Le "Printemps" du CEDR

1ère édition

Vendredi 19 mars 2010

Le CEDR dans tous ses étatsla douleur en rhumatologie : le CEDR à la rencontre des spécialistes et des patients

Session 2 - modérateurAnne Coutaux

Jacques Glowinski

Quand l’os fait mal, quelles approches ? CEDR et section Os de la SFR ou GEMO

Rose-Marie JavierPhilippe Orcel

Douleur et os : de la physiopathologie à la

thérapeutique

Rose-Marie Javier Rhumatologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Le Printemps du CEDR Paris le 19.03.2010

SectiOnF SR

Douleurs osseuses : éléments anatomo-physiologiques impliqués

Réseau d’innervation osseuse très dense suivant l’arbre artériel et les capillaires sinusoïdes

Prédominance en densité de l’innervation sensorielle et sympathique en périosté

-Terminaisons en varicosités à l’interface os-périoste

- Pénétration petites branches dans l’os cortical

Hill EL Cell Tissue Res 1991, Hohmann EL Science 1986

Innervation périostée

Inman VT J Nerve Ment Dis 1944

Stimulation mécanique aiguille différents tissus chez volontaires sains

– Douleur instantanée et seuil le plus bas pour le périoste

– Puis par ordre décroissant: ligaments, capsule articulaire, tendons, fascias et muscles

Innervation osseuse : gradient selon les tissus

Chenu C Medecine Sciences 2001; Mach DB Neuroscience 2002

Localisation fibres nerveuses dans métaphyse

fémur rat nouveau-né

Marquage fibres sensitives intra-osseuses

Mach DB Neuroscience 2002

Fibres fines sensitives myélinisées et non myélinisées Fibres sympathiques

Richesse et organisation de l’innervation sensitive périostée : détection distorsion mécanique

Martin CD Neuroscience 2007

Maillage très dense des fibres sensitives mécanosensibles( 2700 intersections/ mm²) et moins de fibres sympathiques (400/mm²)

Douleurs osseuses : médiateurs impliqués

-

Cellules tumorales dans la moelle osseuse: terrain idéal pour activer les ostéoclastes et proliférer

Production par la tumeur de PTH-rP, prostaglandines (PGE2), cytokines (IL-1,IL-6)…

Stimulation des ostéoclastes et résorption osseuse

Libération facteurs de croissance et aide à la proliférationtumorale(effet volume, irritation périostée)

-

Médiateurs impliqués dans la nociception osseuse tumorale

Nocicepteurs osseux activés par

– Nerve growth factor ou NGF (Récepteur TrkA )

– Acidité du microenvironnement ( Transient receptor potential vanilloid type-1 ou TRPV1)

– Endothelin-1 (ET-1) (Endothelin A receptor ou ETAR)

– Pression (Degenerin Family Ion Channel ou DEG/ ENaC)

Goblirsch MJ Clin Cancer Res 2006

Nerve growth factor ou NGF : Neuromédiateur essentiel

– Action neurotrophique,

– Effets aigus et à long terme sur fonction des nocicepteurs visant au remaniement des voies de la douleur

• favorise réponse inflammatoire avec sensibilisation périphérique,

• induit uprégulation autres neuromédiateurs,

• augmente la réponse des fibres mécanosensibles aux stimuli mécaniques

Médiateurs impliqués dans la nociception osseuse tumorale

Réorganisation du SNC induite par un sarcome osseux

Augmentation du nombre d’astrocytesdu côté lésé ( 17 jours après injection)

Luger NM J Pain Symptom Manag 2005

Modèle animal de douleur fracturaire périphérique

Freeman KT Anesthesiology 2008

Étude comportement douloureux– Lié au mouvement– Maximal au 2è jour– Amélioré par fixation, stabilisation, cicatrisation

Douleurs osseuses : méthodes antalgiques

Réduction tumorale– Chimiothérapie– Radiothérapie – Traitement anti-hormonal– Techniques de radiologie interventionnelle

• Ablation tumorale thermique (radiofréquence, ionisation, cryothérapie…)

Douleurs osseuses : méthodes antalgiques

Cible: récepteurs nociceptifs intra-osseux – Antagoniste Transient Receptor

Potential Vanilloid type-1 (TRPV1): ABT-102 modèle de douleur tumorale chez rat

– Antagoniste récepteur Endothelin A – Traitement anti-Nerve Growth Factor

Douleurs osseuses : méthodes antalgiques

Ghilardi JR J Neurosci 2005, Peters CM Neuroscience 2004, Sevcik MA Pain 2005, Honoré P Pain 2009

Plusieurs molécules en cours d’étude

– Antagoniste oral du NGF, PPC-1807: • Données chez l’animal• Développement clinique en cours dans l’ostéoporose

– Anticorps bloquant anti-NGF, mAb 911, sous-cutané• Modèle de fracture chez souris , diminution comportement douloureux

50%, pas d’effet central

– Anticorps Ig G2 humanisé anti-NGF , tanezumab RN624,• 2 études de phase 2 dans douleur cancéreuse• 1 étude de phase 3 (16 sem) dans arthrose genou , 450 patients: IV à J1

et J56• 1 étude de phase 3 dans arthrose hanche

Traitement anti-Nerve Growth Factor et douleurs osseuses

Jimenez-Andrade JM Pain 2007, Koewler NJ JBMR 2007, Schnitzer TJ WCP 2008 et ACR 2008

Inhibition sélective COX-2 dans modèles de douleurs tumorales– Réduction douleur cancéreuse– Réduction destruction osseuse– Réduction croissance tumorale

Mais pas de données dans douleur fracturaire – Et retard cicatrisation fracturaire

Douleurs osseuses : méthodes antalgiques

Sabino MA Cancer Res 2002; Gerstenfeld LC J Orthop Res 2003

– Calcitonine – Bisphosphonates– A venir

• Anticorps anti –RANKL( denosumab)

• Anticathepsine K• Inhibiteurs Src tyrosine

kinase …

Douleurs osseuses : méthodes antalgiques

Cible: Inhibition des ostéoclastes et donc acidité du microenvironnement

Action antalgique– Bien documentée au long cours (>3 mois mais pas plus de 2

ans)– A court terme (modeste) :

• Dès J 15 (clodronate iv 1500 mg)• NNT: 11 [6-36] à S4 et 7,5 [5-12] à S12

Ernst DS J Pain Symptom Manag 1992 et 1997; Wong Cochrane database syst rev 2002.

Bisphosphonates et douleurs des métastases osseuses

Bisphosphonates: propriétés analgésiques propres ?

Action antinociceptive propre périphérique après injection intrapéritonéale d’alendronate chez souris

Action antinociceptive propre périphérique et centrale (CLO, ALN, PAM) sur modèles animaux après injection intraveineuse ou intracérébroventriculaire

–Tail-flick test

–Test constriction abdominale

Goicoechea C Jpn J Pharmacol 1999;Bonabello A Pain 20

Cible périostée

– Méthodes de stabilisation • Chirurgie orthopédique• Cimentoplastie

Douleurs osseuses : méthodes antalgiques

Deux exemples de traitement de douleurs osseuses…

Philippe ORCELFédération de RhumatologieHôpital Lariboisière, AP-HP

Université Paris – Diderot, Paris 7.

Deux exemples de traitement de douleurs osseuses

Traitement local : fracture vertébrale ostéoporotique et vertébroplastie

Traitement général : bisphosphonates et maladie de Paget ou dysplasie fibreuse

Fracture vertébrale ostéoporotique et vertébroplastie

Effet antalgique :nombreuses séries ouvertes (et expérience clinique) action rapide sur la douleurEssai FREE : cyphoplastie, amélioration douleur et qualité de vieEssais contrôlés du NEJM d’Août 2009 pas d’action significative sur la douleurEssai VERTOS : action antalgique significative.

NEJM, août 2009, deux études… un pavé dans la mare…

N Engl J Med 2009;361:557-68.N Engl J Med 2009;361:569-79.

Vertébroplastie vs. placebo

Buchbinder et al, N Engl J Med 2009;361:557-68.

Vertébroplastie vs. placebo

Kallmes et al, N Engl J Med 2009;361:569-79.

Études Buchbinder et Kallmes

2 premières études randomisées contre procédure « sham » Pas d’effet bénéfique de la vertébroplastie par rapport au placebo (douleur, fonction, qualité de vie) dans les fracture vertébrales ostéoporotiquesRôle de l’effet placebo ?Ces résultats vont à l’encontre des données antérieures, d’études ouvertes ou rétrospectives et de la pratique cliniqueProblèmes méthodologiques…

Cyphoplastie par ballonnet : résultats de l’étude FREE

Étude contrôlée chez 300 patients ayant une à trois fractures vertébrales récentes (signal œdémateux en IRM), douloureuses (EVA ≥ 4) d’origine ostéoporotique ou maligne, traitéés par cyphoplastie par ballonnet (n = 149) ou traitement médical (n = 151)

Résultats à 1 an : amélioration du SF-36 (critère principal) et de tous les critères secondaires (score de rachialgie, Eifel, réduction d’activité, consommation d’opioïdes)bonne tolérance de la procédure cyphoplastie.

Wardlaw et al, Lancet 2009; 373: 1016–1024.

SF-36 EQ-5D

EIFEL

Rachialgie Opioïdes

Activité

Wardlaw et al, Lancet 2009; 373: 1016–1024.

VERTOS IIPercutaneous vertebroplasty versus Conservative therapy

in acute osteoporotic VCFs

Paul NM Lohle, interventional radiologist, MD PhD

St Elisabeth Hospital, Tilburg, The Netherlands

CAH Klazen, J de Vries, FH Jansen, AV Tielbeek, M Blonk, A. Venmans,WJ van Rooij, MC Schoemaker, JR Juttmann, TH Lo, HJJ Verhaar,

Y van der Graaf, KJ van Everdingen, A. Muller, OE Elgersma,DR Halkema, H Fransen, X Janssens, E Buskens, WPThM Mali

Flow chart• 934 screened at dept Radiol

• 431 eligible for randomization(VAS score >5)

• 53% spontaneous pain relief(VAS ≤5) during work-up

• 202 patients persistent pain entered study (VAS score >5)

randomized101 PV ↔ 101 CT

Vertos II patients202

101 101

Percutaneous Vertebroplasty Conservative therapy

Our study concludes;

• In a selected subgroup of patients with an acuteosteoporotic VCF and ongoing pain, PV is effectiveand safe.

• Pain relief after PV is immediate, sustained duringone year and significantly better compared toconservative therapy, at acceptable costs.

Conclusions vertébroplastie

Les données d’efficacité des techniques de cémentoplastie vertébrale sont favorables sur des données ouvertes : séries, études non randomisées, études non contrôlées.

Les données de tolérance sont excellentes dans toutes les études.

L’efficacité sur les douleurs et la supériorité de la cyphoplastie par ballonnet (redressement de la cyphose) doivent être évalués formellement dans un essai contrôlé randomisé, c’est l’objectif majeur du programme STIC cyphoplastie…!

Bisphosphonates et douleurs osseuses

Maladie de Paget :Fréquence des formes asymptomatiques mais douleurs peuvent être intenses et invalidantesOrigine non univoque : bien analyser les composantes douloureuses osseuse, articulaire, neurologique…

Dysplasie fibreuse :Présentation semblable, formes douloureuses plus fréquentesComplications fissuraires

Acide zolédronique et douleurs osseuses pagétiques

Nombre de localisations douloureuses au cours des 4 années de suivi sous pamidronate

(Chapurlat et al, JBMR 1997).

Effet du pamidronate sur les douleurs

Extension de l’expérience des bisphosphonates

Pamidronate à long terme : Chapurlat et al (Bone 2004)58 patients, durée moyenne de suivi 4 ans (max 12 ans)réduction significative de l’intensité des douleurs (réduction moyenne env 70%) et du nombre de localisations douloureuses14% de non répondeursrécupération d’un effet antalgique lors d’une rechute douloureuse après arrêt du traitement

Quelques cas rapportés avec l’alendronate et avec l’acide zolédronique.Expérience personnelle débutante avec risédronate.

Essai européen « PROFIDYS »

Essai Multicentrique, randomisé, contrôlé contre placebo :

3 centres en France : Paris – Lariboisière, Lyon – Edouard Herriot, Paris – Cochin 5 centres en Belgique (Bruxelles), Hollande (Leiden), et Allemagne (Berlin, Cologne, Heidelberg)

Objectifs : principal : évaluer l’efficacité d’un bisphosphonate oral (risédronate) sur les douleurs osseuses [1 an] et sur l’évolution de l’aspect radiologique des lésions osseuses [3 ans]secondaires : amélioration de la qualité de vie, prévention des complications osseuses (fractures), tolérance.

Sujets éligibles : patients ayant une DFO mono-ou polyostotique, sans complications, sans traitement préalable par bisphosphonate.

Traitement : risédronate (30 mg/j, en comprimés) ou placebo, pendant 2 mois, tous les 6 moissupplément calcium et vitamine D, supplément phosphore, solution orale, chez les patients avec fuite urinaire phosphatée.

Essai européen « PROFIDYS »

sélection

patient éligible > 8 ans, sans contre-indication,

sans traitement antérieur par bisphosphonate ou fluorConsentement informé écrit

Lésion (s) ostéolytique (s) asymptomatique

Étude IIN = 78

Tirage au sortrisédronate vs pbo

3 ans

Douleurs osseuses EVA > 3

Étude IN = 78

Tirage au sortrisédronate vs pbo

1 an

http://www.dysplasie-fibreuse-des-os.info/data/document/

Éducation thérapeutique du patient :la douleur comme objet de soins

en rhumatologie

Laurence CartonDominique Perocheau

Sophie Pouplin

Éducation thérapeutique :

La douleur comme objet de soins en rhumatologie

Laurence Carton; Dominique Perocheau; Sophie PouplinCEDR, le 19 mars 2010

L’éducation thérapeutique du patient

Aide le patient à devenir autrement lui-même…

- fait partie intégrante de la prise en charge,

- l’aide à comprendre sa maladie et les traitements,

- lui permet d’instaurer une collaboration avec les soignants,

- le conduit à assumer ses responsabilités dans sa propre prise en charge,

- lui fait acquérir les compétences pour gérer quotidiennement au mieux sapathologie.

ETP

Therapeutic patient education , continuing education programs for health care providersin the field of chronic diseaseq. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe 1998

L’éducation thérapeutique du patient douloureux chronique

Courte durée

Signal d’alarme

Utile

Cause unique

Auto réparation

Persistante

Fausse alarme

Inutile

Facteurs multiples

Auto entretien

Cause unique lésion

contraction musculaireinactivitéfatigueinsomnieanxiété

dépression

L’éducation thérapeutique du patient douloureux chronique

Douleur aiguë Douleur chronique

Syndrome de déconditionnement

Déconditionnement physique :Perte de la souplesseDiminution des capacités musculairesDiminution des capacités cardio-circulatoiresInhibition neuro-musculaire (kinésiophobie)

Conflits familiaux, isolement social

Faible satisfaction professionnelle, conflit au travail,

Déconditionnement psychologique :

Déconditionnement social :

Déconditionnement professionnel :

Anxiété, dépression, sentiment de dévalorisationPeurs et croyances inappropriées

Reconnaissance et compréhension de la douleur

Mots…

Actes …Empathie

Le patient est le véritable expert de sa douleur

- le croire et être empathique;

- lui donner de l’espoir, mais ne pas faire de sur-promesses;

- lui donner les informations nécessaires, mais lui laisser le temps pour les assimiler;

- lui demander une participation active et analyser sa motivation;

- fixer avec lui des objectifs réalistes;

- savoir contourner sa plainte pour faire émerger des demandes précises et un désir de changement

CONTRAT

Toutes les composantes de la douleur doivent être explorées

Sensation douloureuse Émotion douloureuse

Interprétation et comportements douloureux

Sensori-discriminative ⇓

Affectivo-émotionnelle ⇓

Cognitivo-comportementale ⇓

Sensation douloureuse

⇒ Sensation désagréable, pénible, intolérable, angoissante

Émotion douloureuse

Pensées

Croyances

Opinions

Raisonnements Influencent positivement ou

négativement la perception de la douleur et ses aspects

émotionnels et comportementaux

Interprétation de la douleur

«La douleur est un aussi puissant modificateur de la réalité que l’ivresse.»

Marcel Proust

De nombreuses activités quotidiennes sont arrêtées car le patient pensequ’elles augmentent la douleur.

Douleur

↓↓Activité physique

↑↑Attention sur la douleur

Attitude adaptée = reprise des activités par étapes progressives

Se comporter normalement est en soi une façon d’agir « incompatible »

Comportements douloureux

Les changements à mettre en place

- Comprendre et contrôler la douleur :- bonne gestion des antalgiques- technique de contre stimulations- relaxation- auto-contrôle;

- Reprendre des activités :- en fixant au début la durée de l’activité possible à la moitié ou au tiersdu temps nécessaire au réveil de la douleur;

- Remplacer les pensées mal adaptées (catastrophisme);

- Se désensibiliser au stress et développer l’auto-efficacité;

Nécessité d’une approche pluridisciplinaire

Identifier la douleur chronique en ambulatoire

Évaluer la douleur chronique en ambulatoire

Traitement en cours ?

Avis diagnostique et thérapeutique complémentaire ou évaluation ou prise en charge multidisciplinaires nécessaires

Orientation du patient vers une structure spécialisée

Évaluation réalisée par plusieurs professionnels (simultanément ou non) suivie d’une réunion interdisciplinaire

Orientation du patient à l’issue de l’évaluation en structure spécialisée

Adéquation du traitement en cours ?

Justification du fait du patient et

de la structure ?

Autre structure susceptible de mettre en œuvre le

traitement ?

Patient réorienté vers le médecin prescripteur ou traitant, si besoin avec

complément de la structure

Patient pris en charge au sein de la structure

Patient adressé à une autre structure si accord

de celle ci

Bilan étiologiqueATCD médicaux et chirurgicauxpersonnels et familiaux

Objectiver l’évolution de la douleur chronique avec échelles d’évaluation ou autres outils spécifiques validés

Mise en œuvre d’un traitement selon recommandations et réévaluation

nonoui

oui oui oui

HAS : Douleur chronique : reconnai tre le syndrome douloureux chronique, l’evaluer et orienter le patient - Décembre 2008

Polyarthrite rhumatoïde

Spondylarthropathie

Ostéoporose

Lombalgie

Arthrose

Applications en rhumatologie

Fibromyalgie

Douleurs neuropathiques

Cervicalgie

Applications en rhumatologie

Ecole du dos Journée Raoul Duffy

Réentrainement à l’effort

Ateliers ostéoporose

Semaine de la PR

Prise en charge multidisciplinaire des RI

La douleur s’intègre dans tous les programmes

Ecole de l’arthrose

Fibroscool

…

Exemple de l’ETP

• Modèle ETP : selon diagnostic éducatif, envisager les changements de comportements, prendre en compte les facteurs internes/externes; renforçant/ou non…

• Modèle de F Boureau

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Modèle de F.Boureau

Exemple d’application de l’ETP dans la prise en charge de la douleur

• Lombalgique– Parfois grand écart entre objectif soignant

et soigné: stage de réentrainement à l’effort: objectif de réhabilitation

– Intérêt d’un abord éducatif:• Identification de besoins: gestion de la douleur

fatigue, gestion du quotidien, des loisirs…

Exemple d’application de l’ETP dans la prise en charge de la douleur

– J1: • examen, entretien médical, • diagnostic éducatif• Information « Mieux connaitre mon dos

et comprendre pourquoi j’ai mal? »• Evaluation individuelle kinésithérapeute• Synthèse élaboration d'un

programme individualisé

Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP

• J2– Bilan ergothérapeute: gestes de la vie

quotidienne– Groupe d'expression et d'information– Rééducation en collectif– selon J1: personne ressource

(diététicienne, assistante sociale, psychologue…)

• J3– Séance collective d'ergothérapie– Information collective : « Apprendre à

gérer les épisodes douloureux »– Séance collective de Kinésithérapie– Entretien individuel d'éducation

thérapeutique à la gestion de la douleur selon besoin

– Entretien « personne ressource »

Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP

• J4– Séance de balnéothérapie – Atelier collectif jeu de cartes «situations » :« apprendre à vivre avec son dos dans la vie quotidienne, sportive etprofessionnelle »– personne ressource – Synthèse kiné individuelle

Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP

• J5– Séance de relaxation– ergo individuelle– Synthèse avec élaboration d'un projet

individualisé pour chaque patient– Entretien avec chaque patient pour

préciser son projet individuel, déterminer ses objectifs de mise en œuvre

Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP

• M6– Le point des modifications de

comportements des adaptations – Ateliers « kiné » « ergo » « psy »

« médecin » « IDE »– Synthèse– +/- nouveaux objectifs

Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP

Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient

• La perspective individuelle du patient : différente de celle du soignant ?– Personnelle,– interprétée, – difficile à exprimer (chronicité et histoire)

Temps, empathie, DG éducatif, personnalisation du programme…

Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient

• La perspective collective des patients en ETP : comment l’intégrer ?– La participation des groupes/organisations de

patients à l’élaboration- la planification -l’évaluation des programmes d’ETP, la place du patient expert.

(Recos HAS 2007, reco N°10 SFSP 2008, HPST art. 1161-4 )

Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient

• La douleur dans l’ETP : une priorité?– Priorité du patient (besoin premier) vs

besoins du soins (sécurité, observance, prévention des complications…)

– Priorité du programme ?– La douleur dans le programme : un

symptôme, un item d’évaluation…Un objectif

Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient

• Intégrer la douleur (dans la perspective globale du patient) dans les compétences d’un programme d’ETP, comment ?– Repenser chaque compétence en termes de

qualité de vie (douleur-fatigue-fonction)– Ex. traitement médicamenteux / vie sociale

/ droits du malade / gérer sa vie quotidienne / sa vie affective…

– « du chausse-pied à l’estime de soi »

Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient

« L’homme est un apprenti, la douleur est son maître, et nul ne se connaît tant qu’il n’a pas souffert »

(Alfred de Musset, 1810-1857)