V. JOULIN 2010 1

RAISONNEMENT CLINIQUE DE L’INFIRMIER(E)

à partir des travaux de Thérèse PSIUK à l’ARSI

Nécessité d’un apprentissage et méthodologie

2

2 orientations des soins pour restaurer la santé

Traitement de la Restauration de la

maladie qualité de vie

Résoudre un problème de santé

3

Quelle démarche pour y parvenir?

démarche de soins ou démarche clinique ou démarche de résolution de

problèmes = un processus, une démarche

intellectuelle

4

Quelles habiletés?

Art de « poser un jugement clinique »

5

SENS DU SOIN ET RAISONNEMENT

De l’acte infirmier au pourquoi ce soin de cette

manière là à ce malade Sens et raisonnement qui ont

amené à ce choix

6

Prendre conscience de son processus de raisonnement et l’analyser (/intuition)

permet

La prise de conscience des connaissances que l’on a et d’une capacité à les faire évoluer

7

Il faut être conscient de ce que l’on sait faire, de ses compétences , pour les réemployer dans un autre domaine.

8

Raisonnement clinique de l’IDE dans son activité quotidienne

Confrontée en permanence à trois domaines cliniques :

- le diagnostic médical

- les complications potentielles liées à la

pathologie ou aux effets secondaires des traitements

- les diagnostics infirmiers.

9

Des signes

Des symptômes

10

Lexique Symptôme : trouble perceptible par

une personne indisposée ou malade (subjectif), ou signe observable par une autre personne (objectif).

11

Le raisonnement clinique commence par le réflexe de questionnement

12

Pourquoi monsieur X vomit-il depuis ce matin?

Est-ce en rapport avec sa pathologie?

Est-ce lié aux effets secondaires du traitement?

Est-ce une manifestation liée à la peur de l’intervention qu’il m’a exprimée ce matin?

13

Ma connaissance globale de cette personne soignée m’oriente vers les hypothèses les plus probables dans cette situation

14

J’agis en fonction de ces hypothèses dans l’un des trois domaines cliniques.

15

Infirmier novice

Raisonnement et jugement cliniques de qualité impliquent des connaissances de base :

  - sur les concepts, leurs attributs, leurs indicateurs objectivables (ex…)

- sur « l’autonomie-liberté-responsabilité »

16

NB

un concept est composé d’attributs =

élément de définition, ou propriété, invariant, caractéristique, indicateur, critère ou signe clinique pour les sciences médicales

17

NB Ex concept d’autonomie = 4

attributs identifiés : - prise de décision pour soi - conscience de ses actes, intégrité

intellectuelle - gestion de ses dépendances - maîtrise de son environnement, de

ses ressources

18

NB Les attributs du concept sont

applicables à toutes les situations dans lesquelles le concept est utilisé :

Ex concept d’autonomie : -Personne âgée en institution

autonome mais dépendante pour ses soins quotidiens

-Etudiants…

19

NB

Certains concepts simples avec attributs facilement observables, d’autres complexes

20

Délimiter sa marge d’autonomie

Rôle de l’IDE dans les actes qui ne relèvent pas

de son pouvoir de décision dans les actes qui relèvent de son

pouvoir de décision (délimiter sa marge d’autonomie)

21

Infirmière experte

Les connaissances acquises par l’expérience vont enrichir l’intuition perceptive de l’IDE ainsi que son savoir sur les concepts.

Son raisonnement et son jugement clinique vont s’affirmer.

22

Quel que soit l’acte qu’il(elle) réalise, l’IDE exerce une activité (la faculté d’agir, de produire un effet) avec un comportement qui lui est personnel.

23

La collaboration au diagnostic médical

Art R4311-2L’IDE concourt à la mise en place de

méthodes et au recueil d’infos utiles au médecin pour poser son diagnostic et évaluer l’effet de ses prescriptions.

24

L’IDE

Evalue l’évolution des symptômes (implique l’actualisation des connaissances)

Collabore pour aider le médecin dans son mécanisme intellectuel (raisonnement clinique) lorsqu’il entreprend de résoudre un problème

25

IDE experte

Formule mentalement des hypothèses diagnostiques médicales et recueille alors un groupe d’indices pertinents à transmettre au médecin

26

IDE novice

Développe la capacité à observer des signes et symptômes avec le vocabulaire suffisant pour savoir décrire ce qu’il (elle) voit et entend avec précision.

27

l’infirmière perçoit une toux

Elle doit identifier ses caractéristiques avec précision :

toux sèche non productive, toux grasse productive, expectoration séreuse, liquide, homogène, rosée (OAP) expectoration muqueuse, transparente, visqueuse, filante (en fin de crise d’asthme par exemple), expectoration de moules muqueux (dans l’asthme, les broncha-pneumopathies chroniques obstructives et la mucoviscidose), expectoration mucopurulente dans les affections bronchiques, les pneumopathies, les infections rhinopharyngées.

28

Questions posées au malade +

Observation continue

préciser le quand, où, quoi, comment, en fonction de chaque signe et

symptôme

29

L’IDE juge

Si appel du médecin en urgence ou non

Voir

Reconnaît l’urgence et agit en conséquence

30

La collaboration à la prévention des complications

Liées à la pathologie

Liées aux effets secondaires des traitements

31

L’IDE

Planifie les éléments de surveillance

Met en œuvre les actions de prévention en regard des risques

Repère l’apparition des signes et/ou symptômes liés aux complications potentielles

32

L’IDE experte

Art de détecter le signal précoce avant l’apparition des signes d’une complication, le décrire et de présenter la situation clinique de manière convaincante au médecin.

33

L’IDE novice

Développe les capacités de perception et de reconnaissance pour détecter et déterminer les changements significatifs de l’état du malade.

34

Identification des diagnostics IDE

Définition L’IDE porte un jugement clinique sur

les réactions humaines physiques et/ou comportementales de la personne soignée aux problèmes de santé actuels et potentiels.

35

Définition NANDA

Le diagnostic infirmier est l‘énoncé d'un jugement clinique sur les réactions (humaines) aux problèmes de sante présents ou potentiels, au processus de vie d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité.

Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins (visant l'atteinte des résultats) dont l'infirmier est responsable. Nanda

36

Repères législatifs

Art. R4311-3 (rôle propre) L’IDE identifie les besoins de la

personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre

les actions appropriées et les évalue.

37

Interventions de soins

Délégables : ex prévention d’escarre

Non délégables : ex renouvellement de pansement d’escarres

38

Typologie des diagnostics infirmiers

Soit réels

Soit potentiels

Soit possibles si les indices ne permettent pas encore de les valider

39

exempleCibles Données Actions Résultats

08/05/09 (IDE H Durand)

constipation

-pas de selles depuis 3 jours -habituellement transit quotidien -pas de douleurs abdominales, ventre souple, se sent gênée, -dit avoir des nausées (liée à l’inactivité depuis la pneumopathie et la diminution de l’hydratation) -ne souhaite pas de laxatifs

- pruneaux compote, va augmenter ses boissons-lever et marche cet après-midi dans la chambre -nous préviendra du résultat

9/05 -dit être allée à la selle-plus de nausées-souhaite continuer pruneaux et compote-se sent mieux, dit qu’elle va marcher-nous préviendra si problème

40

La précision des caractéristiques et des facteurs favorisants (données)

permet

d’orienter les actions qui traiteront le problème

41

SENS DU DIAGNOSTIC IDE

Conception humaniste des soins intégrant le désir et la participation du patient oriente vers des actions de soins personnalisées

Malade « sujet » de soins et non « objet » de soins

42

L’IDE perçoit en permanence des indices, des signes, symptômes qui, dans le contexte maladie personne prennent un sens :

- soit avec le diagnostic médical - soit avec les complications

potentielles - soit avec un diagnostic infirmier

43

Illustration Monsieur Y, âgé de 85 ans, accueilli en long séjourprésente ce matin les signes et les symptômes

suivants : - encombrement avec sécrétions abondantes - toux importante, inefficace - tachypnée : 25/minute - dyspnée : sifflement - hyperthermie : 39° - difficultés à se mouvoir - n’a plus le goût de lire - n’a pas bien dormi cette nuit - dit être fatigué

44

L’IDE pense à un diagnostic médical possible de pneumopathie et en avertit rapidement le médecin

valide le diagnostic IDE de dégagement inefficace des voies respiratoires et agit rapidement sur les

manifestations de ce diagnostic infirmier ; valide le risque d’intolérance à l’activité (fatigue) et

demande à l’aide soignante de voir le niveau d’aide que monsieur X

souhaite ; pense à : risque d’atteinte à l’intégrité de la peau devant la

maigreur de monsieur X, dans sa situation de diminution de l’activité et d’alitement et elle recherche les facteurs favorisants complémentaires afin de mettre en place des soins personnalisés.

45

Dates cibles données actions résultats

9/05/09 (IDE H. Durand)

Dyspnée Dit s’être réveillé tôt avec difficultés à respirer

Surveiller cette nuit

4h : assis au bord du lit avec dyspnée

Toux Matin : grasse mais n’arrive pas à expectorerAprès midi : toux importante

Signalée au Dr X = cf TTT

A toussé en fin de nuitDit aller mieux

Hyperthermie 8h : 38°15h : 39°

Médecin prévenuGlace+ TTT

17h: 38°21h : 37°96h : 37°

Dégagement inefficace des voies resp

Encombré au moment de la toilette

Aide/se moucher et cracher

Efficace, se sent mieux

Risque d’intolérance à l’activité

Difficultés à se mouvoir, dit être très fatigué

Toilette partielle au lit

Se sent mieux mais a souhaité se reposer au lit

Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau

Maigre, ne se lève pas bcpBon état cutané

Ev alimentation (Feuille dans la chambre)Prév° escarres matin/soir(feuille soins)

46

Illustration

Mme X., 35 ans, atteinte de leucémie aigüe, hospitalisée pour une cure de chimiothérapie, appelle l’IDE. Cette dernière la perçoit comme très agitée.

47

Hypothèses d’anxiété et de peur mais aussi Risque d’hémorragie interne

La prise de TA orientera son jugement.

48

Analyse (dans 3 domaines)

49

Diagnostics IDE

Le raisonnement inducto-hypothético-déductif

Au cours d’un soin, d’un entretien avec le malade, d’un échange en équipe pluridisciplinaire, à la lecture des transmissions..., l’IDE perçoit un indice mineur ou majeur, vague ou fiable... et oriente sa recherche en fonction des hypothèses diagnostiques auxquelles elle pense.

50

l ler cas : problème simple

L’IDE entre dans la chambre de Mme X qui se plaint de picotements au niveau du sacrum = symptôme mineur.

51

L’infirmière peut avoir plusieurs hypothèses mentales :

- atteinte à l’intégrité de la peau ou risque d’atteinte à l’intégrité de la peau, ou miettes dans le lit...

52

L’infirmière examine Mme X et observe une rougeur = caractéristique essentielle.

53

L’IDE peut valider le diagnostic infirmier « Atteinte à l’intégrité de la peau se

manifestant par une rougeur au niveau du sacrum et une sensation de picotements »

L’IDE agit immédiatement sur le signe et le symptôme et oriente l’équipe vers la recherche des facteurs favorisants afin de personnaliser les soins

54

l 2è cas : problème complexe

L’IDE réalise le pansement de Mme Y à J2, après une mammectomie. Mme Y refuse de regarder la plaie

= indice mineur de l’hypothèse perturbation de l’image corporelle.

55

Dans le contexte immédiat, l’infirmière perçoit (perception intuitive) qu’elle ne peut pas explorer immédiatement cet indice. Elle décide de réaliser un entretien clinique le lendemain après le pansement. Elle respecte alors une attitude empathique, prend le temps de s’assoir avec la personne soignée et explore l’indice diagnostique perçu la veille :

56

« Hier, vous n’avez pas souhaité regarder votre plaie

est-ce que vous souhaitez que nous en parlions ? »

Si Mme Y exprime des sentiments négatifs sur son

corps, l’IDE valide le diagnostic.

L’IDE agira en fonction de ses compétences acquises dans la relation d’aide ou conseillera à Mme Y d’être accompagnée par un professionnel de santé compétent.

57

Phases du raisonnement diagnostique

indices présentés par le malade Processus inductif connaissances,

représentations

Interprétation et hypothèse Processus déductif

Recherche de nouveaux indices pour

confirmer ou infirmer l’hypothèse la plus probable

58

Hypothèses de diagnostics IDE prévalants

1è données médicales (pathologie, motif d’hospitalisation, antécédents)

Hypothèses de D.I.P

Exploration avec le malade

Confirmation ou infirmation Vigilance si autre indice de l’hypothèse

59

Illustration

En fonction des premières données transmises par téléphone par l’IDE des urgences, l’IDE de traumatologie anticipe les problèmes prioritaires (dans les trois domaines cliniques) qu’elle va évaluer cliniquement lors de sa première rencontre avec Madame T :

60

- évaluer la bonne position de la traction extension

(collaboration à l’efficacité des prescriptions médicales)

- évaluer l’état de choc (collaboration à la prévention des complications)

- évaluer les hypothèses de diagnostics IDE prévalants (validation des diagnostics infirmiers anticipés)

- douleur, - anxiété liée au contexte d’urgence - altération de la mobilité physique - incapacité partielle à effectuer ses autosoins

61

Illustration (suite)Pâleur, tremblement

Pouls, TA = amélioration signes état de choc

Interroge sur le ressenti

« j’ai froid »

Mesure T°

Proposition couverture chauffante

62

Illustration (suite)Pas de plainte spontanée

L’IDE explore l’hypothèse diagnostique douleur

Mme T précise le siège de la douleur

L’IDE fait le lien avec réveil de l’AL

Action

Résultat+ valide « douleur secondaire à la fin de l’AL »

63

Jugement clinique validé

Douleur

liée au réveil de l’anesthésie locale (pose de la traction extension)

se manifestant par une sensation de brûlure au talon gauche

64

Jugement clinique validé

Altération de la mobilité

liée à la traction extension

se manifestant par une incapacité à mobiliser la jambe gauche mais une potentialité à mobiliser le reste du

corps

65

Jugement clinique validé

Incapacité partielle à effectuer ses autosoins

liée à l’altération de la mobilité

se manifestant par une incapacité à préparer son matériel mais une

potentialité à se prendre en charge lorsque le matériel est préparé

66

Illustration (suite)

Mme T soulagée, moment favorable pour rechercher l’hypothèse d’anxiété liée au contexte d’urgence

L’IDE infirme l‘anxiété liée au contexte d’urgence

67

Illustration (suite)

L’IDE est alertée par une sensation de peur elle oriente à ce moment là son

observation vers une perception d ‘indices plus précis :

- souhait d’être opérée le plus rapidement possible,

- veut retravailler rapidement,- se sent totalement bloquée ici. « Sentiment d ‘impuissance »

68

DEMARCHE DE SOINS

Démarche diagnostique 1 – Reconnaître un ou plusieurs signes 2 – Poser des hypothèses

diagnostiques 3 – Rechercher les signes additionnels 4 – Valider le diagnostic

suivie de

69

DEMARCHE DE SOINS

Démarche de résolution de problème

5 – Planifier (objectifs, choix d’actions)

6 – Exécuter les interventions 7 - Evaluer

70

Jugement clinique IDE

Des connaissances sur la communication de base

Des compétences à la relation d’aide

La nature des informations donc la validité dujugement clinique dépendent directement de la qualité de la relation IDE-personne soignée

71

PRÉREQUIS AU RAISONNEMENTDIAGNOSTIOUE

Une conception humaniste des soins qui considère

l’unicité de la personne soignée

Une maîtrise des attitudes basiques d’une relation

professionnelle : le respect, l’authenticité, l’empathie

Une organisation des soins centrée sur les personnes soignées et non sur les tâches (sectorisation)

-Une collaboration infirmière - aide-soignante

72

PRÉREQUIS AU RAISONNEMENTDIACNOSTIOUE

- Une gestion personnalisée des dossiers de soins

- Une planification des soins qui favorise la coordination des actions et une répartition personnalisée sur les 24 heures

- Des réunions d’échanges qui concrétisent les consensus sur les projets de soins individuels

73

Illustration

Exemple d’un projet de vie individualisé réalisé

le 7 janvier 1997 à la MRPA de CHOLET

74

Illustration Monsieur D, résident 4 ans à la MRPA, avait l’habitude de se rendre au café chaque jour et manifestait des signes d’alcoolisation. Au moisd’août, il a fait une chute sans gravité qui a nécessitél’usage du fauteuil roulant pour ses déplacements àl’intérieur de la maison de retraite. L’équipe penseque Monsieur D utilise actuellement le fauteuilroulant comme alibi pour ne plus sortir au café.

75

projet de vie individualisé

Problèmes Recherche d’un meilleur niveau de santé

Données - Semble avoir besoin du support du fauteuil roulant pour ne plus boire (plus de sortie au café) et s’intégrer à la MR- Établit des contacts variés et fréquents avec les autres résidents- Parle volontiers de lui, humeur stable- aspect physique modifié (visage moins rouge)

Objectifs Que Mr G puisse mener à bien le processus qu’il a enclenché

Actions - Lui offrir la possibilité de conserver l’usage du fauteuil le temps qui lui sera nécessaire- Etre à l’écoute de ce qu’il pourra évoquer

L’évaluation portera sur

- Le temps nécessaire pour abandonner son fauteuil- La verbalisation ou non des problèmes d’alcoolisation- L’humeur- Le maintien et la qualité des contacts avec les autres résidents- L’évolution des signes cliniques

76

Compétences attendues

L'infirmier clinicien expert : Recherche une compréhension

globale des situations Pose un jugement clinique rapide et

pertinent Adopte une pratique réflexive Rend compte de sa pratique en

utilisant tous les documents existants

77

Ce qu’exige le jugement clinique

Des connaissances théoriques sur le problème en cause.

Une certaine expérience clinique.

Une capacité rigoureuse d’observation

Une bonne capacité de raisonnement sur la réalité observée.

Le développement de la pensée critique qui aide à peser les «pour» et les «contre».

La confiance en soi, en ses connaissances et la capacité d’oser.

L’acceptation des responsabilités inhérentes au jugement clinique puisqu’il conduit à a prise de décision.

Le respect des standards de qualité de soins et des principes éthiques.

78

Représentation de la recherche de signification d’un signe

79

Les attitudes de l’analyste

80

Le processus de jugement clinique

81

82

Conclusion

Connaissances

Raisonnement

83

« Apprendre sans réfléchir est vain.

Réfléchir sans apprendre est dangereux »

Confucius

84

85

Objectifs

Comprendre que le jugement clinique de l’IDE permet l’identification et l’adaptation des soins

Repérer la nécessité de développer son raisonnement clinique IDE

Comprendre le lien indissociable entre connaissances et raisonnement

Identifier les 3 domaines cliniques du raisonnement Identifier les étapes du raisonnement clinique Délimiter la marge d’autonomie dans l’exercice IDE Identifier la typologie des diagnostics IDE Repérer la formulation d’un diagnostic IDE validé Intégrer la notion de diagnostic IDE prévalent Enoncer les étapes du processus de la démarche de soins