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LE POLYPE COLIQUE DI GI NI RI

Philippe HOUCKE - Lille

La dEcouverte sur une piece de poly- pectomie endoscopique d'un foyer de degEnErescence adeno-carcinomateuse pose le problEme de la conduite a tenir en terme de resection chirurgicale complEmentaire et de surveillance. II s'agit d'une forme particuli~re de can- cer colique developpE sur une lesion prdcancEreuse : le poly adenome.

Le risque de diffusion mEtastatique ganglionnaire est trEs diffdrent selon qu'il s'agisse de lesions adeno-carcino- mateuses dEpassant ou non la muscu- laire muqueuse, c'est-a-dire invasives ou non.

Le problEme essentiel est I'attitude dEcisionnelle face & la d~couverte d'un cancer invasif, susceptible d'engendrer des metastases ganglionnaires ou hepatiques. Aujourd'hui compte tenu des differentes Etudes publiEes, la decision d'un geste chirurgical com- plEmentaire sera prise sur des argu- ments portant sur la qualitE de I'exE- rEse et sur les caracteristiques histopathologiques du polype.

Rappel anatomo-patholo- gique

Le franchissement de ta musculaire muqueuse et I'envahissement de la sous muqueuse par le foyer de dEge- nerescence determinent I'existence du risque metastatique.

On distingue les cancers intra- muqueux ou pTis et les cancers invasifs ou pT1 dans la classification interna- tionale.

�9 Les cancers intra-muqueux ne fran- chissent pas la musculaire muqueuse. IIs incluent les cancers intra-Epith~liaux (ou in situ en France) ne depassant pas la basale de I'epithElium. On considere que pour les cancers intra-muqueux (pTis), le risque mEtastatique est quasi- ment nul.

�9 Les cancers invasifs (pT1) franchis- sent la musculaire muqueuse et peuvent envahir la sous muqueuse plus ou moins profondement en respectant la muscu- leuse. Le degre de cet envahissement conditionne le risque m~tastatique.

�9 Les cancers atteignant la muscu- leuse (pT2) sont chirurgicaux d'emblee.

Criteres de gravit~

�9 Taille du polype Le risque de cancer croit avec la taille

du polype : 28 % entre 10 et 15 mm et plus de 50 % pour un diametre supE- rieur ~ 20 ram. Ces donnees imposent une orientation precise de la piece de polypectomie et une Etude anatomo- pathologique attentive pour les poly- pes superieurs a 10 mm.

�9 QualitE de I'exErEse La base du polype au niveau de la

resection dolt ~tre reperee (marquee I'encre de chine ou avec un clip metal- lique) sur I'etude attentive anatomo- pathologique des bords de la resection afin de determiner le caract&e complet ou non de I'ex&ese endoscopique. La limite de resection est jugee :

saine avec marge de sEcuritE > 1 mm : I'exErese est complete

- envahie ou avec voisinage de tissu tumoral : I'ex&Ese est incomplete et le risque de persistance de lesion tumo- rale probable au niveau de la paroi colique.

* CritEres histologiques (1)

1 - Profondeur de I'envahissement En cas de polype pedicule, la coupe

de I'~tude anatomo-pathologique dolt ~tre Iongitudinale dans I'axe du pedi- cule pour apprecier la profondeur de I'envahissement sous muqueux (cancers invasifs pT1). Le risque metastatique d~pend de celui-ci et varie de 0 ~ 27 % (2) selon qu'il s'agisse de lesions : limi- t~es a la t~te du polype (grade I) o %, atteignant la jonction p~dicule-t~te (grade II) 10 %, infiltrant le pedi- cule (grade III) 15 % et atteignant la paroi colique adjacente (grade IV) 27 %. Darts cette classification propo- see par Haggitt tousles polypes sessiles pT1 sont grade IV

2 - Degre de differenciation Chez les malades presentant une his-

tologie favorable (cancer bien differen- ci~), le risque d'envahissement lympha- tique est tres faible. En revanche, les foyers ad~nocarcinomateux faiblement ou peu differencies (grade III OMS) exposent au risque de metastases gan- glionnaires dans plus de 50 % des cas (3).

3 - Envahissement lymphatique et veineux

Le risque de survenue de metastases ganglionnaires et viscerales d~pend de I'envahissement respectivement lym- phatique et veineux (4). L'envahis- sement lymphatique est corrEIE ~ la profondeur de I'envahissement (2) L'envahissement veineux existe a un stade prEcoce de la dEgEnErescence, mais le calibre des veines du chorion semble insuffisant pour assurer un risque mEtastatique. En revanche I'exis- tence d'embols tumoraux dans les vei- nes de I'axe du pEdicule peut ~tre considErEe comme un risque de mEtas- tases hepatiques, mais ne justifie pas lui seul I'indication d'une resection complementaire.

4 - Discussion Pour Cooper (5) et Volk (1) le risque

de diffusion metastatique en presence de ces signes histologiques de gravit~ est de respectivement 28 et 30 %.

Une recente analyse de Netzer (6) sur 225 patients a tentE d'identifier le facteur pr~dictif de gravite de chacun de ces crit~res histo-pathologiques.

ke critEre de gravite le plus s~rieux est la dedifferenciation cellulaire avec 69 % de diffusion m~tastatique, mais le moins frequent (13 %); le plus fre- quent est la resection incomplete (35 %) avec seulement 26 % de diffu- sion metastatique. Les embols lympha- tiques ne sont rencontres que dans 13 % des cas avec 32 % de diffusion.

II faut donc retenir le caract~re tres pEjoratif du stade histologique de haute malignite (grade III) (d~differen- dation cellulaire).

Prise en charge ou conduite tenir

1 - Avant la polypectomie

k'endoscopie s'attachera a examiner I'anatomie du polype pour le classer en polype p~diculE, sessile ou plan. Des biopsies prEalables sont inutiles et I'en- doscopie doit permettre la r~section la plus complete possible afin d'obtenir un examen histopathologique de qua- lit~ (7-8).

L'utilisation de minisondes de haute

696 V o l u m e 30 - N ~ 5 S u p p l e m e n t - 2000 Ac ta Endoscop ica

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frEquence (20 MHz) pourrait permettre de bien examiner les differentes cou- ches parietales ~choendoscopiques, de verifier I'absence d'extension au mur colique adjacent et d'evaluer la pro- fondeur de I'extension en particulier dans la sous muqueuse pour les cancers invasifs (pT1) vers la paroi colique sur- tout chez les patients porteurs de polype sessile ou plan (cf plus haut)

2 - Apr~s la polypectomie

�9 Polypes padicules : II semble inter- essant d'orienter le pied du pedicule avec un clip m~tallique ou une aiguille fine (intra-dermique) pour permettre la reconnaissance du pied au niveau de I'escarre de coagulation qui a tendance

se rEtracter, aprEs la f ixation formo- lee; afin d'avoir une bonne lecture microscopique des bords et de I'axe conjonctivo-vasculaire du pEdicule, pour apprecier le risque d'envahisse- ment lymphatique.

�9 Polypes sessiles ou plans : Le recours b la mucosectomie endosco- pique (9) permet d'etre certain d'ap- precier I'extension en profondeur dans la sous-muqueuse. II faut orienter la piece apr~s I'exerEse sur une plaque de liege.

EN CAS DE CANCERS INTRA- MUQUEUX (pTis)

�9 Polypes pedicul~s : I'exerEse endo- scopique est juge suffisante et il n'y a pas d'exerEse complEmentaire ~ pre- voir. La surveillance endoscopique peut ~tre discutee a 1 an, puis tousles 3 ~ 5 ans.

�9 Polypes plans ou sessiles : Le m~me raisonnement s'applique, mais il

faut ~tre attent i f a I'absence for- melle de franchissement de la muscu- laire muqueuse sur des coupes histolo- giques bien orientees pour choisir la surveillance endoscopique seule.

EN CAS DE CANCERS INVASIFS (pT1)

L'~tude histologique dolt ~tre minu- tieuse et une collaboration prospective avec les anatomo-pathologistes doit permettre de definir clairement, dans le compte rendu anatomo-pathologique :

- le degre d' inf i l t rat ion de la sous muqueuse (sans atteindre la muscu- laire),

- le caractEre bien diff~renciE ou non du foyer de dEgEnErescence,

- I'existence ou non d'embols lym- phatiques ou veineux,

I'axe conjonctivo-vasculaire du pedicule,

- les bords de la resection.

�9 Polypes p~dicul~s : Si les criteres de Volk (1) sont respectes, I'exerEse est jug~e suffisante et le patient preala- blement informe est surveillE ~ 6 mois puis tousles 3 ans.

Cette att i tude semble confortEe par les differentes series publiEes qui retro- uvent des pieces operatoires blanches aprEs resection (10 -11) ou un suivi distance rassurant (12).

Dans le cas contraire, (dediffEren- ciation, embols lymphatiques, pied envahi) une r~section chirurgicale com- plEmentaire est realisee (segmentaire ou hEmi-colectomie) dont le principe ne met cependant pas ~ I'abri d'Even- tuelles metastases hEpatiques ~ dis- tance (intEr~t de I'echographie hEpa- tique de surveillance)

�9 Polypes sessiles ou plans : La r~sec- tion chirurgicale complEmentaire sem- ble devoir Etre retenue en raison du risque de metastases ganglionnaires ou hepatiques (27 %) sur une invasion qui realise toujours un grade IV de Haggitt sur un polype sessile.

Dans ces cas, une information Eclai- ree doit Etre delivrEe au patient et la decision chirurgicale doit tenir compte du terrain et de I'~ge qui conditionnent le risque operatoire.

Conclusion

L'endoscopie moderne doit permet- tre une exerese complete des polypes degenEr~s intramuqueux (pTis) ou inva- sifs (pT1) pour lesquels I'exErEse endo- scopique est le plus souvent suffisante pour les polypes pEdiculEs, b la condi- t ion qu'un examen anatomo-patholo- gique rigoureux, permette d'apprEcier au plus juste les risques de dissemina- tion a distance des cancers invasifs.

REFERENCES

1. Volk E.E., Goldblum J.R., Petra R.E. et coll. : Management and outcome of patients with invasive carcinoma arising in colorectal polyps. Gastroenterology 1995: 109 : 1801-7

2. Haggitt R.C., Glotzbach R.E., Soffer I=.E., Wruble L.D. : Pronostic factors in colo rectal cacinomas arising in adenomas : implications for lesions removed bu endo- scopic polypectomy. Gastroenterology 1985 : 89 : 328-36.

3. Fucini C., Walff B.G., Spencer R.R., An appraisal of endoscopic remove of mal- ignant colonic polyps. Mayo clinic proc ; 1986 : 61 : 123-6.

4. Nivatsong S. et coll. : The risk of lymph mode metastasis in colorectal polyps xith invasive adenocarcinome. Dis Col Rect 1994 : 34 : 323-8.

5. Cooper H. S and coll. : endoscopicaly removed malignant colo rectal : polyps. Clinicopathologic correlation. Gastroenterologye 1995 ; 1657-65

6. Netzer P, Forster C0 Biral R et al. Risk factor assessment of endoscopically remo- ved colorectal polyps. GUT 1998 ; 43 : 669- 74.

7. Diebold M.M., Boyer J. Conduite tenir devant un polype "transformS". Conference de consensus - precautions et depistage et prise en charge des cancers du colon. Paris-29-30 janvier 1998.

8. Morson B.B., Whiteway J.E., Jones E.A. et coll. : histopathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated by endoscopic polypectomy. GUT 1984 : 25 : 437-44

9. Kudo S. Endoscopic mucosal resec- tion of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993 ; 25 : 455-61.

10. Coumaros D., Adenome et adeno- carcinome superficiels (pT1) du colon et du rectum ; diagnostic et traitements endo- scopiques. Acta endoscopica ; vol 28. N~ supplement 1998 ;655-657

11. Florent Ch. Polype d~g~nere - Evaluation et traitement. Act. Med. Int., gastroenterologie (11) ; supplement au N~ - septembre 97.

12. Houcke Ph., Papazian A., Greff M., Helbert Th., Delmotte J.S., Gross S., Malignant pedunculated endoscopically removed adenomas. Long term follow-up to 56 cases. Endoscopy 1999 ; 31 : supplE- ment 1 - E9

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