Le PRN 2006 : Le contexte canadienLe PRN 2006 : Le contexte canadienL’usage thérapeutique de l’oxygèneL’usage thérapeutique de l’oxygène

(en réanimation néonatale)(en réanimation néonatale)

D.D. McMillan, MDD.D. McMillan, MD

Le 17 novembre 2006Le 17 novembre 2006

D’ici dix ans, il sera démontré D’ici dix ans, il sera démontré que la moitié de ce que nous que la moitié de ce que nous savons aujourd’hui est erroné.savons aujourd’hui est erroné.

Mais quelle moitié?Mais quelle moitié?

« Nouveau » matériel - PRN 2006« Nouveau » matériel - PRN 2006

Oxygène mélangéOxygène mélangé SaturomètreSaturomètre Ventilation avec PEPVentilation avec PEP Masque laryngéMasque laryngé Détecteur de CODétecteur de CO22

Sonde servocommandéeSonde servocommandée Sacs de plastiqueSacs de plastique

Méthodes pour l’oxygène mélangéMéthodes pour l’oxygène mélangé

MélangeurMélangeur Air et débitmètres d’OAir et débitmètres d’O22

Air (L/min) OAir (L/min) O2 2 (L/min) Concentration d’O(L/min) Concentration d’O22 (%) (%)

5 0 215 0 21

4 1 37 4 1 37

3 2 533 2 53

2 3 682 3 68

1 4 841 4 84

0 5 100 0 5 100

Utilisation de l’oxygène par Utilisation de l’oxygène par l’organismel’organisme

Cytochrome oxydase produisant deCytochrome oxydase produisant de

l’énergie (> 90 %)l’énergie (> 90 %) Oxydoréductases (p. ex., xanthine oxydase)Oxydoréductases (p. ex., xanthine oxydase) Incorporation dans le substratIncorporation dans le substrat

(p. ex., oxygénases)(p. ex., oxygénases) Non enzymatique (< 1 %)Non enzymatique (< 1 %)

Frank, 1980

Foyers organiques de lésions Foyers organiques de lésions causées par les radicaux libres causées par les radicaux libres

d’oxygèned’oxygène

PoumonsPoumons YeuxYeux CerveauCerveau Tube digestifTube digestif ReinsReins AutreAutre

Agneaux respirant de l’OAgneaux respirant de l’O22 100 % 100 % Bressack, 1979Bressack, 1979

Agneaux respirant de l’OAgneaux respirant de l’O22 100 % 100 % Bressack, 1979Bressack, 1979

Lignes directrices 2006 du PRN de l’AAPLignes directrices 2006 du PRN de l’AAPBébés nés à termeBébés nés à terme

Utiliser de l’oxygène 100 % lorsque le bébé est cyanosé ou Utiliser de l’oxygène 100 % lorsque le bébé est cyanosé ou a besoin de ventilation en pression positive.a besoin de ventilation en pression positive.

Selon les recherches, la réanimation à l’aide d’oxygène à Selon les recherches, la réanimation à l’aide d’oxygène à une concentration de moins de 100 % pourrait être tout une concentration de moins de 100 % pourrait être tout aussi efficace.aussi efficace.

Si la réanimation est amorcée avec de l’oxygène à Si la réanimation est amorcée avec de l’oxygène à concentration inférieure à 100 %, administrer de l’oxygène concentration inférieure à 100 %, administrer de l’oxygène d’appoint jusqu’à une concentration de 100 % si l’état du d’appoint jusqu’à une concentration de 100 % si l’état du nourrisson ne s’améliore pas dans les 90 secondes suivant nourrisson ne s’améliore pas dans les 90 secondes suivant sa naissance.sa naissance.

S’il n’y a pas d’oxygène d’appoint, utiliser l’air ambiant pour S’il n’y a pas d’oxygène d’appoint, utiliser l’air ambiant pour la ventilation en pression positive.la ventilation en pression positive.

Lignes directrices 2006 du PRN de l’AAPLignes directrices 2006 du PRN de l’AAP Prématurés (< 32 semaines d’âge gestationnel)Prématurés (< 32 semaines d’âge gestationnel)

Utiliser un mélangeur d’oxygène et un saturomètre pendant la Utiliser un mélangeur d’oxygène et un saturomètre pendant la réanimation.réanimation.

Amorcer la ventilation en pression positive avec une concentration Amorcer la ventilation en pression positive avec une concentration d’oxygène située entre l’air ambiant et l’oxygène 100 %. Aucune d’oxygène située entre l’air ambiant et l’oxygène 100 %. Aucune étude ne justifie d’amorcer la ventilation à une concentration donnée.étude ne justifie d’amorcer la ventilation à une concentration donnée.

Régler la concentration d’oxygène pour obtenir une saturation Régler la concentration d’oxygène pour obtenir une saturation d’oxyhémoglobine qui augmente graduellement vers 90 %. Réduire la d’oxyhémoglobine qui augmente graduellement vers 90 %. Réduire la concentration d’oxygène lorsque les saturations dépassent 90 %.concentration d’oxygène lorsque les saturations dépassent 90 %.

Si la fréquence cardiaque ne répond pas à plus de 100 Si la fréquence cardiaque ne répond pas à plus de 100 battement à la minute, corriger les problèmes de ventilation et utiliser battement à la minute, corriger les problèmes de ventilation et utiliser de l’oxygène 100 %.de l’oxygène 100 %.

Quelles données probantes étayent le Quelles données probantes étayent le recours à l’air ambiant plutôt qu’à recours à l’air ambiant plutôt qu’à

l’oxygène 100 % pour la réanimation l’oxygène 100 % pour la réanimation des nouveau-nésdes nouveau-nés??

Traitement attribué et suiviTraitement attribué et suivi

Air Air ambiantambiant

(N)(N)OxygèneOxygène

(N)(N)

Nourrissons participantsNourrissons participants 4242 4242

Ventilation au masque seulementVentilation au masque seulement 3232 2525

Intubation à la naissanceIntubation à la naissance 66 1414

Ventilation au masque suivie d’une Ventilation au masque suivie d’une intubationintubation

44 33

Transfert à l’autre groupeTransfert à l’autre groupe 66 00

Disponible au suivi à 28 joursDisponible au suivi à 28 jours 3636 3636

Ramji, 1993

Nouveau-nés à l’examen Nouveau-nés à l’examen neurologique anormal pendant la neurologique anormal pendant la

première semainepremière semaineAir ambiantAir ambiant OxygèneOxygène

Survivants Survivants (n=39)(n=39)

Décès Décès (n=3)(n=3)

Survivants Survivants (n=38)(n=38)

Décès Décès (n=4)(n=4)

Neurologie anormaleNeurologie anormale 44 33 44 11

EHIEHI

II 00 00 11 00

IIII 11 00 11 00

IIIIII 00 33 00 11

Ramji, 1993

Saugstad, 1998

Saugstad, 1998

La courbe de Kaplan-Meier démontre la proportion de nourrissons qui n’ont pas pris leur première respiration à l’air ambiant et de nourrissons réanimés à l’oxygène. Le délai avant la première respiration était considérablement plus long au sein du groupe réanimé à l’oxygène qu’au sein de celui réanimé à l’air ambiant. Au sein du groupe ayant pris de l’oxygène, 60/313 (19,2 %) ont dû en recevoir plus de 3 minutes pour prendre leur première respiration, par rapport à 28/284 (9,9 %) au sein du groupe ayant reçu de l’air ambiant (RR = 0,47; 95 % IC = 0,29 à 0,76).

Mortalité avec la réanimation à l’oxygène ou à l’air- Saugstad, 2005

Mortalité avec la réanimation à l’oxygène ou à l’air- Saugstad, 2005

Air ambiant par rapport à oxygène 100 %Air ambiant par rapport à oxygène 100 %Décès au dernier suiviDécès au dernier suivi

Tan, 2006

Air ambiant par rapport à oxygène 100 %Air ambiant par rapport à oxygène 100 %EHI de grade 2 ou 3EHI de grade 2 ou 3

Tan, 2006

Tan 2006 - Air ambiant par rapport à oxygène 100 % Tan 2006 - Air ambiant par rapport à oxygène 100 % Première gazométrie du sang artériel dans les 2 heures Première gazométrie du sang artériel dans les 2 heures

suivant la naissancesuivant la naissance

ÉtudeÉtude Air ambiantAir ambiant Oxygène 100 %Oxygène 100 % Différence moyenne Différence moyenne pondéréepondérée

NN Moyenne (ÉT)Moyenne (ÉT) NN Moyenne (ÉT)Moyenne (ÉT) (95 % IC)(95 % IC)

pHpH

Ramji 1993Ramji 1993 4242 7,16 (0,12)7,16 (0,12) 4242 7,17 (0,16)7,17 (0,16) -0,01 [-0,07, 0,05]-0,01 [-0,07, 0,05]

Saugstad 1998 Saugstad 1998 134134 7,17 (0,11)7,17 (0,11) 135135 7,15 (0,13)7,15 (0,13) 0,02 [-0,01, 0,05]0,02 [-0,01, 0,05]

Vento 2003Vento 2003 5151 7,24 (0,90)7,24 (0,90) 5555 7,27 (0,50)7,27 (0,50) -0,03 [-031, 0,25]-0,03 [-031, 0,25]

Total partielTotal partiel 227227 232232 0,01 [-0,01, 0,04]0,01 [-0,01, 0,04]

pCOpCO22 (mm Hg) (mm Hg)

Ramji 1993Ramji 1993 4242 36,00 (15,80)36,00 (15,80) 4242 37,60 (12,80)37,60 (12,80) -1,60 [-7,75, 4,45]-1,60 [-7,75, 4,45]

Saugstad 1998 cSaugstad 1998 c 6969 39,00 (14,00)39,00 (14,00) 8080 38,00 (13,00)38,00 (13,00) 1,00 [-3,36, 5,36]1,00 [-3,36, 5,36]

Vento 2003Vento 2003 5151 46,40 (6,80)46,40 (6,80) 5555 49,50 (5,30)49,50 (5,30) -3,10 [-5,43, -0,77]-3,10 [-5,43, -0,77]

Total partielTotal partiel 162162 177177 -2,13 [-4,08, -0,18]-2,13 [-4,08, -0,18]

Tan 2006 - Air ambiant par rapport à oxygène 100 % Tan 2006 - Air ambiant par rapport à oxygène 100 % Première gazométrie du sang artériel dans les 2 heures Première gazométrie du sang artériel dans les 2 heures

suivant la naissancesuivant la naissance

ÉtudeÉtude Air ambiantAir ambiant Oxygène 100 %Oxygène 100 % Différence moyenne Différence moyenne pondéréepondérée

NN Moyenne (ÉT)Moyenne (ÉT) NN Moyenne (ÉT)Moyenne (ÉT) (95 % IC)(95 % IC)

pOpO22 (mm Hg) (mm Hg)

Ramji 1993Ramji 1993 4242 75,80 (27,80)75,80 (27,80) 4242 75,80 (24,80)75,80 (24,80) 0,00 [-11,27, 11,27]0,00 [-11,27, 11,27]

Saugstad 1998Saugstad 1998 107107 76,00 (32,00)76,00 (32,00) 8080 87,00 (49,00)87,00 (49,00) -11,00 [-23,33, 1,33]-11,00 [-23,33, 1,33]

Vanto 2003Vanto 2003 5151 71,20 (6,80)71,20 (6,80) 5555 126,30 (21,80)126,30 (21,80) -54,10 [-60,16, -48,04]-54,10 [-60,16, -48,04]

Total partielTotal partiel 200200 177177 -37,09 [-41,99, -32,19-37,09 [-41,99, -32,19

Déficit de baseDéficit de base

Ramji 193Ramji 193 4242 15,20 (5,70)15,20 (5,70) 4242 13,60 (6,60)13,60 (6,60) 1,60 [-1,04, 4,24]1,60 [-1,04, 4,24]

Saugstad 1998 cSaugstad 1998 c 132132 14,00 (5,00)14,00 (5,00) 134134 14,50 (5,40)14,50 (5,40) -0,50 [-1,75, 0,75]-0,50 [-1,75, 0,75]

Total partielTotal partiel 174174 176176 -0,11 [-1,24, 1,02]-0,11 [-1,24, 1,02]

Les problèmes des étudesLes problèmes des études

Nombre limité d’études et de bébésNombre limité d’études et de bébés Majorité dans des pays en voie de Majorité dans des pays en voie de

développementdéveloppement Taux de mortalité élevésTaux de mortalité élevés Critères de réanimation variables ou Critères de réanimation variables ou

imprécisimprécis Absence d’insuAbsence d’insu Conception pour démontrer l’équivalenceConception pour démontrer l’équivalence

Les mécanismes possibles des effetsLes mécanismes possibles des effets

Lésions par les radicaux libres d’oxygèneLésions par les radicaux libres d’oxygène Régulation à la hausse du monoxyde d’azote dans Régulation à la hausse du monoxyde d’azote dans

les PMNS (péroxynitrites)les PMNS (péroxynitrites) Activation des médiateurs inflammatoiresActivation des médiateurs inflammatoires Oxydation de l’ADN et de la phénylalanineOxydation de l’ADN et de la phénylalanine Diminution de l’irrigation cérébraleDiminution de l’irrigation cérébrale Augmentation de la consommation d’oxygèneAugmentation de la consommation d’oxygène Augmentation du calcium intracellulaireAugmentation du calcium intracellulaire Régulation à la hausse des voies pro-apoptosiquesRégulation à la hausse des voies pro-apoptosiques Augmentation de l’apoptose et des cellules Augmentation de l’apoptose et des cellules

souches neuralessouches neurales

Lésions cérébrales et exposition à l’oxygène Lésions cérébrales et exposition à l’oxygène les 8 premiers jours suivant la naissanceles 8 premiers jours suivant la naissance

QuintileQuintile P (%)P (%) RR * (95 % IC)RR * (95 % IC)

11 3,83,8 1,0 référence1,0 référence

22 8,88,8 2,0 (0,5-8,2)2,0 (0,5-8,2)

33 11,311,3 2,4 (0,6-9,4)2,4 (0,6-9,4)

44 10,010,0 2,2 (0,5-8,8)2,2 (0,5-8,8)

55 31,331,3 7,7 (2,1-27,5)7,7 (2,1-27,5)

*Contrôlé pour l’âge gestationnel, la croissance f*Contrôlé pour l’âge gestationnel, la croissance fœœtale tale et le temps de ventilationet le temps de ventilation

Collins Ped Res, 2001

Existe-t-il des données divergentes?Existe-t-il des données divergentes?

Aucune étude chez les humainsAucune étude chez les humains Porcelets nouveau-nés réanimés à l’air (Solas)Porcelets nouveau-nés réanimés à l’air (Solas) - Augmentation d’acides aminés dans le SNC - Augmentation d’acides aminés dans le SNC

(p. ex., glutamate)(p. ex., glutamate) - Augmentation de la libération d’oxygène dans le - Augmentation de la libération d’oxygène dans le

cerveau (aucune modification du glutamate)cerveau (aucune modification du glutamate) - TA moyenne et microcirculation dans le SNC plus - TA moyenne et microcirculation dans le SNC plus

faibles (aucune modification des acides faibles (aucune modification des acides aminés aminés dans le SCN)dans le SCN)

D’autres ne démontrent aucune différence dans D’autres ne démontrent aucune différence dans des études chez les animauxdes études chez les animaux

Rabi, 2006

Rabi, 2006

Saturation en oxygène après la Saturation en oxygène après la naissancenaissance

Temps en minutes (écart interquartile médian pour que les nourrissons Temps en minutes (écart interquartile médian pour que les nourrissons obtiennent une SpOobtiennent une SpO22 > 75 % et > 90 % selon le mode d’accouchement, la > 75 % et > 90 % selon le mode d’accouchement, la

présence du travail et l’âge gestationnel (>=37 sem. c. <37 sem.)présence du travail et l’âge gestationnel (>=37 sem. c. <37 sem.)

NN Délai pourDélai pour

SpOSpO22 > 75 % > 75 %

(min)(min)

p*p* Délai pourDélai pour

SpOSpO22 > 90 % > 90 %

(min)(min)

p*p*

Accouchement Accouchement vaginalvaginal

6868 2,4 (1,6-3,7)2,4 (1,6-3,7) ,006,006 4,0 (3,0-6,1)4,0 (3,0-6,1) ,001,001

CésarienneCésarienne 107107 3,5 (2,0-4,8)3,5 (2,0-4,8) 5,9 (3,9-7,9)5,9 (3,9-7,9)

TravailTravail 137137 2,7 (1,7-4,2)2,7 (1,7-4,2) ,004,004 4,7 (3,2-6,4)4,7 (3,2-6,4) <,001<,001

Pas en travailPas en travail 3838 4,1 (2,6-5,4)4,1 (2,6-5,4) 7,0 (5,1-10,0)7,0 (5,1-10,0)

ÂG ≥ 37 sem.ÂG ≥ 37 sem. 121121 2,5 (1,6-4,0)2,5 (1,6-4,0) <,001<,001 4,7 (3,3-6,4)4,7 (3,3-6,4) <,001<,001

ÂG <37 sem.ÂG <37 sem. 5454 4,2 (2,7-6,1)4,2 (2,7-6,1) 6,5 (4,9-9,8)6,5 (4,9-9,8)

ÂG, âge gestationnel; sem., semaines *test U de Mann-Whitney utilisé pour ÂG, âge gestationnel; sem., semaines *test U de Mann-Whitney utilisé pour comparer les données Kamlin 2006comparer les données Kamlin 2006

Faut-il que ce soit « tout ou rien »?Faut-il que ce soit « tout ou rien »?

Peut-on titrer l’oxygène pour Peut-on titrer l’oxygène pour respecter les « besoins » du respecter les « besoins » du nouveau-né?nouveau-né?

Distribution statistique lissée des Distribution statistique lissée des valeurs de saturation d’oxygène réelles valeurs de saturation d’oxygène réelles

à la saturométrie pendant à la saturométrie pendant l’oxygénothérapie, après randomisationl’oxygénothérapie, après randomisation

Askie, 2003

Temps nécessaire pour appliquer le capteur et Temps nécessaire pour appliquer le capteur et afficher les données, selon chaque méthode afficher les données, selon chaque méthode

d’applicationd’applicationMéthode 1Méthode 1 Méthode 2Méthode 2 Méthode 3Méthode 3

Temps pour appliquer le Temps pour appliquer le capteur (s)capteur (s)

9 (2)9 (2) 10 (2)10 (2) 12 (2)12 (2)

Temps pour afficher une FC Temps pour afficher une FC précise grâce à l’application précise grâce à l’application du capteur (s)du capteur (s)

23 (20)23 (20) 18 (17)18 (17) 13 (7)13 (7)

Temps total pour afficher des Temps total pour afficher des données de FQ précises (s)données de FQ précises (s)

32 (21)32 (21) 28 (17)28 (17) 25 (7)25 (7)

Les valeurs sont moyennes (ÉT). Méthode 1 : capteur raccordé au Les valeurs sont moyennes (ÉT). Méthode 1 : capteur raccordé au saturomètre, puis au nouveau-né; méthode 2 : capteur raccordé au saturomètre, puis au nouveau-né; méthode 2 : capteur raccordé au saturomètre, appliqué au doigt du chercheur, puis au nouveau-né; saturomètre, appliqué au doigt du chercheur, puis au nouveau-né; méthode 3 : capteur appliqué au nouveau-né, puis raccordé au méthode 3 : capteur appliqué au nouveau-né, puis raccordé au saturomètre. FC : fréquence cardiaque O’Donnell saturomètre. FC : fréquence cardiaque O’Donnell 20052005

Recommandations canadiennes à l’égard Recommandations canadiennes à l’égard de l’oxygène pendant la réanimationde l’oxygène pendant la réanimation

1.1. Amorcer la ventilation en pression positive à l’air ambiant (oxygène Amorcer la ventilation en pression positive à l’air ambiant (oxygène 21 %).21 %).

2.2. Utiliser de l’oxygène d’appoint si le bébé demeure cyanosé ou si sa Utiliser de l’oxygène d’appoint si le bébé demeure cyanosé ou si sa fréquence cardiaque est inférieure à 100 battements à la seconde à fréquence cardiaque est inférieure à 100 battements à la seconde à 90 secondes de vie.90 secondes de vie.

3.3. Des gaz mélangés doivent être disponibles à l’unité d’accouchement Des gaz mélangés doivent être disponibles à l’unité d’accouchement et pendant le transfert à l’unité de soins intensifs néonatals.et pendant le transfert à l’unité de soins intensifs néonatals.

4.4. Afin d’éviter l’hyperoxémie, un saturomètre doit se trouver aux unités Afin d’éviter l’hyperoxémie, un saturomètre doit se trouver aux unités d’accouchement désignées pour les bébés de moins de 33 semaines d’accouchement désignées pour les bébés de moins de 33 semaines d’âge gestationnel. Même s’il n’existe pas de définition claire de d’âge gestationnel. Même s’il n’existe pas de définition claire de l’hyperoxie du prématuré, il semble raisonnable d’éviter des l’hyperoxie du prématuré, il semble raisonnable d’éviter des saturations supérieures à 95 % en présence d’oxygène d’appoint.saturations supérieures à 95 % en présence d’oxygène d’appoint.

Où nous situons-nous maintenant?Où nous situons-nous maintenant?Recensement des accouchements aux Recensement des accouchements aux

États-Unis (Leone, 2006)États-Unis (Leone, 2006)

52 % de saturomètre52 % de saturomètre 42 % de mélangeur42 % de mélangeur

- 77 % d’oxygène pour commencer à respirer- 77 % d’oxygène pour commencer à respirer

- 68 % utilisent le saturomètre comme réglage- 68 % utilisent le saturomètre comme réglage 76 % de PEP pour les prématurés76 % de PEP pour les prématurés

(58 % de ballon autogonflable, 19 % de ballon (58 % de ballon autogonflable, 19 % de ballon d’anesthésie, 16 % d’insufflateur néonatal)d’anesthésie, 16 % d’insufflateur néonatal)

MerciMerci!!