la Pratique quotidienne en rHuMatoloGie septembre 2011

la Pratique quotidienne en rHuMatoloGie septembre 2011 • Volume 8 • n° 70 • 8 E

Journées nationales de rhumatologie

Hyperuricémie et goutte : à partir d'un cas clinique

p. 279

Les lombalgies chroniquesPour qui l'arthrodèse ?

Pour qui la prothèse ? p. 250

Histoire de la médecine

à Montpellier p. 250

Un point sur l'ostéoporose :

traitements futurs,

chirurgie réparatrice et prise en charge du sujet âgé

p. 262

Cœur, statines et rhumatologieQuelle efficacité de ces molécules

dans les pathologies inflammatoires ? p. 272

Education thérapeutique :

la place du rhumatologue

libéral p. 274

De la physiopathologie à la thérapeutique dans le polyarthrite

rhumatoïde p. 268

Prise en charge des spondylarthropathies : que faire

dans les cas difficiles ? p. 280

Quand et comment évoquerune maladie auto-immune devantune atteinte polyviscérale ? p. 266

Les avancées sur l'arthrose :IRM, biomarqueurs,

arthrose rachidienne et thérapies ciblées

p. 256

Ostéoporoses secondaires : une démarche diagnostique

p. 251

COMPTE-RENDUEXCLUSIF (Montpellier, juin 2011)

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sommaireSeptembre 2011 • Vol. 8 • N° 70

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la Pratique quotidienne en rHuMatoloGie

n Editorial : Les Journées Nationales de Rhumatologie 2011 . . . . . . p. 248 Pr Francis Blotman, Pr Bernard Combe (Montpellier)

n Session plénière : début de la médecine à Montpellier et lombalgies chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 250

Dr Michel Bodin (Griselles)

n Ostéoporoses secondaires : quelles sont les causes à rechercher ? p. 251 Dr Karine Briot (Paris), Dr Béatrice Bouvard (Angers)

n Les nouveautés dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde en 2011 : switch, suivi, rémission et réponse aux anti-TNF . . . . . . . p. 254

D’après un symposium organisé par le laboratoire UCB

n Les avancées dans l’arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 256 Pr Bernard Mazières (Toulouse)

n Inhibition de l’IL-6 dans la polyarthrite rhumatoïde . . . . . . . . . . . p. 260 D’après un symposium organisé par le laboratoire Roche

n Pathologies osseuses : l’ostéoporose à l’honneur . . . . . . . . . . . . . p. 262 Dr Michel Bodin (Griselles)

n Un inhibiteur spécifique du RANKL : quels bénéfices pour les patientes ostéoporotiques ? . . . . . . . . . . p. 264

D’après un symposium organisé par le laboratoire Amgen

n Quand et comment évoquer une maladie auto-immune devant une atteinte polyviscérale ? Démarche diagnostique . . . . p. 266

Pr Alain Saraux (Brest), Pr Jean Sibilia (Strasbourg)

n Cytokines et polyarthrite rhumatoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 268 Dr Michel Bodin (Griselles)

n Biothérapies et spondylarthrite ankylosante : quand débuter un traitement ? Quels bénéfices sur la qualité de vie ? . . . . . . . . . . p. 270

D’après un symposium organisé par le laboratoire Schering-Plough

n Cœur et statines et rhumatologie : quel impact des statines dans les pathologies inflammatoires ? . . p. 272

Pr Arnaud Constantin (Toulouse)

n Education thérapeutique : la place du rhumatologue libéral. . . . . p. 274 Dr Catherine Beauvais (Paris), Dr Laurent Grange (Grenoble)

n Vers un traitement à la carte de la polyarthrite rhumatoïde ?Evolution des modes d’action, des voies d’administration des biothérapies et de la stratégie thérapeutique . . . . . . . . . . . . . p. 277

D’après un symposium organisé par le laboratoire Bristol-Myers Squibb

n Hyperuricémie et goutte : un cas clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 279 Pr Gérard Chalès (Rennes)

n Spondylarthrite : prise en charge des formes difficiles . . . . . . . . . p. 280 Pr Daniel Wendling (Besançon)

n BULLETIN D’ABONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 283n AgENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 283

Compte-rendu des Journées Nationales de Rhumatologie 2011

Journées nationales de rhumatologie 2011

248� Rhumatos • Septembre 2011 • vol. 8 • numéro 70

“Cap au sud” : l’invitation a été suivie par plus de 400 congressistes et, avec Jean-Louis Leroux et Jacques Morel, nous

les remercions vivement de leur venue. Le climat, les beautés de notre ville ne sont, certes, pas étrangers à ce succès, mais nous croyons que le programme choisi par le comité scientifique n’y est pas étranger. Il avait été voulu éclectique, pratique, mais aussi avec des thèmes d’actualité et d’avant-garde, en particulier, en thérapeu-tique, pour permettre des échanges privilégiés entre rhumatologues hospitaliers et libéraux, dans un cli-mat de franche convivialité. Les thèmes choisis, alliant conférences, communications, tables rondes et ateliers, ont été très variés, couvrant la majorité des champs de la rhumatologie : lombalgies chroniques, avancées en arthrose, pathologies osseuses, ostéoporose secondaire, prise en charge des spondylarthropathies, physiopa-thologie et traitement de la polyarthrite rhumatoïde, cardiologie et rhumatologie, éducation thérapeutique et place du rhumatologue libéral. Le programme a été complété par les symposium organisés par l’industrie pharmaceutiques, à propos des rhumatismes inflam-matoires et de l’ostéoporose. Les différentes communi-cations sont synthétisées dans ce numéro de Rhumatos, permettant d’en garder la “substantifique moelle”. Nous ne les détaillerons pas dans cet éditorial.

Les conférences inaugurales ont été particulièrement remarquées. L’histoire de la médecine à Montpellier et son humanisme hippocratique, par le professeur Olivier Jonquet, apportait la note non rhumatologique à cette réunion. Pierre Guigui a, quant à lui, dressé un tableau tout en finesse des indications actuelles de l’arthrodèse et de la prothèse discale dans les lombalgies chroniques, douchant des enthousiasmes dangereux et souvent gé-nérateurs de catastrophes à moyen et long termes.

*Hôpital de Lapeyronie, Montpellier

Nous pensons que conférences, communications et ateliers ont satisfait la curiosité, l’intérêt des audi-teurs et leur ont permis un approfondissement des connaissances et des compétences dans une forma-tion médicale continue de qualité. Cette exigence de qualité est voulue par la Société Française de Rhu-matologie, dont l’implication dans ces Journées Na-tionales est forte et indispensable tant dans l’aspect logistique que dans l’exigence de qualité. C’est l’occa-sion de remercier Catherine Reillat et son équipe de toute son aide.

A travers ces journées, plusieurs constats peuvent être faits. La formation médicale continue peut et doit être de qualité, mais aussi conviviale et non un pensum avec des thèmes et des modalités imposés par une au-torité avec distribution de bons (ou de mauvais) points aux auditeurs. L’aide de l’industrie pharmaceutique est indispensable et ne fait pas perdre son âme, si la frontière entre les symposiums et les communications est claire et bien tranchée. L’auditeur avisé, comme l’est tout bon rhumatologue, fait facilement la part entre vérités scientifiques et affirmations marketing. Nous remercions vivement les différents laboratoires participants de leur soutien attentif qui a permis la te-nue de cette réunion et son succès.

Après les journées de Saint-Malo, Gérard Chalès concluait ses propos par un hymne au bonheur, carac-térisant les journées nationales de « parenthèse d’en-chantement dans un monde de soucis ». Nous espé-rons, pour notre part, plus modestement, avoir été un moment de détente et d’enrichissement intellectuel.

Le cap sera, en 2012, plus au sud, puisque les pro-chaines journées seront organisées au Maroc, avec la Société Marocaine de Rhumatologie. Nous leur sou-haitons un franc succès. n

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les Journées nationales de rhumatologie de montpellier

17 et 18 juin 2011

éditorialPr Francis Blotman*, Pr Bernard Combe*



histoire de la médecine à montpellier(d’après le dr olivier Jonquet, montpellier)

Des origines à la nuit Des tempsLa médecine et son enseignement sont liés à l’histoire de Montpel-lier depuis la nuit des temps. Dès le Moyen âge, les Juifs et les Arabes pratiquaient un exercice empirique, avec très tôt l’élaboration d’écoles informelles, à Montpellier comme à Lunel. Le développement ultérieur s’est fait sous l’influence de la dynas-tie des Guilhem, des commerçants influents sans titres de noblesse, en de nombreux domaines, entre 985 et 1202. Plus tard, la renommée de Montpellier pour l’enseignement de la médecine s’est étendue : le premier acte officiel de l’ouver-ture d’une école de médecine à Montpellier date de janvier 1180. Montpellier représentera la seule structure et autorité stable dans des époques particulièrement pertur-bées, dans la mesure où cette ville reste la seule de la région ne dépen-dant pas du Roi de France.

premiers statuts en 1220Les premiers statuts ont été établis

*Rhumatologue, Griselles

en 1220, avec des cursus d’études de durée variable et une licence attribuée par l’Evêque, bien que les enseignants soient des laïcs. François Rabelais fit deux séjours à Montpellier en 1530, puis de 1537 à 1539. Supprimées à la Révolution en 1792, les écoles de médecine re-verront le jour en 1794, aussi bien à Paris qu’à Montpellier et Stras-bourg.

L’École de Médecine, devenue Faculté de Médecine de Montpel-lier-Nîmes, compte aujourd’hui près de 5 500 étudiants et plus de 400 enseignants, et travaille avec 2 CHU (Montpellier et Nîmes). 16 unités de recherche y sont rat-tachées, et 9 y sont associées.

traitement des lombalgies chroniques(d’après le pr pierre guigui, clichy)

Les causes des lombalgies chro-niques peuvent être hautement variables, en rapport avec une pathologie discale, une lésion des massifs articulaires, des désordres architecturaux ou des troubles de l’équilibre. Il existe classique-ment des traitements médicaux (médicamenteux, rééducatifs, ou non conventionnels), et des trai-

tements chirurgicaux (fusion, stabilisation plus ou moins rigide, remplacements discaux...).

la Discopathie DégénérativeDans une majorité des cas existe une discopathie dégénérative, qui représente l’une des causes les plus fréquentes de lombalgies chroniques. Il existe des argu-ments favorables et défavorables à chacune des classes de traitement ; leurs avantages et inconvénients comparatifs sont constamment étudiés. Les traitements médicaux restent d’un grand intérêt, dans la mesure où nombre de lombal-giques chroniques opérés ne sont pas totalement ou suffisamment soulagés. En revanche, en cas de discopathie, le recours à la chirurgie est souvent préféré. Bien entendu, l’identification du disque responsable de la douleur est indispensable, et justifie tous les moyens permettant de la véri-fier : clinique, radiographies stan-dard, scanner, IRM, discographie, test d’immobilisation... Tous ces moyens doivent faire l’objet d’une réévaluation permanente.

une prise en charge inDispensableLa prise en charge est impérative : en effet, l’existence de lésions dé-génératives induit une stimulation

session plénièreDébut de la médecine à Montpellier

et lombalgies chroniques

n Ces Journées Nationales de Rhumatologie 2011 se sont ouvertes sur une session plénière

traitant des débuts de la médecine à Montpellier et sur la prise en charge des lombalgies chro-

niques.� Dr Michel Bodin*

Rhumatos • Septembre 2011 • vol. 8 • numéro 70 251


physique des récepteurs et la pro-duction de médiateurs chimiques, responsables d’une sensibilisation périphérique, d’une exagération des messages nociceptifs, d’une sensibilisation centrale et d’un retentissement qui peut être im-portant au niveau du cortex, avec la mise en route d’un contexte psy-chopathologique défavorable et difficilement curable.

inDications De la prothèse DiscaleA ce jour, les indications et contre-indications de mise en place d’une prothèse discale sont bien co-

difiées (HAS, 2 000). L’origine discale de la lombalgie doit être certaine, limitée à un seul étage, de préférence chez un patient jeune. L’équipe chirurgi-cale doit être multidisciplinaire, avec un chirurgien expérimenté et la présence d’un chirurgien vasculaire. Les déformations im-portantes, la spondylolyse, les sténoses canalaires, les hernies discales exclues, les atteintes des facettes, les radiculalgies prédo-minantes, l’ostéoporose consti-tuent des contre-indications. Une fois le disque identifié, il convient de discuter de l’opportunité d’un

remplacement discal, d’une sta-bilisation souple ou d’une fusion de 2 corps vertébraux. Le rempla-cement prothétique bénéficie de résultats corrects (3 à 10 % de re-prise à 10 ans). Il existe cependant des cas d’usure qui font remettre en cause ce type de traitement, au profit des fusions, certainement plus stables mais responsables d’un handicap plus important en raison de l’enraidissement. n

mots-clés : histoire de la médecine, lombalgies

chroniques, traitements, chirurgie

quelle stratégie ?

eliminer une cause maligne ou métaboliqueLe contexte clinique oriente par-fois vers une origine maligne, des examens biologiques sont néces-saires : numération formule san-guine, vitesse de sédimentation ou CRP, calcémie, électrophorèse des protéines sériques. Parmi les causes d’ostéopathie métabolique, les 2 principales causes sont l’hy-

perparathyroïdie primitive et l’os-téomalacie qui sont écartées par un dosage de calcium et de phosphore.

lorsque le Diagnostic D’ostéoporose est confirméL’enquête étiologique basée sur l’interrogatoire, l’examen cli-nique et des examens biologiques a pour but d’écarter une ou plu-sieurs causes d’ostéoporoses secondaires qui sont le plus souvent intriquées. En l’absence de cause évidente retrouvée à l’interrogatoire et à l’examen cli-

nique, 2 études conduites chez les femmes ménopausées en bonne santé avec une densité osseuse basse, montrent qu’il est utile de doser la calcémie, la calciurie des 24 heures, la PTH et la TSH (1, 2). La recherche d’une carence en vitamine D par un dosage de la 25(OH)D (D2 + D3) est également rentable sur le plan clinique (3). Le dosage de l’électrophorèse des protéines sériques pour le dia-gnostic de MGUS ou myélome est positif chez un patient sur 20 avec une ostéoporose. En l’absence

ostéoporoses secondairesQuelles sont les causes à rechercher ?

n La découverte d’une densité minérale osseuse (DMO) basse, avec ou sans fracture néces-

site d’écarter d’autres causes d’ostéopathies fragilisantes (malignes, métaboliques et géno-

typiques) avant de retenir le diagnostic d’ostéoporose. Ce n’est qu’ensuite que la recherche

d’une (ou plusieurs) cause(s) d’ostéoporose(s) secondaire(s) par une enquête étiologique est

réalisée. Il faut également penser à faire cette démarche en cas de survenue d’une fracture

chez un sujet connu pour avoir de l’ostéoporose. � Dr Karine Briot*, Dr Béatrice Bouvard**

*Service de Rhumatologie, Hôpital Cochin, Paris **Service de Rhumatologie, CHU d’Angers



de contexte clinique (maigreur, troubles digestifs, signes biolo-giques ou malabsorption), la re-cherche systématique de maladie cœliaque ne semble pas justifiée.

Il n’existe pas de consensus sur le bilan biologique minimal à réa-liser mais les examens résumés dans le tableau 1 peuvent être pro-posés.

les causes d’ostéoporoses secondaires

Des étiologies nombreuses… et souvent intriquéesLes causes d’ostéoporoses secon-daires sont multiples et souvent intriquées : l’enquête étiologique ne doit donc pas s’arrêter à la découverte de la première cause (Tab. 2).Le score FRAX® destiné à prédire le risque absolu de fracture ma-jeure ostéoporotique de l’extré-mité supérieure du fémur à 10 ans a inclus dans son algorithme un certain nombre de causes d’os-téoporoses secondaires : la prise prolongée de glucocorticoïdes (dose d’au moins 5 mg/j d’équi-valent-prednisone pendant au moins 3 mois) qui reste la prin-cipale cause d’ostéoporose iatro-gène, la polyarthrite rhuma-toïde qui est un facteur de risque

majeur de fracture vertébrale et non vertébrale, et d’autres causes d’ostéoporoses secondaires (dia-bète de type 1, anorexie mentale, hyperthyroïdie non traitée, mal-nutrition chronique, malabsorp-tion, hépatopathies chroniques, ostéogénèse imparfaite, hypo-gonadismes dont la ménopause avant 45 ans).

une actualité récente pour certaines D’entre elles

❚ Diabète et osSi le diabète de type 1 est inclus dans le FRAX®, des études ré-centes ont souligné que le dia-bète de type 2 augmentait le risque de fracture vertébrale et non vertébrale incluant la hanche. Ces fractures sur-viennent à niveau de DMO plus élevée que les sujets non diabé-tiques, illustrant le rôle majeur des facteurs de risque de chutes. Une étude récemment publiée chez les femmes et les hommes suivis dans le cadre des cohortes SOF, MrOS et Health ABC (9 949 femmes et 7 436 hommes ; suivi moyen 7,5 ans) a montré que chez les sujets diabétiques, la DMO basse au col fémoral et le score FRAX® sont significativement as-sociés au risque de fracture ver-tébrale et non vertébrale après ajustement sur de nombreux facteurs de risque (4). Différents mécanismes sont évoqués : ano-malies de la qualité osseuse (liées à des anomalies de glycation des protéines, au stress oxydant et à une dysrégulation des adipo-kines), comorbidités associées, facteurs de risque de chutes plus fréquents et impact des traite-ments antidiabétiques.

❚ foie et osL’utilisation récente des analo-gues nucléosidiques dans le trai-

tement de l’hépatite virale B et leurs conséquences osseuses potentielles ont conduit à réé-tudier les conséquences osseuses des hépatopathies chroniques. Il existe une augmentation du risque d’ostéoporose et de frac-ture au cours des hépatopathies chroniques (virales, cholesta-tiques, et alcooliques), associée à une diminution de la densité minérale osseuse. Les principaux mécanismes incriminés sont la toxicité de la bilirubine sur les os-téoblastes, la diminution du taux d’IGF1, l’activation du système RANK/RANK-L, l’hypogona-disme associé et les comorbidités plus fréquentes. L’étude sur l’im-pact osseux des analogues nucléo-sidiques dans l’hépatite B est en cours…

❚ poumon et osLes patients souffrant de BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) ont un risque accru d’ostéoporose et de fractures, atteignant 50 % des sujets dans la plupart des études (5, 6). Le risque d’ostéoporose est corrélé à l’âge et inversement corrélé à l’IMC et pour certains dépend du stade de la BPCO. Le tabagisme, l’utilisation de la cor-ticothérapie orale, la moindre activité physique de même que l’inflammation systémique, d’au-tant plus importante que la BPCO est sévère et les exacerbations fré-quentes, permettent d’expliquer la fragilité osseuse de ces patients.

❚ médicaments et os Si les glucocorticoïdes repré-sentent la cause médicamen-teuse la plus fréquente d’ostéo-porose, il est utile de rechercher sur l’ordonnance des patients un médicament inducteur d’ostéo-porose : traitement anti-hor-monal (agonistes de la GnRH,

• NFS, plaquettes• VS ou CRP• Calcémie, phosphorémie• Créatinémie + clairance créatinine • Electrophorèse des protéines

sériques• T4, TSH• 25 (OH) vit D (D2 + D3)• ± PTH• ± Calciurie des 24 heures

tableau 1 - examens biolo-giques proposés.



inhibiteurs de l’anti-aromatase), antidépresseurs comme les in-hibiteurs de la recapture de la sérotonine, anticonvulsivants, prise prolongée d’inhibiteurs de la pompe à protons…

L’ostéoporose post-ménopau-sique représente la cause la plus fréquente d’ostéoporose chez la femme après la ménopause et une cause d’ostéoporose secondaire est retrouvée dans moins de 20 % des cas. Le bilan doit être plus exhaustif chez la femme avant la ménopause car la diminution de la densité minérale osseuse ou une fracture sont inattendues à cet âge.

et les ostéoporoses secondaires chez l’homme ?50 % des ostéoporoses chez l’homme seraient secondaires. Les trois principales étiologies sont la corticothérapie orale, l’intoxication éthylique et l’hypo-gonadisme dont l’incidence aug-mente en lien avec l’utilisation des traitements anti-hormonaux, notamment dans le cancer de la prostate.

En plus du bilan biologique pro-posé dans le tableau 1, la recherche d’une cause d’ostéoporose secon-daire chez l’homme requiert un dosage de la testostérone et un

bilan ferrique. Le dosage de la testostérone fait appel à la tes-tostérone totale avant 50 ans et plutôt à la forme biodisponible après 50 ans, mesurée à distance d’une pathologie aiguë et renou-velée en cas de premier dosage anormal pour différencier un hypogonadisme transitoire d’un hypogonadisme permanent. Le bilan ferrique permet de recher-cher une hémochromatose, autre étiologie d’ostéoporose mascu-line (7, 8). L’hypogonadisme est devenu rare dans l’hémochro-matose et même s’il constitue un facteur aggravant de l’atteinte osseuse de l’hémochromatose il n’en n’est plus la seule explica-tion. Une possible toxicité directe du fer sur le tissu osseux est évo-quée pour expliquer la fragilité osseuse de l’hémochromatose (9).

Une corrélation négative entre la concentration hépatique en fer et la DMO au col fémoral et au rachis a été retrouvée.

conclusionLes facteurs de risque d’ostéo-porose et les étiologies d’ostéo-porose secondaire sont sou-vent intriqués chez le même patient, avoués ou cachés, et il faut s’évertuer par l’interroga-toire, l’examen clinique et le bilan biologique à être le plus exhaustif possible pour une meilleure prise en charge. n

maladies• Hypogonadismes• Maladies inflammatoires : entérocolites, rhumatismes inflammatoires

(polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies)• Endocrinopathies : hyperthyroïdie, hypercorticisme, diabète…• Malabsorptions : maladie cœliaque…• Hépatopathies : cirrhose biliaire, hépatites chroniques, hémochromatose• Pathologies pulmonaires chroniques : BPCO…• Transplantations• Maladies génétiques (ostéogenèse imparfaite…)traitements• Corticoïdes par voie générale• Agonistes de la GnRH• Inhibiteurs de l’aromatase• Autres : antiépileptiques, antidépresseurs, inhibiteurs de la pompe à protons…

tableau 2 - principales causes d’ostéoporoses secondaires.

mots-clés : ostéoporose secondaire, causes,

examens, stratégie, homme

1. Tannenbaum C, Clark J, Schwartzman K et al. Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 : 4431-47.2. Jamal SA, Leiter RE, Bayoumi AM et al. Clinical utility of laboratory tes-ting in women with osteoporosis. Osteoporos Int 2005 ; 16 : 534-40.3. Edwards BJ, Langman CB, Bunta AD et al. Secondary contributors to bone loss in osteoporosis related hip fractures. Osteoporos Int 2008 ; 19 : 991-9.4. Schwartz AV, Vittinghoff E, Bauer DC et al. Association of BMD and FRAX score with risk of fracture in older adults with type 2 diabetes. JAMA 2011 ; 305 : 2184-92.5. Graat-Verboom L, Spruit MA, van den Borne BE et al. Osteoporosis in COPD outpatients based on bone mineral density and vertebral fractures.

J Bone Miner Res 2011 ; 26 : 561-8.6. Nuti R, Siviero P, Maggi S et al. Vertebral fractures in patients with chro-nic obstructive pulmonary disease: the EOLO Study. Osteoporos Int 2009 ; 20 : 989-98.7. Guggenbuhl P, Deugnier Y, Boisdet JF et al. Bone mineral density in men with genetic hemochromatosis and HFE gene mutation. Osteoporosis Int 2005 ; 16 : 1809-14.8. Valenti L, Varenna M, Fracanzani AL et al. Association between iron overload and osteoporosis in patients with hereditary hemochromatosis. Osteoporosis Int 2009 ; 20 : 549-55.9. Weinberg ED. Iron loading: a risk factor for osteoporosis. Biomaterials 2006 ; 19 : 633-5.

BiBliographie



après un anti-tnFa dans la polyarthrite rhumatoïde… Quelle biothérapie choisir ?pr Jacques-eric gottenberg (strasbourg)

switcher vers un 2e anti-tnF : rationnelL’alternative est possible, car tous les anti-TNF n’ont pas la même structure. Ils ciblent le TNFa de manière différente et il n’existe pas d’immunisation croisée entre les molécules : des arguments supplé-mentaires qui permettent d’envi-sager l’utilisation d’un 2e anti-TNF après échec d’un premier. Enfin, il n’existe pas de baisse d’amplitude de réponse lors de l’utilisation d’un second ou troisième anti-TNF par rapport aux patients naïfs.

étude realistiC

❚ Présentation et premiers résultatsREALISTIC est une étude de phase IIIb, avec une phase de 12 se-maines, randomisée, en double aveugle, suivie d’une phase en ou-vert de 16 semaines. Elle évaluait la tolérance et l’efficacité du cer-

tolizumab pegol chez les patients atteints d’une polyarthrite rhu-matoïde active. Globalement, le taux de répondeurs ACR20 à S12 sous certolizumab pegol était de 51,1 % contre 25,9 % sous placebo (p < 0,001), ACR50 de 26,6 % contre 9,9 % (p < 0,001) et ACR70 de 13 % contre 2,8 % (p < 0,001).

❚ stratification selon la prise antérieure d’anti-tnF Parmi les patients, 320 avaient reçu un anti-TNF au préalable. Pour ce groupe, la réponse ACR20 est de 47,2 % sous certolizumab pegol (vs 27,5 % sous placebo ; p = 0,002), ACR50 de 21,6 % (vs 11,3 % ; p = 0,04) et ACR70 de 9,1 % (vs 3,8 % ; non significatif, p = 0,125) à S12. Le certolizumab pegol est donc effi-cace après un traitement préalable par un autre anti-TNF, dans des proportions comparables à celles des patients naïfs.

le Cas du Changement de Famille de biothéraPieComment choisir ? La plupart du temps, ce choix se fait selon les don-nées de tolérance de chaque bio-thérapie, les comorbidités, le mode d’administration (préférences du

patient, problème d’abord veineux, surpoids…), le traitement en mono-thérapie, les causes d’arrêt du 1er an-ti-TNF (intolérance et inefficacité, inefficacité primaire, échappement avec perte d’efficacité), biomar-queurs prédictifs. Le rôle des au-to-anticorps anti-anti-TNFa a été exploré en termes d’inefficacité : le switch chez les patients avec ces au-to-anticorps contre le premier anti-TNF conduit à une réponse plus forte pour le deuxième anti-TNF que chez les patients n’ayant pas d’auto-anticorps lors du traitement précédent.

en ConClusion, que Faire ?Il existe deux solutions principales après échec à un premier anti-TNF : switcher vers un autre anti-TNF ou passer à une autre biothé-rapie. L’analyse précise de la cause d’arrêt du 1er anti-TNF est très utile pour le choix de cette biothérapie.

apport de l’imagerie dans la déFinition de la rémissionpr isabelle chary-Valckenaere (nancy)

qu’est-Ce que la rémission ?Actuellement, on utilise des critères composites (DAS28, DAS44…) pour l’évaluation de la rémission. En ima-gerie, on parle d’absence de progres-sion structurale radiologique, mais qu’en est-il au niveau de l’IRM ou de l’échographie ?

Ce symposium du laboratoire UCB visait à répondre à trois questions : après un anti-TNFa dans la polyarthrite rhumatoïde, quelle biothérapie choisir ? Quel apport de l’imagerie dans la définition de la rémission ? Que faire en cas de réponse modérée ou sub-optimale sous anti-TNF ?

Introduction

les nouveautés dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde en 2011Switch, suivi, rémission et réponse aux anti-TNFD’après un symposium organisé par le laboratoire UCB



lésions élémentairesLa radiographie ne donne pas d’information sur les lésions in-flammatoires mais rend visible les lésions structurales. L’IRM peut mettre en évidence les œdèmes osseux à la différence des autres techniques. L’intérêt de l’échogra-phie est sa disponibilité et son éva-luation multisite. La radiographie reste l’examen de référence et ce-lui avec lequel les rhumatologues font facilement l’évaluation.

les lésions struCturalesDans la littérature, les évaluations des lésions structurales se font par le score de Sharp total et de ses composantes (érosive et chondrale). Dans les méta-analyses, l’effet structural des biothé-rapies est une variation de 3 points en moyenne. Mais les études de repro-ductibilité montrent que la plus pe-tite différence détectable du score de Sharp total est de 5-7 points (sur 448) : il semble donc peu pertinent pour l’évaluation individuelle. En revanche, définir si le patient est progresseur ra-pide ou non est plus intéressant : des lésions érosives initiales et l’activité inflammatoire représentent un fac-teur de mauvais pronostic.

Comment évaluer la Progression struCturale ?La radiographie détecte entre 3 et 6 fois moins d’érosions que l’écho-graphie ou l’IRM, quel que soit le délai de progression de la poly-arthrite. L’IRM est performante sur le carpe, et l’échographie pour les MCP. Une synovite active ou “chaude” en Doppler Puissance donne des renseignement sur la progression structurale, à la dif-férence des synovites visibles à l’IRM. En revanche, cet examen

permet de mettre en évidence les œdèmes osseux, dont la valeur prédictive est parfois supérieure à celle des anti-CCP.

ConClusionL’imagerie permet d’identifier les progresseurs et donne des ren-seignements sur les facteurs de progression structurale infra-cli-niques. Parmi les lésions recher-chées, deux ressortent particuliè-rement du lot : la synovite active en Doppler Puissance ayant un intérêt en pratique clinique et les œdèmes osseux en IRM, qui ont pour l’instant, surtout un inté-rêt en recherche (par le calcul du score RAMRIS œdème). En pra-tique clinique, il faut continuer à effectuer le suivi radiographique et échographique des patients en rémission, les seuils d’interven-tion restant toutefois à définir dans ce contexte.

Que Faire en cas de réponse modérée ou sub-optimale sous anti-tnF ?pr thierry schaeverbeke (bordeaux)

une réPonse modérée dans les 3 mois… que Faire ?De nouveaux paradigmes sont maintenant établis dans la PR : traiter vite, avec un contrôle serré, des ajustements rapides des traite-ments, des contrôles de la progres-sion structurale avec pour objectif la rémission. Mais ce cas constitue le patient “idéal”, peu compatible avec la pratique. Même dans les essais cliniques les plus impor-tants, seuls 50 % des patients sont

en rémission. La réponse modérée constitue-t-elle un bon objectif ? Si les recommandations sont claires, avoir une réponse rapide, il ne faut pas s’arrêter à 3 mois pour changer un traitement. En effet, la réponse d’un patient à un anti-TNF peut s’amplifier au cours du temps, et un changement de traitement trop rapide représente une perte de chance pour le patient.

un exemPle : quelle eFFiCaCité du traitement Par Certolizumab dans le temPs ?Les études RAPID 1 et RAPID 2 visaient à évaluer l’efficacité et la tolérance du certolizumab pegol administré par voie sous-cutanée en association au méthotrexate (MTX) comparé au MTX seul chez des patients atteints de PR active. Dans l’étude RAPID 1, le taux de répondeurs ACR20 était significativement supérieur dans le groupe CZP+MTX dès la pre-mière semaine. On observe un pic de réponse ACR20 à 12 semaines (64 % ; p < 0,001) suivi d’un main-tien en plateau jusqu’à S52.

ConClusion Un changement trop rapide de trai-tement représente une perte de chance en termes de réponse cli-nique. A 3 mois, une première éva-luation de la réponse doit être en-visagée, contrôlant une diminution du DAS et une diminution des syno-vites. Ces résultats doivent conduire à des ajustements thérapeutiques, mais pas à un arrêt intempestif. L’arrêt à M3 n’est réellement justi-fié qu’en cas de non-modification substantielle du DAS ou d’une into-lérance. n

Sébastien Cuvier



l’irm et gonarthrose en trois questions (Pr damien lœuille, nancy)

ExistE-t-il unE définition iRM dE l’aRthRosE ?Le pincement de l’interligne ar-ticulaire dans le temps est bien corrélé à la perte de volume du cartilage mesurée en IRM (r : 0,56 ; p < 0,001) mais il est beaucoup moins sensible au changement et un pincement minime (grade 1) sur la radiographie se traduit déjà par une perte importante en IRM. Par contre, le pincement fémoro-tibial radiologique est le résultat (à parts égales) de la perte cartila-gineuse, mais aussi des lésions mé-niscales (subluxations antérieure ou latérale, lésions dégénératives, affaissement…).

Les images IRM (séquences T2) sont, en outre, bien corrélées aux lésions arthroscopiques (du simple œdème du cartilage à l’éburnation focale) et les tech-niques IRM de recherche (carto-graphie T2, dGEMRIC1, IRM au sodium) permettent de quanti-fier la teneur du cartilage en ses principaux constituants (protéo-glycanes surtout et collagène).

L’IRM montre donc bien les lé-sions biochimiques et anato-

*Centre de Rhumatologie, CHU de Toulouse1. dGEMRIC : delayed gadolinium enhanced MRI of cartilage 2. WORMS : Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score

miques du cartilage arthrosique alors même que la radiogra-phie est encore normale ou sub-normale.

Y a-t-il unE placE pouR l’iRM dans la pRatiquE cliniquE ?Jamais en première intention, mais chez le jeune senior avec go-nalgie à radiologie normale, pour le diagnostic différentiel ou lors d’une aggravation douloureuse ou fonctionnelle d’une gonarthrose déjà connue. Dans ce dernier cas, l’IRM permet un bilan lésionnel des différentes structures articu-laires.• Les lésions de la moelle os-seuse (BML : bone marrow le-sions) sont fréquentes (50-80 % des cas), corrélées à la douleur et traduisent des formes sévères lorsqu’elles sont > 1 cm.

• Des lésions méniscales, sou-vent asymptomatiques, sont fré-quentes dans la gonarthrose (Fig. 1), soit traumatiques (lésions verti-cales ou longitudinales, en anse de sceau) soit dégénératives (ra-diaires, horizontales, en drapeau) soit luxations (antérieures ou la-térales).• Les structures péri-articu-laires : bursite du semi-membra-neux, syndrome de la bandelette ilio-tibiale, kyste péronéo-tibial se voient dans 15 % des gonarthroses symptomatiques, 4 % des gonar-throses asymptomatiques et 0 % des genoux normaux.

Les facteurs prédictifs d’une aggra-vation des lésions cartilagineuses


les avancées sur l’arthroseQuatre experts s’expriment sur le sujet

n Une table ronde en séance plénière s’est tenue lors des Journées Nationales de Rhumato-

logie à Montpellier en juin dernier. Quatre thèmes ont été abordés : IRM dans la gonarthrose,

biomarqueurs, arthrose rachidienne et thérapies ciblées.� Pr Bernard Mazières*

Figure 1 - les différentes lésions méniscales.



en IRM à 6 mois (définie comme une augmentation > 0,5 point de la classification de WORMS2) sont les luxations méniscales (OR ≈ 3,6), les lésions cartilagineuses pré existantes (OR ≈ 16) ou les lésions de la moelle osseuse (OR ≈ 4,6).

l’iRM coMME guidE dE pRisE En chaRgE théRapEutiquE ?Montrant les lésions des diffé-rents tissus touchés dans la gonarthrose, l’IRM pourrait orienter vers telle ou telle thérapeutique :• les défects cartilagineux pour-raient relever d’un comblement par biomatériaux ou, dans l’avenir, d’une thérapie ciblée intra-articu-laire (génique ?) ;• les lésions médullaires pour-raient être traitées par les médi-caments de l’os (bisphosphonates, ranélate de strontium, calcito-nine) ;• la synovite par les corticoïdes, les AINS et, pour le futur, une thé-rapie génique.

les biomarqueurs ont-ils un avenir dans l’évaluation Pronostique de la maladie arthrosique ?(Pr Yves henrotin, belgique)

L’arthrose est une maladie long-temps silencieuse dont la radio-graphie ne montre que les mo-difications tardives. Au stade pré-radiologique, l’IRM, l’écho-graphie détectent des lésions. Les marqueurs biologiques pour-raient détecter les modifications métaboliques précoces, au stade asymptomatique de la maladie.

BasEs suR lEs BioMaRquEuRsLes produits de dégradation des différents tissus de l’articulation sont éliminés dans le liquide sy-

novial, charriés dans le sang puis éliminés dans les urines. Le dosage de ces métabolites dans le sang ou les urines est la résultante de la dé-gradation de l’articulation malade mais aussi des toutes les autres articulations. En outre, ce dosage est le reflet de la balance entre clairances articulaire, hépatique et rénale. Cette balance peut être influencée par l’inflammation synoviale, l’activité physique, la fonction hépatique, le régime alimentaire.

classificationUne classification des biomar-queurs a été proposée en 2006, fondée sur leur utilité clinique potentielle (Tab. 1). A ce jour, 28 bio-marqueurs ont été testés, parmi eux, les plus spécifiques sont ceux résultant du métabolisme du col-lagène de type 2, protéine la plus abondante du cartilage, spécifique de ce tissu, qui représente 1 % de tous les collagènes et dont la dégra-dation est précoce dans l’arthrose. Plusieurs épitopes ont été étu-diés (CTX-II, PII NP) mais ici sont présentés deux nouveaux épi-topes : le Coll2-1 et Coll2-1 nitré (fragment contenant une tyrosine sensible à la nitration au cours du stress oxydatif ). Ces épitopes ne sont présents que dans la couche superficielle du cartilage lésé comme le montrent les études im-muno-histochimiques.A titre d’exemple, chez 237 go-narthrosiques (NHI-progression study) suivis 30 mois avec comme

critère principal le pincement articulaire mesuré sur la radio-graphie, la variation de Coll2-1 et 2-1NO2 entre le début et 30 mois était proportionnelle à l’impor-tance de la diminution de hauteur du cartilage pendant la même pé-riode : plus cette variation était importante, plus la probabilité de “progression” structurale était élevée.

Ces nouveaux marqueurs de-vraient permettre de mieux caractériser la maladie, de fa-voriser un diagnostic précoce. Ils pourraient être un des critères de sélection de patients à inclure dans des essais thérapeutiques, et montrer une évolution plus rapide d’une efficacité thérapeutique.

Peut-on aPPliquer les règles de l’EvidEncE-BasEd MEdicinE au traitement de l’arthrose rachidienne ?(Pr François rannou, Paris)

La médecine fondée sur les preuves (EBM) peut se définir (Sackett et al. , 1996) comme « l’utilisation consciencieuse, ex-plicite et judicieuse des meilleures preuves du moment pour prendre des décisions concernant la prise en charge individuelle des pa-tients » (Fig. 2). L’EBM passe donc par 4 étapes :• formulation d’une question

b Biomarqueur de maladie burden disease

i Biomarqueur en cours d’investigation investigative

P Biomarqueur pronostique de la progression Prognosis

e Biomarqueur d’efficacité thérapeutique efficacy

d Biomarqueur de diagnostic entre malade et non malade diagnosis

s Biomarqueur de tolérance safety

tableau 1 - classification clinique des biomarqueurs potentiels (classification biPeds).



claire à partir d’une situation cli-nique concrète ;• recherche des études pertinentes dans la littérature médicale pour répondre (mots-clés, moteurs de recherche, qualité des travaux) ;• évaluation de la validité et de l’utilité des résultats (rôle des ex-perts) ;• application des résultats à la prise en charge du patient (implé-mentation).A partir de ces grands principes, quand est-il dans l’arthrose rachi-dienne, en 4 questions.

qu’Est cE quE l’aRthRosE RachidiEnnE ?C’est au rachis cervical (uncarthro-se) que l’on retrouve le mieux les signes classiques de l’arthrose appliqués au rachis avec le pince-ment de l’uncus, la condensation sous-chondrale, l’ostéophytose. Mais l’arthrose du rachis, notam-ment lombaire, peut présenter de multiples tableaux lésionnels dont le Modic I est un exemple.

quEllE qualité dE l’EBM dans l’aRthRosE RachidiEnnE ?Les données EBM dans l’arthro-se lombaire sont nombreuses (autant que dans la PR), mais de

qualité et d’applicabilité modestes comme le montrent la Cochrane Collaboration ou encore PEDro (Physiotherapy Evidence Data-base) qui contient 1 395 essais thé-rapeutiques, recommandations pratiques (69 rien que pour la lom-balgie) et revues systématiques.

Est-EllE appliquéE En pRatiquE couRantE ?Alors même que toutes les re-commandations stipulent que le maximum d’activité supportable doit être poursuivi chez un lom-balgique en arrêt de travail, seuls 29 à 37 % des patients reçoivent une telle recommandation, témoi-gnant des peurs et croyances des médecins eux-mêmes.

lE non-suivi dE l’EBM a-t-il dEs conséquEncEs pouR lEs patiEnts Et pouR lE sYstèME dE santé ?Une enquête française auprès de 2 400 patients a étudié le coût de la prise en charge de la lombalgie au cours des 48 premières heures. Le coût moyen est de 150 euros/patient dont 41 % en soins de kinésithérapie (inefficacité prouvée) et 16 % d’exa-mens complémentaires (non indi-qués) : 57 % des coûts étaient donc

hors recommandations.A contrario, un simple livret d’in-formation (Le guide du dos) donné aux patients lombalgiques aigus faisait passer le taux de persis-tance de la lombalgie au troisième mois de 14,1 % (groupe témoin) à 10,5 % (p = 0,0131).En conclusion, retenir que les po-pulations des essais contrôlés sont hétérogènes, qu’un phénoty-page clinique précis des patients est nécessaire, que la base commune de l’EBM en matière de lombalgies repose sur la prise en charge de la douleur et du déconditionnement à l’effort, mais doit intégrer les spé-cificités du phénotype (différents aspects lésionnels) et qu’il ne suffit pas de savoir, encore faut-il implé-menter cette EBM.

quid des théraPies ciblées dans l’arthrose ?(Pr Xavier chevalier, Paris)

Il faut d’une part se fixer des objec-tifs : cherche-t-on un effet symp-tomatique (soulager la douleur) ou un effet structural (restaurer la structure articulaire), comme dans l’ostéoporose ou l’hyper-tension ? Et d’autre part se poser quelques questions pratiques : quel inhibiteur pour quelle cible ? Pour quelle articulation et quelle voie d’administration ? A quel pa-tient ? Pour quel rapport bénéfice/risque ?

ciBlER la doulEuRLe tanezumab (anti-NGF ; Nerve Growth Factor) à deux injections à une semaine d’intervalle, chez 450 gonarthrosiques doulou-reux sévères, en étude de phase II (dose-ranging) est efficace à toutes doses, efficacité qui se maintient jusqu’au 4e mois. Aux posologies de 10, 25, 50 µg/kg la douleur à la

Figure 2 - modèle de décision clinique fondée sur les faits prouvés.



marche diminue en moyenne de 30 % et de 45 % aux doses de 100 et 200 µg. Parallèlement, le taux de répondeurs est de 45 % sous place-bo, 76 à 83 % aux posologies faibles et de 93 % pour les plus fortes. Les effets secondaires étaient surtout neurologiques (paresthésies, allo-dynie) et dose-dépendants. Treize essais en cours ont cependant été arrêtés devant la survenue d’os-téonécroses ayant imposé la pause de 16 prothèses de genou dont la moitié en dehors de l’articulation cible.

ciBlER la stRuctuRELes choix sont multiples (Fig. 3). Parmi eux on peut citer les inhibi-teurs de la capsase 1 ou ICE (IL-1 Converting Enzyme), l’antagoniste du récepteur de l’IL-1, l’inhibiteur de la NO-synthase inductible, les inhibiteurs de métalloprotéases ou de l’agrécanase, les anti-TNF ou les inhibiteurs de la cathepsine K… Mais si on veut être efficace, il ne fait pas oublier de corriger le dé-faut mécanique initiateur.

❚ anti-il-1 par voie intra-articulaire (ia)160 malades ont reçu une seule IA d’IL-1-ra (50 ou 150 mg) et l’amé-lioration était jugée sur le WO-MAC à 1 mois. Le résultat n’est pas significatif par rapport au placebo, quelle que soit la dose, mais au 4e jour, à 150 mg, une différence significative était notée. Ensuite, le produit n’est plus présent dans l’articulation, et chez 7 patients ayant bénéficiés d’une IRM avant et 36 h après l’injection, on notait une diminution significative de la synovite aux doses de 150 mg.

Un autre essai a comparé 3 injec-tions à un mois d’intervalle (sous-cutanées ou IV) d’un monoclonal

anti-IL1R versus placebo, là encore sans résultat significatif sur le WO-MAC douleur, mais la CRP ultra-sensible s’effondrait dans le groupe traité (on sait que la CRP est cor-rélée à l’aggravation radiologique) et une sous-étude en dGMERIC1 montrait une tendance à l’augmen-tation de la teneur en protéogly-canes du cartilage.

Ces essais, encore négatifs, per-mettent cependant d’entrevoir un effet structural de l’inhibition de l’IL-1 dans l’arthrose. D’autres modes d’administration devraient être testés (micro- ou nanoparti-cules, liposomes, protéine de fu-sion, gène thérapie ?).

❚ anti-tnfAu dernier congrès EULAR de Londres ( juin 2011) ont été présen-tés des résultats encourageants : IA répétées d’étanercept (12,5 mg) chez 34 gonarthrosiques ; injec-tions sous-cutanées d’adalimu-mab tous les 15 jours, 12 semaines dans la gonarthrose (70 % de ré-pondeurs selon les critères OAR-

SI) ; 40 mg d’adalimumab tous les 15 jours dans l’arthrose érosive des doigts avec un suivi de 12 mois (stabilisation des érosions dans le groupe traité par rapport au pla-cebo, uniquement dans les formes avec inflammation des IPD).

❚ autres ciblesL’os sous-chondral, siège d’un haut niveau de remodelage dans l’arth-rose, peut être accessible aux trai-tements de l’os. Enfin des essais sont en cours avec des facteurs de croissance IA (BMP-7 en phase I, FGF-18 en phase II).

En conclusion, des espoirs sont permis, en sachant que seule une intervention précoce (com-ment la définir ?) pourra être efficace. n

Figure 3 - schéma physiopathologique de l’articulation arthrosique montrant les cibles

thérapeutiques potentielles (d’après Walsh et al. Rheumatology, 2008).

Mots-clés : arthrose, irm, biomarqueur, rachis,

Evidence Based Medecine, thérapies,

anti-tnF



l’il-6 : une cytokine inflammatoire aux effets pleïotropes pr daniel Wendling (Besançon)

Les effets physioLogiquesL’IL-6 est une cytokine produite par de nombreux types cellulaires (cel-lules immunitaires, fibroblastes, cel-lules endothéliales, adipocytes…) et ses cibles sont multiples dans l’orga-nisme : action sur les hépatocytes du foie, sur les cellules immunocompé-tentes, le tissus osseux et cartilagi-neux. Sur le plan de l’inflammation, elle a des effets en phase aigüe et constitue un facteur de passage à la chronicité.

Actions sur L’immunité• Au niveau de l’immunité in-née, l’IL-6 induit le recrutement des polynucléaires et des macro-phages, des activations épithé-liales, fibroblastiques et endothé-liales et une angiogenèse. Ce sont des éléments précoces de l’élabo-ration du pannus synovial.

• Dans l’inflammation chronique, l’IL-6 joue un rôle important dans l’accentuation du déséquilibre

entre lymphocytes T régulateurs Th17 et diminue la différenciation en T régulateurs au profit des Th17. Cette population joue un rôle im-portant dans les phénomènes in-flammatoires articulaires.

Les effets osseux de LA cytokineL’effet osseux passe essentiellement par la résorption ostéoclastique, notamment médiée par le système Rank-RankL, et en partie par une voie indépendante par un effet di-rect de l’IL-6. La cytokine a aussi un effet dépresseur sur la fonction ostéoblastique. Ces deux éléments concourent à accentuer la dégra-dation osseuse synoviale et la perte osseuse systémique. L’IL-6 a éga-lement un effet délétère sur le car-tilage, notamment par son action sur les métalloprotéases. Ceci pour-raéit expliquer le rôle de la cytokine dans la perte osseuse accompagnant les maladies inflammatoires. Pour exemple, dans l’ostéoporose, les taux d’IL-6 et leurs variations dans la maladie sont liés à l’augmentation de la perte osseuse.

Autres effets systémiquesL’IL-6 intervient également dans le métabolisme lipidique par des mécanismes multiples. Par exemple, la cytokine contribue à l’augmentation du risque athéro-gène (augmentation du nombre de récepteurs au LDL, modification des LDL favorisant la formation de cellules spumeuses et modifi-cations des HDL qui, se liant avec certaines protéines de la phase ai-

güe de l’inflammation, sont trans-formées en HDL pro-inflamma-toires).

queL effet du tociLizumAb Au niveAu systémique ?Cet aspect a été exploré dans un essai comparant une association tocilizumab (TCZ)+MTX versus MTX seul. L’évaluation se faisait à S12 et à S24. Il s’avère que l’inhibi-tion de l’IL-6 réduit la concentra-tion de facteurs pro-athérogènes (CRP..) et augmente la concentra-tion de molécules anti-athérogène (HDL de petite taille…). A noter, le TCZ, augmente les taux adi-ponectine et, parallèlement, en-traîne une diminution du rapport nectine/adiponectine. Il diminue donc l’insulino-résistance. Enfin, au cours de la PR, chez des patients diabétiques, le TCZ réduit le taux d’hémoglobine glyquée.

fatigue, anémie et qualité de vie dans la polyarthrite rhumatoïdepr gérard chalès (rennes)

fAtigue et rhumAtoLogieLa fatigue est une source de plainte très importante pour le patient atteint d’une polyarthrite rhuma-toïde. Leur fatigue est très impor-tante, peu diminuée par le repos. L’OMERACT considère que cette donnée devrait être mieux éva-luée au cours des différents essais cliniques. De son côté, le rhuma-tologue connaît mal les processus

inhibition de l’il-6 dans la polyarthrite rhumatoïde

De l’effet local à l’effet systémique dans les rhumatismes inflammatoires

D’après un symposium organisé par le laboratoire Roche

Ce symposium organisé par le la-boratoire Roche présente les diffé-rentes voies influencées par l’IL-6, ainsi que les effets engendrés par son blocage dans la polyarthrite rhumatoïde et l’arthrite juvénile sys-témique.

Introduction



en jeu, et pense que cet aspect n’est pas de son ressort : il renvoie cette problématique aux infirmières.Face à ce manque de support, les patients doivent développer des stratégies, la principale étant l’ac-ceptation, c’est-à-dire la prise de conscience qu’ils ne pourront plus exercer certaines activités. Il s’y ajoute le déconditionnement à l’effort.

Les biothérApies fonctionnent-eLLes sur LA fAtigue ?Comme rappelé précédemment, l’IL-6 joue un rôle majeur dans les atteintes systémiques de la PR. Elle augmente la stimulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire, augmente la sécrétion hépatique d’hépcidine ce qui influence la fa-tigue et induit une anémie. Son in-hibition pourrait donc influencer le facteur fatigue dans la maladie.Cette effet potentiel du TCZ a été évalué dans les études OPTION et TOWARD, où des patients at-teints de PR étaient traités soit par DMARD + placebo (n = 617), soit par TCZ + DMARD (n = 1 008). Le score de fatigue FACIT, ques-tionnaire comprenant 13 items que le patient peut coter sur 5 points d’échelle, était évalué. Au terme des 24 semaines de suivi il s’avère que les patients sous TCZ et DMARD ressentaient une amé-lioration significative sur le plan de la fatigue.

quid de Leur effet sur L’Anémie ?Dans les mêmes études, ont éga-lement été évalués les effets du TCZ sur la normalisation du taux d’hémoglobine chez les patients. En effet, à l’inclusion, il s’avère que 21 % des patients présentaient un taux d’hémoglobine inférieur à la normale. A la 12e semaine de suivi, le traitement par TCZ induit une augmentation des taux d’hémo-globine jusqu’à des concentrations normales, et ce dès la 1re perfusion.

En conclusion, le Pr Chalès a rap-pelé la nécessité de la prise en charge du facteur fatigue par le rhumatologue. Pour l’influencer, le TCZ peut avoir son intérêt, mais les thérapies non médicamen-teuses peuvent également avoir leur place.

arthrite Juvénile idiopathique systémique : nouvelle perspective de traitementpr pierre quartier (paris)

une définition de LA mALAdie de stiLL de L’enfAntLa définition chez l’enfant est plus stricte que chez l’adulte : il s’agit d’une arthrite durant au moins 6 semaines, avec une fièvre présen-tant des pics typiques associés à des franches défervescences ther-miques. Il existe des troubles as-sociés (éruptions cutanées, adéno-pathies, splénomégalie, douleurs abdominales, épanchements péri-cardiques…). C’est une maladie dans laquelle l’IL-1 et l’IL-6 ont un rôle très important. Elle est grave, car elle est le plus souvent chronique, à évolution continue ou à rechute. L’arthrite juvénile idiopathique systémique est plus destructrice que la PR. Les patients peuvent en mourir, par les traitements ou par des infections intercurrentes.

trAitements efficAces : cibLer L’iL-1 et L’iL-6

❚ iL-1L’anakinra a été évalué dans une cohorte pédiatrique. La ré-ponse initiale est bonne, mais avec une tendance à des rechutes fréquentes lors de la baisse de la corticothérapie. Quelques effets secondaires ont été répertoriés. Des études sont en cours sur les anti-IL-1, avec des résultats en-courageants pour le canakinumab

(phase II), mais les données res-tent limitées.

❚ iL-6L’IL-6 est une deuxième molé-cule ciblée possible. Le TCZ a tout d’abord été évalué au Japon. Les taux de réponses à 6 semaines étaient de 93 % en ACRpedi30, presque équivalents en ACRpe-di50 et intéressants en ACRpe-di70. Quelques effets secondaires, de type activation macropha-gique, ont été retrouvés, dont un décès. L’efficacité structurale du produit est encore à l’étude. Une deuxième étude internationale, TENDER, encore en cours, a mon-tré l’efficacité du traitement. Les patients âgés de 2 à 17 ans étaient randomisés en double aveugle de la manière suivante : 2/3 sous TCZ, 1/3 sous placebo (avec possibilité traitement de secours) pendant 12 semaines jusqu’à la phase ouverte. Les patients présentaient une ma-ladie active depuis au moins 6 mois, avec une réponse inadéquate aux corticoïdes et aux AINS. 1/3 était en échec de biothérapie antérieure et leur corticodépendance devait être raisonnable. Le critère prin-cipal était le % de patients avec une réponse l’ACRpedi30 et une absence de fièvre. Les auteurs ont observé 24 % d’efficacité dans le groupe pbo contre 85 % de réponse sous TCZ. Une amélioration signi-ficative des signes systémiques, des paramètres biologiques et fonc-tionnels associés (disparition du rash, disparition de la fièvre, varia-tion du nombre d’arthrites actives, score fonctionnel CHAQ-DI...) a été observé. Les patients ont égale-ment pu baisser la corticothérapie précocement. La biothérapie anté-rieure n’a pas eu d’influence sur les résultats obtenus avec le TCZ. L’ef-ficacité se maintient sur la durée. En termes de tolérance, quelques infections ont été retrouvées, ainsi que des allergies. La tolérance bio-logique était également bonne. n

Sébastien Cuvier



traitements futurs de l’ostéoporose(d’après le pr thierry thomas, saint-étienne)

OdanacatibL’action de l’odanacatib a été re-cherchée en tenant compte des caractéristiques d’une affection appelée pycnodysostose, une osté-ochondrodysplasie causée par un déficit en cathepsine K. L’affection, de caractère autosomique récessif, se caractérise par une petite taille, des fractures et une ostéoporose. Chez les souris déficientes en ca-thepsine K, la résorption osseuse est diminuée et la formation ac-crue. L’odanacatib, développée dans l’ostéoporose et la pathologie osseuse tumorale, inhibe l’action de la cathepsine K et qui est. L’effica-cité de l’odanacatib est vérifiée aussi bien par la variation des marqueurs de résorption que des marqueurs de formation.

calcilytiquesUne autre voie de recherche concerne les calcilytiques, ostéo-formateurs potentiels, tels le rona-caleret, administré oralement, qui semble efficace si on l’administre à doses croissantes chaque mois : 75 mg, 175 mg, 475 mg… Cette ac-tion se vérifie par dosage de la PTH et des taux sériques d’ostéocalcine.


blOcage de la sclérOstine et autres vOiesEgalement à l’étude, les substances agissant sur la voie de la bêta-ca-ténine. Un intérêt grandissant se manifeste pour les traitements capables de bloquer la scléros-tine, et donc d’inhiber la forma-tion osseuse, comme l’AMG 785, anticorps monoclonal anti-sclé-rostine. De même, le rapport bé-néfice-risque des traitements per-mettant d’inhiber la sérotonine est en cours d’évaluation.

Enfin, les résultats d’une étude ran-domisée chez 243 femmes, à DMO basse, soumises à un traitement de nitroglycérine en onguent mettent en évidence une amélioration de la DMO, confirmée par l’évolution des marqueurs osseux, avec augmenta-tion de la résistance osseuse et des composantes géométriques. Le but du traitement anti-ostéoporotique actuel comme futur reste le même : stimuler la formation et inhi-ber la résorption. Les questions qui se posent sont : pour quel rap-port bénéfice-risque ? Chez quels patients ? Pendant combien de temps ? A quel coût ?

Cimentoplasties et kiphoplasties en 2011(d’après le pr Bernard Cortet, lille)Les cimentoplasties et kiphoplas-ties sont essentiellement indiqués

dans : les angiomes vertébraux, les ostéolyses malignes et l’ostéo-porose. Cette dernière représente certainement la principale des in-dications.

deux techniques sOnt utilisées

❚ la vertébroplastie percutanée Elle consiste en l’injection de ci-ment dans le corps vertébral, dans le but d’améliorer la résistance mécanique et de diminuer la dou-leur. L’efficacité de ces techniques reste difficile à apprécier : il existe de nombreux biais, les travaux sont anciens, souvent rétrospec-tifs et rarement randomisés. Les plus récentes études (comme celle de Klasen et al, Lancet 2010) mon-trent cependant une améliora-tion de la douleur sur une EVA, et des scores fonctionnels plus favorables, comparativement au traitement conservateur.

Les complications ne sont pas rares : fuites épidurales posté-rieures de ciment, fuites para-ver-tébrales, survenue de fractures vertébrales sus- ou sous-jacentes. L’étude de Martinez-Ferrer et al (JSMR 2010), effectuée chez 128 patients, met en évidence un pourcentage de fractures verté-brales adjacentes de 18,8 % en cas de vertébroplastie, contre 1,61 % en cas de traitement conservateur.

pathologies osseusesL’ostéoporose à l’honneur

n Une large session a été consacrée aux pathologies osseuses, couvrant aussi bien les traite-

ments pharmacologiques futurs de l’ostéoporose, les cimentoplasties et kiphoplasties que la

prise en charge des sujets âgés.� Dr Michel Bodin*



la kiphOplastieLa kiphoplastie consiste en l’intro-duction au sein du corps vertébral d’un trocart à ballonnet, destiné à réduire la fracture en redonnant au corps vertébral une morpho-logie plus fonctionnelle. Les pre-miers résultats de l’étude FREE, pour Fracture REduction Evalua-

On estime qu’en 2020, la population de plus de 85 ans comprendra en France environ 1 900 000 individus.

l’ostéoporose des suJets très âgés(d’après le dr erik legrand, angers)

quelques dOnnéesOn estime qu’en 2020, la popula-tion de plus de 85 ans comprendra en France environ 1 900 000 indi-

vérification des chaussures, dimi-nution et arrêt des médicaments corticoïdes ou psychotropes, trai-tement des troubles visuels, si pos-sible musculation des quadriceps et reprise de la marche, normalisa-tion de la concentration sérique en vitamine D vers 75 µmol par litre. Ceci permet une diminution de la mortalité, sauf si la dose est très élevée (par exemple, 500 000 uni-tés en une seule journée peuvent majorer le risque de chute).

• Contrôler étroitement le bilan biologique (métabolisme phos-phocalcique, PTH et vitamine D).

• Prescrire un traitement de fond adapté.

ce que l’On peut mieux faire• Tenir compte du handicap neu-rosensoriel ;• rechercher de nouvelles fractures vertébrales (signes d’alerte : perte de taille, âge > 80 ans, fracture de l’extrémité su-périeure du fémur, et DMO basse) ;• évaluer le risque de fractures chez les patients très âgés (à partir d’un certain âge, la prise en charge codifiée devient difficile et les recommandations souvent im-possibles à mettre en œuvre) ;• conduire les patients très âgés et fracturés vers un traitement effi-cace. n

mots-clés : traitement, ostéopo-

rose, Cimentoplastie, kiphoplastie,

sujet âgé, fractures, Chutes

tion study, prévue sur 2 ans chez 300 malades, montrent une amé-lioration significative du score fonctionnel SF-36 (composante physique) et de la fonction rachi-dienne. Par ailleurs, selon les ré-sultats d’une étude de cohorte de 410 965 patients, le taux de sur-vie est significativement amé-lioré chez les patients opérés (après vertébroplastie ou kipho-plastie, diminution de la mortalité de 44 %).

efficacitéLes 2 techniques sont efficaces pour diminuer la douleur, avec un effet moindre pour la kiphoplastie lorsque la fracture est ancienne. Cette dernière technique permet toutefois une meilleure récupéra-tion de la hauteur vertébrale, ainsi qu’une réduction de la cyphose. La kiphoplastie induit moins de fuite de ciment et de fracture adjacente. Elle a, en revanche, un coût nette-ment supérieur (4 000 €). De nou-veaux protocoles d’études compa-ratives sont en cours ou prévus.

vidus. Parmi ceux-ci, 50 % feront une chute au moins une fois par an et 25 % feront des chutes répétées, avec un risque variable selon l’âge du patient, sa vie en institution ou non, son handicap neurosensoriel, sa po-lymédication et sa polymorbidité, et la prise ou non de psychotropes.

Après 75 ans chez les femmes, et 85 ans chez les hommes, l’inci-dence des fractures augmente rapi-dement. En pourcentage, l’atteinte de la hanche vient en premier (12 % chez les femmes, 4 % chez les hommes). Plus le patient est âgé, plus le risque de récidive est élevé. Chez les femmes, après une frac-ture du col fémoral, la mortalité à 12 mois est accrue de façon durable (risque de décès multiplié par 3) ; ce risque est multiplié par 4 chez les hommes. Une prise en charge étroite est donc indispensable.

ce que l’On sait faire• Diminuer le risque de chute. Plusieurs mesures peuvent être prises : inspection du domicile,



un nouveau modèle d’action sur les ostéoclastesPr thierry thomas (saint-etienne)

Le dénosumab : description de La moLécuLeLe Pr Thierry Thomas a, en pré-ambule, rappelé la structure du dénosumab. C’est un anticorps monoclonal totalement humain hautement spécifique du RANK ligand (RANKL) humain, qu’il fixe avec une haute affinité. Aucune interaction n’a été détectée à ce jour avec d’autres molécules, telles que le TNFa, le TNFb, TRAIL ou le CD40L. Le dénosumab a une structure de type Ig G2, ce qui implique une faible activation du complément. Aucun anticorps neutralisant n’a été détecté dans les différents essais cliniques.

Les actions physioLogiques de ranKLLe RANKL fait partie de la superfa-mille des TNF. C’est un médiateur essentiel pour la formation, la fonc-tion et la survie des ostéoclastes. La maturation des pré-ostéoclastes en ostéoclastes activés est initiée lorsque le RANKL se lie au RANK. Comme expliqué plus haut, le dé-nosumab inhibe le RANKL, blo-quant ainsi l’ensemble de cette maturation, et empêche ainsi la résorption. Sur les essais effectués dans les modèles animaux, il a été observé que le blocage de RANKL induit une augmentation de la den-sité minérale osseuse.

ranKL, un rôLe dans L’immunité ?RANKL est également sécrété par les cellules de l’immunité (cellules dendritiques activées, lympho-cytes T activés, fibroblastes syno-viaux). Les différentes expériences effectuées sur les modèles animaux montrent que l’inhibition du RAN-KL n’a pas d’influence sur les para-mètres de l’immunité : profil im-mun, challenge immun, maladies infectieuses (BCG, Influenza) et maladies auto-immunes (arthrite immuno-médiée, maladies inflam-matoires intestinales).

Chez l’homme, dans les essais cli-niques, il n’a pas été observé de mo-dification du profil immunitaire. Le même constat a été effectué chez les personnes ayant une mutation

du gène codant pour le RANKL, à la différence de ceux ayant une muta-tion du RANK.

et dans Les autres maLadies infLammatoires ?Si on donne de l’ostéoprotégérine, au rôle analogue au RANKL, chez des rats atteints d’arthrite déclen-chée par adjuvant, la résorption osseuse est stoppée, tout comme la destruction cartilagineuse. Pour autant, il n’y a pas de différence du point de vue de l’inflammation. Cette observation a également été faite chez l’humain atteint de polyarthrite rhumatoïde. Si on ajoute du dénosumab à raison de 60 ou 180 mg tous les 6 mois, il y a blocage significatif des érosions pour 180 mg à 6 mois et à 12 mois pour les deux dosages. La réponse inflammatoire n’est, là encore, pas modifiée.

Quelle efficacité anti-fracturaire ? Pr christian roux (Paris)

etude freedomLe Pr Christian Roux a développé l’efficacité du dénosumab au cours de l’ostéoporose post-ménopau-sique, au travers de l’étude FREE-DOM (Fracture REduction Evalua-tion of Denosumab in Osteoporosis every 6 Months).

Cette étude a inclus 7 808 femmes âgées de 60 à 90 ans présentant une


Ce symposium organisé par le la-boratoire Amgen a été l’occasion de revenir sur la physiopathologie de l’ostéoporose, avec un focus sur le système RANK ligand. Ces découvertes sur la pathologie sont à l’origine du développement d’une nouvelle molécule : le dénosumab dont l’efficacité et la tolérance ont également été exposés.

Introduction

un inhibiteur spécifique du ranKlQuels bénéfices pour les patientes ostéoporotiques ?D’après un symposium organisé par le laboratoire Amgen



ostéoporose post-ménopausique caractérisée par un T-score moyen compris entre -4,0 et -2,5. Les cri-tères d’analyse principaux étaient l’incidence des nouvelles fractures vertébrales à 3 ans et le profil de to-lérance, et les critères secondaires la survenue de fracture non-ver-tébrale et de hanche. Les femmes étaient randomisées puis recevaient soit un placebo, soit une injection de denosumab 60 mg tous les 6 mois, ainsi qu’une supplémentation quo-tidienne en calcium (≥ 1 000 mg) et vitamine D (≥ 400 IU). A 36 mois, les femmes sous dénosumab pré-sentaient une réduction du risque de fractures vertébrales de 68 % par rapport à celles sous placebo (59-74 ; p < 0,0001), de 40 % des fractures de hanche (3-63 ; p = 0,04) et de 20 % des fractures non verté-brales (5-33 ; p = 0,011).

anaLyse pré-définie par sous-groupe pour Les patientes à “haut-risque”Une analyse avait été prédéfinie afin de déterminer le groupe de pa-tientes qui pourrait bénéficier de ce traitement. Les critères corres-pondant aux “sujets à haut risques de fractures” étaient les suivants (≥ 2/3 critères) : un âge > 70 ans ; un T-score à l’inclusion ≤ -3 à l’un des 3 sites parmi le rachis lombaire, la hanche totale ou le col fémoral ; ≥ 1 fracture vertébrale à l’inclusion. Dans ce groupe, à 36 mois, les au-teurs ont observé une réduction des nouvelles fractures vertébrales de 65 % versus placebo (53-74 ; p < 0,0001) et de 48 % des fractures de hanche (9-71 ; p = 0,0208).

résuLtats pour un t-score ≤ -2,5 au coL fémoraL à L’incLusionPour cette population de 2 790 femmes, l’étude a révélé une réduction du risque de fractures non-vertébrales en général de 35 %

versus placebo (17-49, p < 0,001), de 41 % (22-55 ; p < 0,001) pour les fractures non-vertébrales dites “majeures” (clavicule, humérus, poignet, bassin, hanche et jambe), de 47 % au niveau de la hanche (8-70 ; p = 0,022) et de 40 % au radius (5-62 ; p < 0,05).

groupe des sujets “âgés“ : patientes d’au moins 75 ansPour ce groupe, la réduction obser-vée était de 64 % (47-75 ; p < 0,001) pour les fractures vertébrales et de 62 % (22-82 ; p = 0,01) pour les fractures de hanche. A noter, l’in-cidence des fractures du col était réduite significativement dès la 1re année de traitement.

quid des marqueurs du remodeLage osseux sous dénosumab ?Les CTX-1 sériques diminuent dès l’injection, pour devenir quasi indosables dans les premières se-maines suivantes. Les taux attei-gnent ensuite un plateau à environ 72 % de réduction. Quel que soit le taux de CTX initial, l’effet anti-fracturaire est le même : il ne serait donc pas un critère pour instaurer un traitement par dénosumab.

queL effet de La fonction rénaLe ?L’augmentation de la densité os-seuse est comparable dans les dif-férents quartiles d’évaluation de la fonction rénale. Il n’y a pas de dif-férence apparente au niveau de la réduction du risque des fractures vertébrales.

Quelle tolérance au long cours ?Pr roland chapurlat (lyon)

Le Pr Roland Chapurlat a, quant a lui, exposé les données de to-lérance de la molécule, au vu de

l’étude FREEDOM et de son ex-tension, dont les résultats à 5 ans viennent d’être présentés.

au cours des 36 mois de L’étude freedomLes effets indésirables non graves significatifs (incidence ≥ 2 % ; p ≤ 0,05) étaient l’eczéma et les fla-tulences pour le dénosumab, et les chutes pour le placebo (sans élé-ment pour l’expliquer). Les effets indésirables considérés comme graves -nécessitant une hospitalis-tion- étaient les cellulites (incluant érysipèles, sans différence sur la totalité des évènements) (1 pour le placebo vs 12 pour le dénosumab ; p = 0,002) et les commotions céré-brales (11 pour le placebo vs 1 pour le dénosumab ; p = 0,004).

durant L’extension de freedomLe schéma de l’extension était le suivant : 70 % des femmes ayant terminé FREEDOM étaient in-cluses. Celles qui prenaient du placebo étaient mises sous dé-nosumab à 60 mg, tandis que les autres restaient sous dénosumab à la même posologie. Les personnes avaient en moyenne 75 ans, un quart présentait des fractures pré-valentes vertébrales.

Les effets indésirables étaient com-parables à ceux retrouvés lors des années de l’étude FREEDOM. Les densités osseuses à la hanche et au rachis continuent à augmenter sous traitement à 5 ans : il n’y aurait pas d’effet plateau. Les marqueurs de résorption restent diminués, avec un maintien dans le temps.

Durant les années 4 et 5, l’inci-dence des fractures vertébrales était comparable à celle trouvée dans FREEDOM, tout comme les non vertébrales. n

Sébastien Cuvier



Quand évoQuer une maladie auto-immune systémiQueEn pratique, une maladie auto-im-mune systémique non spécifique d’organe doit être évoquée :• en urgence devant un syn-drome thrombotique inexpli-qué (syndrome “catastrophique” des anti-phospholipides) ou une (des) atteinte(s) viscérale(s) inflammatoire(s) inexpliquée(s) (connectivite ou vascularite systé-mique) ;• rapidement devant une atteinte d’organe sévère et évolutive poten-tiellement irréversible :- une hépatopathie auto-immune (hépatite chronique active, cir-rhose biliaire primitive) ;- une néphropathie glomérulaire rapidement progressive ;- une atteinte neurologique cen-trale et/ou périphérique (sclérose en plaques…) ;- une atteinte pulmonaire (hémor-ragie alvéolaire) ;- une cytopénie (purpura throm-

*Service de rhumatologie, CHU de Brest **Service de rhumatologie, CHU de Strasbourg

bopénique idiopathique, anémie hémolytique auto-immune…) ;- une polyarthrite destructrice (polyarthrite rhumatoïde).

Quelle démarche adopter ?Le premier pas de la démarche est la recherche des autres atteintes viscérales que celles initialement détectées, d’où l’intérêt d’un bilan clinique, biologique (fonction hé-patique, rénale, musculaire…) et d’imagerie d’autant plus complet que le contexte le nécessite. Le second point est la recherche des principaux syndromes pou-vant mimer une maladie auto-im-mune et qui doivent donc être ra-pidement éliminés : • cancer et hémopathies ;• infection (endocardites infec-tieuses, virus) ;• toxiques ou médicamenteux.

comment confirmer le diagnostic ?Pour confirmer le diagnostic de maladies auto-immunes, il est né-cessaire de rechercher des auto-

anticorps, mais toute maladie auto-immune n’a pas d’auto-anticorps et certains auto-anticorps ne sont pas spécifiques puisqu’ils peuvent être induits par des médicaments ou une infection.

Les auto-anticorps systématiquement recherchésLes auto-anticorps systématique-ment recherchés sont les anti-nu-cléaires (Tab. 1) et les ANCA (anti-cytoplasmes des polynucléaires) (Tab. 2). En fonction du contexte, des anticorps spécifiques seront recherchés, comme par exemple en cas de syndrome pneumo-ré-nal (Tab. 3), d’atteinte hépatique (Tab. 4), ou de myosite (Tab. 5). En cas de thrombose ou de TCA allongé, évoquant un anticoagulant circu-lant, la recherche d’anti-cardioli-pines et d’anti-bêta 2GPI guidera le clinicien vers un syndrome des anti-phospholipides.

Différents auto-anticorps peuvent être DemanDés en urgence• Les anti-nucléaires.• Les ANCA (anticytoplasme de


Quand et comment évoquer une maladie auto-immune devant une

atteinte polyviscérale ?Démarche diagnostique

n Un rhumatologue est habitué à rechercher une maladie systémique quand il constate une po-

lyarthrite ou des arthralgies, mais il peut aussi le faire quand il est confronté à d’autres signes

cliniques.� Pr Alain Saraux*, Pr Jean Sibilia**



polynucléaires neutrophiles).• Les anti-GBM (anti-membrane glomérulaire).• Les anti-phospholipides.Ces auto-anticorps peuvent être demandés à titre diagnostique (ex : anti-ADN dans le lupus), pronos-tique (ex : anti-Sm dans le lupus sévère) et/ou évolutif (ex : anti-récepteur à l’acétylcholine dans la myasthénie).

pièges d’interprétationTrois pièges classiques de l’inter-prétation doivent être gardés à l’esprit : • l’auto-immunité “physiologique” amplifiée lors d’une réaction in-flammatoire/infectieuse : 10 % des sujets âgés sains ont des facteurs rhumatoïdes et 30 % des endocar-dites ont des facteurs rhumatoïdes et/ou des ANCA (anti-PR3) ;• l’auto-immunité “induite” : près de 200 médicaments peuvent être inducteurs d’auto-anticorps (anti-épileptique, anti-HTA (bêtablo-quant), immunomodulateurs (an-ti-TNF, salazopyrine)) ;• l’auto-immunité “paranéopla-

anticorps affections prévalence des ana dans anti-nucléaires (ana) ces affections (%)Anti-ADN natif Lupus systémique 50-70Anti-nucléosome • Lupus systémique 30-50 • Sclérodermie 10-15Anti-Sm Lupus systémique 15-25Anti-RNP • Lupus systémique 10-15 • Connectivite mixte 95 • Syndrome de Gougerot-Sjögren 5-10 • Autres < 10Anti-Ro/SS-A • Syndrome de Gougerot-Sjögren 60-80 • Lupus systémique 20-40Anti-La/SS-B • Syndrome de Gougerot-Sjögren 50-70 • Lupus systémique 10-20Anti-Scl 70 Sclérodermie systémique 30Anti-centromère Sclérodermie de type CREST 85Anti-t-RNA synthétase Myopathies inflammatoires 30-35 (JO1, PL7, PL12…)

vascularites anti-pr3 (%) anti-mpo (%)Granulomatose de Wegener 80 10Polyangéite microscopique 15 60Polyangéite classique (PAN) 0 0Maladie de Churg et Strauss 5 5Maladie de Horton 0 0Purpura rhumatoïde 0 0Thrombo-angéite de Buerger 0 0Maladie de Behçet 0 0

formes marqueurs biologiquesHépatite chronique active type 1 • HyperIgG polyclonale • Anti-muscle lisse (anti-actine F) • Anti-nucléaire (aspect homogène)Hépatite chronique active type 2 • Anti-LKM (anti-P450 2D6) • Anti-LC1Cirrhose biliaire primitive • HyperIgM polyclonale • Anti-mitochondrie de type M2 (anti-

PDH)Cholangite sclérosante ANCA (NANA) (non PR3 non MPO)

etiologies marqueurs biologiquesMaladie de Goodpasture Anti-membrane basale glomérulaire et alvéolaireMaladie de Wegener c ANCA (PR3)Polyangéite microscopique p ANCA (MPO)Lupus systémique Anti-ADN natif Anti-Sm, Ro/SS-A Anti-nucléosome

tableau 1 - prévalence des anticorps anti-nucléaires par pathologies.

tableau 2 - prévalence des anca (anticytoplasme de polynu-cléaires neutrophiles) par pathologies.

tableau 3 - hépatopathies auto-immunes.

tableau 4 - syndromes pneumo-rénaux (néphropathie gloméru-laire et hémorragie alvéolaire)



sique” : 5 à 20 % des lymphoproli-férations B produisent un auto-an-ticorps anti-MAG (neuropathie) et anti-GR (anémie hémolytique Coombs positif ).

conclusionLes auto-anticorps sont utiles au diagnostic, parfois urgent de ma-ladie auto-immune. La seule diffi-culté est de penser à la recherche des auto-anticorps, en sachant les demander d’urgence lorsque le contexte le justifie. Néanmoins, le diagnostic doit être affirmé sur

un faisceau d’arguments ana-lysés par un médecin expert de ces maladies. Cela conditionne la bonne prise en charge du pa-tient. n

les auto-ac spécifiques des myosites les auto-ac associés aux myosites ou msa (myositis specific ou maa (myositis associatedauto-antibodies) auto-antibodies)• Anti-t-RNA synthétase - Anti-SRP • Anti-PM-Scl - Anti-Ku• Anti-Mas - Anti-KJ, Fer, Wa • Anti-RNP - Anti-Ro 52 KDa• Anti-Mi2 - Anti-SAE• Anti-PMS 1-2 - Anti-CADM p140

et MJ (NXP-2)• Anti-TIF1g

tableau 5 – myosites.

mots-clés : maladie auto-immune,

atteinte polyviscérale, démarche dia-

gnostique, anticorps, hépatopathies,

syndromes pneumo-rénaux

La polyarthrite rhuma-toïde se développe sous l’influence de facteurs

exogènes (bactéries ? Virus ? Ta-bac...) et endogènes (sexe féminin, équilibre hormonal, facteur géné-tique,...).

L’induction d’une réaction inflam-matoire chronique avec produc-tion de cytokines inflammatoires, puis destruction de l’os et du car-tilage se fait à partir de cellules sanguines en migration vers les articulations, sous l’influence de cellules mésenchymateuses ré-sidant dans les articulations. De nombreux médiateurs comme le TNFα et les cytokines intervien-nent dans le déclenchement du processus inflammatoire et de la destruction structurale.

La réaction inflammatoire nor-male est médiée en permanence par l’action des substances activa-trices ou inflammatoires et des in-hibiteurs anti-inflammatoires. La réaction inflammatoire chronique s’installe lorsque l’activité des pro-inflammatoires est beaucoup plus importante que celle des média-teurs anti-inflammatoires.

Sous l’effet des cytokines IL-23 et IL-17, les cellules pathogènes (T cells) agissent sur les monocytes et lymphocytes, ainsi que sur les cellules mésenchymateuses après déclenchement secondaire de l’ac-tion du TNFα et de l’IL-1. À partir des cellules mésenchymateuses, la cytokine IL-6 et les enzymes accé-lèrent le processus de destruction. La cytokine IL-17, produite par les lymphocytes Th17, agit sur les fi-broblastes, les macrophages et les chondrocytes. Elle déclenche l’in-flammation et la destruction du

cartilage ainsi que la majoration des érosions osseuses par action sur les ostéoclastes, par l’inter-médiaire du système Rank/Rank ligand. L’expression et la produc-tion d’IL-6 par les synoviocytes se fait de façon synergique sous l’influence du TNFα et de l’IL-17. Celle-ci est un facteur majeur de destruction de l’os et du cartilage.

Les interactions souvent sy-nergiques des cytokines condi-tionnent l’effet des inhibiteurs spécifiques de celles-ci. L’in-flammation chronique induit un déficit immunitaire secondaire, source d’infection. Les cas de tu-berculose parfois sévère, surve-nant rapidement après l’instaura-tion d’un traitement anti-TNFα, sont liés à l’inhibition de celui-ci. Seul un contrôle intensif et précoce de la maladie permet de diminuer le déficit immunitaire responsable des infections. n

cytokines et polyarthrite rhumatoïde

� Dr Michel Bodin*, D’après une communication du Pr Pierre Miossec, Lyon




spondylarthrite ankylosante : quels obJectifs de prise en charge ?pr philippe bertin (limoges)

En préambule de ce symposium, le Pr Philippe Bertin a rappelé quelques généralités concernant la spondylarthrite ankylosante (SA). Cette pathologie est une maladie invalidante, avec un re-tentissement important sur la qualité de vie. Il subsiste toujours aujourd’hui le problème du retard diagnostique.

En pratique courante, l’objec-tif est proche de celui recherché dans la polyarthrite rhumatoïde, à savoir : un diagnostic précoce, un contrôle et un suivi adapté en vue d’une adaptation thérapeutique pour l’obtention d’une rémission et d’une amélioration de la qualité de vie.

quand et sur quels critères débuter un traitement par biothérapie ?pr thao pham (marseille)

Le Pr Thao Pham s’est penchée sur les dernières données sur l’instau-ration d’un traitement par anti-TNF dans la SA.

A propos des recommAndAtionsL’ASAS a récemment publié des re-commandations concernant l’utili-sation des anti-TNF dans les SA. Ce traitement concerne les patients répondant aux critères de New York modifiés ou aux critères ASAS de la SA axiale. Ces critères ressemblent beaucoup à ceux d’AMOR, auxquels s’ajoutent l’IRM (que l’on peut alors qualifier de “critères d’AMOR modi-fiés”). Les critères ASAS et AMOR modifiés ont des sensibilités et spé-cificités relativement proches. En France, des recommandations ont également été émises. Les patients éligibles sont ceux répondant aux critères de New York modifiés ou, en leur absence, ayant des atteintes caractéristiques mises en évidence en radiographies ou scanner (at-teinte structurale) ou IRM (atteinte inflammatoire).

Quel intérêt d’un trAitement précoce de lA mAlAdie ?Traiter les patients plus tôt fonc-

tionne : la réponse est similaire voire meilleure pour les patients traités de manière précoce (18 mois en moyenne dans une série récente) que pour ceux traités plus tard. Les facteurs prédictifs de bonne réponse aux anti-TNF sont les suivants : homme jeune, SA récente, BASDAI élevé et BASFI bas, une CRP élevée, HLA-B27+, inflammation présente en IRM et une naïveté aux anti-TNF. Une matrice a récemment été mise au point afin de prédire la réponse possible aux anti-TNF.Le traitement précoce aurait plu-sieurs avantages : il permettrait de mieux contrôler les symptômes et l’inflammation biologique, restau-rant ainsi une meilleure qualité de vie et permettant un maintien de l’activité professionnelle.

trAiter plus tôt permet-il de modifier le cours de lA mAlAdie ?Actuellement, les dommages structuraux sont évalués par le mSASSS, score d’imagerie basé sur les atteintes aux rachis cervi-cal et lombaire. Les études mon-trent que lorsque l’on traite une SA avérée, la probabilité d’évolution après 2 ans de traitement, par an-ti-TNF ou traitement convention-nel, est la même.En revanche, à l’IRM, on a pu ob-server que les patients qui présen-taient une inflammation en dé-but de traitement avaient plus de

Ce symposium organisé par le la-boratoire Schering-Plough a fait le point sur l’instauration d’une bio-thérapie dans la spondylarthrite ankylosante, et sur l’intérêt de ces traitements sur la qualité de vie des patients.

Introduction

biothérapies et spondylarthrite ankylosanteQuand débuter un traitement ? Quels bénéfices sur la qualité de vie ?D’après un symposium organisé par le laboratoire Schering-Plough



risque de progression structurale à deux ans, et ce quel que soit le type de cohorte (essai thérapeutique ou observationnel).

l’hypothèse physiopAthologiQue du découplAge entre inflAmmAtion et ostéoformAtionEn 2008, Sieper et al. ont émis une hypothèse qui pourrait expliquer cet état de fait :• Etape 1 : inflammation (fluc-tuante) ;• Etape 2 (a) : érosion osseuse ;• Etape 2 (b) : baisse de l’inflam-mation et réparation osseuse ;• Etape 3 : prolifération osseuse (syndesmophytes).On peut donc penser que couper l’inflammation pourrait bloquer le phénomène de formation os-seuse : cela va dans le sens d’un traitement précoce de la spondy-larthrite.

y-A-t-il une notion de fenêtre d’opportunité ?L’histoire naturelle de la polyarth-rite rhumatoïde n’est pas celle de la SA : l’atteinte structurale qui la caractérise est surtout dans les 2 premières années, alors que, dans la SA, l’atteinte est beaucoup plus lente et aléatoire dans le temps. Il n’y a donc pas, comme dans la PR, de notion de fenêtre d’opportunité.

BAsdAi ou AsdAs ?Pour l’instant, c’est encore le BAS-DAI qu’il faut utiliser en clinique pour la mise sous traitement par anti-TNF.

en conclusion : Qui doit-on trAiter pAr Anti-tnf ?Les patients avec une SA avérée, avec au moins un signe objectif, avec pour critères spécifiques : une maladie active, un BAS-DAI > 4/10, et résistant aux trai-

tements conventionnels (AINS, rééducation…). Il n’y a pas encore de fenêtre d’opportunité de déga-gée pour la mise sous traitement anti-TNF.

quel bénéfice en attendre en termes de qualité de vie ?pr Jacques morel (montpellier)

Le Pr Jacques Morel a exposé les élé-ments à connaître pour explorer le retentissement d’un traitement sur la qualité de vie des patients.La SA a un retentissement très impor-tant sur la qualité de vie du patient : douleur, sommeil, gestes de la vie quo-tidienne ou activité professionnelle. 50 % des patients atteints de SA sont considérés comme “sévères”, notam-ment ceux atteints de formes axiales. Le pourcentage de patients en invalidi-té est de 8 à 3 ans d’évolution et de 12,5 à 10 ans. Le nombre moyen de jours d’ar-rêt de travail en France et par an est de 6 (contre 12 à 14 en Hollande).

Quelles sont les principAles conséQuences de lA mAlAdie sur lA QuAlité de vie ?Une récente enquête réalisée par Breban et al. en 2006 a mis en lu-mière les principales conséquences de la SA sur la qualité de vie :• la fatigue : c’est le symptôme majeur. Les patients sont 61 % à se déclarer “fatigués” lors des consul-tations ;• la douleur : 63 % des patients la déclarent au-delà de 5 sur 10 dans les 7 derniers jours avant la consultation. Celle-ci semble sous-estimée par les médecins (près de 50 % du panel selon cette même étude).

moyens d’évAluer lA QuAlité de vie : exemple Au trAvers de l’étude go-rAiseL’étude GO-RAISE a utilisé des

outils divers pour mesurer l’effica-cité du golimumab (Glm) dans la SA. C’est une étude prospective, multi-centrique, randomisée, contrôlée. Les patients inclus devaient avoir une SA répondant aux critères de New York, avec une durée d’évolution ≥ à 3 mois, avec un BASDAI ≥ 4/10 et un score de rachialgies ≥ 4/10 et de-vaient être en échec d’AINS. L’étude comportait 3 bras : placebo, Glm 50 mg ou 100 mg SC mensuel. La po-sologie pouvait être augmentée à S16 si la raideur matinale et la douleur rachidienne diminuait de moins de 20 %.

❚ clinique et qualité de vieIl existe une amélioration signi-ficative des patients sous Glm vs placebo des différentes compo-santes du BASDAI (S14), du BASFI (S14 et S24), du BASMI (S24, in-dice de Schöber, rotations cervi-cales, inflexions latérales, distance intermalléolaire) et sur les enthé-sites (S24).Au niveau du SF-36, à S14, il existe également une amélioration signi-ficative, et retrouvée à 6 mois.

❚ spécifiques• Le critère sommeil a été évalué par le Jenkins sleep questionnaire (JSQ), composé de 4 questions ba-sées sur les 30 derniers jours avant la consultation. Les patients trai-tés pour le Glm voient une amé-lioration de l’endormissement, du niveau d’éveil dans la journée, de la fatigue à S14 et S24. Le score varie en moyenne de -3 à S14, et de -3 à -4 selon la posologie à S24.

• La productivité a été évaluée par une échelle visuelle analo-gique, seule manière véritable de la quantifier. Là encore, les patients sous Glm voient leur productivité significativement augmentée ver-sus placebo. n

Sébastien Cuvier



Polyarthrite rhumatoïde

Un risqUe cardiovascUlaire aUgmentéLes patients atteints de polyarth-rite rhumatoïde ( PR ) ont un risque d’évènements cardiovasculaires ( maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral ou patholo-gie vasculaire périphérique ) qui est deux à trois fois plus élevé que celui de sujets indemnes de PR. L’augmentation du risque d’évène-ments cardiovasculaires de la PR est comparable à celle du diabète de type 2. La prévention du risque cardiovasculaire au cours de la PR reste insuffisante, malgré la publication des recommanda-tions de l’EULAR sur la prise en charge du risque cardiovascu-laire des patients atteints de PR et d’autres rhumatismes inflam-matoires ( 1 ).

Une prise en charge adaptéeCette prise en charge repose sur :• un contrôle optimal de l’activité de la maladie ;• une évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire ( Tab. 1 ) ;• un calcul du risque d’évènements cardiovasculaires ( modèle de Fra-mingham ou de Score ) dont le ré-*Centre de Rhumatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

sultat doit être multiplié par 1,5 chez les patients présentant au moins 2 des 3 caractéristiques sui-vantes ( durée d’évolution > 10 ans, positivité des facteurs rhumatoïdes ou des ACPAs, présence de manifes-tations extra-articulaires ) ;• l’arrêt du tabac ; • la prise en charge de la dyslipidé-mie ( Fig. 1 ), l’hypertension artérielle ou du diabète en accord avec les re-commandations nationales ; • l’utilisation très prudente des AINS ( particulièrement en cas d’antécédents cardiovasculaires ) ; • ainsi que la prescription de la dose la plus faible possible de cor-ticostéroïdes lorsque l’activité de la maladie la justifie ( 1 ).

efficacité des statinesUne seule étude contrôlée ( étude TARA ) a évalué à 6 mois l’effica-cité d’une statine ( atorvastatine, 40 mg/j ) vs placebo, en tant qu’ad-juvant au traitement de fond, chez 116 patients atteints de PR. L’atorvastatine a démontré sa su-périorité vis-à-vis du placebo en termes de baisse du cholestérol total, du LDL-cholestérol et des triglycérides. Elle a, par ailleurs, démontré des propriétés anti-inflammatoires modestes mais sensibles, en termes de baisse du DAS28 et des paramètres biolo-

giques de l’inflammation ( VS et CRP ) ( 2 ).

sPondy larthrite

Une prise en charge cardiovascUlaire similaire à la prUne méta-analyse récente rap-porte une augmentation non significative du risque d’infarc-tus du myocarde, ainsi qu’une augmentation significative de l’épaisseur intima-média caro-tidienne ou de la prévalence du syndrome métabolique, chez les patients atteints de spondylarth-rite ankylosante en comparaison à des sujets indemnes de cette maladie ( 3 ). Les patients atteints de rhumatisme psoriasique sont quant à eux exposés à une aug-mentation significative du risque d’infarctus du myocarde, d’angine de poitrine ou d’hypertension ar-térielle ( 4 ). La prise en charge du risque cardiovasculaire des pa-tients atteints de spondylarthro-pathies doit reposer sur les mêmes principes généraux que celle des patients atteints de PR ( 1 ).

impact des statinesUne seule étude ouverte a évalué à 3 mois l’efficacité d’une statine

Cœur, statines et rhumatologieQuel impact des statines

dans les pathologies inflammatoires ?n Le Pr Martin Soubrier ( Clermont-Ferrand ) et le Pr Arnaud Constantin ( Toulouse ) ont co-animé

un atelier consacré à l’impact des statines sur le risque cardiovasculaire des patients atteints

d’affections rhumatologiques inflammatoires chroniques. � Pr Arnaud Constantin*



( rosuvastatine, 20 mg/j ) chez 15 patients atteints de spondylarth-rite ankylosante active. Dans cette étude, la prescription de rosuvas-tatine s’est accompagnée d’une baisse significative du cholestérol total et du LDL-cholestérol, ainsi que d’une réduction des para-mètres biologiques de l’inflam-mation ( VS et CRP ), sans modi-fication significative des indices d’activité de la spondylarthrite ankylosante ( 5 ).

luPusLes patients atteints de mala-die lupique, notamment les plus jeunes d’entre eux, sont exposés à une augmentation significative du risque d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux ( 6 ), qui justifie une prise en charge systématique du risque cardiovas-culaire dès le début de la maladie.Si la prescription de pravastatine s’est traduite à 2 mois par une baisse significative du cholestérol total et du LDL-cholestérol dans une étude ouverte ayant concerné 41 lupiques ( 7 ), l’atorvastatine n’a

Facteurs de risqueage • Homme de 50 ans ou plus • Femme de 60 ans ou plusantécédents familiaux • Infarctus du myocarde ou mort subitede maladie coronaire précoce avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin • Infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminintabagisme Actuel ou arrêté depuis moins de 3 anshypertension artérielle Permanente, traitée ou non (se reporter aux recommandations spécifiques)diabète de type 2 Traité ou non (se reporter aux recommandations spécifiques)hdl-cholestérol < 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

Facteur protecteurhdl-cholestérol ≥ 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors “un risque“ au score de niveau de risque

tableau 1 - Facteurs de risque cardiovasculaire devant être pris en compte pour le choix de l’objectif thérapeutique selon les valeurs de ldl-cholestérol (aFssaPs 2005).

Figure 1 - schéma de prise en charge du patient dyslipidémique en fonction des résultats de l’évaluation de son risque cardiovascu-

laire (aFssaPs 2005).

pas démontré à 2 ans sa supério-rité vis-à-vis du placebo en termes d’impact sur l’athérosclérose in-fraclinique, évaluée sur le score de calcium coronaire et l’épaisseur intima-média carotidienne, dans une étude contrôlée ( étude LAPS ) ( 8 ).

ConClusionA l’issue d’une analyse de l’effica-cité et de l’efficience des hypoli-pémiants, la HAS juge favorable le rapport coût-efficacité d’un traitement par statine en préven-tion secondaire, et en prévention primaire pour les patients à haut



risque cardiovasculaire, avec une diminution de 10 % du risque de mortalité toutes causes quel que soit le profil du patient, et de 15 % à 23 % du ris que d’événements car-diovasculaires selon l’événement étudié ( 9 ).Les études sur lesquelles sont basées les conclusions de cette analyse ne concernent pas spé-cifiquement les patients atteints de rhumatismes inflammatoires

chroniques, mais le rhumatolo-gue doit garder à l’esprit qu’une proportion non négligeable des ses patients sont à haut risque d’évènements cardiovasculaires et que la prise en charge systéma-tique du risque cardiovasculaire, re-posant notamment sur un contrôle optimal de l’activité de la maladie, l’arrêt du tabac et la prise en charge de la dyslipidémie par un traite-ment par statine ( Fig. 1 ), devrait per-

mettre de diminuer la morbidité et la mortalité cardiovasculaires des patients atteints de rhumatismes inflammatoires chroniques. n

1. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D et al. EULAR evidence-based recom-mendations for cardiovascular risk management in patients with rheuma-toid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010 ; 69 : 325-31. 2. McCarey DW, McInnes IB, Madhok R et al. Trial of Atorvastatin in Rheu-matoid Arthritis (TARA): double-blind, randomized placebo-controlled trial. Lancet 2004 ; 363 : 2015-21.3. Mathieu S, Gossec L, Dougados M et al. Cardiovascular profile in ankylo-sing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res 2011 ; 63 : 557-63.4. Gladman DD, Ang M, Su L et al. Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009 ; 68 : 1131-5.

5. van Denderen J, Peters M, van Halm V, et al. Statin therapy might be beneficial for patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006 ; 65 : 695-6.6. Ward MM. Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovas-cular diseases in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1999 ; 42: 338-46.7. Costenbader KH, Liang MH, Chibnik LB et al. A pravastatin dose-escalation study in systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int 2007 ; 27 : 1071-7.8. Petri MA, Kiani AN, Post W et al. Lupus atherosclerosis prevention study (LAPS). Ann Rheum Dis 2011 ; 70 : 760-5.9. Haute Autorité de Santé. Efficacité et efficience des hypolipémiants. Une analyse centrée sur les statines. Juillet 2010.

références

mots-clés : risques cardiovasculaires,

statines, Polyarthrite rhumatoïde,

spondylarthrite ankylosante,

rhumatisme psoriasique, lupus

education thérapeutiqueLa place du rhumatologue libéral

n L’éducation thérapeutique des patients (ETP) vise à aider les patients à acquérir et maintenir les

compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle

aide les patients et leur famille à comprendre la maladie et le traitement, coopérer avec les soi-

gnants, vivre plus sainement et maintenir ou améliorer leur qualité de vie ( 1 ). Elle a pour objectif

de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits ( 2 ). �

� Dr Catherine Beauvais*, Dr Laurent Grange**

l’etP s’insCrit dans les soins rhumatologiques CourantsSelon les recommandations de la HAS ( 1 ) et le code de santé pu-blique ( 2 ), l’ETP fait partie in-

tégrante et permanente de la prise en charge et s’inscrit dans le parcours de soins du patient. L’ETP est complémentaire de l’Evidence Based Medecine qui comporte 3 éléments : apporter au patient des soins basés sur les meilleures preuves issues de la recherche, l’expertise clinique et les préférences des patients. L’expertise clinique s’exprime

par « un diagnostic plus sûr et efficace et l’identification atten-tive et la prise en compte com-patissante des situations, droits et préférences des patients dans leur prise de décision concernant leurs soins » ( 3 ). ( Fig. 1 ). Or, la prise en compte des besoins des pa-tients, leurs valeurs et leurs pré-férences est également à la base de la démarche d’ETP ( 1 ).

*Service de Rhumatologie, Hôpital Saint Antoine, Hôpitaux Universitaires Paris Est, Cabinet libéral à Vincennes **Clinique Universitaire de Rhumatologie, CHU de Grenoble



l’etP est Présente dans la PluPart des reCommandations ProFessionnelles en rhumatologie Elle est explicitement recomman-dée dans la prise en charge de po-lyarthrite débutante ( Eular 2007 ), polyarthrite rhumatoïde ( HAS 2007 ), l’arthrose du genou et de la hanche ( OARSI 2008 ), l’arthrose digitale ( Eular 2007 ) et la goutte ( Eular 2006 ).Des éléments d’ETP sont mention-nés dans la prise en charge de la pré-vention du risque cardiovasculaire des rhumatismes inflammatoires ( Eular 2009 ), de la fibromyal-gie ( Eular 2008 ), des lombalgies ( COST B3 2006 ) et de l’ostéopo-rose ( Eur Guidance 2008 ).

dans l’etP, la PlaCe du rhumatologue libéral est imPortante

selon la has, l’etp se réalise en qUatre étapes•Etape 1 : diagnostic éducatif ou bilan partagé en consultation côte à côte durant 40 à 60 minutes. Il fait l’état des lieux du niveau de connais-sances du patient sur sa maladie, ses traitements, mais aussi ses attentes, ses problèmes verbalisés spontané-ment ou pas, son positionnement par rapport à ses traitements.• Etape 2 : proposition d’un pro-gramme personnalisé correspon-dant aux objectifs pédagogiques issus de la première étape. • Etape 3 : réalisation du pro-gramme en séances individuelles ou collectives.• Etape 4 : validation des objectifs en fin de programme, le tout impli-quant un lien fort entre le médecin traitant et le rhumatologue libéral par des courriers résumant la prise en charge éducative.

place dU médecin traitant selon la has Comme tout professionnel de san-té, impliqué dans la prise en charge usuelle d’un patient ayant une ma-ladie chronique, le médecin ( rhu-matologue ) traitant :• informe le patient de la possi-bilité de bénéficier d’une ETP et la lui propose en lui décrivant les res-sources locales ( Encadré 1 ) ;

• réalise lui-même l’ETP s’il est formé ( seul ou en équipe ) ;• à la fin du programme, aide le patient à maintenir ses compé-tences et soutenir sa motivation et celle de ses proches.

selon la loi hpst, le rôle dU médecin traitant est central Les programmes sont en effet pro-posés au malade par le médecin

Comment présenter l’ETP en consultation à un patient selon la HAS ? • En lui expliquant les buts de l’ETP et ses bénéfices en lui fournissant des exemples, les éventuelles contraintes en termes de temps néces-saire, de disponibilité…• En lui permettant de poser des questions sur l’ETP• En le renseignant quant à l’accès à des séances d’ETP dans son envi-ronnement proche• En lui laissant un temps de réflexion pour prendre la décision de s’en-gager• En faisant le lien avec les professionnels de santé qui mettent en œuvre l’ETP

Exemples de circonstances où proposer l’ETP• Proche de l’annonce de la maladie• Avant de débuter une biothérapie ou lors d’un changement de traitement• En fait à tout moment

Donnéesde la

recherche

Expérienceclinique

Préférencesdu patient

DÉCISION

Figure 1 - les trois éléments de l’ebm ( evidence based medecine ).



prescripteur ( dont le rhumatolo-gue libéral ). Ils sont autorisés par les ARS et concernent les affections de longue durée ( ALD 30 ) ( dont les rhumatismes inflammatoires chroniques donnant droit à l’ALD ), l’asthme, les maladies rares ou les pathologies prioritaires au niveau régional ( 4 ). En pratique, certains programmes intéressant les lom-balgies, l’ostéoporose, la douleur chronique ont été autorisés.

Comment Faire en Pratique libérale ? Le rhumatologue libéral doit ap-prendre à intégrer l’ETP dans sa pratique en étant d’abord conscient du fait qu’à chaque ob-jectif de soins pour le médecin correspond des objectifs éduca-tifs pour le patient. Malgré les contraintes de temps et l’absence de financement actuel de l’ETP en France, l’intégration de l’ETP dans la pratique libérale est pos-sible à différents niveaux.

• Créer ou s’intégrer dans un programme libéral multidisci-plinaire en collaboration avec d’autres professionnels de santé libéraux ( par exemple réseau R3

à Grenoble, un des premiers ré-seaux en France autorisé à animer un programme d’ETP en ville pour les patients porteurs d’un rhuma-tisme inflammatoire chronique ).• S’investir dans une équipe déjà habilitée à animer un programme d’ETP à l’hôpital en faisant le lien ville-hôpital qui est une des bases de l’ETP.• Mettre en place dans son ca-binet une démarche d’ETP structurée s’il a la formation pour le faire ( auto-questionnaire pour établir le diagnostic éducatif par exemple ). Il peut aussi valider en collaboration avec une équipe les objectifs pédagogiques issus du diagnostic éducatif.• Adopter dans tous les cas une posture éducative et d’empathie vis-à-vis de son patient, connaître les principes de l’ETP pour pouvoir la proposer et la présenter à tout pa-tient présentant une pathologie au-torisée dans un programme d’ETP.

les rhumatologues souhaitent s’imPliquer en matière d’etPUne enquête réalisée par la Section ETP de la Société française de Rhu-matologie auprès des rhumatologues

a permis de recueillir 412 réponses : 41 % d’entre eux avaient connais-sance d’une offre locale d’ETP, 33 % ont adressé un patient. Cependant, l’offre d’ETP apparaît encore faible : 55 % des rhumatologues n’ont eu aucun patient concerné par la démarche. 96 % des rhu-matologues souhaitent s’impliquer quels que soient les pathologies et le mode d’exercice des praticiens : l’ETP concernerait 1/3-2/3 de leurs patients. 78 % des rhumatologues souhaitent être formés à l’ETP. Beau-coup ont signalé les obstacles de temps, de rémunération et de l’insuf-fisance actuelle de l’offre. n

1. Définitions de l’OMS et de la HAS. Struc-turation d’un programme d’éducation théra-peutique du patient dans le champ des ma-ladies chroniques ( guide méthodologique ). HAS.2. Loi HPST ( 2009 ), en particulier l’article 84/Code de santé publique : articles L.1161-1 à L.1161-5.3. Sackett DL. Evidence Based Medecine : what it is and what it isn’t. BMJ 1996 ; 312 : 71.4. Décrets n° 2010-904 et 2010-906 du 2 août 2010 et arrêtés correspondants.

BiBliographie

mots-clés : education thérapeutique, rhumatolo-

gue libéral, evidence based medecine,

hPst, recommandations



traiter tôt, traiter fort, traiter bien(Pr Jean sibilia, strasbourg)

Le concept de fenêtre d’opportunitéLa cinétique de la destruction dans la polyarthrite rhumatoïde se fait en deux temps : une phase initiale assez agressive (quelques mois à quelques années) où se met en place la mala-die, et une stabilisation liée à l’évolu-tion naturelle et au traitement. On s’aperçoit que le traitement est plus efficace dans les premiers mois voire les premières semaines. La preuve a été démontrée dans une méta-ana-lyse de 12 essais réalisée en 2006. En traitant précocement, on réduit le taux annuel de progression de 33 % (IC 95 % : -50 - -16).La question se pose alors : est-il possible de traiter avant avant un diagnostic de PR avéré pour un meilleur résultat ?

existe-t-iL une fenêtre d’opportunité en cas d’arthrite indifférenciée ?Une étude comparant l’abatacept

à un placebo a été réalisée sur ce concept. Les patients avaient une arthrite indifférenciée, non carac-térisée PR. Sur critères radiogra-phiques après 6 mois de traitement, les personnes traitées par abata-cept développent moins de PR que dans le groupe placebo, avec une protection meilleure des articula-tions (différence estimée abatacept vs placebo à 1 an : -1,1 point de Sharp (-2,03 - 0,15)).

traiter tôt et fortDans des PR débutantes (moins d’un an), on s’aperçoit que l’asso-ciation méthotrexate et anti-TNF est beaucoup plus efficace d’un point de vue structural. Le traite-ment intensif n’est cependant pas adapté à toute PR : il reste encore à définir avec précision les groupes de patients pour lesquels l’avantage serait certain.Outre cet effet des anti-TNF, l’intérêt de traiter tôt et fort a également été démontré dans l’étude AGREE, comparant l’asso-ciation MTX+abatacept au MTX seul. 250 patients atteints de PR étaient inclus dans chaque bras. A 2 ans, 55,2 % des patients sont en rémission DAS28 (versus 25 % sous méthotrexate). L’association divise également par deux le taux de pro-gression structurale à un an (varia-tion du score de Sharp total par rap-port à l’inclusion : 1,48 contre 0,65). Instaurer une biothérapie précoce est donc intéressant, mais il ne faut

pas oublier au préalable de vérifier la bonne observance du patient et optimiser l’utilisation du mé-thotrexate (dose, paliers d’inter-vention, mode d’administration, supplémentation en acide folique, bénéfice/risque...).

traiter bien… surtout “serré” et avec un objectifL’étude TICORA (Tight Control in RA) a exploré l’intérêt d’un contrôle “serré” de la maladie. La stratégie de “routine” était com-parée à une stratégie intensive (re-commandations de traitement et suivi mensuel par DAS28). Avec un contrôle serré, avec ou sans biothé-rapie, il y a un meilleur contrôle de la maladie. La notion d’objectif est également importante. Une stra-tégie prédéfinie améliore aussi le devenir de la maladie et sa progres-sion.

modulation de la co-stimulation du lt Par ciblage de la cPa : quel imPact sur la réaction immuno-inflammatoire ?(dr christophe richez, bordeaux)

comment s’active un Lymphocyte t ?Deux signaux sont nécessaires à l’activation : la reconnaissance par le lymphocyte T (LT) de la cellule

Vers un traitement à la carte de la polyarthrite rhumatoïde ?

Evolution des modes d’action, des voiesd’administration des biothérapies

et de la stratégie thérapeutique D’après un symposium organisé par le laboratoire Bristol-Myers Squibb

Ce symposium organisé par le labo-ratoire Bristol-Myers Squibb visait à présenter les concepts qui feront de-main partie intégrante du traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Introduction



présentatrice d’antigène via une liaison du TCR avec le CMH, et une seconde reconnaissance via les voies de co-stimulation (liaison CD80/86-CD28). La co-stimu-lation seule n’a aucun effet sur l’activation du LT, tout comme la reconnaissance TCR seule. Pour l’abatacept, l’idée a été d’utiliser le CTLA-4, protéine présente à la sur-face des lymphocytes T activés qui, en se liant au CD80/86 avec une forte affinité, produit des signaux inhibiteurs de l’activation des LT.

impact de L’abatacept sur Les ceLLuLes immunitairesDans d’une étude bordelaise en cours, les chercheurs se sont pen-chés sur l’effet de l’abatacept au ni-veau des LT et cellules dendritiques circulantes chez des patients en échec à une biothérapie. A l’inclu-sion, les patients présentent moins de cellules immunitaires que les sujets sains.L’abatacept n’entraîne pas de dé-plétion lymphocytaire, le taux de LT-CD4 et LT-CD8 est stable, mais le taux de LT régulateurs diminue (contrairement aux non-répon-deurs). Pour les cellules dendri-tiques, le taux de cellules plasmacy-toïdes augmente significativement. La modulation de la co-stimulation présente donc un intérêt probable dans la prise en charge précoce de la PR et une efficacité malgré l’échec des autres biothérapies, et ce sans déplétion des populations immunitaires.

quelle(s) Voie(s) d’administration Pour les biothéraPies de la Pr ?(Pr arnaud constantin, toulouse)Deux voies d’administration sont disponibles pour les biothérapies dans la PR. Mais quels sont les cri-

tères de choix entre la voie sous-cutanée (SC) et la voie intravei-neuse (IV) ?

critères pharmaco cinétiquesUne étude réalisée sur 68 patients atteints de PR active comparait l’abatacept IV (perfusions à J1, J15, J29 et ensuite tous les 28 jours) à l’abatacept SC (1 injection heb-domadaire fixe après une dose de charge IV adaptée au poids). Elle visait à évaluer la pharmacociné-tique, l’immunogénicité et la tolé-rance du produit à 3 mois. Quelles que soient la dose de charge et la dose hebdomadaire admi-nistrée en SC, les personnes sous abatacept SC présentent des taux plasmatiques stables du produit dans le temps. L’administration SC conduit à des concentrations sériques minimales comparables à la perfusion, pour des variations de concentrations au cours du temps plus importantes.

critères d’efficacitéL’étude de phase III ACQUIRE réalisée sur 1 457 PR actives éva-luait également ces deux admi-nistrations du point de vue de la tolérance, de l’efficacité et de l’im-munogénicité. Du point de vue des réponses ACR20, 50 et 70, les ciné-tiques d’action sont très proches. D’un point de vue fonctionnel, le constat est le même.

critères de toLéranceIl n’y a pas de différence en termes des effets indésirables entre les deux modalités, même pour les réactions au niveau du site d’injec-tion.

critères d’immunogénicitéUne étude s’est penchée sur l’im-pact du mode d’administration sur l’apparition d’anticorps anti-aba-tacept et anti-CTLA4. Elle montre

que les 2 administrations induisent la même immunogénicité.

critères morphotypiquesL’efficacité des deux modes d’admi-nistrations de l’abatacept stratifiés sur le poids corporel ne fait res-sortir aucune différence entre les voies.

critères de choix du patientUn travail italien sur 822 patients visait à informer sur les différentes voies disponibles et modalités d’ad-ministration des anti-TNF, et à leur demander leur préférence en termes de voie, de lieu et de mode d’administration. Ils sont 50 % à préférer la voie IV à la SC. Ceux favorisant la voie SC sont ceux qui trouvent difficile de se rendre à l’hôpital, tandis que les autres sont plutôt rassurés de recevoir leur traitement dans une structure de soin. Une autre étude révélait que 47 % des patients préfèrent la voie SC, 23 % la voie IV et 27 % sans avis. Les femmes laissent moins les rhu-matologues décider, contrairement aux hommes. Certains patients disent qu’ils ne se voient pas faire seuls leur injection chez eux.

critères du rhumatoLogueLa voie IV est bonne pour l’obser-vance, l’évaluation mensuelle de la réponse thérapeutique et de la tolé-rance. Les limites de ce mode d’ad-ministration sont le remplissage des secteurs d’hospitalisation de jour et la perte des relations entre patient et rhumatologue référent.

critères pharmaco-économiquesGlobalement, ces critères sont équivalents avec les deux modes d’administration. n

Sébastien Cuvier



observationLe patient est un homme de 63 ans, pesant 81 kg pour 1,68 m, consultant pour une gonalgie droite, survenue brutalement la veille sans trauma-tisme. Il présente une hypertension traitée par hydrochlorothiazide (25 mg/j) et amlodipine (10 mg/j) depuis 5 ans. Sa tension artérielle est de 150/80 mmHg, sa température de 38,2°C. L’homme fume depuis l’âge de 15 ans environ 20 cigarettes/jour. Il a déjà eu des antécédents rhumatologiques douloureux au gros orteil, spontanément résolutifs en quelques jours. Son uricémie est de 60 mg/l (360 μmol/l), son uratu-rie des 24 h de 1 000 mg.

existe-t-il un lien entre la gonalgie et les antécédents articulaires ? L’arthropathie microcristalline, en particulier l’accès goutteux, peut être évoquée devant la surve-nue rapide chez un homme, d’une douleur articulaire et d’un gonfle-ment dans un délai de moins de 24 heures associés à un érythème local et devant des accès goutteux de la 1re métatarso-phalangienne du gros orteil. Les facteurs as-sociés tels que l’hyperuricémie, l’HTA ou les maladies cardiovas-culaires augmentent cette proba-

*Service de rhumatologie, Hôpital Sud, Rennes

bilité. Enfin, si des microcristaux d’urate de sodium sont présents dans le liquide articulaire, le dia-gnostic est certain. Il faut impéra-tivement réaliser une ponction de toute articulation gonflée.

Quels sont les examens à effectuer ?En priorité, doivent être effectués les examens suivants : • une analyse du liquide synovial (comprenant un comptage cellu-laire, un examen bactériologique et la recherche de microcristaux (Fig. 1)) ;• un dosage de l’acide urique (hyperuricémie si supérieure à 70 mg/l) couplé au dépistage d’une

éventuelle insuffisance rénale. Le meilleur moment pour le dosage est à distance des crises, l’uricémie pouvant être normale dans 50 % des cas ;• un dosage de la créatininémie ;• un dosage de la glycémie et des éléments lipidiques à la recherche d’un syndrome métabolique ;• une radiographie des genoux.

traiter la crise aiguë de goutte • La colchicine et les AINS consti-tuent le traitement de première in-tention. La colchicine est utilisable en faible dose (1 mg au début de la crise, puis 0,5 mg une heure après, puis 1 mg/j les jours suivants).


figure 1 – le cristal d’acide urique dans le liquide articulaire : un gold standard de la

crise de goutte.

hyperuricémie et goutteUn cas clinique

n Un atelier a permis de présenter la manière de diagnostiquer une crise de goutte à partir d’un

cas clinique.� Pr Gérard Chalès*



• L’immobilisation et le glaçage avec une protection cutanée de l’articulation touchée (10-15 mi-nutes, 3 fois par jour) sont égale-ment prescrites.• En cas d’intolérance à la colchi-cine et en l’absence d’infection, on peut avoir recours aux infiltrations de corticoïdes en intra-articulaire.• Compte tenu des accès répétés, il faut également instaurer un trai-tement hypouricémiant. Au long cours, l’allopurinol est le traite-ment de référence. Il sera débuté à la posologie de 100 mg/j ; augmen-tée de 100 mg toutes les 2 à 4 se-maines selon l’uricémie et adaptée à la fonction rénale. Il faut conti-nuer la chimioprophylaxie par la colchicine pendant 6 mois.• En cas d’intolérance à l’allopu-rinol, d’insuffisance rénale ou hépatique, le fébuxostat est une alternative possible. Il n’est pas

recommandé en cas de cardiopa-thie ischémique ou d’insuffisance cardiaque.• Il ne faut pas oublier de rappeler au patient les règles d’éducation thérapeutique essentielles pour la prévention des crises (encadré). n

Mots-clés : hyperuricémie, goutte, traitement,

conduite à tenir, antécédents

Règles d’éducation au patient goutteux pour la prévention des crises • Donner au patient les définitions essentielles sur : l’hyperuricémie et ses

conséquences, le rationnel et objectifs des traitements de la goutte, l’in-térêt de la prise précoce et au long cours de la colchicine, la survenue d’accès goutteux en début de traitement.

• Conseils sur la perte de poids.• Avoir une bonne hydratation (2 litres d’eau par jour au moins).• Réduire sa consommation d’alcool (éviter la bière et les alcools forts),

d’aliments riches en purine, de boissons sucrées à base de fructose.• Augmenter sa consommation de produits laitiers et de vitamine C.

• Chalès G. Un genou douloureux chez un homme de 63 ans. Concours Médical 2011 ; 133 : 297-9.

Pour en savoir Plus

*Service de rhumatologie, CHU de Besançon.

traitement anti-inflammatoire non stéroïdien : en continu ?

Des recoMManDations vers une prise à la DeManDe…Les anti-inflammatoires non sté-roïdiens (AINS) représentent le traitement pharmacologique de base et de première ligne dans les

différentes formes de la maladie. Ces molécules sont efficaces dans un grand nombre de cas, et cette efficacité a été incluse dans divers systèmes de critères de classifi-cation. Cette position des AINS dans la stratégie thérapeutique est rappelée dans les diverses recom-mandations (HAS, ASAS). Cepen-dant, le débat reste ouvert entre une utilisation de façon continue pour développer une efficacité maximale et si possible structu-rale sur la maladie d’un côté, et

une prise “à la demande”, modulée en fonction des symptômes , pour tenir compte des risques cardio-vasculaire et gastro-duodénal. La mise à jour des recommandations ASAS stipule que « la prise conti-nue d’AINS est préférée pour les patients avec une maladie active symptomatique persistante », et que « les risques cardiovasculaire et gastro-intestinal devraient être pris en compte lors de la prescrip-tion d’AINS ». Ceci suggère donc une utilisation plutôt à la de-

spondylarthritePrise en charge des formes difficiles

n Le traitement des spondylarthrites reste un défi qui n’est pas forcement résolu dans toutes

les facettes de la maladie. Même si les anti-TNF représentent le progrès thérapeutique majeur

de ces trente dernières années, certaines situations restent problématiques pour le clinicien.

� Pr Daniel Wendling*



mande que continue des AINS.

… Mais Des résultats en faveur D’une prise continueCependant, sur le plan structu-ral, certains résultats argumen-tent en faveur d’une utilisation continue ou d’une consommation plus importante d’AINS. Le tra-vail de Wanders en 2005 (1) avait comparé 2 stratégies d’utilisation des AINS dans la spondylarthrite (150 patients randomisés): trai-tement continu, quelle que soit la symptomatologie, et traitement à la demande en fonction des symp-tômes, sur une durée de 2 ans, avec évaluation du score radiogra-phique mSASSS. La progression radiographique est significative-ment moindre dans le groupe en traitement continu (0,4 ± 1,7 uni-tés versus 1,7 ± 1,7) sans différence significative pour la symptoma-tologie. Cependant, l’ampleur de variation est faible dans les deux groupes.

Les auteurs allemands ont pré-senté à l’EULAR en 2011 (2) un travail évaluant la progression radiographique (en utilisant le score mSASSS) chez 181 patients atteints d’une spondylarthropa-thie axiale (100 spondylarthrites ankylosantes répondant aux cri-tères de New York modifiés et d’une durée des symptômes de moins de 10 ans, et 81 patients avec spondylarthropathie axiale non radiographique d’une durée des symptômes de moins de 5 ans) issus de la cohorte allemande GESPIC. La consommation d’AINS a été notée et quantifiée selon le score ASAS. Les patients ont été stratifiés en fonction de la consommation d’AINS en faibles ou forts consommateurs (cut-off du score AINS : 50).Une forte consommation d’AINS est notée chez 26 % des

spondylarthrites et 27 % des spondylarthropathies non ra-diographiques. Le pourcentage de sujets tabagiques est identique dans les 2 groupes (Tab. 1). Un indice de forte consommation d’AINS sur 2 ans est associé à une moindre progression radiographique chez les patients avec spondylarthrite ankylosante, mais sans influence sur la progression radiographique dans les spondylarthropathies non radiographiques.

L’absence de mise en évidence d’un effet structural des anti-TNF relance le débat de l’intérêt de la prise continue d’AINS en association avec les anti-TNF, même lorsque la maladie est bien contrôlée par la biothérapie.

traitement des formes non radiologiQuesL’individualisation des formes non radiologiques de spondy-larthrite (remplissant les critères cliniques, mais sans modification radiologique), évoquées de lon-gue date, est devenue possible grâce aux nouveaux critères de classification qui permettent de retenir une atteinte sacro-iliaque en IRM, avec des radiographies normales. Dans cette situation, nous disposons de résultats inté-ressants avec les 3 anti-TNF dis-ponibles dans l’indication spon-dylarthrite.

inflixiMabL’équipe de Leeds (3) a évalué l’effet de l’infliximab (n = 20) ou du placebo (n = 20) dans de telles formes de spondylarthrites. Les résultats sont significativement meilleurs dans le groupe inflixi-mab, avec 55 % de patients en ré-mission partielle à la semaine 16 (contre 12 % dans le groupe pla-cebo).

aDaliMuMabDes résultats similaires sont ob-servés par le groupe allemand (4) sous adalimumab (n = 22) versus placebo (n = 24), avec à S12 une différence significative au bénéfice du groupe adalimu-mab pour les pourcentages de réponses ASAS 20, ASAS 40 ou rémission partielle (68 % contre 25 % ; 54 % contre 12 % ; 23 % contre 0 %, respectivement).

etanerceptEnfin dans l’étude Esther (5) comparant l’effet de l’étanercept à la salazopyrine dans les spondy-larthrites axiales récentes, rando-misée sur 76 patients, des lésions inflammatoires sacro-iliaques en IRM sont présentes à l’inclusion chez 92 % des patients, dont la moitié n’a pas de définition radio-logique de sacro-iliite. A un an, le taux de rémissions partielles est de 50 % dans le groupe étaner-cept, et 19 % dans le groupe sala-zopyrine.

Faible conso. AINS Forte conso. AINS

(index AINS < 50) (index AINS ≥ 50) p

SA 1,20 ± 3,23 0,4 ± 1,45 0,026

SpA axiale

non radiographique 0,48 ± 1,70 0,68 ± 1,82 0,645

Nouveaux

syndesmophytes 15 % 4 %

tableau 1 - Progression radiographique (modification du score msasss score) sur 2 ans en fonction de la consommation d’ains.



Que conclure ?L’ensemble de ces résultats plaide en faveur d’une effica-cité nette et d’une capacité de mise en rémission partielle des anti-TNF dans les formes non radiologiques de la spondy-larthrite. Les études de suivi de-vraient permettre de savoir si une telle efficacité précoce permet d’éviter l’évolution radiologique.

traitement des sPondylarthrites en échec d’anti-tnf

analyser le pourQuoi De l’échecLes agents anti-TNF sont re-marquablement efficaces sur les symptômes de spondylarthrite, en particulier axiale. Cependant, environ un tiers d’entre eux ne développent pas de réponse suf-fisante sous ce traitement. Dans cette situation, il convient, dans un premier temps d’analyser l’échec (primaire, échappement, intolérance ; non-réponse sur les manifestations rhumatologiques, axiales, périphériques, extra-rhu-matologiques, manifestations rhumatologiques non inflamma-toires, polyalgies…).

la rotation est possibleLe recours à la rotation des anti-

TNF est possible, avec un pour-centage de réponse au second anti-TNF proche de celui observé globalement avec un premier an-ti-TNF ; par contre, après échec de 2 anti-TNF, la proportion de réponse est plus faible.

Des possibilités liMitées : les biothérapiesLes possibilités thérapeutiques en cas d’échec global aux anti-TNF sont actuellement limitées, elles ont fait l’objet d’études ou-vertes, de cas ou de courtes séries ponctuelles, et d’essais randomi-sés en cours.

• Le rituximab (6) et l’abatacept (7) n’ont pas démontré d’effica-cité particulière sur de courtes sé-ries de spondylarthrites en échec d’anti-TNF. Le ciblage de l’IL-6 par le tocilizumab a fait l’objet d’observations ponctuelles (4 cas publiés), avec des résultats va-riables. Une série rétrospective suisse (8) de 18 cas (en échec d’au moins 2 anti-TNF dans 17 cas) n’observe qu’un seul patient ré-pondeur à 6 mois. Les résultats de ce traitement dans cette situation particulière apparaissent donc décevants.

• D’autres possibilités de biothé-rapie peuvent être envisagées. Il s’agit tout d’abord du ciblage de

l’IL-12/23 par l’ustékinumab. Cet anticorps monoclonal a dé-montré une efficacité intéres-sante dans le rhumatisme psoria-sique (9), mais n’est pour l’instant pas développé dans la spondy-larthrite.

• La perspective suivante fait ap-pel à l’inhibition de l’IL-17 par un anticorps monoclonal (secuki-numab). Une étude de phase II a montré une efficacité de cette op-tion (24 patients randomisés, éva-luation intermédiaire à S6) (10) : répondeurs ASAS 20 : 61 % versus 17 % pour les patients sous place-bo. Parmi les patients, 5 étaient en échec d’anti-TNF, les 4 d’entre eux sous secukinumab ont atteint une réponse ASAS 20, ouvrant une voie d’espoir dans cette situation.

Ainsi, pour l’heure, l’échec aux anti-TNF se trouve dans une si-tuation orpheline de traitement ; ceci souligne l’importance de l’optimisation de l’utilisation des anti-TNF dans la spondy-larthrite. n

Mots-clés : spondylarthite, ains, formes non ra-

diologiques, anti-tnf, echec, rotation

des anti-tnf

1. Wanders A, van der Heijde D, Landewé R et al. Nonsteroidal antiinflam-matory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylo-sing spondylitis: A randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005 ; 52 : 1756-65.2. Poddubnyy D, Haibel H, Listing J et al. Influence of NSAIDs intake on the radiographic spinal progression over two years in patients with early axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 128.3. Barkham N, Keen HI, Coates LC et al. Clinical and imaging efficacy of in-fliximab in HLA-B27-Positive patients with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis. Arthritis Rheum 2009 ; 4 : 946-54.4. Haibel H, Rudwaleit M, Listing J et al. Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: Results of a twelve-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two. Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 1981–91.5. Song IH, Hermann K, Haibel H et al. Effects of etanercept versus sulfa-salazine in early axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by whole-body MRI (ESTHER): a 48-week randomised controlled

trial. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 : 590-6.6. Song IH, Heldmann F, Rudwaleit M et al. Different response to ri-tuximab in tumor necrosis factor blocker-naive patients with active ankylosing spondylitis and in patients in whom tumor necrosis factor blockers have failed: a twenty-four-week clinical trial. Arthritis Rheum 2010 ; 62 : 1290-7.7. Song IH, Heldmann F, Rudwaleit M et al. Treatment of active ankylo-sing spondylitis with abatacept: an open-label, 24-week pilot study. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 : 1108-10.8. Dudler J, Aubry-Rozier B. Tocilizumab in axial spondylarthropathies: about 18 cases. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 : 128.9. Gottlieb A, Menter A, Mendelsohn A et al. Ustekinumab, a human in-terleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. The Lancet 2009 ; 373 : 633-40.10. Baeten D, Sieper J, Emery P et al. The anti-IL17A monoclonal antibody secukinumab (AIN457) showed good safety and efficacy in the treatment of active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 128.

BiBliograPhie

agenda

Neurologies • Septembre 2011 • vol. 14 • numéro 141 283

Journée ThémaTique Douleur : “la place De l’analgésie locale eT locorégionale en Douleur chronique” 7 octobre 2011 - paris

Espace Saint-Martin199, bis rue Saint Martin75003 Paris

• renseignements et inscriptions http://www.jtd-sfetd.fr/site/-Edito,2314-

XXViiie Journée raphaëloise De méDecine rhumaTologie eT TraumaTologie sporTiVe 22 octobre 2011 – saint raphaël

• renseignements et inscriptions Le St-LouisPlace Coullet83700 Saint-RaphaelTél : 04 94 19 50 50 Fax : 04 94 19 50 51e.mail : [email protected]

29e Journée De TraumaTologie Du sporT De la piTié-salpêTrière5 novembre 2011 - paris

• Thèmes Rachis et sport : quels risques? Quels effets bénéfiques ?

• renseignements et inscriptions Brigitte Darmon - [email protected] : 01 42 16 11 09 - Fax : 01 42 16 11 48

24e congrès De la sociéTé Française De rhumaTologie 11-14 décembre 2011 – paris (cniT paris - la Défense)

• renseignements et inscriptions Formulaire disponible sur le site de la SFR : http://sfr.larhumatologie.fr/congres/inscriptions24e/index.phtml

Journée annuelle De la secTion rachis 13 janvier 2012 - paris

• Thèmes Le rachis thoracique : ce méconnu du dos !

• renseignements et inscriptions NUKLEUS - Mme Bénédicte Louis55, rue Bobillot - 75013 ParisTél : 01 45 88 66 88 - Fax : 01 45 88 70 10E-mail : [email protected]

european congress on osTeoporosis anD osTeoarThriTis (ioF-ecceo) 12 21-24 mars 2012 – Bordeaux

• renseignements et inscriptions http://www.iof-ecceo12.org/registration.html

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