la cyclosporine. Les patientsont été traités et suivis pendant 12 mois après quoi, on a évaluéleur rémission uniquement sur la base de leurs taux de protéi-nurie. Les patients des deux groupes traités avec des immuno-suppresseurs comme mesure d’appoint ont obtenu une rémis-sion de leur protéinurie plus fréquemment que les patientstraités par prednisone seulement (10/12, 9/15 et 4/15 dans lesgroupes sous prednisone et cyclosporine, prednisone etcyclophosphamide et prednisone seule, respectivement). Étant donné le petit nombre de patients et le fait qu’après

12 mois, le traitement administré n’était plus sous protocole,cette étude ne permet pas une comparaison directe de l’efficacitéde la cyclosporine et de la cyclosphosphamide au point de vuede la prévention de la rechute. Toutefois, l’étude concorde aveccelles qui ont porté sur le syndrome néphrotique idiopathique,au cours desquelles on a associé une rémission plus soutenue àla cyclophosphamide qu’à l’inhibiteur de la calcineurine.Toutefois, cette étude a utilisé un schéma de prednisone admi-nistré un jour sur deux plutôt qu’une corticothérapie quoti-dienne et les données ont été recueillies sur une échelle de deuxdécennies. Une récente méta-analyse des études sur le traite-ment immunosuppresseur dans la NLM faisant état de résultatsau plan de la rémission en est arrivée à une conclusion similaire9.Les taux de réponse, définis par la somme des taux de rémissioncomplète et partielle, ont été comparés selon que les patientsavaient été traités au moyen d’au moins un immunosuppresseurnon stéroïdien (n = 349; agents non stéroïdiens utilisés : azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique à enrobage entérique, chlorambucil, cyclophosphamide,cyclosporine et tacrolimus) vs corticothérapie seule (n = 136).Les patients sous immunosuppresseurs non stéroïdiens ont montré un taux de réponse plus élevé que les patients sous corticothérapie seule (81 % vs 60 %, respectivement), mêmeaprès ajustement pour tenir compte de l’hétérogénéité et desbiais (76 % vs 60 %, respectivement). Des taux similaires deréponse ont été obtenus avec l’azathioprine (88 %), la cyclophos-phamide (75 %), la cyclosporine (84 %) et le mycophénolatemofétil (82 %). Malgré des lacunes méthodologiques, ces étudessemblent indiquer qu’un traitement immunosuppresseur d’appoint peut améliorer les taux de rémission. Radhakrishnan et coll. ont procédé à une analyse regroupée

sur 84 sujets atteints de NL pure de classe V provenant de deuxgrands ECR qui comparaient un traitement d’induction aumoyen de cyclophosphamide intraveineux vs MMF dans la NL10.Au bout de 24 mois, on n’a noté aucune différence significativeentre les deux médicaments sur les plans de l’amélioration de laprotéinurie et du taux de créatinine sérique. Compte tenu duprofil d’innocuité favorable du MMF, il pourrait être préféré à lacyclophosphamide, à moins qu’on doute de la bonne observancethérapeutique de certains patients. Malheureusement, on ne dispose d’aucune donnée sur l’issue à long terme dans la NL; onignore donc si le taux de rechute peut différer avec le temps.

D’autres essais ont été publiés sur l’utilisation des inhibiteurs dela calcineurine comme mesure d’appoint à la corticothérapie entraitement initial, ou dans les cas récidivants et réfractaires. Iciencore, les limites inhérentes à la petite taille des échantillons, àla conception non répartie aléatoirement et non contrôlée desprotocoles, à la brièveté des études et à l’inclusion de la NL pro-liférative ou mixte dans la population étudiée empêchent touteconclusion définitive. Les inhibiteurs de la calcineurine pour-raient conférer l’avantage supplémentaire d’un effet antiprotéi-nurique dans la NLM; c’est un effet typique de cette classe demédicaments qui semble indépendant de leur action immuno-suppressive. En terminant, le rituximab pourrait selon des étudesnon contrôlées ramener la protéinurie à des taux non néphro-tiques, principalement dans les cas récidivants ou réfractaires. Enoutre, une récente analyse regroupée de cohortes européennesde patients atteints de NL traités par rituximab a fait état d’uneréponse complète ou partielle chez 11 sujets atteints de NLM sur17 au bout de 12 mois11. Il est difficile de déterminer l’efficacitéréelle du rituximab puisqu’il a surtout été utilisé à titre demédicament de sauvetage et/ou concomitamment avec d’autresimmunosuppresseurs. Par ailleurs, et on le déplore dans toutesles études sur le traitement de la glomérulonéphrite, il pourrait yavoir un délai significatif entre le traitement et la réponse autraitement. Si un patient est traité au moyen de l’agent A, qu’ilpasse six mois plus tard à l’agent B et qu’il entre en rémission, onignore si la réponse est due à l’agent B ou s’il s’agit d’une réponsetardive à l’agent A. En outre, dans toutes ces études, on ne dispose que de données de suivi à court terme.

De retour à notre cas : on a ajouté de la cyclosporine, undiurétique de l’anse et un IECA au schéma thérapeutique dela patiente. Le sevrage de la prednisone s’est poursuivi. Lapatiente a vu son état s’améliorer graduellement. Lors de sadernière visite, 18 mois après la poussée de néphritemembraneuse, son taux d’albumine avait augmenté à 32 g/Let sa protéinurie avait diminué à 1,5 g/jour.

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35JSCR 2013 • volume 23, numéro 3

Suite à la page 37.

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Dix points essentiels que les rhumatologues devraient connaître(mais ne connaissent peut-être pas) àpropos de la douleurpar Owen D. Williamson, M.B., B.S., FRACS, FFPMANZCA et Pam Squire, M.D., CCFP, CPE

DIX POINTS À RETENIR

Selon le modèle biomédical, la douleur associée aux mal-adies inflammatoires devrait rentrer dans l’ordre une foisl’inflammation adéquatement traitée; or, il arrive souvent

que la douleur persiste et même qu’elle se propage après que lesmarqueurs cliniques et hématologiques classiques soient dis-parus. De récents travaux sur la physiopathologie de la douleur per-

sistante et sur l’importance d’une prise en charge qui tiennecompte du contexte biopsychosocial élargi pourraient venir enaide aux patients souffrants et aux rhumatologues lorsqu’ils fontface au dilemme d’une douleur persistante en l’absence d’inflam-mation objectivable affectant l’appareil musculosquelettique.

1) Dans la douleur persistante, le degré d’atteinte oud’inflammation périphérique n’est jamais en corrélation avecl’intensité de la douleur ressentie. Même si des facteurs psychosociaux peuvent contribuer à cetteabsence de corrélation, il ne faut pas négliger le rôle d’un traite-ment anormal des signaux nociceptifs, c’est-à-dire, les modifica-tions neuroplastiques du système de perception de la douleurqui entraînent une propagation et une amplification des signauxascendants, une perte des signaux inhibiteurs descendants ouun traitement central anormal, et une mésinterprétation de cesdeux types de signaux de la douleur et des autres signaux neu-raux.

2) On a démontré l’existence d’un phénomène de traitementanormal des signaux nociceptifs dans de nombreusesmaladies rhumatologiques douloureuses communes,localisées aussi bien que généralisées. Entre autres exemples, mentionnons la lombalgie chronique,l’arthrose des genoux et la fibromyalgie (FM). Il faut songer à unproblème de traitement des signaux nociceptifs lorsque lespatients qui souffrent d’une douleur localisée se plaignent demaux excessifs à la suite d’activités mineures, de fatigue, de prob-lèmes de mémoire et de troubles du sommeil, et lorsque l’examenclinique révèle une sensibilité ressentie ailleurs que dans lesprincipales zones douloureuses. Les patients peuvent aussi se

plaindre de douleurs nettement exacerbées lors de stimulationsdouloureuses répétées (phénomène d’amplification du messagenociceptif) ou d’une douleur persistante une fois la stimulationcessée.

3) Les patients éprouveront peut-être de la difficulté àconceptualiser le traitement anormal des signaux nociceptifs,mais il est crucial de bien le leur expliquer pour favoriser leurobservance thérapeutique. On pourra utiliser des analogies pour expliquer le phénomènede la douleur. Par exemple, un traitement anormal des signauxnociceptifs est un peu comme un problème de logiciel en infor-matique; il est invisible à l’œil nu, mais on en reconnaît laprésence au comportement qui en découle. Pour poursuivrel’analogie, certaines mesures thérapeutiques, comme les antidé-presseurs ou l’imagerie motrice progressive, permettraient unemise à niveau du logiciel défectueux, plutôt qu’un remplacementde la machine.

4) La douleur persistante ressentie en périphérie peutrépondre à des traitements administrés par voie centrale. Des anomalies de l’organisation corticale s’observent dans uncertain nombre d’états douloureux persistants, y compris les syn-dromes de douleurs régionales complexes, les douleurs aux mem-bres fantômes et la lombalgie chronique. Les traitements quiciblent directement la réorganisation corticale, comme l’im-agerie motrice progressive et la thérapie miroir, peuvent atténuerla douleur persistante perçue au plan des structurespériphériques.

5) Même si la douleur persistante peut être attribuable à untraitement anormal des signaux nociceptifs, pour sa part,l’invalidité qui s’y rattache est due à une interaction complexeentre facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Il faut soumettre les personnes qui souffrent de douleurs persis-tantes à un dépistage des troubles de l’humeur à l’aide d’outilsd’auto-évaluation, comme l’échelle de mesure de l’anxiétégénéralisée (ou GAD-7 pour Generalized Anxiety Scale) et le ques-


tionnaire sur la santé des patients (ou PHQ-9 pour Patient HealthQuestionnaire). Les facteurs de risque à l’égard d’un traitementanormal des signaux nociceptifs, tels qu’antécédents personnelsou familiaux de douleurs persistantes, doivent aussi êtredébusqués. On obtiendra de meilleurs résultats lorsqu’on s’atta-quera simultanément aux facteurs biologiques, psychologiqueset sociaux.

6) Une atteinte cognitive peut affecter la capacité de travaillerdes patients. À elle seule, une douleur intense peut interférer avec la mémoireet le fonctionnement exécutif. Si les patients souffrants arriventà effectuer des tâches simples, comme écrire une liste d’épicerie,ils auront du mal à s’acquitter de tâches plus complexes, parexemple, remplir leur déclaration d’impôt. Il faut alors tenircompte de facteurs contributifs, comme les médicaments, l’in-somnie, la fatigue et les troubles de l’humeur.

7) Des distorsions cognitives, comme la crainte de subird’autres blessures et le catastrophisme, nuisent àl’amélioration du fonctionnement. Les personnes qui souffrent de douleurs persistantes doivent êtresoumises à un dépistage des comportements d’évitement et ducatastrophisme à l’aide d’outils d’évaluation comme le test TSK,pour Tampa Scale for Kinesiophobia et l’échelle des pensées cata-strophiques liées à la douleur (ou PCS pour Pain CatastrophizingScale). Il faut envisager une demande de consultation en thérapiecognitivo-comportementale si on soupçonne une distorsion cog-nitive qui nuirait au rétablissement fonctionnel.

8) Même si les programmes d’auto-prise en charge de ladouleur peuvent améliorer les facteurs biologiques,psychologiques et sociaux de la douleur persistante, lespatients ne sont pas tous bien disposés à l’égard de cesapproches.Certaines approches, comme le modèle des étapes du change-ment de comportement de Prochaska, permettent d’évaluer l’ap-

titude des individus à changer. On choisira l’approche la plussusceptible de motiver le patient à changer : une approchedidactique pour le sensibiliser à la nécessité d’essayer de se pren-dre en main et une approche cognitivo-comportementale pourl’aider à surmonter les obstacles une fois le besoin reconnu.

9) Les agents modifiant la douleur doivent cibler la douleurpersistante et les circonstances qui y contribuent. Les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs durecaptage de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) semblentatténuer les anomalies du traitement des signaux nociceptifs. LesATC améliorent aussi la douleur neuropathique et le sommeil; deleur côté, les IRSN améliorent la douleur neuropathique, l’anx-iété et la dépression. La prégabaline peut réduire la douleur neu-ropathique et améliorer le sommeil. Le tramadol et le tapentadolexercent tous deux des effets qui s’apparentent à ceux des opi-acés et des ATC.

10) Les opiacés peuvent exacerber la douleur et perturber lefonctionnement hormonal. On soupçonnera une hyperalgésie induite par les opiacés chezles patients qui développent une douleur diffuse croissante et del’allodynie, malgré l’augmentation de leur dose d’opiacés. Defortes doses d’opiacés, notamment à partir de doses équivalant àplus de 200 mg par jour de morphine par voie orale, peuventcontribuer à des problèmes d’hypogonadisme, à une dysfonctionsurrénalienne et à d’autres troubles endocriniens.

Owen D. Williamson, M.B., B.S., FRACS, FFPMANZCAJPOCSC Pain Management Clinic, Autorité sanitaire de Fraser Surrey, Colombie-Britannique

Pam Squire, M.D., CCFP, CPEProfesseur adjoint de clinique, Université de la Colombie-BritanniqueVancouver, Colombie-Britannique

37JSCR 2013 • volume 23, numéro 3

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Julie Barsalou, M.D., FRCPCChercheuse dans le domaine du lupus, Hospital for Sick ChildrenToronto, Ontario

Rohan John, M.D.Pathologiste, University Health Network, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario

Joanne M. Bargman, M.D., FRCPCProfesseure de médecine, Université de TorontoNéphrologue, University Health Network, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario

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Le point sur : Les médias sociaux et la médecine · pratique clinique quotidienne en rhumatologie • Utilisation de la technologie et préoccupations médico-légales • Logiciel