LE RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE) PIVOT EN CLINIQUES-RÉSEAU

Une expérience réussite sur le territoire du CSSS de l’Ouest-de-l’Île

Présenté par: Birgit Ritzhaupt, chef de programme santé mentale Elizabeth De Souza, infirmière clinicienneMarie Josée Pellerin, infirmière clinicienne

le 2 juin, 2011

DÉROULEMENT DE LA PRÉSENTATION

• CONTEXTE

• PORTRAIT DE NOTRE TERRITOIRE

• PORTRAIT DES CLINIQUES-RÉSEAU

• RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE

• RÔLE DES INFIRMIER(IÈRES) PIVOTS

– SUPPORT À LA 1ÈRE LIGNE

– CONSULTATION

– ÉVALUATION

– TRAITEMENT

– PORTE D’ENTRÉE

– GUICHET D’ACCÈS

– COMITÉ D’ORIENTATION

LE CONTEXTE

• MODERNISATION DE L’ORGANISATION DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2003)

– L’APPROCHE POPULATIONNELLE

• PLAN D’ACTION MINISTÉRIELLE EN SANTÉ MENTALE 2005-2010 (LA FORCE DES LIENS)

– LE RÉTABLISSEMENT

– LA HIÉRARCHISATION DES SERVICES– OFFRIR UN BON SERVICE, À LA BONNE PERSONNE, PAR LE BON

INTERVENANT, AU BON MOMENT, POUR UNE BONNE DURÉE ET AU BON ENDROIT

– LES SOINS PARTAGÉS OU SOINS BASÉS SUR LA COLLABORATION

– LE PROJET CLINIQUE: ACCESSIBILITÉ, CONTINUITÉ ET QUALITÉ DES SOINS

– LE CONTEXTE DE RÉSEAU LOCAL DE SERVICES INTÉGRÉS

– LE DÉVELOPPEMENT PRIORITAIRE DES SERVICES DE 1ÈRE LIGNE AU CSSS

LE CONTEXTE (SUITE)

PLAN D’ACTION SANTÉ MENTALE 2005 – 2010

Cadre de référenceServices de 1ère ligne en santé mentale

• « Dans les CSSS, les équipes de santé mentale, en collaboration étroite avec les professionnels de leur territoire (médecins et intervenants psychosociaux) particulièrement ceux des GMF, pourront traiter en 1ère ligne la majorité des personnes après que celles-ci aient été évaluées au guichet d’accès. » p.5

PORTRAIT DU TERRITOIRE DE L’OUEST-DE-L’ÎLE

• Le CSSS de l’Ouest-de-l’Île a été créé en 2004. Il regroupe l’Hôpital général du Lakeshore, le CLSC de Pierrefonds, le CLSC du Lac-Saint-Louis ainsi que le Centre d’hébergement Denis-Benjamin-Viger.

• Le CSSS de l’Ouest-de-l’Île est le plus important de la région en terme de superficie et le second en importance en terme démographique.

• Population 222,137 (2010)

• Le CSSS travaille en étroite collaboration avec les cliniques médicales et les organismes communautaires de son territoire.

PORTRAIT DES CLINIQUES-RÉSEAU

• Clinique-réseau Brunswick- Stefano Tedeschi, infirmier clinicien santé mentale- 10 médecins GMF et 5 médecins sans rendez-vous

• Clinique-réseau Médistat- Marie-Josée Pellerin, infirmière clinicienne santé mentale- 10 médecins GMF et 7 médecins sans rendez-vous

• Clinique-réseau Statcare- Elizabeth De Souza, infirmière clinicienne santé mentale- 8 médecins GMF et 20 médecins sans rendez-vous

RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES

EN SANTÉ MENTALE ADULTE

• Une infirmière-pivot en santé mentale a été intégrée à chacune des trois cliniques-réseau du CSSS. Cette approche permet d’offrir du soutien aux médecins omnipraticiens des cliniques-réseau et des groupes de médecine de famille (GMF) qui reçoivent régulièrement des patients souffrant de problème de santé mentale.

• Prix d’excellence 2010 mention honorable:

« INFIRMIÈRE PIVOT EN SANTÉ MENTALE »

du ministère de la Santé et des Services sociaux

RÉALISATION ET IMPACTSUR LA DEMANDE DE SERVICES

EN SANTÉ MENTALE ADULTE (SUITE)• AUPARAVANT, les médecins omnipraticiens référaient les

patients avec des problèmes de santé mentale en psychiatrie à la clinique externe. Les demandes de diagnostics et de traitements parvenaient aux psychiatres non documentées et incomplètes. Or, pour bien des patients, les services d’un psychiatre n’étaient tout simplement pas requis.

• Les délais de réponse pouvaient atteindre jusqu’à 6 mois.

• Lorsque, enfin, l’infirmière de la clinique externe de psychiatrie contactait les patients pour un rendez-vous, les services offerts pouvaient ne pas être appropriés et certaines personnes avaient changé d’avis, alors que, dans les faits, elles auraient bel et bien eu besoin de soins.

RÉALISATION ET IMPACTSUR LA DEMANDE DE SERVICES EN

SANTÉ MENTALE ADULTE (SUITE)• AUJOURD’HUI, il y a une amélioration de

l’accessibilité des soins• Les omnipraticiens ont un lien direct avec

les équipes de santé mentale du territoire.• Les médecins se sentent appuyer.• Côté prévention, en offrant à la clientèle le

bon traitement, au bon moment, on diminue le découragement des patients et celui de leurs proches.

RÉALISATION ET IMPACTSUR LA DEMANDE DE SERVICES EN

SANTÉ MENTALE ADULTE (SUITE)• Toute demande de service est triée dans un délai de 7

jours pour la 1ère ligne et de 14 jours pour la 2ème ligne.• 70% des demandes en santé mentale sont traitées en 1ère

ligne et 30% en 2ème ligne.• Seulement 25% des patients en cliniques-réseau sont

référés à la 1ère et/ou à la 2ème ligne.• Les demandes de services en 1ère ligne sont augmentées

de façon significative. Le délai d’attente ciblé est de 30 jours. Notre délai d’attente réel est de 1 à 3 mois.

• Le délai d’attente ciblé de 60 jours est réalisé pour la 2ème ligne (dans le passé c’était 6 mois).

• La clientèle de la 2ème ligne est devenue plus lourde et symptomatique.

• Orientation vers les organismes communautaires.

PORTRAIT DES RÉALISATIONS CLINIQUES-RÉSEAU

BRUNSWICK MÉDISTAT STATCARE TOTAL

09-10.

10-11 09-10 10-11.

09-10.

10-11 09-10.

10-11

Consultations en personne

534 257 156 315 261 192 951 764

Consultations par téléphone

218 126 37 99 445 569 700 794

Nbre d’évaluations complétées

216 192 109 291 289 222 614 705

Nbre de clients référés à la 1ère ligne

11 7 13 30 65 51 89 88

Nbre de clients référés au 2ème ligne

10 5 17 43 63 40 90 88

% référé au CSSS 10% 5% 28% 25% 44% 41% 29% 25%

PORTRAIT DES PROBLÉMATIQUES

BRUNSWICK MÉDISTAT STATCARE TOTAL

09-10 10-11 09-10 10-11 09-10 10-11 09-10 10-11

Nbre d’évaluations complétées 216 192 106 291 289 222 614 705

Troubles de l’humeur 106 78 41 139 107 92 254 309

Troubles anxieux 84 63 36 107 81 84 201 254

Troubles de l’adaptation 43 50 25 59 97 72 165 181

Prob. reliés à la toxicomanie 21 21 11 29 60 65 92 115

Prob. reliés au travail 62 54 19 20 40 37 121 111

Troubles de la personnalité 24 11 11 25 60 72 95 108

Prob. suicidaires 3 1 23 54 17 29 43 84

Autres 33 14 19 23 42 63 94 100

RÔLES DES INFIRMIERS(ÈRES) PIVOT

• Conseiller et soutenir la 1ère ligne

• Évaluer les besoins cliniques en santé mentale

• Agir en tant que guichet d’accès

• Assurer un suivi à court terme

RÔLES DES INFIRMIER(IERES) PIVOT (SUITE)

• SUPPORT À LA 1ÈRE LIGNE– CONSULTATION– ÉVALUATION– TRAITEMENT

• PORTE D’ENTRÉE– GUICHET D’ACCÈS– COMITÉ D’ORIENTATION

LE RÔLE DE L’INFIRMIÈRE- PIVOT

SUIVI CLINIQUES-RÉSEAU

CONSULTATIONS

• Interne: Des consultations peuvent être demandées par les médecins du GMF et du sans rendez-vous par rapport au début de traitement, congés, et ressources. Durant le suivi du client, nous travaillons en collaboration avec le médecin traitant pour assurer la liaison.

• L’infirmière soins physiques peut aussi nous consulter concernant les ressources communautaires ou la nécessité d’une référence aux services de santé mentale.

• Externe: Des consultations téléphoniques proviennent des autres services (CSSS), ressources et organismes communautaires ainsi que de clients et famille.

ÉVALUATION ET ÉVALUATION ET RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

Le client est référé par le médecin GMF ou par le médecin du sans rendez-vous pour évaluation et suivi lorsqu’il détermine qu’il existe une problématique en santé mentale, qu’il débute un traitement ou nécessite une référence dans les services de première et deuxième ligne.

Le client sera alors contacté pour lui offrir un rendez-vous, ou pour faire le triage afin de compléter la référence vers les services identifiés

PREMIÈRE RENCONTRE• Évaluation+ PHQ-9• Recommandations et discussion tant qu’au type de suivi; Référence en privé, au PAE, CLSC, Accueil psychosocial, Psychiatrie, Ressources toxicomanie, Centre de crise, urgence, suivi à la clinique médicale

• Documents remis Liste de préoccupations à compléter pour

la rencontre suivante, un calendrier de la semaine pour noter les objectifs à atteindre , des lectures selon les problématiques identifiées: dépression, anxiété, insomnie etc., dépliants des ressources.

• Suivi avec l’infirmière-pivot Retour sur les symptômes et traitement,

les devoirs, et leur fonctionnement actuel. Priorisation des objectifs de traitement. Au besoin, consultation avec le médecin traitant.

FRÉQUENCE DU SUIVI

• La fréquence du suivi est déterminée selon l’état du client.• La fréquence habituelle est une fois aux 2-3 semaines.

Exceptionnellement un client pourrait être évalué après une semaine si jugé plus fragile. Après quelques semaines un suivi peut être assuré une fois par mois en maintien.

• Un soutien téléphonique peut-être assuré entre les rendez-vous.• Le client est suivi de façon systématique s’il a débuté un traitement

pharmacologique.

• Il peut être suivi dans l’attente d’une prise en charge des services de première et de deuxième ligne, selon que son état est jugé fragile ou instable.

• Le client peut être référé au Centre de crise ou à l’urgence si son état le nécessite (risque suicidaire, décompensation)

CLIENTÈLES / PROBLÉMATIQUES

• Adulte 18 ans +• Hommes / Femmes• Trouble de l’adaptation, trouble de l’humeur,

trouble anxieux, TDAH, stress post-traumatique, trouble psychotique, schizophrénie, trouble de la personnalité, abus de substance.

• Pour plusieurs clients, c’est une première consultation en santé mentale

THÉMATIQUES• Le choix du thème abordé dans les rencontres est fait avec la

collaboration du client, en lien avec ses préoccupations et les objectifs déterminés au début du suivi.

• Le client participe activement dans son traitement en complétant : lectures, exercices et réflexions qui sont révisés à chaque séance.

• Approche TCC• Évaluation de l’état général, humeur, alimentation, sommeil, motivation,

énergie, médication, fonctionnement

• Enseignement sur la maladie et son traitement

• Enseignement sur la médication, effets indésirables, but du traitement

• Gestion de l’anxiété, résolution de problème, gestion des émotions, gestion du sommeil

• Connaissance de soi, estime de soi, objectifs de vie, prévention de la rechute

• Communication/affirmation de soi, réseau social

PORTE D’ENTRÉE / GUICHET D’ACCÈS

• Une autre partie de notre rôle est d’assumer le guichet d’accès en santé mentale adulte pour la clinique. Ceci implique la réception et le traitement des références pour nos services en première et deuxième ligne ainsi que les demandes hors territoire. Une connaissance des services et des ressources locales en santé mentale est nécessaire afin de bien diriger les requêtes et offrir les meilleures services. Notre expertise est sollicitée pour orienter les clients et familles vers les ressources appropriées.

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE AU GUICHET D’ACCÈS

COMITÉ D’ORIENTATION• Chaque mercredi matin nous participons à une réunion avec

des représentants des différents services de santé mentale dont l’infirmière de liaison de l’urgence, la personne responsable du département d’admission, l’infirmière de la clinique externe (2ème ligne), les agents du Guichet d’accès centralisé (CLSC) et la chef de programme Santé mentale.

• Cette rencontre permet de remettre les références aux services de première et deuxième ligne. Nous discutons des cas plus complexes avec les professionnels présents, afin de diriger les clients vers les services les mieux adaptés selon leur besoins et de guider nos interventions. Cet échange permet aussi d’acquérir des connaissances par rapport aux ressources et services offerts dans la communauté.

UNE JOURNÉE TYPIQUE

• Nous travaillons du lundi au vendredi, quart de jours. • Nous rencontrons 4 à 5 clients par jour…dont 1 ou 2 pour une

première évaluation.• Nous trions des nouvelles références mises à notre attention,

souvent 2 ou 3 par jour. • Une bonne partie de la journée sert à la documentation, au

remplissage des formulaires de référence, au cueillage des notes historiques des dossiers médicaux et à la coordination des services nécessaires pour les clients desservis.

• Comme support externe, nous répondons aux appels téléphoniques pour résoudre des problèmes d’accès aux services pour des clients non connus.

EXEMPLE DE CAS GÉRÉ SUR SITE

• Mme X, 50 ans divorcée, mère de 3 enfants, vit actuellement avec sa plus jeune fille. Travaille comme serveuse/ hôtesse dans un restaurant.

• Vient au sans rendez-vous, car elle n’a pas de médecin de famille. Se présente pour une augmentation de symptômes anxio-dépressif durant les deux dernières semaines (ruminations, insomnie, tensions musculaires, angoisse, fragilité, larmes). Accuse manque d’énergie depuis 2 ans, diminution du niveau de concentration. Pas suicidaire, ni agressive.

• Explique qu’elle vit plus de pression au travail: nouveau superviseur, pression de temps, longues heures, atmosphère insécurisant.

• Elle a eu de bons résultats avec un traitement de SSRI pour un épisode de dépression Majeure en 2006.

EXEMPLE DE CAS GÉRÉ SUR SITE (SUITE)

• DÉROULEMENT: Elle a été vue par un médecin au sans rendez-vous, et a reçu une prescription pour un anxiolytique au besoin, et un congé médical pour un mois. Elle est référée à l’infirmière pivot pour une évaluation deux semaines et demi après. Suite à la suggestion de l’infirmière pivot, Mme X reçoit le même SSRI de façon progressive et le somnifère est changé. Durant un congé médical de trois mois, Mme X a été suivi aux 3 semaines, appliquait son plan de rétablissement (gestion de stress, activités physiques, devoirs TCC). Elle continuait son traitement (SSRI) et retournait au travail, avec un dernier suivi un mois après. Ses symptômes ont diminué de façon notable, et Mme sait qu’elle peut rappeler l’infirmière au besoin.

EXEMPLE DE CAS RÉFÉRÉ AU 2ÈME LIGNE• M. Y, 39 ans conjoint x 10 ans. Père d’un enfant qui vit avec sa

première femme, et de deux autres enfants produit de cet union. Il vit avec sa conjointe qui est en congé médical. M. Y est lui-même en congé médical, admis par un médecin dans la clinique sans rendez-vous, depuis 2 mois. Auparavant, il était en congé médical pendant 6 mois et traité pour une dépression majeure…mais a rechuté lorsque les conditions de son retour progressif n’ont pas été respectées.

• M. Y a vécu plusieurs stresseurs pendant 20 ans. Les plus récents incluant une grande dette et la perte de leur maison, des problèmes de visites avec son enfant, et une maladie débilitante, mais non-connue de sa conjointe.

• Le client présentait une dépression Majeure d’intensité sévère avec de l’insomnie persistante et plusieurs autres symptômes dépressifs. Le médecin traitant vient d’augmenter le traitement antidépresseur avec Bupropion et Zopiclone pour sommeil, et le réfère à l’infirmière pivot.

EXEMPLE DE CAS RÉFÉRÉ AU 2ÈME LIGNE (SUITE)

• DÉROULEMENT: M. Y est évalué et suivi par l’infirmière pivot en attendant une consultation en psychiatrie, 2ème ligne pour valider le diagnostic et optimiser la pharmacothérapie. Durant l’attente, un essai avec un neuroleptique de nouvelle génération est introduit. Le client est suivi aux 3 semaines et recevait des services psychologiques fournis par son assureur.

Avec la combinaison de services fournis pas son assureur, les recommandations par le psychiatre et le suivi offert dans la clinique (inf. pivot et médecin traitant), M. Y est retourné progressivement au travail après 4 mois, avec une amélioration importante de son état. Il poursuit son traitement pharmacothérapeutique, et il est sur la liste d’attente pour des services en 1ère ligne.

COMMENTAIRES«The nurse clinician actively supports the physicians in our

Clinique-Réseau by providing in-depth mental health evaluation and recommending appropriate disposition/treatment of our psychiatric cases. Her input includes decisions regarding pharmacotherapy, psychosocial support and the need for psychiatric referral. She provides prompt and indispensable expertise and offers direct links to ancillary services as well as individual follow-up for patients in need». (family doctor)

«The nurse clinician took the time to listen to what I was saying, how I was feeling and how this did not feel like me at all. He asked me questions in order to fully understand what I was going through. I finally felt some sort of relief that someone in the medical field actually understood that what I was going through was real». (patient)

QUESTIONS